Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Jornal Internacional de Uroginecologia(2019) 30:1849–1855

https://doi.org/10.1007/s00192-019-04019-3

ARTIGO ORIGINAL

Reabilitação do assoalho pélvico no tratamento de mulheres

com dispareunia: ensaio clínico controlado randomizado

Fariba Ghaderi1&Parvin Bastani2&Sakineh Hajebrahimi3&Mohammad Asghari Jafarabadi4,5&Bary Berghmans6

Recebido: 11 de maio de 2019 / Aceito: 31 de maio de 2019 /Publicado online: 8 de julho de 2019
# O(s) autor(es) 2019

Abstrato
Introdução e hipóteseA dispareunia, sintoma de relação sexual dolorosa, é uma disfunção sexual comum em mulheres em idade
reprodutiva. Devido à sua etiologia multifatorial, uma abordagem multidisciplinar pode ser necessária para tratá-la. Os fatores
musculoesqueléticos desempenham um papel importante; assim, reabilitar o assoalho pélvico e modificar o tônus dos músculos do
assoalho pélvico (MAP) pode ser uma forma eficaz de tratar essa disfunção. O objetivo deste estudo clínico randomizado controlado foi
avaliar os efeitos das técnicas de reabilitação do assoalho pélvico na dispareunia.
MétodosDe 84 mulheres, avaliadas para elegibilidade, 64 mulheres com dispareunia foram randomizadas em dois grupos: o grupo
experimental (n =32) recebeu eletroterapia, terapia manual e exercícios de MAP e o grupo controle (n =32) não teve atendimento enquanto
estava na lista de espera. Avaliações de força e resistência dos MAP, função sexual e dor foram feitas diretamente antes e após 3 meses de
tratamento e no acompanhamento de 3 meses.
ResultadosAs mudanças entre os grupos mostraram melhora significativa no grupo experimental em comparação com o grupo controle. A diferença
média na força dos MAP (de acordo com a escala de Oxford de 0-5) entre os grupos foi de 2,01 e a diferença média de resistência foi de 6,26 s. Além
disso, a diferença média na pontuação do Índice de Função Sexual Feminina (a pontuação varia de 2 a 95) foi de 51,05, e a diferença média na
pontuação VAS foi de 7,32. Todas as mudanças foram estatisticamente significativas (p <0,05). ConclusõesDe acordo com os resultados, a reabilitação
do assoalho pélvico é uma parte importante de uma abordagem de tratamento multidisciplinar para a dispareunia.

