vol 16 • nº 1 • Jan/Fev/Mar • 2015

Revista SUMÁRIO

DOR
Pesquisa, Clínica e Terapêutica
Revista da
Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor
ARTIGOS ORIGINAIS
Volume 16 – nº 1 Clinical evaluation of different epinephrine concentrations for local dental anesthesia __1
Janeiro a Março 2015 Avaliação clínica da epinefrina em diferentes concentrações para anestesia local odontológica
Cristina Saragiotto Caldas, Cristiane de Cássia Bergamaschi, Guilherme de Menezes Succi,
Publicação Trimestral
Rogério Heládio Lopes Motta, Juliana Cama Ramacciato

DIRETORIA SBED
Stability of physical therapy effects on temporomandibular disorder ________________6
Gestão 2015 Estabilidade dos efeitos da fisioterapia na disfunção temporomandibular
Muriel Priebe, Ana Gabrieli Ferreira Antunes, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa
Presidente
Durval Campos Kraychete
Influence of temporomandibular disorder presence and severity on oral health-related
Vice-Presidente quality of life____________________________________________________________10
Irimar de Paula Posso Influência da presença e gravidade da disfunção temporomandibular na qualidade de vida relacionada
Diretor Científico com a saúde oral
Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira George Azevedo Lemos, Marcília Ribeiro Paulino, Franklin Delano Soares Forte, Rejane
Diretor Administrativo Targino Soares Beltrão, André Ulisses Dantas Batista
Marcia Carla Morete Pinto
Tesoureiro
Prevalence of pain at the head, face and neck and its association with quality of life in
Bárbara Maria Müller
general population of Piracicaba city, Sao Paulo: an epidemiological study __________15
Secretária Prevalência de dor no segmento cefálico e sua associação com qualidade de vida na população geral do
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso município de Piracicaba, São Paulo: um estudo epidemiológico
Marília Araújo Ruivo, Marcelo Corrêa Alves, Maria da Graça Rodrigues Bérzin, Fausto Bérzin
Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Pressure pain threshold and pain perception in temporomandibular disorder patients: is
Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937 there any correlation? _____________________________________________________22
Cj. 2 – Vila Mariana Limiar de dor à pressão e percepção da dor em pacientes com disfunção temporomandibular: existe
04014-012 São Paulo, SP alguma correlação?
Fone/Fax: (55) 11 5904-2881/3959 Juliana Stuginski-Barbosa, Rafael Santos Silva, Carolina Ortigosa Cunha, Leonardo Rigoldi
www.dor.org.br Bonjardim, Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti, Paulo César Rodrigues Conti
E-mail: dor@dor.org.br
Study of the effectiveness of interferential current as compared to transcutaneous
As citações da Revista Dor, electrical nerve stimulation in reducing chronic low back pain ____________________27
Pesquisa, Clínica e Terapêutica Estudo da eficácia da corrente interferencial em comparação à estimulação elétrica transcutânea na
devem ser abreviadas para Rev Dor
redução da dor lombar crônica
Marcelo Baptista Dohnert, Jordana Peres Bauer, Tiago Sebastiá Pavão
A Rev Dor não assume
qualquer responsabilidade
pelas opiniões emitidas nos artigos. Psychosocial and quality of life impact on patients with failed back surgery syndrome 32
Impacto psicossocial e na qualidade de vida de pacientes com síndrome dolorosa após laminectomia
Gabriel de Azambuja Beigin, Marielza Regina Ismael Martins, Alexandre Venâncio de Souza,
Os anúncios publicados nesta edição
não geram conflitos de interesse. José Eduardo Nogueira Forni

Transcranial direct current stimulation in fibromyalgia: effects on pain and quality of life
evaluated clinically and by brain perfusion scintigraphy _________________________37
Indexada na SciELO Indexada na LILACS Indexada na Latindex Estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua em fibromialgia: efeitos sobre a dor e a
qualidade de vida, avaliados clinicamente e por cintilografia de perfusão cerebral
Publicação editada e produzida pela Levi Higino Jales Junior, Maria do Desterro Leiros Costa, Levi Higino Jales Neto, João Paulo
MWS Design – Fone: (11) 3399-3028 Moraes Ribeiro, Waleska Jessiane Silva do Nascimento Freitas, Manoel Jacobsen Teixeira

Jornalista responsável
Perception of muscle-skeletal pain and hypertension ____________________________43
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Percepção de dor musculoesquelética e hipertensão arterial
Diretora de arte Sandra Aires Ferreira, Eduardo Kokubun, Sebastião Gobbi, Rômulo Araújo Fernandes, Marcos
Anete Salviano Roberto Queiroga
 EDITOR CIENTÍFICO
João Batista Santos Garcia Sexuality and chronic pain in long-lived females: description of interferential factors __48
Universidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA – Brasil. Sexualidade e dor crônica em idosas longevas: descrição de fatores interferenciais
EDITORA EXECUTIVA Alana Meneses Santos, Fânia Cristina dos Santos, Maysa Seabra Cendoroglo
Judymara Lauzi Gozzani
São Paulo, SP – Brasil.
ARTIGOS DE REVISÃO
CONSELHO EDITORIAL
Adrianna Loduca
Acupuncture therapeutic protocols for the management of temporomandibular
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, disorders _______________________________________________________________53
São Paulo, SP – Brasil.
Andréa Golfarb Portnoi
Protocolos de acupuntura para o tratamento da disfunção temporomandibular
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. André Luís Porporatti, Yuri Martins Costa, Juliana Stuginski-Barbosa, Leonardo Rigoldi
Ângela Maria Sousa
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Bonjardim, Paulo César Rodrigues Conti
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Cinara Maria Camparis Revisiting methadone: pharmacokinetics, pharmacodynamics and clinical indication __60
Universidade Estadual Paulista. Araraquara, SP – Brasil. Revisitando a metadona: farmacocinética, farmacodinâmica e uso clínico
Dirce Maria Navas Perissinotti
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. José Osvaldo Barbosa Neto, Marília Arrais Garcia, João Batista Santos Garcia
Durval Campos Kraychete
Universidade Federal do da Bahia, Salvador, BA – Brasil.
Eduardo Grossmann Meperidine: opioid not indicated for analgesia _________________________________67
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil. Meperidina: opioide não indicado para analgesia
Erich Talamoni Fonoff
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. Andresa Graciutti Botan, Simone Aparecida Biazzi de Lapena
Hazem Adel Ashmawi
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Irimar de Paula Posso RELATOS DE CASO
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. Spiritual dimension of pain and suffering control of advanced câncer patient. Case
Ismar Lima Cavalcanti
Instituto Nacional de Câncer e Universidade Iguaçu, report _________________________________________________________________71
Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Dimensão espiritual no controle da dor e sofrimento do paciente com câncer avançado. Relato de caso
José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. Joicilene Oliveira da Silva, Vânia Maria Cavalcante de Araújo, Bárbara Guimarães de Melo
Josenília Maria Alves Gomes Cardoso, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brasil.
Levi Higino Jales Júnior
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN – Brasil.
Li Shih Min The use of dextroketamine as postoperative adjuvant analgesia in a patient undergoing
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brasil. thoracotomy. Case report __________________________________________________75
Lin Tchia Yeng
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Uso de dextrocetamina como adjuvante de analgesia pós-operatória em paciente submetido a
Luiz Fernando de Oliveira toracotomia. Relato de caso
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil.
Manoel Jacobsen Teixeira
Vanise Barros Rodrigues da Mota, Nildany Reis e Brito, Alba Maria Soares Moraes
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Marcelo Henrique Mascarenhas
Associação Brasileira de Odontologia, Seção Minas INSTRUÇÕES AOS AUTORES ____________________________________________78
Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil.
Maria Belén Salazar Posso
Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP – Brasil.
Miriam Seligman de Menezes
Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brasil.
Mirlane Guimarães de M. Cardoso
Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM – Brasil.
Onofre Alves Neto
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil.
Oscar César Pires
Universidade de Taubaté, Taubaté, SP – Brasil.
Osvaldo José Moreira do Nascimento
Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ – Brasil.
Osvandré Luiz Canfield Lech
Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS – Brasil.
Paulo Cesar Rodrigues Conti
Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP – Brasil.
Rogério Teixeira da Silva
Coordenador do NEO – Núcleo de Estudos em
Esportes e Ortopedia, São Paulo, SP, Brasil.
Ruth Guinsburg
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.
Sergio Henrique Ferreira
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil.

INTERNATIONAL BOARD
Allen Finley
Dalhousie University, Halifax – Canadá.
Antoon De Laat
Catholic University of Leuven – Bélgica.
Gary M. Heir
Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey – EUA.
Jeftrey P. Okeson
Kentucky University, Lexington – EUA.
José Manoel Castro Lopes
Universidade do Porto, Porto – Portugal.
Lee Dongchul
Department of Anesthesiology and Pain Medicine
Guwol – Dong Mamdong-gu, Incheon – Korea.
Mark Jensen
Washington University, Washington – USA.
Ricardo Plancarte Sánchez
Instituto Nacional de Cancerologia, México – México

COORDENAÇÃO EDITORIAL
Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:
Evanilde Bronholi de Andrade http://www.sgponline.com.br/dor/sgp/.
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):1-5
Clinical evaluation of different epinephrine concentrations for local
dental anesthesia*
Avaliação clínica da epinefrina em diferentes concentrações para anestesia local odontológica
Cristina Saragiotto Caldas1, Cristiane de Cássia Bergamaschi2, Guilherme de Menezes Succi3, Rogério Heládio Lopes Motta4,
Juliana Cama Ramacciato4
*Recebido da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clinical trials comparing
lidocaine associated to different epinephrine concentrations are scarce.
This study aimed at comparing cardiovascular parameters, anesthetic
efficacy and level of discomfort during the injection of two 2% li-
docaine solutions associated to 1:100.000 or 1:200.000 epinephrine.
METHODS: Participated in this cross-sectional double blind study
30 patients (24.3±4.7 years) who were submitted to anamnesis, vital
signs evaluation and baseline threshold measurement of right upper
canine tooth. In each clinical session, with 15 days interval, 1.8mL of
one of the anesthetic solutions were administered. Anesthetic efficacy
was measured with electric stimulation and vital parameters were eva-
luated in three periods: 5 minutes before, during and soon after anes-
thesia. At the end of each session, the visual analog scale was applied
to evaluate injection pain sensitivity, which was repeated 24h later.
RESULTS: All volunteers had satisfactory pressure levels to car-
ry out the trial. There has been no statistically significant diffe-
rences in systolic blood pressure (p=0.33), diastolic blood pres-
sure (p=0.1505), heart rate (p=0.9464) and oxygen saturation
(p=0.9297) considering each local anesthetic solution in each
moment (during and after anesthesia). Formulations of 2% li-
docaine with 1:100.000 and 1:200.000 epinephrine have shown
no statistical differences for all anesthetic parameters (p>0.05).
CONCLUSION: Considering the volume used in this study,
decreased epinephrine concentration on lidocaine solution has
not affected its clinical efficacy and has not influenced cardiovas-
cular parameters.
Keywords: Epinephrine, Local anesthesia, Vasoconstrictors.
1. Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Área de Biossegurança, Campinas, SP, Brasil.
2. Universidade de Sorocaba, Departamento de Ciências Farmacêuticas, Sorocaba, SP, Brasil.
3. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil.
4. Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Área de Farmacologia, Anestesiologia e
Terapêutica, Campinas, SP, Brasil.
Apresentado em 02 de outubro de 2014.
Aceito para publicação em 24 de novembro de 2014.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo – FAPESP.
Endereço para correspondência:
Cristina Saragiotto Caldas
Rua José Rocha Junqueira, 13 – Ponte Preta
13045-755 Campinas, SP, Brasil.
E-mail: cristina.caldas@slmandic.edu.br
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150001
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos clínicos comparan-
do o uso da lidocaína associada a diferentes concentrações de epi-
nefrina na odontologia são escassos. O objetivo deste estudo foi
comparar parâmetros cardiovasculares, eficácia anestésica e grau
de desconforto durante a injeção de 2 soluções de lidocaína a 2%
associadas a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
MÉTODOS: Trinta pacientes (24,3±4,7 anos) foram incluídos
(estudo cruzado e duplamente encoberto) e submetidos a ana-
mnese, avaliação de sinais vitais e mensuração do limiar basal
do dente canino superior direito. Em cada sessão clínica, com
intervalo de 15 dias, foram administrados 1,8mL de uma das
soluções anestésicas. A eficácia anestésica foi mensurada com es-
tímulo elétrico, e os parâmetros vitais foram avaliados em 3 pe-
ríodos: 5 minutos antes, durante e logo após a anestesia. Ao final
de cada sessão foi aplicada a escala analógica visual para avaliação
da sensibilidade dolorosa da injeção, e repetida após 24h.
RESULTADOS: Todos os voluntários apresentaram níveis pres-
sóricos satisfatórios para realização do estudo. Não houve dife-
renças estatisticamente significativas entre os valores de pressão
arterial sistólica (p=0,33), pressão arterial diastólica (p=0,1505),
frequência cardíaca (p=0,9464) e saturação de oxigênio
(p=0,9297) considerando cada anestésico local em cada momen-
to (durante e após a anestesia). As formulações de lidocaína a 2%
com epinefrina a 1:100.000 e 1:200.000 não apresentaram dife-
rença estatística para todos os parâmetros anestésicos (p>0,05).
CONCLUSÃO: Considerando o volume utilizado no presente
estudo, a redução da concentração da epinefrina na solução de
lidocaína não afetou sua eficácia clínica e não influenciou os pa-
râmetros cardiovasculares.
Descritores: Anestesia local, Epinefrina, Vasoconstritores.
INTRODUÇÃO
Os anestésicos locais são os fármacos mais utilizados em Odontolo-
gia para o controle da dor perioperatória, sendo essencial para o su-
cesso dos procedimentos clínicos. Entretanto, fatores como a escolha
inadequada da solução anestésica, a sobredosagem do sal anestésico,
a injeção intravascular acidental de vasoconstritor e a administração
rápida da solução podem levar a um aumento sanguíneo do fármaco
administrado e a um maior potencial para efeitos tóxicos1,2.
As complicações sistêmicas relacionadas à injeção intravascular de
1
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):1-5 Caldas CS, Bergamaschi CC, Succi GM, Motta RH e Ramacciato JC
anestésicos locais recaem basicamente sobre a interação entre os va-
soconstritores adrenérgicos e os receptores do sistema nervoso au-
tônomo simpático, pois sua ação terapêutica vasoconstritora ocorre
por meio da ligação com os receptores α1. Além disso, os vasocons-
tritores podem atuar em outros receptores, alterando parâmetros
cardiovasculares como a pressão arterial e a frequência cardíaca3.
A adição de vasoconstritores a uma solução anestésica traz várias van-
tagens clínicas, pois aumentam a duração e a qualidade da anestesia,
diminuem os níveis plasmáticos do sal anestésico e, consequentemen-
te, a probabilidade de ocorrerem efeitos sistêmicos adversos e toxicida-
de. Além disso, reduzem a concentração necessária para anestesia ade-
quada e controlam a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos3-5.
Entretanto, a injeção intravascular acidental dos vasoconstritores
simpatomiméticos ou o seu uso em doses excessivas podem oca-
sionar manifestações sistêmicas como distúrbios cardiovasculares,
hipertensão, taquicardia, arritmias, tremores e cefaleia. De acordo
com Laragnoit et al.6, pacientes saudáveis toleram um aumento de
epinefrina no plasma, mas o mesmo pode não ocorrer em pacientes
com problemas cardiovasculares. Existe controvérsia na literatura
a respeito do uso de anestésicos locais associados à epinefrina em
pacientes com problemas cardiovasculares, embora a administração
dessas soluções seja utilizada para evitar a dor e o desconforto dos
pacientes durante o atendimento odontológico7.
Estudos prévios têm demonstrado a segurança clínica da utilização
da epinefrina a 1:100.000 em pacientes cardiopatas controlados8,9,
mas ainda são escassos os trabalhos na literatura que tenham compa-
rado a lidocaína associada a epinefrina em diferentes concentrações.
Assim, o objetivo deste estudo foi comparar os parâmetros cardio-
vasculares, a eficácia anestésica e o grau de desconforto durante a
injeção de 2 soluções anestésicas de lidocaína a 2% associadas a con-
centrações diferentes de epinefrina.
MÉTODOS
Foram avaliados 30 voluntários, sendo 18 do gênero feminino e 12
do gênero masculino. A idade entre os gêneros não mostrou diferen-
ças estatisticamente significativas (teste t, p=0,3243), sendo que as
mulheres tinham em média 22,6±3,7 anos e os homens 24,3±4,7
anos. Todos passaram por avaliação médica e apresentavam boa saú-
de. Além disso, não tomavam qualquer fármaco que pudesse alterar
a percepção da dor, conforme verificado na anamnese escrita e no
questionamento oral.
Os critérios de inclusão foram possuir dentes caninos superiores do
lado direito livres de cáries e restaurações extensas, traumas, tratamen-
to endodôntico, e responsíveis a estímulo elétrico (“Pulp tester”); não
terem feito uso de qualquer fármaco que alterasse a percepção de dor
(anti-inflamatórios, analgésicos, ansiolíticos, antidepressivos). Os cri-
térios de exclusão foram gestantes, histórico de hipersensibilidade aos
fármacos em estudo (lidocaína) e conservantes contidos nas soluções
testadas (bissulfito de sódio), evidência de disfunção orgânica ou des-
vio significativo do normal, história de doença psiquiátrica que pudes-
se comprometer a capacidade de fornecer consentimento por escrito,
história de dependência de drogas ou consumo abusivo de álcool.
A pesquisa foi realizada em três sessões, sendo a primeira sessão para ana-
mnese e avaliação de sinais vitais basais: pressão arterial por meio de um
esfigmomanômetro aneroide com estetoscópio (AccumedGlicomed®,
2
Registro na ANVISA Esfigmomanômetro n° 10385180030, Registro
na ANVISA Estetoscópio nº 80275310014), saturação parcial de oxi-
gênio (SpO2), frequência cardíaca (OX-P-10, Transmai Equipamentos
Médicos Hospitalares Ltda., Registro na ANVISA n° 80052640002),
e avaliação do limiar basal de resposta do canino superior direito com
o aparelho emissor de impulsos elétricos Pulp tester elétrico (Vitality
Scanner modelo 2006, Analytic Technology, Redmond, EUA, Re-
gistro no Ministério da Saúde nº 103.1111.0033). Para este último
parâmetro foi considerado o valor da média de 3 medidas distintas.
Os voluntários foram submetidos a mais duas sessões clínicas, com
uma ordem de aplicação aleatória previamente definida para apli-
cação das duas soluções em teste e com intervalo mínimo de duas
semanas entre as anestesias. Em cada sessão de anestesia foi adminis-
trado 1,8mL (1tubete) da solução A (lidocaína a 2% com epinefrina
1:100.000 - DFL®, Rio de Janeiro) ou solução B (lidocaína a 2%
com epinefrina 1:200.000 - DFL®, Rio de Janeiro) na região vesti-
bular apical do canino superior direito (técnica infiltrativa subpe-
rióstica), e cada paciente foi controle dele mesmo. A infiltração no
canino superior foi administrada com tubete anestésico de lidocaína
a 2% com epinefrina 1:100.000 ou tubete de lidocaína a 2% com
epinefrina 1:200.000, ao longo do ápice da raiz do canino superior
direito. Em cada sessão todos os parâmetros vitais foram avaliados
em três períodos: 5 minutos antes da administração do anestésico;
durante a injeção do anestésico; e logo após a injeção.
A administração das soluções sempre foi realizada por um único
operador que utilizou a prática da boa técnica anestésica com ve-
locidade de injeção lenta (em média 2 minutos por tubete, ou seja,
1mL/min) para um conforto maior do paciente10. O pesquisador-
-operador não foi envolvido na avaliação dos parâmetros da aneste-
sia, caracterizando o estudo como duplamente encoberto. Ao final
de cada sessão foi aplicada a escala analógica visual (EAV) para ava-
liação da sensibilidade dolorosa da injeção. Essa mesma escala foi
aplicada 24h após cada sessão para avaliação de dor após o procedi-
mento anestésico no local da punção.
A EAV é uma linha de 10cm sem números ou demarcações, exceto
nas extremidades onde havia as marcações entre zero e 10. A marca-
ção zero corresponde a nenhuma dor, e o número 10 corresponde a
dor de máxima intensidade (Figura 1). A classificação da dor foi feita
pela colocação de uma marca vertical sobre a linha; a distância entre
a marca e a extremidade da marcação zero foi medida por um paquí-
metro digital, (Pantec, São Bernardo do Campo, Brazil), avaliando-
-se a sensação de dor do paciente. Os pacientes foram orientados
a preencher as escalas para demarcar o nível de dor que estavam
sentindo no momento da anotação11,12.
A profundidade da anestesia foi monitorada com o estímulo elétrico
(“Pulp tester”). Imediatamente após o término da injeção do anesté-
sico local, o canino superior direito foi estimulado com o Pulp tester a
cada dois minutos, até não apresentar resposta ao estímulo máximo
(80), passando então a ser estimulado a cada 10 minutos até o retor-
0 10
Nenhuma dor Dor de máxima
intensidade
Figura 1. Escala analógica visual
 Avaliação clínica da epinefrina em diferentes Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):1-5
concentrações para anestesia local odontológica

no ao limiar basal de resposta. A ausência de resposta até o estímulo
máximo no Pulp tester (80) foi considerada como anestesia pulpar.
A anestesia foi considerada como bem sucedida quando apresen-
tou duas ausências de respostas consecutivas dentro dos 10 minutos
iniciais. O tempo de latência foi considerado como o período en-
tre o final da injeção anestésica até a não percepção do estímulo13.
Após a técnica anestésica, os voluntários foram submetidos ao teste
de pin-prick, sendo a mucosa vestibular puncionada com o bisel de
uma agulha gengival 30G a cada 10 minutos, até o retorno total da
anestesia em tecido mole14.
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo BioEstat, versão 5.0 (Instituto Ma-
mirauá, Belém, PS, Brasil). A idade, dor, latência e duração de anes-
tesia foram comparadas pelo teste t de Student. Demais variáveis
foram comparadas pelo teste de Friedman. O nível de significância
estabelecido foi de 5%.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da
Faculdade São Leopoldo Mandic (CEP/SL Mandic - Protocolo
07/125) e previamente às sessões de anestesia, os voluntários assina-
ram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando
em participar da pesquisa.
RESULTADOS
Todos os voluntários apresentaram níveis pressóricos satisfatórios
para a realização do estudo. Em relação à saturação de oxigênio,
não houve uma variação dos níveis iniciais observados, os quais
permaneceram por volta de 96% de saturação. Quanto à frequên-
cia cardíaca, não houve variações significativas que pudessem in-
terferir nos resultados obtidos no estudo. A figura 2 mostra os va-
lores dos sinais vitais obtidos durante e após a anestesia utilizando
as duas soluções com epinefrina 1:100.000 (1:100) ou 1:200.000
(1:200). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre
os valores de pressão arterial sistólica (Friedman, p=0,33), pressão
arterial diastólica (Friedman, p=0,1505), frequência cardíaca (Frie-
dman, p=0,9464) e saturação de oxigênio (Friedman, p=0,9297)
considerando cada anestésico local em cada momento (durante
e após a anestesia). A tabela 1 mostra as características gerais da
amostra avaliada.

200 150
Pressão arterial diastólica (mmHg)
Pressão arterial sistólica (mmHg)

150
100

100

50
50

0 0
Trans Pós Trans Pós Trans Pós Trans Pós
Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% –
ADR 1:100.000 ADR 1:200.000 ADR 1:100.000 ADR 1:200.000

150 150
Frequência cardíaca (bpm)

Saturação de oxigênio (%)

100 100

50 95

0 90
Trans Pós Trans Pós Trans Pós Trans Pós
Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% – Lidocaína a 2% –
ADR 1:100.000 ADR 1:200.000 ADR 1:100.000 ADR 1:200.000

Figura 2. Valores dos sinais vitais durante e após anestesia utilizando ambas as soluções

3
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):1-5 Caldas CS, Bergamaschi CC, Succi GM, Motta RH e Ramacciato JC

Tabela 1. Características gerais dos voluntários avaliados vasoconstritor (18 e 9µg, respectivamente) e a possível interferên-
Variáveis Categorias Distribuição Valor de p cia nos parâmetros cardiovasculares. A formulação com epinefrina
Gênero (n e %) Feminino 18 (60) -
a 1:200.000 já existia em outros sais anestésicos, como a articaína
e a bupivacaína. Entretanto, a associação com a lidocaína foi recen-
Masculino 12 (40) -
temente viabilizada no mercado brasileiro, e ainda são escassos os
Idade (anos)* Feminino 22,6±3,7 0,3243 trabalhos comparando soluções anestésicas de lidocaína associadas a
Masculino 24,3±4,7 diferentes concentrações de epinefrina.
*Valores expressos em média ± DP. A metodologia utilizada para avaliação de anestesia pulpar foi o teste
elétrico (“pulp tester”), reconhecido como o padrão para esse tipo de
A tabela 2 mostra a porcentagem de sucesso e latência de anestesia estudo desde 1946, sendo considerado um método seguro, preciso
pulpar e duração da anestesia pulpar em tecidos moles. As formula- e reprodutível, pois mimetiza as respostas nervosas funcionais15-17,
ções de lidocaína a 2% com epinefrina a 1:100.000 e 1:200.000 não sem causar lesões à polpa dental18. A resposta ao estímulo elétrico é
apresentaram diferenças estatísticas para todos os parâmetros anesté- caracterizada como uma sensação subjetiva, entretanto, os voluntá-
sicos avaliados (p>0,05). rios foram seus próprios controles, dando confiabilidade ao estudo.
O “pulp tester” pode ser usado como uma ferramenta efetiva para
Tabela 2. Sucesso da anestesia, latência da anestesia pulpar (minu- prever o nível de anestesia antes de um procedimento odontológico,
tos), duração da anestesia pulpar (minutos) e duração da anestesia alertando o clínico para possíveis problemas anestésicos17.
em tecido mole (minutos) com ambas as soluções Neves et al.8 compararam o uso de lidocaína a 2% sem vasocons-
Lidocaína a 2% Lidocaína a 2% Valor tritor e associada a epinefrina 1:100.000 em bloqueio do nervo al-
com epinefrina com epinefrina de p
veolar inferior em pacientes com problemas coronarianos. Os au-
1:100.000 1:200.000
tores avaliaram pressão arterial e eletrocardiograma e constataram
Sucesso da anestesia
(%)
100 100 - que não houve diferença de comportamento de pressão arterial e
nem de alteração de frequência cardíaca, concluindo que o uso do
Latência da anestesia
pulpar (min)
1,29±1,90 1,10±1,47 0,67 vasoconstritor é seguro para esse perfil de paciente. A técnica uti-
lizada apresenta maior incidência de injeção intravascular aciden-
Duração anestesia
41,61±14,16 41,03±17,79 0,88 tal e mesmo assim, o estudo mostrou que não houve interferência
pulpar (min)
Duração anestesia em
nos parâmetros cardiovasculares. Além disso, no estudo de Neves
148,06 ± 58, 10 137,93 ± 70,67 0,54 et al.8 foi utilizada a epinefrina 1:100.000, enquanto que no pre-
tecido mole (min)
sente estudo também foi avaliada a lidocaína associada a epinefrina
A tabela 3 mostra a dor relatada pelos voluntários na EAV (em mi- 1:200.000, diminuindo ainda mais a concentração de vasoconstritor.
límetros) durante a administração das soluções anestésicas e a dor Conrado et al.9 mostraram que o uso de vasoconstritor (epinefrina
na região anestesiada 24h após as sessões. As formulações não dife- 1:100.000) na solução anestésica para extração dentária não cau-
riram com relação à dor durante a injeção anestésica (p>0,05). Com sou riscos adicionais aos pacientes com problemas cardiovasculares
relação à dor após o procedimento anestésico, com a formulação comparando-se ao uso de anestésico sem vasoconstritor. No pre-
de lidocaína a 2% com epinefrina a 1:200.000, os voluntários não sente estudo, tanto a concentração de 1:100.000 como 1:200.000
relataram sensibilidade no dia seguinte à injeção, diferentemente da demonstraram ser seguras no volume utilizado, corroborando com
lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (p=0,001). Além disso, os autores mencionados. Além disso, Cáceres et al.19 concluíram
nenhum voluntário apresentou qualquer tipo de sintomatologia as- que o efeito do anestésico local, com ou sem vasoconstritor, não
sociada, como cefaleia, taquicardia e tontura. apresentou alterações significativas nos parâmetros cardiovasculares
e Morais et al.2 e Bispo et al.20 também concluíram que as diferentes
concentrações de epinefrina associadas a lidocaína e articaína não
Tabela 3. Dor durante a injeção e 24 horas após a administração de
ambas as soluções alteraram os parâmetros cardiovasculares dos voluntários.
De maneira semelhante aos resultados apresentados na literatura, o
Lidocaína a 2% Lidocaína a 2% Valor
com epinefrina com epinefrina de p presente estudo mostrou que o uso de vasoconstritor nas concen-
1:100.000 1:200.000 trações de 1:100.000 ou 1:200.000 não alterou os parâmetros car-
Dor durante 29,03±22,01 19,24±17,83 0,06 diovasculares e a saturação de oxigênio. Dessa forma, menor con-
injeção (mm) centração (1:200.000) testada no presente trabalho pode ser uma
Dor pós-injeção 2,58±7,28 0±0,0 *0,001 alternativa ainda mais segura aos pacientes com comprometimentos
(mm) sistêmicos, tais como os idosos, apresentando maior margem da
segurança para esses pacientes. Entretanto, novos estudos clínicos
DISCUSSÃO devem ser realizados para esta comprovação.
Apesar de a epinefrina exercer menor interferência na pressão
O presente estudo avaliou a eficácia anestésica de duas soluções arterial por ação nos receptores β-2 adrenérgicos3 que os outros
comerciais de lidocaína a 2% associadas a concentrações distintas vasoconstritores adrenérgicos, a dose máxima recomendada para
de epinefrina (1:100.000 e 1:200.000) utilizando o volume de um pacientes cardiopatas compensados é de apenas 0,04mg/sessão,
tubete anestésico (1,8mL), a fim de minimizar a concentração de ou seja, 2 tubetes anestésicos contendo epinefrina a 1:100.00021.

4
 Avaliação clínica da epinefrina em diferentes
concentrações para anestesia local odontológica
Adicionalmente, a literatura demonstra que é possível utilizar 2
tubetes de lidocaína com epinefrina 1:100.000 com boa eficácia
anestésica ou ainda utilizar o dobro de tubetes com a mesma se-
gurança clínica com a lidocaína associada a epinefrina 1:200.000.
Quando há a necessidade de se usar volumes maiores de anestési-
cos locais, é também aconselhável utilizar a menor concentração
de epinefrina (1:200.000)7,22.
Hersh et al.23 compararam os parâmetros cardiovasculares de vo-
luntários submetidos a anestesia infiltrativa em região de canino
superior direito com altas doses de articaína a 4% associada a epine-
frina 1:100.000 ou 1:200.000. De maneira semelhante ao presen-
te estudo, as formulações de articaína com epinefrina 1:200.000 e
1:100.000 apresentaram eficácia anestésica semelhante. Entretanto,
os pesquisadores observaram um aumento da pressão sistólica e da
frequência cardíaca durante a anestesia com epinefrina 1:100.000,
concluindo que concentrações menores de vasoconstritor são mais
seguras para pacientes que apresentem alterações sistêmicas.
De maneira semelhante aos resultados apresentados no presen-
te estudo, Elad et al.24 demonstraram que a articaína associada a
epinefrina 1:200.00 e lidocaína associada a epinefrina 1:100.000
apresentaram a mesma eficácia clínica e não interferiram nos pa-
râmetros cardiovasculares como pressão sistólica, pressão diastó-
lica, frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Cassidy et al.25
recomendaram o uso da lidocaína a 2% associada a epinefrina
1:200.000 devido à menor possibilidade de alterações cardiovascu-
lares quando comparada ao risco potencial com a concentração de
1:100.000 em certos pacientes com comprometimento sistêmico.
Embora o presente estudo não tenha envolvido a avaliação de pro-
cedimentos cirúrgicos para avaliar a eficácia anestésica em voluntá-
rios, é importante ressaltar a influência dessa diferença de concen-
tração de vasoconstritor em parâmetros clínicos como a hemostasia.
Um estudo de Moore et al.26 mostrou que que em pacientes subme-
tidos a cirurgia periodontal, ambas as concentrações de epinefrina
proporcionaram controle de dor adequado, entretanto, os autores
enfatizam que a maior concentração de epinefrina (1:100.000)
favorece a melhor visualização do campo cirúrgico, assim como
menor sangramento, devendo essa associação ser indicada em
pacientes que toleram a maior concentração do vasoconstritor.
Dessa forma, espera-se que o presente estudo possa contribuir para
a comprovação científica da eficácia da associação de lidocaína a
2% com epinefrina a 1:200.000. Entretanto, considerando a im-
portância do tema e o tamanho da amostra avaliada, é imprescin-
dível a realização de novos estudos clínicos para que seja cada vez
mais evidenciado o uso da epinefrina em menor concentração na
Odontologia.
CONCLUSÃO
Considerando o volume anestésico utilizado, os resultados do pre-
sente estudo mostraram que a redução da concentração da epi-
nefrina na solução de lidocaína não afetou a sua eficácia clínica
e demonstrou segurança clínica nos parâmetros cardiovasculares
avaliados.
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):1-5
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5
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):6-9
Stability of physical therapy effects on temporomandibular disorder*
Estabilidade dos efeitos da fisioterapia na disfunção temporomandibular
Muriel Priebe1, Ana Gabrieli Ferreira Antunes2, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa3
*Recebido da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Physical therapy con-
tributes to mitigate temporomandibular disorder symptoms
because, in addition to stimulating proprioception and the
production of joint synovial fluid, it improves adhered muscle
fibers elasticity. This study aimed at evaluating the stability of
therapeutic results in a follow-up period post- physical therapy
in temporomandibular disorder patients.
METHODS: Participated in the study 25 individuals of both
genders, with temporomandibular disorder diagnosis. After a
multimodal physical therapy program during 10 weeks, which
included self-care guidance and home exercises, participants
were re-evaluated by the Research Diagnostic Criteria for Tem-
poromandibular Disorders and algometry. Results obtained im-
mediately after treatment were compared to results of the evalu-
ation carried out after two months of follow-up.
RESULTS: From 25 participants, with mean age of 31.6 years,
76% had no temporomandibular disorder diagnosis immedia-
tely after treatment and from these, 68% have maintained this
result in the two-month follow-up period. With regard to joint
noises, 60% of participants have remained with no noises and
pressure pain threshold values had no statistically significant di-
fferences between evaluations.
CONCLUSION: Multimodal physical therapy intervention,
combined with self-care guidance and home exercises has pro-
duced, in this study, positive and long-lasting effects on tempo-
romandibular disorder symptoms, maintaining results for two
months after treatment completion.
Keywords: Facial pain, Musculoskeletal manipulations, Physical the-
rapy, Temporomandibular joint disorders, Therapeutic approaches.
1. Universidade Federal de Santa Maria, Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Co-
municação Humana, Santa Maria, RS, Brasil.
2. Universidade Federal de Santa Maria, Curso de Fisioterapia e Reabilitação, Santa Maria,
RS, Brasil.
3. Universidade Federal de Santa Maria, Departamento de Fisioterapia e Reabilitação, Santa
Maria, RS, Brasil.
Apresentado em 25 de setembro de 2014.
Aceito para publicação em 10 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Muriel Priebe
Rua Tuiutí, 1155/301B – Centro
97015-190 Santa Maria, RS, Brasil.
E-mail: muri_priebe@hotmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
6
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150002
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fisioterapia contribui para
amenizar os sintomas da disfunção temporomandibular, pois
além de estimular a propriocepção e a produção do líquido sino-
vial na articulação, melhora a elasticidade das fibras musculares
aderidas. O objetivo deste estudo foi avaliar a estabilidade dos
resultados terapêuticos em um período de follow-up após a fisio-
terapia, em pacientes com disfunção temporomandibular.
MÉTODOS: Vinte e cinco indivíduos, de ambos os gêneros,
com diagnóstico de disfunção temporomandibular participaram
do estudo. Após um programa de fisioterapia multimodal, du-
rante 10 semanas, que incluiu orientações de autocuidado e de
exercícios domiciliares, foram reavaliados pelos Critérios Diag-
nósticos para Pesquisa em Desordens Temporomandibulares e
por algometria. Os resultados obtidos logo após o tratamento
foram comparados aos resultados da avaliação realizada após 2
meses de follow-up.
RESULTADOS: Dos 25 participantes do estudo, com média
de idade de 31,6 anos, 76% apresentaram ausência de diagnós-
tico de disfunção temporomandibular logo após o tratamento
e destes, 68% mantiveram esse resultado no follow-up de dois
meses. Quanto aos ruídos articulares, 60% dos participantes per-
maneceram sem ruídos e os valores de limiar de dor à pressão
não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as
avaliações.
CONCLUSÃO: A intervenção fisioterapêutica multimodal,
combinada à orientação de autocuidado e exercícios domiciliares
produziu, neste estudo, efeitos positivos e duradouros nos sinto-
mas de disfunção temporomandibular mantendo os resultados
obtidos por dois meses após o término do tratamento.
Descritores: Condutas terapêuticas, Dor facial, Fisioterapia,
Manipulações musculoesqueléticas, Transtornos da articulação
temporomandibular.
INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é caracterizada pela altera-
ção funcional ou patológica que afeta a articulação temporomandi-
bular (ATM), podendo trazer prejuízos dos músculos mastigatórios
e sistema estomatognático. O número de portadores da DTM está
aumentando cada vez mais, possivelmente pela influência da tensão
psicológica da atualidade, com base nos conceitos atuais etiológicos,
condições físicas e sistêmicas, assim como fatores psicológicos são
responsáveis pela orientação e manutenção de DTM1,2.
Os sintomas da DTM incluem dor persistente ou recorrente nos
 Estabilidade dos efeitos da fisioterapia na disfunção temporomandibular
músculos da mastigação ou na ATM, limitações ou desvios do mo-
vimento mandibular, ruídos na ATM, desconforto articular e dor de
cabeça. Além do comprometimento da funcionalidade, esses fatores
interferem consideravelmente na qualidade de vida (QV) desses in-
divíduos3-5.
Para amenizar os sintomas da DTM, a terapia manual visa, por meio
de técnicas de manipulação, mobilização e exercícios específicos, es-
timular a propriocepção, produzir elasticidade das fibras aderidas,
estimular o líquido sinovial e promover a redução da dor. Por isso,
quando associada a outras técnicas fisioterápicas é de grande valia
nos resultados do tratamento6,7.
Orientações de exercícios domiciliares e reeducação postural nas
atividades de vida diária podem auxiliar no controle da sintoma-
tologia da DTM8. Ainda, combinados a exercícios terapêuticos e
terapia manual podem ser eficazes no tratamento de pacientes com
deslocamento de disco e beneficiar os pacientes que não têm sucesso
com tratamentos convencionais9,10. Ressalta-se ainda a efetividade
da associação da abordagem terapêutica cervical com o tratamento
orofacial em pacientes com cefaleia cervicogênica associada a sinais
e sintomas de DTM11.
Para a avaliação dos efeitos da fisioterapia sobre quadros álgicos,
tem-se a algometria como um recurso amplamente utilizado em pes-
quisas. Permite uma mensuração objetiva da sensibilidade dolorosa
à pressão, com alto nível de confiabilidade, tanto para a avaliação
de indivíduos com doenças miofasciais, quanto para indivíduos de
grupo controle12,13. Além disso, a algometria também contribui para
inferir a importância da avaliação de outras regiões do corpo de pa-
cientes com DTM, não somente a região craniofacial14.
Além da avaliação de resultados após a intervenção da fisioterapia,
ressalta-se a importância de acompanhar a durabilidade dos seus
efeitos terapêuticos. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar
a estabilidade dos efeitos terapêuticos de um programa de fisiotera-
pia multimodal, comparando os sinais e sintomas de DTM, bem
como o limiar de dor à pressão observado logo após o tratamento e
após um período de follow-up de dois meses.
MÉTODOS
Os participantes da pesquisa eram provenientes do Laboratório de
Motricidade Orofacial, onde realizaram avaliação e tratamento fisio-
terapêutico para DTM. Indivíduos de ambos os gêneros, com idade
de 18 a 65 anos e diagnóstico de DTM, obtido pelo instrumento
Critérios Diagnósticos para Pesquisa em Desordens Temporoman-
dibulares (RDC/TMD), submetidos a 10 atendimentos, com fre-
quência semanal e duração de 45 minutos, participaram do estudo.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
Os dados coletados das fichas de avaliação dos participantes fo-
ram: resultados da avaliação do RDC/TMD, presença de ruídos
articulares, sensação dolorosa das regiões musculares e articulares,
bem como os valores de limiar doloroso à pressão em 16 músculos
avaliados bilateralmente: temporal anterior, médio e posterior, mas-
seter superior, médio e inferior, esternocleidomastóideo e trapézio
superior.
Para a avaliação do limiar de dor, utilizou-se o algômetro de pressão
- Dinamômetro Force Dial® FDK/FDN (Wagner Instruments)9,12.
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):6-9
Esse instrumento pode proporcionar a elaboração de diagnóstico,
além de verificar a eficácia de tratamentos para a dor miofascial13.
O programa de fisioterapia incluiu a combinação de modalidades
terapêuticas, com enfoque sobre as estruturas do sistema craniocer-
vicomandibular, como: ultrassom terapêutico, liberação miofascial,
terapia manual, exercícios de alongamento e neuromusculares, além
de orientações de autocuidado e de exercícios domiciliares15. Esta
pesquisa seguiu a aplicação das modalidades do mesmo protocolo.
Neste estudo, foram comparados os dados da avaliação logo após
o término do tratamento com a avaliação das mesmas variáveis no
período de follow-up, a fim de verificar a conservação dos efeitos
obtidos com o tratamento. Em relação aos diagnósticos do RDC/
TMD, 96% dos pacientes evoluíram, deixando de apresentar algum
diagnóstico de DTM para o grupo sem diagnóstico, quando avalia-
dos imediatamente após o tratamento, e somente um dos 25 avalia-
dos manteve o mesmo diagnóstico inicial.
Foram utilizados o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalida-
de dos dados. Por serem não paramétricos, utilizou-se o teste Wil-
coxon para a comparação dos resultados da algometria entre as duas
avaliações, considerando o nível de significância de 95% (p < 0,05).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob
protocolo nº 0281.0.243.000-08.
RESULTADOS
Foram acompanhados neste estudo 25 participantes, 20 mulheres
e 5 homens, com média de idade de 31,6±12,21 anos, 19 (76%)
com boa evolução pós-tratamento, ou seja, apresentaram ausência
de diagnóstico de DTM logo após o tratamento. Destes, 17 (68%)
mantiveram esse resultado no follow-up de dois meses, conforme
a avaliação do RDC/TMD. Ainda, um paciente (4%) manteve o
diagnóstico de deslocamento de disco com redução, 4 (16%) que
possuíam algum diagnóstico do grupo II (deslocamento de disco)
evoluíram para ausência de diagnóstico, e 8%, que após o tratamen-
to apresentavam-se sem diagnóstico de DTM, passaram a demons-
trar alguma disfunção do grupo I (desordens musculares) (Figura
1). Assim, totalizando, 21 pacientes sem diagnóstico de DTM nessa
avaliação.
Quanto à sensibilidade da dor à pressão, não houve diferença signi-
ficativa no limiar da dor na comparação dos resultados logo após o
tratamento e após dois meses do seu término (Tabela 1). Os ruídos
25
21
20 19
15
Após tratamento
10 Follow-up
6
4
5
0
Sem diagnóstico DTM
Figura 1. Diagnóstico de disfunção temporomandibular após o trata-
mento e no período de follow-up
7
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):6-9 Priebe M, Antunes AG e Corrêa EC

articulares permaneceram ausentes em 60% dos pacientes; em 20% assinalou um aumento imediato no limiar de dor à pressão dos mús-
dos pacientes os ruídos aumentaram e o restante diminuiu. culos masseter e temporal em pacientes com diagnóstico de pontos
gatilhos latentes, imediatamente após o tratamento com manipu-
Tabela 1. Valores de limiar de dor à pressão (kg/cm2) logo após o lação ou técnicas para tecidos moles, sem verificar a permanência
tratamento e follow-up
desses resultados13.
Músculos Pós- Follow-up Valor Em relação aos ruídos, 60% mantiveram-se sem os mesmos, 20%
-tratamento (média±DP) de p diminuíram e no restante constatou-se a presença dos ruídos articu-
(média±DP)
lares após 2 meses de follow-up. Resultados estatisticamente signifi-
Temporal posterior D 4,27±1,89 4,39±1,68 0,345 cativos demonstraram os efeitos positivos da terapia manual cervical
E 4,12±2,04 4,02±1,26 0,384 e da terapia manual orofacial associada à terapia manual cervical nos
Temporal médio D 4,33±1,95 4,12±1,53 0,728 sinais da DTM e nas disfunções da coluna cervical11. Concordando
E 4,00±1,79 3,93±1,59 0,782 com os achados do presente estudo, os autores também verificaram
Temporal anterior D 3,54±2,02 3,54±1,85 0,614 que os seus resultados ainda se mantiveram após um período de seis
meses de follow-up.
E 3,46±1,99 3,35±1,45 0,884
Assim como no presente estudo, a osteopatia e tratamento conven-
Masseter superior D 2,39±1,09 2,15±0,82 0,190
cional em indivíduos com DTM demonstrou que ambos foram efi-
E 2,43±1,02 2,15±0,87 0,666 cazes para o alívio dos sintomas dolorosos, aumento da amplitude de
Masseter médio D 2,25±1,09 1,94±0,86 0,599 abertura máxima da boca e movimento lateral da cabeça em torno
E 2,20±0,98 1,93±0,91 0,074 de seu eixo, sendo que esses efeitos permaneceram após um período
Masseter inferior D 2,26±1,02 2,04±0,86 0,283 de follow-up de 2 meses, considerando os efeitos positivos num pe-
E 2,05±0,89 1,95±0,84 0,496 ríodo de curto a médio prazo. Os valores da escala analógica visual,
Esternocleidomastoideo D 1,56±1,11 1,42±0,99 0,654
amplitude de movimento da boca e os movimentos de rotação da
cabeça foram piorando no grupo osteopatia no decorrer de 2 meses
E 1,56±0,89 1,38±0,79 0,161
de follow-up, quando comparados à reavaliação realizada ao final do
Trapézio superior D 4,03±2,35 3,87±2,19 0,659
tratamento16.
E 4,39±2,62 4,15±2,28 0,668 Outro estudo, com 70 pacientes voluntários, comparou um grupo
D = direito; E = esquerdo. que recebeu somente orientações de autocuidado, verificando me-
lhora dos sintomas da DTM em 57% dos pacientes, com outro gru-
Em relação à dor durante a palpação, das 24 estruturas analisadas po que combinou fisioterapia (exercícios domiciliares) à orientações
no RDC/TMD, 21 delas mantiveram os resultados pós-tratamento de autocuidado, obtendo melhora em 77% dos pacientes. O grupo
no período de follow-up, com exceção do masseter inferior direito, que realizou fisioterapia e praticou regularmente autocuidado, obte-
pterigóideo lateral direito e tendão do temporal esquerdo. ve relaxamento da musculatura mastigatória, alívio da dor e melhora
nos sintomas da depressão e na qualidade do sono. Os autores indi-
DISCUSSÃO cam que as orientações de autocuidado, o esclarecimento dos fatores
de risco e o treinamento de exercícios domiciliares proporcionam
Na avaliação do diagnóstico de DTM (RDC/TMD), 19 (76%) ganhos de ordem física e psicológica, melhorando os sintomas e a
pacientes apresentaram ausência de diagnóstico de DTM após trata- ansiedade dos pacientes17.
mento com um protocolo de intervenção multimodal15 e, de acordo Alguns autores têm investigado os efeitos de intervenções multimo-
com os resultados coletados no presente estudo, 17 (68%) pacientes dais nos sinais e sintomas da DTM, os quais têm se mantido, mesmo
mantiveram-se sem DTM na avaliação do follow-up de dois meses. depois de finalizado o tratamento fisioterapêutico, principalmente
Em 4 (16%) pacientes que ainda apresentavam diagnóstico após o quando este inclui exercícios mandibulares e cervicais passivos e ati-
tratamento, houve a remissão da disfunção na avaliação após follow- vos, técnicas de relaxamento, correção postural e exercícios dirigi-
-up de dois meses. Por meio dessa intervenção, os autores obtiveram dos4,11,18. Com isso, demonstra-se a importância do enfoque sobre
uma redução significativa da gravidade da disfunção, avaliada pelo o sistema craniocervicomandibular no tratamento de pacientes com
Indice Temporomandibular15, sendo que esses efeitos terapêuticos se DTM, abrangendo a coluna e os músculos cervicais, uma vez que
mantiveram após um período de follow-up de 2 meses. Os resulta- esse sistema consiste em uma unidade funcional. Além disso, essa
dos concordantes com os do presente estudo podem ser atribuídos, abordagem, introduzida no presente estudo, pode ser um importan-
além da abordagem multimodal, às orientações de autocuidado e te fator contribuinte para a conservação dos resultados terapêuticos.
de exercícios domiciliares também incluídos no protocolo de inter- Exercícios de autocuidado apresentam benefícios comprovados19 e
venção, imprescindíveis para a obtenção de resultados em curto e considera-se que, juntamente com a educação dos pacientes, cons-
longo prazo. tituem fatores relevantes para manutenção do tratamento e conti-
Com base nos resultados descritos na avaliação do limiar de dor à nuidade terapêutica20. Ainda, possuem baixo custo e perpetuam os
pressão no período de follow-up, não se observou mudanças esta- efeitos do tratamento fisioterápico, cujo efeito possui durabilidade,
tisticamente significativas em nenhum dos músculos analisados em mas contata-se o seu declínio no decorrer de dois meses15,16.
relação aos valores obtidos logo após o tratamento. Outro estudo, O presente estudo contou com limitações como o tamanho da
apesar de não apresentar evidências estatisticamente significativas, amostra e a ausência de cegamento dos examinadores. Ainda, a es-

