Brazilian Journal of Development 88402

ISSN: 2525-8761

Uso de inibidores de bomba de prótons entre estudantes de medicina

de uma instituição de ensino superior de Maringá-PR e as
consequências à curto e longo prazo

Use of proton pump inhibitors among medicine students of a higher

education institution in Maringá-PR and the short and long term
consequences

DOI:10.34117/bjdv7n9-144

Recebimento dos originais: 10/08/2021

Aceitação para publicação: 10/09/2021

Sarah Elisa Daher Ivo

Graduanda em Medicina, pela Unicesumar
End.: Av. Guedner, 1610 - Jardim Aclimação, Maringá - PR, 87050-900,
Maringá – Paraná – Brasil
E-mail: sahdaher@gmail.com

Aline Monteiro Pereira

Graduanda em Medicina, pela Unicesumar
End.: Av. Guedner, 1610 - Jardim Aclimação, Maringá - PR, 87050-900,
Maringá – Paraná – Brasil
E-mail: monteiroaline49@gmail.com

Lilian Capelari Soares

Doutoranda em interações orgânicas pela Universidade Estadual de Maringá, professora
de graduação do centro de ciências biológicas e saúde - Unicesumar.
End.: Av. Guedner, 1610 - Jardim Aclimação, Maringá - PR, 87050-900,
Maringá – Paraná – Brasil
E-mail: lilian.soares@docentes.unicesumar.edu.br

RESUMO
Os inibidores de bomba de prótons são fármacos que suprimem a liberação de ácido
gástrico e possuem alta eficácia na cessação de sintomas originados desse produto
corrosivo. Sua comercialização sem necessidade de receita médica e falta de leitura da
bula levam a um número preocupante de usuários crônicos. O estudo descritivo
exploratório de abordagem qualitativa e quantitativa teve a aplicação de um questionário
em uma instituição de ensino superior, com a finalidade de reunir dados sobre acadêmicos
que fazem o uso dessa classe de medicamentos e os possíveis danos ao seu emprego.
Observou-se que mais da metade dos participantes da pesquisa já utilizaram a medicação
e notou que grande maioria tem maus hábitos de vida, perpetuados por uma rotina
desgastante e utilizam dessas drogas como solução imediata dos sintomas de dispepsia.
A pesquisa ressaltou a importância de novos estudos sobre o tema e uma negligência com
base no uso indiscriminado dessa medicação por pacientes jovens que não
necessariamente precisam de um tratamento farmacológico.

Palavras-Chave: Inibidores Enzimáticos, Automedicação, DRGE.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88403
ISSN: 2525-8761

ABSTRACT
Proton pump inhibitors are drugs that suppress the release of gastric acid and are highly
effective in stopping symptoms originating from this corrosive product. Its
commercialization without the need for a prescription and lack of reading the leaflet leads
to a worrying number of chronic users. The descriptive exploratory study with a
qualitative and quantitative approach had the application of a questionnaire at a higher
education institution, in order to gather data on academics who use this class of
medication and the possible harm to its use. It was observed that more than half of the
research participants have already used the medication and noted that the vast majority
have bad lifestyle habits, perpetuated by a stressful routine and use these drugs as an
immediate solution for dyspepsia symptoms. The research highlighted the importance of
new studies on the subject and a negligence based on the indiscriminate use of this
medication by young patients who do not necessarily need pharmacological treatment.

Keywords: Enzyme Inhibitors, Self-Medication, Gerd.

1 INTRODUÇÃO
No mundo, os inibidores de bomba de prótons (IBPs) representam 80% das
prescrições na atenção primária e secundária e, após o seu surgimento no mercado em
1989 com o Omeprazol, deu-se início ao surgimento de novos medicamentos da mesma
classe desse fármaco, como o pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e
dexlansoprazol. Segundo Mendes (2014), hoje sabe-se que o omeprazol é um dos mais
representativos produtos da empresa farmacêutica brasileira, podendo haver um
potencial conflito de interesses já que em torno de 50 laboratórios diferentes produzem
remédios da classe dos IBPs ou genéricos. Ainda de acordo com Mendes (2014), foram
comercializadas cerca de 2,4 milhões de unidades do remédio no Brasil, com faturamento
de R$67,5 milhões (LIMA, FABBRO, FUNAYMA, 2019).
No Brasil, desde 1990, foi instituído constitucionalmente o sistema único de saúde
(SUS), o qual tornou o acesso integral, universal e gratuito à saúde para toda a população
brasileira, incluindo medicamentos considerados essenciais, como os IBPs. A partir disso,
esses fármacos, por terem sua eficácia comprovada e relativamente segura no uso para
doenças ácido-pépticas, ao longo dos anos começaram a ser prescritos de modo irracional
devido a sua disponibilidade no sistema de saúde público, muitas vezes na tentativa de
promover a proteção gástrica quando o paciente está em uso de outras medicações. Dentro
do município de Maringá, com base na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
(REMUME) de 2012/2013, o omeprazol é o medicamento disponível na rede pública de
saúde para acesso da população.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88404
ISSN: 2525-8761