Palavras-chaveDisfunção sexual. Dispareunia . Reabilitação do assoalho pélvico

Introdução penetração [1]. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais-V-texto revisado (DSM-VT), a dispareunia é
A dispareunia é a queixa de dor ou desconforto subclassificada em dor genito-pélvica/distúrbios de penetração nos
persistente ou recorrente associado à tentativa ou quais uma mulher experimenta dor genital recorrente antes, durante ou
após a penetração vaginal [1]. Nos EUA, a prevalência relatada de
dispareunia foi de 8% a 21% das mulheres.2]. No entanto, devido a
* Bary Berghmans
bary.berghmans@maastrichtuniversity.nl
diferenças culturais, a prevalência de dispareunia é muito diferente em
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Nesses países, a
1
Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Reabilitação, Tabriz maioria das mulheres com dispareunia sente dor durante a relação
University of Medical Sciences, Tabriz, Irã sexual ao longo da vida, mas não relata sua dor ou procura tratamento
2
Departamento de Ginecologia, Centro de Pesquisa em Saúde Reprodutiva por vergonha ou outros fatores culturais, como superioridade de
Feminina, Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Tabriz, Irã gênero. Por exemplo, em um estudo no Irã de 319 mulheres entre as
3
Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Tabriz, Irã idades reprodutivas de 15 e 49 anos, 54,5% das mulheres tinham
4
Centro de Pesquisa de Lesões no Trânsito, Universidade de Ciências Médicas
dispareunia [3].
de Tabriz, Tabriz, Irã Apesar da alta prevalência de dispareunia, poucos estudos
5
Departamento de Estatística e Epidemiologia, Faculdade de Saúde,
clínicos foram realizados sobre o diagnóstico e tratamento da
Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Tabriz, Irã dispareunia. Tem sido proposto que as possíveis causas de
6
Pelvic Care Centre Maastricht, Centro Médico da Universidade de
dispareunia são multifatoriais, incluindo lesão do assoalho
Maastricht, Maastricht, Holanda pélvico durante o parto vaginal, doença inflamatória pélvica,
1850
infecção, cistite intersticial, aderências, violência sexual ou abuso
sexual [4], além de fatores psicossociais, como depressão,
ansiedade ou outros distúrbios psicológicos [5]. Os elementos
musculoesqueléticos do assoalho pélvico desempenham um papel
importante na dispareunia. A literatura anterior mostrou que os
músculos do assoalho pélvico (MAP) tornam-se fracos e hiperativos
simultaneamente na dispareunia [6,7].
Devido à sua etiologia multifatorial, uma abordagem multidisciplinar
é necessária para tratar a dispareunia. A reabilitação do assoalho pélvico
é uma parte importante desta abordagem de tratamento
multidisciplinar.8,9]. Um fisioterapeuta especialista em reabilitação do
assoalho pélvico utiliza diferentes técnicas manuais (como liberação
miofascial, técnicas de massagem intravaginal, etc.) e modalidades
(como estimulação elétrica neural transcutânea [TENS], estimulação
elétrica funcional [FES], calor e frio) para tratar a dispareunia. Pontos-
gatilho e dolorosos foram relatados como uma das fontes
musculoesqueléticas de dispareunia; assim, a fisioterapia do assoalho
pélvico, incluindo técnicas manuais, pode desempenhar um papel
importante no tratamento da dispareunia [10]. As técnicas manuais
aumentam a consciência da mulher sobre seus MAPs, podem liberar
pontos-gatilho e dolorosos, normalizar a hiperatividade e aumentar a
força dos MAPs [11]. Esses objetivos são alcançados por exercícios de
GFP com ou sem biofeedback, técnicas de liberação miofascial,
massagens intravaginais profundas e modalidades eletroterapêuticas.11
–13].
De acordo com Bo et al. e Fisher, a educação também
desempenha um papel importante no tratamento da dispareunia [
14,15]. Instruir a mulher sobre a anatomia e função dos MAP e
educá-la sobre como autocontrolar a atividade desses músculos são
partes muito importantes do tratamento. Dessa forma, ela pode
relaxar os músculos do assoalho pélvico quando quiser e contraí-los
quando necessário.
O biofeedback para desenvolver ou aumentar a consciência do
paciente é um complemento importante para apoiar o paciente em
como realizar a atividade normal dos músculos do assoalho pélvico
[16]. O biofeedback por palpação digital é uma maneira eficaz de
atingir esse objetivo, pois, ao fazê-lo, o fisioterapeuta pélvico instrui
e educa o paciente a encontrar e sentir os músculos do assoalho
pélvico como um prelúdio para forçar/fortalecer o assoalho pélvico;
embora leve mais tempo, pode ser mais eficaz do que o
biofeedback instrumental [8,15].
Técnicas de liberação miofascial e massagem intravaginal
podem ser úteis para melhorar a vascularização e liberar pontos-
gatilho musculares no assoalho pélvico e, assim, podem ser
eficientes no tratamento da dor e da disfunção sexual.15–17].
Muitos dos estudos relevantes sobre dispareunia focaram apenas
na dor e não examinaram a força, atividade e tônus dos MAP.
De acordo com estudos anteriores, a reabilitação do assoalho
pélvico é uma abordagem eficaz no tratamento da dispareunia.10–
17]. No entanto, a maioria desses estudos foi retrospectiva ou
observacional. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos
da reabilitação do assoalho pélvico na dispareunia por meio de um
ensaio clínico randomizado controlado.
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855
Materiais e métodos
Um ensaio clínico randomizado controlado (RCT) foi realizado para