8
 Estabilidade dos efeitos da fisioterapia na disfunção temporomandibular
cassez e heterogeneidade metodológica das pesquisas encontradas
sobre o tema, principalmente quanto à permanência dos efeitos tera-
pêuticos, limitaram a sua discussão. Ainda, sugere-se que, para con-
firmação de estabilidade de resultados terapêuticos, períodos mais
longos de follow-up, ou seja maior que 6 meses, sejam estudados.
CONCLUSÃO
A maioria dos pacientes manteve o mesmo resultado quanto ao diag-
nóstico de DTM e presença de ruídos articulares após dois meses do
tratamento. Ainda, o efeito do tratamento sobre a sintomatologia
dolorosa também permaneceu, uma vez que não houve diferença
nos valores de limiar de dor à pressão avaliados logo após e após
dois meses do término do tratamento. Sendo assim, a intervenção
da fisioterapia se mostrou efetiva e com efeito duradouro no trata-
mento desses pacientes. Esse resultado pode ser atribuído à melhora
do equilíbrio muscular e redução da sobrecarga articular obtida com
o tratamento, incluindo todo o sistema craniocervicomandibular,
bem como as orientações de autocuidado e exercícios domiciliares,
fundamentais para a obtenção e manutenção dos resultados tera-
pêuticos.
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9
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):10-4
Influence of temporomandibular disorder presence and severity on oral
health-related quality of life*
Influência da presença e gravidade da disfunção temporomandibular na qualidade de vida
relacionada com a saúde oral
George Azevedo Lemos1, Marcília Ribeiro Paulino2, Franklin Delano Soares Forte3, Rejane Targino Soares Beltrão3, André Ulisses
Dantas Batista4
*Recebido do Departamento de Odontologia Restauradora, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular
disorders are highly prevalent and may impair several oral func-
tion-related aspects. This study aimed at evaluating the impact of
the presence and severity of temporomandibular disorder signs
and symptoms on oral health-related quality of life.
METHODS: Participated in the study 135 dentistry students of
the Federal University of Paraiba. The presence of temporoman-
dibular disorder was determined by means of an anamnesis ques-
tionnaire and a summarized clinical evaluation protocol. Oral
health-related quality of life was determined by the summarized
Oral Health Impact Profile version translated and validated for
the Portuguese language. Statistical comparisons between Oral
Health Impact Profile-14 means related to the presence of tem-
poromandibular disorder signs and symptoms were achieved
with Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests.
RESULTS: Volunteers with temporomandibular disorder
(p<0.001), needing treatment (p<0.001) and higher severity
(p<0.001) had higher impact on oral health-related quality of life.
Volunteers with clinical temporomandibular disorder signs had
further quality of life impairment, being that individuals with
simultaneous muscle and joint temporomandibular disorders
(p=0.034) had higher Oral Health Impact Profile-14 scores. Most
impaired domains were physical pain (p=0.045), functional limi-
tation (p=0.007) and psychological discomfort (p=0.045).
1. Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Biologia, Campinas, SP, Brasil.
2. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
3. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Clínica e Odontologia Social, João
Pessoa, PB, Brasil.
4. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Odontologia Restauradora, João Pes-
soa, PB, Brasil.
Apresentado em 06 de novembro de 2014.
Aceito para publicação em 12 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CNPq
Endereço para correspondência
George Azevedo Lemos
Universidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde - Campus I, Departamento
de Odontologia Restauradora
Campus Universitário - Cidade Universitária - Castelo
58051-900 João Pessoa, PB, Brasil.
E-mail: lemos.george@yahoo.com.br
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
10
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150003
CONCLUSION: Temporomandibular disorder severity has
negative impact on quality of life, especially in volunteers with
simultaneous joint and muscle clinical signs.
Keywords: Pain, Quality of life, Temporomandibular joint di-
sorders.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As disfunções temporo-
mandibulares são altamente prevalentes e podem comprometer
diversos aspectos relacionados à função oral. O objetivo deste
estudo foi avaliar o impacto da presença e gravidade dos sinais e
sintomas de disfunção temporomandibular na qualidade de vida
relacionada com a saúde oral.
MÉTODOS: Cento e trinta e cinco estudantes de odontologia
da Universidade Federal da Paraíba foram avaliados. A presença
de disfunção temporomandibular foi determinada por meio de
questionário anamnésico e por um protocolo resumido de ava-
liação clínica. A qualidade de vida relacionada com a saúde oral
foi determinada por meio da versão resumida do Oral Health
Impact Profile em sua versão traduzida e validada para o portu-
guês. Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health
Impact Profile-14 relacionadas à presença de sinais e sintomas de
disfunções temporomandibulares foram realizadas por meio dos
testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis.
RESULTADOS: Os voluntários com disfunção temporomandi-
bular (p<0,001), necessidade de tratamento (p<0,001) e maior
gravidade (p<0,001) exibiram maior impacto na qualidade de
vida relacionada com a saúde oral. Os voluntários com sinais
clínicos de disfunção temporomandibular apresentaram maior
comprometimento da qualidade de vida, sendo que os indiví-
duos com sinais de disfunção temporomandibular muscular e
articular simultaneamente (p=0,034) apresentaram os maiores
escores do Oral Health Impact Profile-14. Os domínios mais
comprometidos foram dor física (p=0,045), limitação funcional
(p=0,007) e desconforto psicológico (p=0,045).
CONCLUSÃO: A gravidade da disfunção temporomandibular
representa impacto negativo na qualidade de vida, especialmente
em voluntários com sinais clínicos articulares e musculares si-
multâneos.
Descritores: Dor, Qualidade de vida, Transtornos da articulação
temporomandibular.
 Influência da presença e gravidade da disfunção temporomandibular
na qualidade de vida relacionada com a saúde oral
INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo genérico para
uma série de sinais e sintomas clínicos envolvendo os músculos da
mastigação, as articulações temporomandibulares (ATM) e estrutu-
ras associadas1.
O sintoma mais frequentemente relatado é a dor, localizada nos
músculos mastigatórios e/ou região pré-auricular, sendo agravada
pela mastigação ou outra atividade mandibular2. Também podem
estar presentes outros sintomas tais como limitação ou assimetria
dos movimentos mandibulares, ruídos articulares, hipertrofia não
dolorosa dos músculos mastigatórios, fadiga muscular, e desgastes
oclusais anormais associados a parafunções como o bruxismo2-4.
Devido a essa grande variedade de sinais e sintomas, os pacientes
com DTM podem apresentar elevado grau de comprometimento
físico e mental, exibindo características clínicas comuns com por-
tadores de outros tipos de doenças crônicas, e reflexo negativo na
qualidade de vida (QV)5.
Alguns autores, utilizando indicadores subjetivos de saúde, têm de-
monstrado que a DTM apresenta um grande impacto na QV6,7.
No entanto, a relação entre esse impacto, a gravidade e os diferentes
tipos de DTM ainda não foi totalmente explorada.
Neste sentido, o conceito de QV relacionada com a saúde oral ofe-
rece grande oportunidade para sintetizar uma variedade de possíveis
impactos psicossociais em relação a determinadas doenças bucais,
sendo possível caracterizar a carga psicossocial da DTM e comparar
esse impacto entre os seus diagnósticos específicos8,9.
Um dos instrumentos mais utilizados para mensurar a QV relacio-
nada com a saúde oral é o Oral Health Impact Profile (OHIP). O
questionário original, versão com 49 itens e sua versão reduzida com
14 itens (OHIP-14) possuem sete domínios de impacto: limitação
funcional, dor física, desconforto psicológico, incapacidade física,
incapacidade psicológica, incapacidade social e deficiência, permi-
tindo sua aplicabilidade no diagnóstico do impacto de diversas con-
dições orais, inclusive as DTM10,11.
Sua versão reduzida, OHIP-14, distingue os sete domínios da saú-
de bucal utilizando dois itens para cada domínio. O OHIP-14 de-
monstrou excelentes propriedades psicométricas, sendo um instru-
mento válido, reprodutível e consistente11.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da
presença e gravidade dos sinais e sintomas da DTM na qualidade de
vida relacionada com a saúde oral, através do OHIP-14.
MÉTODOS
Foram selecionados 135 voluntários, alunos do curso de odontolo-
gia da UFPB com idades entre 18 e 25 anos, sendo 58 homens e 77
mulheres, no período de setembro de 2011 a maio de 2012.
Os critérios de exclusão adotados foram: dois ou mais dentes per-
didos (exceto os terceiros molares); uso de prótese removível; parti-
cipantes que no momento do estudo faziam uso de aparelhos orto-
dônticos, participantes em tratamento para DTM ou outras dores
orofaciais agudas e crônicas.
Classificação da DTM
Para avaliação da presença e gravidade da DTM foi utilizado um
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):10-4
questionário anamnésico adaptado12, contendo perguntas relaciona-
das aos sintomas de DTM, a ser respondido pelos alunos.
O questionário é composto por 10 perguntas, cada uma contendo
três respostas possíveis: “sim”, “não” ou “às vezes”; às quais foram
atribuídos os seguintes valores, respectivamente: “10”, “0”, “5”. A
somatória dos valores atribuídos às respostas foi comparada com o
com índice anamnésico DMF12, que permite classificar a população
segundo o grau de DTM, de acordo com o total de pontos obtidos,
sendo estabelecidos valores de 0-15 (ausência de DTM), de 20-40
(DTM leve), de 45-65 (DTM moderada) e 70-100 (DTM grave).
Os dados do índice anamnésico também permitem classificar a
amostra em dois grupos adicionais: voluntários “sem necessidade de
tratamento” (ausência de DTM e DTM leve) e “com necessidade de
tratamento” (DTM moderada e grave)12.
Os voluntários também foram submetidos a um protocolo resumi-
do de avaliação clínica de DTM, registrado em ficha clínica adequa-
da. O exame foi realizado na clínica de Oclusão do Departamento
de Odontologia Restauradora (DOR) da UFPB por um único exa-
minador treinado e com experiência na área.
A presença de sinais clínicos permitiu a classificação da DTM de
acordo com os seguintes critérios:
• Sinais de DTM muscular: duas ou mais áreas de dor muscular;
• Sensibilidade articular: uma ou mais áreas de dor articular;
• Alterações dos movimentos mandibulares: uma ou mais alterações
dos movimentos mandibulares (restrição de abertura, hipermobili-
dade, desvios e deflexão);
• Sons articulares: uma ou mais áreas de ruídos articulares (estalidos
e crepitação);
• Sinais de DTM articular: duas ou mais áreas de desvios da norma-
lidade da ATM (dor articular, ruídos ou movimentos mandibulares
alterados).
Avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde oral
A QV relacionada com a saúde oral foi estimada através do OHIP,
em sua versão reduzida e validada para o português (OHIP-14)13,14.
O questionário é composto por 14 perguntas, com cinco opções
de respostas: nunca, raramente, às vezes, repetidamente e sempre,
graduadas, respectivamente como zero, um, dois, três e quatro. To-
das as respostas ordinais são somadas para produzir um escore total
do OHIP-14, que poderá variar de zero a 56, com maiores escores
significando impacto mais negativo na saúde oral13,14.
OHIP-14 distingue sete domínios da saúde bucal utilizando dois
itens para cada domínio. Os itens são organizados de acordo com
um modelo hierárquico para os domínios que vão de limitação fun-
cional a deficiência. A pontuação de cada um dos sete domínios do
OHIP-14 pode variar de zero a oito pontos, com maiores escores
significando maior comprometimento13.
Análise estatística
Os dados foram analisados no programa StatisticalPackage for Social
Sciences (SPSS) versão 17.
O teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov demonstrou que os
escores do OHIP-14 não apresentaram distribuição normal, dessa
forma, os testes não paramétricos Mann-Whitney e Kruskal-Wallis
foram utilizados para comparações entre as médias do OHIP-14 re-
lacionadas aos sinais e sintomas de DTM.
11
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):10-4 Lemos GA, Paulino MR, Forte FD, Beltrão RT e Batista AU

Em ambos os testes estatísticos o nível de significância utilizado foi Os indivíduos com necessidade de tratamento, segundo o índice
de 95%, adotando-se p<0,05 como indicativo de diferença estatís- DMF, exibiram maiores escores do OHIP-14 em comparação aos
tica significativa. indivíduos sem necessidade de tratamento (p<0,001) (Tabela 1).
Este estudo foi aprovado pelo Conselho do Comitê de Ética em Pes- Os indivíduos com DTM leve, moderada e grave exibiram escores
quisa com Seres Humanos do Hospital Universitário Lauro Wan- do OHIP-14 estatisticamente maiores do que o grupo sem DTM
derley da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) sob protocolo de e, quanto maior o grau de comprometimento da DTM, maior o
nº 149/2011. impacto na QV relacionada com a saúde oral (Tabela 1).
Os indivíduos com algum sinal clínico de DTM exibiram maiores
RESULTADOS escores do OHIP-14 quando comparados aos indivíduos sem sinais
de DTM. Um maior impacto na QV foi observado no grupo com
O grupo de indivíduos com DTM exibiu escore médio do OHIP- ambos os sinais de DTM muscular e articular, seguido do grupo
14 estatisticamente maior em comparação ao grupo sem DTM (ín- com sinais musculares, no entanto apenas o primeiro foi estatistica-
dice DMF) (p<0,001) (Tabela 1). mente significativo (p=0,034) (Tabela 2).
Conforme se observa na tabela 2, os grupos com algum sinal clíni-
co de DTM apresentaram maiores escores em todos os domínios
Tabela 1. Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health
Impact Profile-14 relacionadas à presença e gravidade da disfunção avaliados, exceto deficiência no grupo com sinais de DTM mus-
temporomandibular. João Pessoa/PB cular. No entanto apenas limitação funcional (p=0,045), no grupo
Classificação da DTM Média OHIP-14 ± DP Valor de p
com sinais de DTM muscular, e dor física (p=0,007) e desconforto
(Questionário anamnésico) psicológico (p=0,045), no grupo com sinais de DTM muscular e
Presença de DTM articular, foram estatisticamente significativos.
Ausente 3,91±4,431 <0,001*
Presente 8,99±7,739 DISCUSSÃO
Necessidade de tratamento
Ausente 6,24±6,663 <0,001* Os pacientes com DTM relatam consideráveis sintomas dolorosos,
Presente 13,20±7,430 sejam articulares ou musculares, além de um vasto número de si-
Grau de DTM nais e sintomas que eventualmente podem influenciar nas caracte-
Sem DTM 3,91±4,431 0,016** rísticas individuais e psicossomáticas do indivíduo, reduzindo a sua
DTM Leve 7,26±7,225 QV8,15,16.
DTM Moderada 11,52±7,292 <0,001** No presente estudo, os indivíduos com DTM apresentaram maior
DTM grave 18,71±5,057 <0,001** impacto na QV relacionada com a saúde oral, quando comparados
DTM = disfunção temporomandibular; DP = desvio padrão.
* Estatisticamente significativo (p<0,05) (Teste de Mann-Whitney). ** Estatistica-
aos indivíduos sem DTM.
mente significativo (p<0,05) (Teste de Kruskal-Wallis). Corroborando o presente estudo, outros estudos também demons-

Tabela 2. Comparações estatísticas entre as médias do Oral Health Impact Profile-14 e de seus domínios relacionadas à presença de sinais
clínicos de DTM (exame físico). João Pessoa/PB
Qualidade de Sinais clínicos de DTM
vida Sinais musculares Sinais articulares Sinais musculares e articulares
A/P M ±DP p A/P M ±DP P A/P M ±DP Valor de p
OHIP geral P 8,81 ±7,765 0,182 P 8,48 ±8,591 0,247 P 10,30 ±6,677 0,034*
A 5,66 ±5,944 A 5,66 ±5,944 A 5,66 ±5,944
OHIP-1 P 0,81 ±1,377 0,045* P 0,41 ±1,045 0,140 P 0,22 ±0,518 0,224
A 0,30 ±0,814 A 0,30 ±0,814 A 0,30 ±0,814
OHIP-2 P 1,13 ±1,408 0,156 P 1,04 ±1,282 0,114 P 1,78 ±1,594 0,007*
A 0,54 ±0,838 A 0,54 ±0,838 A 0,54 ±0,838
OHIP-3 P 2,44 ±2,065 0,436 P 2,78 ±2,449 0,326 P 3,65 ±2,405 0,045*
A 2,04 ±1,840 A 2,04 ±1,840 A 2,04 ±1,840
OHIP-4 P 1,13 ±1,586 0,076 P 0,70 ±1,314 0,177 P 1,00 ±1,314 0,105
A 0,46 ±1,182 A 0,46 ±1,182 A 0,46 ±1,182
OHIP-5 P 1,38 ±1,544 0,197 P 1,50 ±1,871 0,246 P 1,65 ±1,584 0,161
A 0,94 ±1,284 A 0,94 ±1,284 A 0,94 ±1,284
OHIP-6 P 1,44 ±1,548 0,383 P 1,52 ±1,786 0,509 P 1,65 ±1,402 0,342
A 1,02 ±1,301 A 1,02 ±1,301 A 1,02 ±1,301
OHIP- 7 P 0,50 ±0,816 0,314 P 0,50 ±1,225 0,591 P 0,30 ±1,063 0,572
A 0,36 ±0,875 A 0,36 ±0,875 A 0,36 ±0,875
OHIP = Oral Health Impact Profile; DTM = disfunção temporomandibular; P = presença de diagnóstico clínico de disfunção temporomandibular (exame físico), A =
ausência de diagnóstico clínico de disfunção temporomandibular (exame físico), M = média do OHIP-14, DP = desvio padrão, OHIP-1 = limitação funcional, OHIP-2 =
dor física, OHIP-3 = desconforto psicológico, OHIP-4 = incapacidade física, OHIP-5 = incapacidade psicológica, OHIP-6 = incapacidade social, OHIP-7 = deficiência.
* Estatisticamente significativo (p<0,05) (Teste de Kruskal-Wallis).

12
 Influência da presença e gravidade da disfunção temporomandibular
na qualidade de vida relacionada com a saúde oral
traram pontuações do OHIP-14 marcadamente superiores em pa-
cientes com DTM em comparação a indivíduos assintomáticos,
indicando maior comprometimento da QV relacionada à saúde oral
no grupo DTM6,8.
Já um estudo de base populacional de saúde em uma região da Ale-
manha mostrou que sintomas de DTM foram associados a uma
redução significativa na QV, sendo que a redução foi maior para as
mulheres do que para os homens17.
A necessidade de tratamento, segundo o índice DMF, reflete a pre-
sença de maior gravidade da DTM. No presente estudo, os indi-
víduos que necessitavam de tratamento apresentaram comprometi-
mento da QV relacionada com a saúde oral estatisticamente maior
em comparação aos indivíduos sem necessidade de tratamento.
Os presentes dados também mostraram relação positiva entre a gra-
vidade da DTM e maior impacto na QV. Indivíduos com DTM
grave queixam-se principalmente da presença de dor, tendo esta um
papel relevante no comportamento psicossocial e na QV.
Outros trabalhos também mostraram relação positiva entre os esco-
res do OHIP-14 e a gravidade da DTM6,10. Corroborando os pre-
sentes resultados, uma revisão sistemática da literatura demonstrou
que a dor é um dos sintomas mais relevantes na DTM e afetam
negativamente a QV relacionada com a saúde oral15. Nesse sentido,
a dor orofacial tem um impacto adverso substancial no bem-estar
funcional, físico e psicossocial18.
Em relação aos sinais clínicos, foi observado no presente estudo que
indivíduos com algum sinal clínico de DTM apresentaram maior
comprometimento da QV relacionada com a saúde oral em com-
paração aos indivíduos sem sinais de DTM. Os sinais clínicos de
DTM muscular representaram comprometimento ligeiramente su-
perior em comparação aos sinais articulares, porém sem diferença es-
tatística significativa. Já o grupo de indivíduos com ambos os sinais
musculares e articulares exibiu comprometimento da QV estatistica-
mente maior em comparação ao grupo sem sinais clínicos de DTM.
O maior impacto observado nos indivíduos com sinais de DTM
muscular pode ser suportado pela observação clínica de que pacien-
tes com distúrbios musculares costumam apresentar mais sintomas
dolorosos6,7. Esses sintomas podem, consequentemente, causar
maiores limitações em relação aos pacientes com sinais articulares,
que muitas vezes podem ser assintomáticas, especialmente em casos
de deslocamento de disco com redução9.
Estes resultados estão de acordo com outros estudos, nos quais foi
observado que o impacto psicossocial da DTM está relacionado aos
sinais e sintomas específicos, sendo que diagnósticos de DTM asso-
ciados à dor, por exemplo, dor miofascial e artralgia, tem um maior
impacto na QV6,7,9,15.
Nesse sentido, indivíduos com distúrbios miogênicos apresentaram
QV relacionada com a saúde oral mais prejudicada do que os in-
divíduos com transtornos de dor na ATM e tanto a dor miofascial
quanto a articular exibem maior impacto que o deslocamento de
disco com redução9.
No entanto, foi observado no presente estudo que a presença de si-
nais clínicos de DTM articular, incluindo sons articulares e desvios de
abertura bucal, exerceu influência negativa sobre a saúde percebida.
Corroborando os presentes resultados, outro estudo também mos-
trou um impacto negativo de distúrbios articulares na QV9. Embora
muito desses distúrbios não sejam associados à dor, sintomas como
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):10-4
estalidos, crepitação e desvios mandibulares influenciam o com-
portamento dos indivíduos afetados podendo ser percebidos pelo
OHIP-14 e, portanto, não podem ser negligenciados pelo clínico.
O maior comprometimento da QV no grupo com ambos os sinais
musculares e articulares pode ser explicado por este grupo apresentar
maior gravidade da DTM ao exibir sintomatologia muscular e arti-
cular10,15. Nesse sentido, outro estudo também mostrou que pacien-
tes com diagnósticos de dor muscular e articular simultaneamente
exibiram escores significativamente maiores do OHIP9.
Em relação aos sete domínios do OHIP-14, os grupos com algum
sinal clínico de DTM apresentaram maiores escores em todos os do-
mínios avaliados, exceto deficiência no grupo com sinais de DTM
muscular. Limitação funcional (p=0,045), dor física (p=0,007) e
desconforto psicológico (p=0,045) foram os domínios mais com-
prometidos.
Vários estudos também demonstraram que dor física é o domínio
com maior comprometimento em pacientes com DTM, e deficiên-
cia o domínio menos afetado6,8,10,13,15,19. No entanto, em contraste
aos presentes resultados, um estudo mostrou que limitação funcio-
nal não foi estatisticamente associada à presença de DTM8.
É importante salientar que as diferenças encontradas entre o presen-
te estudo e os demais podem ser explicadas por diferenças metodo-
lógicas. Neste estudo, embora se tenha utilizado um protocolo de
avaliação clínica, o mesmo não apresenta especificidade para diag-
nosticar o tipo específico de DTM que o paciente apresenta. Em
contrapartida, os estudos que utilizam o protocolo de avaliação pelo
RDC/TMD tem a vantagem de poder afirmar com exatidão o tipo
de DTM apresentada.
CONCLUSÃO
A presença e a gravidade da DTM comprometem a QV relacionada
com saúde oral. O OHIP-14 é um instrumento rápido e versátil,
capaz de estimar o grau de comprometimento dos sinais e sintomas
da DTM na QV, podendo também ser utilizado para monitorar o
impacto dos diferentes tipos de tratamentos para a DTM permitin-
do melhores resultados clínicos.
AGRADECIMENTOS
Ao CNPq pelo apoio financeiro e incentivo a pesquisa.
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21
Prevalence of pain at the head, face and neck and its association with
quality of life in general population of Piracicaba city, Sao Paulo: an
epidemiological study*
Prevalência de dor no segmento cefálico e sua associação com qualidade de vida na
população geral do município de Piracicaba, São Paulo: um estudo epidemiológico
Marília Araújo Ruivo1, Marcelo Corrêa Alves2, Maria da Graça Rodrigues Bérzin3, Fausto Bérzin1
*Recebido da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Head, face and neck
pain affects a large portion of the world population, however
there are few studies reporting this condition in general Brazilian
population. This study aimed at investigating the prevalence of
head, face and neck pain and its impact on the quality of life of
adults of Piracicaba city, São Paulo.
METHODS: The sample was made up of 400 volunteers of
both genders, aged between 20 and 50 years, who were randomly
approached in six crossing points of the city. Socio-demographic,
pain prevalence, location, frequency, duration and severity, and
self-perception of quality of life data were collected by means of
anonymous self-applied questionnaires: Orofacial Pain Questio-
nnaire and WHOQOL-BREF.
RESULTS: Pain prevalence was 54.75%, of predominantly seve-
re intensity (21.30%), daily recurrence (41.10%) and present for
more than six months (91.32%). Most affected region was the
head (36%) being the intraoral region the less frequently repor-
ted (6%). There has been no significant association between pain
and factors such as age, economic level and education (p>0.05);
however there has been significant prevalence among females. No
pain was frequently associated to better quality of life (p<0.05).
Volunteers reporting pain were more unhappy with quality of
sleep (p<0.05), however there has been no significant association
with the frequency of negative feelings.
1. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Piracicaba,
SP, Brasil.
2. Universidade de São Paulo, Piracicaba, SP, Brasil.
3. Centro Clínico de Piracicaba, Piracicaba, SP, Brasil.
Apresentado em 29 de setembro de 2014.
Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CAPES.
Endereço para correspondência:
Marília Araújo Ruivo
Av. Limeira, 901
13414-903 Piracicaba, SP, Brasil.
E-mail: marilia_ruivo@hotmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150004
CONCLUSION: The study has identified high prevalence of
head, face and neck pain, significant morbidity of people affec-
ted by this condition and its negative impact on quality of life.
Keywords: Chronic pain, Epidemiology, Prevalence, Quality
of life.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As dores que acometem o
segmento cefálico afetam grande parte da população mundial,
porém são poucos os trabalhos que retratam essa condição na
população geral do Brasil. O objetivo deste estudo foi investigar
a prevalência de dor no segmento cefálico e seu impacto sobre
a qualidade de vida de adultos do município de Piracicaba, São
Paulo.
MÉTODOS: A amostra foi composta por 400 voluntários de am-
bos os gêneros, com idade entre 20 e 50 anos que foram aleato-
riamente abordados em seis pontos de passagem do município. A
coleta de dados sócio-demográficos, prevalência, localização, fre-
quência, duração, gravidade da dor e autopercepção da qualidade
de vida foi realizada por meio de questionários anônimos autoa-
plicados, o Questionário de Dor Orofacial e o WHOQOL-BREF.
RESULTADOS: A prevalência de dor foi de 54,75%, de in-
tensidade predominantemente intensa (21,30%), recorrência
diária (41,10%) e presente há mais de seis meses (91,32%). A
região mais acometida foi a cabeça (36%) sendo a região intra-
oral menos frequentemente apontada (6%). Não se observou
associação significativa entre a presença de dor e fatores como
idade, nível econômico e escolaridade (p>0,05), porém houve
significativa prevalência de dor entre as mulheres. A ausência de
dor foi frequentemente associada à melhor qualidade de vida
(p<0,05). Voluntários que relataram dor apresentaram maior
insatisfação com a qualidade do sono (p<0,05), porém não foi
observada associação significativa com a frequência de senti-
mentos negativos.
CONCLUSÃO: O estudo identificou alta prevalência de dor no
segmento cefálico, significante morbidade das pessoas acometi-
das por essa condição e seu impacto negativo sobre a qualidade
de vida.
Descritores: Dor crônica, Epidemiologia, Prevalência, Qualida-
de de vida.
15
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21 Ruivo MA, Alves MC, Bérzin MG e Bérzin F
INTRODUÇÃO
O termo epidemiologia pode ser definido como “estudo da distribui-
ção e dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em
populações específicas e a aplicação desse estudo no controle dos problemas
de saúde”1. Pesquisas epidemiológicas na área de dor são importantes,
pois fornecem informações sobre sua prevalência em diferentes seg-
mentos da população e sobre os fatores associados à sua etiologia e
persistência, sendo de grande utilidade para os profissionais de saúde e
para o desenvolvimento de programas de combate à dor2.
Considerada atualmente um grave problema de saúde pública, a
dor, cuja prevalência é crescente, representa o principal motivo de
procura por assistência à saúde por parte da população geral3.
Dentre as queixas dolorosas mais frequentes estão aquelas prove-
nientes do segmento cefálico4, as chamadas dores orofaciais (DOF),
que podem acometer tecidos moles e duros da cabeça, face e pes-
coço5. Estudos populacionais têm mostrado que a prevalência das
dores do complexo oral e craniofacial é alta, afetando cerca de um
quarto da população pelo menos uma vez na vida6.
As DOF podem ser classificadas de várias maneiras. Uma delas dife-
rencia a dor aguda da dor crônica. As dores agudas comumente são
associadas às odontogênicas e periodontais. Já as dores persistentes
ou crônicas são mais presentes nos quadros de disfunção temporo-
mandibular e dor facial idiopática7.
Levantamentos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos, Ca-
nadá e Reino Unido verificaram que a frequência das DOF na po-
pulação geral adulta pode variar de 14 a 40%8-11. Estudos epidemio-
lógicos sobre a população brasileira referem uma variação de 32,2 a
73,1% na frequência de DOF, principalmente crônica, dependendo
das condições avaliadas e metodologias utilizadas12-15.
Quando a dor persiste, tornando-se crônica, pode produzir impac-
tos negativos sobre a qualidade de vida (QV) do indivíduo. A dor
torna-se o foco primário de sua atenção, pode produzir disfunções
fisiológicas, alterar o equilíbrio emocional do indivíduo e causar
prejuízos de natureza social e profissional como distúrbios do sono,
fadiga física e emocional, perda de contato social, dificuldade de se
alimentar, limitação das atividades diárias e absenteísmo no traba-
lho16. No âmbito odontológico, indivíduos acometidos pela DOF
vivenciam grandes mudanças nas atividades diárias, dentre elas, in-
satisfação com a condição bucal, ingestão de fármacos e modificação
da dieta alimentar, podendo comprometer a QV mais do que outras
condições sistêmicas como diabetes, hipertensão ou úlcera17.
A alta prevalência de dores no segmento cefálico e suas repercussões
negativas na QV dos indivíduos têm merecido destaque nas investi-
gações em saúde pública, dada a morbidade que essas condições po-
dem causar. No entanto, em que pese a relevância desses sintomas,
estudos epidemiológicos brasileiros envolvendo a população geral
ainda são escassos e utilizam, em sua maioria, amostras de conveni-
ência como populações vinculadas a clínicas de tratamento ou uni-
dades assistenciais, o que dificulta o estabelecimento de políticas so-
ciais e de saúde que priorizem e viabilizem a prevenção e tratamento
adequados, minimizando custos na área da saúde e principalmente
o sofrimento daqueles que padecem de dor, especialmente crônica.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e as
características da dor no segmento cefálico na população geral adulta
do município e correlacioná-la à autopercepção da saúde e QV.
16
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal e observacional da população de
adultos do município de Piracicaba, São Paulo. Participaram da
pesquisa 400 voluntários de ambos os gêneros (200 homens e 200
mulheres), com idade entre 20 e 50 anos (média de 34,70 anos e
desvio padrão de 8,75 anos), oriundos de 68 bairros do município,
aleatoriamente abordados em 6 pontos de passagem de grande mo-
vimento populacional do município.
O tamanho da amostra foi calculado a partir da população oficial do
município, 385.287 habitantes (Fonte do Instituto Brasileiro de Geo-
grafia e Estatística, 2013)18, com nível de confiança de 95% e intervalo
de confiança de 5%, calculado por meio do SampleSize Calculator19.
A coleta de dados sobre prevalência, características da DOF e a auto-
percepção da QV, foi realizada por meio da aplicação de dois ques-
tionários estruturados, padronizados e pré-testados, anônimos e au-
toaplicados, o Questionário de Dor Orofacial e o Questionário de
Avaliação da Qualidade de Vida WHOQOL-BREF.
O presente estudo é parte integrante do projeto de pesquisa “Estudo
epidemiológico de dores bucofaciais e correlação com saúde e qua-
lidade de vida na população geral da região sudeste do Brasil”, e foi
realizado de acordo com os princípios éticos contidos na declaração
de Helsinki e na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Questionário de dor orofacial
Elaborado pelos próprios autores, sem a intenção de ser um instru-
mento de diagnóstico, o questionário é composto por questões que
objetivam a caracterização demográfica da amostra (gênero, idade,
escolaridade, condição econômica, bairro em que reside), seis ques-
tões que avaliam a existência da DOF e, quando presente, as carac-
terísticas da dor (local, frequência, duração, intensidade e localização
da dor de acordo com as regiões anatômicas topográficas da cabeça
e do pescoço), uma questão relacionada à ocorrência de traumas re-
centes na cabeça, pescoço ou maxila, consumo de fármacos, trata-
mentos realizados e a presença de doença sistêmica.
Foi desenvolvido um Índice para Classificação Econômica (ICE)
baseado em uma somatória de pontos atribuídos de acordo com res-
postas dadas a algumas questões. Àqueles que indicaram não receber
benefícios do governo foram atribuídos 10 pontos, àqueles com casa
própria, 20 pontos, se a casa própria estiver quitada, 20 pontos adi-
cionais ao passo que se a mesma estiver financiada, apenas 10 pon-
tos. Se a casa em que mora tiver piscina, foram atribuídos 40 pontos
e se a pessoa tiver acesso, em casa, à internet com banda larga, 10
pontos. De acordo com os cálculos, um voluntário pode auferir um
escore que varia de 0 (pessoa com benefício do governo, sem acesso
à internet com banda larga, sem casa própria e cuja casa em que
reside não tem piscina) até 100 (pessoa que não recebe benefícios
do governo, tem casa própria com piscina e quitada e com acesso à
internet por meio de banda larga).
Cada voluntário foi classificado de acordo com os critérios descritos
e, posteriormente, foi feita a classificação em quartis.
Questionário de avaliação da qualidade de vida (WHOQOL-
-BREF)
Validado no Brasil, o questionário é composto por 26 questões que
quantificam a percepção da QV de acordo com 4 domínios: físico,
 Prevalência de dor no segmento cefálico e sua associação com qualidade de vida na Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21
população geral do município de Piracicaba, São Paulo: um estudo epidemiológico

psicológico, relações sociais e meio ambiente do indivíduo. Para
a análise dos resultados, foi utilizado um escore cuja pontuação
varia de 0 a 100 pontos, sendo considerados três níveis da QV:
boa – 75 a 100 pontos; indiferente – 50 a 75 pontos e ruim – 25
a 50 pontos20.
Coleta dos dados
Os questionários foram aplicados em seis diferentes pontos de pas-
sagem selecionados por permitirem a abordagem de pessoas de dife-
rentes níveis socioeconômicos, idade, gênero e de todas as regiões da
cidade: Terminal Central de Integração do Sistema de Ônibus Urba-
no, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, praças, áreas comerciais
tradicionais, Shopping Center e Terminal Rodoviário Intermunicipal.
Os voluntários abordados na Faculdade de Odontologia de Piracicaba
não incluíram pacientes em tratamento na clínica de graduação ou
pós-graduação da instituição e sim apenas os funcionários da institui-
ção e acompanhantes de pacientes da clínica odontológica.
Os indivíduos foram abordados aleatoriamente e convidados a par-
ticipar da pesquisa. Em caso de aceite, os objetivos e métodos do
estudo eram apresentados de forma clara e por escrito. Após lerem e
assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
iniciava-se a aplicação do Questionário de Dor Orofacial, seguido
do Questionário de Avaliação de Qualidade de Vida. Em caso de au-
sência de dor, os voluntários eram orientados a preencher as questões
para avaliação sócio-demográfica e eram posteriormente direciona-
dos a responder o questionário WHOQOL-BREF.
A coleta dos dados foi realizada de forma padronizada e apenas no
período da manhã, abordando-se os indivíduos antes de irem ao tra-
balho, como no Terminal Central de Integração e nas praças. Os
funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Estabe-
lecimentos Comerciais e da Rodoviária Intermunicipal foram abor-
dados antes do início do expediente de trabalho, a fim de se evitar
o cansaço acumulado pelo dia de trabalho que poderia influenciar
as respostas.
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo programa estatístico SAS21. Foram
construídas tabelas de contingência univariadas e correlatos testes
de Qui-quadrado para teste da igualdade de proporções. Tabelas
de contingência bidimensionais foram construídas para estudo da
existência de associação entre variáveis, tendo sido aplicado o teste
de Cochram, Mantel e Haenszel para comparação dos escores de
respostas nos diferentes níveis das variáveis adotadas como fatores.
Adicionalmente, foi calculada a estatística Odds ratio. Para testar a
existência de associação entre as variáveis usadas na construção das
tabelas bidimensionais foi adotado o teste de Qui-quadrado de
Mantel e Haenszel para fatores ordinais e de Wald para fatores no-
minais. Em todos os testes foi adotado o nível de significância de
5% (α=0,05).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o
protocolo nº 094/2010 – UNIFAL-MG.
RESULTADOS
De um total de 400 participantes, 200 (50%) eram mulheres e 200
(50%) eram homens, com média de idade de 34,7 anos. Quanto à
escolaridade, apenas 2 voluntários (0,50%) declararam não ter escola-
ridade. Cerca de metade dos voluntários completou o ensino médio
(49,75%), enquanto 106 (26,63%) declararam possuir ensino médio
incompleto e 92 (23,12%) concluíram o ensino superior. A média
do ICE foi de 41,23 com prevalência do quartil 3 composto por 190
voluntários (47,50%), seguido do quartil 2 com 97 pessoas (24,25%),
quartil 1 com 83 voluntários (20,75%) e do quartil 4 que correspon-
deu a 7,50% da amostra, ou seja, 30 voluntários (Tabela 1).
A prevalência de dor no segmento cefálico verificada, 54,75%, não
apresentou diferença estatisticamente significativa (p=0,0574), com
frequência diária (41,10%), predominantemente intensa (21,30%)
e com duração de mais de seis meses (91,32%), sendo a cabeça a
região do segmento cefálico mais frequentemente apontado (36%),
seguida dos ombros (22,25%), face (20,00%), pescoço (19,25%),
dentes (9,50%) e região intraoral (6%) (Tabela 2).
Com o objetivo de se verificar a variação dos índices de prevalên-
cia da dor de acordo com as variáveis gênero, idade, escolaridade
e condição econômica, foi aplicado o teste de Cochran, Mantel e
Haenszel para a primeira variável e o teste de Qui-quadrado de Wald
para as demais variáveis (Tabela 3). Não se observou diferença esta-

Tabela 1. Frequência e porcentagem de dados sócio-demográficos e valor-p do teste de Qui-quadrado para igualdade de proporções.
Fatores Categorias Frequência (n) Porcentagem (%) Valor de p
Gênero Masculino 200 50,00 1,0000
Feminino 200 50,00
Idade (anos) 20 – 30 132 33,00 0,9200
30 – 40 137 34,25
40 – 50 131 32,75
Escolaridade Não tem 2 0,50 0,0001
Médio incompleto 106 26,63
Médio completo 198 49,75
Superior 92 23,12
Condição econômica Quartil 1 83 20,75 0,0001
Quartil 2 97 24,25
Quartil 3 190 47,50
Quartil 4 30 7,50

17
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21 Ruivo MA, Alves MC, Bérzin MG e Bérzin F

Tabela 2. Frequência e porcentagem das classificações da dor orofacial relatada pelos voluntários e valor-p do teste de Qui-quadrado para
igualdade de proporções
Característica da dor Categoria Frequência (n) Porcentagem (%) Valor de p
Presença Sim 219 54,75 0,0574
Não 181 45,25
Frequência Diária 90 41,10 a 0,0001
Semanal 51 23,29 b
Raramente 34 15,53 bc
Mensal 30 13,70 c
Quinzenal 14 6,39 d
Cronicidade Crônica 200 91,32 a 0,0001
Aguda 6 2,74 b
Subaguda 13 5,94 b
Intensidade Ausente 181 45,36 a 0,0001
Intensa 85 21,30 b
Moderada 64 16,04 b
Insuportável 41 10,28 c
Leve 28 7,02 c
Localização Cabeça 144 36,00 a 0,0001
Ombros 90 22,25 b
Face 89 20,00 b
Pescoço 77 19,25 b
Dentes 38 9,50 c
Dentro da boca 24 6,00 c
Porcentagens com letras iguais não diferem entre si numa mesma característica pelo teste de Qui-quadrado (α=0,05).

