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PESQUISAS E REVISÕES ORIGINAIS

DOR

Um estudo prospectivo de braço único avaliando os efeitos de uma

intervenção fisioterapêutica multimodal sobre resultados psicossexuais
em mulheres com dispareunia após câncer ginecológico
Marie-Pierre Cyr, MPT, MSc,1,2Chantale Dumoulin, PT, PhD,3,4Paul Bessette, MD,2,5Annick Pina, MD, FRCSC, MSc,6,7
Walter Henry Gotlieb, MD, PhD,8,9Korine Lapointe-Milot, MD,2,5Marie-H-el-ene Mayrand, MD, FRCSC, PhD,7,10e M-elanie
Morin, PT, PhD1,2

BSTRACT

Fundo:A dispareunia afeta a maioria das mulheres após o tratamento de neoplasias ginecológicas. No entanto, até o momento, as
intervenções baseadas em evidências permanecem limitadas e nenhum estudo examinou os efeitos da fisioterapia multimodal nos
resultados psicossexuais desses pacientes.

Mirar:Avaliar os efeitos da fisioterapia multimodal nos resultados psicossexuais, incluindo angústia sexual, preocupações com a
imagem corporal, ansiedade dolorosa, catastrofização da dor, autoeficácia da dor e sintomas depressivos em mulheres com
dispareunia após tratamento para neoplasias ginecológicas.

Métodos:Trinta e um sobreviventes de câncer ginecológico com dispareunia inscritos neste estudo prospectivo de intervenção de
braço único. Os participantes realizaram 12 sessões semanais de fisioterapia incorporando educação, exercícios musculares do
assoalho pélvico com biofeedback, terapia manual e exercícios em casa. As medidas de resultado foram avaliadas antes e depois
do tratamento. emparelhadot-testes foram conduzidos para investigar as mudanças de pré-tratamento (P-valor ˂ 0,05) enquanto
os tamanhos de efeito (de Cohend)foram calculados para medir a magnitude da mudança.

Medidas de saída principais:Angústia sexual (Escala de Angústia Sexual Feminina-Revisada), preocupações com a imagem corporal (Escala de
Imagem Corporal), ansiedade de dor (Escala de Sintomas de Ansiedade de Dor), catastrofização de dor (Escala de Catastrofização de Dor),
autoeficácia de dor (Escala de Autoeficácia de Intercurso Doloroso) e sintomas depressivos (Inventário de Depressão de Beck-II).

Resultados:Mudanças significativas foram encontradas do pré ao pós-tratamento para todos os desfechos psicossexuais.
As mulheres relataram reduções no sofrimento sexual (P˂0,001,d =1.108), preocupações com a imagem corporal (P˂0,001,
d =0,829), ansiedade dolorosa (P˂0,001,d =0,980), catastrofização da dor (P˂0,001,d =0,968) e sintomas de depressão (P =
0,002,d =0,636) com um aumento na autoeficácia da dor (P˂0,001,d≥0,938) após a intervenção.
Implicações clínicas:Os resultados sugerem que a fisioterapia multimodal melhora significativamente o desconforto sexual, as
preocupações com a imagem corporal, a ansiedade da dor, a catastrofização da dor, a autoeficácia da dor e os sintomas
depressivos em nossa amostra de mulheres com dispareunia após o tratamento para neoplasias ginecológicas. Os tamanhos de
efeito médios a grandes obtidos com a alta proporção de mulheres apresentando alterações significativas de acordo com a
diferença mínima clinicamente importante conhecida ou corte clínico sublinham a importância desses efeitos.

Pontos Fortes e Limitações:O estudo atual usou questionários validados para avaliar os resultados psicossexuais de uma
intervenção fisioterapêutica bem projetada usando várias modalidades para abordar o aspecto multifacetado de

Recebido em 14 de setembro de 2020. Aceito em 26 de fevereiro de 2021. 7TaggedFimCentro de Pesquisa do Centre Hospitalier de l'Universit-e de Montreal,
1Escola de Reabilitação, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade Montreal, Quebec, Canadá;
de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec, Canadá; 8Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Oncologia Ginecológica,
2TaggedFimCentro de Pesquisa do Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Faculdade de Medicina, Universidade McGill, Montreal, Quebec, Canadá;
Sherbrooke, Quebec, Canadá; 9
TaggedFimInstituto Lady Davis do Hospital Geral Judaico, Montreal, Quebec,
3Escola de Reabilitação, Faculdade de Medicina, Universidade de Montreal, Canadá;
Montreal, Quebec, Canadá; 10Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia e Medicina Social e
4 Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Montreal, Montreal,
TaggedFimCentro de Pesquisa do Institut Universitaire de G-eriatrie de Montreal,
Montreal, Quebec, Canadá; Quebec, Canadá

5Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Oncologia Ginecológica, Copyright © 2021 Sociedade Internacional de Medicina Sexual. Publicado pela Elsevier
Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Sherbrooke, Inc. Todos os direitos reservados.
Sherbrooke, Quebec, Canadá; https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2021.02.014
6
TaggedFimDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Oncologia Ginecológica,
Faculdade de Medicina, Universidade de Montreal, Montreal, Quebec, Canadá;

946 J Sex Med 2021;18:946−954

Fisioterapia para dispareunia após câncer ginecológico 947

dispareunia em sobreviventes de câncer. Este estudo não incluiu um grupo controle, o que pode limitar as conclusões
definitivas.
Conclusão:Os resultados mostraram que a fisioterapia multimodal produziu melhorias significativas nos resultados
psicossexuais em sobreviventes de câncer ginecológico com dispareunia. Um estudo controlado randomizado é indicado
para confirmar esses resultados.Cyr MP, Dumoulin C, Bessette P, et al. Um estudo prospectivo de braço único avaliando os
efeitos de uma intervenção fisioterapêutica multimodal sobre resultados psicossexuais em mulheres com dispareunia
após câncer ginecológico. J Sex Med 2021;18:946-954.