avaliar os efeitos da reabilitação do assoalho pélvico em mulheres
adultas com dispareunia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética da Tabriz University of Medical Sciences (9349/2014) e foi
realizado no Departamento de Fisioterapia. Este estudo foi
registrado no Registro Iraniano de Ensaios Clínicos (IRCT
2014070118311 N1). Todos os participantes que participaram do
estudo assinaram um formulário de consentimento padrão por
escrito. O desenho do estudo foi controlado pela lista de verificação
CONSORT para RCTs.
Oitenta e quatro mulheres com dispareunia foram avaliadas para
elegibilidade.
O ensaio clínico envolveu 64 mulheres com dispareunia que foram
encaminhadas à clínica de fisioterapia pelo nosso uroginecologista. O
uroginecologista fez todos os exames necessários e exames
laboratoriais relevantes para excluir quaisquer outras causas de
dispareunia, exceto problemas musculares.
O tamanho da amostra do estudo foi calculado usando a fórmula de
Pocock com base nos principais resultados do estudo Índice de Função
Sexual Feminina (FSFI). Considerando um intervalo de confiança de 0,95,
um poder de 0,8 usando informações obtidas do piloto do estudo, eram
necessários pelo menos 29 pacientes por grupo e este foi aumentado
para 32 pacientes por grupo levando em consideração uma taxa de
abandono de 10%.
Os participantes deste ensaio preencheram os seguintes
critérios de inclusão: dor na área genital antes, durante ou após a
relação sexual vaginal e dor superior a 8 em uma escala visual
analógica (VAS) de 10 cm. Se as mulheres tivessem qualquer
história de outras condições fisiopatológicas, como infecções,
tumores, doenças psiquiátricas graves, vaginismo, vestibulodinia,
condições dermatológicas vulvares, síndrome da bexiga dolorosa
ou cistite intersticial, endometriose, gravidez, cirurgia em órgãos
pélvicos ou qualquer tratamento contínuo para dispareunia, foram
excluídos do estudo. O fluxograma é mostrado na Fig.1.
Os participantes foram randomizados usando software de
alocação aleatória (RAS) em dois grupos; um procedimento de bloco
aleatório de tamanho 2 foi usado [18]. Ocultação da alocação do
grupo foi realizada.
O cegamento foi feito apenas para o avaliador e o
estatístico. Devido à natureza da intervenção e controle, os
participantes e fisioterapeutas não puderam ser cegados.
O grupo experimental recebeu tratamentos de fisioterapia uma vez por
semana durante 3 meses, enquanto o grupo controle foi colocado em uma
lista de espera e não recebeu nenhum tratamento. Foi preferível não dar a
eles um programa de exercícios de alongamento ou fortalecimento de rotina
porque isso poderia influenciar os MAP e confundir quaisquer resultados. A
clínica estadual tinha uma longa lista de espera e, se uma paciente não
quisesse ser adicionada à lista de espera, ela era encaminhada para outra
clínica.
Um fisioterapeuta especializado em reabilitação do assoalho
pélvico avaliou os participantes sem saber a alocação dos grupos.
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855
Figura 1Diagrama de fluxo CONSORT 2010 do estudo
Um exame vaginal funcional padronizado e estruturado foi realizado por
palpação digital para examinar as contrações e o relaxamento do
assoalho pélvico, enquanto a força e a resistência dos MAP foram
avaliadas usando a escala modificada de Oxford (escala de 0 a 5 graus) [
9] A intensidade da dor nos pontos dolorosos ou de gatilho do assoalho
pélvico foi avaliada por meio de uma EVA. A EVA é uma linha de 10 cm na
qual o paciente indica exatamente a gravidade de sua dor (0 = sem dor;
10 = dor extrema) [19].
Uma versão persa padronizada do FSFI [20] também foi usado neste
estudo. Este questionário consiste em seis partes que avaliam desejo
(pontuação de 2 a 10), excitação (pontuação de 0 a 20), lubrificação
(pontuação de 0 a 20), orgasmo (pontuação de 0 a 15), satisfação
(pontuação de 0 a 15) e relação sexual sem dor (pontuação de 0 a 15); a
pontuação total varia de 2 a 95. Todos os resultados, incluindo a força e
resistência do assoalho pélvico e os escores VAS e FSFI, foram medidos
diretamente antes do início do estudo, diretamente após o final do
estudo, ou seja, após 3 meses de tratamento e no seguimento de 3
meses.
No grupo experimental, outro fisioterapeuta especializado
explicou a anatomia e função dos MAPs para cada paciente na
primeira sessão, usando palavras simples e compreensíveis.
Durante o exame vaginal, o feedback da atividade dos MAP por
palpação digital foi dado à paciente. O exame vaginal demorou
20 minutos ou mais durante a primeira
1851
sessão. Dessa forma, percebendo o aumento da consciência da
paciente em relação à atividade dos MAP, ela se preparou para
melhor utilizar e controlar a atividade de seus MAP.
Os participantes do grupo experimental receberam 10 sessões de
tratamento (uma vez por semana) durante 3 meses e fizeram exercícios
progressivos para os músculos do assoalho pélvico em casa todos os
dias. Elas não receberam nenhum tratamento durante a menstruação.
Cada sessão continha 15–20 min de técnicas manuais para liberar
pontos-gatilho no assoalho pélvico usando liberação miofascial
intravaginal de tecidos moles e massagem intravaginal profunda, e 20–
25 min de TENS de alta frequência usando eletrodos intravaginais (a 110
Hz para um pulso de 80 ms duração e intensidade máxima tolerável
para aliviar a dor). Os participantes também foram instruídos a realizar
exercícios graduais para os músculos do assoalho pélvico (PFMEs) e
