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Hipocalcemia
Por James L. Lewis III
, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham
Última modificação do conteúdo out 2021

A hipocalcemia é a concentração total de cálcio < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) na presença de concentrações normais
de proteínas plasmáticas ou concentração plasmática de cálcio iônico < 4,7 mg/dL (< 1,17 mmol/L). As causas
incluem hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D e doenças renais. As manifestações incluem parestesias,
tetania e, se for grave, convulsões, encefalopatia e insuficiência cardíaca. O diagnóstico envolve medida do cálcio
plasmático ajustada pela concentração de albumina plasmática. O tratamento consiste na administração de cálcio e,
às vezes, de vitamina D.

(Ver também Visão geral dos Distúrbios da concentração de cálcio e Hipocalcemia em recém-nascidos.)

Etiologia da hipocalcemia
  
A hipocalcemia tem muitas causas, incluindo

Hipoparatireoidismo

Pseudo-hipoparatireoidismo

Nefropatias

Deficiência e dependência de vitamina D

Hipoparatireoidismo
O hipoparatireoidismo caracteriza-se por hipocalcemia e hiperfosfatemia e, muitas vezes, causa tetania crônica.
O hipoparatireoidismo resulta da deficiência de paratormônio (PTH, parathyroid hormone), geralmente
decorrente de distúrbios autoimunes ou após remoção acidental ou lesão de várias glândulas paratireoides
durante a tireoidectomia. O hipoparatireoidismo transitório é comum após tireoidectomia subtotal, mas o
hipoparatireoidismo permanente ocorre depois de < 3% das tireoidectomias realizadas por cirurgiões
experientes. As manifestações da hipocalcemia começam cerca de 24 a 48 horas no pós-operatório, mas podem
ocorrer após meses ou anos. A deficiência de PTH é mais comum após tireoidectomia radical para câncer, ou
como resultado de cirurgias da paratireoide (paratireoidectomia total ou subtotal). Os fatores de risco de
hipocalcemia grave após paratireoidectomia subtotal incluem

Hipercalcemia pré-operatória grave

Remoção de um grande adenoma

Fosfatase alcalina elevada

Evidência de osteíte fibrosa cística nas radiografias ósseas

Doença renal crônica

O hipoparatireoidismo idiopático é uma condição incomum, esporádica ou hereditária na qual as glândulas
paratireoides estão ausentes ou atrofiadas. Manifesta-se na infância. As glândulas paratireoides estão
ocasionalmente ausentes e há aplasia tímica e anormalidades das artérias, derivadas dos arcos braquiais
(síndrome de DiGeorge). Outras formas hereditárias incluem síndrome de falha autoimune poliglandular,
hipoparatireoidismo autoimune associado a candidíase mucocutânea e hipoparatireoidismo idiopático recessivo
ligado ao cromossomo X.
Pseudo-hipoparatireoidismo
Grupo incomum de doenças caracterizadas não pela deficiência de hormônio, mas pela resistência dos órgãos-
alvo ao PTH. A transmissão genética dessas doenças é complexa.

O pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditária de Albright) é causado por uma mutação na

proteína estimuladora Gs-alfa1 do complexo da adenilciclase (GNAS1). O resultado é a falha da resposta
fosfatúrica normal renal ou o aumento do (cyclic adenosine monophosphate) urinário ao PTH. Pacientes
geralmente apresentam hipocalcemia e hiperfosfatemia. Podem ocorrer hiperparatireoidismo secundário e
doença óssea de hiperparatireoidismo. As anormalidades associadas incluem baixa estatura, fácies redonda,
retardo mental com calcificação dos gânglios da base, metacarpos e metatarsos pequenos, hipotireoidismo leve
e outras anormalidades endócrinas discretas. Como somente o alelo materno para GNAS1 é expresso nos rins, os
pacientes cujo gene anormal é paterno, apesar de terem várias características somáticas da doença, não
apresentam hipocalcemia, hiperfosfatemia ou hiperparatireoidismo secundário; essa condição é, às vezes,
descrita como “pseudopseudo-hipoparatireoidismo”.

Pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ib é menos conhecido. Esses pacientes apresentam hipocalcemia,

hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário, mas não têm outras anormalidades associadas.

O pseudo-hipoparatireoidismo do tipo II é ainda menos comum que o tipo I. Em pacientes afetados, o PTH
exógeno eleva normalmente o AMPc urinário, mas não eleva o cálcio ou fosfato urinários. Propôs-se a resistência
intracelular ao AMPc.

Deficiência e dependência de vitamina D

A deficiência e dependência de vitamina D são discutidas em detalhes em outras partes.

A vitamina D é ingerida em alimentos naturalmente ricos em vitamina D ou enriquecidos. Também é formada na

pele pela exposição à luz solar (luz ultravioleta). Pode ocorrer deficiência de vitamina D por ingestão inadequada
ou diminuição da absorção em decorrência de doenças hepatobiliares ou má absorção intestinal. Também pode
resultar de alterações no metabolismo da vitamina D, como ocorre com certos fármacos (p. ex., fenitoína,
fenobarbital, rifampicina) ou da diminuição na formação na pele por causa da falta de exposição à luz solar. A
idade também reduz a capacidade de síntese da pele.

A diminuição da síntese na pele é uma importante causa adquirida de deficiência de vitamina D entre indivíduos
que passam muito tempo dentro de casa, que vivem em regiões de altas latitudes e naqueles que utilizam roupas
que os recobrem por completo, ou uso frequente de filtros solares. Assim, a deficiência subclínica de vitamina D
é bastante comum, em especial durante os meses de inverno em climas temperados entre idosos. Idosos
institucionalizados têm risco especialmente elevado devido à diminuição da capacidade de síntese da pele,
desnutrição e falta de exposição ao sol. Na verdade, a maioria das pessoas com deficiência apresenta tanto
diminuição da síntese na pele quanto deficiência alimentar. Mas a maioria dos médicos acha que os perigos
significativos de câncer de pele superam o risco ainda não comprovado dos níveis moderadamente baixos de
vitamina D, assim não se recomenda maior exposição ao sol ou exposição sem filtros solares; suplementos de
vitamina D estão prontamente disponíveis para os pacientes com preocupações.

A dependência de vitamina D resulta da incapacidade de converter vitamina D em sua forma ativa ou diminuição
da capacidade de resposta dos órgãos finais a níveis adequados da vitamina ativa.

O raquitismo dependente de vitamina D do tipo I (raquitismo por pseudodeficiência de vitamina D) é uma

doença autossômica recessiva, envolvendo mutação do gene que codifica a enzima 1-alfa-hidroxilase.
Normalmente expressa nos rins, 1-alfa-hydroxylase é necessária para converter a forma inativa de vitamina
D na forma ativa, calcitriol.

No raquitismo dependente de vitamina D do tipo II, os órgãos-alvo não respondem ao calcitriol. Ocorre
deficiência de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. Fraqueza muscular, dor e deformidades
ósseas típicas podem ocorrer.
Nefropatias
As doenças tubulares renais, incluindo acidose tubular renal proximal e distal, podem causar hipocalcemia
intensa em decorrência de perdas renais anormais de cálcio e diminuição da conversão da vitamina D em
1,25(OH)2D ativa.

A insuficiência renal pode resultar na formação diminuída de 1,25(OH)2D por causa de

Lesão celular renal direta

Supressão da 1-alfa-hidroxilase (necessária para a conversão da vitamina D) pela hiperfosfatemia

Outras causas
Outras causas de hipocalcemia incluem

Pancreatite aguda (quando os produtos da lipólise liberados do pâncreas inflamado quelam o cálcio)

Fármacos incluem anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) e rifampicina, que alteram o metabolismo da

vitamina D, e fármacos geralmente utilizados para o tratamento de hipercalcemia.