Copyright © 2021 Sociedade Internacional de Medicina Sexual. Publicado pela Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave:Sobreviventes de Câncer Ginecológico; Dispareunia; Fisioterapia; Angústia Sexual; Imagem corporal; Dor
Ansiedade; Catastrofização da Dor; Auto-eficácia; Sintomas Depressivos

INTRODUÇÃO as diretrizes de sobrevivência concordam em recomendar a

fisioterapia para tratar a dispareunia.17,20Um estudo prospectivo
A disfunção sexual é uma queixa comum das mulheres após o
recente mostrou uma redução estatisticamente e clinicamente
câncer ginecológico, afetando até 90% das sobreviventes.1Essa
significativa na dor, bem como uma melhora na função sexual
prevalência supera em muito a de mulheres sem história de
após fisioterapia multimodal em mulheres afetadas por
câncer, que fica entre 40 e 50%.2Após o câncer ginecológico, mais
dispareunia após o tratamento de neoplasias ginecológicas.21
da metade das mulheres apresenta dispareunia.3,4
Apoiando a justificativa para este tratamento, um recente estudo
De acordo comManual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
comparativo transversal mostrou aumento do tônus muscular
Mentais, Quinta Edição (DSM-V), a dispareunia é uma dor
do assoalho pélvico, menor flexibilidade do tecido, maior rigidez
genitopélvica e/ou distúrbio de penetração caracterizado por uma dor
muscular do assoalho pélvico, bem como menor coordenação e
genital recorrente ou persistente associada à relação sexual.5,6
resistência usando dinamometria e ultrassonografia em mulheres
Embora a dispareunia seja generalizada em pacientes tratadas para
com dispareunia após tratamento para malignidades
malignidades ginecológicas, ela permanece pouco estudada. O
ginecológicas em comparação com mulheres assintomáticas.9
conhecimento derivado de mulheres sem histórico de câncer7juntamente
Essas alterações podem ser tratadas pela fisioterapia por meio de
com as evidências mais recentes sobre dispareunia em sobreviventes de
educação, exercícios para os músculos do assoalho pélvico e
câncer ginecológico8,9sugere que a dispareunia resulta da interação de
terapia manual.22Também pode ser hipotetizado que os efeitos
fatores anatômicos, fisiológicos e psicossexuais. Deve-se notar que a
da fisioterapia vão além dos resultados físicos, pois integra uma
contribuição relativa do câncer e de cada tratamento oncológico na
abordagem biopsicossocial.23,24O componente educacional
dispareunia ainda não foi estudada. Invariavelmente, as mulheres afetadas
envolve uma visão geral da neurobiologia e neurofisiologia da dor
ficam angustiadas por causa das dificuldades entrelaçadas relacionadas ao
durante a relação sexual e seu processamento.23,24Isso pode
câncer10bem como o fardo de viver com dor crônica.11Distúrbios da
ajudar as mulheres a corrigir crenças errôneas para mudar
imagem corporal, ansiedade, depressão e dificuldades conjugais
comportamentos inúteis e, ao mesmo tempo, aumentar sua
geralmente surgem após o câncer e continuam a piorar com o tempo.12-14
adesão às recomendações de tratamento para reduzir a dor.25Eles
Além disso, eles podem apresentar medo relacionado à dor (ou seja,
também aprendem várias estratégias de autogerenciamento que
ansiedade pela dor) e catastrofização da dor15bem como baixa autoeficácia
podem levar a melhorias funcionais.25Além desses aspectos, o
em dor,16exacerbando sua experiência de dor. Também contribuindo para
apoio e a orientação do fisioterapeuta auxiliam a mulher a
maior sofrimento está a escolha limitada de opções de tratamento
retomar gradativamente a relação sexual sem dor.26
baseadas em evidências para aliviar a dispareunia após o câncer
Paralelamente, o componente educacional e o papel do
ginecológico.17,18
fisioterapeuta provavelmente contribuem para melhorar os
Lubrificantes vaginais e hidratantes vaginais não hormonais são resultados psicossexuais.23-27Por exemplo, vários estudos em
recomendados, pois a atrofia vaginal e o ressecamento podem mulheres afetadas por dispareunia sem histórico de câncer
desempenhar um papel na dispareunia,19enquanto a terapia cognitivo- mostraram uma redução no sofrimento sexual, ansiedade e
comportamental pode ajudar a diminuir o medo e a ansiedade.19,20No catastrofização da dor, bem como uma melhora na autoeficácia
entanto, a eficácia dessas intervenções é limitada e pouco estudada entre após uma intervenção fisioterapêutica multimodal incorporando
mulheres tratadas por malignidades ginecológicas.19,20 um componente educacional.28-30No entanto, até o momento, não
Como a dispareunia provavelmente resulta da interação de fatores há dados relacionados aos efeitos dessa intervenção nos
anatômicos, fisiológicos e psicossexuais,8,9uma intervenção desfechos psicossexuais em sobreviventes de câncer
multimodal, como fisioterapia, pode ser necessária para tratar essa ginecológico. Como os resultados psicossexuais estão no centro
complexa condição de dor. Várias clínicas recentes da dor genitopélvica associada à relação sexual, é crucial