receberam instruções sobre como realizar esses exercícios
progressivamente a cada semana.
Uma instrução escrita e um CD de vídeo educacional para exercícios
em casa e uma lista de verificação diária para controlar seus exercícios
diários foram fornecidos a eles para aumentar sua adesão ao PFME.
A análise estatística foi realizada com o software SPSS (versão
17; SPSS, Chicago, IL, EUA). A normalidade das variáveis numéricas
foi verificada e confirmada por meio do teste de Kolmogorov-
Smirnov. Os dados foram apresentados usando a média
1852
(SD), mediana (min–max) para as variáveis numéricas normais e
não normais, respectivamente, e frequência (percentual) para
variáveis categóricas. As comparações entre grupos de medidas
basais e variáveis demográficas foram realizadas usando o teste
independente de Student.tteste e/ou teste qui-quadrado, quando
apropriado. Para comparações dentro do grupo antes e depois da
intervenção, ANOVA de medidas repetidas foi usada. Para avaliar o
efeito da intervenção, a análise de covariância (ANCOVA) foi usada
para controlar as medidas basais e fatores de confusão. Em todas
as análises,pvalores <0,05 foram considerados estatisticamente
significativos.
Resultados
Sessenta e quatro das 84 mulheres elegíveis foram incluídas e
randomizadas para o experimental (n =32) ou para o grupo de
controle (n =32).
No início do estudo, os dois grupos tinham características
basais semelhantes, com exceção da intensidade da dor e da
força e resistência dos MAP. Mesa1mostra as características
básicas dos participantes nos dois grupos.
A comparação dos dois grupos mostrou que houve diferenças
significativas entre os grupos após o tratamento (Tabela2).
De acordo com os resultados, as mudanças entre os grupos
mostraram melhora significativa no grupo experimental em
comparação com o grupo controle. A diferença média na força dos
MAP (de acordo com a escala de Oxford de 0-5) entre os grupos foi
de 2,01 e a diferença média de resistência foi de 6,26 s. Além disso,
a diferença média na pontuação do FSFI (a pontuação varia de 2 a
95) foi de 51,05. Todas as mudanças foram estatisticamente
significativas (p <0,05).
As mudanças VAS diminuíram dramaticamente no grupo
experimental durante o estudo, e a diferença média na
pontuação VAS antes e depois do tratamento foi de 7,32. Três
meses após a última sessão de tratamento, a superioridade do
grupo experimental sobre o controle em VAS continuou (a
diferença média entre os grupos foi de 7,57; Fig.2).
tabela 1Características basais dos
participantes do estudo Variáveis
Idade
Altura
Peso
IMC
EVA
FSFI
força de GFP
resistência dos MAP
Os dados são apresentados como média (DP)
IMCíndice de massa corporal,EVAescala analógica visual,FSFIÍndice de Função Sexual Feminina,PFMmúsculo do assoalho pélvico
* p <0,05, Aluno não pareadotteste
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855
Discussão
Este estudo mostrou que nosso programa de reabilitação do
assoalho pélvico melhorou a dor genitopélvica, a função sexual, a
força dos MAP e a resistência em mulheres com dispareunia
sintomática. Nosso programa de reabilitação do assoalho pélvico
consistiu em biofeedback digital, técnicas manuais intravaginais,
PFMEs supervisionados e eletroterapia.
De acordo com uma revisão sistemática recente (2014) sobre o papel
do biofeedback e mobilização de tecidos moles no tratamento da
dispareunia, apenas quatro estudos relevantes puderam ser
identificados em pacientes com dispareunia [16]. Cada um desses
estudos teve um design e uma metodologia diferentes. Os estudos
usaram biofeedback e liberação de tecidos moles com ou sem PFME; em
geral, os resultados mostraram melhora significativa na dor e disfunção
sexual com medições subjetivas [12,21–23].
Dois ensaios clínicos recentes mostraram resultados
semelhantes ao tratar pacientes com dispareunia com EMAP e
liberação miofascial.24,25].
A nova diretriz clínica para vulvodinia, incluindo assoalho pélvico
hiperativo, sugeriu técnicas de terapia manual, tratamentos de
reeducação do assoalho pélvico, modificação comportamental e de
estilo de vida e EMAP para tratamento de dispareunia [26].
Em geral, nosso estudo não pode ser comparado com estudos
anteriores devido às diferenças nos protocolos de tratamento. A maioria
dos estudos utilizou biofeedback instrumental, enquanto no nosso foi
utilizado biofeedback digital por palpação vaginal, conforme
recomendado por Fisher em 2007 [15], que mostrou que esse tipo de
biofeedback pode ser mais eficaz do que o biofeedback instrumental.
O biofeedback digital é uma maneira simples, mas eficaz, de
aumentar a consciência de um paciente sobre seus MAP [15]. Tal
intervenção não requer nenhum dispositivo, mas é altamente
dependente das habilidades práticas, conhecimento e experiência de um
fisioterapeuta pélvico altamente qualificado, juntamente com
perseverança, tempo e paciência.
Também foi relatado que o biofeedback digital é eficaz em ensinar
um paciente a controlar a atividade dos MAP, especialmente durante a
relação sexual.15]. Em nosso estudo, mostramos que no
Grupo experimental (n =32) Grupo de controle (n =32) pvalor
34,94 (9,15) 35,72 (8,01) 0,718
158,13 (8,87) 159,81 (9,54) 0,467
70,34 (11,49) 69,09 (12,50) 0,679
28.13 (3.99) 26,97 (3,98) 0,247
9,03 (0,86) 8,34 (0,97) 0,004*
31.16 (8.31) 35,25 (10,04) 0,081
1,72 (0,72) 2,50 (0,88) 0,000*
4,53 (2,30) 6,44 (2,78) 0,004*
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855 1853