Síndrome de fome óssea (hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes que ocorrem após correção clínica
ou cirúrgica do hiperparatireoidismo, em pacientes com concentrações de cálcio sérico mantidas pelo alto
turnover ósseo, induzido em grande parte pelo PTH muito elevado — a síndrome da fome óssea foi
descrita após paratireoidectomia, após transplante renal e raramente em pacientes com doença renal em
estágio terminal tratados com calciomiméticos)

Hiperfosfatemia (causa hipocalcemia por um mecanismo mal compreendido; pacientes com insuficiência
renal e retenção subsequente de fosfato são particularmente suscetíveis)

Hipoproteinemia (reduz a fração de cálcio ligada a proteínas; a hipocalcemia decorrente de menor ligação a
proteínas é assintomática — como o cálcio iônico está inalterado, essa entidade foi denominada
hipocalcemia factícia)

Infusão de gadolínio (pode reduzir a concentração de cálcio)

[A depleção de magnésio [pode causar deficiência relativa do hormônio paratireóideo e resistência dos
órgãos-alvo à ação do PTH ocorre, geralmente, quando as concentrações plasmáticas de magnésio são <
1,0 mg/dL (< 0,5 mmol/L); a reposição de magnésio aumenta as concentrações de PTH e melhora a
conservação renal de cálcio]

Choque séptico (por supressão da liberação do PTH e diminuição da conversão de 25(OH)D em

1,25(OH)2D).

Transfusão de > 10 unidades de sangue usando citrato como anticoagulante

O uso de meios de contraste radiológico contendo o agente quelante iônico divalente tetracetato de
etilenodiamina (EDTA — pode reduzir a concentração de cálcio biodisponível enquanto o cálcio total
permanece inalterado)
Embora secreção excessiva de calcitonina possa causa hipocalcemia, a calcitonina na verdade tem um efeito
modesto sobre o cálcio sérico. Por exemplo, concentrações baixas de cálcio raramente ocorrem em pacientes
com grandes quantidades de calcitonina circulante por causa de carcinoma medular da tireoide.

Sinais e sintomas da hipocalcemia

  
A hipocalcemia é frequentemente assintomática.

A presença de hipoparatireoidismo pode ser sugerida pelas manifestações clínicas da condição subjacente (p. ex.,
baixa estatura, fácies arredondada, deficiência intelectual, calcificações dos gânglios da base no pseudo-
ba a estatu a, ác es a edo dada, de c ê c a te ectua , ca c cações dos gâ g os da base o pseudo
hipoparatireoidismo tipo Ia; vitiligo com hipoparatireoidismo autoimune).

As principais manifestações clínicas de hipocalcemia decorrem de distúrbios no potencial de membrana celular,

resultantes de irritação neuromuscular.

Manifestações neurológicas
Cãibras musculares envolvendo as costas e as pernas são comuns.

Hipocalcemia insidiosa pode causar encefalopatia leve e difusa e deve ser levada em consideração em pacientes
com demência, depressão ou psicose não explicada.

Ocasionalmente, ocorre papiledema.

Hipocalcemia grave com cálcio plasmático < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) pode causar hiper-reflexia, tetania,
laringoespasmo ou convulsões generalizadas.

A tetania caracteristicamente resulta de hipocalcemia grave, mas pode resultar de redução da fração iônica do
cálcio plasmático sem hipocalcemia significativa, como ocorre na alcalose grave. A tetania caracteriza-se por:

Sintomas sensoriais, consistindo em parestesias nos lábios, na língua, nos dedos e nos pés.

Espasmo carpopodal, que pode ser prolongado e doloroso.

Dores musculares generalizadas.

Espasmo da musculatura facial.

A tetania pode ser evidente, com sintomas espontâneos, ou latente, e para ser desencadeada são necessários
testes de provocação. A tetania latente geralmente ocorre com concentrações plasmáticas de cálcio menos
reduzidas: 7 a 8 mg/dL (1,75 a 2,20 mmol/L).

Os sinais de Chvostek e Trousseau são facilmente pesquisados à beira do leito, para identificar a tetania latente.

O sinal de Chvostek é uma torção involuntária dos músculos faciais desencadeada por discreto toque sobre o
nervo facial, anteriormente ao meato auditivo externo. Está presente em ≤ 10% dos indivíduos saudáveis e na
maioria dos indivíduos com hipocalcemia aguda, mas geralmente está ausente na hipocalcemia crônica.