J Sex Med 2021;18:946−954

948 Cyr e outros

determinar se estes poderiam ser melhorados com fisioterapia. terapia relacionada à saúde pélvica no último ano; (vi) houve mudanças no
Portanto, o objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da fisioterapia uso ou na dosagem da terapia hormonal da menopausa nos últimos 6
multimodal nos resultados psicossexuais, incluindo angústia meses; (vii) eles tinham condições médicas importantes que provavelmente
sexual, preocupações com a imagem corporal, ansiedade interfeririam nos procedimentos do estudo (por exemplo, doenças
dolorosa, catastrofização da dor, autoeficácia da dor e sintomas cardiovasculares, hematológicas, do sistema nervoso central, pulmonares
depressivos em mulheres que sofrem de dispareunia após ou renais coexistentes significativas); ou (viii) eles se recusaram a se abster
tratamento para neoplasias ginecológicas . de usar outros tratamentos para dispareunia durante sua participação no
estudo. Todas as mulheres deram consentimento informado por escrito
antes de participar do estudo.

MATERIAIS E MÉTODOS
seu estudo de braço único faz parte de um estudo Intervenção − Fisioterapia Multimodal
intervencional prospectivo multicêntrico conduzido em TaggedPintervenção consistiu em 12 sessões individuais semanais
Sherbrooke e Montreal, Canadá. O estudo foi analisado e sessões de 60 minutos ministradas por um fisioterapeuta com experiência em saúde pélvica. As mulheres foram convidadas a

aprovado pelo comitê de ética institucional. Um dos objetivos reagendar durante a mesma semana caso faltassem a uma sessão. O tratamento incorporou educação, exercícios musculares do

deste estudo (identificador ClinicalTrials.gov: NCT03935698) foi assoalho pélvico com biofeedback eletromiográfico usando uma pequena sonda intravaginal, terapia manual e um programa de

avaliar os efeitos multidimensionais da fisioterapia multimodal exercícios em casa. O componente educacional envolvia informações sobre o manejo da dor crônica e a fisiopatologia da

em mulheres com dispareunia que receberam tratamentos dispareunia, incluindo o papel dos músculos do assoalho pélvico nos mecanismos de tratamento. Aconselhamento comportamental

oncológicos para um câncer ginecológico. Observe que todos os vulvovaginal saudável, como o uso de lubrificantes vaginais e hidratantes também foi dado. Além disso, o fisioterapeuta ajudou os

detalhes relacionados à viabilidade e aceitabilidade da participantes a obter mais conhecimento sobre a função sexual e orientou-os a retomar a relação sexual sem dor. O parceiro sexual

intervenção, bem como seus efeitos na dor, função sexual e foi convidado a participar de uma sessão para aprender como ajudar seu parceiro nesse processo. Técnicas de relaxamento usando

sintomas de disfunção do assoalho pélvico com seu impacto na respiração profunda foram usadas para normalizar os músculos do assoalho pélvico (isto é, reduzir o tônus e as tensões

qualidade de vida, foram publicados em outro lugar21e os musculares). Além disso, o programa de exercícios em casa englobou exercícios para os músculos do assoalho pélvico que foram

resultados dos músculos do assoalho pélvico serão descritos em dados 5 vezes/semana e exercícios de inserção com um dedo ou dilatadores vaginais graduados que foram dados 3 vezes/semana.

outro manuscrito. Os exercícios dos músculos do assoalho pélvico focaram no relaxamento, controle e contração, enquanto os exercícios de inserção

e terapia manual visaram o alongamento, liberação de tensões e dessensibilização dos tecidos. As modalidades evoluíram ao longo