mesa 2 Estatísticas analíticas antes/depois dos resultados entre dois grupos

Variável Grupo experimental (n =32) Grupo de controle (n =32) DM (95% CI) entre os grupos

Desejo Antes 3,59 (1,60) 3,56 (1,52) 0,031 (−0,813 a 0,750) 4,409

Depois 8,38 (1,28) 4,00 (1,52) (3,697 a 5,121)** 0,500 (−1,602

Excitação Antes 5,06 (2,35) 4,56 (2,04) a 0,602) 9,310 (8,495 a

Depois 14,47 (1,86) 5.03 (1.30) 10,125)** 0,813 (−0,428 a

Lubrificação Antes 4,44 (1,93) 5,25 (2,92) 2,053) 9,026 (7,758 a 10,125)**

Depois 14,44 (1,77) 5,94 (3,61) 0,813 (−0,428 a 2,053) 0,026

Orgasmo Antes 3,63 (1,89) 4,13 (1,80) (7,758 a 10,0294) 1,426) 6,709

Depois 11,56 (1,39) 4,91 (1,59) (5,924 a 7,495)** 0,219 (−,581 a

Satisfação Antes 4,31 (1,37) 4,53 (1,79) 1,019) 5,666 (4,882 a 6,451)**

Depois 10,53 (1,10) 4,97 (2,07) 0,406 (−0,548 a 1,360) 8,073

Sem dor Antes 3,88 (1,94) 4,28 (1,87) (7,260 a 8,886)**

Depois 12,78 (1,38) 4,81 (1,58)

FSFI Antes 31.16 (8.31) 35,25 (10,04) 4,094 (-0,514 a 8,701)
Depois 88,59 (4,92) 38,69 (6,72) 51,051 (48,274 a 53,828)**
força de GFP Antes 1,72 (0,72) 2,50 (0,88) 0,781 (0,378 a 1,185)**
Depois 4,19 (0,72) 2,47 (0,80) 2,014 (1,641 a 2,378)**
resistência dos MAP Antes 4,53 (2,30) 6,44 (2,78) 1,906 (0,631 a 3,182)**
Depois 12.25 (2.07) 6,56 (2,59) 6.267 (5.084 a 7.450)**
EVA Antes 9,03 (0,86) 8,34 (0,97) − 0,68 (−1,14 a −0,22)
Depois 1,66 (1,09) 8,72 (1,14) 7,32 (6,76 a 7,88)**
Após 3 meses 1,41 (1,10) 8,87 (0,83) 7,57 (7,03 a 8,10)**
pvalor para RMANOVA <0,001* 0,059*

CIintervalo de confiança,MDdiferença média,RMANOVAmedidas repetidas ANOVA Todos os valores

são apresentados como média (DP)

*RMANOVA
* *p <0,05, entre análises de grupo de covariância ajustadas para medições de linha de base

grupo experimental, de fato serviu para restaurar significativamente a
relação sexual sem dor, quebrando o ciclo vicioso dor-espasmo.
Até onde sabemos, nosso estudo mostrou pela primeira vez,
comparando um grupo experimental com um grupo controle
sem tratamento, que em mulheres com dispareunia de base
musculoesquelética e miofascial, as técnicas manuais
intravaginais, incluindo massagem e liberação miofascial dos
MAP, resultam em relaxamento significativo dos MAP,
diminuição da hiperatividade dos MAP e diminuição
significativa da dor genitopélvica durante as sessões.
Como outras causas de dispareunia, como infecções,
endometriose, etc., foram excluídas, tentamos investigar uma
população de pacientes mais homogênea com dor genitopélvica de
base musculoesquelética e miofascial. Embora uma revisão recente
tenha relatado dúvidas sobre a existência de pontos-gatilho
miofasciais, nossas técnicas digitais focaram no tratamento de
pontos-gatilho miofasciais e no relaxamento dos MAP, permitindo
redução significativa da dor [27].
Como a dispareunia está relacionada à diminuição da força e
resistência dos MAP, além da hiperatividade [9], PFMEs foram
adicionados ao protocolo de tratamento. Decidimos incorporar um
programa PFME supervisionado devido à aparente [8,28,29]
superioridade do PFME supervisionado sobre o não supervisionado.
Nossos pacientes do grupo experimental receberam 12 semanas de