Segundo Costa e Damascena (2020), essa classe de medicamentos é a mais

potente dentre os fármacos utilizados para a inibição de HCl, através do seu mecanismo
de inibir a bomba H+/K+ ATPase de forma irreversível, impedindo a secreção de H+
juntamente com o cloreto, os quais seriam secretados no lúmen gástrico. Além disso, é
importante ressaltar que a ação dos IBPs dura cerca de 48 horas, tempo necessário para a
produção de uma nova bomba de H +/K + ATPase (MORSCHEL; MAFRA; EDUARDO,
2018).
Ao inibir a secreção do ácido gástrico, os IBPs promovem melhora de sintomas
como azia, pirose e dispepsia em geral, podendo silenciá-los e evitar a procura por uma
ajuda profissional. Além disso, quando prescritos sem aconselhamento médico, podem
ser utilizados de maneira inadequada, predispondo o paciente a um tratamento ineficiente,
o qual se torna responsável por mascarar o diagnóstico e, ao longo do tempo, intensificar
o problema ou desenvolver uma nova doença. Ainda é importante destacar que muitos
pacientes utilizam a medicação de modo contínuo e prolongado, e o que se observa é que
a terapia diminui drasticamente sua eficácia quando não é acompanhada por mudanças
no estilo de vida (dieta e exercício físico), que é imprescindível para o sucesso do
tratamento com a droga. Nesse sentido, com base em Costa e Damascena (2020) e Cunha
e Machado (2018), pacientes que fazem uso inapropriado dos IBPs sem um
acompanhamento médico correm o risco de induzir um efeito rebote, o qual é ocasionado
a partir da interrupção do tratamento de maneira incorreta. Com isso, os IBPs podem
acabar causando os próprios sintomas dos quais eles são usados para tratar (dispepsia,
azia e pirose), devido à hipergastrinemia e acloridria (COSTA; DAMASCENA, 2020) e
isso pode gerar uma dependência do fármaco, trazendo problemas que, em curto prazo,
podem gerar doenças como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), esofagite
eosinofílica e úlcera péptica, enquanto em longo prazo, desencadeia uma hiperplasia da
mucosa gástrica e formação de tumores carcinóides, principalmente a partir da progressão
do esôfago de Barrett.
De acordo com Santos et al. (2017), o curso de Medicina é apontado como um dos
mais difíceis e trabalhosos, exigindo esforço, dedicação e resistência física e emocional
diante de tantos momentos com potencial estressante como: os primeiros contatos do
aluno com o paciente, estar longe de casa, contato com doentes graves em sofrimento e a
morte, a própria insegurança como profissional de saúde emergindo, além de enfoque no
lado científico para tratar patologias e não no lado emocional. Além disso, segundo
Barbosa et al. (2015), quanto mais ocorre o avançar do curso, pior se torna o estresse, os

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88405
ISSN: 2525-8761

hábitos alimentares e o aumento do sedentarismo, corroborando para uma saúde cada vez
mais deficiente e propensa a desenvolver várias doenças e, entre elas, as gastroesofágicas.
Devido a isso, o estudante, associado ao seu maior conhecimento sobre o assunto, se torna
mais suscetível a se automedicar com IBPs para alívio dos sintomas e doenças
desencadeados pela rotina estressante.
Com base nos dados que foram expostas da literatura, percebe-se que a
importância desse trabalho é justamente avaliar a quantidade de estudantes de medicina
de uma instituição do norte do Paraná que se submetem a práticas de automedicação com
IBPs.
A pesquisa teve como objetivo geral recolher e avaliar os dados quantitativos de
estudantes de medicina de uma instituição de Ensino Superior de Maringá-PR que fazem
o uso de inibidores de bomba de prótons e as possíveis consequências à saúde dessa
população decorrentes do seu uso.