das sessões e foram selecionadas para refletir a prática clínica Técnicas de relaxamento usando respiração profunda foram usadas
participantes
para normalizar os músculos do assoalho pélvico (isto é, reduzir o tônus e as tensões musculares). Além disso, o programa de
As mulheres foram recrutadas em 3 hospitais universitários por meio de cartas-convite, além de
exercícios em casa englobou exercícios para os músculos do assoalho pélvico que foram dados 5 vezes/semana e exercícios de
encaminhamentos de profissionais de saúde, anúncios em jornais, cartazes e/ou folhetos em estabelecimentos
inserção com um dedo ou dilatadores vaginais graduados que foram dados 3 vezes/semana. Os exercícios dos músculos do
públicos de saúde e boca a boca. As mulheres eram elegíveis se o câncer fosse considerado em remissão após a
assoalho pélvico focaram no relaxamento, controle e contração, enquanto os exercícios de inserção e terapia manual visaram o
conclusão de todos os tratamentos oncológicos (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia) pelo menos 3 meses
alongamento, liberação de tensões e dessensibilização dos tecidos. As modalidades evoluíram ao longo das sessões e foram
antes. Um exame ginecológico padronizado realizado por um oncologista ginecológico da equipe de pesquisa fez
selecionadas para refletir a prática clínica Técnicas de relaxamento usando respiração profunda foram usadas para normalizar os
parte da avaliação de elegibilidade para descartar outras condições conhecidas por causar dor (por exemplo,
músculos do assoalho pélvico (isto é, reduzir o tônus e as tensões musculares). Além disso, o programa de exercícios em casa
vaginite, cistite ou dermatite). Outros critérios de inclusão incluíram: (i) dor vulvovaginal durante a relação sexual (ou
englobou exercícios para os músculos do assoalho pélvico que foram dados 5 vezes/semana e exercícios de inserção com um dedo
seja, dor na entrada da vagina e no meio da vagina ao nível dos músculos do pavimento pélvico) durante pelo menos
ou dilatadores vaginais graduados que foram dados 3 vezes/semana. Os exercícios dos músculos do assoalho pélvico focaram no
3 meses após a conclusão dos tratamentos oncológicos; (ii) dor vulvovaginal em mais de 80% das tentativas de
relaxamento, controle e contração, enquanto os exercícios de inserção e terapia manual visaram o alongamento, liberação de
relação sexual com uma classificação média mínima de dor de 5 em uma escala de 0 (sem dor) a 10 (pior dor); e (iii)
tensões e dessensibilização dos tecidos. As modalidades evoluíram ao longo das sessões e foram selecionadas para refletir a prática
parceiro sexual estável e vontade de se envolver em atividades sexuais, incluindo relações sexuais. As mulheres
clínica o programa de exercícios em casa englobou exercícios para os músculos do assoalho pélvico, administrados 5 vezes/
foram excluídas se (i) relatassem dor não relacionada à relação sexual ou anterior ao câncer; (ii) tinham outras
semana, e exercícios de inserção com um dedo ou dilatadores vaginais graduados, administrados 3 vezes/semana. Os exercícios
condições pélvicas, incluindo infecção do trato urinário ou vaginal, dor pélvica profunda (ou seja, dor sentida no
dos músculos do assoalho pélvico focaram no relaxamento, controle e contração, enquanto os exercícios de inserção e terapia
abdome com penetração profunda), constipação crônica de acordo com os critérios de Roma III, (ii) dor vulvovaginal
manual visaram o alongamento, liberação de tensões e dessensibilização dos tecidos. As modalidades evoluíram ao longo das
em mais de 80% das tentativas de relação sexual com uma classificação média mínima de dor de 5 em uma escala de
sessões e foram selecionadas para refletir a prática clínica o programa de exercícios em casa englobou exercícios para os músculos do assoalho pélvico, adm
0 (sem dor) a 10 (pior dor); e (iii) parceiro sexual estável e vontade de se envolver em atividades sexuais, incluindo

relações sexuais. As mulheres foram excluídas se (i) relatassem dor não relacionada à relação sexual ou anterior ao

câncer; (ii) tinham outras condições pélvicas, incluindo infecção do trato urinário ou vaginal, dor pélvica profunda (ou Medidas de resultado
seja, dor sentida no abdome com penetração profunda), constipação crônica de acordo com os critérios de Roma III, As mulheres foram convidadas a participar das avaliações pré e
(ii) dor vulvovaginal em mais de 80% das tentativas de relação sexual com uma classificação média mínima de dor de pós-tratamento de 2 semanas conduzidas por um fisioterapeuta
5 em uma escala de 0 (sem dor) a 10 (pior dor); e (iii) parceiro sexual estável e vontade de se envolver em atividades experiente que não estava envolvido na intervenção. As características
sexuais, incluindo relações sexuais. As mulheres foram excluídas se (i) relatassem dor não relacionada à relação dos participantes foram coletadas na avaliação pré-tratamento.
sexual ou anterior ao câncer; (ii) tinham outras condições pélvicas, incluindo infecção do trato urinário ou vaginal, Questionários auto-administrados validados com fortes propriedades
dor pélvica profunda (ou seja, dor sentida no abdome com penetração profunda), constipação crônica de acordo com psicométricas foram usados para avaliar os resultados psicossexuais
os critérios de Roma III,31órgão pélvico descida do palco≥3 com base no sistema de Prolapso de Órgãos Pélvicos − nas avaliações pré e pós-tratamento. Esses questionários têm sido
Quantificação; (iii) tenham sido tratados para outro câncer pélvico primário ou câncer de mama; (iv) tiveram outra amplamente utilizados em estudos realizados em mulheres
cirurgia vulvar, vaginal ou outra cirurgia pélvica não relacionada ao câncer; (v) eles tinham problemas físicos acometidas por dispareunia.28,33-37