Figura 2A tendência da escala visual analógica (VAS) muda antes/depois e medições tratamento com o objetivo de melhorar a força muscular do assoalho pélvico
de acompanhamento em ambos os grupos
1854
e resistência. Além desse programa intensivo de exercícios
supervisionados uma vez por semana, procuramos controlar os
exercícios domésticos diários do paciente usando uma lista de
verificação diária para apoiar a adesão e adesão. Esta estratégia de
clínica combinada e programa de PFME baseado em casa tem sido
relatada como eficaz para incontinência urinária [28,29], mas não foi
investigado até agora em pacientes com dispareunia.
Como Naess e Bø mostraram que a contração voluntária máxima dos
músculos do assoalho pélvico pode reduzir a pressão de repouso vaginal
e a atividade eletromiográfica de repouso.30], pode-se concluir que o
uso de contrações máximas pode ajudar no assoalho pélvico hiperativo
a reduzir o tônus.
Após 3 meses da reabilitação do assoalho pélvico sob investigação,
houve uma melhora significativa na força e resistência dos MAP. Em um
estudo de Murina et al., os PFMEs faziam parte do protocolo de
tratamento, mas infelizmente os autores não relataram nenhum dado
sobre a força ou resistência dos MAP [21]. Devido a isso, seu estudo não
pode ser comparado com o presente estudo.
Outra estratégia para reduzir a dor genitopélvica é a estimulação
elétrica nervosa transcutânea (TENS). A TENS pode inibir a dor com base
na chamada teoria do portão de controle [31]. Em mulheres nas quais as
técnicas intravaginais digitais aumentaram a dor em particular, primeiro
usamos a TENS para reduzir a dor genitopélvica.
Em nosso estudo, medimos a função sexual usando o questionário FSFI.
Os resultados do questionário FSFI mostraram que todos os domínios, ou
seja, desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e relação sexual
indolor, melhoraram significativamente após o tratamento. Como a
dispareunia afeta a qualidade de vida e o relacionamento conjugal da mulher,
a melhora subjetiva da função sexual desempenha um papel importante na
preservação do casamento e da vida familiar, especialmente em uma
sociedade patriarcal como o Irã.
Mulheres com dispareunia sentem dor durante a relação sexual,
que é induzida por pontos-gatilho nos MAP. A literatura relevante
indica que as técnicas transvaginais, como técnicas de liberação
miofascial e massagem, melhoram a circulação nos MAP e liberam
bandas tensas de músculos e pontos de gatilho para quebrar o ciclo
de dor genito-pélvica e atividade excessiva dos MAP [17,26]. O
biofeedback digital e a educação do paciente como elementos da
intervenção multifacetada também desempenham papéis
importantes no alívio da dor sexual e da hiperatividade dos MAP.
Nossas medições de acompanhamento mostraram que as
mulheres do grupo experimental continuaram a experimentar os
efeitos do tratamento 3 meses depois.
Foi nossa hipótese que a dor genitopélvica e a disfunção sexual
durante a relação sexual devem ser tratadas com uma intervenção
multifacetada que consiste não apenas em massagens e técnicas de
liberação, mas também no treinamento dos MAP para melhorar a força
e a resistência dos MAP. Nossos resultados mostrando melhora
significativa usando o FSFI como um resultado subjetivo válido e a escala
modificada de Oxford e VAS como medidas objetivas de resultados
primários suportam esta hipótese.
Outra revisão sistemática recente (2018) foi realizada para investigar
os efeitos da fisioterapia no tratamento de distúrbios de dor sexual
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855
em mulheres. De acordo com os resultados do nosso estudo, nessa
revisão sistemática, as conclusões foram que aumentar a consciência
muscular e a propriocepção, melhorar o relaxamento muscular,
restaurar a atividade normal dos MAP e aumentar a elasticidade dos
tecidos pode ajudar a reduzir a dor em distúrbios de dor sexual [10].
O efeito do PFME na função sexual feminina pré e pós-
natal foi revisado sistematicamente e mostrou que o PFME
sozinho melhorou a função sexual pós-natal [32].
Portanto, pode-se concluir que a complexidade do diagnóstico e
tratamento da dispareunia requer uma equipe multidisciplinar
dedicada para compartilhar seus achados, a fim de entender as
causas da dispareunia [33]. Os fisioterapeutas podem, portanto,
contribuir muito para o tratamento dos sinais e sintomas da
dispareunia. Após uma avaliação abrangente, o tratamento
multimodal, incluindo biofeedback, técnicas manuais, eletroterapia
e PFMEs, pode ser uma ferramenta útil nas mãos dos