O sinal de Trousseau consiste na precipitação do espasmo carpal pela redução do suprimento sanguíneo para
as mãos, por meio de um torniquete, ou por inflar-se o manguito da pressão arterial 20 mmHg acima da pressão
sistólica, aplicado ao antebraço por 3 minutos. O sinal de Trousseau também ocorre em alcalose,
hipomagnesemia, hipopotassemia e hiperpotassemia e em cerca de 6% dos indivíduos sem distúrbios
hidroeletrolíticos identificáveis.

Outras manifestações
Várias outras alterações podem ocorrer nos pacientes com hipocalcemia crônica, como pele seca e descamativa,
unhas quebradiças e cabelos ásperos. Infecções por Candida ocasionalmente acontecem na hipocalcemia, mas
são mais comuns em pacientes com hipoparatireoidismo idiopático. Ocasionalmente, ocorrem cataratas na
hipocalcemia de longa duração, não reversíveis pela reposição de cálcio.

Diagnóstico da hipocalcemia
  

Medição ou estimativa do cálcio ionizado (a forma fisiologicamente ativa do cálcio)

Às vezes testes adicionais, incluindo medição de magnésio, PTH, fosfato, fosfatase alcalina e vitamina D no
sangue e concentrações de AMPc e fosfato na urina
Pode-se suspeitar de hipocalcemia em pacientes com manifestações neurológicas características ou arritmias
cardíacas, mas geralmente ela é encontrada incidentalmente. A hipocalcemia é diagnosticada por uma
concentração plasmática total de cálcio < 8,8 mg/dL (< 2,2 mmol/L). Entretanto, como baixos níveis de proteínas
plasmáticas podem reduzir o cálcio total plasmático, mas não o iônico, deve-se estimar o cálcio iônico com base
nas concentrações de albumina.

A suspeita de baixas concentrações de cálcio iônico torna obrigatória sua medida direta, apesar do cálcio
plasmático total normal. Uma concentração de cálcio ionizado no soro < 4,7 mg/dL (< 1,17 mmol/L) é baixa.

Deve-se realizar em pacientes com hipocalcemia medições da função renal (p. ex., ureia, creatinina), fosfato,
magnésio e fosfatase alcalina séricos.

Se a hipocalcemia não apresentar etiologia óbvia (p. ex., alcalose, insuficiência renal ou transfusão de sangue
maciça), mais exames são necessários (ver tabela Resultados típicos de exames laboratoriais em algumas
doenças que causam hipocalcemia).

Outros exames começam com concentrações séricas de magnésio, fosfato, PTH, fosfatase alcalina e,
ocasionalmente, níveis de vitamina D, tanto 25(OH)D como 1,25(OH)2D. Concentrações de AMPc e fosfato na
urina são medidas quando há suspeita de pseudo-hipoparatireoidismo.

As concentrações de PTH devem ser medidas por meio de um ensaio com a molécula intacta. Como a
hipocalcemia é o principal estímulo para secreção de PTH, normalmente este deve estar elevado em resposta à
hipocalcemia. Portanto,

Concentrações baixas ou mesmo baixas-normais de PTH são inapropriadas e sugerem

hipoparatireoidismo.

Concentração indetectável de PTH sugere hipoparatireoidismo idiopático.

Concentração elevada de PTH sugere pseudo-hipoparatireoidismo ou anormalidade do metabolismo da

vitamina D.

O hipoparatireoidismo caracteriza-se ainda por fosfato sérico elevado e fosfatase alcalina normal.

No pseudo-hipoparatireoidismo do tipo I, apesar das altas concentrações de PTH circulante, o AMPc e fosfato
urinários estão ausentes. Os testes de provocação por meio da injeção de extrato de paratireoide ou PTH
humano recombinante não elevam o AMPc plasmático ou urinário. Os pacientes com pseudo-
hipoparatireoidismo do tipo Ia com frequência apresentam também anormalidades esqueléticas, incluindo baixa
estatura e encurtamento do 1º, 4º e 5º metacarpos. Pacientes com doença do tipo Ib apresentam manifestações
renais sem anormalidades esqueléticas.