Tabela 3. Distribuição da autopercepção da existência de dor orofacial de acordo com gênero, idade, escolaridade e condição econômica

Fatores Com dor Sem dor Odds ratio (IC-95%)

n % n % Valor de p
Idade (anos) 20 a 30 70 53,03 62 46,97 1,18 (0,72 - 1,92)
30 a 40 74 54,01 63 45,99 1,14 (0,70 - 1,84)
40 a 50 75 57,25 56 42,75 1,00 (Referência)
p=0,77
Escolaridade Não tem 1 50,00 1 50,00 1,78 (0,10 - 29,52)
Médio Incompleto 58 54,52 48 45,28 1,48 (0,83 – 2,62)
Médio Completo 100 50,51 98 49,49 1,75 (1,05 – 2,91)
Superior 59 64,13 33 35,87 1,00 (Referência)
p=0,20
Condição Econômica Quartil 1 48 57,83 35 42,17 1,00 (Referência)
Quartil 2 52 53,61 45 46,39 1,18 (0,65 – 2,14)
Quartil 3 103 54,21 87 45,79 1,15 (0,68 – 1,95)
Quartil 4 16 53,23 14 46,67 1,20 (0,51 – 2,77)
p=0,94
Gênero Masculino 85 42,50 115 57,50 1,00 (Referência)
Feminino 134 67 66 33,00 1,57 (1,30 – 1,90)
p<0,0001
Valor de p calculado a partir do teste de Cochran, Mantel e Haenszel para a variável “gênero”e Qui-quadrado de Wald para as demais e estatística Odds ratio.

18
 Prevalência de dor no segmento cefálico e sua associação com qualidade de vida na Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21
população geral do município de Piracicaba, São Paulo: um estudo epidemiológico

tisticamente significativa entre a prevalência de dor e os fatores idade DISCUSSÃO

(p=0,77), escolaridade (p=0,30) e condição econômica (p=0,94); no
entanto, o estudo verificou maior frequência de relato de dor entre
as mulheres (p<0,0001). A análise de Odds ratio sugere um risco
de 1,57 vezes maior de as mulheres apresentarem dor no segmen-
to cefálico em relação aos homens, porém não forneceu indícios de
que indivíduos de determinada faixa etária, grau de escolaridade ou
condição econômica específica, apresentem maior risco para desen-
volver DOF.
O teste de Qui-quadrado de Mantel e Haenszel fornece fortes indí-
cios (p<0,01) da existência de associação linear entre a presença de
dor e a autopercepção da QV e qualidade do sono, de forma que é
menos provável se estar satisfeito com o sono ou relatar uma boa
qualidade de vida quando há relato de dor (Tabelas 4 e 5). A inten-
sidade da dor também se mostrou linearmente associada à autoper-
cepção da QV (p=0,0002) (Tabela 4). Entretanto, não foi observada
associação significativa entre a frequência de sentimentos negativos
como depressão, ansiedade, mau humor, desespero e o relato de
DOF (p=0,11) (Tabela 6).
O presente estudo descreve um panorama geral acerca das caracte-
rísticas biopsicossociais da população geral de adultos do município
de Piracicaba em relação à dor no segmento cefálico.
Apesar de não apresentar uma frequência estatisticamente significa-
tiva, pode-se afirmar que a DOF é uma condição altamente preva-
lente na amostra estudada (54,75%). Trata-se de um resultado que
possui importância clínica biológica, levando-se em conta que mais
da metade da população adulta do município é portadora de dor,
com intensidade predominantemente intensa (21,30%) e moderada
(16,04%), frequentemente diária (41,10%) e presente há mais de
seis meses (91,32%), além de se mostrar superior a valores apresen-
tados por estudos realizados em diferentes populações11,22,23.
Observou-se maior frequência de relato de dor pelo gênero feminino
(67%), o que se constata na literatura11,15,24,25, porém, sem ênfase
numa faixa etária, grau de escolaridade ou nível econômico. Diver-
sos estudos observaram uma variabilidade na prevalência de dor em
diferentes grupos etários, porém, vale ressaltar que as amostras in-

Tabela 4. Autopercepção da qualidade de vida de acordo com o WHOQOL-BREF dos grupos com e sem dor orofacial e nível de qualidade de
vida em relação à intensidade da dor
Grupos Boa Indiferente Ruim Valor de p
n % n % n %
Com dor 48 21,92 147 67,12 24 10,96 0,0001
Sem dor 78 43,09 97 53,59 06 3,31
Dor leve 8 28,57 18 64,29 2 7,14 0,0002
Dor moderada 17 26,56 43 67,19 4 6,25
Dor intensa 14 16,47 63 74,12 8 9,41
Dor Insuportável 9 21,95 22 53,66 10 24,39
Valor de p calculado a partir do teste de Qui-quadrado de Mantel e Haenszel.

Tabela 5. Prevalência de indicadores da qualidade do sono de voluntários com e sem dor orofacial de acordo com o WHOQOL-BREF
Com dor Sem dor Valor de p
Indicadores da qualidade Muito insatisfeito 25 (92,95%) 2 (7,41%) <0,0001
do sono (16)
Insatisfeito 34 (72,34%) 13 (27,66%)
Nem satisfeito, nem insatisfeito 55 (58,51%) 39 (41,49%)
Satisfeito 81 (49,39%) 83 (50,61%)
Muito satisfeito 24 (35,29%) 44 (64,71%)

Tabela 6. Prevalência de sentimentos negativos em voluntários com e sem dor orofacial, de acordo com o WHOQOL-BREF (domínio psicológico)
Com dor Sem dor Valor de p
Frequência de sentimen- Nunca 25 (11,42%) 38 (21,11%) 0,11
tos negativos (26)
Algumas vezes 124 (56,62%) 97 (53,89%)
Frequentemente 38 (17,35%) 29 (16,11%)
Muito frequentemente 17 (7,76%) 9 (5,00%)
Sempre 15 (6,85%) 7 (3,89%)
Valor de p calculado a partir do teste de qui-quadrado de Mantel e Haenszel.

19
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21 Ruivo MA, Alves MC, Bérzin MG e Bérzin F
cluíam jovens e idosos9,11,14,23, enquanto a amostra do presente estu-
do foi constituída apenas por indivíduos adultos. Entretanto, ainda
assim, outros autores também não identificaram essa associação6,26.
Em relação aos aspectos sociais, é possível observar na literatura
resultados discrepantes no que se refere à prevalência da DOF em
relação ao grau de escolaridade e nível econômico. Nesse aspecto,
convém ressaltar as dificuldades de conceituação e mensuração dos
diferentes níveis socioeconômicos em geral, o que sugere que esses
fatores tenham importância secundária no desenvolvimento dessa
condição dolorosa27.
Em relação à gravidade da dor no segmento cefálico, a preva-
lência observada de dor intensa e moderada é semelhante à ve-
rificada por outros autores6,28. O fato de mais de um quinto da
amostra referir dor intensa, sugere que uma proporção conside-
rável de adultos residentes no município apresenta uma morbi-
dade importante associada à DOF. Outro aspecto que reforça tal
condição relaciona-se à frequência da experiência da dor. Quase
metade dos indivíduos que relata DOF sofre com essa condição
diariamente. Os resultados estão de acordo com estudo sobre
DOF, conduzido na Espanha29 com pacientes de um centro de
saúde de Córdoba, cujas respostas mais recorrentes foram: “com
bastante frequência” e “muito frequentemente”. Tal comparação
ressalta a importância clínica dos resultados observados entre os
moradores do município de Piracicaba, que referiram frequência
de dor semelhante a pacientes em tratamento de dor apontada
pelo referido estudo.
A dor de maior prevalência foi a de cabeça (36,00%), seguida
dos ombros (22,25%), face (20,00%), pescoço (19,25%), den-
tes (9,50%) e, por último, região intraoral (6,00%). Raros são
os estudos que investigaram a frequência de dor no segmento
cefálico presente nas DOF15,32 . Alguns deles apontam maior
prevalência de dor odontogênica em comparação às dores arti-
culares, faciais ou ardência bucal6,13,14,26. Entretanto, este traba-
lho verificou maior prevalência de dor de cabeça, de natureza
crônica, resultado também verificado por outros autores15,30. É
possível que a baixa prevalência de dor odontogênica possa estar
associada às medidas de prevenção ao desenvolvimento da cárie
(principal responsável pelo desenvolvimento das odontalgias de
origem pulpar) realizadas no município, como a abrangente flu-
oretação da água que chega aos domicílios, além do fácil acesso
aos serviços públicos de assistência odontológica especializada no
tratamento das odontalgias.
O mesmo não se pode afirmar quanto ao acesso da população a
tratamentos especializados em dores de cabeça, faciais e articulares.
Apesar de o município contar com 241 estabelecimentos de assistên-
cia à saúde, a formação acadêmica, em geral, de cirurgiões-dentistas
e médicos apresenta indicadores de deficiências teórico-técnicas na
área de dor31, dificultando assim a prática diagnóstica e terapêutica
eficaz na assistência aos indivíduos acometidos pela DOF.
Os resultados do estudo também confirmam a associação entre
DOF, especialmente crônica, e o impacto negativo sobre os as-
pectos funcionais, sociais e psicológicos da QV dos indivídu-
os6,12-15,22,23,29,33. A dor exerce um importante impacto na QV das
pessoas, devido ao sofrimento e às limitações causadas na vida di-
ária, o que gera sérios efeitos para o próprio indivíduo e também
para a sociedade como os elevados custos com tratamentos espe-
20
cializados e horas perdidas no processo produtivo11, assim como o
comprometimento da qualidade do sono34. A intensidade da dor
também se mostrou associada a uma maior frequência de relatos
negativos na avaliação do nível da QV. Indivíduos que referiram
ausência ou grau mais leve de DOF apresentaram maiores médias
do WHOQOL, em relação àqueles que relataram dor intensa ou
insuportável. De acordo com outros autores29,35 a intensidade da
dor se mostra como um importante determinante dentre todas as
outras características da DOF como número de sintomas, frequên-
cia e duração, sobre a QV, merecendo grande atenção por parte do
profissional no tratamento de pacientes portadores dessa condição
dolorosa.
Não se identificou significado estatisticamente relevante na as-
sociação entre a frequência de sentimentos negativos como mau
humor, desespero, ansiedade e depressão, com a presença ou não
da dor, como também verificado em outro estudo26, o que ressalta
a subjetividade do significado que o indivíduo concede à dor em
relação aos demais aspectos da qualidade de vida avaliados pelo
questionário WHOQOL-BREF e ao fato de que, apesar de haver
forte evidência de que a dor crônica possa estar associada à inca-
pacidade física, distúrbios emocionais e dificuldades sociais, estes
não são fenômenos universais e embora algumas pessoas tornem-
-se fisicamente incapacitadas, outras parecem se ajustar bem à dor
crônica por meio de estratégias eficazes de enfrentamento da dor36.
Além disso, não é possível estabelecer, por meio de um estudo
transversal, se os mesmos sentimentos são resultado da presença da
DOF. No entanto, os resultados apontam para a importância de
se reconhecer a eventual presença de tais sentimentos em pessoas
que referem dor e possam necessitar de tratamento especializado.
Algumas limitações devem ser levadas em conta ao interpretar os
resultados deste estudo que foram baseados no autorrelato acer-
ca dos sintomas de dor, sem um exame clínico dos voluntários.
No entanto, acredita-se na fidelidade dos relatos dos voluntários,
o que não afeta, necessariamente, os resultados. O questioná-
rio WHOQOL-BREF, utilizado para avaliar a QV é um instru-
mento de pesquisa já consagrado no meio clínico por fornecer
indicadores importantes obtidos a partir da análise dos diversos
domínios. Dessa forma, os resultados indicam uma associação
entre a presença de DOF e uma percepção ruim da QV, ainda
que não se possa estabelecer uma relação direta de causalidade
entre os dois fatores.
CONCLUSÃO
O estudo verificou alta prevalência de dor no segmento cefálico na
população geral adulta do município de Piracicaba, predominante-
mente intensa e moderada, de frequência diária e duração de mais de
seis meses. Os resultados apontam para a necessidade do desenvolvi-
mento de políticas de saúde baseadas no esclarecimento, educação,
prevenção e controle da dor que afeta significativamente a qualidade
de vida da população.
AGRADECIMENTOS
Financiamento da pesquisa: este estudo foi financiado pela Coorde-
nação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
 Prevalência de dor no segmento cefálico e sua associação com qualidade de vida na Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):15-21
população geral do município de Piracicaba, São Paulo: um estudo epidemiológico
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21
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):22-6
Pressure pain threshold and pain perception in temporomandibular
disorder patients: is there any correlation?
Limiar de dor à pressão e percepção da dor em pacientes com disfunção temporomandibular:
existe alguma correlação?
Juliana Stuginski-Barbosa1, Rafael Santos Silva2, Carolina Ortigosa Cunha1, Leonardo Rigoldi Bonjardim1, Ana Cláudia de Castro
Ferreira Conti3, Paulo César Rodrigues Conti1
*Received from Bauru School of Dentistry, University of Sao Paulo, Bauru, SP, Brazil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Physical evaluation of
temporomandibular disorder patients commonly includes evalu-
ation of pain response to muscular and articular palpation and
there is a considerable uncertainty of how self-reported pain in-
tensity relates to Pressure Pain Threshold obtained in an algom-
etry exam. The present study aimed at determining whether pain
intensity is associated to Pressure Pain Threshold in temporo-
mandibular disorder patients.
METHODS: Eighty arthralgia patients and one hundred
and thirty masticatory myofascial pain patients participated
in this study. Pain intensity was recorded with visual analog
scale. Pressure Pain Threshold was measured using a pressure
algometer. Pressure was applied bilaterally on the temporo-
mandibular joint in arthralgia patients and masseter and an-
terior temporalis muscles. Pearson correlation coefficient (r)
was calculated to determine the strength of the relationship
between pain intensity and the lowest Pressure Pain Thresh-
old value in each site.
RESULTS: The correlation between all pain intensity and Pres-
sure Pain Threshold values was statistically weak. Correlations
between pain intensity and joint Pressure Pain Threshold (r=-
0.236; p=0.035) in the arthralgia group and pain intensity and
masseter’s Pressure Pain Threshold (r=-0.312; p<0.001) and
between pain intensity and anterior temporalis Pressure Pain
Threshold (r=-0.240; p=0.006) were statistically significant.
CONCLUSION: The weak correlation between pain intensity
1. University of Sao Paulo, Bauru School of Dentistry, Bauru, SP, Brazil.
2. State University of Parana, Brazil, Maringá, PR. Brazil.
3. University of Northern Parana, Brazil, Londrina, PR, Brazil.
Submitted in November 09, 2014.
Accepted for publication in February 03, 2015.
Conflict of interests: none – Sponsoring sources: none.
Correspondence to:
Juliana Stuginski-Barbosa
Alameda Otávio Pinheiro Brizola, 9-75
17012-901 Bauru, SP, Brasil.
E-mail: juliana.dentista@gmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
22
ORIGINAL ARTICLE
DOI 10.5935/1806-0013.20150005
and Pressure Pain Threshold suggests that other factors are clear-
ly important in explaining the pain experience of temporoman-
dibular disorder patients, including the contribution of central
nervous system nociceptive processes and psychological variables
to the maintenance of chronic pain.
Keywords: Pain, Pain threshold, Temporomandibular joint dis-
orders, Temporomandibular joint dysfunction syndrome.
 
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação clínica de paci-
entes com disfunção temporomandibular inclui a avaliação da
resposta dolorosa à palpação muscular e articular e existe uma
incerteza sobre como a intensidade da dor relatada pelo paciente
se relaciona com o limiar de dor à pressão obtido com exame de
algometria. O presente estudo objetivou determinar se há uma
associação entre essas duas variáveis.
MÉTODOS: Oitenta pacientes com artralgia e 130 com dor
miofascial mastigatória participaram deste estudo. A intensi-
dade de dor foi aferida com a escala visual analógica. O limiar
de dor à pressão foi aferido utilizando o algômetro. A pressão
foi aplicada bilateralmente na articulação temporomandibu-
lar nos pacientes com artralgia e nos músculos masseter e
temporal anterior. O teste utilizado na análise estatística foi
o coeficiente de correlação de Pearson (r) para determinar a
força da correlação entre intensidade de dor e o menor valor
de limiar de dor à pressão.
RESULTADOS: As correlações entre os valores de intensidade
de dor e limiar de dor à pressão foram estatisticamente fracas. As
correlações entre intensidade de dor e limiar de dor à pressão na
articulação temporomandibular (r=-0,236; p=0,03), no masseter
(r=-0,312; p<0,001) e no temporal anterior (r=-0,240; p=0,006)
foram estatisticamente significantes.
CONCLUSÃO: A baixa correlação entre intensidade de dor
e limiar de dor à pressão sugere que outros fatores possam ser
claramente importantes para explicar a experiência dolorosa de
pacientes com disfunção temporomandibular, incluindo a con-
tribuição do processo nociceptivo no sistema nervoso central e as
variáveis psicossociais para a manutenção da dor crônica.
Descritores: Dor, Limiar da dor, Síndrome da disfunção da ar-
ticulação temporomandibular, Transtornos da articulação tem-
poromandibular.
 Pressure pain threshold and pain perception in temporomandibular
disorder patients: is there any correlation?
INTRODUCTION
Quantitative sensory testing (QST) procedures have been used
in clinical and research settings to assess pain threshold1. The
common concepts in QST methods are that the assessment of
normal and non-normal responses to various stimuli provides
information about the functioning of the peripheral and cen-
tral nervous system. These responses can be quantified by the
amount of physical stimuli required to evoke specific levels of
sensory perception2. QST battery assembles a list of short form
tests representing measurements of all relevant factors of the so-
matosensory system1.
Pressure Pain Threshold (PPT) is one of these tests and it is de-
fined as the minimum force applied which induces pain. This
measure has proven to be commonly useful in evaluating muscles
and articular tenderness symptoms, which are associated to pain-
ful musculoskeletal conditions, as well as for diagnosis of such
conditions and for management strategies efficacy analysis3-5.
The use of an algometer (pressure device that induces mechani-
cal stimuli) is to standardize the amount of pressure applied,
similar to that when performing muscle palpation. It can im-
prove reliability for the assessment of deep pain sensitivity6. Pain
and tenderness in masticatory muscles are common findings in
temporomandibular disorder (TMD) population7. Since the di-
agnosis of articular and muscular pain involves a report of pain
during the palpation exam, PPT is commonly used to quantify
muscle tenderness8.
In the literature it was described that reduction of PPT values
occurring in TMD patients5,9-12 can be explained by both pe-
ripheral and central mechanisms. In peripheral, tissue injury in-
creases the excitability of nociceptors membrane that will reduce
the amount of action potential required to initiate a depolariza-
tion (reducing nociceptor threshold). Peripheral hyperexcitabil-
ity can increase ascending signaling to the brain while reducing
descending inhibitory signals, precipitating spontaneous and
widespread pain, leading to central sensitization10. Superficial so-
matic pain is the result of a lowered pain threshold, and because
the site of pain and the location of its true source are the same,
the discomfort that results from provocation at the site of pain is
related faithfully to the stimulus13.
Patients’ description of pain and their self-report of pain inten-
sity can be the most accurate and reliable evidence of pain and its
intensity. So it is tempting to speculate that PPT is strongly as-
sociated to the intensity of pain experienced by TMD patients7.
The hypothesis is that scores of both measures (PPT and self-re-
ported pain intensity) might reflect the severity of the condition
and be strongly associated, especially when PPT is performed at
the same location of the reported pain. Lower PPT close to the
site of injury or related pain seems to reflect peripheral nocicep-
tors sensitization and has been reported in patients with TMD14
when compared to healthy controls9,11,12,15.
Few studies have investigated the relationship between pain
report and PPT in TMD patients and none has observed this
relationship in arthralgia patients. The findings have been in-
consistent. List, Helkimo & Karlsson16 analyzed the correlation
between PPT and pain intensity rated by a visual analogue scale
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):22-6
(VAS) in TMD patients immediately after treatment. The PPT
test was performed at the belly of masseter muscle and a weak
but significant correlation was found between PPT and pain in-
tensity. In contrast, Isselée et al. reported that VAS pain rating
did not correlate with PPT in patients with masticatory myo-
fascial pain, and the statistical analysis showed that VAS ratings
could not be used as predictors for PPT measurements8.
A physical assessment of TMD patients commonly includes eval-
uation of pain in response to muscle and temporomandibular
joint (TMJ) palpation and there is a considerable uncertainty of
how the intensity of reported pain relates to PPT.
The aim of this study was to assess, compare and determine
whether self-reported pain intensity (PI) is correlated to an ex-
perimental pain stimulus induced by an algometer (PPT values)
close to the site of presumed tissue damage in TMD patients.
METHODS
Participants were selected among patients presenting for treat-
ment at the Orofacial Pain Clinic at Bauru School of Dentistry
– University of Sao Paulo, with diagnosis of articular or muscular
TMD according to the Research Diagnostic Criteria for Tem-
poromandibular Disorders (RDC/TMD) Axis I. A comprehen-
sive history was taken and all patients were clinically examined
regarding pain and dysfunction signals and symptoms of the sto-
matognathic system before being included in the study.
Inclusion criteria were as follows: age between 18 and 65 years,
fluent in spoken and written Portuguese and pain in masticatory
muscles or TMJ for at least 3 months in accordance with the
RDC/TMD. Exclusion criteria included patients with systemic
disease like fibromyalgia or rheumatic conditions, odontogenic
or neuropathic pain and history of TMJ surgery. Patients on
ongoing use of medication, such as analgesics, benzodiazepines,
antipsychotics or antidepressants were also excluded.
Participants were divided into two groups: arthralgia patients
and miofascial pain patients according to the RDC/TMD di-
agnosis.
Eighty arthralgia patients (n=80) and one hundred and thirty
(n=130) myofascial patients participated in this study. Seventy-
eight (n=78) arthralgia patients (97.5%) and 120 myofascial
patients (92.3%) were females. One calibrated and experienced
operator evaluated each group.
At baseline participants independently rated their present pain
intensity (PI) on a VAS. The VAS was a 100-mm line in which
the patient recorded pain intensity by marking a point on the
line between the two extremes where the left extreme of the scale
is marked “no pain” and the right one is marked “the worst imag-
inable pain”. VAS is a simple, efficient, reliable and valid method
to measure pain intensity and is extensively used in clinical set-
tings and researches18,19.
PPT was measured using a pressure digital algometer with a 1
cm2 flat-circular shape tip at one end (Kratos® Equipamentos
Industriais). The probe tip was covered with a 1-mm-thick rub-
ber pad to minimize irritation of the skin. The probe was held
perpendicularly at each assessment site to apply the pressure over
the TMJ or muscles. Pressure application rate was set approxi-
23
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):22-6 Stuginski-Barbosa J, Silva RS, Cunha CO,
Bonjardim LR, Conti AC and Conti PC

mately at 0.5 kgf/cm2/sec9. The participant was asked to indicate pain patients between PI and PPTm [-0.312; p<0.001; 95%CI(-
when the sensation changed from pressure only to pressure and 0.465; -0.141)] (Figure 2) and between PI and PPTat [r=-0.240;
pain using a hand-held switch that recorded the PPT value in p=0.006; 95%CI (-0.401; -0.064)] (Figure 3).
the digital algometer when triggered, and at that moment the
pressure was stopped and the value displayed. The device used in
the present study has a button, controlled by the patient, who is 100 r = 0.236
asked to press it at the very beginning of pain sensation. Before p = 0.035
95% CI (-0.433; -0.018)
PPT measurements, each patient underwent a short training for 90

Present Pain Intensity

(Visual Analog Scale)
familiarization with the algometer, its hand-held device and its
application method. 80
In arthralgia patients, PPT (PPT/TMJ) was measured once at
the lateral pole of the temporomandibular joint (TMJ) on both 70
sides. Before the assessment, TMJ lateral poles were located ask-
ing the patient to open and close the mouth three times with the 60

operator’s finger placed in front of the tragus. In myofascial pain

50
patients, PPT was measured once at masseter muscles (PPTm)
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
and anterior temporalis (PPTat) muscles on both sides in a re-
Present Pain Thereshold in Temporomandibular Joint (kgf/cm2)
laxed posture. During the examination, the operator´s hand
passively supported the individual’s head. Reliable data can be
Figure 1. Correlation between pressure pain threshold in temporo-
obtained from an algometer if all the factors are standardized, mandibular joint (kgf/cm2) and present pain intensity (visual analogue
like size of tip, rate of pressure and degree of muscle contraction9. scale) in arthralgia patients (n=80)

Statistical analysis
For statistical analysis, PPT values of the side that was the most 10 r = 0.312
p < 0.001
painful according to the patient’s report were used. When bilat- 95% CI (-0.465; -0.141)
8
eral, the most painful side was chosen by the operator.
Present Pain Intensity
(Visual Analog Scale)

Mean and standard deviation (SD) of each variable were de-

6
scribed. Two t tests were used to compare the two groups by
variables scores. 4
Pearson correlation coefficient (r) was calculated to determine
the strength of the relationship between PI and the lowest PPT 2
in each assessed site. Statistical significance was set at p<0.05.
Confidence intervals around Pearson r coefficient were calcu- 0
lated using a transformation to the Fisher z statistic. 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
Ethics clearance for the study was granted by Bauru School of Present Pain Thereshold in Masseter (kgf/cm2)
Dentistry (protocols: #026/2002 and #042/2009) and consent
form was obtained from all subjects. The present study was con- Figure 2. Correlation between pressure pain threshold in masseter
ducted in accordance to the Helsinki Declaration of 1975, re- muscle (kgf/cm2) and present pain intensity (visual analogue scale) in
myofascial pain patients (n=130)
vised in 1983.

RESULTS
10 r = 0.236
p = 0.035

Mean age for arthralgia patients was 40.84±12.19 years old and 8
95% CI (-0.433; -0.018)
Present Pain Intensity
(Visual Analog Scale)

37.48±11.74, for myofascial pain patients. There was no sig-

nificant difference between groups regarding mean age [2t Test; 6
p>0.05; 95%CI (-0.01; 6.73)]. Self-reported (VAS) pain intensi-
ty was 6.853±0.163 cm for arthralgia patients and 4.834±2.560 4

cm for myofascial pain patients. Pain intensity was significantly

2
higher in arthralgia group patients [2 t test; p<0.001; 95%CI
(1.573; 2.465)]. Pressure pain threshold mean in the TMJ was 0
1.07±0.44 kgf/cm2; in masseter, 1.329±0.479 kgf/cm2 and in the
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
anterior temporalis, 1.89±0.593 kgf/cm2. Present Pain Thereshold in Anterior Temporalis (kgf/cm2)
No correlation between age and PPT was found for any group.
The correlation between PI and PPT values was statistically Figure 3. Correlation between pressure pain threshold in anterior tem-
weak, but significant in arthralgia (PPTtmj) patients [r=-0.236; poralis muscle (kgf/cm2) and present pain intensity (visual analogue
p=0.035; 95%CI (-0.433; -0.018)] (Figure 1) and in myofascial scale) in myofascial pain patients (n=130)

24
 Pressure pain threshold and pain perception in temporomandibular
disorder patients: is there any correlation?
DISCUSSION
The relationship between pain and increased sensitivity to pres-
sure in TMD patients is not as simple as it was hypothesized. In
this study, a weak association was found between PI and PPT in
TMJ and masticatory muscles, as observed at the initial assess-
ment. It was a surprising result as it was expected that those sub-
jects with severe pain might be expected to have greater sensitiv-
ity and lower PPT values. These findings suggest that mechanical
sensitivity may not explain the pain reported by TMD patients.
Pain has been accepted as a sensation influenced by several as-
pects, so it is hard to determine how much of self-reported
pain is a result of local stimulation of the injured site or it is
due to an emotional component20. PPT and VAS are subjective
clinical measurement tools and can only approximate of a true
measurement of pain21. However, as both are assessing pain, it
might be reasonable to expect that correlations would reach at
least a value of 0.522. Our findings for masseter muscle PPT/
VAS correlation were similar to List, Helkimo & Karlsson16.
While results for PPT were in agreement with results of self-
reported pain intensity recording in both studies, the strength
of this correlation was weak. As reported by Isselée et al.8, pain
intensity rated by VAS did not correlate with PPT values. Al-
though in another study PPT test performed in an extra oral
site (hand) in masticatory myofascial pain patients showed that
most patients with lowest values for PPT in the hand had VAS
mean scores greater than 5 (out of 10), even though this find-
ing was not statically significant23.
Our findings are also similar to those observed in patients
with whiplash injuries21, fibromyalgia25 and other chronic
pain conditions3.
PPT value reflects the pressure value that the individual first per-
ceived to be painful1. Decreased PPT could reflect an increased
excitability at any point of the nociceptive pathway25. There is a
pronounced difference between PPT in patients and asymptom-
atic controls, which has been shown in a large case-control study,
where a variety of mechanical and thermal stimuli were tested7.
The algometer has been tested and used in research and clinical
settings, with good reliability and validity in TMJ and masti-
catory muscles9. In the present study the patient was carefully
informed about the procedures and the measurements were
performed in a quiet room as recommended by Laursen et al.3.
However, it is possible that the placement of the algometer did
not directly stress the injured tissues in TMJ and masticatory
muscles, despite being within the area of self-reported pain21,
which could explain actual results. Masseter muscle had the low-
est PPT value. In fact, it was described that this part of the mas-
seter muscle seems to be the most sensitive predictor of tender-
ness of all masticatory muscles tested9,16.
The use of pain scales in clinical and pain studies settings is
widely disseminated in the pain field since these rating scales are
simple, economic and easy for patients to understand. However,
these scales assume pain to be one-dimensional experience that
can vary only in intensity20. When asking patients to indicate the
level of pain intensity on a continuous VAS, even after careful
instruction, it could be difficult for the patient to separate pain
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):22-6
perception from others emotional factors3. VAS scores for pain
intensity in the present study were very similar to those report-
ed in earlier studies on masticatory myofascial pain patients8,23,
TMD and others chronic pain conditions3,21.
Our study has relevant limitations. First, as described in the lit-
erature, self-reported TMD pain could be shaped by psychologi-
cal, behavioral and even genetic factors23. Stress and anxiety can
influence muscle PPT and pain report in masticatory myofascial
pain patients. TMD patients show higher levels of catastroph-
izing complaints, depression and/or anxiety symptoms as well
as poor quality of sleep. Moreover, patients also tend to overesti-
mate their pre-treatment pain levels20. However, we were unable
to explore the influence of these factors in the present investiga-
tion, which could explain some results.
Significant PPT values could be found higher in men than in
women in TMD patients16. Among healthy individuals, women
showed greater pain sensitivity than men7. In the present study,
there was insufficient power in statistical analysis for the com-
parison between genders, since only 5.7% of the sample was
male. In fact, studies described that TMD is more prevalent in
women. Predisposition for this involves many factors like female
hormonal events, comorbidities, psychological factors and up-
regulated nociceptive mechanisms7.
Even knowing that reliable data can be obtained from an algom-
eter if all parameters are standardized9, in this study there was no
reliability and reproducibility analysis of current data as well as
the number of evaluated sites was restricted.
The influence of central nervous system changes on pain self-
report takes a longer time to have some real effect. PPT and PI
could be affected by the presence of chronic pain. As central sen-
sitization is a process that needs time to occur and characterizes
chronic pain21, pain duration could be a confounder factor, and
it was not evaluated in the present study.
CONCLUSION
A statistically significant correlation between PI and PPT was
observed in both arthralgia and myofascial pain TMD patients.
However, the weakness of these correlations suggests that other
factors are clearly important in explaining pain experience of
TMD patients, including the contribution of nociceptive pro-
cesses in the central nervous system and psychological variables.
Besides, it is extremely important to explore in future studies the
standardization of algometer devices and algometry exam.
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26
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):27-31
Study of the effectiveness of interferential current as compared to
transcutaneous electrical nerve stimulation in reducing chronic low
back pain*
Estudo da eficácia da corrente interferencial em comparação à estimulação elétrica
transcutânea na redução da dor lombar crônica
Marcelo Baptista Dohnert1, Jordana Peres Bauer1, Tiago Sebastiá Pavão1
*Recebido da Universidade Luterana do Brasil, Torres, RS, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic low back pain
has an incidence of 70% in general population and induces sig-
nificant limitations. As treatment, physiotherapy stands out with
a wide variety of techniques among them, for pain relief, elec-
trotherapy is a useful tool. This study aimed at comparing the
analgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation
and interferential current in patients with chronic low back pain.
METHODS: Randomized clinical trial carried out between Au-
gust 2013 and May 2014 in the clinic school of physiotherapy,
Ulbra-Torres, with chronic low back pain patients. Patients were
divided in two groups: intervention group (IG) treated with in-
terferential current and control group (CG) treated with transcu-
taneous electrical nerve stimulation. Visual analog scale, Oswes-
try Questionnaire and Roland Morris Disability Questionnaire
were used for baseline evaluation. Patients were treated for five
weeks, twice a week, in a total of 10 interventions. At the end,
they were re-evaluated and one month after they were submitted
to follow-up with the visual analog scale.
RESULTS: Participated in the study 28 patients, being 14 in
IG and 14 in CG. Sample was homogeneous intragroups for
gender, age, color and mean pain duration. There has been sig-
nificant pain improvement in both groups by the visual analog
scale and functionality improvement by Oswestry and Roland
Morris Disability Questionnaires when comparing baseline and
final evaluations (p<0.05).
CONCLUSION: There were positive results in chronic low back
pain improvement both with transcutaneous electrical nerve sti-
mulation and interferential current, without significant differen-
ce between transcutaneous currents.
1. Universidade Luterana do Brasil, Torres, RS, Brasil.
Apresentado em 29 de setembro de 2014.
Aceito para publicação em 18 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Marcelo Baptista Dohnert
Rua Gonçalves Chaves, 3949 bloco A apto 201
96015-560 Pelotas, RS, Brasil.
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150006
Keywords: Low back pain, Physiotherapy, Transcutaneous elec-
trical nerve stimulation.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor lombar crônica possui
incidência de 70% na população induzindo a limitações signifi-
cativas. Como tratamento, a fisioterapia destaca-se com ampla
variedade de técnicas, onde para o alívio da dor a eletroterapia
é uma ferramenta aliada. O objetivo deste estudo foi comparar
os efeitos analgésicos da estimulação elétrica transcutânea e da
corrente interferencial em pacientes com lombalgia crônica.
MÉTODOS: Ensaio clínico randômico realizado entre agosto de
2013 e maio de 2014 na clínica escola de fisioterapia da Ulbra
- Torres, com pacientes com dor lombar crônica. Os pacientes fo-
ram divididos em dois grupos: grupo intervenção (GI), receben-
do tratamento através da corrente interferencial e grupo controle
(GC), realizando tratamento através da estimulação elétrica trans-
cutânea. Foi realizada avaliação inicial com a escala analógica visu-
al, Questionário de Oswestry e Questionário de Incapacidade Ro-
land Morris. Atendidos por cinco semanas, duas vezes na semana,
totalizando 10 intervenções, ao final eram reavaliados e após um
mês submetidos a um follow-up com escala analógica visual.
RESULTADOS: Participaram do estudo 28 pacientes, sendo
14 no GI e 14 no GC. A amostra foi homogênea intragrupos
para gênero, idade, cor e média de tempo de dor. Encontrou-se
melhora significativa em ambos os grupos na dor pela escala ana-
lógica visual e funcionalidade pelos questionários de Oswestry e
de Incapacidade Roland Morris da avaliação inicial para a final
(p<0,05).
CONCLUSÃO: Houve resultados positivos na redução da dor
lombar crônica com aplicação tanto com estimulação elétrica
transcutânea quanto com corrente interferencial, não havendo
diferença significativa entre as correntes transcutâneas.
Descritores: Dor lombar, Fisioterapia, Estimulação elétrica
transcutânea.
INTRODUÇÃO
A dor lombar crônica (DLC) é um dos problemas mais comuns nos
países desenvolvidos1,2. Estima-se que mais de 70% dos adultos têm
27
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):27-31 Dohnert MB, Bauer JP e Pavão TS
pelo menos um episódio de dor lombar (DL) durante sua vida3,
causando frequente limitação física em indivíduos com menos de
45 anos4. A incapacidade funcional e a cronicidade relacionadas a
essa doença são fenômenos complexos e multifatoriais, associados
a elevados custos sociais e de saúde5-7. Frequentemente, a DLC não
decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de cau-
sas como doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos
congênitos e também por influência de fatores sócio-demográficos,
comportamentais e atividades cotidianas8.
Na reeducação do paciente quanto aos fatores de risco das afecções
vertebrais, a fisioterapia e a terapia farmacológica são os alicerces
para o tratamento da dor na coluna. Na fisioterapia, a eletroterapia
pode ser útil para diminuir os sintomas desses pacientes9. Além da
terapia manual e dos exercícios, os métodos de eletroterapia são bas-
tante utilizados na prática clínica para redução da dor. Dentre eles,
os mais conhecidos são a estimulação elétrica neural transcutânea
(TENS) e a corrente interferencial1,10,11.
A corrente interferencial é uma corrente de média frequência que
produz baixa impedância para a pele permitindo uma penetração
mais profunda no tecido10, sendo assim considerada eficaz para
reduzir imediatamente a dor12. Já na estimulação elétrica com a
TENS, os impulsos elétricos variam em intensidade e frequência ao
estimular o nervo no percurso da medula espinhal, bloqueando a
transmissão da dor e sendo utilizada para o alívio da dor musculoes-
quelética, incluindo DL baixa de qualquer etiologia13,14.
Para investigar o sugestivo efeito analgésico das correntes são utili-
zadas escalas como a escala analógica visual (EAV) que quantifica a
intensidade da dor no paciente e os questionários de Roland Morris
(RMDQ) e Oswestry que averiguam a funcionalidade dos pacientes
com DLC, todas de extrema importância para a credibilidade da
pesquisa5,15-22.
Apesar de os estudos prévios apontarem a eletroterapia como um
recurso favorável na redução da dor de pacientes com DLC, existem
dúvidas sobre qual das correntes é mais efetiva. O objetivo deste
estudo foi comparar os efeitos analgésicos da TENS e da corrente
interferencial em pacientes com lombalgia crônica.
MÉTODOS
Estudo do tipo ensaio clínico randômico, elaborado de acordo com
as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisa envolvendo
seres humanos. A coleta de dados ocorreu no período de agosto de
2013 a maio de 2014 na clínica escola de fisioterapia da ULBRA –
Campus Torres.
Os indivíduos que constituíram a amostra foram convidados a par-
ticipar do estudo e orientados sobre os objetivos, a metodologia e a
forma de aplicação. O Termo de Consentimento Livre Esclarecido
foi assinado por todos os pacientes elegíveis com DLC.
A amostra foi constituída por pacientes com DL igual ou acima de
5 na EAV por período maior que três meses, que não estivessem re-
alizando nenhum outro tipo de tratamento farmacológico ou físico
no momento do estudo, com idade superior a 18 anos e com dor
inespecífica. Os critérios de exclusão foram pacientes que durante
o estudo estavam fazendo uso de fármaco analgésico, mulheres nos
primeiros três meses de gestação, com história prévia de cirurgia na
região lombar baixa, pacientes diagnosticados clinicamente com do-
28
enças reumáticas, com sinais de radiculopatia e irradiação de dor
para membros inferiores, que faltaram a duas sessões consecutivas
ou a três sessões alternadas, com qualquer disfunção cognitiva ou
incapacidade de responder questionários e com contraindicações a
eletroterapia (cardiopatas portadores de marca-passo).
Todos os pacientes realizaram a mesma avaliação inicial com o pes-
quisador e foram avaliados com a EAV, Questionário de Oswestry
e RMDQ, onde cada paciente fez o preenchimento conforme seus
sintomas.
Após a avaliação inicial, os pacientes foram divididos em dois gru-
pos, de forma aleatória em grupo intervenção (GI), recebendo o tra-
tamento através da corrente interferencial e grupo controle (GC),
realizando tratamento através da TENS.
O GC recebeu a intervenção através da aplicação da TENS no
modo acupuntura com o paciente em decúbito ventral, com dois
canais e eletrodos (10x10cm) posicionados de forma a cercar a área
de dor, fechando o circuito da dor, utilizando gel e fita para fixação,
com ajuste de frequência de 20Hz e uma largura de pulso de 100
pulsos por segundo (pps), com um tempo de aplicação de 30 mi-
nutos e a intensidade conforme a tolerância de cada paciente. Os
procedimentos adotados foram realizados duas vezes na semana em
um período de cinco semanas, totalizando 10 intervenções.
O GI recebeu a intervenção através da aplicação da corrente inter-
ferencial na forma tetrapolar com o paciente em decúbito ventral.
Os eletrodos (5x10 cm) foram posicionados de forma a fechar o
circuito da dor estando dispostos na lombar sobre o ponto central
da dor, utilizando gel e fita para fixação. Foi utilizada uma frequência
portadora de 4000Hz, com uma amplitude modulada de frequên-
cia (AMF) de 20Hz, ∆AMF de 10Hz e inclinação de 1/1 durante
30 minutos e a intensidade conforme a tolerância de cada paciente.
Quanto à limpeza dos materiais utilizados, depois de removidos os
eletrodos do paciente foi realizada limpeza com papel toalha na área
da aplicação removendo o excesso do gel. Na sequência, os eletro-
dos foram lavados em água corrente e secos com papel toalha. Esse
procedimento foi realizado sempre após o atendimento individual
de cada paciente.
Ao final do protocolo de intervenção (após as cinco semanas de in-
tervenção) os pacientes foram reavaliados com a EAV e os questio-
nários de Oswestry e RMDQ.
Após 30 dias dessa reavaliação os pacientes foram submetidos a uma
avaliação de follow-up onde foi aplicada a EAV para verificar a ma-
nutenção da analgesia tardia do tratamento proposto.
Cálculo da amostra e randomização
Utilizou-se o programa estatístico EPI-INFO®, versão 7.0 para calcu-
lar o tamanho da amostra. Após a revisão da literatura, observou-se
prevalência de aproximadamente 70% de DL na população3. Saben-
do que a população do município é de cerca de 40.000 e utilizando
um poder de força para o estudo de 80%, um nível de confiabilidade
de 95% e um poder de efeito de 40, chegou-se ao número estimado
de 20 sujeitos para cada grupo do estudo. Acreditando que as perdas
e recusas ficaram em torno de 50%, chegou-se ao número final de
30 sujeitos para cada grupo do estudo.
Análise estatística
Utilizamos o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ver-
 Estudo da eficácia da corrente interferencial em comparação à Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):27-31
estimulação elétrica transcutânea na redução da dor lombar crônica

são 17.0 como banco de dados e pacote estatístico. Os dados foram Tabela 2. Classificação do questionário de Oswestry em ambos os
duplamente digitados a fim de evitar erros de digitação e expressos grupos
em média e desvio padrão. Após, foram analisados estatisticamente Variáveis Grupo controle Grupo intervenção Valor
(n=14) (n=14) de p*
pelos testes paramétricos t de Student pareado para análise dentro de
cada grupo do início ao fim do tratamento e teste t de Student não Avaliação inicial (n)
pareado para análise das variáveis entre os grupos. Para as variáveis Moderado 11 13
não paramétricas foram utilizados os testes de Wilcoxon e Mann- Grave 3 1 0,60
-Whitney, respectivamente, para dentro de cada grupo e entre os Avaliação final (n)
grupos. O nível de significância estabelecido para o teste estatístico Pouco acometido 13 13
foi de p<0,05.
Moderado 1 1 1,00
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da insti-
Valor de p 0,0003 0,001
tuição sob o nº 319.672.
*Qui-quadrado.