fisioterapeutas para controlar a dor e os sintomas da dispareunia.
Os fisioterapeutas podem fornecer informações anatômicas
simples do assoalho pélvico e ensinar o paciente a controlar o tônus
do assoalho pélvico usando um espelho, palpação vaginal digital ou
biofeedback. Se o fisioterapeuta descobrir que há pontos sensíveis
ou de gatilho no assoalho pélvico, métodos minimamente invasivos,
como liberação miofascial e métodos de eletroterapia para alívio da
dor, como o TENS, podem ajudar no controle da dor.
A maioria dos pacientes com dispareunia tem MAPs hiperativos e, ao
mesmo tempo, músculos fracos; assim, os PFMEs podem ajudar a fortalecer o
assoalho pélvico e, ao mesmo tempo, reduzir o tônus de repouso do
assoalho pélvico. Para participar da equipe multidisciplinar para avaliar e
tratar a dispareunia adequadamente, é necessário um fisioterapeuta pélvico
altamente qualificado e bem treinado.
Uma das limitações mais importantes deste estudo foi a
ausência de resultados objetivos, como EMG ou medições de
perineômetro para força e resistência dos MAP.
Conclusão
De acordo com os resultados, a reabilitação do assoalho pélvico é uma parte
importante de uma abordagem de tratamento multidisciplinar para a dispareunia.
ReconhecimentosGostaríamos de agradecer aos nossos clientes da clínica de
reabilitação por sua gentil cooperação com esta pesquisa.
FinanciamentoEste estudo foi financiado pela Tabriz University of Medical
Sciences.
Conformidade com os padrões éticos
Conflitos de interesseNenhum.
Acesso livreEste artigo é distribuído sob os termos da Licença
Internacional Creative Commons Attribution 4.0 (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite o uso irrestrito,
Int Urogynecol J (2019) 30:1849–1855
distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que você dê o
devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para
a licença Creative Commons e indique se foram feitas alterações.
Referências
1. Rogers RG, Pauls RN, Thakar R, Morin M, Kuhn A, Petri E, et al. Um
relatório conjunto da Associação Internacional de Uroginecologia
(IUGA)/Sociedade Internacional de Continência (ICS) sobre a
terminologia para a avaliação da saúde sexual de mulheres com
disfunção do assoalho pélvico. Int Urogynecol J. 2018;29(5):647–66.
https://doi.org/10.1007/s00192-018-3603-9.
2. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Disfunção sexual nos Estados Unidos:
prevalência e preditores. JAMA. 1999;281:537–44.
3. Sobhgol SS, Mohammad Alizadeh Charndabee S. Taxa e fatores
relacionados à dispareunia em mulheres em idade reprodutiva: um
estudo transversal. Int J Impot Res. 2007;19:88–94.
4. Polland AR, Davis M, Zeymo A, Iglesia CB. Associação entre
comorbidades e disfunção sexual feminina: achados da terceira
Pesquisa Nacional de atitudes e estilos de vida sexuais (Natsal-3).
Int Urogynecol J. 2019;30(3):377–83.https://doi.org/10.1007/
s00192-018-3739-7.
5. Latthe P, Mignini L, Gray R. Fatores que predispõem as mulheres à dor
pélvica crônica: revisão sistemática. BMJ. 2006;332:749–55.
6. Goldfinger C, Pukall CF, Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Chamberlain S.
Um estudo prospectivo da fisioterapia do assoalho pélvico: dor e
resultados psicossexuais na vestibulodinia provocada. J Sexo Med.
2009;6(7):1955–68.
7. Piassarolli VP, Hardy E, Andrade NF, Ferreira NO, Osis MJD. Treinamento dos
músculos do assoalho pélvico nas disfunções sexuais femininas. Rev Bras
Gynecol Obstet. 2010;32(5):234–40.
8. Bø K, Berghmams B, Mørkved S, Van Kampen M. Fisioterapia
baseada em evidências para o assoalho pélvico: unindo ciência e
prática clínica. 2ª ed. Amsterdã: Elsevier; 2014.
9. Rosenbaum TY, Owens A. Envolvimento do assoalho pélvico na disfunção sexual
masculina e feminina e o papel da reabilitação do assoalho pélvico no
tratamento: uma revisão da literatura. J Sexo Med. 2008;5:513–23.
10. Berghmans B. Fisioterapia para dor pélvica e disfunção sexual
feminina: um recurso inexplorado. Int Urogynecol J. 2018;29(5):
631–8.https://doi.org/10.1007/s00192-017-3536-8.
11. Montenegro MLLS, Vasconcelos ECLM, Cândido dos Reis FJ,
Nogueira AA. Fisioterapia no manejo de mulheres com dor
pélvica crônica. Int J Clin Pract. 2008;62(2):263–9.
12. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M. Uma
comparação randomizada de terapia cognitivo-comportamental em
grupo, biofeedback eletromiográfico de superfície e vestibulectomia no
tratamento de dispareunia resultante de vestibulite vulvar. Dor.
2001;91: 297–306.
