GOVERNO DE SERGIPE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENAÇAO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – COVISA
GMED - GERENCIA DE MEDICAMENTOS

CONFECÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA – PORTARIA 344/98/MS

PESSOA FÍSICA
AUTORIZAÇÃO NÚMERO: / 2020 *
Requisitante

Endereço do Estabelecimento

Telefone do Estabelecimento Nº. do CRM/CRMV/CRO CPF

E-mail: Especialidade

Endereço Residencial

Modelo Quantidade Unidade Numeração Autorizada

*
Notificação de Receita “A” Talão (ões)
Notificação de Receita “B” Talão (ões) *
*
Notificação de Receita “B2” Talão (ões)
Not. de Receita Especial: Retinóides Talão (ões) *

Talidomida Talão (ões) *

________________________________________ _____________________________________
Assinatura e carimbo do profissional ou preposto Autoridade Sanitária/assinatura e carimbo

OBSERVAÇÕES:

1 - * Campos em asterisco são de preenchimento exclusivo da DIVISA;

2 - Trazer carimbo para recebimento deste documento;
3 - O Preposto, obrigatoriamente, terá que apresentar autorização expressa do solicitante (Pessoa Física/Jurídica);
4 - Em caso de roubo ou extravio de todo ou parte do talonário registrar Boletim de Ocorrência e enviar cópia imediatamente para
à Vigilância Sanitária.

GMED - Gerência de Medicamentos.

Tel: 3225-3810/3804 e-mail: covisapt344@saude.se.gov.br Horário de Funcionamento: 8:00 às 12:00 e das 14:00 às 17:00.
Av. Augusto Franco, 3150 - Ponto Novo, Aracaju - SE, 49097-670.
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Aracaju, _____de ______________2020.

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