RESULTADOS

Da amostragem inicial, 28 pacientes concluíram todas as fases do

Pontuação do
estudo, sendo 14 em cada grupo. Destes, 22 eram do gênero femi- 25 questionário de
nino. A média de idade foi de 61,93 anos. O tempo de evolução da Oswestry inicial
dor foi em média de 8,11 anos. A tabela 1 representa a caracterização Pontuação do
20 questionário
da amostra por grupos. Os grupos foram homogêneos quanto a gê- de Oswestry
nero, idade, cor da pele, ocupação e tempo de dor. avaliação final
Na tabela 2 apresenta-se o resultado com informação qualitativa so- Média 15
bre a funcionalidade do paciente, onde o grau de acometimento foi
notavelmente reduzido em ambos os grupos. Na avaliação inicial 10 *
todos os sujeitos se enquadravam em moderado e grave e, ao final *
do tratamento, 26 sujeitos apresentavam escores considerados como
5
pouco acometidos, 13 em cada grupo.
Nas figuras 1 e 2 foram obtidas informações de forma quantitati-
va sobre o acometimento da funcionalidade do paciente. Ambos os 0
grupos apresentaram melhora significativa nos escores funcionais, Controle Intervenção
(TENS) (corrente
porém não houve diferença entre eles tanto na avaliação inicial interferencial)
quanto na final. Na figura 1 verifica-se que o escore inicial do Oswes- Grupo intervenção
try Disability Index foi de 17,64±4,36 para o GC e 16,21±2,86 para
o GI. Na avaliação final houve redução para 6,50±4,35 e 3,93±0,27, Figura 1. Pontuação do questionário Oswestry Disability Index nos
respectivamente. grupos de estudo
Quanto aos escores verificados no questionário Roland Morris, o *p<0,05 em comparação a avaliação inicial.

Tabela 1. Caracterização da amostra do estudo

Variáveis Total Grupo controle Grupo intervenção Valor de p*

(n=28) (n=14) (n=14)
Gênero n. (M/F) 6/22 2/12 4/10 0,65
Média de idade, (anos) (DP) 61,93 (9,66) 60,64 (10,55) 63,21 (8,89) 0,40
Cor da pele
Branco 28 14 14
Preto 0 0 0 -
Ocupação n. (%)
Do lar 9 (32,1) 5 (35,7) 4 (28,6)
Professor(a) 5 (17,9) 3 (21,4) 2 (14,3)
Vendedor 3 (10,7) 1 (7,1) 2 (14,3)
Empregada doméstica 2 (7,1) 0 2 (14,3)
Outros 9 (32,2) 5 (35,6) 4 (28.5) 0,47
Média do tempo de dor (anos) (DP) 8,11(4,80) 8,43 (4,90) 7,79 (4,81) 0,64
*Qui-quadrado.

29
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):27-31 Dohnert MB, Bauer JP e Pavão TS

grupo controle apresentava 13,64±4,45 pontos, reduzindo para também os efeitos das correntes eletroterapêuticas na qualidade de
5,43±2,60 (p=0,0001). Já o grupo intervenção reduziu o escore de vida e funcionalidade, pois a literatura demonstra que essas questões
Roland Morris de 12,64±3,00 para 3,79±2,74 (p=0,0001). Não foi são afetadas no paciente com DLC23,24.
encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos Estudos demonstraram que a aplicação da corrente interferencial
ao final da intervenção. e da TENS no tratamento da dor do paciente com lombalgia re-
Na figura 3 é representado o grau de dor observada através da EAV, presenta uma forma de intervenção viável, significativamente eficaz
onde é observada redução significativa comparando avaliação inicial e bem tolerada pelos pacientes6,9,10,12,15,25-27. Encontraram-se outras
e final em ambos os grupos, com manutenção da analgesia alcança- intervenções fisioterapêuticas realizadas como forma de tratamento
da no período de follow-up. Não foi encontrada diferença entre os nessa doença como aplicação de laser, ondas curtas, correntes diadi-
dois grupos. nâmicas de Bernard, eletroacupuntura e outros recursos cinesiotera-
pêuticos6,9,10,12,15,25,26.
Observou-se que ainda não existe um consenso sobre o melhor tipo
Pontuação do de intervenção para o paciente com lombalgia, nem para a dura-
20
questionário Roland ção do tratamento e para sua frequência, havendo na literatura uma
Morris inicial
grande variável quanto a essas informações6,9,10,12,15,25,26.
Pontuação do
15 questionário Roland A pesquisa realizada analisou grupos homogêneos, fato que não tem
Média

Morris avaliação sido comum em outros estudos e que pode ter interferido nos re-
final
10
sultados. Foram encontradas divergências no que diz respeito às ca-
racterísticas das amostras sugerindo uma justificativa para não haver
*
*
um consenso de parâmetros no tratamento27. Outros autores encon-
5 traram dificuldade devido às conclusões divergentes pela utilização
de vários parâmetros e aparelhos nessa prática28.
0 Os presentes resultados corroboraram os de Faccil et al.10 que de-
Controle Intervenção monstraram eficácia do tratamento tanto com corrente interferen-
(TENS) (corrente
interferencial)
cial quanto com TENS, não havendo diferença estatística significa-
Grupo intervenção
tiva entre eles. O efeito benéfico de ambas as correntes também foi
reconhecido em uma revisão29. Nesses dois estudos os parâmetros
Figura 2. Resultados do questionário Roland Morris nos grupos de das estimulações elétricas foram semelhantes.
estudo Essa analgesia também pode ser interpretada como um aumento no
*p<0,05 em comparação a avaliação inicial limiar da dor e a TENS convencional pode ser responsável por esse
efeito, uma vez que interfere na transmissão das sensações dolorosas
para os níveis supraespinhais. A TENS e a corrente interferencial
Grau de dor
8
avaliação inicial com baixa frequência de estímulo podem atingir analgesia via libera-
Grau de dor ção de opioides endógenos30.
avaliação final Outro estudo utilizou eletroacupuntura e corrente interferencial,
6
Grau de dor composto de 10 sessões, não havendo alterações significativas na for-
avaliação
Média

ma de aplicabilidade das técnicas utilizadas10. Porém, ambas foram

follow-up
4 benéficas no tratamento, assemelhando-se ao resultado encontrado
* ** * ** no presente estudo. Este resultado é confirmado por outros estu-
dos24,28, divergindo apenas no número de sessões em um estudo que
2 foi de oito sessões24.
Estudo com amostra composta por gestantes com DL divididas em
quatro grupos (controle, exercícios, fármaco analgésico e TENS) de-
0
Controle Intervenção monstrou que o grupo tratado com a TENS sobressaiu-se como for-
(TENS) (corrente ma de tratamento mais eficaz15. Contradizendo a esse achado, outro
interferencial)
estudo relatou que os exercícios foram uma forma de tratamento de
Grupo intervenção
grande eficácia e efeito duradouro, caracterizando e sugerindo o uso
Figura 3.Variação do escore de dor baseada na escala analógica vi- de ambos os tratamentos viáveis24.
sual nos grupos controle e intervenção durante o período do estudo Estudos26,27utilizando TENS, ondas curtas, corrente interferencial,
*p<0,05 em comparação a avaliação inicial, ** p<0,05 em comparação a avaliação Core training e exercícios relataram que quando houve associação
inicial dentro do grupo.
da eletroterapia com o exercício o resultado obtido foi ainda mais
satisfatório. Autores ressaltaram a aplicabilidade de um programa de
DISCUSSÃO exercícios como ferramenta benéfica e de grande eficácia para tratar a
dor e restabelecer a função do individuo4,24. Outro estudo defendeu
A amostra foi homogênea intragrupos em gênero (p=0,65), idade amplamente o uso da eletroterapia com resultados positivos29, pois
(p=0,40), cor e média de tempo de dor (p=0,64). Analisaram-se ocorreu a redução significativa da DL dos pacientes submetidos ao

30
 Estudo da eficácia da corrente interferencial em comparação à
estimulação elétrica transcutânea na redução da dor lombar crônica
tratamento. Uma revisão sistemática recente refere e confirma o efei-
to analgésico gerado pela TENS, porém salienta que seus resultados
comparados a outras modalidades ainda requerem novos estudos31.
Buchmuller et al.32 usaram como ferramenta em seu estudo a TENS
em um grupo e o outro grupo recebeu tratamento placebo, onde o
período de aplicação da técnica foi de três meses. O resultado en-
contrado foi satisfatório já na sexta semana de intervenção e ao final
dos três meses o resultado apenas tinha se mantido, assemelhando-se
com o presente estudo, onde ao final do tratamento (cinco sema-
nas) a dor havia sido reduzida pela metade, ou seja, estatisticamente
significativo e no follow-up (após um mês) o resultado se manteve.
Quando utilizados exercícios terapêuticos, verificou-se melhora fa-
vorável da capacidade funcional e redução da dor dos pacientes com
DLC no mesmo período em questão33.
Observou-se na literatura, de forma evidente, a importância da apli-
cação de um programa de exercícios associados aos tratamentos em
questão, para maior eficácia e qualidade do protocolo a ser aplicado.
CONCLUSÃO
O presente estudo apontou resultados positivos na redução da DLC
com aplicação tanto com TENS quanto com corrente interferencial,
não havendo diferença significativa entre as correntes transcutâneas.
Quando analisados desfechos secundários pode ser observado
através de relatos dos pacientes que o efeito analgésico das cor-
rentes se manteve a partir do terceiro atendimento. A TENS foi
de fácil aplicação e é uma forma de tratamento bem tolerada, não
requerendo cooperação do paciente o que facilita quando levada
em conta a limitação causada pela dor no paciente. Quanto ao
follow-up, o resultado obtido superou expectativas e foi de extrema
importância para a credibilidade do tratamento proposto, sugerin-
do ainda que esse tipo de população seja submetido a tal protocolo
em tempos alternados, para uma melhor qualidade de vida.
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31
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):32-6
Psychosocial and quality of life impact on patients with failed back
surgery syndrome*
Impacto psicossocial e na qualidade de vida de pacientes com síndrome dolorosa após
laminectomia
Gabriel de Azambuja Beigin1, Marielza Regina Ismael Martins1, Alexandre Venâncio de Souza2, José Eduardo Nogueira Forni3
*Recebido da Clínica da Dor, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROND AND OBJECTIVES: Triggering and chronici-
ty of failed back surgery syndrome should consider psychosocial
and emotional factors which impair quality of life. This study
aimed at identifying such factors and at evaluating quality of life
of failed back surgery syndrome patients.
METHODS: This is a descriptive, exploratory, comparative,
cross-sectional study with quantitative approach. Sample was
made up of a test group (I) diagnosed with failed back surgery
syndrome (n=16) and a control group (II) undergoing inter-con-
sultation in the Pain Clinic (n=15). Tools were the visual analog
scale and Fischer dolorimeter. WHOQOL-Bref questionnaire
was used to evaluate quality of life and Beck Anxiety Inventory
and Depression Inventory were used to evaluate emotional fac-
tors anxiety and depression.
RESULTS: There has been predominance of females on both
groups, mean age was 42.3±5.8 (group I), most were married
and mean education was 8.4±3.0 years. Mean pain duration
was 0.7±0.3 months after surgery in group I with lower pain
threshold. Physical dimensions and social relations were the most
affected on quality of life, as well as anxiety and depression levels.
CONCLUSION: Our results have shown worse pain, quality of
life, anxiety and depression in group I, suggesting a better kno-
wledge of potential postoperative complications aiming at pre-
venting the establishment of an abnormal functionality pattern.
Keywords: Chronic pain, Failed back surgery syndrome, Psycho-
-social impact, Quality of life.
1. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
2. Hospital do Câncer de Barretos, Departamento de Psicologia, Barretos, SP, Brasil.
3. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Departamento de Ortopedia e Trauma-
tologia, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
Apresentado em 05 de agosto de 2014.
Aceito para publicação em 20 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Programa Institucional de Bolsas de
Iniciação Científica (PIBIC)/Cnpq/FAMERP.
Endereço para correspondência:
Gabriel de Azambuja Beigin
Avenida Brigadeiro Faria Lima 5416
Departamento de Ciências Neurológicas
15090-000 São José do Rio Preto, SP, Brasil.
E-mail: gabrielbeigin@gmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
32
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150007
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desencadeamento e a
cronificação da síndrome dolorosa pós-laminectomia deve con-
siderar fatores psicossociais e emocionais, que comprometem a
qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi identificar esses
fatores e avaliar a qualidade de vida de pacientes com síndrome
dolorosa pós-laminectomia.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório,
comparativo, de corte transversal e abordagem quantitativa,
com amostra de um grupo teste (I), com diagnóstico de sín-
drome dolorosa pós-laminectomia (n=16) e um grupo contro-
le (II) submetido a interconsulta na Clínica da Dor (n=15).
Os instrumentos foram a escala analógica visual e o doloríme-
tro de Fischer. Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado
questionário WHOQOL-Bref e para os fatores emocionais
ansiedade e depressão, o Inventario Beck de Ansiedade e de
Depressão.
RESULTADOS: Na amostra dos dois grupos houve predomínio
do gênero feminino, média de idade de 42,3±5,8 anos (grupo I),
maioria casada e média de escolaridade de 8,4±3,0 anos. O tem-
po médio de dor foi de 0,7±0,3 meses após a cirurgia no grupo
I com limiar de dor mais baixo. As dimensões físicas e relações
sociais foram as mais comprometidas na qualidade de vida, assim
como os níveis de ansiedade e depressão.
CONCLUSÃO: Esses resultados mostraram pior dor, qualida-
de de vida, ansiedade e depressão no grupo I, sugerindo maior
conhecimento de possíveis complicações pós-operatórias bus-
cando não permitir que se estabeleça um padrão anormal de
funcionalidade.
Descritores: Dor crônica, Impacto psicossocial, Qualidade de
vida, Síndrome pós-laminectomia.
INTRODUÇÃO
A síndrome dolorosa pós-laminectomia (SDPL), também chamada
de síndrome da falha cirúrgica, é caracterizada por dor residual ou
persistente após procedimentos cirúrgicos da coluna lombar sendo
cada vez mais uma entidade comum na medicina moderna1. Em-
bora a prevalência de dor lombar persistente, secundária ao envolvi-
mento de articulações lombossacrais tenha sido descrita em estudos
controlados em torno de 15 a 45%, a prevalência de dor pós-inter-
venção cirúrgica ainda não foi estudada2.
 Impacto psicossocial e na qualidade de vida de pacientes
com síndrome dolorosa após laminectomia
O individuo com dor crônica definida como persistente (além do
tempo habitual de cura da lesão e por mais de três meses) cursa com
maior incapacidade física, maior frequência de uso de analgésicos,
bem como com maior procura por unidades de emergência. Isso
implica um maior volume de gastos por dias não trabalhados3. Veri-
fica-se também que quando essas pessoas são submetidas a inúmeras
intervenções, estas podem levar a resultados insatisfatórios e incon-
clusivos conduzindo-as a adotar atitudes passivas, manipuladoras e
hostis, originando resultados inadequados das terapias analgésicas e
reabilitadoras4.
Alguns estudos relatam que os maus resultados do tratamento ope-
ratório podem advir do diagnóstico incorreto de lombalgia como:
afecções reumatológicas, tumores primários ou secundários da co-
luna vertebral, afecções vasculares ou doença inflamatória pélvica,
entre outras5,6. Diversos fatores têm sido apontados como contribu-
tórios para o desencadeamento e a cronificação das síndromes do-
lorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais e emocio-
nais, que comprometem a qualidade de vida (QV)7.
Diante deste contexto, o objetivo deste estudo foi identificar os fa-
tores clínicos e psicossociais e avaliar a QV de pacientes com SDPL.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, comparativo, de cor-
te transversal com abordagem quantitativa. Foram incluídos pacien-
tes com SDPL, isto é, dor persistente na região lombar ou recidiva
precoce antes de três meses após o tratamento cirúrgico de hérnia
discal (grupo I/n=16), de ambos os gêneros, sem déficit cognitivo,
atendidos na Clinica da Dor do Hospital de Base/FAMERP. Os pa-
cientes foram admitidos em ambulatório específico de dor lombar
pós-operatória. Foram excluídos pacientes com evidências de doen-
ças metabólicas, inflamatórias, oncológicas ou com quadro de ins-
tabilidade segmentar evidenciada por exame de imagem. Todos os
pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
Os pacientes foram alocados em dois grupos: o grupo-teste (I), com
diagnóstico de SDPL (n=16), e o grupo controle (II), submetido
a interconsulta na Clínica da Dor sem diagnóstico de doenças nos
sistemas musculoesqueléticos e neurológicos, sem história de cirur-
gia anterior, com recomendação para realização de caminhadas (dor
pélvica, causas vasculares, hormonais). O grupo II consistiu de indi-
víduos pareados para idade e nível educacional em relação ao grupo
I (n=15). A avaliação dos sujeitos foi realizada utilizando-se uma
entrevista semiestruturada para caracterização sócio-demográfica e
clínica (idade, gênero, estado civil, escolaridade, tempo de dor, pre-
juízos sociais).
Em relação às afecções da região lombar, foram pesquisados os refle-
xos patelar e aquileu classificados como normais, aumentados, dimi-
nuídos e abolidos8 e o sinal de Laségue9, quando positivo, indicava
comprometimento radicular.
Para avaliar a dor foi utilizado o dolorímetro de Fischer10 cujo pro-
cedimento foi aplicar uma pressão perpendicular à superfície da
pele com uma velocidade de 1cm/s sobre os pontos motores dos
músculos, por onde passam raízes nervosas, observando possíveis
aumentos de sensibilidade radicular, até que a sensação de pressão se
transformasse em dor, enquanto um manômetro registrava a força
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):32-6
realizada. Valores mais baixos indicaram limiar de dor mais baixo.
O ponto motor foi usado como referência para garantir a reprodu-
tibilidade do procedimento e também com a vantagem de avaliar
sempre o mesmo local. Em ambos os grupos a dolorimetria foi rea-
lizada nos dois lados. Também foi aplicada a escala analógica visual
(EAV)11 que consiste em uma linha horizontal de 10cm em que, na
extremidade esquerda, há a indicação sem dor e, na direita, pior dor
possível. Os indivíduos foram instruídos a assinalar com um traço
na reta o equivalente à intensidade da dor. A EAV é um instrumen-
to simples e confiável para avaliar a dor tanto em situações clínicas
quanto de pesquisa.
Para avaliar a QV empregou-se o questionário genérico de QV
WHOQOL-Bref12 que é composto por 26 itens que avaliam 4
domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As
respostas para todas as questões do WHOQOL-Bref são obtidas
através de uma escala do tipo Likert de cinco pontos, na qual a
pontuação pode variar de 1 a 5, além de duas questões sobre qua-
lidade de vida geral calculadas em conjunto para gerar um único
escore independente dos escores dos domínios, denominada ove-
rall ou “qualidade de vida geral”. Para o cálculo dos escores dos
domínios, os índices das facetas componentes resumem os domí-
nios aos quais pertencem. Tanto os domínios como a QV geral são
medidos em direção positiva, ou seja, escores mais altos denotam
melhor QV.
Fatores emocionais como ansiedade e depressão foram avaliados
respectivamente pelo Inventário Beck de Ansiedade13 (BAI) que se
constitui de 21 itens, e o indivíduo deve apontar, em uma escala
de quatro pontos, o nível de gravidade do sintoma. O escore total
varia de 0 a 63, e permite a avaliação da intensidade da ansiedade.
O nível de ansiedade é classificado em mínimo (0-7), leve (8-15),
moderado (16-25) ou grave (26-63). A depressão foi avaliada através
do Inventário de Depressão de Beck (BDI)14 que é uma escala auto-
aplicada, traduzida e validada no Brasil, composta por 21 itens que
contemplam sintomas e atitudes cognitivas depressivas. A pontua-
ção para cada categoria do BDI varia de zero a três, sendo que zero
corresponde à ausência de sintomas depressivos e três à presença de
sintomas mais intensos. Para o escore total, até 15 pontos significa
ausência ou presença mínima de sintomas depressivos, entre 16 e 20
pontos há evidências de intensidade leve a moderada de sintomas
depressivos, acima de 20 pontos indica sintomas de depressão de
intensidade moderada a grave. Escore de 30 a 63 pontos sinaliza
sintomas depressivos de intensidade grave.
De acordo com a morfologia da SDPL e os métodos de tratamento
utilizados, neste estudo os pacientes foram divididos em dois gru-
pos: o grupo I (n=16), que sofre dessa complicação e o grupo II
(n=15), controle, mas que pareiam idade e condições sociais. Foram
analisadas características sociais, relacionadas à QV, tendências de-
pressivas e ansiedade, além de variações interindividuais relacionadas
aos exames físicos, como sensibilidade dolorosa, de reflexos e o sinal
de Laségue.
Análise estatística
Utilizou-se a sintaxe oferecida pelo Whoqol Group para ser usada no
programa de software SPSS (Statistical Package for Social Science).
Com ela, o programa pôde checar, recodificar e estabelecer os escores
dos domínios e das questões de QV geral.
33
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):32-6 Beigin GA, Martins MR, Souza AV e Forni JE

Todos os sujeitos, de ambos os grupos, foram submetidos a uma Tabela 2. Média, desvio padrão e significância da dolorimetria dos
única avaliação, e a análise descritiva foi realizada no programa músculos quadrado lombar, vasto medial, reto femoral, vasto late-
ral, gastrocnêmio/gêmeos, glúteo máximo, glúteo médio, piriforme e
Excel. Os dados qualitativos foram analisados por odds ratio, e os adutor, pesquisados em todos os pacientes
ordinais, por testes não paramétricos. Toda a análise estatística foi
Dolorimetria (kg/cm2) Grupo I Grupo II Valor de p
realizada com nível de significância de 0,05. Músculos
Média e desvio padrão
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FA-
MERP (2384/2010). QLPD 1,2± 0,6 2,0±0,6 0,06
QLPE 1,5± 0,7 1,9±0,6 0,06
RESULTADOS QLDD 1,2± 0,6 1,7±0,4 0,05
QLDE 1,1± 0,5 1,6±0,7 0,07
A Tabela 1 mostra as características sócio-demográficas desses VMPD 1,1± 0,7 1,2±0,9 0,08
grupos com diferenças e semelhanças em diversos aspectos, como VMPE 1,2± 0,9 1,9±0,6 0,05
tempo de dor e prejuízos sociais, perda de emprego e perda de ca-
VMDD 1,1± 0,7 1,7±0,3 0,06
pacidade de realizar alguma tarefa rotineira, comprometendo seus
VMDE 1,9± 0,6 2,5±0,8 0,06
afazeres diários.
RFPD 1,6± 0,7 2,0±0,5 0,08
RFPE 1,7± 0,4 1,8±0,4 0,06
Tabela 1. Caracterização sócio-demográfica dos grupos estudados
RFDD 1,7± 0,3 1,8±0,7 0,06
Variáveis Grupos n Média, desvio padrão e
frequência (%) RFDE 1,7± 0,4 2,8±0,4 0,07
Idade (anos) I 16 42,3±5,8 VLPD 1,7± 0,3 1,6±0,4 0,06
II 15 39,5±3,5 VLPE 1,7± 0,3 1,4±0,4 0,05
Gênero I 16 Feminino 80 (n=12) VLDD 1,7± 0,4 2,5±0,4 0,06
II 15 Feminino 68 (n=10) VLDE 1,6± 0,3 1,8±0,3 0,06
Estado civil I 16 Solteiro(a) 18 (n=3) GPD 1,8± 0,4 1,8±0,4 0,06
Casado(a) 56 (n=9) GPE 1,5± 0,2 2,0±0,4 0,06
Divorciado(a) 18 (n=3)
Viúvo(a) 8 (n=1) GDD 1,6± 0,4 1,8±0,7 0,08
II 15 Solteiro(a) 20 (n=3) GDE 1,5± 0,4 2,0±0,4 0,07
Casado(a) 42 (n=6) GMAPD 1,7± 0,4 1,7±0,3 0,07
Divorciado(a) 31 (n=4)
Viúvo(a) 7 (n=2) GMAPE 1,7± 0,3 1,9±0,5 0,06

Tempo de dor I 16 13,0±0,3 após cirurgia GMADD 1,5±0,2 1,8±0,3 0,07

(meses) GMADE 1,6± 0,4 2,5±0,4 0,08
II 15 18,5±0,8
Escolaridade I 16 8,4±3,0 GMEPD 1,3± 0,6 1,7±0,4 0,07
(anos) GMEPE 1,4±0,7 2,0±0,4 0,06
II 15 8,0±4,6
GMEDD 1,4±0,7 1,8±0,4 0,05
GMEDE 1,6±0,4 1,7±0,4 0,06
Quanto ao limiar de dor avaliado pelo dolorímetro de Fischer nos
PPD 1,6± 0,4 1,6±0,4 0,06
músculos dos pacientes de ambos os grupos foram evidenciados va-
lores mais baixos no grupo I indicando limiares de dor menores, po- PPE 1,2± 0,6 1,8±0,7 0,07
rém sem diferença estatisticamente significativa. Em ambos os gru- PDD 1,2± 0,6 2,8±0,4 0,06
pos a dolorimetria foi realizada no lado direito e esquerdo (Tabela 2). PDE 1,2± 0,4 1,8±0,4 0,06
Com relação aos reflexos patelar e aquileu avaliados, foram classifi- APD 1,3± 0,3 2,0±0,4 0,08
cados em normais, aumentados, diminuídos e abolidos, verificados APE 1,1± 0,2 1,5±0,5 0,05
no grupo I e apresentados na figura 1. Pode-se observar que dos 16 ADD 1,4±0,2 1,6±0,4 0,06
pacientes do grupo I, 10 (62,5%) apresentaram resultados diver-
ADE 1,4± 0,2 1,8±0,4 0,07
gentes da normalidade, comprovando um comprometimento nesse
QLPD e E = quadrado lombar proximal direito e esquerdo; QLDD e E = quadra-
sistema neural. do lombar distal direito e esquerdo; VMPD e E = vasto medial proximal direito e
De acordo com o sinal de Laségue (SL), o GI apresentou 11 (68%) esquerdo; VMDD e E = vasto medial distal direito e esquerdo; RFPD e E = reto
femoral proximal e esquerdo; RDD e E = reto femoral distal direito e esquerdo;
pacientes positivados em ambos os lados (D e E), 4 (25%) positiva- VLPD e E = vasto lateral proximal direito e esquerdo VLDD e E = vasto lateral
ram apenas o lado direito e 1 negativou bilateralmente. distal direito e esquerdo; GPDe E = gastrocnêmio proximal direito e esquerdo;
Com relação à percepção da dor, a média de pontuação obtida na GDD e E = gastrocnêmio distal direito e esquerdo; GMAPD e E = glúteo máxi-
mo proximal direito e esquerdo; GMADD e E = glúteo máximo distal direito e
EAV nos grupos apresentou aumento no GI. esquerdo; GMEPD e E = glúteo médio proximal direito e esquerdo; GMEDD e
Quanto à análise das variáveis relacionadas a QV a média geral foi E = glúteo médio distal direito e esquerdo; PPD e E = piriforme proximal direito
e esquerdo; PDD e E = piriforme distal direito e esquerdo; APD e E = adutor
de 50,8 no GI, sendo o domínio físico o mais prejudicado, com o proximal direito e esquerdo; ADD e E = adutor distal direito e esquerdo.
escore de 44,1 (Tabela 3). *valor de p<0,05 - teste estatístico não paramétrico de Mann-Whitney.

34
 Impacto psicossocial e na qualidade de vida de pacientes Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):32-6
com síndrome dolorosa após laminectomia

6 6 6 6
DISCUSSÃO
6
5 5 5 5 A incidência de falha em cirurgia lombar tendo como resultado a
5
volta da dor tem sido pouco estudada, porém sua cronicidade tem
4 4 4 4
4 Normal sido relatada por alguns autores em 15 a 20% dos indivíduos15.
Aumentado
A idade dos pacientes com SDPL incluídos no estudo variou entre
3 25 e 79 anos (média de 42,3±5,8 anos), com tempo de dor de 13
Diminuído
2
meses e intensidade moderada (7,0). No estudo de Teixeira et al.4 os
Abolido
1 1 1 1 índices apresentados assemelharam-se, discordando apenas em rela-
1 ção ao gênero, que no presente estudo prevaleceu o feminino. Em
relação ao limiar de dor não houve diferença significativa em relação
0
RPD RPE RAD RAE aos grupos.
Alguns autores referem uma variedade de fatores que podem causar
Figura 1. Presença dos reflexos patelar e Aquileu referidos nos pa-
a SDPL, tais como uma possível lesão da raiz do nervo espinhal, que
cientes do grupo I (n=16)
RPD = reflexo patelar direito; RPE = reflexo patelar esquerdo; RAD = reflexo
foi descomprimido pela cirurgia, a não recuperação do trauma ante-
aquileu direito; RAE = reflexo aquileu esquerdo. rior sendo uma contínua fonte de dor no nervo ou dor ciática. Em
outros casos, a formação de cicatrizes, que pode envolver as raízes
Tabela 3. Escores obtidos na avaliação de dor e domínios de quali-
nervosas e provocar dor crônica, a presença de alterações estruturais
dade de vida de acordo com o questionário genérico WHOQOL-Bref na coluna vertebral que se desenvolvem acima ou abaixo do local
em ambos os grupos de uma fusão espinhal, hérnia de disco recorrente, instabilidade li-
Domínios de qualidade Grupo I Grupo II Valor gamentar da coluna vertebral ou pélvica, entre outras, porém para
de vida média e média e de p elaborar um plano de tratamento eficaz é necessário identificar as
desvio padrão desvio padrão variações individuais e o comprometimento na sua QV18.
Físico 44,1±13,9 56,4±3,0 0,04* Assim, devido ao conhecimento de possíveis complicações pós-ope-
Psicológico 50,0±24,0 51,4±16,7 0,08 ratórias, há necessidade de se mensurar a QV, os prejuízos sociais e os
Relações sociais 47,3±21,3 62,0±15,0 0,03* fatores emocionais para se conhecer a dinâmica do processo terapêu-
Meio ambiente 62,0±15,5 62,5±16,7 0,08 tico e intervir quando necessário, não permitindo que se estabeleça
Qualidade de vida geral 50,8±18,5 58,0±12,8 0,04*
um padrão anormal de funcionalidade19.
A QV está diretamente relacionada à recuperação pós-cirúrgica em
Escala analógica visual 7,0±0,27 5,1±0,26 0,048*
pacientes com SDPL, em especial a dimensão física, de acordo com
*Valor estatisticamente significativo - p<0,05. Teste de Mann-Whitney.
o trabalho de Meneffe et al.20 que relata que a influência de fatores
pessoais, culturais, afetivos são fundamentais para uma boa recupe-
A análise dos dados da Escala Beck de Ansiedade (BAI), indicou
ração e manutenção de uma QV adequada dos pacientes. A influ-
uma média de 14,5, considerada leve e sem diferença significativa
ência desses fatores em pacientes com indicação cirúrgica podem ser
(p>0,05) entre os grupos. Já o valor encontrado na média de de-
preditores da ocorrência e expressão do sintoma álgico21.
pressão (BDI) foi de 17,75, o que indica que acima de 16 já existem
indícios de possível quadro depressivo. Nessa correlação estatística North et al.22 avaliaram 102 pacientes com dor persistente ou re-
houve diferença entre os grupos (p>0,05), fato esse que afeta a QV corrente após cirurgia da coluna lombar (média de 2,4 cirurgias an-
dos pacientes que apresentam a SDPL (Figura 2). teriores) e, após seguimento de 5 anos, relataram alivio da dor em
34%; 15% foram aposentados e a maioria reduziu ou eliminou a
ingestão de analgésicos. Também registrou melhores prognósticos
20 em pacientes jovens e do gênero feminino. Esses resultados sugerem
17,75
18 que os critérios de seleção para cirurgia repetida na coluna requerem
16
16
mais avaliações, juntamente com a análise critica dos resultados do
14,5
14 tratamento, e que abordagens alternativas devem ser sempre consi-
12
11,5 deradas.
10 Os indivíduos com dor após falha cirúrgica (GI), neste estudo,
BAI
8 apresentaram escores de depressão significativamente mais elevados
BDI
6 (p<0,05) quando comparados ao GII. Pesquisas que investigam fa-
4 tores emocionais nessa população são escassas, mas de acordo com
2 alguns estudos, os fatores psicossociais têm um impacto significativo
0 sobre a dor sendo responsáveis, muitas vezes, pelo uso crônico de
Grupo I Grupo II Grupo I Grupo II opioides1,19.
Observou-se também o perfil social desta amostra que refere no GI
Figura 2. Características numéricas (média) dos escores das avalia-
ções de ansiedade e depressão segundo o Inventário de Beck para o vários prejuízos sociais (desemprego 17%, aposentadoria 18% e be-
grupo I (n=16) e o grupo II (n=15) nefício 65%), dos quais não foram encontrados dados comparativos
BAI = Inventário Beck de Ansiedade; BDI = Inventário de Depressão de Beck. em outros estudos.

35
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):32-6 Beigin GA, Martins MR, Souza AV e Forni JE
Os resultados aqui apresentados sugerem que a queixa álgica em pa-
cientes com SDPL interfere negativamente na QV e o estudo da
dor deve ser estimulado e priorizado, em virtude da complexidade,
subjetividade e individualidade desse assunto.
CONCLUSÃO
No presente estudo observou-se dor moderada e duradoura nos
pacientes com SDPL. A dimensão física foi a mais comprometida
quando avaliada a QV, e a atividade laboral mostrou-se prejudicada.
Houve alta prevalência de depressão.
Considerando que existem poucas evidências cientificas na avaliação
global desses pacientes, conhecer os fatores envolvidos através de ins-
trumentos e avaliações permite testar intervenções com o objetivo de
melhorar a dor crônica.
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42
Transcranial direct current stimulation in fibromyalgia: effects on pain and
quality of life evaluated clinically and by brain perfusion scintigraphy*
Estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua em fibromialgia: efeitos sobre a dor e
a qualidade de vida, avaliados clinicamente e por cintilografia de perfusão cerebral
Levi Higino Jales Junior1, Maria do Desterro Leiros Costa2, Levi Higino Jales Neto3, João Paulo Moraes Ribeiro4, Waleska
Jessiane Silva do Nascimento Freitas4, Manoel Jacobsen Teixeira5
*Recebido do Hospital Universitário Onofre Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transcranial Direct
Current Stimulation is a neuromodulation method to treat
neuropsychiatric and other diseases. This study aimed at evalu-
ating the effect of this technique on pain and quality of life of
fibromyalgia patients, in addition to studying brain images by
Brain Perfusion Scintigraphy before and after procedures.
METHODS: Prospective, double-blind, randomized, control-
led study with parallel arms evaluated clinically and by CT scan
with single photon emission (Brain Spect). Sample was made
up of 20 female fibromyalgia patients divided in two groups of
10. Parameters evaluated were quality of life by the pain Visual
Analog Scale, Quality of Life Questionnaire SF-36, Fibromyal-
gia Impact Questionnaire and pain level measurement on tender
points with Fischer’s Algiometer. The effective group has recei-
ved 1.0mA anodal stimulation for 20 minutes in M1 to the left,
cathode positioned on the right supraorbital region once a week
in a total of 10 consecutive weeks. The Sham group received no
electric impulses.
RESULTS: There has been decrease in the Fibromyalgia Impact
Questionnaire (55.36 to 35.42; p=0.0059) and the Visual Analog
Scale (6.05 to 3.60; p=0.0316) scores. There has been statistically
significant difference (p<0.05) in trigger points measurement in
the effective group. For the effective group, there has been also
1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Hospital Universitário Onofre Lopes,
Natal, RN, Brasil.
2. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Morfologia, João Pessoa, PB, Brasil.
3. Hospital São Camilo, Departamento de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil.
4. Centro Clínico de Dor, Sociedade Norte Rio-Grandense para o Estudo da Dor, Natal,
RN, Brasil.
5. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas, Departamento
de Neurologia, São Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 15 de outubro de 2014.
Aceito para publicação em 09 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Levi Higino Jales Junior
Avenida Hermes da Fonseca, 1078 – Petrópolis
59034-000 Natal, RN, Brasil.
E-mail: ipens@supercabo.com.br
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150008
evidence of statistically significant difference in the evaluation of
SF-36 (p<0.05) in Functional Capacity, Physical and Emotional
Aspects domains, where patients have increased respective indi-
ces after treatment. In Brain Spect, for 3 effective group patients,
there have been significant changes in images with decreased
biparietal hypoperfusion after procedures. No significant Brain
Spect image changes were observed in the Sham group.
CONCLUSION: Transcranial Direct Current Stimulation was
effective for therapeutic pain control and has improved quality
of life of fibromyalgia patients. Brain Spect has contributed for
complementary fibromyalgia evaluation.
Keywords: Chronic pain, Electric stimulation, Fibromyalgia,
Neuromodulation, Scintigraphy.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estimulação Elétrica Trans-
craniana por Corrente Contínua é um método de neuromodu-
lação no tratamento de doenças neuropsiquiátricas e outras. O
objetivo deste estudo foi avaliar o efeito dessa técnica sobre a dor
e qualidade de vida em pacientes fibromiálgicos, além de estudar
imagens cerebrais por Cintilografia de Perfusão Cerebral, antes e
após procedimentos.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, duplamente encoberto, aleató-
rio, controlado, braços paralelos, avaliados clinicamente e por to-
mografia computadorizada de emissão de fóton único (Spect Ce-
rebral). Amostra constituída por 20 pacientes do gênero feminino
fibromiálgicos, dois grupos de 10, sobre dor e qualidade de vida
pela Escala Analógica Visual da dor, Questionário de Qualidade de
Vida-SF-36, Questionário sobre Impacto da Fibromialgia e men-
suração do nível de dor em pontos sensíveis, através do Algiômetro
de Fischer. O grupo efetivo recebeu estimulação anódica 1,0mA,
20 minutos, em M1 à esquerda, catodo posicionado na região
supraorbital direita, uma vez por semana perfazendo 10 semanas
consecutivas. O grupo Sham não recebeu impulsos elétricos.
RESULTADOS: No grupo efetivo observou-se redução dos
escores do Questionário de Impacto da Fibromialgia (55,36
para 35,42; p=0,0059) e da Escala Analógica Visual (6,05 para
3,60;p=0,0316). Houve diferença estatisticamente significativa
(p<0,05) em relação aos valores mensurados dos pontos-gatilho
no grupo efetivo. No grupo efetivo observou-se evidência de
37
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42 Jales Junior LH, Costa MD, Jales Neto LH,
Ribeiro JP, Freitas WJ e Teixeira MJ
diferença estatisticamente significativa na avaliação do SF-36
(p<0,05), quanto aos domínios de Capacidade Funcional, As-
pectos Físicos e Emocionais, onde os pacientes após o tratamento
aumentaram os respectivos índices estudados. No Spect Cerebral
foram observadas em 3 pacientes do grupo efetivo, modificações
significativas nas imagens com redução da hipoperfusão bipa-
rietal observada antes do tDCS e aparecimento de novas áreas
com hiperperfusão em núcleos da base, após procedimentos. No
grupo Sham não foram observadas alterações significativas nas
imagens dos Spects Cerebrais.
CONCLUSÃO: A Estimulação Elétrica Transcraniana por Cor-
rente Contínua foi eficaz no controle terapêutico da dor e pro-
moveu melhora na qualidade de vida dos pacientes fibromiálgi-
cos. O Spect Cerebral contribuiu na avaliação complementar da
Fibromialgia.
Descritores: Cintilografia, Dor crônica, Estimulação elétrica,
Fibromialgia, Neuromodulação.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é uma síndrome na qual o paciente refere dor
crônica difusa pelo corpo, associada a fadiga, alterações do sono
(frequentemente insônia), distúrbios do humor (principalmente de-
pressão) e outras manifestações clínicas1.
A dor é predominantemente musculoesquelética, relatada como
sensação de peso, podendo se apresentar também em forma de quei-
mação, pontada, “tipo cansaço” e outros, geralmente com maior
intensidade à noite e pela manhã ao acordar2. A fadiga crônica é
descrita como falta de energia, indisposição para o trabalho, fraqueza
muscular e cansaço mental2. Ao exame clínico o paciente apresenta
bom estado geral, com presença de pontos sensíveis a digito-pressão
(tender points), percebidos em várias partes do corpo2. Em 2010,
novos critérios diagnósticos da FM foram estabelecidos pelo Colégio
Americano de Reumatologia (ACR)3, mas os critérios anteriores de
1990 não foram invalidados. Os novos critérios devem satisfazer a
três seguintes condições:
1. Índice de dor generalizada, Widespread Pain Index (WPI) ≥7 e
sintomas de severidade (SS) em uma escala ≥ 5 ou WPI entre 3 e 6
e SS com escore ≥9;
2. Os sintomas estão presentes em um nível similar há pelo menos
três meses;
3. O paciente não ser portador de outra doença, que poderia justifi-
car sensação de dor difusa4.
Segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre
a Fibromialgia (2004), o tratamento tem como objetivos: o alívio
da dor, melhora da qualidade do sono, condicionamento físico e
redução da fadiga, manutenção ou restabelecimento do equilíbrio
emocional e o controle clínico específico de desordens associadas4.
Apesar de muitos avanços no entendimento da FM, seu tratamento
ainda é um desafio, havendo uma constante busca por evidências de
intervenções farmacológicas e não farmacológicas efetivas. O em-
prego da corrente elétrica de baixa intensidade vem sendo sugerido
como uma ferramenta útil no tratamento de doenças neurológicas
e para a reabilitação de doenças crônicas, tais como: a doença de
Parkinson, epilepsia, doenças cerebrovasculares, acidente vascular
encefálico (AVE) e em diversas síndromes que cursam com dores
38
crônicas5. Estudo de estimulação transcraniana por corrente contí-
nua em pacientes com FM mostrou redução significativa da dor6.
Com a finalidade de adicionar novos conhecimentos ou confirmar
resultados de experimentos semelhantes, o presente trabalho visou
avaliar o emprego da Estimulação Elétrica Transcraniana por Cor-
rente Contínua (ETCC), ou termo mais usado na prática médica
Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS), em portadores de
FM, dessa maneira, mensurando clinicamente seus efeitos sobre a
dor. Paralelamente avaliou a qualidade de vida (QV), como também
estudou imagens dos cérebros desses pacientes, por meio da utili-
zação de cintilografia de perfusão cerebral (Spect Cerebral), antes e
após conclusão dos procedimentos com tDCS.
MÉTODOS
Estudo prospectivo duplamente encoberto, randomizado, contro-
lado por placebo sobre o efeito de tDCS na FM, avaliado clinica-
mente e por Spect Cerebral. O termo SPECT é uma abreviação de
tomografia computadorizada de emissão de fóton único ou Single
Photon Emission Computer Tomography que constitui um exame es-
pecializado em Medicina Nuclear, para avaliar a perfusão diretamen-
te do fluxo sanguíneo cerebral, fornecendo um padrão de imagens
teciduais do cérebro humano e que indiretamente estuda as ativida-
des neuronais da região7.
A coleta dos dados e as aplicações foram realizadas em ambiente
ambulatorial por equipe acadêmica e multiprofissional treinada com
uso do aparelho de tDCS, na sede do Instituto de Pesquisa e Ensino
Norte Riograndense em Saúde (IPENS) em Natal/RN.
Os critérios de inclusão foram pacientes diagnosticados com FM, na
faixa etária entre 25 e 65 anos, de ambos os gêneros e residentes no
município de Natal/RN. Os pacientes foram informados da natu-
reza do projeto e concordaram livremente em participar, e permiti-
ram o registro de suas atividades através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Durante todo projeto
de pesquisa, em ambos os grupos, não houve nenhuma interferência
no tratamento convencional aos quais os indivíduos estavam se sub-
metendo, portanto eles continuaram fazendo uso de suas terapias
farmacológicas e não farmacológicas, conforme situação pessoal.
Os critérios de exclusão foram pacientes portadores de déficits cog-
nitivos acentuados; analfabetos; pacientes com história pregressa e/
ou familiar de crises convulsivas; portadores de arritmias cardíacas e
marca-passo cardíaco, gestantes e nutrizes.
Os pacientes foram estudados clinicamente em relação às caracte-
rísticas da dor e QV, pelos seguintes métodos de avaliação da dor:
Escala Analógica Visual (EAV); Questionário de Qualidade de Vida
(SF-36), Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF), mensu-
ração do nível de dor do ponto sensível, por meio dos Tender Points
do Algiômetro Force Dial, também conhecido por Algiômetro de
Fischer. Cada paciente teve sua história clínica e o exame físico regis-
trado e anexado em cadernos individuais. Todos os pacientes incluí-
dos no projeto também foram submetidos ao Spect Cerebral antes e
após o término dos procedimentos.
O Spect é um exame simples em que o paciente se submete a pun-
ção prévia de acesso venoso e permanece 15 minutos em repouso.
O procedimento consiste em uma injeção na veia do antebraço do
paciente, com contraste de radiofármacos lipossolúveis, que apre-
 Estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua em Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42
fibromialgia: efeitos sobre a dor e a qualidade de vida, avaliados
clinicamente e por cintilografia de perfusão cerebral

sentam a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e con- normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e re-
centrar-se dentro das células cerebrais, proporcionalmente ao aporte cebeu parecer consubstanciado do CEP/HUOL nº 128.183 do dia
sanguíneo, incluindo a demanda funcional (metabolismo cerebral)8. 15/10/2012.
No Spect cerebral desta pesquisa foi utilizado o radiotraçador HM- A mensuração do nível de dor realizada em tender points através do
PAO-99mTc (hexametilpropileno - animaoxina marcado com o ra- Algiômetro de Fischer foi realizada nos locais clássicos, de acordo
dioisótopo tecnécio)9,10. A interpretação das imagens do cérebro traz com a recomendação da ACR, demonstrado na figura 1.
informações valiosas sobre o fluxo sanguíneo, nas diversas regiões do
cérebro, correlacionando-o com a provável função metabólica dessas
áreas, com evidencias de sua maior ou menor atividade7. Uma vez
injetado o radiofármaco, o tempo de concentração ideal no cérebro Paciente Nº: ________
para obtenção das imagens é de 15 a 40 minutos. Após esse intervalo
de tempo, foi realizado o estudo tomográfico. Spect cerebral é con-
traindicado em gestantes e nutrizes.
Neste trabalho as imagens dos Spects Cerebrais dos pacientes foram
analisadas e comparadas com o banco de dados normativo interna-
cional Oasis, do programa Segami11.
Em relação aos procedimentos com a tDCS da pesquisa, dois ele-
trodos foram posicionados sobre o couro cabeludo dos pacientes de
forma adequada e sem provocar incômodos. O esboço envolveu 20
participantes, todos do gênero feminino, divididos em dois grupos
de 10 pacientes. Um grupo denominado efetivo recebeu impul-
so elétrico de 1,0mA, fornecido por uma unidade eletrônica com
controles de sinais de corrente contínua, do equipamento Cerebral
Electronic Stimulator (CES). O outro grupo, chamado Sham, não
recebeu impulso elétrico. Durante os procedimentos, os pacientes
ficaram confortavelmente deitados em leitos adequados, com o Total: ________
eletrodo anódico posicionado no escalpo, na face súperolateral do
crânio, região correspondente ao giro pré-central esquerdo (M1 ou Figura 1. Pontos de mensuração do Algiômetro de Fischer (18 tender
área 4 de Brodmann) em seu terço médio. O eletrodo catódico foi points)
posicionado na região supraorbital contralateral. Entre o escalpo e o
eletrodo foi interposta uma esponja de borracha, medindo 3x5cm,
RESULTADOS
previamente umedecida em solução fisiológica a 0,9%. Uma corren-
te contínua de intensidade de 1,0mA foi aplicada durante 20 minu-
Foram avaliados 20 pacientes do gênero feminino, com média de
tos. Para o grupo Sham (controle) os mesmos procedimentos foram
idade de 46,40 anos com desvio padrão de 10,615 anos. Metade
adotados, uma vez por semana durante 20 minutos, por 10 semanas
delas apresentou idade de até 48 anos.
consecutivas também, com uma diferença fundamental de não ter
No grupo efetivo houve diferença estatisticamente significativa
sido ligado o referido aparelho de tDCS. Os pacientes, bem como
(p<0,05) no QIF antes e depois do tratamento, com redução na
o pesquisador responsável e os avaliadores, foram encobertos quan-
variável estudada (Tabela 1).
to à natureza do estímulo aplicado; apenas 2 profissionais tinham
conhecimento do grupo ao qual pertencia a paciente e, portanto Tabela 1. Valores do Questionário de Impacto da Fibromialgia antes e
da natureza do estímulo aplicado. Estes registraram e arquivaram os após tratamento em ambos os grupos
dados obtidos para acompanhamento e análise ao final das sessões. Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio
Os dados foram registrados e arquivados para acompanhamento descritiva padrão
e análise científica. A intensidade da dor pela EAV, Questionários Grupo Sham
(QIF e SF-36), mensuração do nível da dor do ponto-sensível (Ten- Pré-tratamento 10,67 84,34 61,93 61,93 24,974
der Points) através do algiômetro de Fischer e os Spects Cerebrais Pós-tratamento 12,67 85,20 47,65 42,42 28,241
dos pacientes, antes e após finalização do tratamento, foram corre- p=0,192
lacionados.
Grupo efetivo
O banco de dados foi construído em formato XLSX, e para cons-
Pré-tratamento 31,19 76,49 55,53 55,36 14,018
trução de tabelas utilizou-se Excel 2010, enquanto que para figuras
e testes estatísticos foi utilizado o software livre estatístico R, versão Pós-tratamento 17,53 60,43 32,26 35,42 12,841
3.0.0. Na pesquisa foi utilizado o teste estatístico não paramétrico de p=0,005
Wilcoxon, para comparar duas amostras pareadas12.
O projeto foi previamente cadastrado na Plataforma Brasil e sub- Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05) em rela-
metido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital ção aos valores mensurados dos pontos-gatilho no grupo efetivo
Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL/UFRN), de acordo com (Tabela 2).