13. Rivalta M, Sighinolfi MC, Micali S, De Stefani S. Função sexual e qualidade de vida
em mulheres com incontinência urinária tratadas por um programa completo
de reabilitação do assoalho pélvico (biofeedback, estimulação elétrica
funcional, exercícios para os músculos do assoalho pélvico e cones vaginais) . J
Sexo Med. 2010;7:1200–8.
14. Bo K, Kvarstein B, Hagen R, Larsen S. Exercícios dos músculos do assoalho pélvico
para o tratamento da incontinência urinária de esforço feminina: II. Validade
das medidas de pressão vaginal da força muscular do assoalho pélvico e a
necessidade de métodos complementares para controle da contração correta.
Neurourol Urodyn. 1990;9:479–87.
15. Fisher KA. Manejo da dispareunia e hiperatividade associada do músculo
levantador do ânus. Phys Ther. 2007;87:935–41.
1855
16. Ensor AW, Newton RA. O papel do biofeedback e mobilização de tecidos
moles no tratamento da dispareunia: uma revisão sistemática. J
Womens Health Phys Ther. 2014;38(2):74–80.
17. Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Revisão sistemática da eficácia das
modalidades de fisioterapia em mulheres com vestibulodinia
provocada. Sex Med Rev. 2017;5(3):295–322.
18. Asghari-Jafarabadi M, Sadeghi-Bazargani H. Randomização: técnicas e
implementação auxiliada por software em estudos médicos. J Clin
Res Gov. 2015;4(2):1–6.
19. Hartrick CT, Kovan JP, Shapiro S. A escala de classificação numérica para medição clínica
da dor: uma medida de proporção? Prática da Dor. 2003;3(4):310–6.
20. Fakhri A, Pakpour AH, Burri A, Morshedi H, Zeidi IM. O índice de
função sexual feminina: tradução e validação de uma versão
iraniana. J Sexo Med. 2012;9(2):514–23.
21. Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. O uso dos treinadores vaginais Amielle
como adjuvantes no tratamento da vestibulodinia: um estudo
observacional multicêntrico. Medscape J Med. 2008;10(1):23.
22. Danielsson I, Torstensson T, Brodda-Jansen G, Bohm-Starke N.
Biofeedback EMG versus gel tópico de lidocaína: um estudo
randomizado para o tratamento de mulheres com vestibulite vulvar.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1360–7.
23. Holland A. Intervenção fisioterapêutica para dispareunia: relato de
caso. J Sect Saúde da Mulher. 2003;27(1):18–20.
24. Schvartzman R, Schvartzman L, Ferreira CF, Vettorazzi J, Bertotto A,
Wender MCO. Intervenção fisioterapêutica para mulheres com
dispareunia: um ensaio clínico randomizado. J Sexo Marital Ther.
2019;14: 1–17.
25. Shigeta M, Sekiguchi Y, Nakamura R. Efeitos da fisioterapia na
dispareunia feminina no Japão. J Sexo Med. 2016;13(6):S255.
26. Prendergast SA. Fisioterapia do assoalho pélvico para vulvodinia: um
guia clínico. Obstet Gynecol Clin. 2017;44(3):509–22.
27. Denneny D, Frawley HC, Petersen K, McLoughin R, Brook S, Hassan S, et al.
Terapia manual de pontos de gatilho para o tratamento da dor crônica
não oncológica em adultos: uma revisão sistemática e metanálise. Arch
Phys Med Rehabil. 2019;100:562–77.
28. Felicíssimo MF, Carneiro MM, Saleme CS, Pinto RZ, da Fonseca AM, da Silva-Filho
AL. Treinamento intensivo supervisionado versus não supervisionado dos
músculos do assoalho pélvico para o tratamento da incontinência urinária de
esforço: um estudo comparativo randomizado. Int Urogynecol J.
2010;21(7):835–40.
29. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Treinamento muscular do assoalho
pélvico versus nenhum tratamento, ou tratamentos de controle inativos, para
incontinência urinária em mulheres. Cochrane Database Syst Rev.
2018;10:CD005654.
30. Naess I, Bø K. A contração voluntária máxima dos músculos do assoalho pélvico pode
reduzir a pressão vaginal em repouso e a atividade eletromiográfica em repouso? Int
Urogynecol J. 2018;29(11):1623–7.
31. Kaplan B, Rabinerson D, Pardo J, Krieser RU, Neri A. Estimulação
elétrica nervosa transcutânea (TENS) como um dispositivo de
alívio da dor em obstetrícia e ginecologia. Clin Exp Obstet Gynecol.
1997;24(3):123–6.
32. Sobhgol SS, Priddis H, Smith CA, Dahlen HG. O efeito do exercício dos músculos
do assoalho pélvico na função sexual feminina durante a gravidez e pós-
parto: uma revisão sistemática. Sex Med Rev. 2019;7(1):13–28.
33. Manresa M, Pereda A, Bataller E, Terre-Rull C, Ismail KM, Webb
SS. Incidência de dor perineal e dispareunia após parto
vaginal espontâneo: uma revisão sistemática e metanálise. Int
Urogynecol J. 2019;30(6):853–68.https://doi.org/10.1007/
s00192-019-03894-0.
Nota do editorA Springer Nature permanece neutra em relação a
reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.