2 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo transversal descritivo exploratório com abordagem
quantitativa e qualitativa.
A pesquisa foi realizada na sede da instituição em Maringá - PR, incluindo apenas
estudantes de Medicina, do primeiro ao sexto ano, no período de abril a junho de 2021 e
estima-se N=156. Os dados necessários foram coletados a partir de uma pesquisa de
campo por meio da aplicação de um questionário online feito no Google Forms. Durante
sua execução, foi colocado logo na primeira página o TCLE, o qual permitiu que os
participantes da pesquisa afirmassem que estavam cientes e esclarecidos quanto aos riscos
e benefícios da pesquisa e autorizassem o uso das suas respostas. Além disso, o
questionário foi enviado por e-mail para os estudantes e as respostas foram enviadas
diretamente para o e-mail das pesquisadoras. Os entrevistados foram recrutados de forma
aleatória na instituição de ensino, e de acordo com os critérios previamente definidos
foram convidados a fazer parte do estudo. Dentre os critérios inclusivos para participar
da pesquisa, fizeram parte:
-Ser acadêmico de Medicina do 1° ao 6° ano, de ambos os sexos;
-Maiores de 18 anos;
-Assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de forma
voluntária;
-Ter feito o uso do fármaco ao menos 1 vez no decorrer da vida.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88406
ISSN: 2525-8761

O instrumento da coleta de dados foi dividido em: identificação (idade, gênero,

estado civil, semestre do curso, se possui ou não plano de saúde); a quantificação dos
usuários dessa medicação; os fatores que levaram ao consumo do fármaco; o tempo de
uso da medicação e se foi notada alguma consequência; se o fármaco foi prescrito por um
médico ou não; hábitos de vida; e por último uma análise do conhecimento prévio do
indivíduo acerca dessa classe de drogas.
O material coletado foi apresentado de forma quantitativa, por valor absoluto,
média e desvio padrão e os resultados foram exibidos através de tabelas do Excel e
montagem de gráficos.

3 RESULTADOS
O presente trabalho teve como objetivo reunir dados quantitativos de estudantes
de medicina que fazem o uso de inibidores de bomba de prótons, as variáveis que
envolvem o ambiente dos estudantes, as quais influenciam no uso dessa classe de
medicamentos e o quanto está sendo prejudicial fisicamente para os mesmos. A partir
disso, foram pesquisados por meio do questionário online dentre 156 estudantes de
medicina , 68% eram do sexo feminino e 32% do masculino, sendo eles pertencentes a
faixa etária dos 18 aos 36 anos, com prevalência maior de entrevistados com 20 (14%),
21 (33%) e 22 anos (12%).
Em relação aos hábitos de vida dos entrevistados, foi visto que 78% praticam
atividades físicas, contudo, na relação de frequência semanal foi visto que a maioria
pratica algum tipo de atividade física três vezes na semana (24%), sendo seguido por
indivíduos que praticam com frequência de duas vezes (15%), raramente praticam (13%),
cinco vezes (11%), quatro vezes (10%), uma vez (8%), seis vezes (6%) e sete vezes (1%)
na semana. Também se percebeu que 40% fumam ou já fumaram qualquer tipo de tabaco
(cigarro industrializado, cigarro de palha, charutos, cachimbos, narguilés e cigarrilhas) e
72% afirmam não dormir após as refeições enquanto 28% responderam que sim. Baseado
nisso, foi questionado em relação às refeições se há presença de alguns alimentos em
especial na dieta dos entrevistados, sendo eles fritura (78%), chocolate (87%), molho
vermelho (81%), frutas cítricas (81%), bebida alcoólica (61%), café (77%), refrigerante
(63%) e energético (36%), em destaque que nenhum entrevistado negou o consumo de
todos os alimentos citados anteriormente.
Acerca do uso de inibidores de bomba de prótons, podendo ser eles qualquer um
dos seguintes: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88407
ISSN: 2525-8761

dexlansoprazol, foi verificado que 92 entrevistados (59%) usam ou já fizeram uso de