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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42 Jales Junior LH, Costa MD, Jales Neto LH,
Ribeiro JP, Freitas WJ e Teixeira MJ

Tabela 2. Valores mensurados na somatória dos pontos-gatilho pelo Tabela 4. Escores dos domínios do questionário de qualidade de vida
Algiômetro de Fisher antes e após tratamento em ambos os grupos antes e após os procedimentos no grupo Sham – continuação
Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio
descritiva padrão descritiva padrão
Grupo Sham Aspectos gerais
Pré-tratamento 30,60 78,10 48,85 49,92 14,093 Pré-tratamento 25,00 75,00 50,00 50,00 15,590
Pós-tratamento 34,30 80,40 49,90 52,38 14,821 Pós-tratamento 25,00 75,00 50,00 50,00 16,667
p=0,556 p=1
Grupo efetivo Aspectos emocionais
Pré-tratamento 28,00 59,60 48,30 46,24 10,733 Pré-tratamento 0,00 33,33 16,67 16,67 17,566
Pós-tratamento 31,30 74,00 54,45 53,14 14,008 Pós-tratamento 0,00 100,00 66,67 60,00 43,886
p=0,037 p=0,033
Saúde mental
No grupo efetivo houve diferença estatisticamente significativa Pré-tratamento 36,00 68,00 52,00 51,60 10,741
(p<0,05), em relação à mensuração da dor pela EAV (Tabela 3). Pós-tratamento 36,00 68,00 54,00 54,00 11,963
p=0,399

Tabela 3. Intensidade da dor mensurada pela escala analógica visual

antes e após o tratamento em ambos os grupos No grupo efetivo observou-se evidência de diferença estatisticamen-
Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio
te significativa na avaliação do SF-36 (p<0,05), quanto aos domí-
descritiva padrão nios de capacidade funcional, aspectos físicos e emocionais, em que
Grupo Sham os pacientes após o tratamento aumentaram os respectivos índices
Pré-tratamento 3,00 10,0 7,50 6,70 2,111 estudados (Tabela 5).
Pós-tratamento 2,00 9,00 6,00 5,60 2,503
p=0,277 Tabela 5. Escores dos domínios do questionário de qualidade de vida
Grupo efetivo antes e após os procedimentos no grupo efetivo
Pré-tratamento 2,50 9,00 6,00 6,05 2,061 Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio
Pós-tratamento 0,00 6,00 3,50 3,60 1,838 descritiva padrão
p=0,031 Capacidade funcional
Pré-tratamento 20,00 65,00 50,00 48,00 16,364
Pós-tratamento 50,00 85,00 70,00 68,50 11,068
Nos domínios do SF-36 houve diferença estatisticamente significati-
p=0,014
va (p<0,05) no grupo Sham (controle), apenas no escore de aspectos
Aspectos físicos
emocionais, com aumento de valores (Tabela 4). Pré-tratamento 0,00 75,00 12,50 17,50 23,717
Pós-tratamento 0,00 100,00 75,00 75,00 31,180
Tabela 4. Escores dos domínios do questionário de qualidade de vida p=0,008
antes e após os procedimentos no grupo Sham Dor
Estatística Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Pré-tratamento 10,00 90,00 55,00 55,00 22,730
descritiva padrão Pós-tratamento 10,00 70,00 40,00 43,00 18,288
Capacidade funcional p=0,289
Pré-tratamento 10,00 75,00 20,00 31,00 23,070 Estado geral de saúde
Pós-tratamento 10,00 95,00 32,50 38,00 26,895 Pré-tratamento 50,00 80,00 60,00 63,50 10,554
p=0,120 Pós-tratamento 40,00 75,00 55,00 58,00 11,106
Aspectos físicos p=0,523
Pré-tratamento 0,00 100,00 0,00 22,50 36,228 Vitalidade
Pós-tratamento 0,00 100,00 25,00 47,50 41,583 Pré-tratamento 30,00 60,00 45,00 46,50 10,014
p=0,123 Pós-tratamento 45,00 70,00 52,50 53,50 9,144
Dor p=0,098
Pré-tratamento 40,00 90,00 60,00 62,00 13,166 Aspectos gerais
Pós-tratamento 20,00 80,00 45,00 50,00 23,570 Pré-tratamento 25,00 75,00 50,00 51,25 17,129
p=0,064 Pós-tratamento 12,50 62,50 50,00 47,50 15,366
Estado geral de saúde p=0,429
Pré-tratamento 30,00 80,00 62,50 59,00 15,420 Aspectos emocionais
Pós-tratamento 50,00 85,00 62,50 63,50 9,443 Pré-tratamento 0,00 66,67 16,67 26,67 30,633
p = 0,307 Pós-tratamento 0,00 100,00 100,00 80,00 35,833
Vitalidade p=0,013
Pré-tratamento 40,00 65,00 55,00 54,50 6,852 Saúde mental
Pós-tratamento 45,00 80,00 55,00 58,00 10,055 Pré-tratamento 44,00 68,00 54,00 53,60 8,044
Pós-tratamento 32,00 76,00 60,00 58,40 11,345
p=0,142
p=0,124
Continua... SPECT de perfusão cerebral: alterações significativas nas imagens

40
 Estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua em Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42
fibromialgia: efeitos sobre a dor e a qualidade de vida, avaliados
clinicamente e por cintilografia de perfusão cerebral

No Spect Cerebral foram observadas em 3 pacientes do grupo efeti-
vo (Figura 2), modificações significativas nas imagens com redução
da hipoperfusão biparietal observada antes do tDCS e aparecimento
de novas áreas com hiperperfusão em núcleos da base, após procedi-
mentos. No grupo Sham não foram observadas alterações significa-
tivas nas imagens dos Spects Cerebrais.
10
7 A EAV foi representativa para auxiliar na aferição da intensidade da
8 dor nos pacientes nesta pesquisa. A tDCS no grupo efetivo reduziu
6
3 pontuação média de 6,05 para 3,60 dos pacientes submetidos a esti-
4 mulação, demonstrando benefícios terapêuticos utilizados. Segundo
2
0 tiva da dor medida pela EAV6.
Sem alteração Alteração de perfusão
Figura 2. Alterações significativas observadas nas imagens dos
Spects Cerebrais no grupo efetivo após tDCS em 3 pacientes (30%)
DISCUSSÃO
Através deste estudo científico preliminar com 20 pacientes do gêne-
ro feminino com idade média de 46,40 anos, observou-se diferença
estatística significativa no grupo efetivo, no que diz respeito ao QIF,
EAV, Tender Points e nos Domínios do SF-36: Capacidade Funcio-
nal, Aspectos Físicos e Aspectos Emocionais, com melhora desses
indicadores em comparação ao grupo Sham.
A ETCC é um procedimento indolor e provoca apenas uma sensação
de prurido ocasional e transitório na pele abaixo dos eletrodos. Apli-
cação de 10-20 minutos de eletroestimulação com uma intensidade
de 1 a 2mA não provoca qualquer lesão ao tecido neural13. Estudos
funcionais e de neuroimagem demonstraram que a tDCS anódica está
relacionada a alteração local do fluxo sanguíneo e não provoca edema
ou distúrbios da barreira hematoencefálica, o que, em parte, garante a
segurança do procedimento6. A estimulação anódica induz um signi-
ficativo aumento na concentração de oxi-hemoglobina, enquanto que
um efeito desprezível é visto no catodo, comprovando que a eletroes-
timulação alcança o córtex cerebral em diferentes modos14. A tDCS é
de fácil aplicação, o que pode ser usado como estratégia complemen-
tar no controle da dor15. Ocorre também uma correlação significativa
de melhoria da QV, avaliada por mudanças no QIF. Quanto maior
o escore, maior é o impacto da FM na QV do indivíduo16. O tDCS
neste trabalho, em relação ao QIF, mostrou eficácia significativa na
redução do impacto negativo da doença nos pacientes submetidos ao
tratamento, comparados com o grupo placebo. Houve redução do
escore observado na pontuação dos valores da média do grupo efetivo
de 55,36 para 35,42, com mudança expressiva no desempenho das
atividades diárias dos pacientes.
Com relação à pesquisa dos pontos sensíveis, a somatória de valores
de sensibilidade encontrada nos Tender Points neste estudo, sofreu
aumento significativo no grupo efetivo, com observação de aumen-
to da média de 49,92 para 52,38. O tDCS reduziu significativa-
mente a hipersensibilidade dessas regiões, quando comparado com
o grupo placebo. Este resultado satisfatório também foi encontrado
em outros centros de pesquisas. Estudos randomizados, duplamente
encobertos e controlados17,18, utilizando estimulação transcraniana,
mostraram redução também significativa da intensidade das dores
em pacientes com FM. Estudo19 realizou uma revisão sistemática em
periódicos como o Medline, Pshych UNFO, CINAHL e Cochrane
Library da utilização da rTMS e tDCS para tratamento da dor em
pacientes com FM, encontrando alivio da dor em 100% dos traba-
lhos com adequada metodologia cientifica que utilizaram o tDCS e
em 80% dos que utilizaram a rTMS.
significativamente os valores da intensidade da dor, com redução da
o estudo de Fregni et al.6 pacientes que foram submetidos à tDCS
com estímulo ativo sobre M1 também mostraram redução significa-
O questionário SF-36 representa um instrumento extraordinário para
avaliação da QV do indivíduo20. O tDCS em relação ao SF-36 deste
trabalho influenciou os fatores relacionados à capacidade funcional,
física e emocional, promoveu melhora no desempenho e na QV dos
pacientes do grupo efetivo, com aumento da pontuação da média de
48,00 para 68,50 no domínio capacidade funcional. No escore aspec-
to físico houve fortalecimento com aumento de valores na média de
17,50 para 75,00. No domínio de aspectos emocionais o aumento
na média foi de 26,67 para 80,00. Esses dados demonstram melho-
ra na QV dos pacientes submetidos ao tDCS. Resultados análogos,
mas com estimulação de 2mA, também foram encontrados em ou-
tros centros de pesquisas utilizando ETCC em pacientes com FM.
Riberto et al.20 empregando procedimentos semelhantes, demonstra-
ram redução da dor e melhora na QV. Fagerlund et al.21 publicaram
recentemente que o tDCS foi eficaz no tratamento da FM e que os
resultados desse referido trabalho sugerem que o método terapêutico
tem grande potencial de induzir o alívio da dor em pacientes com FM.
Pacientes com FM podem apresentar modificações no padrão de
perfusão cerebral8,9. O Spect Cerebral tem sido usado em pesquisas
científicas para estudar correlações das imagens cerebrais em pessoas
portadoras de FM22. Eric Guedj do Serviço Central de Biophysique
et de Médecine Nucléaire em Assistência Publique dês Hôpitaux de
Marseille e colegas investigaram a correlação clínica específica de
anormalidades funcionais do cérebro, usando Spect. Vinte pacientes
com FM apresentaram hipoperfusão do lobo frontal, córtex cingula-
do, temporal e cerebelar23. No presente estudo a avaliação dos Spects
cerebrais do grupo efetivo sofreu alterações significativas na perfusão
cerebral em 3 pacientes, demonstrando redução da hipoperfusão bi-
parietal, observada antes dos procedimentos e surgimento de novas
imagens com áreas de hiperperfusão em núcleos da base após tDCS.
Os demais foram inconclusivos. No grupo Sham não foram obser-
vadas alterações significativas das imagens cerebrais.
CONCLUSÃO
A tDCS foi eficaz no controle terapêutico da dor e promoveu me-
lhora na QV dos pacientes fibromiálgicos, pois representou uma
opção não farmacológica válida no tratamento da FM. As imagens
dos Spects Cerebrais merecem estudos ulteriores para uma melhor
compreensão dos resultados.

41
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):37-42 Jales Junior LH, Costa MD, Jales Neto LH,
Ribeiro JP, Freitas WJ e Teixeira MJ
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):43-7
Musculoskeletal pain perception and hypertension*
Percepção de dor musculoesquelética e hipertensão arterial
Sandra Aires Ferreira1, Eduardo Kokubun2, Sebastião Gobbi2, Rômulo Araújo Fernandes2, Marcos Roberto Queiroga1
*Recebido do Departamento de Educação Física da Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, PR, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several human studies
have shown an inverse relation between pain perception and
blood pressure. This study aimed at investigating the associa-
tion between musculoskeletal pain report and hypertension in
a group of workers.
METHODS: Using a body diagram with image and intensity
scale (1 to 10), 349 workers (243 males and 106 females) were
asked about the presence and sensitivity to musculoskeletal pain.
All were submitted to blood pressure measurement and diagnosis
of hypertension by the occupational physician.
RESULTS: One hundred workers (28.7%) have reported some
type of musculoskeletal pain and from these 12 were hyperten-
sive and 88 normotensive. There has been no difference in mus-
culoskeletal pain prevalence and sensitivity between hypertensive
and normotensive workers. Notwithstanding the lack of signifi-
cant difference, in average hypertensive workers had higher pre-
valence (38.7% vs 27.7%) and sensitivity to pain as compared to
normotensive workers (2.3±0.8 vs 2.1±0.9, respectively).
CONCLUSION: It was not possible to confirm in the group
of studied workers literature evidences that hypertensive indivi-
duals have lower pain prevalence and sensitivity as compared to
normotensive individuals.
Keywords: Analgesia, Hypertension, Pain clinics.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversos estudos em huma-
nos têm demonstrado relação inversa entre percepção de dor e
pressão arterial. O objetivo do estudo foi investigar a associação
1. Universidade Estadual do Centro-Oeste, Departamento de Educação Física, Guarapuava,
PR, Brasil.
2. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Educação
Física, Rio Claro, SP, Brasil.
Apresentado em 17 de setembro de 2014.
Aceito para publicação em 13 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fomentes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Sandra Aires Ferreira
Rua Simeão Camargo Varela de Sá, 03 - Bairro Cascavel
85040-080 Guarapuava, PR, Brasil.
E-mail: queirogasa@hotmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150009
entre o relato de dor musculoesquelética e hipertensão arterial
em um grupo de trabalhadores.
MÉTODOS: Utilizando-se um diagrama corporal com imagem
e escala para intensidade (1 a 10), 349 trabalhadores (243 ho-
mens e 106 mulheres) foram questionados a respeito da presença
e sensibilidade à dor musculoesquelética. Todos foram subme-
tidos a medidas de pressão arterial e diagnóstico de hipertensão
arterial pelo médico do trabalho.
RESULTADOS: Cem trabalhadores (28,7%) relataram algum
tipo de dor musculoesquelética e destes 12 eram hipertensos e
88 normotensos. Não houve diferença nem na prevalência nem
na sensibilidade da dor musculoesquelética entre trabalhadores
hipertensos e normotensos. Apesar da ausência de diferença sig-
nificativa, em média os hipertensos demonstraram maior preva-
lência (38,7% vs 27,7%) e sensibilidade à dor do que os normo-
tensos (2,3±0,8 vs 2,1±0,9, respectivamente).
CONCLUSÃO: Não foi possível confirmar no grupo de traba-
lhadores estudados as evidências da literatura de que indivíduos
hipertensos possuem menor prevalência e sensibilidade à dor do
que normotensos.
Descritores: Analgesia, Clínicas de dor, Hipertensão.
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) e a dor musculoesquelética são fenôme-
nos observados cada vez mais frequentemente na população1,2. Por
um lado a HA é considerada uma das principais causas de óbitos
associados a doenças cardiovasculares3 e, por outro, a dor está entre
os distúrbios não letais que mais provocam incapacidades e perda de
produtividade no trabalho4.
Embora sejam fenômenos aparentemente distintos, investigações
utilizando animais de laboratório e humanos demonstraram forte
associação entre HA e reduzida percepção de estímulos dolorosos5,6.
Em outras palavras, pessoas com hipertensão relataram menor sen-
sibilidade à dor (hipoalgesia) quando comparadas a indivíduos nor-
motensos7.
Considerando que a dor é um sinal que auxilia a proteger o corpo
de lesões potenciais8, quais as implicações dessa relação para a saúde?
A primeira diz respeito à evidência de que a hipoalgesia pode ser-
vir como um método de diagnosticar risco de HA na população6.
Outra implicação refere-se a sinais dolorosos de advertência. A esse
respeito, foi observado que pessoas normotensas, com parentes hi-
pertensos de primeiro grau, demonstraram menor sensibilidade a
isquemia e a dor experimental do que indivíduos sem histórico fami-
liar9. Portanto, indivíduos hipertensos ou predispostos à hipertensão
poderiam demonstrar menor sensibilidade a sintomas clássicos de
43
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):43-7 Ferreira SA, Kokubun E, Gobbi S, Fernandes RA e Queiroga MR
dor que alertariam, por exemplo, para um infarto do miocárdio10.
É preciso ressaltar que casos de infarto do miocárdio que não foram
reconhecidos pelos pacientes antes do desfecho representam uma
proporção significativa de óbitos em idosos11.
Uma questão importante para o estabelecimento da relação entre
dor e HA é a forma de quantificar a sensibilidade à dor, uma vez
que é um fenômeno subjetivo. A maioria dos estudos que averigua a
relação entre hipoalgesia e pressão arterial utiliza testes que induzem
dor mediante estimulação elétrica na polpa dentária, temperatura
(quente, frio) e estimulação eletrocutânea. No entanto, as investi-
gações que abordam a relação hipoalgesia e pressão arterial não se
limitam apenas a utilizar delineamentos experimentais, ou seja, que
quantificam a intensidade de dor a partir de um estímulo (instru-
mento) que provoca dor. Embora em menor quantidade, questioná-
rios e escalas também são empregados para investigar a prevalência e
a sensibilidade à dor12.
Recentemente, procurou-se estabelecer a relação entre dor e HA
utilizando questionários para quantificar a presença e intensidade
da dor. Um desses estudos, de caráter epidemiológico, demonstrou
que indivíduos hipertensos apresentavam até 60% menos dor mus-
culoesquelética do que normotensos13. Em outro, verificou-se que a
intensidade da dor está associada com pequeno, porém significativo
aumento na prevalência de diagnóstico de HA14.
Apesar das informações disponíveis na literatura, não há relatos se
os resultados sobre dor e hipertensão encontrados na população ge-
ral se repetem em trabalhadores. Para tanto, a hipótese deste estudo
estabelece que trabalhadores diagnosticados com HA apresentem e/
ou relatem menor índice de dor musculoesquelética. Nesse sentido,
o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre dor muscu-
loesquelética (prevalência e sensibilidade) e HA em um grupo de
trabalhadores.
MÉTODOS
Participaram da avaliação 349 trabalhadores (243 homens e 106
mulheres) de uma empresa de balas e gomas que possui em seu qua-
dro aproximadamente 1300 funcionários distribuídos nas funções
de segurança, embalagem, transporte e administrativo em turnos
matutino, vespertino e noturno.
Uma rotina de avaliação foi administrada durante três dias de uma
semana de prevenção de acidentes realizada na empresa. Todos os
trabalhadores foram convidados a participar voluntariamente da
avaliação pela equipe de saúde do ambulatório (duas enfermeiras
e um médico). A coleta de dados ocorreu da seguinte forma: 1)
questionário, que além da identificação também incluiu perguntas a
respeito da presença de dor musculoesquelética bem como sua loca-
lização e intensidade; 2) verificação da pressão arterial e, 3) medidas
antropométricas. Com intenção de evitar uma possível omissão de
informações, antes de qualquer procedimento de medida, foi desta-
cado individualmente que todas as informações fornecidas seriam
de uso exclusivo para pesquisa e mapeamento dos distúrbios oste-
omusculares na empresa e que, em hipótese alguma, o nome dos
envolvidos seria divulgado.
Após identificação do avaliado, uma pergunta padronizada foi rea-
lizada para cada entrevistado: “você sentiu alguma dor no corpo no
último mês?” As queixas foram definidas pela presença de dor em
44
músculos ou articulações que era percebida durante e após a ativida-
de laboral no período compreendido na pergunta (inclusive no mo-
mento da avaliação). Quando o avaliado confirmava a presença de
dor o entrevistador apresentava um diagrama corporal de distribui-
ção e localização de dor contendo duas figuras do corpo humano na
posição anatômica, uma de frente e outra de costas12. O coeficiente
de reprodutibilidade do diagrama corporal (teste-reteste) foi estima-
do em r=0,85 enquanto a concordância relativa da distribuição de
dor foi estimada em 88,2. Após a localização da dor o avaliado foi
questionado em relação à sua intensidade mediante observação de
uma escala de 1 a 10, na qual o escore 1 representava dor branda e o
10 dor extremamente intensa16.
A pressão arterial foi verificada a partir do emprego de dois esfig-
momanômetros de coluna de mercúrio (Mecurial®) devidamente
calibrados. Quatro avaliadores foram especialmente treinados para
a verificação das medidas. Para fins de análise, foi utilizado o valor
médio de duas medidas verificadas no braço esquerdo respeitan-
do um período de 10 minutos na posição sentada. Para a medida
e diagnóstico de pressão arterial em adultos de ambos os gêneros
adotou-se as orientações sugeridas nas V Diretrizes Brasileiras de Hi-
pertensão Arterial17. Nesse sentido, foram considerados hipertensos
os trabalhadores que apresentavam pressão arterial sistólica (PAS) e
diastólica (PAD) igual ou superior a 140 e 90mmHg, respectiva-
mente, independentemente de estarem ou não em uso de fármaco
anti-hipertensivo. Para evitar possível viés de classificação, os traba-
lhadores considerados hipertensos agendaram horário com o médi-
co da empresa para diagnóstico preciso dos resultados obtidos. Vale
destacar que todos os trabalhadores que apresentaram valores eleva-
dos de PAS e PAD foram confirmados como hipertensos pelo médi-
co do trabalho. Também foram considerados hipertensos, indepen-
dentemente dos valores aferidos no local de coleta, os trabalhadores
que já haviam sido diagnosticados por um médico e/ou que estavam
usando regularmente fármaco para tratamento de HA. A partir de
PAS e PAD, calculou-se a pressão arterial média (PAM) de acordo
com a seguinte fórmula: PAM= [PAS+(2xPAD)]/3.
A massa corporal foi verificada mediante a utilização de uma balança
antropométrica com precisão de 100g (Welmy®) e a estatura obtida
por meio de um estadiômetro de madeira com escala de 0,1cm. A par-
tir das medidas de massa corporal e estatura foi calculado o índice de
massa corporal (IMC) em kg/m2. A circunferência da cintura (CC) foi
medida em duplicata no ponto médio entre a última costela e a crista
ilíaca utilizando-se de uma fita métrica inextensível modelo Mabis®.
Análise estatística
As análises foram realizadas com auxílio de pacote estatístico comer-
cial (SPSS, Inc., Chicago, IL - versão 13.0) adotando como nível de
significância p≤0,05. O teste de Shapiro Wilk revelou simetria na dis-
tribuição dos dados. Dessa maneira, empregou-se a estatística descri-
tiva (média e desvio padrão) ou frequências quando apropriado para
apresentação dos dados. Objetivando a comparação dos valores mé-
dios entre os grupos hipertenso sem dor (HSD), hipertenso com dor
(HCD), normotenso sem dor (NSD) e normotenso com dor (NCD)
foi utilizada a Anova two-way (teste post-hoc de Bonferroni). A com-
paração entre os gêneros foi realizada a partir do teste t de Student
para dados não pareados. O teste Qui-quadrado foi aplicado para a
detecção de associações e comparações de valores percentuais.
 Percepção de dor musculoesquelética e hipertensão arterial Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):43-7

A comparação entre os gêneros foi realizada a partir do teste t de Stu-
dent para dados não pareados. O teste Qui-quadrado foi aplicado
para a detecção de associações e comparações de valores percentuais.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa para Es-
tudos em Humanos (CEP) do Instituto de Biociências da Universi-
dade Estadual Paulista (CEP-IB-UNESP) campus de Rio Claro/SP
(protocolo no 1916/2007) de acordo com as recomendações éticas
previstas na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os
sujeitos, após serem informados dos riscos e procedimentos dos testes,
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
As características dos participantes de acordo com o gênero são apre-
sentadas na tabela 1. Os homens constituíram a maior parcela da
amostra (69,6%) e diferiram significativamente das mulheres em
todas as variáveis, exceto para a idade e IMC. Em relação à amostra
total, houve maior proporção de homens com HA (7,2%) e dor
(17,5%) do que de mulheres (1,7% e 11,2%, respectivamente). A
quantidade de trabalhadores (100) que relataram dor musculoes-
quelética representou 28,7% da amostra enquanto a HA foi confir-
mada em 8,9% da amostra.
Com referência ao total de investigados (349) apenas 3,5% pos-
suíam em comum HA e dor. Entre os normotensos (91,1%), a
quantidade relativa de queixas associadas a algum desconforto foi
de 25,2%. Considerando todos os hipertensos (31), 38,7% destes
queixaram-se de algum tipo de dor (n=12) enquanto entre os nor-
motensos (n=318) os relatos de dor foram comuns em 27,7% dos
casos (n=88).
Os trabalhadores que relataram dor musculoesquelética classifica-
ram a intensidade com que percebiam subjetivamente o sintoma a
partir de uma escala de 1 a 10. Embora a análise não tenha revelado
diferença estatística (p=0,279), a percepção foi em média maior en-
tre os hipertensos (2,3±0,8) do que entre os normotensos (2,1±0,9)
(Tabela 2). Vale destacar que o grupo hipertenso sem dor (HSD)
apresentou valores médios de PAS, PAD e PAM superiores ao grupo
hipertenso com dor (HCD). Por sua vez, isso se deve provavelmente
ao fato de o grupo HSD não possuir integrantes femininas. Confor-
me observado na tabela 1, as mulheres demonstraram valores sig-
nificativamente inferiores de pressão arterial o que contribuiu para
manter a média do grupo HCD mais baixa. Adicionalmente, é pos-
sível notar que os indivíduos hipertensos são estatisticamente mais
velhos, pesados e com maior quantidade de adiposidade na região
abdominal (MC, IMC e CC) do que os normotensos (Tabela 2).

Tabela 1. Características gerais dos trabalhadores de acordo com o gênero

Variáveis Homens (243) Mulheres (106) Todos (349) Valor de p
Categóricas*
Hipertensos (n e %) 25 (7,2) 6 (1,7) 31 (8,9) 0,001
Relato de dor (n e %) 61 (17,5) 39 (11,2) 100 (28,7) 0,001
Numéricas**
Idade (anos) 34,3±9,6 35,2 ± 9,1 34,6 ± 9,4 0,481
MC (kg) 78,6±12,8 64,9 ± 12,5 74,5 ± 14,2 0,001
Estatura (cm) 172,9±6,2 158,5 ± 6,1 168,5 ± 9,1 0,001
IMC (kg/m2) 26,3±3,8 25,8 ± 4,7 26,1 ± 4,1 0,341
CC (cm) 89,6±10,9 81,8 ± 11,2 87,2 ± 11,5 0,001
PAS (mmHg) 124,8±14 112,9 ± 12,5 121,2 ± 14,7 0,001
PAD (mmHg) 80,6±10,0 73,8 ± 8,4 78,5 ± 10,1 0,001
PAM (mmHg) 95,3±10,5 86,8 ± 9,0 92,7 ± 10,8 0,001
MC = massa corporal; IMC = índice de massa corporal; CC = circunferência de cintura; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM =
pressão arterial media = [PAS+(2xPAD)]/3.
Comparação entre homens e mulheres; *teste Qui-quadrado com correção de continuidade; **teste t independente; média ± desvio padrão.

Tabela 2. Idade, variáveis antropométricas e intensidade de dor relatada em trabalhadores de acordo com a condição de pressão arterial
Grupos/Variáveis Hipertensos (8,9%) Normotensos (91,1%)
HCD (n=12) HSD (n=19) NCD (n=88) NSD (n=230) F Valor de p
Dor grupos (%) 3,5 5,4 25,2 65,9 0,035* 0,685
Intensidade da dor 2,3 ± 0,8 2,1 ± 0,9 1,331 0,264
Idade (anos) 42,3±6,0a 37,3±9,9a 34,6±8,7 33,9±9,6 4,051 0,008
MC (kg) 85,0±9,7a 86,0±12,6a 72,7±14,0 73,6±13,9 7,974 0,000
Estatura (cm) 166,5±10,0 172,9±7,8b 167,0±9,5 168,9±8,8 3,579 0,014
IMC (kg/m2) 31,0±4,7a 28,7±3,4a 26,0±4,1 25,7±3,9 7,506 0,000
CC (cm) 98,8±11,0a 96,3±9,3a 86,1±11,6 86,2±11,1 7,876 0,000
PAS (mmHg) 144,2±5,5a 150,6±12,2a 118,1±12,9 118,7±12,0 50,130 0,000
PAD (mmHg) 96,0±7,3a 100,9±5,8a 76,4±7,2 76,6±8,1 62,336 0,000
PAM (mmHg) 112,0±6,4a 117,5±5,2a 90,3±8,0 90,6±8,5 72,730 0,000
HCD = hipertensos com dor; HSD = hipertensos sem dor; NCD = normotensos com dor; NSD = normotensos sem dor; MC = massa corporal; IMC = índice de
massa corporal; CC = circunferência de cintura; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média= [PAS+(2xPAD)]/3.
*Qui-quadrado com correção de continuidade; aHipertensos ≠ Normotensos; bHSD ≠ NCD.

