FOR.DIPOA.

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REGISTRO DE PRODUTO DE ORIGEM ANIMAL

1. IDENTIFICAÇÃO

SIE DO ESTABELECIMENTO Nº REGISTRO DO RÓTULO DATA ENTRADA NO SIE

               /   /    

Razão Social:          
CNPJ/CPF:       Inscrição Estadual:      
Classificação do Estabelecimento:      
Endereço:      
Município:       UF:   
Telefone: (     )            E-mail:          
Responsável Técnico:      

2. SOLICITAÇÃO

a. Registro de rótulo/produto
b. Alteração de processo de fabricação/composição do produto
c. Alteração de croqui de rótulo
d. Alteração da embalagem: Nº do rótulo:       .

3. IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO

a. Nome do Produto:      

b. Marca:       c. Validade:      

4. CARACTERÍSTICA DO RÓTULO E DA EMBALAGEM

Tipo de Rótulo
a. Impresso b. Gravação em Relevo c. Gravado à quente
d. Litografado e. Etiqueta Lacre f. Plano de Marcação

Tipo de embalagem
a. Bandeja b. Caixa c. Saco
d. Bisnaga e. Embalagem à vácuo f. Estojo
g. Pote h. Outros

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DATA ESTABELECIMENTO

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Tipo de material da embalagem

a. Papelão b. Espuma Poliestireno c. Plástico
(Isopor)
d. Polietileno e. Vidro f. PVC Termo encolhível
g. Outros. Especificar:

Grupo (ovos):
Branco De Cor

Tipo (ovos):
Tipo 1 - Extra Tipo 2 - Grande Tipo 3 - Médio Tipo 4 - Pequeno
Tipo Industrial

5. QUANTIDADE/FORMA DE INDICAÇÃO

Conteúdo Líquido (Valor pré estabelecido em massa ou volume do produto):

     
Unidade de medida (gramas, quilo, mililitro, litro, unidade, dúzia):
     
Deve ser pesado à vista do consumidor (Quando o produto não permite a padronização do valor do conteúdo líquido):
     
Validade do produto após a fabricação:
     
Local e forma de indicação da data de fabricação ou embalagem (dia/mês/ano ou mês/ano; se é impressão ou
carimbo):
     
Outros:
     

6. COMPOSIÇÃO DO PRODUTO (Em ordem decrescente)

MATÉRIA PRIMA KG OU L %
                 
SUBTOTAL            

INGREDIENTES/ADITIVOS/COADJUVANTES KG OU L %
                 
TOTAL            

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7. SISTEMA DE EMBALAGEM

a. Descrição:
     

8. ARMAZENAMENTO (Produtos, embalagens e insumos)

a. Descrição:
     

9. MÉTODO DE CONTROLE DE QUALIDADE E CONSERVAÇÃO REALIZADO PELO ESTABELECIMENTO

(Parâmetros e Frequência)

a. Descrição:
     

10. TRANSPORTE DO PRODUTO PARA O MERCADO CONSUMIDOR (Tipo de veículo, modo de

acondicionamento, temperatura)

a. Descrição:
     

11. PROCESSO DE FABRICAÇÃO E/OU MANIPULAÇÃO (Descrever todas as etapas de elaboração até o
produto acabado, incluindo procedência de insumos, métodos e capacidade de produção, destinação de
despojos. No caso de produtos como aorta, vergalho, papila, dentre outros, habitualmente considerados não
comestíveis no Brasil, mas se solicitados para cadastrado como comestíveis, deverá ser feita justificativa)

a. Descrição do processo de fabricação:

     

b. Descrição dos equipamentos, mobiliários, utensílios, etc.

     

12. Implantação do programa de qualidade da indústria conforme dispositivo legal vigente informado pela
DIPOA/IAGRO.

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a. Descrição da implantação:
     
13. PARA USO DO FISCAL ESTADUAL AGROPECUÁRIO DA IAGRO

APROVAÇÃO DO FISCAL RESPONSÁVEL (assinado e datado)

a. Deferido, sob número de Registro do Rótulo: ______________________ .

O parecer técnico é favorável. Por estar de acordo com a legislação vigente, fica a presente rotulagem,
formulação bem com o processo de fabricação do produto, autorizados.
Toda e qualquer alteração tanto na razão social, rotulagem, formulação quanto no processo de
fabricação, deverá ser submetida à prévia autorização pelo Serviço de Inspeção Estadual – SIE/MS, alterando-
se também o presente memorial descritivo. Caso haja mudança somente no rótulo, este será anexado no
presente memorial, sem a necessidade de construção de um novo.
A exatidão das informações aqui apresentada é de inteira responsabilidade do fabricante e de seu
respectivo Responsável Técnico (RT).

b. Indeferido.
Motivo do indeferimento:
     

Município,           /          /         
Carimbo e assinatura do Fiscal Estadual Agropecuário

CAMPO PARA USO DA DIPOA

Observações:
     

Campo Grande,           /          /         
Carimbo e assinatura do Fiscal Estadual Agropecuário da DIPOA

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