algum desses fármacos e 64 (41%) nunca usaram, conforme a figura 1. A partir disso,
dentre a porcentagem que já utilizou algum tipo de IBP, foi visto que 56% usaram
omeprazol, 31% pantoprazol, 10% dexlansoprazol, 5% esomeprazol, 2% lansoprazol e
0% rabeprazol. Além disso, os entrevistados foram questionados quanto à leitura da bula
do fármaco antes de utilizá-lo e, de acordo com a figura 2, foi notado que apenas 35%
fizeram a leitura. A respeito dos IBPs, também foi perguntado como é feito esse uso e foi
visualizado, dentre os estudantes que utilizaram o medicamento, que, quanto ao uso em
jejum, 66% afirmaram tomar ou já ter tomado em jejum e, quanto a frequência, 84%
tomam apenas quando consideram necessário, 10% tomam diariamente e 5%
semanalmente. Já em relação à quantidade de comprimidos no dia, 86% afirmaram tomar
apenas um comprimido, 9% tomam dois comprimidos e 4% tomam três ou mais
comprimidos por dia.
Os entrevistados também falaram acerca dos motivos que os levaram a iniciar o
uso do medicamento e se houve melhora, com isso, foi visto que apenas 41% buscou
ajuda de um médico especialista e, dentre esses, foram descritos alguns diagnósticos que
foram determinantes para o uso de IBPs, sendo eles: gastrite, doença do refluxo
gastroesofágico, ansiedade, hérnia de hiato, doença inflamatória intestinal, úlcera
gástrica, esofagite, H. pylori, duodenite, constipação e tratamento com isotretinoína. A
partir disso, foi questionado se os sintomas melhoraram após o tratamento com IBP e
98% afirmaram que sim, no entanto, 37% dos entrevistados que usaram o medicamento
afirmaram ter ocorrido retorno dos sintomas gastroesofágicos após parar de utilizá-lo e,
dentre os sintomas que voltaram, foram citados pirose (27%), regurgitação ácida (26%),
desconforto gástrico (24%), náuseas e vômitos (9%), dor torácica (5%), saciedade
precoce (5%) e odinofagia (3%).
Com base no que foi visto anteriormente, mais da metade dos entrevistados não
buscou ajuda médica para iniciar o uso do medicamento, logo, percebeu-se que há uma
prevalência de automedicação e, a partir disso, foi perguntado se estes indivíduos já
fizeram essa prática com o IBP e 90% afirmaram que sim. Portanto, por ser um número
muito expressivo, foi questionado se houve influência de fatores externos que levaram a
fazer automedicação e percebeu-se que majoritariamente a busca pelo alívio de sintomas
(58%), como dor, azia e refluxo, foi o fator predominante pela busca do fármaco sem ter
prescrição médica. Seguido dele, vem o fácil acesso a medicação (31%), conhecimento
sobre farmacologia (27%) e indicação por outra pessoa (20%). Dentre essas indicações,

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88408
ISSN: 2525-8761

foi indagado quem sugeriu o uso do medicamento e notou-se que a maioria afirmou ser
um médico (45%), no entanto, foram citados também com números relativamente
expressivos indicação por familiares (19%), farmacêutico (9%), amigo (3%) e professor
(1%), sendo que 8% dos entrevistados afirmaram que ninguém recomendou.
Na tentativa de relacionar início ou aumento do uso de IBPs, foram feitas
perguntas com relação à rotina do estudante de medicina e se, após início do curso,
ocorreu essa mudança no consumo do fármaco. Para isso, inicialmente foi questionado se
a rotina do curso é estressante e impressionantes 95% dos entrevistados responderam que
sim e, em virtude disso, 58% considera que isso aumentou os sintomas de desconforto
gástrico. Além disso, também foi visto a quantidade de horas estudadas por dia, sendo
indivíduos que estudam entre 4 e 6 horas por dia a mais frequente (42%), logo em seguida
entre 6 e 8 horas (30%) e mais de 8 horas (17%). Sendo mais específico, foi então
procurado entre os pesquisados se houve o aumento do uso de IBPs após o início da
graduação e, dentre os que já usaram e os que nunca usaram essa classe de fármacos, 30%
afirmaram que iniciaram ou aumentaram sim o uso de IBPs, sendo que, em semana de
provas, 29% afirma aumentar o uso deste medicamento. Em vista desta mudança no uso
do fármaco, foi notado que 11% dos entrevistados alteraram a conduta de uso durante a
semana de prova, sendo 10% aumento da frequência, 0,6% aumento da dose e 3%
aumento de ambos.
Por fim, tendo em vista que muitos dos estudantes de medicina têm hábitos de
vida e rotina que pode causar aumento do desconforto gástrico e ainda o costume de
praticar automedicação, foi questionado se esses indivíduos se consideram dependente da
medicação e 38% dos entrevistados afirmaram que sim, sendo os motivos mais citados
há o retorno dos sintomas quando cessa o tratamento, desconfortos sempre após se
alimentar e piora da qualidade de vida.