45
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):43-7 Ferreira SA, Kokubun E, Gobbi S, Fernandes RA e Queiroga MR
DISCUSSÃO
O presente estudo examinou a associação entre dor musculoesque-
lética e HA em trabalhadores. O resultado não confirmou a hipó-
tese do estudo, que estabelecia que trabalhadores hipertensos apre-
sentariam menor índice de dor musculoesquelética. A prevalência
de dor foi relativamente superior entre os hipertensos. Dos 31
hipertensos, 38,7% queixaram-se de algum tipo de dor enquanto
esse valor foi de 27,7% entre todos os normotensos (n=318). Isso
contraria os resultados de outros estudos que demonstraram me-
nor prevalência de relatos de dor entre os hipertensos do que entre
os normotensos13,14.
Discordância com a literatura também foi verificada em relação à
percepção da intensidade da dor relatada. Nesse sentido, não foi
demonstrada diferença significativa na intensidade da dor entre
trabalhadores hipertensos e normotensos com dor. Os hipertensos
relataram em média escores de 2,3±0,8 enquanto os normotensos
2,1±0,9. Experimentos planejados para induzir dor em indivíduos
com diferentes valores de pressão arterial demonstraram que os hi-
pertensos ou predispostos a HA são menos sensíveis aos estímulos
dolorosos5,7,13,14,18-21. O delineamento adotado no presente estudo
não induziu a dor, portanto não permite confirmar se hipertensos
e normotensos, independentemente da condição de dor, estão sob
efeito hipoalgésico.
Os trabalhadores hipertensos são estatisticamente mais velhos, pe-
sados e com maior quantidade de tecido adiposo na região abdo-
minal do que os normotensos. A idade e a obesidade, em especial
a depositada na região abdominal, são fatores de risco para HA
e outros distúrbios metabólicos. Tanto a CC quanto o IMC são
adotados como indicadores de adiposidade e representam, indi-
retamente, os depósitos de gordura abdominal e gordura corporal
total, respectivamente22,23.
A quantidade de hipertensos na amostra (8,9%) foi inferior à
divulgada em estudos de caráter populacional24. Adicionalmente,
houve maior proporção de homens com HA (7,2%) do que de
mulheres (1,7%) fato este concordante com a literatura25.
Em relação à dor musculoesquelética os trabalhadores deste estu-
do (28,7%) apresentaram menor prevalência quando compara-
dos a outras categorias profissionais, como motoristas de ônibus
(61%) e bombeiros militares (48,9%)26. Em relação à amostra
total, houve maior proporção de homens com dor (17,5%) do
que de mulheres (11,2%). Como a função dos trabalhadores
não foi considerada para estabelecer um perfil de risco para o
relato de dor não foi possível assegurar que homens estariam
nessa situação devido à tarefa realizada. No entanto, a literatura
demonstra que os opioides endógenos produzem maior efeito
analgésico em mulheres do que em homens27. Além de fatores
fisiológicos e biológicos, a maior proporção de relatos de dor nos
homens também pode ser influenciada por questões culturais e
psicológicas28. É interessante destacar que os fatores de risco para
o desenvolvimento de dor e lesões no trabalho estão associados
ao tipo de tarefa, ao tempo de exposição, à idade e às condições
ergonômicas do posto de trabalho29.
Deve-se admitir a existência de substancial evidência demonstran-
do que os mecanismos de dor estão alterados em indivíduos hiper-
tensos e/ ou predispostos a HA30,31. Entretanto, essas evidências
46
são provenientes de estudos experimentais (induzem a dor) que
utilizam amostras de pessoas sem uma atividade laboral definida,
ao contrário da amostra de trabalhadores que integrou a presen-
te pesquisa. Dessa maneira, para investigar a associação entre dor
musculoesquelética e HA, sugere-se verificar se a atividade laboral
é por si um risco para o desenvolvimento de lesões o que poderia
confundir os resultados. Caso a atividade desempenhada aumente
o risco de sintomas dolorosos, o desenvolvimento de distúrbios
musculoesqueléticos poderia surgir independentemente dos níveis
pressóricos e da predisposição a HA.
Os resultados referentes à pressão arterial e à dor encontrados
no presente estudo devem ser analisados com cautela. A amostra
utilizada bem como a determinação da dor e sua intensidade não
permitem refutar a hipótese de que os mecanismos de dor estão
associados à HA, mas abrem caminho para outros questiona-
mentos nessa relação. Podemos abordar algumas limitações que
poderiam sustentar esta declaração. A primeira se refere ao de-
lineamento transversal, que não permite estabelecer relações de
causalidade e o autorrelato de dor, procedimento esse sensível a
variações individuais. Segundo, os trabalhadores não foram alea-
torizados para participar do estudo. Terceiro, a amostra utilizada
foi específica, ou seja, diz respeito a um grupo de trabalhadores.
Quarto, os participantes não foram submetidos a testes de dor
(indução a dor), apenas questionou-se a presença do fenôme-
no. Quinto, os estudos que demonstraram menor prevalência de
dor musculoesquelética em hipertensos investigaram amostras
maiores13,14. Por fim, é preciso aprofundar os estudos também na
relação hipertensão, dor e atividade física uma vez que há fortes
indícios demonstrando que a prática de exercícios está associada
à redução da sensibilidade à dor32,33. Dessa maneira, a realização
de atividades físicas poderia potencializar os efeitos hipoalgésicos
em indivíduos hipertensos. Informações obtidas com os traba-
lhadores e com o coordenador da CIPA (Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes) permitiram concluir que a atividade
laboral realizada pelos participantes envolvidos no estudo é basi-
camente manual (embalagem e transporte), que a grande parcela
costuma vir trabalhar a pé ou de bicicleta e que a empresa oferece
no local de trabalho três sessões semanais de ginástica laboral,
com duração de 15 minutos cada34. Entretanto, como não foi
objeto de estudo, não se pode afirmar que a atividade física diá-
ria (trabalho e transporte) realizada pelos participantes possa ter
afetado a relação entre HA e sensibilidade à dor.
CONCLUSÃO
Contrariamente ao observado na literatura, os trabalhadores hiper-
tensos deste estudo não demonstraram diferenças na prevalência
ou sensibilidade à dor musculoesquelética quando comparados aos
trabalhadores normotensos, refutando a hipótese de estudo.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à enfermeira Débora Covre por sua assis-
tência profissional e aos integrantes do Núcleo de Atividade Física,
Esporte e Saúde (NAFES/UNESP Rio Claro) pelo auxílio na co-
leta dos dados.
 Percepção de dor musculoesquelética e hipertensão arterial
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47
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):48-52
Sexuality and chronic pain in long-lived females: description of
interferential factors*
Sexualidade e dor crônica em idosas longevas: descrição de fatores interferenciais
Alana Meneses Santos1, Fânia Cristina dos Santos2, Maysa Seabra Cendoroglo3
*Recebido da Disciplina de Geriatria e Gerontologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Approximately 60%
of chronic pain individuals complain of sexual dysfunction, the
prevalence of which varies from 20 to 88%. Among sexual com-
plaints most reported by elderly females there are low interest,
difficult vaginal lubrication and inability to reach orgasm. This
study aimed at checking the prevalence of sexual dysfunction
among long-lived females with chronic pain and at describing
interfering factors.
METHODS: This was a descriptive, analytical and cross-sectio-
nal study with females above 80 years of age. Data were collected
on demographics, comorbidities and use of drugs, in addition
to chronic pain evaluation and measurement and identification
of sexual dysfunctions by the Short Personal Experiences Ques-
tionnaire.
RESULTS: Participated in the study 32 elderly females, with
mean age of 87 years, most of them widows, with less than 4
years of education, good self-reported health, without sexual par-
tner and with primarily osteoarthritis-induced nociceptive pain.
The prevalence of sexual dysfunction was found to be 78% of el-
derly with chronic pain with a mean score of 7. Major reason for
sexual inactivity was lack of a partner. In approximately 28.1%
it was observed that chronic pain would interfere with sexuality.
It was also observed that no elderly female had been previously
addressed as to their sexuality, although 68.8% have stated that
would have liked to be addressed.
CONCLUSION: Chronic pain was considered a factor interfe-
ring with sexual practices of studied long-lived females, sugges-
1. Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Geriatria, São Paulo, SP, Brasil.
2. Universidade Federal de São Paulo, Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares, São Paulo,
SP, Brasil.
3. Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Geriatria e Gerontologia, São Paulo,
SP, Brasil.
Apresentado em 08 de outubro de 2014.
Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Alana Meneses Santos
Rua Francisco de Castro, 105 – Vila Clementino
04020-050 São Paulo, SP.
E-mail: alanasantos@homail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
48
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20150010
ting that this symptom may impair sexuality during aging.
Keywords: Chronic pain, Geriatrics, Health of the elderly, Phy-
siological sexual dysfunction, Sexuality.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Cerca de 60% dos indivíduos
com dor crônica queixam-se de disfunção sexual, cuja prevalência
varia de 20 a 88%. Entre as queixas sexuais mais relatadas entre as
idosas estão o baixo interesse, a dificuldade de lubrificação vaginal
e a incapacidade de alcançar o orgasmo. O objetivo deste estudo
foi apurar a prevalência de disfunção sexual entre as idosas longe-
vas com dor crônica, e descrever os fatores de interferência.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo descritivo e analítico de
corte-transversal, com indivíduos acima de 80 anos, do gênero
feminino. Foram coletados dados sócio-demográficos, de comor-
bidades e uso de fármacos, além da avaliação e mensuração da
dor crônica e apuração das disfunções sexuais através do Short
Personal Experiences Questionnaire.
RESULTADOS: Participaram do estudo 32 idosas com média
de idade de 87 anos, a maioria viúva, com menos de 4 anos de
escolaridade, boa saúde autorreferida, sem parceiro sexual, e com
dor crônica prevalentemente nociceptiva por osteoartrite. A pre-
valência de disfunção sexual encontrada foi de 78% das idosas
com dor crônica, com pontuação média de 7. A principal causa
da inatividade sexual foi a ausência de um parceiro. Em cerca de
28,1% observou-se que a dor crônica interferia na sexualidade.
Também se observou que nenhuma idosa fora abordada ante-
riormente quanto a sua sexualidade, apesar de 68,8% delas terem
afirmado que gostariam de já ter sido abordadas.
CONCLUSÃO: A dor crônica foi considerada um fator que inter-
feria na prática sexual das idosas longevas estudadas, sugerindo que
esse quadro possa comprometer a sexualidade no envelhecimento.
Descritores: Disfunção sexual fisiológica, Dor crônica, Geria-
tria, Saúde do idoso, Sexualidade.
INTRODUÇÃO
A expectativa de vida vem aumentando no mundo todo e, conjun-
tamente, observa-se também um aumento na prevalência de proble-
mas crônicos entre indivíduos que envelhecem, como os quadros de
dor crônica1.
Aproximadamente 60% dos indivíduos com dor crônica queixam-
-se de disfunção sexual1. Entre as principais queixas estão o posi-
 Sexualidade e dor crônica em idosas longevas:
descrição de fatores interferenciais
cionamento durante o ato sexual, a falta da libido, o medo de exa-
cerbação da dor, a depressão, os problemas de relacionamentos e
confidências. Típicas posições durante o coito podem comprimir ou
hiper-estender um ponto doloroso, piorando a intensidade da dor e
tornando o sexo um fator desencadeante de dor2.
Outras consequências da dor crônica, como depressão, ansiedade,
isolamento social, distúrbio do sono, dificuldades de movimentação
e deambulação e prejuízo da auto avaliação também comprometem
a saúde geral do paciente e o bem-estar sexual3. O arsenal terapêuti-
co usado para controle da dor também está relacionado à redução de
libido e incapacidade de alcançar orgasmo4. Os analgésicos opioides
e os antidepressivos inibidores de recaptação seletiva da serotonina
são comumente associados à redução da libido5. Os procedimentos
cirúrgicos ou radioterápicos realizados previamente também podem
desencadear processos de dor durante o ato sexual6.
A saúde sexual é um elemento-chave da saúde geral e qualidade
de vida (QV)7. Manter-se ativo sexualmente pode proporcionar
benefícios físicos, tais como, saúde cardiovascular8, melhora no
exercício físico, redução da sensibilidade à dor, e benefícios psico-
lógicos, como redução da depressão, melhora do bem-estar geral,
da QV9 e aumento da longevidade10. Um terço dos americanos
entre 75 e 85 anos relata ser ativo sexualmente e que a saúde física
está mais fortemente correlacionada à atividade sexual do que à
própria idade11. Além da dor crônica, outras causas médicas, psico-
lógicas, mudanças na imagem corporal, redução na sensibilidade,
falta de parceiro e costumes religiosos e culturais podem reduzir a
atividade sexual no idoso11. A idade avançada e a saúde debilitada
estão associadas negativamente à impossibilidade de manter-se ati-
vo sexualmente12.
A disfunção sexual é comum entre as mulheres idosas, com preva-
lência que varia de 20 a 88%13,14. Esta ainda poderia afetar signifi-
cativamente a autoestima e a sua QV15,16. A queixa mais importante
relacionada àquela disfunção é o baixo interesse sexual, dificuldade
de lubrificação vaginal e incapacidade de alcançar o orgasmo11. Des-
conforto durante a relação sexual é um problema comum da meno-
pausa. A ansiedade pode provocar dispaureunia por diminuição do
fluxo sanguíneo para a vagina. A diminuição da lubrificação vaginal
causa maior irritação e friabilidade do tecido, podendo resultar em
dor ou desconforto abdominal5.
Apesar da relativa frequência de disfunções sexuais, poucos homens
e mulheres relatam tais queixas ao profissional da saúde17. Apenas
cerca de 30% dos médicos questionam regularmente a atividade se-
xual de seus pacientes, sobretudo dos pacientes homens. A principal
barreira relatada por 53% dos médicos é o fato de achar o tema em-
baraçoso ou medo de ofender os pacientes, além da falta de tempo
durante as consultas e principalmente da falta de formação acadêmi-
ca no tratamento de problemas sexuais. O mercado de fármacos e
dispositivos para tratar disfunção sexual tem aumentado e isso, em
parte, aumenta a demanda de acesso a serviços de saúde. O assunto
sexualidade é praticamente inexistente na atenção básica ao idoso18.
Assim, como os determinantes dos problemas sexuais entre as ido-
sas são multifatoriais, estudar os seus múltiplos fatores teria mérito
científico e poderia auxiliar nas orientações na atenção médica da
paciente idosa.
O objetivo deste estudo foi apurar a prevalência de disfunção sexual
entre as idosas longevas com dor crônica, e descrever os fatores de in-
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):48-52
terferência naquela disfunção, supondo-se que as atitudes negativas
da sociedade sobre envelhecimento e sexualidade, particularmente
entre as idosas longevas, representaria um grande desafio.
MÉTODOS
Estudo de delineamento observacional, descritivo e de corte trans-
versal realizado a partir do “Projeto Longevos” da Disciplina de Ge-
riatria e Gerontologia (DIGG) da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Trata-se de um Estudo observacional longitudinal na
cidade de São Paulo, iniciado no ano de 2011, com idosos longevos
da comunidade, com 80 anos ou mais, de ambos os gêneros, sem
comprometimento cognitivo, capazes de deambular sem auxílio de
terceiros e sem o diagnóstico de doença potencialmente grave ou
fatal. Foram excluídos os idosos com déficits sensoriais limitantes,
déficit cognitivo ou com doenças clínicas debilitantes.
Para a presente casuística foram incluídas as longevas com dor crôni-
ca de duração de 6 meses ou mais, e de intensidade maior ou igual a
3 na escala numérica de dor. Período de avaliação de fevereiro 2010
a dezembro de 2012. Todos os pacientes incluídos no estudo assina-
ram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram realizadas entrevistas com questões referentes a dados sócio-
-demográficos (idade, estado civil, religião e escolaridade), perfil de
funcionalidade para atividades de vida diária19,20, e ao uso de fárma-
cos para tratamento de dor crônica que interferem na função sexual,
com antidepressivos inibidores da receptação da serotonina, opioi-
des e anticonvulsivantes. Também, foram realizadas avaliações dos
quadros dolorosos quanto à localização da dor, frequência, caráter,
fatores desencadeantes e atenuantes, natureza segundo sua fisiopato-
genia (nociceptiva, neuropática, mista ou psicogênica). Para as men-
surações das intensidades dolorosas utilizou-se a escala de descrição
verbal de dor (EV) (leve, moderada e intensa) e a escala numérica
verbal de dor (ENV)(0–10).
Questões referentes à autopercepção da saúde geral das idosas e
referentes à interferência da dor nas pratica sexual delas foram for-
muladas, além de questões sobre razão/motivo para a redução ou
inatividade sexual. Aplicou-se o Short Personal Experiences Questio-
nnaire (SPEQ), que é um instrumento validado em português21, e
composto por nove questões que abordam libido (uma pergunta),
responsividade sexual (três perguntas), frequência de atividades se-
xuais (uma pergunta), sentimentos pelo parceiro (duas perguntas),
dificuldades sexuais do parceiro (uma pergunta) e dor durante a
penetração (uma pergunta) compreendendo um questionário es-
truturado e conciso. Esse questionário tem sido usado, principal-
mente, em estudos com mulheres no climatério, permitindo, as-
sim, avaliar a presença de disfunções sexuais e fatores associados,
mas também é usado em indivíduos de diferentes idades e estados
menopausais, independentemente da presença ou não de parceiros
sexuais, e independentemente do tipo de relação, se heterossexuais
ou homossexuais22,23.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa es-
tatístico R versão 2.15.2. Para as variáveis de natureza quantitativa
(numérica) calcularam-se algumas medidas-resumo, como média,
mediana, valores mínimo e máximo, desvio padrão. As variáveis de
49
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):48-52 Santos AM, Santos FC e Cendoroglo MS

natureza qualitativa (categorizada) foram analisadas através do cálcu- abordadas em algum momento sobre a sexualidade. Quanto à
lo de frequências absoluta e relativa. autopercepção da saúde geral pelas idosas, 3,1% avaliaram sua
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNI- saúde como excelente, 50,0% como boa, 37,5% como regular e
FESP/EPM - CEP 443.760. 9,4% como ruim (Tabela 2).

RESULTADOS Tabela 2. Distribuição da funcionalidade, autoavaliação da saúde e

uso de fármacos analgésicos coadjuvantes ou não
Entre a amostra estudada, observou-se uma média de idade de 87 Atividades básicas de
anos (desvio padrão de 4,6 anos); variando de 80-100 anos, sendo vida diária
a maioria viúva; 59,4% (21,9% solteira, 15,6% casada, e 3,1% se- Escore médio 5,4
parada), e com uma média de escolaridade de 3,1 anos. Apenas 18 Mediana 5,0
idosas relataram suas religiões, sendo 66,7% católica, 22,2% evan- Mínimo-máximo 5,0-6,0
gélica, 5,6% espírita e 5,6% mórmon (Tabela 1).
Desvio padrão 0,5

Tabela 1. Caracterização da amostra Atividades

instrumentais de vida
Idade (anos) n 32 diária
Média 87,0 Escore médio 24,1
Mediana 86,0 Mediana 25,0
Mínimo-máximo 80,0-96,0 Mínimo-máximo 17,0-27,0
Desvio padrão 4,6 Desvio padrão 2,8
Escolaridade (anos) n 32 Autoavaliação da Excelente 1 3,1%
Média 3,1 saúde
Mediana 3,5 Boa 16 50,0%
Mínimo-máximo 0,0-10,0 Regular 12 37,5%
Desvio padrão 2,0 Ruim 3 9,4%
Estado civil Solteira 7 21,9% Total 32 100,0%
Casada 5 15,6% Analgésico opioide Não 28 87,5%
Separada 1 3,1% Sim 4 12,5%
Viúva 19 59,4% Total 32 100,0%
Total 32 100,0% Antidepressivo Duloxetina 2 6,3%
Religião Católica 12 66,7% Inibidor recaptação 6 18,8%
serotonina
Evangélica 4 22,2%
Tricíclico 4 12,5%
Espírita 1 5,6%
Não usam 20 62,5%
Mórmon 1 5,6% antidepressivos
Total 18 100,0% Total 32 100,0%
Anticonvulsivante Não 30 93,8%
E em relação à dor crônica, 87,5% apresentavam dor nocicepti-
Sim 2 6,3%
va, 3,1% neuropática e 9,4% mista, e segundo a sua intensidade,
Total 32 100,0%
obteve-se uma mediana de 8,0 pela ENV. Considerando a etio-
logia da dor, 71,9% apresentavam dor relacionada a osteoartrite, Interferência da dor na Não 23 71,9%
atividade sexual
6,3% a síndrome miofascial e 21,9% a outros tipos, como cefa-
Sim 9 28,1%
leia, radiculopatia, fibromialgia, sequela de fratura óssea, neural-
gia pós-herpética, sequela de lesão muscular pós-trauma e lesão Total 32 100,0%
do manguito rotador.
Quanto ao uso de fármacos que interferem na função sexual Em toda a amostra foi aplicado o questionário SPEQ. Observou-se
observou-se que 12,5% usavam analgésico opioide, 37,5% al- que no último mês a grande maioria das idosas (81,3%) não teve
gum antidepressivo (duloxetina utilizada por 6,3% das idosas, qualquer atividade sexual (masturbação, excitação e/ou penetração)
inibidor da recaptação da serotonina por 18,8% e tricíclico por (Tabela 3), 9,4% tiveram atividade sexual menos do que 1 vez por
12,5%), 6,3% algum anticonvulsivante, e 62,5% não usavam semana e 9,4% a teve 2 vezes ou mais por semana. Sobre a frequên-
nenhum desses fármacos. Cerca de 28,1% das idosas relataram cia de fantasias e pensamentos sexuais e/ou desejo sexual no último
que a dor crônica interferia na atividade sexual, e nenhuma idosa mês, 46,9% nunca os apresentou, 43,8% apresentaram menos que
na casuística referiu já ter sido questionada antes sobre o assunto 1 vez por semana, 3,1% 1 a 2 vezes por semana e 6,3% apresenta-
de sexualidade, apesar de que 68,8% gostariam de já ter sido ram várias vezes por semana.

50
 Sexualidade e dor crônica em idosas longevas: Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):48-52
descrição de fatores interferenciais

Tabela 3. Disfunções sexuais segundo o Short Personal Experiences Entre as que praticavam algum tipo de atividade sexual (Tabela 2),
Questionnaire questionou-se sobre a frequência de ser estimulada ou excitada, ob-
Frequência de ativida- Nunca n % tendo-se de 12 idosas notas variando de 1 a 4 (2,3 de média). A nota
de sexual (a) 26 81,3 de satisfação nas atividades sexuais variou de 1 a 6, (2,7 de média), e
Menos que 1 vez por se- 3 9,4 aquela atribuída à frequência de orgasmo variou de 1 a 6 (média de
mana
2,6). Apenas 9,4% referiram ter tido parceiro sexual no último mês.
1 a 2 vezes por semana 1 3,1
Todas as idosas relataram uma preferência heterossexual, e ainda
Várias vezes por semana 2 6,3
6,3% relataram atividade sexual com penetração. Segundo o SPEQ,
Frequência de fanta- Nunca 15 46,9
78% das idosas apresentaram disfunção sexual (escore médio de 7).
sias (b)
Menos que 1 vez por se- 14 43,8
mana DISCUSSÃO
1 a 2 vezes por semana 1 3,1
Várias vezes por semana 2 6,3 Existem muito poucos estudos sobre sexualidade entre os idosos,
Nota de estimulação Nota
principalmente entre aqueles longevos, acima de 80 anos.
(c) A presente casuística, que contou com mulheres muito idosas (mé-
Média 2,3 dia de 87 anos), observou que mais de 70% eram viúvas, solteiras ou
Mediana 2,0 separadas, e não tinham parceiro sexual, portanto, essa pode ter sido
Mínimo-máximo 1-4 a principal causa da inatividade sexual encontrada. Alguns autores já
Desvio padrão 1,1 observaram que a viuvez foi a principal causa da inatividade sexual
Nota de satisfação (d) Nota
entre as idosas24. Goh et al.25 num estudo com idosos, em Cingapu-
Média 2,7
ra, encontraram uma significativa redução na atividade sexual com
Mediana 2,0
a idade.
Com o aumento da idade, a presença de parceiro sexual pode ser
Mínimo-máximo 1-6
fator protetor contra a inatividade sexual26,27. Num estudo com ido-
Desvio padrão 2,0
sas até 79 anos observou-se que aquelas mais satisfeitas sexualmente
Nota de orgasmo (e) Nota
eram as que tinham parceiro sexual16.
Média 2,6
Nesta amostra, em relação à autopercepção da saúde geral pelas ido-
Mediana 2,0
sas com dor crônica, obteve-se que 50% consideraram boa a sua saú-
Mínimo-máximo 1-6
de, apesar da intensidade média da dor crônica ser grave (EN=7,8),
Desvio padrão 1,7
e de uma prática sexual infrequente. Lindau e Gavrilova7 analisando
Parceiro sexual no últi- Não N % dois grandes estudos populacionais afirmaram que, entre os longe-
mo mês 29 90,6
vos, existe uma correlação positiva entre saúde, presença de parceiro
Sim 3 9,4
e atividade sexual. Também, alguns trabalhos têm mostrado relação
Nota do parceiro 2 1 33,3
entre manter-se sexualmente ativo e o estado de saúde geral11,12,26.
6 2 66,7
Em relação à dor crônica, 28% das idosas afirmaram que o sintoma
Nota de apaixonada 3 1 33,3
dor poderia atrapalhar a vida sexual, e tal porcentagem é considerada
6 2 66,7
significativa. Alguns trabalhos já mostraram efeito negativo da dor
Nota segundo proble- 1 1 33,3 na função sexual. Em um trabalho envolvendo mulheres jovens com
ma sexual do parceiro
espondilite anquilosante observou-se uma alta prevalência de dis-
2 1 33,3
função sexual, possivelmente por altos níveis de depressão, diminui-
6 1 33,3
ção da funcionalidade, mau controle da dor e diminuição da QV28.
Penetração Não 30 93,8
Outro trabalho mostrou que uma melhor função sexual poderia
Sim 2 6,3
aumentar o controle da dor29.
Total 32 100,0
Quanto a fármacos que possivelmente interferem na função sexual,
Nota da dor durante a 1 1 50,0 observou-se que as idosas do presente estudo faziam uso frequente
penetração
daqueles fármacos (12,5% usavam analgésico opioide, 37,5% an-
3 1 50,0
tidepressivo e 6,3% anticonvulsivante), e a disfunção sexual pode
Total 2 100,0
ser considerada um efeito adverso comum de antidepressivos30.
McCall-Hosenfeld et al.16 observaram que idosas mais satisfeitas se-
(a) frequência que a idosa tem tido qualquer atividade sexual (mas- xualmente eram aquelas mais velhas, casadas e com parceiro, e ainda
turbação, excitação e/ou penetração), no último mês, (b) frequência aquelas emocionalmente saudáveis e que não usavam antidepressi-
que a idosa tem tido fantasias e pensamentos sexuais e/ou desejo vos seletivos para a recaptação de serotonina.
sexual, no último mês, (c) nota dada à frequência com que se sentiu Aqui também se obteve que a maioria não praticou qualquer tipo de
estimulada ou excitada (com a vagina lubrificada/úmida), (d) nota atividade sexual (masturbação, excitação e/ou penetração) no último
dada à satisfação na atividade sexual, (e) nota dada à intensidade do mês. Com relação à responsividade sexual, a maioria pontuou notas
orgasmo na atividade sexual. baixas para o estímulo/excitação, satisfação sexual e frequência de or-

51
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):48-52 Santos AM, Santos FC e Cendoroglo MS
gasmo. Lindau et al.11 encontrou que as principais disfunções sexuais
entre as idosas eram a incapacidade para alcançar o orgasmo, além
do baixo desejo sexual e a dificuldade de lubrificação. Tem-se que
a prevalência de masturbação diminui com a idade, mas segundo
alguns autores11, a sexualidade não reduz drasticamente com a idade.
Do total estudado, apenas 6,3% apresentavam atividade sexual com
penetração, e já foi verificado que a importância da penetração vagi-
nal aumenta com o envelhecimento para as idosas31.
Já foi verificado que a taxa de disfunção sexual entre os idosos varia
de 42 a 88%13. E a disponibilidade de um parceiro é fator impor-
tante para a função sexual, sobretudo entre os mais idosos32. O ques-
tionário SPEQ sobre sexualidade tem um escore com pontuação de
corte inferior ou igual a 7 para considerar a presença de disfunção se-
xual, e aqui, utilizando-se esse instrumento, obteve-se uma média de
7 pontos, sendo que 78% da amostra foram consideradas com dis-
função sexual. Da transição menopausal precoce para a tardia, a por-
centagem de mulheres com SPEQ com baixa função sexual aumen-
ta muito, variando de 42 a 88%33. Segundo a literatura mundial, é
alta a prevalência da disfunção sexual com a idade, e apesar disso, a
abstinência sexual não é uma consequência inevitável da passagem
do tempo, e uma alta proporção de homens e mulheres permanece
sexualmente ativa até o fim da vida34. O declínio na função sexual do
idoso parece ser mais uma resposta a múltiplos estressores em outros
fatores, que vão da saúde física ao relacionamento intimo35.
Interessantemente, no presente estudo observou-se que nenhu-
ma idosa já havia sido questionada sobre o assunto sexualidade, e
também se observou que a maioria (68,8%) gostaria de já ter sido
questionada previamente. Sugere-se que talvez isso tenha ocorrido
porque a maioria dos médicos considera a disfunção sexual como
“natural” ao próprio envelhecimento, e não como uma condição
médica possivelmente modificável33.
A expectativa de vida vem aumentando, sobretudo no nosso meio,
assim seria necessário manter o idoso funcional e satisfeito até o final
da vida, em todas as suas funções, inclusive na sua sexualidade, que
pode ser considerada um aspecto importante na QV, assim, não po-
dendo ser menosprezada.
As principais limitações encontradas neste estudo foram a pequena
amostragem e também a realização de análises apenas descritivas da
sexualidade de longevas da comunidade. Contudo, o presente tra-
balho poderia contribuir com dados científicos inusitados no nosso
meio. Os dados apurados reforçam a questão de que os profissionais
médicos devam abordar o tema da sexualidade nas suas consultas,
mesmo com os muito idosos, valorizando a dor crônica como uma
interferência na atividade sexual do indivíduo.
CONCLUSÃO
Na amostra estudada, a maioria das idosas longevas com dor crôni-
ca apresentaram-se com disfunção sexual, segundo o instrumento
SPEQ, e a principal causa da inatividade sexual referida foi a falta de
um parceiro. A dor crônica foi descrita como fator de interferência
na prática sexual das idosas estudadas, fato que acaba comprometen-
do ainda mais a sexualidade no envelhecimento.
Diante desses achados, sugere-se que os profissionais de saúde abordem
a sexualidade nas consultas médicas envolvendo mulheres idosas, não se
deixando de incluir nessas abordagens também as idosas longevas.
52
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9
Acupuncture therapeutic protocols for the management of
temporomandibular disorders*
Protocolos de acupuntura para o tratamento da disfunção temporomandibular
André Luís Porporatti1, Yuri Martins Costa1, Juliana Stuginski-Barbosa1, Leonardo Rigoldi Bonjardim2, Paulo César Rodrigues Conti1
*Recebido do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: For most cases, tem-
poromandibular disorders should be treated by a non-invasive,
interdisciplinary and integrative process. In traditional Chinese
medicine, acupuncture is an excellent tool aiming at treating and
healing this disease. This study was a critical literature review to
observe the efficacy of traditional Chinese acupuncture to treat
muscular temporomandibular disorders and to identify primary
acupoints.
CONTENTS: Pubmed, LILACS, Scielo and Cochrane data-
bases were queried to identify scientific articles relevant for the
study. Articles were selected from January 2000 to May 2013. A
total of 125 articles were found and 21 were included. Acupunc-
ture treatment alone or as additional therapy, or even compared
to other techniques, was superior and effective to improve pain
and function of patients with temporomandibular disorders and
most commonly used acupoints were IG4, E6, E7 and F3.
CONCLUSION: This study has shown that acupuncture is a
technique recommended by national and international literatu-
re to treat muscular temporomandibular disorders, promoting
pain relief and/or total intensity, improvement of joint move-
ments and oral function and decrease of masticatory muscles
hyperactivity.
Keywords: Acupuncture analgesia, Acupuncture points, Facial
pain, Temporomandibular disorder syndrome, Temporomandi-
bular joint disorder.
1. Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Pró-
tese, Bauru, SP, Brasil.
2. Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Ciên-
cias Biológicas, Bauru, SP, Brasil.
Apresentado em 04 de outubro de 2014.
Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2014.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
André Luís Porporatti
Al. Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75 – Vila Universitária
17012-901 Bauru, SP, Brasil.
E-mail: andreporporatti@yahoo.com.br
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISÃO
DOI 10.5935/1806-0013.20150011
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Na grande maioria dos ca-
sos, o tratamento das disfunções temporomandibulares deve ser
um processo não invasivo, interdisciplinar e integrativo. Dentro
da medicina tradicional chinesa, a acupuntura é uma ótima fer-
ramenta que visa a terapia e cura dessas doenças. O objetivo deste
estudo foi conduzir uma revisão crítica da literatura para verifi-
car a eficácia da acupuntura tradicional chinesa no tratamento
da disfunção temporomandibular do tipo muscular, bem como
identificar os principais acupontos.
CONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados
Pubmed, LILACS, Scielo e Cochrane para identificar artigos
científicos relevantes para o estudo. Os artigos foram seleciona-
dos no período de janeiro de 2000 a maio de 2013. Encontrou-se
um total de 125 artigos, sendo que 21 foram incluídos. O tra-
tamento de acupuntura isolado ou como terapia complementar,
ou ainda comparado com outras técnicas, se mostrou superior e
eficiente na melhora da dor e da função de pacientes com disfun-
ção temporomandibular, e os pontos de acupuntura mais citados
foram IG4, E6, E7 e F3.
CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que a acupuntura é
uma técnica recomendada pela literatura nacional e internacio-
nal para o tratamento de disfunções temporomandibulares de
origem muscular, promovendo alivio e/ou redução total da in-
tensidade dolorosa, melhora nos movimentos mandibulares e na
função oral e diminuição da hiperatividade muscular dos mús-
culos da mastigação.
Descritores: Analgesia por acupuntura, Dor facial, Pontos de
acupuntura, Síndrome da disfunção da articulação temporoman-
dibular, Transtornos da articulação temporomandibular.
INTRODUÇÃO
A dor orofacial é a dor associada aos tecidos moles e mineralizados
da cabeça, face e pescoço, e pode ser definida como disfunção e
dor afetando a transmissão sensorial e motora no sistema nervoso
trigeminal1.
Dentre as dores que afetam essa região, destacam-se as disfunções
temporomandibulares (DTM) que representam um termo cole-
tivo relacionado a um grupo de problemas musculoesqueléticos e
articulares que afetam a articulação temporomandibular (ATM) e
estruturas associadas1,2. A DTM pode se apresentar como dor fa-
cial, sensação de enrijecimento, sons articulares (clique), desvio da
53
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J,
Bonjardim LR e Conti PC

linha média da mandíbula e movimentos restritos e dor durante a Tabela 1. Resultado da busca realizada em diferentes bancos de da-
dos bibliográficos
função3. Entre essas disfunções, destaca-se a dor miofascial, que tem
sido documentada como a disfunção mais prevalente nessa região1,2, Bases de dados Resultados Seleção Após aplicação dos
inicial pelo critérios de inclusão
podendo afetar a rotina dos indivíduos em maior ou menor grau4-6. título e exclusão
As intervenções atuais para o manuseio das DTM envolvem terapias PubMed 116 67 20
com placas miorrelaxantes, fármacos, fisioterapia, orientações e edu- LILACS 07 03 02
cação para o autocuidado e cirurgias7,8. As terapias não invasivas ou Scielo 01 01 00
mesmo não cirúrgicas são as mais utilizadas e prescritas e segundo Cochrane (incluindo 01 00 00
a literatura essas terapias provêm bastante sucesso até o momento9. Cochrane Central)
Pesquisas vêm mostrando que 74% dos pacientes com DTM pro- Subtotal 125 71 21
curam terapias conservadoras mais alternativas e complementares, Artigos repetidos 01 01 01
buscando terapias manuais, massoterapia, e acupuntura principal- Total 124 70 21
mente10,11. A acupuntura tem sua indicação e eficácia no tratamento
da DTM, baseado nos mecanismos de redução da dor, propriedades
anti-inflamatórias e com efeitos neuro-hormonais endócrinos9,11. e revisões da literatura foram excluídos.
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é uma medicina energéti- Os critérios de inclusão foram restritos a estudos cujos participantes
ca, ou seja, toma como base a existência de uma estrutura energética fossem:
para além do corpo físico, e afirma que em nosso corpo a energia • Humanos de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 80 anos;
circula por canais ou meridianos que, ao serem puncionados, reor- • Indivíduos com diagnóstico de DTM do tipo muscular, se ade-
ganizam a circulação energética de todo o corpo. A doença, por sua quando aos critérios seguintes:
vez, é sempre uma desorganização da energia funcional que controla
e dinamiza os órgãos. A concepção filosófica chinesa a respeito do Critérios para DTM muscular1,6
universo está apoiada em três pilares básicos: a teoria do Yang/Yin, Presença de dor miofascial em músculos da mastigação masseter e/
dos cinco movimentos e dos Zang Fu (órgãos e vísceras)12,13. ou temporal:
A acupuntura visa a terapia e cura das doenças pela aplicação de • Dor na mandíbula, têmpora ou região da orelha no último mês;
estímulos por meio da pele, com a inserção de agulhas em pontos es- • Dor modificada com a movimentação, função ou parafunção;
pecíficos chamados acupontos14,15. Trata-se também de uma terapia • Relato de dor familiar à palpação do masseter ou temporal;
reflexa, em que o estímulo de uma área age sobre outra(s). Para esse • Indivíduos com ou sem limitação de abertura da boca;
fim, utiliza principalmente o estímulo nociceptivo14,15. • Indivíduos com dores musculares causadas por doenças sistêmicas,
O objetivo deste estudo foi conduzir uma revisão crítica da literatu- pacientes com dor dental, indivíduos com transtornos psicológicos
ra, em língua portuguesa e inglesa, para verificar a eficácia da acu- previamente diagnosticados e indivíduos com história recente de
puntura tradicional chinesa no tratamento da DTM do tipo muscu- trauma no rosto e pescoço foram excluídos.
lar, bem como identificar os principais acupontos que irão ajudar a Os dados de interesse constaram de estudos onde protocolos de acu-
nortear a conduta clínica dos profissionais acupunturistas. puntura foram aplicados em pacientes com DTM do tipo muscular
e cujos resultados constassem no trabalho.
CONTEÚDO
Coleta de dados
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed, LILACS, Um revisor selecionou artigos a partir de dados contidos em seu
Scielo e Cochrane (incluindo o Cochrane Central) para identificar resumo e nos casos em que o resumo não estivesse disponível, por
artigos científicos relevantes para o estudo. Os artigos foram selecio- meio das informações contidas no título. Os dados relevantes para
nados no período de janeiro de 2000 à maio de 2013, utilizando as essa etapa da seleção eram o tipo de estudo e o perfil da amostra. Os
seguintes palavras chaves (DeCS (Descritores em Ciência da Saúde): artigos selecionados deveriam, ainda em sua publicação completa,
Disfunção Temporomandibular E Acupuntura OU Acupuntura Chi- obedecer a todos os critérios de seleção.
nesa OU Técnicas de Acupuntura, nos idiomas inglês e português.
Após a realização da pesquisa, uma triagem prévia dos artigos foi Análise crítica dos artigos
feita, baseada no título e resumo do artigo, excluindo possíveis pu- O próximo passo foi avaliar os artigos selecionados para determinar
blicações não relacionadas ao tema. Após, foram aplicados critérios sua validade interna e externa. Caso houvesse inadequada informa-
para a definitiva seleção dos artigos. Na tabela 1 encontram-se os ção nos artigos não permitindo avaliação dos critérios, o autor do
resultados da busca realizada. estudo seria contatado por e-mail, para esclarecimento sobre o dese-
nho e características do estudo.
Critérios para seleção dos estudos No levantamento de dados bibliográficos foram encontrados 125
Foram incluídos estudos randomizados controlados, estudos clínicos artigos científicos em potencial. Após análise do resumo, 21 artigos
de corte, estudos clínicos, estudos caso-controle, estudos transversais foram selecionados para serem avaliados na íntegra.
e relatos de séries de caso, que constassem em sua metodologia apli- Cento e quatro artigos foram excluídos da pesquisa por não preen-
cação de técnicas diversas de acupuntura, os tipos de pontos e meri- cherem os critérios de inclusão. Dentre eles 25 artigos foram datados
dianos utilizados. Relatos de caso, revisões sistemáticas da literatura como antes do ano de 2000, cinco foram excluídos por ser um relato

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 Protocolos de acupuntura para o tratamento Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9
da disfunção temporomandibular

de caso clínico único, oito revisões sistemáticas ou revisões da lite-
ratura, três estudos pilotos sem resultados significativos, dois artigos
sem resultados importantes e somente observações clínicas e cinco
artigos por não estarem na língua padrão definida (dois em espa-
nhol, um em alemão e dois em chinês). Um total de 54 artigos foi
excluído por não se encaixarem no tema proposto por esta revisão.
Os 21 artigos selecionados para esta revisão podem ser encontradas
na tabela 2. Grande parte dos artigos encontra-se na língua inglesa,
sendo obtidos somente dois artigos na língua portuguesa.
Nas tabelas 2 e 3, são observadas as características principais dos tra-
balhos incluídos, como a doença estudada, o tratamento principal
(o recomendado e de escolha para o caso), o tratamento adicional,

Tabela 2. Informações resumidas dos artigos sobre os tratamentos, número de sessões e número de pacientes avaliados
Autores Doença Tratamento principal Tratamento adicional Número de Sessões de
estudada pacientes acupuntura
Ferreira, de Oliveira, DTM crônica Placas miorrelaxantes Comparar laserterapia 14 (7 para cada 12
Guimaraes, et al.16 verdadeira com laser grupo)
placebo em pontos de
acupuntura
Ritenbaugh, DTM crônica Placas miorrelaxantes Comparar Medicina 168 (84 para cada 20
Hammerschlag, Tradicional Chinesa (acu- grupo)
Dworkin, et al.17 puntura, fitoterapia, mas-
sagem) com orientações
Vicente-Barrero, DTM Comparar acupuntura com placa mior- Não houve 20 (10 para cada 15
Yu-Lu, Zhang, et al.18 relaxante grupo)
Itoh, Asai, Ohyabu, DTM crônica Comparar o agulhamento de trigger Não houve 16 (8 para cada 5
et al.19 points verdadeiro com o placebo (sham) grupo)
Borin, Corrêa, Silva, DTM Comparar acupuntura com controle (ne- Não houve 40 (20 para cada 10
et al.20 nhum tratamento) grupo)
Borin, Corrêa, Silva, DTM Comparar acupuntura com controle (ne- Não houve 40 (20 para cada 10
et al.21 nhum tratamento) grupo)
Bu, Chen, Chen, DTM Aguda Comparar eletroacupuntura com eletro- Não houve 96 (48 para cada 1
et al.22 acupuntura + massoterapia grupo)
Noiman, Garty, DTM e Acupuntura (técnica local e distante) Não houve 35 com DTM e 4 08 à 10
Maimon, et al.23 neuralgia com neuralgia
trigeminall
Hotta, Hotta, DTM Laserterapia em pontos de acupuntura Não houve 10 10
Bataglion, et al.24
Simma, Gleditsch, DTM Comparar acupuntura verdadeira com Não houve 23 (11 grupo 1
Simma, et al.25 acupuntura placebo (sham) verdadeira e 12
placebo)
Rancan, Bataglion, DTM Acupuntura tradicional Não houve 17 10
Bataglion, et al. 26
Shen, Younger, DTM Comparar acupuntura verdadeira com Não houve 28 (16 grupo 1
Goddard, et al.27 acupuntura placebo (sham) verdadeira e 12
placebo)
Wang e Zhang28 DTM Comparar acupuntura + eletro- Não houve 82 (52 acupuntura 1
magnetoterapia com a técnica de + magneto e 30
eletromagnetoterapia somente magneto)
Shen e Goddard29 DTM Comparar acupuntura verdadeira com Não houve 15 (09 grupo 1
acupuntura placebo (sham) verdadeira e 06
placebo)
Smith, Mosscrop, DTM Comparar acupuntura verdadeira com Não houve 27 6
Davies, et al.30 acupuntura placebo (sham)
Shin, Ha, Song, et DTM Tratamento de acupuntura com masso- Não houve 49 08 à 10
al.31 terapia
Schmid-Schwap, DTM Comparar acupuntura verdadeira com Não houve 23 1
Simma-Kletschka, acupuntura placebo (Laser em pontos
Stockner, et al.32 aleatórios)
Goddard33 DTM Acupuntura tradicional Não houve 29 1
Wong e Cheng 34
DTM Acupuntura tradicional + placa miorrela- Não houve 85 6
xante + injeção de trigger points
DeBar, Vuckovic, DTM Aplicação de questionários sobre Medi- Não houve 192 Não
Schneider, et al.10 cina Tradicional Chinesa especificado
Goddard, Karibe, DTM Comparar acupuntura em acupontos Não houve 18 (10 acupuntura 1
McNeill, et al.35 reconhecidos com acupuntura placebo verdadeira, 8
em pontos não reconhecidos ou longe acupuntura
da localização dos meridianos placebo)

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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J,
Bonjardim LR e Conti PC

Tabela 3. Informações resumidas dos artigos sobre os pontos de acupuntura utilizados e os resultados obtidos
Autores Acupontos Resultados
Ferreira, de Oliveira, E6, ID19, VB20, VB43, IG4, F3, TA3 Laser verdadeiro mostrou melhora significativamente mais rápida e com maior
Guimaraes, et al.16 e Yintang redução da dor
Ritenbaugh, E7 e/ou E6, VB20 e/ou VB21, F3, Melhora da dor mais rápida e na qualidade de vida dos pacientes que re-
Hammerschlag, F4 e Taiyang ceberam tratamento oriental chinês, comparados a aqueles que receberam
Dworkin, et al.17 adicionalmente somente orientações
Vicente-Barrero, Yu- Pontos locais: TA21, VB21, TA17, Os resultados para ambos os grupos foram semelhantes, mostrando redução
Lu, Zhang, et al.18 E6 e Taiyang. Pontos distantes: F4, no relato de dor do paciente e diminuição da dor à pressão em músculo tem-
E36, TA5 e VB34 poral e masseter
Itoh, Asai, Ohyabu, Pontos ashi (pontos dolorosos à Diminuição da intensidade de dor muito maior para o grupo que recebeu agu-
et al.19 pressão ou trigger points) lhamento verdadeiro no trigger points, entretanto não houve diferença entre
os grupos em relação a melhora nas movimentações e na função oral
Borin, Corrêa, Silva, E7, E5, TA17, VB43, IG4, Taiyang e A acupuntura reduziu a atividade dos músculos temporais na posição de re-
et al.20 Yintang pouso mandibular, proporcionando melhor equilíbrio muscular entre estes e
os músculos masseteres
Borin, Corrêa, Silva, E7, E5, TA17, VB43, IG4, Taiyang e Houve redução significativa no nível de dor e na gravidade da disfunção tem-
et al.21 Yintang poromandibular após o tratamento com acupuntura. O grupo controle não
apresentou melhora
Bu, Chen, Chen, VB3, E7, E6, ID19 e IG4 Melhora efetiva para o grupo somado de eletroacupuntura e massoterapia do
et al.22 que para o grupo de eletroacupuntura somente
Noiman, Garty, Locais: Ashi ou trigger points, Dis- Pacientes com disfunção temporomandibular obtiveram melhora na sintoma-
Maimon, et al.23 tantes: variava na região de mão tologia dolorosa em 88,6%, enquanto os pacientes com neuralgia somente
ou pé. Geralmente IG4 e F3 em 25%
Hotta, Hotta, IG4, C3, E6 e E7 Melhora significativa nos sintomas dolorosos e na atividade muscular do mas-
Bataglion, et al.24 seter
Simma, Gleditsch, Postos ashi ou trigger points Redução da dor foi significativamente mais pronunciada após a acupuntura
Simma, et al.25 do que após tratamento placebo
Rancan, Bataglion, IG4, E6, E7, B2, VB14, VB20, ID18, Diminuição na atividade muscular durante os movimentos mandibulares e du-
Bataglion, et al. 26 ID19, F3, E36, VB34, E44 e R3 rante o apertamento dental e diminuição na sintomatologia dolorosa, após o
tratamento com acupuntura
Shen, Younger, IG4 Redução na dor e na sensibilidade dos músculos da mastigação/face e pes-
Goddard, et al.27 coço somente para o grupo que recebeu acupuntura verdadeira
Wang e Zhang28 E7, E6, IG4 Melhora significativa nos sintomas dolorosos em 90,4% do grupo de acupun-
tura mais magneto, enquanto o grupo controle só melhorou 66,7%
Shen e Goddard29 IG4 Melhora significativa na dor da face, dor do pescoço e dor de cabeça para a
acupuntura verdadeira
Smith, Mosscrop, E7 Melhor influência nos resultados clínicos para a acupuntura verdadeira em
Davies, et al.30 relação a placebo
Shin, Ha, Song, et al.31 ID18, ID19, E6, E7, TA17 e IG4 Tratamento proposto produziu melhoras significativas na melhora da dor e na
abertura bucal
Schmid-Schwap, Região retromolar de maxila e Redução na dor, melhora na abertura bucal e melhora na sensibilidade mus-
Simma-Kletschka, mandíbula, região vestibular de cular à palpação, para o grupo que fez acupuntura verdadeira
Stockner, et al.32 mandíbula e maxila. Pontos extra-
orais: IG4, ID2 e ID3
Goddard33 Variavam de paciente para pacien- Redução significativa na intensidade da dor de 5,28 para 2,26
te, entretanto o ponto IG4 sempre
foi utilizado
Wong e Cheng34 Locais: E7, E6, ID17 e o ponto 85% dos pacientes com disfunção temporomandibular apresentaram sinto-
extra Qian Zheng, distantes: IG4, mas aliviados
TA5, F3 e E36
DeBar, Vuckovic, Não especificado 63% dos pacientes relataram utilizar Medicina Tradicional Chinesa para o
Schneider, et al.10 tratamento da dor de disfunção temporomandibular, sendo a acupuntura, a
massoterapia e a quiropraxia as mais satisfatórias e que mais ajudaram os
pacientes
Goddard, Karibe, IG4 e E6 (acupuntura verdadeira) e Ambos os grupos mostraram redução significativa na intensidade de dor, sem
McNeill, et al.35 pontos próximos à IG4 e E6 para diferença entre os grupos
a placebo

56
 Protocolos de acupuntura para o tratamento Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9
da disfunção temporomandibular

o número de pacientes avaliados e tratados no estudo, o número de Em relação aos meridianos, os mais descritos e aplicados foram o
sessões de acupuntura realizadas, assim como a lista de todos os prin- estômago, com 26 casos, seguido pelo intestino grosso com 15 casos
cipais pontos de acupuntura utilizados nos artigos e os resultados en- e vesícula biliar com 12 casos. As figuras 1 e 2 descrevem todos os
contrados com determinada técnica ou comparação entre técnicas. pontos citados nos 21 artigos incluídos.

16
15

14
Número de artigos que utilizaram o ponto

12

10 10
10

6
5

4 4
4
3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2
2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0
E5
E6
E7

6
4
2
3
17
18
19

3
14
20

VB 1
34

43

4
F3
F4

3
5
21
17

3
B2
R3

Ta en
Yi ng
g
hi
E3
E4

ID
ID

VB

IG

TA
TA

an
As
Zh
ID
ID
ID

VB
VB
VB

VB

TA
TA

a
iy
nt
n
ia
Figura 1. Pontos de acupuntura mais utilizados nos artigos Q
E = estômago; ID = intestino delgado; VB = vesícula biliar; IG = intestino grosso; F = fígado; TA = triplo aquecedor; C = coração, B = bexiga; R = rim.

E 26

IG 15

VB 12

ID 9

TA 8

Extras 7

F 7

R 1

B 1

C 1

0 5 10 15 20 25 30

Figura 2. Meridianos de acupuntura mais utilizados nos artigos

E = estômago; IG = intestino grosso; VB = vesícula biliar; ID = intestino delgado; TA= triplo aquecedor; F = fígado; R = rim; B = bexiga; C = coração.

