Informações necessárias para gerar proposta on-line - ALLCARE

Data da vigência escolhida

Entidade
Profissã o
Dados da empresa( obrigatório para planos vinculados à um CNPJ)
Razã o Social
CNPJ
Dados do beneficiário titular
Nome do titular
CPF
RG
Data de nascimento
Dec. nascido vivo (a partir de 01/2010)
Nome da Mã e
Nome do Pai
Sexo
Estado Civil
Naturalidade
E-mail
Telefone Celular
Telefone Comercial
Telefone Residencial
Possui plano anterior ( ) Sim, operadora: ( ) Nã o
Tempo de permanência no plano anterior
Endereço residencial obrigatório
CEP
Logradouro
Numero
Complemento
Bairro
Município
Estado
Endereço de cobrança (preencher somente se for diferente do endereço residencial)
CEP
Logradouro
Numero
Complemento
Bairro
Município
Estado

Dados do responsável legal (caso o titular seja menor de 18 anos)

Nome do responsá vel
CPF
RG
Ó rgã o Expedidor
Data de nascimento
Estado Civil
Grau de Parentesco

Nome da Operadora e Plano Escolhido

Acomodaçã o ( ) Enfermaria ( ) Apartamento
Coparticipaçã o ( ) Com Copart ( ) Sem Copart
Valor total do plano escolhido
Forma de Pagamento ( ) Boleto ( ) Débito automá tico em conta corrente
Em caso de débito automático, favor informar os dados bancários abaixo, lembrando que as opções de banco são: Banco do Brasil,
Bradesco, Caixa Econômica, Itaú e Santander.
Banco
Agência
Conta Corrente
Dados bancários para reembolso
Banco
Agência
Conta Corrente
INFORMAÇÕES DO CORRETOR
Nome do Vendedor
CPF do Vendedor
Possui cadastro no site: bonus.allcare.com.br para recebimento de campanha? ( )Sim ( )Nã o
Dados dos beneficiários dependentes (se houver)
Nome
CPF
Data de nascimento
Nome da mã e
Sexo
Estado Civil
Grau de Parentesco
Naturalidade
Declaraçã o de Nascido Vivo (Obrigató ria para
nascidos a partir de 01/01/2010)
Possui plano anterior ( ) Sim, operadora: ( ) Nã o
Tempo de permanência no plano anterior

Nome
CPF
Data de nascimento
Nome da mã e
Sexo
Estado Civil
Grau de Parentesco
Naturalidade
Declaraçã o de Nascido Vivo (Obrigató ria para
nascidos a partir de 01/01/2010)
Possui plano anterior ( ) Sim, operadora: ( ) Nã o
Tempo de permanência no plano anterior

Nome
CPF
Data de nascimento
Nome da mã e
Sexo
Estado Civil
Grau de Parentesco
Naturalidade
Declaraçã o de Nascido Vivo (Obrigató ria para
nascidos a partir de 01/01/2010)
Possui plano anterior ( ) Sim, operadora: ( ) Nã o
Tempo de permanência no plano anterior