Na deficiência de vitamina D, pode ocorrer osteomalácia ou raquitismo, geralmente com anormalidades

esqueléticas típicas na radiografia. O diagnóstico da deficiência e dependência de vitamina D e as medições das
concentrações de vitamina D são discutidos em outras partes.

Hipocalcemia grave pode afetar o ECG. Normalmente mostra prolongamento dos intervalos QTc e ST. Alterações
na repolarização, como picos ou inversão de onda T, também ocorrem. O ECG pode mostrar arritmias ou
bloqueios cardíacos em pacientes com hipocalcemia grave. Entretanto, na avaliação da hipocalcemia isolada, a
realização do ECG não é obrigatória.

CALCULADORA CLÍNICA:

Correção do cálcio na
 hipoalbuminemia

CALCULADORA CLÍNICA:

Correção do cálcio na
hipoalbuminemia (unidades
SI)

Estimativa da concentração de cálcio ionizado

A concentração de cálcio ionizado pode ser estimada por meio de exames laboratoriais de rotina, geralmente
com precisão razoável.

Na hipoalbuminemia, o cálcio plasmático medido costuma ser baixo, refletindo baixas concentrações de cálcio
ligado a proteínas, e o cálcio iônico pode ser normal. A medida do cálcio total diminui ou aumenta cerca de 0,8
mg/dL (0,2 mmol/L) para cada diminuição ou aumento de 1 g/dL na concentração de albumina. Assim, a
concentração de albumina de 2,0 g/dL (20 g/L) (normal: 4,0 g/dL [40 g/L]) deve, por si mesma, reduzir o cálcio
medido em 1,6 mg/dL (0,4 mmol/L).

Da mesma forma, aumentos nas proteínas séricas, como ocorrem no mieloma múltiplo, pode elevar o cálcio
sérico total. A acidose aumenta o cálcio ionizado diminuindo a ligação às proteínas, ao passo que a alcalose
diminui o cálcio ionizado.

Tratamento da hipocalcemia
  

Gliconato de cálcio IV para tetania

Cálcio oral para hipoparatireoidismo pós-operatório

Cálcio oral e vitamina D para hipocalcemia crônica

Tetania
Para tetania, administra-se 10 mL de solução de gliconato de cálcio a 10%, IV em 10 minutos. A resposta pode ser
drástica, mas pode durar apenas algumas horas. Podem ser necessários bolos repetidos ou infusão contínua
com 20 a 30 mL de gliconato de cálcio a 10% em 1 L de soro glicosado (D/W) a 5% ao longo das próximas 12 a 24
horas. As infusões de cálcio são perigosas em pacientes utilizando digoxina e devem ser administradas de modo
lento com monitoramento contínuo do ECG depois da verificação (e correção) da hipopotassemia.

Quando a tetania estiver associada à hipomagnesemia, pode responder transitoriamente à administração de

cálcio e potássio, mas só se resolve de forma permanente com a reposição de magnésio, tipicamente
administrado na forma de solução de sulfato de magnésio a 10% (1 g/10 mL), IV seguido por doses orais de sais
de magnésio (p. ex., 500 mg a 1000 mg de gliconato de magnésio por via oral 3 vezes ao dia).

Dicas e conselhos
As infusões de cálcio são
perigosas em pacientes
utilizando digoxina e devem ser
administradas de modo lento
com monitoramento contínuo
do ECG depois da verificação (e
correção) da hipopotassemia.
Hipoparatireoidismo transitório
No hipoparatireoidismo transitório após tireoidectomia ou paratireoidectomia parcial, cálcio oral suplementar
pode ser suficiente: 1 a 2 g de cálcio elementar/dia pode ser dado como gliconato de cálcio (90 mg de cálcio
elementar, 1 g) ou carbonato de cálcio (400 mg de cálcio elementar, 1 g).

A paratireoidectomia subtotal pode causar hipocalcemia particularmente grave e prolongada, sobretudo nos
pacientes com doença renal crônica ou naqueles com história de remoção de um grande tumor. A administração
parenteral prolongada de cálcio pode ser necessária no período pós-operatório e a complementação com até 1
g/dia de cálcio elementar (p. ex., 111 mL de gliconato de cálcio, que contém 90 mg de cálcio elementar a cada 10
mL) pode ser necessária por 5 a 10 dias antes de passar para a administração oral de cálcio e da vitamina D.
Fosfatase alcalina elevada no plasma, nessa ocasião, pode ser um indício de captação rápida de cálcio pelos
ossos. Em geral, a necessidade de grandes quantidades de cálcio parenteral não diminui até a fosfatase alcalina
começar a diminuir.