57
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):53-9 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J,
Bonjardim LR e Conti PC
DISCUSSÃO
Este estudo proporcionou dados de que a acupuntura é uma técnica
da MTC indicada e recomendada pela literatura nacional e inter-
nacional para o tratamento de DTM. Nos 21 artigos utilizados e
descritos nesta revisão, em sua grande maioria, o tratamento de acu-
puntura isolado ou como terapia complementar ou ainda compara-
do com outras técnicas, se mostrou superior e eficiente na melhora
da dor e da função de pacientes com DTM do tipo muscular.
A acupuntura impacta diretamente o estresse mental, diminuição
da ansiedade e qualidade do sono. A abordagem holística em acu-
puntura permite lidar com outras comorbidades, bem como com
os problemas integrativos, como dores de cabeça e no corpo, com o
objetivo de alcançar um equilíbrio físico e mental27.
Estudos vêm mostrando que o uso de acupuntura para o tratamento
de dores musculoesqueléticas é promissor. Em estudo com 92 pa-
cientes, 69% deles tiveram uma boa ou excelente resposta ao trata-
mento e com pelo menos 30% de redução da dor36.
Neste estudo, em todos os artigos pode-se notar uma grande predi-
leção pelo ponto IG4 como um ponto distante de ação energética
muito forte. O IG4 tem excelente função como agente anti-infla-
matório e analgésico potente13,36. Mesmo assim, muitos pontos e
meridianos tiveram maior indicação e utilização. Em 17% de todos
os casos o ponto IG4 foi utilizado como ponto de escolha para o
tratamento de DTM muscular, seguido por 11% em relação aos
pontos E6 e E7, e em 6% o ponto F3. Ainda, em 4% dos casos os
pontos ID19 e TA17 foram indicados.
É interessante notar também que alguns pontos extras foram uti-
lizados com maior frequência, indicando que sua prescrição deve
ser sempre recomendada. Os pontos Taiyang e Yintang são pontos
extras de fácil acesso e apresentam grande melhora no relato dos
sintomas dolorosos de pacientes com DTM27.
Atualmente, seguindo a visão ocidental, os canais ou meridianos por
onde circula toda a energia do nosso corpo são considerados áreas
integrativas ou funcionais, onde há a participação de vários sistemas
locais e sistêmicos, como o sistema nervoso, circulatório, linfático,
endócrino, imunológico, entre outros17,26,36.
Os mecanismos de ação da acupuntura podem ser explicados por
meio de três princípios. O primeiro deles se baseia no efeito placebo
da técnica, o que de certa forma é controverso, devido à acupuntura
ser utilizada de forma eficaz também em seres não sugestionáveis
como animais e plantas37. O segundo princípio se baseia na teoria
do portão de controle de Mendell38 e o terceiro preceito envolve a li-
beração descendente pelo sistema nervoso central de hormônios e de
substâncias neuroquímicas como corticoides, endorfina, serotonina
e outros analgésicos naturais39.
A grande problemática nas pesquisas científicas atuais que utilizam
a acupuntura como tratamento fundamenta-se principalmente na
teoria ocidental de se criar protocolos terapêuticos para cada caso.
Por exemplo, para tratar pacientes com DTM muscular deve-se usar
pontos determinados de acupuntura. Entretanto, a acupuntura é
uma técnica da MTC que apresenta um diagnóstico energético e
individualiza o tratamento para cada paciente, inter-relacionando
as consequências para o meio, os fatores emocionais, psicossociais
e biológicos.
Nos artigos científicos, além de criarem protocolos terapêuticos, o
58
diagnóstico realizado é sempre ocidental e o tratamento é o mesmo
protocolo de acupontos para toda a amostra. Então, ao se analisar os
artigos que utilizam acupuntura como terapia, deve-se observar que
a acupuntura é uma técnica oriental que busca individualizar o trata-
mento do paciente e busca sempre uma visão mais holística. Obvia-
mente, cada artigo científico necessita padronizar sua metodologia, e
a individualização do tratamento muitas vezes é impraticável.
CONCLUSÃO
O tratamento da DTM muscular, por meio da acupuntura, promo-
ve alivio e/ou redução total da intensidade dolorosa, melhora nos
movimentos mandibulares e diminuição da hiperatividade muscular
dos músculos da mastigação. O profissional acupunturista pode ter
em mente que alguns pontos se mostraram eficazes no tratamento
das DTM musculares como os acupontos de estômago, intestino
grosso e vesícula biliar.
Pacientes com DTM podem, na maioria dos casos, recorrer à acu-
puntura como tratamento alternativo, complementar ou até mesmo
principal para a redução da sintomatologia dolorosa e melhora da
função oral.
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59
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):60-6
Revisiting methadone: pharmacokinetics, pharmacodynamics and
clinical indication*
Revisitando a metadona: farmacocinética, farmacodinâmica e uso clínico
José Osvaldo Barbosa Neto1, Marília Arrais Garcia2, João Batista Santos Garcia3
*Recebido da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Methadone is a synthe-
tic long-duration opioid with pharmacological properties quali-
tatively similar to morphine for its action on µ-opioid receptor.
It is primarily used to treat cancer pain refractory to morphine.
This study aimed at presenting a review of this drug with focus
on pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects, in addition
to its clinical indication.
CONTENTS: Articles available in Medline, Scielo, Cochrane
library and Pubmed platforms until July 2014 were reviewed
using the following descriptors: Methadone; Acute Pain; Chro-
nic Pain; Cancer Pain; and Opioids.
CONCLUSION: Its pharmacological properties make metha-
done a unique opioid analgesic, since it is less susceptible to
tolerance, prevents hyperalgesia, is less conducive to abusive
consumption and has a possible better action on neuropathic
pain. However, risks of accidental death due to overdose, of ar-
rhythmias and of pharmacological interactions should not be
overlooked. In addition, there is lack of conclusive clinical trials
comparing methadone to other analgesics with regard to risks
and benefits.
Keywords: Methadone, Opioids, Pain.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Metadona é um opioide
sintético de longa duração com propriedades farmacológicas
qualitativamente semelhantes às da morfina por ação sobre o
receptor µ-opioide. É utilizada principalmente no tratamento
1. Universidade Federal do Maranhão, Serviço de Anestesiologia Clínica, São Luís, MA,
Brasil.
2. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
3. Universidade Federal do Maranhão, Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital
Universitário, Hospital de Câncer do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.
Apresentado em 03 de novembro de 2014.
Aceito para publicação em 09 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
José Osvaldo Barbosa Neto
Rua Parnaíba, Nº2. Apto 1303 - Ponta do Farol
65075-839 São Luís, MA, Brasil.
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
60
ARTIGO DE REVISÃO
DOI 10.5935/1806-0013.20150012
de dor oncológica refratária à morfina. O objetivo deste estudo
foi apresentar uma revisão desse fármaco com foco nos aspectos
farmacocinéticos e farmacodinâmicos, além de seu uso clínico.
CONTEÚDO: Foi realizada uma revisão dos artigos disponíveis
nas plataformas Medline, Scielo, biblioteca Cochrane e Pubmed
até julho de 2014, por meio dos seguintes descritores: Metadona;
Dor Aguda; Dor Crônica; Dor Oncológica; e Opioides.
CONCLUSÃO: As suas propriedades farmacológicas fazem da
metadona um analgésico opioide singular, uma vez que é me-
nos suscetível a tolerância, previne hiperalgesia, é menos propícia
a consumo abusivo, e tem uma possível melhor ação sobre dor
neuropática. Todavia, os riscos de morte acidental por overdose,
de surgimento de arritmia cardíaca, e de interação farmacoló-
gica não devem ser menosprezados. Além disso, faltam estudos
clínicos conclusivos comparando metadona a outros analgésicos
quanto a seus riscos e benefícios.
Descritores: Dor, Metadona, Opioides.
INTRODUÇÃO
A metadona é um opioide sintético de longa duração utilizado prin-
cipalmente no tratamento de dor oncológica refratária a morfina1.
O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão histórica desse
fármaco, assim como apresentar aspectos farmacocinéticos, farma-
codinâmicos, além de seu uso clínico.
CONTEÚDO
Foi realizada uma revisão dos artigos disponíveis nas plataformas
Medline, Scielo, biblioteca Cochrane e Pubmed até Julho de 2014,
através dos seguintes descritores: Metadona; Dor Aguda; Dor Crô-
nica; Dor Oncológica e Opioides.
Histórico
A metadona foi sintetizada 1938 por Max Bockmuhl e Gustav
Ehrhart, supostamente por ordem do então Líder (Führer) da Ale-
manha - Adolf Hitler, como substituta para morfina, cujos estoques
vinham em vertiginosa queda desde o início da II Guerra Mundial.
Na ocasião ela recebeu o nome comercial de Dolophine, em referên-
cia ao primeiro nome de Hitler2. Porém, essa informação é contro-
versa, uma vez que a palavra Dolophine tem sua origem no Latin,
onde Dolor significa dor e Fin, fim3. Esse opioide foi utilizado pelos
soldados alemães durante o período da guerra para controle de dor,
mas com pouca aceitação devido aos seus efeitos adversos.
 Revisitando a metadona: farmacocinética, farmacodinâmica e uso clínico Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):60-6

O nome metadona deriva de fragmentos do seu nome químico cialmente em pacientes oncológicos11.
(6-dimetilamina-4,4-difenil-3heptanona)4, e é aceito atualmente Do ponto de vista clínico, essas propriedades farmacocinéticas fa-
como designação para sua mistura racêmica. zem com que ocorra acúmulo de metadona nos tecidos após ad-
Apesar de seu surgimento recente, o estigma de ter sido extensamen- ministração de repetidas doses, aumentando o risco de sobredose.
te utilizado na desintoxicação de usuários de heroína tem limitado E quando o analgésico é finalmente interrompido, uma pequena
a aceitação desse fármaco na terapia antálgica2. No entanto, o reco- concentração plasmática é mantida devido à redistribuição gradu-
nhecimento de suas características farmacológicas especiais, aliado al da metadona para o intravascular. Ainda, essa provavelmente é
a seu baixo custo, tem proporcionado crescimento do seu uso no a razão pela qual esse opioide tem menor propensão a promover
tratamento de dor crônica, especialmente na dor oncológica e neu- síndrome de abstinência.
ropática5. Seu metabolismo é hepático e sua excreção é renal. Como resultado
do seu pH básico (pKa=9,2) e propriedades lipofílicas, mudanças no
Farmacocinética pH urinário podem alterar sua eliminação. Quando o pH urinário é
A metadona é um fármaco básico, lipossolúvel com pKa de 9,2, superior a 6, a eliminação renal responde por apenas 4% do total do
que é administrado como uma mistura racêmica de dois enantiô- fármaco excretado, enquanto que em pH inferior a 6, 30% da dose
meros: R-metadona e S-metadona6. Quando administrada por via total é eliminada pelos rins12.
oral tem absorção rápida e quase completa. Pode ser detectada no Quanto à eliminação hepática, a metadona tem baixa razão de ex-
plasma após 30 minutos de dose oral, e o tempo para atingir o pico tração, o que implica em alta biodisponibilidade após administração
de concentração plasmática é de 2,5h para solução oral e 3h para por via oral, além de trazer consequências relevantes no que concer-
comprimido. A biodisponibilidade é alta, variando de 67 a 95%7. ne à variabilidade interindividual, uma vez que a eliminação dessa
Absorção desse fármaco pela mucosa oral também é possível 7. substância depende tanto da fração livre do fármaco quanto da ativi-
É um agonista opioide de meia-vida longa, em torno de 24h, e dade enzimática intrínseca do fígado7. O metabolismo hepático da
com grande variabilidade entre indivíduos (8 – 90h), sendo mui- metadona é operado por vários citocromos P450 que a degradam
to superior à dos demais opioides utilizados na terapia da dor, tais até seus metabólitos inativos (2-etil-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolidi-
como morfina (t1/2=2-4h), hidromorfona (t1/2=2-3 horas) ou fentanil na e 2-etil-5-metil-3,3-difenil-pirrolina)13.
(t1/2=4 horas)8 (Tabela 1). Dados de experimentos in vitro sugeriam que CYP3A4 seria a iso-
forma de maior responsabilidade na metabolização de metadona em
Tabela 1. Comparação entre as propriedades farmacocinéticas de humanos14. No entanto, dados recentes sugerem que a CYP2B6 se-
metadona e morfina8
ria a isoforma primordial no metabolismo e excreção da metadona
Parâmetros Metadona Morfina in vivo15.
Biodisponibilidade 80% 35% Além da metadona, o citocromo CYP2B6 também é responsável
Ligação plasmática 60-90% 35% pelo metabolismo de outros fármacos, tais como: bupropiona, efa-
Meia-vida de eliminação 30 h 3-4 h virenz e clopidogrel, o que implica risco na interação entre esses fár-
Metabólitos ativos Não Sim
macos7,16. A tabela 2 traz exemplos de interação farmacológica com
metadona.
Influência por disfunção renal + +++
Uma grande variabilidade de resposta tem sido observada entre
Influência por disfunção hepática +++ +
indivíduos expostos a metadona, a que pode ser atribuída ao poli-
+ Levemente / +++ Muito
morfismo genético na codificação dos citocromos envolvidos no seu
metabolismo, além do polimorfismo das proteínas transportadoras
O tempo para início da analgesia após administração de um único
e receptores opioides17.
bolus intravenoso é de aproximadamente 10 a 20 minutos e a dura-
ção é de 4 a 8h, que é inferior ao tempo de eliminação e aumenta o
Tabela 2. Interação farmacológica com metadona7
risco de acúmulo após doses repetidas8.
É uma substância lipofílica que se distribui extensamente pelos teci- CYP 3A4 CYP 2B6 Inibidores
α-glicoproteína
dos, tais como cérebro, intestino, rim, fígado, músculos e pulmões.
Indução Inibição Inibição
Essa característica justifica o grande volume de distribuição desse
opioide descrito por estudo em humanos9. E, dado o fato que a dis- Tiopental Fluconazol Clorpromazina Actiomicina
tribuição para os tecidos é superior à capacidade de ligação às pro- Carbamazepina Fluoxetina Fluoxetina Doxirrubicina
teínas plasmáticas, o seu volume de distribuição aparente durante o Glicocorticoide Fluvoxamina Fluvoxamina Vinblastina
estado de equilíbrio é muito superior ao próprio volume plasmático. Barbitúricos Nefazodona Haloperidol Paroxetina
Esse volume varia entre os diferentes estudos dependendo do perfil Fenitoína Paroxetina Levopromazina Sertralina
de pacientes incluso10.
Venlafaxina Moclobediba
Liga-se extensamente às proteínas plasmáticas (chegando a 86%) e,
Macrolideos Norfluoxetina
sendo uma substância básica, sua ligação ocorre predominantemen-
te à α-glicoproteína ácida. Como se trata de uma proteína plasmá- Ciprofloxacina Paroxetina
tica que aumenta em reações de fase aguda, essa variabilidade pode Suco de Sertralina
toranja
determinar a variação da concentração plasmática do fármaco, espe-

61
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):60-6 Barbosa Neto JO, Garcia MA e Garcia JB
Normalmente, a metadona ou seus metabólitos são excretados pela
urina (20 – 50%) e pelas fezes (10-45%). Mas em vigência de dis-
função renal há um aumento na excreção fecal tanto dos produtos
do metabolismo quanto da própria metadona a ponto de conseguir
eliminar todo o fármaco18. Dessa forma, a metadona pode ser con-
siderada segura na disfunção renal e em pacientes em diálise. Mas
alguns autores recomendam redução da dose quando a taxa de fil-
tração glomerular é inferior a 10mL/min18.
A metadona está presente no leite materno, mas em concentrações
que teoricamente são inofensivas ao lactente, e ainda é capaz de cru-
zar a barreira placentária, mas, por essa via, pode induzir síndrome
de abstinência no recém-nascido19,20.
Farmacodinâmica
A metadona é um agonista opioide que age através da ligação aos re-
ceptores opioides µ, κ e δ (MOR, KOR e DOR, respectivamente).
A ativação do MOR é a principal desencadeadora das suas proprie-
dades farmacodinâmicas, tais como analgesia, depressão respiratória,
dependência e tolerância7.
Tolerância é definida como redução na potência analgésica do ago-
nista opioide após exposição prévia a tratamento com o mesmo
opioide. Tolerância cruzada é um fenômeno que resulta da diminui-
ção da resposta a um agonista opioide após exposição prévia a um
opioide diferente21. Foi demonstrado em estudo experimental que a
metadona é um opioide menos sensível ao fenômeno de tolerância,
uma vez que sua ED50 não alterou após exposição prévia a morfina21.
A terapia opioide crônica também pode produzir hiperalgesia indu-
zida por opioides (HIO) que sensibiliza o paciente, ou desencadeia
um quadro de dor aguda21,22.
Foi demonstrado que exposição crônica aos opioides, predominan-
temente à metadona, reduz a extensão de doença coronariana com-
parado a pacientes não expostos23. Esse achado foi confirmado em
estudo experimental onde a exposição à morfina (agonista MOR)
reduziu a área de infarto do miocárdio quando administrada antes
de quadro de isquemia e reperfusão24,25. A metadona produz esse
efeito na redução de isquemia do miocárdio através da ativação do
MOR, e é dependente da duração da lesão isquêmica26.
Farmacodinâmica dos isômeros
A R-Metadona tem afinidade pelos receptores MOR e DOR 10
vezes superior ao seu isômero S, e sua atividade analgésica chega a ser
50 vezes maior. A S-Metadona é aparentemente inativa como opioi-
de, e assim como a R-Metadona ela é um antagonista não competiti-
vo do receptor N-metil-D-aspartato (rNMDA) que é o responsável
pela HIO e tem participação no fenômeno de tolerância27.
Silverman28 resumiu os mecanismos responsáveis pelo surgimento
da hiperalgesia: ativação do rNMDA; inibição do sistema transpor-
tador de glutamato (aumenta a quantidade de glutamato disponível
para ativar o receptor); participação da proteína quinase C intrace-
lular regulada por cálcio como elo entre os mecanismos celulares da
HIO; administração crônica de morfina (induz neurotoxicidade via
apoptose no corno dorsal da medula).
Além da ação sobre os rNMDA, a S-Metadona promove forte inibi-
ção da recaptação de serotonina e noradrenalina no sistema nervoso
central29. E devido à combinação dessas propriedades, a metadona
aparece como ferramenta para ajudar no manuseio da dor crônica
62
neuropática, tolerância e HIO em função de suas propriedades far-
macodinâmicas30-32.
Farmacogenética
Polimorfismo dos genes que codificam os receptores opioides e as
enzimas envolvidas no metabolismo da metadona contribui para
grande variabilidade na sua farmacologia entre os indivíduos33.
Em um estudo conduzido com voluntários sadios demonstrou-se
que a mutação do 118A4G no gene OPRM1 que codifica o MOR
é associada à redução no efeito de dose única de levometadona ava-
liado por pupilometria. Entretanto, os dados sobre a relação entre
variabilidade genética e o efeito farmacológico da metadona não são
consistentes, e há incongruência nos resultados encontrados. Nesse
mesmo estudo não foi encontrada associação entre efeito da me-
tadona e polimorfismo dos genes que codificam a glicoproteína-P,
citocromo P3A, 2B6, 1A2, 2C8, 2C9, 2C19 e 2D633,34.
Vias de administração
A metadona, assim como os demais opioides, é administrada prefe-
rencialmente por via oral, mas outras vias são possíveis, tais como:
via retal, venosa, muscular, subcutânea, nasal, sublingual, espinhal
e peridural.
A via retal é utilizada na prática clínica através de micronemas ou
supositórios35,36. A biodisponibilidade após administração retal é em
média 76%, que é muito semelhante à obtida por via oral (86%),
tem inicio de ação mais rápido, tempo para pico plasmático é de
1,4h e duração de 10h37.
Pode ser administrada por via venosa utilizando bomba de analge-
sia controlada pelo paciente (PCA – Patient Controlled Analgesia),
infusão contínua e/ou bolus intermitente38,39. O início da analgesia
após bolus venoso é de 10-20 minutos e sua duração de ação é de
4-8h39.
A via subcutânea é utilizada como substituto da via oral, mas redu-
ção de 50% da dose é recomendada40. A administração subcutânea é
limitada por reação inflamatória local que requer rotação do local da
injeção41. Embora não haja consenso entre os autores sobre a reco-
mendação dessa rota, estudos mostram experiências positivas desse
uso40. Para evitar a reação inflamatória, é recomendada rotação do
local de injeção, adição de hialuronidase e diluição em 16mL de
solução fisiológica a 0,9%40-42.
A metadona pode ser utilizada por via subaracnoidea, embora seja
rapidamente distribuída para o plasma. No entanto, poucos estudos
foram conduzidos para avaliar essa via43. A via peridural pode ser
utilizada para controle de dor crônica e pós-operatória44.
Por fim, esse opioide também pode ser administrado por via intra-
nasal e sublingual45. Em um estudo piloto, alívio significativo de dor
incidental foi obtido após 5 minutos da administração de metadona
sublingual46.
Usos clínicos
A metadona é indicada para o tratamento de dor moderada a intensa
que não pode ser controlada totalmente por analgésicos simples.
Perioperatório
Mais de 40% dos pacientes submetidos a cirurgia relatam dor não
controlada, ou dor moderada a intensa, apesar de receber tratamen-
 Revisitando a metadona: farmacocinética, farmacodinâmica e uso clínico
to. Dor aguda pós-operatória é um fator de risco para o desenvolvi-
mento de dor crônica47-49.
A tendência no cuidado anestésico nas últimas décadas é de utili-
zar opioides de curta duração e meia-vida de eliminação (fentanil,
alfentanil, sulfentanil e remifentanil), mas a transição do período
intraoperatório para o pós-operatório, particularmente em cirur-
gias muito dolorosas, pode ser um desafio. À medida que o efeito
dos fármacos utilizados na anestesia se dissipa, o paciente pode
experimentar dor intensa50. Nesse momento, o uso de opioides de
longa duração está indicado. A metadona se apresenta como uma
alternativa efetiva aos opioides convencionais para controle de dor
pós-operatória38,44,51-55.
Dor oncológica
Dor é um sintoma com grande prevalência entre pacientes porta-
dores de câncer, com tal extensão que, dependendo da extensão da
doença e do tipo de tumor, de 30 a 70% dos pacientes têm dor des-
de o início da doença56. No entanto, a recomendação publicada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) para utilização do conceito
de degraus no tratamento da dor no paciente com câncer permitiu
que até 90% de alívio fosse obtido56.
A dor incidental é responsável por descontrole de dor em 40 – 80%
dos pacientes portadores de algum tipo de câncer, e é definida como
um aumento transitório da dor (referido como intenso ou excru-
ciante) a partir de um quadro basal de dor moderada ou inferior56-58.
Considera-se que em um episódio a dor incidental atinge seu pico
em torno de 3 minutos59 e dura em média 30 minutos, e a meta-
dona é um opioide viável para esse cenário. Como a metadona por
via oral tem inicio de ação em torno de 10 minutos (tempo inferior
ao da morfina, por exemplo, que é em torno de 30 minutos), ela
poderia abortar ou amenizar o quadro doloroso em um intervalo de
tempo adequado, ou seja, antes de sua resolução espontânea56,58,59.
O uso de metadona em dor oncológica foi avaliado em revisão da
Cochrane (2008)60 que concluiu que seu efeito foi similar à morfina.
O autor conclui ainda que houve uma taxa maior de não aderência
à metadona devido os efeitos adversos.
Em uma revisão recente que avaliou o uso de metadona por via oral
comparada com outros opioides por via oral ou transdérmica, o au-
tor conclui que metadona pode ser usada como primeira linha para
terapia opioide, é de baixo custo e existe a propensão para sedação e
acúmulo. O autor ainda afirma que a dose inicial deve ser calculada
a partir de uma dose de morfina convertida a partir de uma relação
de 4:161.
Apesar da falta de ensaios clínicos adequados, rotação opioide para
metadona é recomendada quando outro opioide falha62. No entan-
to, a titulação desse fármaco pode ser um desafio pelas seguintes
razões: por não existir razão de conversão confiável para/de metado-
na; pelo aumento da potência da metadona em pacientes expostos a
doses moderadas a altas de outro opioide; e pela grande variabilidade
da farmacocinética da metadona, e do potencial para interação com
outros fármacos63.
Vários métodos de rotação para metadona já foram publicados,
mas duas estratégias são mais frequentemente utilizadas. Em
uma delas, o aumento progressivo de dose equianalgésica de me-
tadona é feito concomitantemente à redução do opioide ante-
rior64,65. Outra estratégia envolve interromper completamente o
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):60-6
opioide em uso, e a dose é completamente substituída por dose
equianalgésica66.
O fenômeno da tolerância cruzada incompleta deve ser levado em
consideração quando a rotação de opioide for feita para metadona,
pois uma potência maior que a antecipada é esperada. Por esse moti-
vo, reduz-se a dose da metadona em 50-90% da dose total calculada
a partir do opioide anterior67. Conversão de metadona para morfina
adotada pela Academia Americana de Hospice e Cuidado Paliativo
(Tabela 3).
Tabela 3. Tabela de conversão de morfina para metadona66
24h dose total de Razão de conversão
morfina por via oral (morfina oral: metadona oral)
<30mg 2:1 (2mg de morfina para 1mg metadona)
31-99mg 4:1
100-299mg 8:1
300-499mg 12:1
500-999mg 15:1
1000-1200mg 20:1
>1200mg Considerar consulta com especialista
Em revisão sistemática que estudou o uso de opioides em pacientes
com dor oncológica moderada a intensa com disfunção renal os au-
tores concluíram que metadona, fentanil e alfentanil são os opioides
que trazem menos risco quando usados apropriadamente68.
No tratamento da dor oncológica, a combinação de dois opioides
fortes é uma estratégia que vem sendo investigada. O racional é
que a associação de dois opioides diferentes promoveria uma ação
sinérgica na analgesia, permitindo o uso de doses menores de cada
um, além de limitar o desenvolvimento de tolerância aos opioides,
e diminuir os efeitos adversos6. Todavia, o estudo nessa área ainda é
incipiente, e os dados obtidos em sua maioria são de modelos expe-
rimentais.
Dor crônica não oncológica
Dor crônica é definida como dor que persiste além do período de
cicatrização tecidual, que é em torno de três meses70. Quando a dor
crônica não é associada a câncer ou cuidado no fim da vida, é geral-
mente denominada “dor crônica não oncológica”71,72.
Os opioides têm sido usados para o tratamento da dor e estão
entre os fármacos mais frequentemente prescritos para esse pro-
pósito, e seu uso em pacientes com dor crônica não oncológica
vem crescendo nas últimas duas décadas73,74. A sua terapia pode
ser considerada para pacientes que se apresentam no mínimo com
dor moderada, e que não obtiveram controle da dor com outras
classes de analgésicos. No entanto, algumas condições clínicas
sabidamente têm menor resposta aos opioides, e são as que têm
como agravante o aspecto psicossocial (lombalgia crônica, cefaleia
e fibromialgia)75-77.
O resultado de dois estudos mostra que até 50% dos casos em que
opioide foi rodiziado para metadona tiveram analgesia satisfatória
prolongada79. Quando utilizada em pacientes com dor neuropáti-
ca, metadona reduziu a intensidade da dor em até 43%, aumento
de 47% na qualidade de vida e 30% de melhora na qualidade do
sono79.
63
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):60-6 Barbosa Neto JO, Garcia MA e Garcia JB
Hiperalgesia induzida por opioides (HIO)
Terapia crônica com opioides pode paradoxalmente sensibilizar pa-
cientes à dor ou mesmo induzir quadro de dor aguda, um fenômeno
conhecido como HIO, conforme já discutido22. Algumas situações
clínicas parecem predispor com maior frequência ao surgimento
desse fenômeno: infusão intraoperatória de remifentanil80; e uso de
alta dose de opioide22,81,82. Uma estratégia para diagnostico e trata-
mento de HIO está descrita na tabela 4.
Tabela 4. Estratégias para diagnóstico e tratamento de hiperalgesia
induzida por opioides3
1 – Aumentar a dose de opioides e avaliar se há aumento da eficá-
cia (tolerância)
2 – Reduzir ou eliminar o opioide e avaliar a HIO
3 – Utilizar opioides que tenham propriedades capazes de reduzir a HIO
4 – Utilizar antagonistas específicos para receptor NMDA
5 – Associar anti-inflamatórios não hormonais.
A metadona tem se mostrado o opioide com maior capacidade de
reduzir a hiperalgesia induzida por altas doses de opioides através da
inibição do receptor NMDA. Essa hipótese foi confirmada em mui-
tos estudos que demonstraram que a rotação para metadona reduziu
ou até resolveu a hiperalgesia27,84,85. Isso ocorre porque o receptor
NMDA e o sistema glutaminérgico central têm papel central no
desenvolvimento de HIO, assim como na tolerância e sensibilização
(Tabela 5).
Tabela 5. Papel do N-metil-D-aspartato na hiperalgesia induzida por
opioides83
1. Os receptores NMDA se tornam ativados após exposição aos opioi-
des. Quando inibidos, previnem o surgimento de tolerância e HIO
2. O sistema transportador de glutamato é inibido, aumentando a
concentração de glutamato disponível para ligação com o rNMDA
3. A proteína cinase C intracelular regulada pelo cálcio é provavelmen-
te uma ligação entre os mecanismos celulares da tolerância e HIO
4. Intercâmbio entre mecanismos neurais de dor e tolerância po-
dem existir.
rNMDA = receptor N-metil-D-aspartato.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos atribuídos à metadona são similares aos descritos
para morfina. No entanto, por ser opioide de longa duração e ter
meia-vida imprevisível, o uso de metadona demanda uma atenção
especial ao risco de acúmulo e intoxicação, principalmente nos pri-
meiros dias de uso ou durante titulação da dose analgésica.
O acúmulo desse opioide pode levar a parada respiratória e eventual-
mente morte, uma vez que depressão respiratória grave pode ocorrer
com doses tão baixas quanto 30mg em indivíduos não tolerantes86,
e com doses mais elevadas em indivíduos tolerantes. Uma caracte-
rística da depressão respiratória induzida por metadona é que seu
pico ocorre após o pico de analgesia e se mantém por mais tempo,
especialmente no início do tratamento86,87.
Cerca de 30% das mortes relacionadas a analgésicos nos Estados
Unidos da América no ano de 2009 foram atribuídas à metado-
na, apesar desse fármaco responder por apenas 2% do consumo de
opioides88. Não há dúvida de que analgésicos opioides expõem seus
64
usuários a risco de intoxicação e até mesmo de morte. Portanto, o
uso de metadona deve incluir avaliações sistemáticas e medidas para
reduzir esse risco, tais como educação do paciente e monitoramento
dos sintomas durante o início do tratamento ou titulação de doses5.
Efeito sobre o intervalo QT
O prolongamento do intervalo QT é estado pró-arrítmico associa-
do com risco aumentado para arritmia ventricular, particularmente
Torsade de Pointes (TdP) que é uma taquiarritmia ventricular po-
limórfica que apresenta variação da polaridade ao longo do traça-
do basal no eletrocardiograma (ECG). Clinicamente o paciente se
apresenta com quadro de palpitação, síncope e até morte súbita39,89.
Essa alteração eletrocardiográfica pode ser induzida por fármacos e
está relacionado ao bloqueio de canais de potássio (Ether-a-go-go)
com consequente inibição de fluxo de potássio durante repolariza-
ção do miocárdio, o que provoca aumento no tempo para repolari-
zação, representado no traçado como intervalo QT mais longo39. O
risco de TdP é diretamente proporcional à duração do intervalo QT,
e é particularmente maior quando esse intervalo supera 500ms, além
de doses de metadona superiores a 100mg por dia90-92.
Apesar do risco de arritmia ventricular ocorrer, não há evidência
que suporte a indicação de ECG de rastreio para pacientes que não
apresentam fatores de risco. No entanto, os autores recomendam
que pacientes com fatores de risco sejam submetidos ao registro do
ECG antes do início do tratamento e durante a titulação da dose93,94.
Quando administrada por via venosa, é recomendado que o ECG
seja registrado nos seguintes momentos: antes do início da terapia e
após 24h de uso; sempre que houver aumento significativo de dose;
sempre que houver uma alteração clínica importante (distúrbio hi-
droeletrolítico, insuficiência cardíaca congestiva, novos fármacos)95.
O monitoramento dos eletrólitos também é advogado nos pacientes
de maior risco39.
CONCLUSÃO
As suas propriedades farmacológicas fazem da metadona um anal-
gésico opioide singular, uma vez que é menos suscetível a tolerância,
previne hiperalgesia, é menos propícia a consumo abusivo, e tem
melhor ação teórica sobre dor neuropática, além da comodidade po-
sológica permitida por seu tempo de ação prolongado. No entanto,
o uso de metadona deve ser feito com base no conhecimento de
suas propriedades farmacológicas, práticas seguras de prescrição de
opioides e um bom julgamento clínico.
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):67-70
Meperidine: opioid not indicated for analgesia*
Meperidina: opioide não indicado para analgesia
Andresa Graciutti Botan1, Simone Aparecida Biazzi de Lapena1
*Recebido da Universidade Paulista, São José dos Campos, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain evaluation and
the choice of the analgesic best providing its control are extre-
mely important for patients’ quality of life. This study aimed at
describing the characteristics which make meperidine unfeasible
for pain management, at calling the attention to the incidence of
its prescriptions and to the need of a multidisciplinary educative
action aiming at d ecreasing its use, in addition to presenting two
opioids as options for analgesia.
CONTENTS: National or international scientific and govern-
mental publications between the years 1997 and 2013 used in
this study report that meperidine is not indicated for pain ma-
nagement, primarily due to its short action time, presence of
neurotoxic metabolite (normeperidine) and possibility of rapidly
developing tolerance.
CONCLUSION: According to analyzed data, meperidine was
the most widely used opioid for analgesic or was among the most
prescribed analgesics. This fact shows the real need for an educa-
tive multidisciplinary action to promote awareness of meperidi-
ne risks and to decrease its prescription. According to searched
literature, morphine and methadone have longer action time and
higher analgesic potency, with metabolites which are less toxic
and noxious for patients as compared to meperidine.
Keywords: Analgesia, Meperidine, Methadone, Morphine, Pain.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação da dor e a esco-
lha do analgésico que mais bem provenha o seu controle são de
extrema importância para a qualidade de vida do paciente. O ob-
jetivo deste estudo foi elucidar as características que inviabilizam
a administração da meperidina para o tratamento da dor, atentar
para a incidência de sua prescrição e a necessidade de uma ação
1. Universidade Paulista, São José dos Campos, SP, Brasil.
Apresentado em 13 de maio de 2014.
Aceito para publicação em 18 de janeiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomente: não há.
Endereço para correspondência:
Andresa Graciutti Botan
Rua Professora Aurora Paes da Costa, 65 – Vila Antônio Augusto
12287-220 Caçapava, SP, Brasil.
E-mail: desa_gb_@hotmail.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISÃO
DOI 10.5935/1806-0013.20150013
educativa multidisciplinar visando à redução do seu uso e apre-
sentar dois opioides como opções de escolha para a analgesia.
CONTEÚDO: As publicações científicas e governamentais de
âmbito nacional ou internacional entre os anos de 1997 e 2013
utilizadas neste artigo relatam que a meperidina não é indicada
para o tratamento da dor devido, principalmente, ao seu curto
tempo de ação, presença de metabólito neurotóxico (normepe-
ridina), e a possibilidade de desenvolver tolerância rapidamente.
CONCLUSÃO: Segundo os dados das pesquisas analisadas, a
meperidina foi o opioide mais utilizado para analgesia ou es-
tava entre os analgésicos mais prescritos. Esse fato relata a real
necessidade de uma ação multidisciplinar educativa em prol da
conscientização sobre os riscos presentes no tratamento com a
meperidina e da diminuição da sua prescrição. De acordo com a
literatura consultada, a morfina e a metadona apresentam maior
tempo de ação e potência analgésica com metabólitos menos tó-
xicos e prejudiciais ao paciente que a meperidina.
Descritores: Analgesia, Dor, Meperidina, Metadona, Morfina.
INTRODUÇÃO
A dor é definida como experiência sensitiva, emocional, subjetiva, pes-
soal e desagradável relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial1.
A avaliação da dor é de extrema importância para que o seu controle
seja adequado, pois diversos estudos evidenciam que a dor, quando
não aliviada, limita o indivíduo nas atividades de vida diária, altera o
humor, gera exacerbação do medo e da dor afetando a qualidade de
vida (QV) dos pacientes e de seus cuidadores2.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a utilização de
opioides fortes no tratamento de dores agudas ou crônicas de forte
intensidade associados ou não a fármacos não opioides, adjuvantes
ou técnicas não farmacológicas, visando à redução da dor e melhora
da QV do paciente1,3.
A meperidina é um opioide forte, porém devido a algumas carac-
terísticas particulares a própria OMS e os autores de artigos ou pu-
blicações governamentais, de âmbito nacional ou internacional pu-
blicados entre 1997 e 2013 pesquisados neste estudo, relatam a não
recomendação do seu uso para analgesia e sugerem sua substituição
por outros opioides.
O objetivo deste estudo foi elucidar as características que inviabili-
zam a administração da meperidina para o tratamento da dor, aten-
tar para a incidência de sua prescrição e a necessidade e importância
de uma ação educativa multidisciplinar visando à redução do seu
uso, visto que há a opção do uso de outros opioides fortes com me-
nor toxicidade, e apresentar a morfina e a metadona como opções de
escolha para a analgesia.
67
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):67-70 Botan AG e Lapena SA
CONTEÚDO
A meperidina (ou petidina) é um opioide sintético que por ser es-
truturalmente semelhante à morfina, atropina, cocaína e histamina
exerce diversos efeitos farmacológicos, como atividade analgésica,
espamolítica, de anestesia geral e anti-histamínica suave4.
O seu mecanismo de ação ocorre por meio da sua ligação aos recep-
tores de opioides Mu (µ) e Kappa (κ)5, tendo uma potência analgé-
sica 10 vezes menor que a morfina6.
A meperidina é administrada principalmente por via intramuscular,
mas também é bem absorvida no trato gastrointestinal; apresenta
duração de ação de duas a quatro horas sendo biotransformada no
fígado, onde, pelo processo de N-desmetilação, forma seu princi-
pal metabólito, a normeperidina (ou norpetidina), e a sua excreção
ocorre através da via urinária5.
A normeperidina tem meia-vida entre 14 e 21h, possui duas vezes
mais efeitos estimulantes e potencialmente tóxicos no sistema nervo-
so central (SNC) e tem apenas metade das propriedades analgésicas
da meperidina1,3.
Depois da administração da meperidina, devido a seu curto tempo
de ação, a sensação dolorosa reaparece e a solicitação de nova dose
é necessária, porém a normeperidina produzida a partir da pri-
meira dose se somará àquela da segunda dose, e assim por diante,
onde, por meio de efeito cumulativo e devido ao seu longo tempo
de meia-vida plasmática esse metabólito poderá atingir níveis pe-
rigosamente tóxicos7.
A administração prolongada resulta no acúmulo da normeperidina,
que é hepatotóxica8, e atua estimulando o SNC gerando mioclonias,
delírios, agitação psicomotora mais intensa e convulsão1,7.
Pode ocorrer acúmulo dos metabólitos da meperidina em pacientes
com insuficiência renal ou hepática1.
Entre os principais motivos do uso da meperidina estão sua fácil
disponibilidade, curta duração de ação, por não causar miose9 e tam-
bém devido à crença de que tal opioide de curta duração de ação vai
causar menos dependência10.
A dependência física e os sintomas de abstinência são tão inten-
sos quanto os da morfina11. No entanto, a dependência precoce,
os relatos de que após apenas algumas vezes de uso já se instala
uma vontade imperiosa de não viver sem esse opioide, junta-
mente com os sintomas mais sérios de intoxicação, fazem da me-
peridina um fármaco mais perigoso para o desenvolvimento da
tolerância e vício1,11,12.
Garcia e Santos11 relatam que diversos autores citam o potencial de
drogadição com o uso da meperidina, e mencionam um estudo que
avaliou casos de internação hospitalar devido à dependência que
apresentou os seguintes resultados: 457 indivíduos assumidamen-
te viciados em meperidina, dos quais 288 tornaram-se dependentes
após contato com esse opioide sem qualquer uso prévio de outra
substância.
No tratamento da dor aguda, quando os efeitos muscarínicos da
morfina não são desejáveis, a meperidina pode, erroneamente, ser o
fármaco de escolha7. Alguns autores defendem o uso da meperidi-
na como a melhor solução para controle dos tremores que incidem
no final dos procedimentos cirúrgico e anestésico, porém o apare-
cimento desses tremores pode ser evitado de modo profilático com
aquecimento diretamente de parte do corpo e do leito cirúrgico com
68
colchões e mantas térmicas e a manutenção da temperatura da sala
de cirurgia entre 21º e 24º C7.
Na década de 1980, o acompanhamento das complicações do uso
da meperidina recomendou a redução na sua dose total diária, prin-
cipalmente nas situações em que doses repetidas fossem prescritas, e
como durante os anos seguintes a ciência não conseguiu estabelecer
os níveis seguros desse opioide nem para adultos jovens com funções
renais normais, vários autores começaram a defender a não prescri-
ção da meperidina7.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a OMS
e outras entidades recomendam a restrição ao uso da meperidina
para o tratamento das dores agudas, e sua substituição, sempre que
possível, por outros opioides com menor toxicidade; e condenam
veementemente seu uso no tratamento de dores crônicas, que além
da toxicidade também pode acarretar dependência química, pois o
desenvolvimento de tolerância à meperidina é muito rápido, poden-
do ocorrer mesmo com o uso de dose única1,7.
Porém, essa restrição ou sua substituição aparenta ainda não estar
sendo realizada, pois estudos disponíveis reportam excessivo consu-
mo de meperidina nos hospitais brasileiros e de outros países em
desenvolvimento3.
Estudo13 observou o perfil de prescrição dos opioides meperidina
e morfina em um hospital e concluiu que o opioide mais frequen-
temente utilizado foi a meperidina, ocupando 90% das prescrições
analisadas, principalmente para o tratamento da dor pós-operatória.
Segundo dados do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Dro-
gas Psicotrópicas no Brasil em 2005, a meperidina foi o segundo
opioide mais utilizado pelos entrevistados14.
Segundo relato de Moura, Ribeiro e Magalhães15 a meperidina está
entre os 10 fármacos mais prescritos no hospital estudado.
No estudo de Calil e Pimenta16, que abordava as relações entre o pa-
drão analgésico e a gravidade do trauma, a meperidina destacou-se
como a mais prescrita entre os opioides, ocupando 10,4% do total
das prescrições analgésicas.
Estudo17 observou a incidência da dor em cirurgia estética e a anal-
gesia utilizada e concluiu que o analgésico opioide mais prescrito foi
a meperidina.
Em seus estudos, de Sousa e Alves Neto18 avaliaram o conhecimento
dos médicos sobre o tratamento da dor e suas condutas de analgesia
e revelaram que um elevado percentual de médicos (29,57%) utiliza
a meperidina.
Estudo19 que tinha o objetivo de conhecer a percepção dos enfermei-
ros sobre a administração de opioides para alívio de dor crônica não
maligna observou que um número relevante dos enfermeiros (26,7%)
citou a meperidina como um dos opioides para alívio dessa dor.
Entre os opioides atualmente empregados na analgesia do trabalho
de parto, a meperidina é a mais utilizada e estudada20,21. Na maioria
dos estudos a meperidina apresenta certo grau de analgesia, porém
em grande número de casos ela apresenta resposta insuficiente, le-
vando alguns autores a sugerir que ela age muito mais como sedativo
do que como analgésico21. Também há relato da presença de efeitos
adversos como náuseas, vômitos e tonturas na mãe ou depressão res-
piratória no recém-nascido20-22.
Além do momento do parto, deve-se atentar ao momento da ama-
mentação, pois como a meperidina têm um metabólito ativo de lon-
ga meia-vida, a dose excretada no leite pode se acumular no lactente
 Meperidina: opioide não indicado para analgesia Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):67-70

causando depressão comportamental, dificuldade de sucção do leite vezes maior que o da morfina, geralmente dura de seis a oito horas26.
materno ou convulsão23,24. Os principais metabólitos da metadona, o “EDDP” (2-etileno-1,5
Segundo estudo23, a meperidina pode ser substituída pela morfina dimetil 3-3 difenilpirrolodina) e o “EMDP” (2 etil 5 metil 3-3 dife-
como analgésico no pós-parto, pois a morfina possui maior poder de nil pirrolina) são inativos e eliminados pelas fezes, principalmente,
analgesia e provoca menor sedação na mãe, e a concentração do seu e urina, sendo que a excreção renal diminui com o tempo de uso
metabólito no leite é considerada compatível com a amamentação. possibilitando seu uso em pacientes com doença renal crônica26,34.
A porcentagem de prescrição de meperidina em comparação à pres- A prescrição da metadona deve ser cautelosa devido à sua longa
crição de outros opioides durante o período de internação é utilizada meia-vida plasmática de 13 a 50h, necessitando de acompanhamen-
como parâmetro de qualidade e acreditação hospitalar nos países de- to frequente e evolução da dose, se necessário, de modo gradativo,
senvolvidos, sendo aceito até 20% de prescrição de meperidina den- até o encontro da dose eficaz1.
tre o total de opioides nos serviços de emergência, e até 10% para os A metadona produz menos náusea, constipação e sedação do que a
setores de internação, sendo que, nas instituições em que a prescri- morfina e seu efeito euforizante e a sua taxa de dependência psíquica
ção da meperidina exceda essas porcentagens, os médicos recebem e física são menores do que outros opioides26.
programas de atualização terapêutica com ênfase em opioides7. Salamonde et al.35 verificaram a analgesia controlada pelo paciente
A implantação do protocolo multidisciplinar educacional para re- em âmbito domiciliar com metadona e concluíram que o uso desse
dução da prescrição de meperidina realizada no Hospital Israelita opioide é uma opção segura e eficaz, não causando efeitos colaterais
Albert Einstein foi eficaz, pois contribuiu significativamente para a significativos.
redução do seu consumo3. Ribeiro, Schmidt e Schmidt26 relataram que a metadona pode ser
Em 2006 o Ministério da Saúde recomendou a exclusão da meperi- uma opção no tratamento da dor crônica principalmente na presen-
dina da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) ça de dor neuropática, devido ao antagonismo no receptor NMDA.
devido à presença do metabólito neurotóxico normeperidina, à cur- Nesse estudo26, os autores também declaram que a metadona é efi-
ta duração de efeito e por ser três vezes mais cara que a morfina sem caz e segura para tratamento de síndromes dolorosas relacionadas
apresentar vantagens do ponto de vista terapêutico25. ao câncer.
A morfina atua como agonista exógeno dos receptores opioides Mu A tabela 1 foi estruturada com base nas informações pesquisadas e
(µ), Kappa (κ) e Delta (δ), sendo considerada o padrão de todos os apresenta as características da meperidina que inviabilizam sua uti-
analgésicos de ação central e utilizada no tratamento de dor crônica lização para o tratamento da dor, e facilita a relação e comparação
e aguda intensa1,5,26,27. com as opções dos opioides estudados: a morfina e a metadona.
A morfina apresenta duração de ação de quatro a seis horas, meia-
-vida de três a quatro horas, sendo biotransformada no fígado ori- Tabela 1. Comparação entre meperidina, morfina e metadona.
ginando os metabólitos: morfina-3-glicuronídeo e morfina-6-glicu- Meperidina Morfina Metadona
ronídeo5,28. Tempo de 2 a 4 horas 4 a 6 horas 6 a 8 horas
O metabólito morfina-3-glicuronídeo é considerado inativo devido ação
à pouca afinidade para os receptores opioides1. O metabólito morfi- Potência 10 vezes menor Padrão de compa- 5 a 10 vezes
na-6-glicuronídeo é considerado ativo, com meia-vida plasmática de analgésica que a morfina ração maior que a
morfina
duas horas, sendo um potente agonista dos receptores µ, o que pode
contribuir para o efeito analgésico da morfina1,29. Caracterís- Normeperidina: Morfina-3-glicuro- EDDP e
ticas dos Hepatotóxico nídeo: inativo EMDP:
Pode ocorrer acúmulo dos metabólitos da morfina em pacientes principais e neurotóxico, Inativos
Morfina-6-glicu-
com insuficiência renal27. metabólitos com meia-vida
ronídeo: agonista
Administrada por via oral a morfina é menos potente do que quan- de 14 a 21 ho-
do receptor Mu,
ras.
do administrada por via injetável, pois tem uma absorção rápida e contribuindo para
incompleta, sendo logo metabolizada, obtendo aproximadamente a analgesia, com
meia-vida de 2
1/5 a 1/3 da concentração plasmática atingida pela via parenteral horas.
injetável, por isso pode-se utilizar bombas de infusão ou cápsulas EDDP: 2-etileno-1,5 dimetil 3-3 difenilpirrolodina; EMDP: 2 etil 5 metil 3-3 difenil
de liberação cronogramada, visando ao bem-estar do paciente1,30,31. pirrolina.
Os resultados obtidos por Plummer et al.32 indicaram que a mor-
fina teve maior eficácia no tratamento da dor pós-operatória que a CONCLUSÃO
meperidina.
Em revisão sistemática, a maioria dos autores utiliza a morfina como Verificou-se que a meperidina não é indicada para o tratamento da
opioide de primeira linha e a metadona como segunda opção33. dor, porém, de acordo com os dados das pesquisas analisadas nesta
A metadona é um opioide sintético agonista dos receptores opioides revisão, foi o opioide mais prescrito ou estava entre os analgésicos
Mu, Delta e Kappa e antagonista de receptores N-metil-D-aspartato mais indicados ou utilizados. Esse fato alerta para a necessidade de
(NMDA), utilizada inicialmente na prevenção e controle da síndro- uma educação multidisciplinar entre farmacêuticos, médicos e en-
me de abstinência de opioides, o que a estigmatizou, criando certa fermagem que vise à conscientização sobre os riscos presentes no uso
resistência ao seu uso como analgésico1,26. da meperidina e à diminuição da sua prescrição, restringindo sua
A absorção após administração oral de metadona é rápida e quase administração apenas para casos em que outras opções não forem
completa26. O efeito analgésico desse opioide, que é de cinco a dez eficazes ou viáveis.

