Rua dos Pinheiros, 1673

Pinheiros
05422-002 | São Paulo | SP
T. 11 3779.7000

São Paulo, 07 de Março de 2023.

À
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS

NIP ASSISTENCIAL nº: 35813/2023

DEMANDA nº: 12097297
PROTOCOLO nº: 8521060
BENEFICIARIA: FERNANDA CONDE NOVAES
IDENTIFICAÇÃO: 88888472874750103
ESTIPULANTE: NOVAES CIA SC LTDA
APÓLICE: 197861903
CÓDIGO CCO: 052965524704

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, vem, em atenção à Demanda acima

mencionada, informar sua improcedência, bem como prestar esclarecimentos acerca da reclamação
feita pela Segurada.

A segurada participa de um Seguro de Saúde, na modalidade Coletivo Empresarial, com início de

vigência posterior ao advento da Lei nº 9.656/98, conforme documentação acostada.

No tocante à reclamação, quanto ao mérito, recepcionamos as seguintes Solicitações de Reembolso:

SR: 3170174180
Valor Apresentado: R$ 11.000,00
Valor reembolsado: R$ 1.038,80
Data de Recepção: 05/08/2022
Data de Pagamento: 02/09/2022
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SR: 3170645519
Valor Apresentado: R$ 3.000,00
Valor reembolsado: R$ 529,78
Data de Recepção: 08/08/2022
Data de Pagamento: 06/09/2022

SR: 3170175478
Valor Apresentado: R$ 3.300,00
Valor reembolsado: R$ 311,64
Data de Recepção: 05/08/2022
Data de Pagamento: 02/09/2022

SR: 3170174774
Valor Apresentado: R$ 1.100,00
Valor reembolsado: R$ 103,88
Data de Recepção: 05/08/2022
Data de Pagamento: 02/09/2022

SR: 3170175170
Valor Apresentado: R$ 4.500,00
Valor reembolsado: R$ 779,10
Data de Recepção: 05/08/2022
Data de Pagamento: 02/09/2022

Procedimentos/Serviços realizados:

31309054
10103031
10103015

VPP 50/19602517 - PRESTADOR: 334194820001 PERINATAL LARANJEIRAS

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De acordo com a documentação apresentada, reembolso efetuado conforme plano e produto contratado.
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Vale ressaltar que o pagamento do reembolso está vinculado às coberturas contratuais e à análise
técnica baseada nos relatórios e laudos comprobatórios dos procedimentos efetivamente
realizados, apresentados por ocasião da solicitação de pagamento do reembolso.

Prosseguindo no mérito, comprova-se que o pagamento do reembolso foi realizado conforme

regras e limites contratuais.

Vejamos a Demonstração do Cálculo abaixo:

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QUANTIDADE DE US

MÚLTIPLO DE REEMBOLSO CONTRATUAL

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VALOR DE US –

É importante esclarecer que o Valor da USR – Unidade de Serviço de Reembolso é o valor expresso
em moeda corrente e que serve como base de cálculo para determinação dos limites de reembolso,
sendo certo que os Segurados podem, facilmente, obter tal informação a qualquer momento via Central
de Atendimento 24hrs desta Seguradora, antes mesmo de solicitar o reembolso.

Além disso, ressalta-se que no demonstrativo anexo e colacionado na presente demanda consta a
fórmula de cálculo do reembolso realizado

Salientamos ainda que, de acordo com o objeto do contrato celebrado entre as partes, os valores a
serem reembolsados não possuem vínculos com os preços negociados pelo Segurado diretamente com
os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, pois variam de acordo com
as regras contratuais. Portanto, resta claro que não há obrigatoriedade de reembolso integral.
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Outrossim, insta informar que dispomos de prestadores referenciados a rede desta Operadora para
atendimento nas especialidades solicitadas, onde não há necessidade de arcar com ônus de honorários
médicos, conforme indicações abaixo:

Dra. Regina Coeli

Rua Senador Dantas, 71, Centro, Rio de Janeiro - RJ
21 22400091

Hysteron
Av. das Américas, 4200, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro - RJ
21 33253555

Vale lembrar que em caso de dúvida acerca da rede referenciada desta Seguradora, explicamos que a
composição da rede é amplamente divulgada pela Central de Atendimento, acessível nas 24 (vinte e
quatro) horas dos 07 (sete) dias da semana, inclusive, aos feriados. Informações estas que podem,
também, ser obtidas no sítio: https://portal.sulamericaseguros.com.br/home.htm.

Sem prejuízo, salienta-se que o objeto do seguro saúde em questão é o Reembolso, o qual tem como
objetivo garantir ao segurado, para cada evento, o reembolso das despesas médica e/ou hospitalares,
o qual se dará nos termos do contrato firmado.

Por essa razão, a rede referenciada disponibilizada por esta Seguradora, para atendimento de seus
segurados, funciona como mera facilitadora do seguro, sendo certo que se o segurado precisar utilizar
médico não referenciado, esta Seguradora garantirá a cobertura por meio do reembolso, nos limites
estabelecidos no contrato, o que está em total consonância com a Lei n.º 9656/98, bem como com a
legislação correlata, conforme se observa a RN 259/11 alterada pela RN 268/11, art. 9º, parágrafo
1º.

Portanto, resta claro que não há que se falar em qualquer conduta indevida por parte da Seguradora,
que, tão somente, agiu em conformidade ao que preconiza essa R. Agência, devendo a presente
demanda ser ARQUIVADA por inexistência de infração.
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Assim, visando à excelência no atendimento aos nossos beneficiários, bem como, em cumprimento
ao que determina a Resolução Normativa nº 483/2022, cumpre destacar que foi realizado contato por
meio de correspondência eletrônica, (DOC. 12_EMAIL RESPOSTA ENVIADO EM 28022023), a
fim de prestar as informações acima elencadas.

Por oportuno, anexamos os seguintes documentos:

DOC. 1_3170174180;
DOC. 2_3170174774;
DOC. 3_3170175170;
DOC. 4_3170175478;
DOC. 5_3170645519;
DOC. 6_DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO 02.09;
DOC. 7_DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO 06.09;
DOC. 8_TABELA REEMBOLSO PÓS LEI 2021 TUSS;
DOC. 9_PROPOSTA;
DOC. 10_CARTA DE PERMANENCIA;
DOC. 11_CONDICOES GERAIS;
DOC. 12_EMAIL RESPOSTA ENVIADO EM 28022023.

Diante do exposto, constata-se que não ocorreu infração ou descumprimento das normas ditadas por
essa r. Agência, motivo pelo qual se impõe o reconhecimento da improcedência da demanda, nos
termos do art. 11, II da RN nº 483/2022 e, por conseguinte, da inexistência de infração, nos termos do
art. 14, I, do mesmo normativo, com o arquivamento da presente de forma imediata e definitiva.

Termos em que pede deferimento.

Atenciosamente,

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

OUVIDORIA.