J Sex Med 2021;18:946−954

Fisioterapia para dispareunia após câncer ginecológico
Sofrimento sexual.A escala de angústia sexual feminina revisada (FSDS-R) de
13 itens foi usada para avaliar a angústia sexual (escore total variando de 0 a 52).
38,39Valores de pontuação mais altos representam mais angústia sexualmente
relacionada (diferença clinicamente importante mínima (MCID) da Escala de
Angústia Sexual Feminina original de 12 itens = -7).40
Preocupações com a imagem corporal.A Escala de Imagem Corporal (BIS) de 10
itens foi aplicada para avaliar as preocupações com a imagem corporal (escore total
variando de 0 a 30).41Valores de pontuação mais altos referem-se a maiores
preocupações (pontuação clínica de corte = > 10).42
ain ansiedade.A Escala de Sintoma de Ansiedade da Dor (PASS) de 20
itens é uma medida indireta do medo da dor durante a relação sexual
(escore total variando de 0 a 100). Valores de pontuação mais altos indicam
ansiedade de dor mais intensa43(escore de corte clínico =≥24.6).44
Este questionário também inclui 4 subescalas: ansiedade cognitiva (intervalo de
pontuação 0-25), fuga/evitação (intervalo de pontuação 0-25), avaliação de medo
(intervalo de pontuação 0-25) e ansiedade fisiológica (intervalo de pontuação
0-25).
ain catastrofizando.A Escala de Catastrofização da Dor (PCS)
de 13 itens mede cognições e emoções negativas exageradas em
relação à dor (escore total variando de 0 a 52).45
Valores de pontuação mais altos apontam para maior catastrofização
(MCID = -38%).46O PCS é dividido em 3 subescalas para avaliar os diferentes
componentes do pensamento catastrófico: ruminação (faixa de pontuação
de 0 a 16), ampliação (faixa de pontuação de 0 a 12) e desamparo (faixa de
pontuação de 0 a 24).
autoeficácia.Adaptado da Arthritis Self-Efficacy Scale,47a
escala de autoeficácia em relações sexuais dolorosas (PISES) de 20
itens avalia a autoeficácia da dor associada à dor durante a
relação sexual com 3 subescalas que medem suas 3 dimensões
(escore total variando de 10 a 100): autoeficácia para controlar a
dor, eficácia para a função sexual e autoeficácia para controlar
outros sintomas.33Na escala de 10 (muito incerto) a 100 (muito
certo), as mulheres indicam sua capacidade percebida de alcançar
resultados específicos no controle da dor ou de realizar atividade
sexual (nenhum MCID e pontuação de corte clínico foram
relatados na literatura).
Sintomas depressivos.O Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II)
com 21 itens avalia sintomas depressivos (escore total variando de 0 a
63).48Valores de pontuação mais altos correspondem a sintomas
maiores (MCID = -17,5%).49
Análise estatística
A análise estatística foi realizada usando o IBM SPSS Statistics,
versão 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A normalidade da
distribuição dos dados foi verificada por meio de inspeção visual e
teste de Shapiro-Wilk.50Variáveis contínuas foram expressas como
média§desvio padrão (DP) ou mediana (primeiro quartil Q1, terceiro
quartil Q3) e variáveis categóricas como o número de participantes
(% percentual do grupo total). emparelhadot-testes foram realizados (
P-valor ˂ 0,05) para avaliar as mudanças nos resultados psicossexuais
do pré ao pós-tratamento. Tamanhos de efeito (de Cohend; 0,2 =
efeito pequeno, 0,5 = efeito médio, 0,8 = efeito grande)51eram
J Sex Med 2021;18:946−954
949
calculado para medir a magnitude da mudança. Para avaliar
melhor a relevância clínica das alterações, foi calculada a
proporção de participantes (%) que tiveram uma alteração que
atendeu ou excedeu o MCID. A proporção de mulheres (%) que
teve um valor de pontuação correspondente ao ponto de corte
clínico foi calculada e a proporção no pré e pós-tratamento foi
comparada com testes Z (P-valor ˂ 0,05).
RESULTADOS
Características do Participante
Entre as 31 mulheres com dispareunia incluídas no estudo,
20 (64,5%) foram tratadas para câncer de endométrio,
enquanto 11 (35,5%) receberam procedimentos para câncer
cervical. Destes, apenas um participante não completou a
avaliação pós-tratamento por ter desistido durante o estudo
por causa de doença na família. A idade média dos
participantes foi de 55,9 (DP = 10,8) anos e o índice de massa
corporal médio foi de 28,5 (DP = 5,3) kg/m2. Em relação ao
histórico médico, 16 (58%) mulheres haviam dado à luz e 4
(13%) estavam em uso de terapia hormonal da menopausa,
que permaneceu inalterada ao longo do estudo. O estágio do
câncer variou entre as mulheres com 19 (61%) no estágio I, 6
(19%) no estágio II, 5 (16%) no estágio III e 1 (3%) no estágio
IV. Quanto aos tratamentos oncológicos, 24 mulheres foram
operadas: 1 (4%) histerectomia sem salpingooforectomia, 18
(75%) histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral e 5
(21%) histerectomia radical com salpingooforectomia
bilateral. Das 31 mulheres, 19 (61%) fizeram braquiterapia, 15
(48%) fizeram radioterapia externa e 16 (52%) fizeram
quimioterapia. A mediana do número de meses desde o
último tratamento oncológico foi de 38 meses (Q1 = 9, Q3 =
70). No pós-tratamento, todas as mulheres confirmaram que
não foram tratadas com nenhuma outra intervenção ou por
qualquer outro profissional de saúde durante o estudo. Mais
detalhes sobre as características dos participantes são
descritos e discutidos em outro lugar.21
Medidas de resultado
Os efeitos da fisioterapia multimodal nos desfechos psicossexuais são
apresentados emtabela 1. Participantes com dispareunia após o tratamento para
neoplasias ginecológicas melhoraram significativamente em todos os resultados
psicossexuais do pré ao pós-tratamento, conforme medido com os valores de
pontuação total dos questionários (P≤0,002). Mudanças com grandes tamanhos
de efeito foram encontradas para todas as pontuações totais (d≥0,829), com
exceção dos sintomas depressivos, que foram de tamanho médio (d =0,636). As
mulheres relataram uma redução no sofrimento sexual (P˂0,001,d =1.108) e
22/30 (73%) experimentaram uma mudança clinicamente significativa. As
preocupações com a imagem corporal diminuíram após o tratamento (P˂0,001,d
=0,829) e 7/8 (88%) (P =0,014) os participantes não apresentavam mais distúrbio
de imagem corporal de acordo com o ponto de corte clínico. Os participantes
também apresentaram menos ansiedade de dor (P <0,001,d =0,980) seguindo o
950 Cyr e outros