Hipocalcemia crônica
Na hipocalcemia crônica, as suplementações de cálcio oral e, ocasionalmente, de vitamina D costumam ser
suficientes: 1 a 2 g de cálcio elementar/dia pode ser administrado na forma de gliconato ou carbonato de cálcio.
Em pacientes sem insuficiência renal ou hipoparatiroidismo, administra-se vitamina D na forma de suplemento
oral padrão [p. ex., vitamina D3, colecalciferol 20 mcg (800 UI), uma vez ao dia]. O tratamento com vitamina D não
é eficaz, a menos que a obtenção de cálcio e fosfato pela alimentação ou suplementação seja adequada.

Para pacientes com insuficiência renal, deve-se usar calcitriol ou outro análogo da vitamina D que não exige
alteração metabólica renal (p. ex., alfacalcidiol, di-hidrotacisterol). Pacientes com hipoparatireoidismo também
têm dificuldade de converter o colecalciferol em sua forma ativa, e também necessitam de calcitriol, geralmente
0,5 a 2 mcg/dia, por via oral, uma vez ao dia. Às vezes, o pseudo-hipoparatireoidismo pode ser tratado apenas
com suplementação oral de cálcio, mas talvez seja necessário calcitriol na dose acima. Di-hidrotaquisterol
(geralmente administrado por via oral em 0,8 a 2,4 mg, uma vez ao dia, por alguns dias, seguido de 0,2 a 1,0 mg,
uma vez ao dia). Alfacalcidiol não está disponível nos EUA.

O uso de análogos da vitamina D pode ser complicado pela intoxicação por vitamina D, com hipercalcemia grave
sintomática. A concentração plasmática de cálcio deve ser monitorada semanalmente no início e, depois, em
intervalos de 1 a 3 meses após a estabilização das concentrações de cálcio. A dose de manutenção de calcitriol ou
de seu análogo, di-hidrotaquisterol, geralmente diminui com o tempo.

Hipoparatireoidismo que não responde adequadamente à suplementação de cálcio e vitamina D pode exigir
tratamento com hormônio paratireóideo recombinante (rhPTH 1-84), que também pode diminuir o risco de
complicações a longo prazo do hipoparatireoidismo (p. ex., hipercalciúria, diminuição da força óssea) e reduzir as
doses de cálcio e vitamina D necessárias. A dosagem de rhPTH 1-84 começa com 50 mcg por via subcutânea, uma
vez ao dia juntamente com uma redução na dose de vitamina D em 50%. Monitoram-se atentamente os níveis
séricos de cálcio e fosfato e aumenta ou diminui-se a dose de rhPTH 1-84 em intervalos de várias semanas, como
necessário, até o máximo de 100 mcg uma vez ao dia ou até 25 mcg uma vez ao dia. Embora a rhPTH 1-34
também tenha demonstrado eficácia no tratamento do hipoparatireoidismo crônico, não está aprovada para
esse uso nos EUA.

  
Pontos-chave

As causas da hipocalcemia incluem hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo deficiência

de vitamina D e insuficiência renal.

A hipocalcemia leve pode ser assintomática ou provocar cãibras.

Hipocalcemia grave com cálcio plasmático < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) pode causar hiperreflexia,
tetania (parestesias dos lábios, língua, dedos e pés, espasmos cardopedais e/ou faciais, dores
musculares) ou convulsões generalizadas.
Diagnosticar por estimativa ou medição do cálcio sérico ionizado (não total).

Tipicamente, medir as concentrações séricas de magnésio, PTH (parathyroid hormone), fosfato,

fosfatase alcalina e, ocasionalmente, níveis de vitamina D.

Administrar gliconato de cálcio IV para pacientes com tetania; tratar outros com suplementos de
cálcio oral.

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