4 DISCUSSÃO
Este estudo é um trabalho feito com 156 estudantes de medicina sobre o uso de
inibidores de bomba de prótons e a influência da rotina do curso no uso desse
medicamento, uma vez que o cotidiano destes universitários possui muitos fatores de
risco para o aumento do uso desse medicamento, seja pelo desenvolvimento de sintomas
gástricos ou diagnóstico de uma doença do trato gastrointestinal, ambos devido a
instituição de hábitos alimentares prejudiciais, sedentarismo e estresse ou simplesmente

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88409
ISSN: 2525-8761

pelo maior conhecimento sobre farmacologia fornecido pelo curso, criando uma liberdade
e segurança para uso próprio maior.
De acordo com Brunton (2012), os IBPs são os fármacos supressores da ação
gástrica mais potentes no mercado, diminuindo até 95% da secreção ácida. Sua ação está
baseada no seu comportamento de pró-fármaco ativado pelo meio ácido das células
parietais do estômago. Dessa forma, o medicamento irá adentrá-las até alcançar os
canalículos (pequenos espaços entre essas células que permitem o acúmulo do fármaco),
onde será transformado em sulfonamida, que é a sua forma ativa, pelo meio ácido ali
presente. Em seguida, esta sulfonamida irá se ligar à bomba H+/K+ ATPase e inibi-la de
forma irreversível, impedindo a secreção de H+ juntamente com o cloreto, os quais seriam
secretados no lúmen gástrico. É importante ressaltar que, a secreção do ácido gástrico só
retoma após a síntese de novas moléculas da bomba e sua inserção na membrana luminal,
processo que leva aproximadamente 24-48 horas para ocorrer, ou seja, o tempo de ação
do fármaco. Brunton (2012) também pontua sobre as situações em que esse fármaco é
utilizado, pois o ácido gástrico, apesar de ser inerentemente cáustico, não provoca lesões
nem sintomas, devido à existência de mecanismos de defesa intrínsecos, logo, os IBPs
serão considerados para uso apenas quando ocorre falha nessas barreiras que fazem com
que o ácido seja exposto diretamente à mucosa e gere problemas, uma vez que o
medicamento proporciona uma diminuição muito eficaz da acidez gástrica, reduzindo
sintomas.
Em relação aos hábitos de vida, é conhecida a influência da alimentação, dos
exercícios físicos e do tabagismo no desenvolvimento de doenças do trato
gastrointestinal. Quanto a alimentação, sabe-se que alimentos como frituras, chocolate,
molho vermelho, frutas cítricas, bebida alcoólica, café, refrigerante e energético são ricos
em gordura e açúcares, os quais são responsáveis por causar lesões na mucosa
gastroesofágica e aumentar a exposição dela a secreção gástrica, o que pode levar os
indivíduos a desenvolver doenças como gastrite, doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), esofagite eosinofílica, úlcera péptica e até mesmo carcinomas. A partir disso,
com base nas respostas dos entrevistados, neste estudo foi questionado dentre eles o
consumo dos alimentos citados anteriormente e foi visto uma ingesta com números
expressantes, principalmente fritura (78%) e chocolate (87%), os quais, segundo Leite et
al. (2017) e Sousa (2021) são alimentos que, além de causarem as lesões gastroesofágicas,
também diminuem a velocidade de esvaziamento gástrico, ação a qual gera o
prolongamento do período de permanência do ácido gástrico com a mucosa lesada, e