capaz 1.O resultado psicossexual muda do pré para o pós-tratamento com a proporção de participantes com diferenças clinicamente importantes e
resultados clinicamente significativos (com base no corte clínico)
Pré-tratamento Pós tratamento Mudanças do pré ao
(n = 31) (n = 30) pós-tratamento (n = 30) P-valor Tamanho do efeito (d)

Sofrimento sexual (FSDS-R)

Pontuação total (0-52), média§SD 26,7§11.2 14.2§12.5 - 13.1§11.9 <0,001 1.108
Proporção de participantes com 22 (73)
clinicamente importante
diferenças,≥ |MCID|
(-7), n (%)
Preocupações com a imagem corporal (BIS)

Pontuação total (0-30), média§SD 6.4§5.7 3.0§3.5 - 3.6§4.3 <0,001 0,829

Proporção de participantes com 8 (26) 1 (3) - 7 (88)# 0,014
resultados clinicamente significativos
com base no corte clínico
(>10), n (%)
Ansiedade da dor (PASS)
Pontuação total (0-100), média§SD 37.6§12.6 20.9§13.4 - 16,7§17.1 <0,001 0,980
Proporção de participantes com 27 (87) 11 (37) - 16 (59)# <0,001
resultados clinicamente significativos
com base no corte clínico
(≥24,6), n (%)
Pontuação de ansiedade cognitiva 11.4§4.3 5.1§4.3 - 6.4§5.9 <0,001 1.080
(0-25), média§SD
Pontuação de fuga/evitação 8.1§4.1 6.0§3.1 - 2.1§4.9 0,027 0,424
(0-25), média§SD
Pontuação de avaliação terrível 8.2§3.9 4.5§3.8 - 3,8§4.5 <0,001 0,843
(0-25), média§SD
Pontuação de ansiedade fisiológica 9.8§4.1 5.3§3.9 - 4,5§5.0 <0,001 0,897
(0-25), média§SD
Catastrofização da dor (PCS)
Pontuação total (0-52), média§SD 20.9§12.6 7.9§10.8 - 13.4§13.8 <0,001 0,968
Proporção de participantes com 23 (77)
clinicamente importante
diferenças,≥ |MCID|
(-38%), n (%)
pontuação de ruminação 7.4§4.7 2.8§3.9 - 4,7§5.4 <0,001 0,860
(0-16), média§SD
Pontuação de ampliação 2.7§2.7 1.1§1,5 - 1,6§2.7 0,002 0,606
(0-12), média§SD
pontuação de desamparo 10.8§6.9 4.0§6.0 - 7.1§8,0 <0,001 0,881
(0-24), média§SD
Autoeficácia na relação sexual dolorosa (PISES)
pontuação de dor 61,6§18.3 82,6§18.4 21.4§22.9 <0,001 0,938
(10-100), média§SD
Pontuação da função sexual 67,7§20,0 91,8§13.4 24,8§18.1 <0,001 1.370
(10-100), média§SD
Pontuação de outros sintomas 61.4§18.7 85,4§16,0 24.9§19.9 <0,001 1.253
(10-100), média§SD
Sintomas depressivos (BDI-II)
Pontuação total (0-63), média§SD 10.9§9.5 6.5§7.2 - 4,6§7.2 0,002 0,636
Proporção de participantes com 21 (70)
clinicamente importante
diferenças,≥ |MCID|
(-17,5%), n (%)
#
As mudanças na proporção foram calculadas seguindo a fórmula: (npós tratamento− npré-tratamento) /npré-tratamentox 100, em que n representa o número de participantes com
disfunção de acordo com o ponto de corte clínico.