69
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):67-70 Botan AG e Lapena SA
A morfina e a metadona foram apresentadas como alternativas para
a analgesia. Ambos opioides, segundo descrito nas literaturas pes-
quisadas, detêm maior tempo de ação e potência analgésica com
metabólitos menos tóxicos e prejudiciais ao paciente que a mepe-
ridina, possibilitando um melhor tratamento da dor e uma melhor
qualidade de vida.
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):71-4
Spiritual dimension of pain and suffering control of advanced cancer
patient. Case report*
Dimensão espiritual no controle da dor e sofrimento do paciente com câncer avançado. Relato
de caso
Joicilene Oliveira da Silva1, Vânia Maria Cavalcante de Araújo1, Bárbara Guimarães de Melo Cardoso2, Mirlane Guimarães de
Melo Cardoso3
*Recebido da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spiritual pain and su-
ffering are commonly experienced by advanced cancer patients
and their relatives. Spirituality is a natural and individual phe-
nomenon encompassing human needs and a sound belief in its
transforming potential. This study aimed at showing the integra-
tion of the spiritual dimension to the health-disease binomial.
CASE REPORT: Female patient, 43 years old, evangelical, re-
ferred to the Pain Ambulatory of the Pain Therapy and Palliative
Care Service, Foundation Oncology Control Center, with advan-
ced pancreas cancer, refractory to anti-tumor treatments. Patient
had nociceptive visceral pain difficult to control in upper ab-
domen associated to substantial ascites, upper limbs edema and
dyspnea. She was living a spiritual conflict and was discouraged
with faith, evolving with severe disabling pain episodes which
were related to anguish, sadness and fear of past mistakes linked
to occultic practices (Afro religion). With these symptoms, she
started to be evaluated at home by the multiprofessional team,
including the chaplain. Gradually with spiritual intervention,
pharmacological handling of pain, initially difficult to control,
was helped and totally controlled at the end of her life.
CONCLUSION: This case shows the importance of recognizing the
spiritual dimension during adequate total pain evaluation, in cases
refractory to pharmacological treatment. It also stresses the spiritual
dimension as a factor intensifying pain and suffering during finitude.
Keywords: Pain, Palliative care, Spirituality.
1. Fundação Centro de Controle de Oncologia, Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Pali-
ativos, Manaus, AM, Brasil.
2. Universidade Federal do Amazonas, Faculdade de Medicina, Bolsista de Projeto de Exten-
são, Manaus, AM, Brasil.
3. Fundação Centro de Controle de Oncologia Médica, Serviço de Dor e Medicina Paliativa,
Manaus, AM, Brasil.
Apresentado em 18 de novembro de 2014.
Aceito para publicação em 12 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Joicilene Oliveira da Silva
Rua Francisco Orellana, 215 – Bairro Planalto
69040-010 Manaus, AM, Brasil.
E-mail: joicileneoliveira@live.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
RELATO DE CASO
DOI 10.5935/1806-0013.20150014
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor espiritual e o sofri-
mento são comumente experimentados por pacientes com
câncer avançado e por seus familiares. A espiritualidade é um
fenômeno natural e individual que engloba as necessidades hu-
manas e sólida crença no potencial transformador. O objetivo
deste estudo foi demonstrar a integração da dimensão espiritual
ao binômio saúde-doença.
RELATO DO CASO: Paciente do gênero feminino, 43 anos,
evangélica, encaminhada ao Ambulatório da Dor do Serviço de
Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de
Controle de Oncologia com diagnóstico de câncer de pâncreas
avançado, refratário aos tratamentos antitumorais. Apresentava
dor nociceptiva visceral em abdômen superior de difícil contro-
le associada a ascite volumosa, edema em membros inferiores e
dispneia. Vivenciava conflito espiritual e desânimo na fé, evo-
luindo com episódios de dores intensas incapacitantes que foram
relacionadas a angustia, tristeza e medo dos erros do passado liga-
dos a práticas ocultistas (religião afro). Com esse quadro, passou
a ser acompanhada no seu domicílio pela equipe multiprofissio-
nal que incluía a capelã. Gradativamente com a intervenção es-
piritual o manuseio farmacológico da dor, inicialmente de difícil
controle, foi facilitado e totalmente controlado no final da vida.
CONCLUSÃO: O caso retratou importância do reconhecimen-
to da dimensão espiritual na avaliação adequada da dor total, nos
casos refratários ao tratamento farmacológico. Destaca ainda a
dimensão espiritual como fator intensificador da dor e do sofri-
mento na finitude.
Descritores: Cuidados paliativos, Dor, Espiritualidade.
 
INTRODUÇÃO
A incidência do adenocarcinoma ductal pancreático em homens é
de 13,6 por 100.000 e em mulheres é de 10,7 por 100.000 nos Es-
tados Unidos. No Brasil, é responsável por cerca de 2% de todos os
tipos de câncer diagnosticados e por 4% do total de mortes por essa
doença. Sua taxa de sobrevida em 5 anos é inferior a 5%. Este mau
prognóstico é principalmente devido a invasão e metástase precoce,
conduzindo a um diagnóstico numa fase avançada e incurável na
maioria dos pacientes. Atualmente, o único tratamento potencial-
mente curativo é a ressecção cirúrgica radical, pois quimioterapia
71
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):71-4 Silva JO, Araújo VM, Cardoso BG e Cardoso MG
e radioterapia apresentam efeitos limitados. Quando o tumor está
avançado, um alerta comum é a dor de intensidade crescente na
região dorsal associada progressivamente a um comportamento do-
loroso e sofrimento físico e espiritual intenso1,2. Diante do paciente
que vivencia a situação de terminalidade, os profissionais valorizam
não só o aspecto físico alterado, como o controle de dor e de outros
sintomas, mas também outras dimensões que compõem a totalidade
do ser humano, e que emergem intensamente na situação de sofri-
mento e morte, como as dimensões psicológicas, sociais e espirituais.
Segundo Saporetti3, a espiritualidade denomina uma qualidade do
indivíduo cuja vida interior é orientada para Deus, o sobrenatural
ou o sagrado que se move para além da ciência e da religião insti-
tuída. Sendo assim, a espiritualidade tem sua importância, pois é
quem fortalece e conforta o indivíduo, podendo tornar-se uma pre-
ocupação maior do que a morte que se aproxima4,5. Pacientes com
câncer avançado frequentemente enfrentam sofrimento físico, social
e manifestações depressivas, bem como a dor espiritual no contexto
dos cuidados paliativos. Compreender a estrutura espiritual do pa-
ciente e da família pode ajudar a assegurar que a dor e o sofrimen-
to, vivenciados por ambos, possam ser controlados, reafirmando a
vida e considerando a morte como processo natural sem acelerar ou
postergá-lo6,7.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi demonstrar a integração dos
aspectos espirituais na manifestação da sensação dolorosa, e conse-
quentemente a sua influência no controle da dor e do sofrimento de
uma paciente com câncer avançado, por meio da assistência da equi-
pe multiprofissional do Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Palia-
tivos da Fundação CECON- centro de referência no tratamento do
câncer da Amazônia Ocidental, destacando aqui a atuação da capelã.
RELATO DO CASO
Paciente do gênero feminino, 43 anos, amazonense, solteira, cozi-
nheira, evangélica, com antecedentes de várias entradas em serviços
de urgência de Manaus, foi encaminhada em outubro de 2012 para
avaliação especializada no serviço de cirurgia abdominal da FCE-
CON. No exame inicial apresentava abdômen aumentado, flácido,
doloroso à palpação em mesogástrio e hipocôndrio direito, sem mas-
sa palpável, mas com exames de imagem sugestivos de lesão tumoral
em topografia pancreática. Foi submetida a laparatomia exploradora
em dezembro de 2012 com diagnóstico histopatológico de adeno-
carcinoma de ducto pancreático. Apesar da realização de quimiote-
rapia e radioterapia no primeiro semestre de 2013, a doença evoluiu
rapidamente e em 26 de outubro deste ano foi encaminhada ao Ser-
viço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos (STDCP).
Inicialmente foi avaliada no Ambulatório de Dor apresentando qua-
dro de dor nociceptiva visceral, com intensidade 10 na escala ana-
lógica visual (EAV)8, contínua em peso no andar superior do abdô-
men, que irradiava para a região dorsal, associada a ascite volumosa
e edema nos membros inferiores. Apresentava um histórico familiar
importante, pois seu pai, portador de câncer ósseo, estava em trata-
mento no mesmo hospital. Após a conduta analgésica inicial e ma-
nutenção de retornos inicialmente quinzenais, identificou-se uma
dificuldade de adesão à terapia analgésica multimodal, mantendo
dor intensa com EAV variando entre 7 e 9. Os analgésicos opioides
eram tomados por demanda e irregularmente, apesar das orienta-
72
ções, o que contribuía para a dor de difícil controle. Adicionalmen-
te, a depressão reativa e a fragilidade espiritual associada contribuíam
para a intensificação desta dor.
Pela evolução da doença e visando a necessidade da paciente, a
mesma passou a ser assistida também no seu domicílio pela equipe
multiprofissional (médico, enfermeira, psicóloga, assistente social,
fisioterapeuta e estagiários). As visitas ocorriam a cada 15 dias e du-
ravam em média 40 minutos, com objetivo de avaliar e controlar
os sintomas desconfortáveis e acompanhar o desempenho funcional
por meio da Palliative Performace Scale (PPS). Diferentemente, re-
cebia visita semanal da capelã que duravam em média 60 minutos.
Todas as abordagens da capelã foram na presença do filho, porém
sem a sua participação, a pedido da própria paciente.
Na 1ª visita individual da capelã, a dor se mantinha apesar do uso
regular dos analgésicos. Foi identificado que a paciente vivenciava
conflito espiritual resultante, pois ainda se encontrava arraigada às
práticas ocultistas do seu passado, onde fora mãe de santo da um-
banda e do candomblé durante 27 anos, condição essa que a manti-
nha financeiramente e a tornara popular na cidade. Após a escuta, a
conduta inicial e aceita pela paciente foi a leitura compartilhada da
palavra de Deus (bíblia), sendo orientada para reservar momentos
diários para meditação e oração. Na visita seguinte a paciente estava
sem dor (EAV = 0) e após a abordagem, a mesma solicitou que um
culto fosse realizado, e hinos de louvor fossem entoados. Na terceira
visita a paciente relatou retorno do quadro de dor que não aliviava
nem com a dose resgate de analgésicos prescritos. Esse fato foi rela-
cionado à perda do seu pai por câncer ósseo nesse período. Durante
a escuta a paciente fez um desabafo, pois acreditava que a morte
do pai teria sido motivada por vingança pela sua opção religiosa do
passado. Na assistência domiciliar se manteve nas visitas seguintes
em uso regular dos analgésicos que propiciavam controle da dor,
porém relatando desesperança, já que entregou a sua vida a Deus;
hoje evangélica, esperava a sua cura que não chegava. Após identi-
ficar a fase de barganha vivenciada pela paciente, a capelã por meio
da escuta orientada e compartilhada, demonstrou a diferença desse
mecanismo de defesa com o verdadeiro propósito da espiritualidade,
esclarecendo que quando se entrega a vida a Deus e confia em seus
planos e propósitos não se teme o futuro, ainda que o mesmo venha,
sem essa tão esperada cura física.
Na sequência das visitas, em função de perdas acumuladas, agora
pelo abandono da sua companheira e do filho, passou a vivenciar
uma intensificação do quadro doloroso e perda da qualidade do
sono. Nesse momento foi solicitada pela capelã a intervenção da
psicóloga na abordagem dos familiares. Posteriormente a essa abor-
dagem, foi observado que a paciente desenvolvera a revolta, como
mecanismo de defesa, passando a partir desse momento a rejeitar a
assistência espiritual, sendo somente visitada pela equipe multidis-
ciplinar. Sem a resolução dos conflitos familiares a dor se mantinha
refratária, o que a deixava angustiada e com medo.
Com estado geral comprometido, ficava a maior parte do tempo
acamada, porém consciente, era incapaz para a maioria das ativi-
dades, dependente para o autocuidado e com ingesta reduzida, o
que correspondia a um escore na PPS de 40%9. No momento do
retorno da assistência espiritual, solicitado pela própria paciente, a
mesma relatou estar vivendo pela fé, onde via Deus suprindo to-
das as suas necessidades inclusive as econômicas. Após três meses
 Dimensão espiritual no controle da dor e sofrimento do
paciente com câncer avançado. Relato de caso
de acompanhamento domiciliar, já com rebaixamento do seu de-
sempenho funcional (PPS de 20%) e complicações respiratórias, a
capelã nesse momento estimulou que a paciente falasse de seus sen-
timentos acerca da morte e através da escuta conseguiu fortalecer os
vínculos e abordar a questão da espiritualidade. Agora a paciente já
sentia que não iria viver por muito mais e, apesar de ainda estar debi-
litada fisicamente e emocionalmente, seu quadro álgico finalmente
se manteve controlado (EAV=2). Durante as últimas visitas foi man-
tida leitura compartilhada da bíblia, palavras essas que trouxeram
grande conforto e consolo à mesma. A paciente, nas últimas 48h, se
manteve calma, com sua dor física e espiritual aliviadas, indo à óbito
na presença de familiares após cinco meses de assistência domiciliar
pela equipe multiprofissional, destacando a atuação da capelã nas 12
visitas realizadas.
DISCUSSÃO
O tema espiritualidade começou a receber atenção na última dé-
cada. Não há dúvida da importância dos aspectos religiosos e es-
pirituais nos cuidados dos pacientes, embora ainda haja muitos
questionamentos a respeito de como acessar a dimensão espiritual
do ser humano e em que consiste o bom cuidado espiritual. Dados
publicados registram que 95% dos americanos creem em alguma
força superior e 93% gostariam que seus médicos abordassem essas
questões, se ficassem gravemente enfermos10,11. No Brasil, a maioria
da população apresenta crenças religioso-espirituais e considera isso
muito importante. Estudos com pacientes internados demonstra-
ram que 77% gostariam que seus valores espirituais fossem conside-
rados pelos médicos e 48% gostariam, inclusive, que seus médicos
rezassem com eles4.
O caso apresentado retrata a influência dos conflitos espirituais so-
bre a manifestação da dor e a importância da assistência espiritual
para o seu controle, uma vez que todo estado espiritual pode ter in-
fluência direta na percepção da dor como sofrimento. Ao reconhecer
os conflitos entre a crença do passado e a atual, a capelã pode com-
preender o sentimento de culpa da paciente por prejuízos causados a
terceiros, que se manifestava através de pensamentos ameaçadores e
ideia fixa de punição, que intensificavam as manifestações dolorosas,
como observado pelos elevados escores de intensidade da dor por
meio da EAV. Esse cenário confirma o pressuposto que o quadro de
dor apresentado pela paciente era intensificado significativamente
por questões não físicas, configurando a dor espiritual que não pode
ser medicada. Daí a importância de se considerar dois princípios
básicos na avaliação da dor no paciente com câncer, que são: a dor
total que envolve fatores físicos, ambientais, emocionais, sociais e
espirituais, e a identificação dos mecanismos determinantes e inten-
sificadores dessa dor9,13,14. Esse fato está de acordo com Campbell14
quando demonstra que o sofrimento espiritual pode externar ou
aumentar a intensidade dos sintomas físicos. Isso ocorre quando o
individuo é confrontado com os desafios que ameaçam suas crenças,
seus significados ou propósitos15. A morte é a evidência do limite,
da mortalidade, da condição humana. As diversidades de atitudes
em relação à morte na sociedade contemporânea se traduzem em
mudanças e resistências, simbolismos e práticas emergentes, como
a dos cuidados paliativos4,9. A interdisciplinaridade em cuidados pa-
liativos possibilita que a individualidade e a multidimensionalidade
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):71-4
dos pacientes possam ser preservadas, pois diferentes profissionais
com competências específicas visam, em conjunto, a sanar ou a ali-
viar. Nesse sentido, é que a paciente foi acompanhada precocemente
pela equipe multiprofissional no seu domicilio, a partir do momen-
to em que se identificaram as dificuldades no controle farmacoló-
gico da dor apresentada. Na prática dos cuidados paliativos a base
para tomada de decisões é a avaliação do desempenho funcional por
meio da PPS. Estudos demonstraram que 10% dos pacientes com
PPS igual a 50% têm sobrevida superior a 6 meses e a fase final
da vida coincide com PPS em torno de 20%. Nos pacientes com
câncer, a intensidade, complexidade, mutabilidade dos sintomas e
impactos individuais e familiares gerados, são de difícil resolução, se
não houver intervenção precoce e especializada9. Com um PPS de
20%, a capelã, ao ajudá-la a lidar com as suas perdas e sofrimento
espiritual, indiretamente possibilitava que a paciente vivenciasse a
sua dor física de forma mais amena (EAV=2), conseguindo assim
um controle significativo da dor e do sofrimento, até o momento
da sua morte. A melhor qualidade de vida remanescente e de morte
desta paciente foi então alcançada após 8 consultas no Ambulatório
de Dor, 6 visitas do clínico, 6 da enfermagem, 7 da psicóloga, 1 da
assistente social, 1 da fisioterapeuta e 12 da capelã. A condução deste
caso, em particular, está de acordo com Arrieira et al.13 quando se
refere à competência da equipe de assistência na promoção de ações
nas quais sejam estabelecidos com os pacientes vínculos e relações
mais personalizadas, humanizadas e espiritualizadas, com o intuito
de prestar cuidados mais integrais, a partir do discurso que considera
o indivíduo em sua totalidade.
CONCLUSÃO
A abordagem das questões do fim da vida, de forma coerente, com
os valores culturais, religiosos e espirituais da paciente por meio da
atuação da capelania foi primordial para o desfecho do controle da
dor e alivio do sofrimento. Recentemente, foram constatadas evi-
dências de que é comum o comportamento de busca de tratamento
espiritual quando não se acham respostas concretas no campo médi-
co pelos pacientes, justificando assim a importância da espiritualida-
de no enfrentamento de condições crônicas15.
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Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):75-7
The use of dextroketamine as postoperative adjuvant analgesia in a
patient undergoing thoracotomy. Case report*
Uso de dextrocetamina como adjuvante de analgesia pós-operatória em paciente submetido a
toracotomia. Relato de caso
Vanise Barros Rodrigues da Mota1, Nildany Reis e Brito2, Alba Maria Soares Moraes3
*Recebido da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a major source
of stress for patients in the postoperative period, impairing reco-
very, mobility and hospital discharge. This study aimed at pre-
senting the use of intravenous dextroketamine to treat a patient
with severe postoperative pain in intensive care unit.
CASE REPORT: Male patient, 36 years old, single, Caucasian,
fisherman, living in the city of São Luís, submitted to major tho-
racic tumor removal (Shwanomma) with severe pain not con-
trolled with opioids and simple analgesics, being necessary the
use of adjuvants such as continuous intravenous dextroketamine,
which has allowed mechanical ventilation weaning and patient’s
recovery in the postoperative period.
CONCLUSION: Low-dose intravenous dextroketamine asso-
ciated to morphine has shown good safety and better control of
severe postoperative pain in patient submitted to thoracotomy
and admitted to an intensive care unit.
Keywords: Dextroketamine, Difficult to control pain, Intensive
care unit, Postoperative period.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é uma grande fonte de
estresse em pacientes no período pós-operatório, dificultando a
recuperação, mobilidade e alta. O objetivo deste estudo foi mos-
trar a utilização de dextrocetamina por via venosa no tratamento
de um paciente com dor intensa pós-operatória em unidade de
terapia intensiva.
1. Universidade Federal do Maranhão, Departamento de Anestesiologia, São Luís, MA, Brasil.
2. Universidade Federal do Maranhão, Faculdade de Medicina, São Luís, MA, Brasil.
3. Universidade Federal do Maranhão, Departamento de Fonoaudiologia, São Luís, MA, Brasil.
Apresentado em 20 de novembro de 2014.
Aceito para publicação em 14 de fevereiro de 2015.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Endereço para correspondência:
Vanise Barros Rodrigues da Motta
Rua dos Gerânios, 01. Ed. Península Way. Torre Pontal. Apto 601
65077-550 São Luís, MA, Brasil.
E-mail: vanisem@globo.com
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
RELATO DE CASO
DOI 10.5935/1806-0013.20150015
RELATO DO CASO: Paciente do gênero masculino, 36 anos,
solteiro, branco, pescador, natural residente de São Luís subme-
tido a exérese de grande tumoração torácica (Shwanomma) com
ocorrência de dor intensa não controlada com opioides e anal-
gésicos simples, sendo necessário uso de adjuvantes como a dex-
trocetamina endovenosa contínua, o que possibilitou o desmame
de ventilação mecânica e reabilitação do paciente durante o pós
operatório.
CONCLUSÃO: A dextrocetamina por via venosa em baixas
doses, associada à morfina demonstrou boa segurança e melhor
efeito no controle da dor pós-operatória de forte intensidade em
paciente submetido a toracotomia e internado em unidade de
terapia intensiva.
Descritores: Dextrocetamina, Dor de difícil controle, Pós-ope-
ratório, Unidade de terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
O tratamento da dor aguda pós-operatória ainda é um desafio,
apesar da evolução das técnicas de analgesia. Em determinados pa-
cientes, a dor é de difícil controle, o que gera angústia e sofrimento
para o paciente e a equipe, portanto todo esforço é importante para
aliviar essas queixas. Dessa forma, a combinação de fármacos tem
sido sugerida e várias medicações têm sido utilizadas para esse tipo
de paciente1.
A cetamina é um bloqueador do receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA), inicialmente empregada para efeitos anestésicos. Atual-
mente, a partir do conhecimento de seus efeitos anti-hiperalgésicos
e antialodínicos, tem sido utilizada no tratamento adjuvante de dor
de difícil controle, seja ela aguda ou crônica. Várias vias de adminis-
tração foram propostas, mas na maioria dos estudos a via venosa é
a mais citada2.
O objetivo deste estudo foi relatar a experiência do uso de dextroce-
tamina venosa para tratamento de um paciente com dor pós-opera-
tória de difícil controle em unidade de terapia intensiva.
RELATO DO CASO
Paciente do gênero masculino, 36 anos, solteiro, branco, pescador,
natural residente de São Luís, apresentou história prévia de dor em
região torácica, membro superior e cabeça, de forte intensidade, em
aperto e pressão, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora.
Após cinco meses percebeu abaulamento em região de manúbrio
75
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):75-7 Mota VB, Brito NR e Moraes AM
esternal com aumento progressivo e rápido, quando então procurou
tratamento médico.
Realizou tomografia computadorizada que evidenciou tumoração
aderida ao esterno e a biópsia confirmou tratar-se de um Schwanno-
ma. Admitido em unidade de terapia intensiva (UTI), proveniente
do centro cirúrgico após toracotomia para a ressecção do tumor.
Estável hemodinamicamente, acordado (Glasgow 15). Foram ins-
talados cateter venoso central em jugular direita; pressão arterial mé-
dia em artéria radial direita; drenos torácicos nº 36 direito e nº 38
esquerdo; dois drenos suctores em tecido celular subcutâneo; sonda
vesical de demora.
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, sem intercorrências. Não
foi possível instalar cateter de peridural para analgesia pós-operató-
ria. O paciente foi admitido intubado na UTI ainda com anestesia
residual. No momento em que começou a recobrar a consciência
mostrou-se agitado e desconfortável no ventilador. Questionado
pela equipe, confirmou a presença de dor de forte intensidade. Foi
iniciado tramadol (100mg) e dipirona 30mg/kg/dose sem resultado
satisfatório. A prescrição foi alterada para o uso de morfina em bolus,
também sem melhora. A equipe de UTI decidiu por usar fentanil
por via venosa contínuo (IV) e solicitar parecer para o Serviço de
Dor. Não foi utilizado anti-inflamatório não esteroide por se tratar
de cirurgia com grande área de ressecção e risco de sangramento.
Segundo orientações do Serviço de Dor, adicionou-se morfina por
via venosa, titulada progressivamente até 120mg/dia. Com essa me-
dida foi possível a retirada do fentanil, o que possibilitou o despertar
do paciente e desmame da ventilação mecânica. No primeiro dia de
pós-operatório foi extubado e feita a avaliação da dor segundo a esca-
la numérica (EN), que é da rotina do setor (Protocolo de 5º sinal im-
plantado). O paciente referiu dor de forte intensidade (EN=10/10),
o que gerou novo ajuste da dose de morfina. No 2º dia de pós-opera-
tório, devido à persistência da dor intensa, dificuldade de inspiração
por dor, impedindo o atendimento de fisioterapia e higienização de
vias aéreas por expectoração, prescreveu-se dextrocetamina em so-
lução de 100mg diluídos em 98mL de solução fisiológica a 0,9%
em bomba de infusão (BI), iniciado a 0,1mg/kg/h, associado com
morfina venosa e diazepam, um comprimido à noite devido à gran-
de ansiedade do paciente. Com esse esquema, obteve-se melhora do
quadro álgico (EN=3/10), possibilitando atendimento da fisiotera-
pia e melhora do padrão respiratório. No 3º dia de internação na
UTI, foram reduzidas as doses dos fármacos, o que gerou episó-
dios de exacerbação da dor (EN=6/10) associados a piora da tosse.
Devido ao fato, retornou-se à dose inicial de dextrocetamina. Vale
ressaltar que toda a equipe se mostrava muito apreensiva devido ao
uso de cetamina em BI, que era um procedimento novo na unidade.
O paciente evoluiu com episódios de hipertensão ao longo dos dias
de uso de dextrocetamina (máximo de 156/110mmHg). No 7º dia
de internação, apresentou novo episódio de dor intensa, causando
novo ajuste da dose de morfina. O diazepam foi prescrito em duas
doses ao dia, para melhor controle de ansiedade, evoluindo com
bom controle da dor (EN=4/10).
Durante o uso da dextrocetamina, o paciente foi avaliado por fono-
audióloga que constatou que se matinha habilidade de linguagem
compreensiva e expressiva preservada, qualidade vocal, fonoarticu-
lação e tempo máximo de fonação alterados devido ao quadro ta-
quipnéico. Os órgãos fonoarticulatórios (lábios, língua, bochechas)
76
apresentaram mobilidade funcional, sensibilidade preservada e toni-
cidade normal. Apresentou deglutição voluntária e sob comando, re-
flexo de tosse presente e ausculta cervical normal. Ingeriu alimentos
de consistência líquida, apresentou controle miofuncional e tempo
de transito orofaríngeo funcional, excursão do complexo hiolaríngeo
adequado, porém, apresentou deglutições múltiplas como recurso
protetivo. Após avaliação, foi sugerido via oral assistida e gerenciada
pela fonoaudióloga a fim de prevenir riscos para broncoaspiração e
promover deglutição segura e funcional durante todo o período em
que esteve internado na UTI.
Foi possível o trabalho da fisioterapia no sentido de ventilação não
invasiva na profilaxia de atelectasia pulmonar e de melhora do pa-
drão respiratório. Esse atendimento foi otimizado pela contribui-
ção do paciente nas manobras após a instalação da dextrocetamina.
Vale registrar também a deambulação precoce no 3º dia de pós-
-operatório.
Apresentou-se levemente sonolento, porém acordado, contactuante
e deambulando durante todo o período de uso de dextrocetami-
na. Manteve-se em ventilação espontânea com cateter de oxigênio
e hemodinamicamente estável sem fármaco vasoativo durante toda
internação. O paciente manteve-se na UTI com dor controlada
(EN=3-4/10) e no 8º dia da internação foi programado o desmame
da cetamina. Teve alta da UTI para enfermaria com morfina e dipi-
rona, ambas trocadas para a via oral sem intercorrências.
DISCUSSÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou uma escada
analgésica para orientar o tratamento da dor no câncer, baseada em
medidas farmacológicas as quais envolvem uso de anti-inflamató-
rios, opioides e adjuvantes3. Sugere-se a organização e padronização
do tratamento da dor baseado em uma escada de três degraus de
acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. O pri-
meiro degrau recomenda o uso de fármacos analgésicos simples e
anti-inflamatórios para dores leves (EN=1-3/10). O segundo degrau
sugere opioides fracos, que podem ser associados aos analgésicos
simples ou anti-inflamatórios do primeiro degrau, para dores mo-
deradas (EN=4-6/10). O terceiro degrau consta de opioides fortes,
associados ou não aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios,
para dores fortes (EN=7-10/10). Os adjuvantes podem ser usados
nos três degraus da escada. A escada de três degraus indica classes
de fármacos e não fármacos específicos, proporcionando ao médico
flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particu-
laridades de seu paciente. A escada analgésica da OMS tem sido uti-
lizada no mundo como uma orientação para o tratamento de dores
de uma maneira geral, incluindo dor aguda pós-operatória e isso foi
observado no seguimento do presente paciente.
Em cirurgias de grande porte como a realizada neste caso, recomen-
da-se o uso de cateter para analgesia peridural, que é uma técnica ex-
tremamente difundida para o tratamento da dor no pós-operatório
de toracotomias. Permite o uso de analgesia preventiva, reduzindo
a possibilidade de sensibilização central e situações como hiperalge-
sia, alodínia e dor contínua4. Autores demonstraram que a analgesia
pós-operatória pela via peridural resulta em permanência mais curta
nas UTI, em melhoria da função pulmonar, menos complicações
tromboembólicas e cardiovasculares, mobilização e retorno da fun-
 Uso de dextrocetamina como adjuvante de analgesia pós-operatória
em paciente submetido a toracotomia. Relato de caso
ção intestinal mais precoce e tempo de internação hospitalar mais
curto5. No presente caso não foi conseguida a instalação do cateter
peridural por dificuldade técnica.
Em alguns casos, a dor apresenta-se de difícil controle, sendo neces-
sário adicionar à terapêutica fármacos adjuvantes. Antidepressivos,
anticonvulsivantes, agonistas adrenérgicos, anestésicos locais, blo-
queadores de canais de sódio, bloqueadores dos receptores NMDA,
agonistas dos receptores GABA e muitos outros são usados com esse
intuito1.
A cetamina, um bloqueador dos receptores NMDA, foi sintetizada
pela primeira vez em 1962 pelo farmacêutico americano Calvin Ste-
vens no laboratório Parke & Davis. Pode ser usada clinicamente na
forma racêmica ou como isômero; a dextrocetamina está disponível
no Brasil há mais de uma década. A dextrocetamina é considerada 3
a 4 vezes mais potente para alívio da dor e, em doses equianalgésicas,
produz menos alterações psíquicas e agitação que a forma racêmi-
ca6,7. A cetamina age tanto no bloqueio de forma competitiva nos
receptores NMDA, como no bloqueio não competitivo dos recep-
tores NMDA próprios ao glutamato e a interação com receptores
opioides tanto espinhais como suprassegmentares. Em baixas doses,
produz analgesia satisfatória, evidenciando a inibição do sistema no-
ciceptivo, com bloqueio da hipersensibilidade central8.
Atualmente, a dextrocetamina é um fármaco muito utilizado como
adjuvante na terapia analgésica em humanos, apesar da falta de es-
tudos que confirmem a evidência de sua efetividade, gerando ainda
muita discussão em relação ao seu emprego clínico rotineiro. Alguns
autores têm demonstrado que o uso de baixas doses de dextroceta-
mina associado com morfina tem ação de potencializar analgesia e
diminuir os efeitos adversos dos opioides, bem como sua capacida-
de em diminuir os escores de dor9. Um grande estudo prospectivo
demonstrou segurança no uso de dextrocetamina e morfina por via
venosa em analgesia controlada pelo paciente10.
Em revisão sistemática do uso da cetamina em analgesia pós-ope-
ratória, os autores concluem que a cetamina por via venosa é um
adjuvante efetivo, reduz o consumo de opioides, melhora a qualida-
de do controle da dor, com particular benefício nos procedimentos
mais dolorosos, como operações abdominais altas, toracotomias e
grandes intervenções ortopédicas11. Entretanto, nessa revisão não há
consenso sobre a dose ideal a ser utilizada.
Do ponto de vista de efeitos adversos, a cetamina não promove efe-
tiva proteção das vias aéreas, em pacientes susceptíveis à broncoas-
piração. Estimula ainda a secreção salivar, o que pode aumentar a
incidência de broncoespasmo, apesar de seu conhecido efeito bron-
Rev Dor. São Paulo, 2015 jan-mar;16(1):75-7
codilatador12. Como foi descrito neste relato (avaliação da fonoau-
diologia), o paciente apresentou bom controle de deglutição com o
uso em infusão contínua de dextrocetamina. O aumento da pressão
arterial foi observado, mas não foi necessária terapêutica anti-hiper-
tensiva. Ainda, ansiedade e dor sabidamente aumentam os níveis
pressóricos, o que pode ter contribuído para as medidas relatadas.
Não se observou alucinação, o que está associado principalmente à
baixa dose de dextrocetamina empregada na infusão.
CONCLUSÃO
A partir do presente caso pode-se observar que o controle da dor em
determinados pacientes é árdua tarefa e o uso de analgesia combina-
da tende a ser vantajoso. A dextrocetamina por via venosa em baixas
doses, associada com a morfina demonstrou boa segurança e melhor
efeito no controle da dor pós-operatória em paciente com dor de
forte intensidade em UTI. O paciente mostrou-se confortável e me-
nos ansioso após o controle da dor, possibilitando melhor qualidade
na assistência.
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77
 Instruções aos autores
A Revista Dor Pesquisa Clínica e Terapêutica (Revista DOR, versão
impressa: ISSN 1806-0013; versão eletrônica: ISSN 2317-6393) é a re-
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ao artigo. Incluir até 6 keywords.
4. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com o tipos de artigo
descritos abaixo. Em artigos originais com humanos ou animais deve-se
informar aspectos éticos além do nº do processo do Comitê ou Comissão
de Ética da Instituição. Agradecimentos a outros colaboradores poderão ser
citados no final, antes das referências.
TIPOS DE ARTIGOS
A submissão de artigo de pesquisa experimental ou clínica, em humanos ou
animais, implica que os autores obtiveram aprovação do Comitê de Ética
apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinque. Uma
declaração deste efeito precisa estar incluída no capítulo “Método”.
Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou fotografias
clínicas, deve-se obter consentimento escrito e assinado de cada paciente ou
familiar, a ser encaminhado para a revista no processo de submissão.
Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comer-
ciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênte-
ses no capítulo “Método”.
1. Artigos Originais
Introdução - esta sessão deve ser descrever sucintamente o escopo e o co-
nhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa,
tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve in-
cluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara.
Método - deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amos-
tra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descrição clara das
intervenções e dos métodos utilizados, além das análises dos dados bem
como poder da amostra e testes estatísticos aplicados.
Resultados – devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e
tabelas quando necessário. Incluir análises realizadas e seus resultados.
Discussão – esta seção deve discutir os resultados encontrados na pesquisa
à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devida-
mente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações
do estudo, e finalizar com a conclusão do trabalho. Incluir sempre que
possível, as implicações clínicas do estudo e informações sobre a impor-
tância e a relevância.
Agradecimentos – agradecimentos a colaboradores entre outros poderão
ser citados nesta seção, antes das referências.
Referências – devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver
(http:// www.icmje.org )
Figuras e Tabelas - devem ser enviadas separadas do texto principal do arti-
go, em um formato que permita edição.
2. Relatos de casos
Relatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convidados a
serem submetidos à Revista Dor. Devem respeitar um limite de 1800 pa-
lavras. Os achados devem ser claramente apresentados e discutidos à luz
da literatura científica, citando as referências. A estruturação do corpo do
texto deve conter: Introdução, Relator do Caso, Discussão, Agradecimentos
e Referências. Figuras e tabelas que ilustrem o texto podem ser incluídos.
3. Artigos de Revisão
Revisões da literatura sobre assuntos relevantes em dor, com análise crítica
da literatura e realizada de forma sistemática, são bem-vindas. Devem con-
ter não mais que 3000 palavras, e serem estruturadas da seguinte forma:
Introdução, Revisão da Literatura, Conclusão, Referências.
4. Cartas
Podem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na
revista, com no máximo 400 palavras e até 5 referências.
REFERÊNCIAS
A Revista Dor adota as “Normas de Vancouver” (http:// www.icmje.org)
como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresentadas
no texto na ordem sequencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser cita-
dos trabalhos não publicados e preferencialmente evitar a citação de resu-
mos apresentados em eventos científicos. Referências mais antigas do que 5
anos deverão ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos já
aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão
em processo de publicação.
Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes,
et al. O título do periódico deverá ter seu nome abreviado.
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Artigo com errata publicada:
Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol
sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína.
Estudo experimental em ratos Avaliação da adição do tramadol sobre o
tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo
experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor.
2013;14(3):234.
Artigo de suplemento:
Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preope-
rative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med.
1993;2(2Suppl1):S379-80.
Livro:
Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science
Press; 1991. 477-80p.
Capítulo de livro:
Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal
models. In: Robertson B, van Golde LMG, editores. Pulmonary surfactant.
Amsterdam, 2nd ed. Batenburg: Elsevier; 1992. 635-63p.
ILUSTRAÇÕES E TABELAS
Todas as ilustrações (incluindo figuras, tabelas e fotografias) bem como as
tabelas devem ser obrigatoriamente citadas no texto, em lugar preferencial
de sua entrada. Enumerá-las em algarismos arábicos. Todas deverão conter
título e legenda. Utilizar fotos e figuras em branco e preto, e restringi-las a
um máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais
de uma ilustração. Sinais gráficos utilizados nas tabelas ou figuras devem ter
sua correlação mencionada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas
separadas do texto principal do artigo, e em formato que permita edição,
segundo recomendação a seguir.
Formato Digital
A Carta de Submissão, o Manuscrito e Figuras deverão ser encaminhados
no formato DOC (padrão Windows Word); figuras em barras ou linhas e
tabelas deverão ser encaminhadas em Excel (extensão XLS). Fotos deverão
ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG.
Não inserir ilustrações no corpo do texto, cada ilustração deve ter arquivo
individual. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da
ilustração (Figura 1, Tabela 2, por exemplo). Títulos e legendas das ilustra-
ções, devidamente numerados, devem ser incluídos ao final do manuscrito.
Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas me-
diante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo
de origem.
Ética:
Ao relatar experimentos com seres humanos, indique se os procedimentos
seguidos estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê responsável
pela experimentação humana (institucional ou regional) e com a Declaração
de Helsinque de 1975, tal como revista em 1983. Deve-se citar o número de
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
Registro de Ensaio Clínico:
A Revista Dor respeita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE- Inter-
national Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clí-
nicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para a disseminação
internacional de informações sobre pesquisas clínicas com acesso aberto.
Assim, a partir de 2012, terão preferência para publicação os artigos ou es-
tudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos
Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista de Plata-
forma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site http://www.
who.int/ictrp/en, da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP).
Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é
uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos experimentais
e não experimentais realizados em seres humanos, em andamento ou fina-
lizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada
no site http://www. ensaiosclinicos.gov.br. O número de registro do estudo
deve ser publicado ao final do resumo.
Uso de Abreviações:
O uso de abreviações deve ser mínimo, e não devem ser utilizadas no título
ou no resumo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas, reco-
menda-se que suas iniciais maiúsculas as substituam após a sua primeira
menção no texto. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses. Todas
as abreviações inferidas em tabelas e figuras deverão conter o seu significado
no rodapé.