Administradora de Benefícios: Operadora:

Affix Administradora de Benefícios Ltda.

TERMO DE ADESÃO
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar,
República, São Paulo/SP
CEP: 01047-020
ANS - nº 41.742-4 ANS - nº 36.825-3

60320560 RUA CATARINA LABOURE 201

ALTOS CE FORTALEZA MONTE CASTELO

Razão Social:
85 987099065
nataliacoelho-16@hotmail.com
Rua/Av. Complemento:

Estado: CEP:
NATALIA COELHO TEIXEIRA

037.482.473-89 16/10/1986
VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE - Em reais
CPF/MF:

E-mail: Telefone:

18 255,16
o(a) ou

realizadas diretamente em nome do(a) sócio(a) e/ou TANTE,

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS LEGAIS:

a) Ter ciência da necessidade de apresentação dos devidos documentos comprobatórios do vínculo empregatício, que podem ser a GFIP/FGTS ou outro documento legal de
contratação, como cópia do último contracheque ou da carteira profissional com as páginas da foto e do registro.
b) Ter ciência de que a validade deste TERMO DE ADESÃO está condicionada à apresentação e anexação do Contrato Social da Empresa Aderente, juntamente com o CPF e RG
do Sócio Responsável.
c) Não possuir contrato ativo com a CONTRATADA.
d) Ter ciência dos prazos de carência aos quais eu e meus funcionários estamos sujeitos no primeiro grupo de adesão ao contrato. 255,16
SINDILOJAS,
respondendo por todo e qualquer fato decorrente a não comunicação.

PROCEDIMENTOS NORMAIS CARÊNCIA 1ª INCLUSÃO 1ª INCLUSÃO

CONTRATUAL COM 2 A 29 VIDAS ACIMA DE 30 VIDAS
Urgência / Emergência
O valor mensal a ser pago será a soma de todos os proponentes. Para os planos com24coparticipação,
horas
a24 horas
mensalidade será24 horas
composta do valor desta, acrescido dos valores da coparticipação correspondentes aos procedimentos
30 dias realizados.
24 horas Consulte na tabela
imediato
de preços vigente os valores de coparticipação.
(exceto PAC); exames de Raio-X contrastados (exceto PAC); exames de ultrassonografia (exceto PAC). 90 dias 90 dias imediato

Internação hospitalar clínica e cirurgíca, demais procedimentos relacionados a exames, tratamentos e 180 dias 180 dias imediato
procedimentos ambulatoriais (exceto parto e CPT)

Parto 300 dias 300 dias imediato

Internações e tratamentos de doenças e lesões preexistentes. 24 meses 24 meses 24 meses
01/0201/11
01/08 Todo dia 05 5 de cada mês
Este termo deverá ser assinado pelo sócio responsável e constar o carimbo do CNPJ da Empresa Aderente.

, / / CARIMBO COM CNPJ

Local e data

RECIBOdo representante legal da EMPRESA ADERENTE

Assinatura
18/01/2023
Recebi(emos) de: NATALIA COELHO TEIXEIRA
A importancia de: R$ 255,16
Referente à: Adesão do contrato MARTINS & MARTINS SERVIÇOS DE SAUDE LTDA
Para maior clareza firmo(amos) o presente.