intervenção, que se refletiu em todas as 4 subescalas do PASS e 16/27 23/30 (77%) mulheres apresentando diferença clinicamente
(59%) (P˂0,001) não apresentava mais ansiedade dolorosa com base significativa. A autoeficácia geral da relação sexual dolorosa
no ponto de corte clínico. Reduções na catastrofização da dor (P < aumentou (P <0,001,d≥0,938) enquanto os sintomas depressivos
0,001,d =0,968) e seus 3 componentes foram encontrados, com reduziram (P =0,002,d =0,636) com 21/30 (70%) participantes que

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Fisioterapia para dispareunia após câncer ginecológico
mostraram uma mudança que atingiu ou excedeu o MCID após a
intervenção fisioterapêutica multimodal.
ISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo prospectivo a avaliar os efeitos da
fisioterapia multimodal nos resultados psicossexuais em pacientes com
dispareunia após o tratamento de neoplasias ginecológicas. Nossos
resultados mostraram que esta intervenção melhora muito o sofrimento
sexual, as preocupações com a imagem corporal, a ansiedade da dor, a
catastrofização da dor, a autoeficácia da dor e os sintomas depressivos em
nossa coorte de mulheres que sofrem as repercussões do câncer e da dor.
Os tamanhos de efeito médios a grandes obtidos com a alta proporção de
mulheres apresentando alterações significativas de acordo com o MCID
conhecido ou corte clínico sublinham a significância clínica desses efeitos.
Os dados mostraram uma diminuição perceptível no desconforto
sexual dos sobreviventes de câncer ginecológico após a fisioterapia
multimodal medida com o FSDS-R. O efeito do tratamento demonstrou um
grande tamanho de efeito e foi clinicamente significativo, pois a maioria
dos participantes relatou uma diferença na pontuação total que atingiu ou
superou o MCID. A redução do sofrimento sexual (redução média de 49%
desde o início) foi superior à relatada em estudos usando uma sessão
psicoeducacional (redução média de 6% com base no Índice de Gravidade
Global do Inventário Breve de Sintomas de 18 itens com tamanho de efeito
pequeno)52ou intervenção cognitivo-comportamental baseada em
mindfulness (redução média de 37% no FSDS)53em mulheres após
tratamento para malignidades ginecológicas apresentando outros
problemas sexuais, como falta de desejo ou excitação. Isso pode decorrer
do maior número de sessões oferecidas por um período mais longo no
presente estudo. Também é possível que esse maior contato com o
terapeuta com supervisão mais próxima tenha permitido um suporte mais
sustentado com orientação adicional para ajudar as mulheres a entender
melhor sua condição e controlar seus sintomas. Além disso, a redução
significativa dos sintomas de dor e melhora da função sexual21após o
tratamento fisioterapêutico pode ter contribuído para diminuir o
sofrimento sexual. A mudança positiva no desconforto sexual também
pode estar inter-relacionada com a melhora em outros resultados, como
preocupações com a imagem corporal, ansiedade dolorosa, catastrofização
e sintomas depressivos.54
Uma redução substancial nas preocupações com a imagem corporal, com
grandes tamanhos de efeito, foi encontrada em mulheres com dispareunia
tratadas para malignidade ginecológica, e a maioria das que apresentavam
distúrbio de imagem corporal no pré-tratamento com base no escore total do
BIS não tinham mais quaisquer preocupações significativas após a fisioterapia
multimodal. Comparar nossos resultados com a literatura é difícil, pois os
estudos intervencionais de imagem corporal foram conduzidos principalmente
entre sobreviventes de câncer de mama.55A intervenção psicoeducacional parece
ser o padrão-ouro e uma abordagem de tratamento eficaz para lidar com as
dificuldades de imagem corporal em sobreviventes.55,56Da mesma forma, a
intervenção fisioterapêutica multimodal, que incluiu um componente
educacional semelhante a intervenções de psicoeducação, pode ter reduzido a
imagem corporal
J Sex Med 2021;18:946−954
951
preocupações. Também é provável que a retomada da relação
sexual sem dor com fisioterapia tenha melhorado a autoimagem
positiva das mulheres e, portanto, reduzido suas dificuldades com
a imagem corporal.57Além da mudança na imagem corporal, a
ansiedade da dor e a catastrofização diminuíram
significativamente enquanto a autoeficácia da dor aumentou em
nossa amostra. Esses efeitos foram consideráveis e clinicamente
significativos, pois a maioria das mulheres não apresentava mais
nenhuma ansiedade dolorosa de acordo com o escore total do
PASS e a maioria apresentava uma mudança na catastrofização
que atingia ou era maior do que o MCID conhecido do PCS. Os
participantes também relataram uma redução de efeito médio
nos sintomas depressivos, e mais da metade deles mostrou uma
diferença clinicamente significativa após o tratamento. Até onde
sabemos, nenhum estudo avaliou esses resultados em
sobreviventes de câncer que sofrem de dispareunia.28Estudos
correlacionais nesta população mais jovem demonstraram que
sintomas de dor mais altos estão associados a níveis mais altos de
medo da dor e catastrofização, bem como níveis mais baixos de
autoeficácia.33,34Algumas evidências também sugerem que a
depressão é uma consequência da dor.7
A redução dos sintomas de dor em mulheres pode ter melhorado esses
resultados. Além disso, a característica multimodal da intervenção
fisioterapêutica é provavelmente a chave para esses efeitos. Por exemplo,
as informações dadas às mulheres para melhorar sua experiência com a
relação sexual (ou seja, com a menor dor possível) juntamente com o
contato próximo e prolongado com o terapeuta para supervisionar os
exercícios podem ter diminuído sua ansiedade dolorosa e catastrofização.34
Consequentemente, sua autoeficácia aumentou7à medida que progrediam
durante a intervenção sob os cuidados de um profissional de saúde
experiente, usando várias modalidades que pareciam eficazes na redução
dos sintomas, talvez pela primeira vez desde os tratamentos oncológicos.58
O estudo atual apresenta vários pontos fortes. Os critérios de
elegibilidade incluíram um exame ginecológico padronizado para controlar
possíveis vieses. Questionários validados foram usados para avaliar os
efeitos da fisioterapia multimodal em resultados psicossexuais. A
intervenção também foi projetada para refletir a prática clínica.32
Especialistas de várias disciplinas, incluindo oncologia ginecológica,
terapia sexual e fisioterapia, colaboraram para projetar o protocolo de
tratamento para abordar as complexidades e o aspecto multifacetado
da dispareunia em sobreviventes de câncer.59Quanto às limitações do
estudo, este estudo não incluiu um grupo controle, o que impede tirar
conclusões definitivas sobre inferência causal. Embora as
participantes tenham recebido diferentes tratamentos oncológicos
para câncer de endométrio ou cervical para vários estágios do câncer,
o que pode aumentar a generalização dos resultados, o desenho do
estudo não permitiu fazer uma distinção na magnitude dos efeitos
psicossexuais de acordo com essas características clínicas. Um estudo
randomizado controlado que representa o mais alto nível de evidência
(ou seja, nível I) é, portanto, indicado para confirmar nossos
resultados. Devido à combinação de múltiplas modalidades, não é
possível discriminar o efeito relativo de cada modalidade sobre
952
os resultados. No entanto, vários estudos enfatizaram a necessidade
de usar uma abordagem de tratamento multimodal abordando os
mecanismos físicos e psicossexuais da dispareunia para otimizar os
resultados clínicos em mulheres.7,22
CONCLUSÃO
Nossos resultados mostraram que, em ambos os níveis estatísticos e clínicos,
a fisioterapia multimodal melhorou significativamente o sofrimento sexual,
preocupações com a imagem corporal, ansiedade dolorosa, catastrofização da
dor, autoeficácia da dor e sintomas depressivos em mulheres com dispareunia
após tratamento para neoplasias ginecológicas. Esses resultados aumentam
nossa compreensão dos efeitos da fisioterapia e fornecem novas evidências de
nível II sobre esse tratamento promissor para melhorar a condição geral das
mulheres após o câncer ginecológico. A fisioterapia multimodal pode ser
implementada como parte do continuum multidisciplinar do tratamento
oncológico.
AGRADECIMENTOS
A Quebec Network for Research on Aging financiou este estudo.
Marie-Pierre Cyr obteve uma bolsa de estudos, e M-elanie Morin e
Marie-H-el-ene Mayrand receberam um prêmio salarial do Fonds de
recherche du Qu-ebec - Sant-e. Chantale Dumoulin foi apoiada pela
Cátedra de Pesquisa Canadense Tier II em Saúde Uroginecológica e
Envelhecimento. As infraestruturas laboratoriais foram financiadas
pela Canadian Foundation for Innovation. Os autores gostariam de
agradecer aos fisioterapeutas envolvidos por sua importante
contribuição ao projeto.
Autor correspondente:M-elanie Morin, PT, PhD, Escola de
Reabilitação, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde,
Universidade de Sherbrooke, 3001, 12e Avenue N, Sherbrooke,
Quebec, J1H 5N4, Canadá. Tel: 1 819 346-1110, ramal 13818; Fax:
819 820-6864; E-mail:melanie.m.morin@usherbrooke.ca
Conflito de interesses:Os autores informam que não há conflitos de interesse.
Financiamento:Rede de Québec para Pesquisa sobre o Envelhecimento.
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Marie-Pierre Cyr: Conceitualização, obtenção de financiamento,
administração do projeto, metodologia, validação, investigação,
curadoria de dados, análise formal, redação − rascunho original,
visualização e redação − revisão e edição; Chantale Dumoulin:
Conceituação, obtenção de financiamento, administração do projeto,
metodologia, investigação, supervisão e redação − revisão e edição;
Paul Bessette: Aquisição de financiamento, metodologia, investigação
e redação − revisão e edição; Annick Pina: Metodologia, investigação e
redação − revisão e edição; Walter Henry Gotlieb: Aquisição de
financiamento, metodologia, investigação e redação − revisão e
edição; Korine Lapointe-Milot: Investigação e redação − revisão e
edição;
Cyr e outros
Marie-H-el-ene Mayrand: Metodologia e redação − revisão e edição; M-
elanie Morin: Conceituação, obtenção de financiamento,
administração do projeto, metodologia, investigação, validação,
supervisão, análise formal e redação - revisão e edição.
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