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88410
ISSN: 2525-8761

aumentam o risco de desenvolver obesidade e síndrome metabólica, afecções as quais

predispõem a evolução precoce de doenças do trato gastrointestinal (TGI).
Com base em Correia (2019), sabe-se que a obesidade e a síndrome metabólica
são distúrbios que aumentam o risco de desenvolver doenças gastrointestinais, logo,
conclui-se que a atividade física moderada é essencial para o tratamento desses pacientes,
uma vez que ela é responsável por, além de tratar essas patologias endócrinas, diminuir a
pressão intragástrica ao reduzir o excesso de tecido adiposo da cavidade abdominal e
aumentar a tonicidade do diafragma crural, o qual é fundamental na barreira anti-refluxo
do esfíncter esofágico inferior (EEI). No presente estudo, foi notado que 78% dos
estudantes praticam atividades físicas, sendo a frequência semanal moderada, duas (15%)
e três (24%) vezes na semana, o mais predominante dentre os pesquisados, enquanto
frequências extremas, como seis e sete vezes na semana, há uma prevalência baixa (6% e
1%, respectivamente). No entanto, segundo Correia (2019), atividades físicas intensas,
como levantamento de peso, corrida e ciclismo, podem gerar uma pressão intra-
abdominal maior do que a pressão do esfíncter esofágico inferior, alteração da motilidade
gastroesofágica e retardo do esvaziamento gástrico, tanto em jejum quanto em período
pós-prandial.
Na pesquisa, 40% dos entrevistados afirmaram fumar ou já ter fumado algum tipo
de tabaco alguma vez na vida e esse dado é de alta relevância, pois o tabagismo, tanto
crônico quanto agudo, tem grande influência na progressão de sinais e sintomas gástricos,
pois, com base em Santos e Dantas (2016), aumenta o estresse oxidativo e a produção de
radicais livres que podem causar alterações periodontais e no pH salivar, trazendo
prejuízos nas enzimas bucais, as quais auxiliam a reduzir a agressão do alimento contra a
mucosa esofágica e acelerar o processo digestivo. Além disso, os autores também
afirmam que o tabaco interfere nos reflexos da via aérea ao alterar a contração do esfíncter
esofágico superior (EES), que evitaria a aspiração de conteúdos regurgitados pelo
estômago, mas perde essa função devido às toxinas do fumo, desencadeando sintomas
como tosse e pigarro. Por fim, Santos e Dantas (2016) também citam que as lesões diretas
na mucosa gastroesofágica por efeitos locais das toxinas, as quais também são
prejudiciais à saúde do TGI.
Sobre o hábito de dormir após as refeições, os autores Freitas, Guerra e Coelho
(2017) e Parron, Tiyo e Arantes (2017) afirmam que um dos fatores que contribui para o
refluxo seria o aumento da pressão intra-abdominal derivada do retardo do esvaziamento
gástrico e da redução do tônus, levando ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88411
ISSN: 2525-8761

(EEI). Quando o indivíduo fica em posição decúbito após refeições dificulta a ação da
gravidade, fazendo com que o alimento permaneça mais tempo no estômago e gere
relaxamento do EEI, colaborando para uma exposição prolongada da secreção ácida com
a mucosa gastroesofágica. Além disso, Sousa (2021) ressalta que esse mecanismo
propicia um aumento do período dos sintomas, causando mais desconforto aos
indivíduos. A partir disso, o presente estudo fez questão de avaliar esse hábito dentre os
pesquisados e uma parcela de apenas 28% afirmou dormir após as refeições,
demonstrando que esse não é o hábito de vida prejudicial predominante dentre os
estudantes de medicina entrevistados.
Quanto ao uso dos IBPs, foram feitas várias indagações a fim de apurar a
qualidade do tratamento dos entrevistados. Inicialmente, foi visto que 59% dos estudantes
em questão já utilizaram algum tipo de IBP, sendo os mais predominantes omeprazol e
pantoprazol e o menos predominante o lansoprazol e rabeprazol. Baseado nisso, a
literatura descreve, conforme a Federação Brasileira de Gastroenterologia (2011), que
todos os IBPs possuem uma eficácia semelhante para o tratamento de doenças
gastroesofágicas, em especial DRGE, e que a escolha do medicamento vai de acordo com
o que causar melhor resposta no paciente. Além disso, a Federação Brasileira de
Gastroenterologia (2011) afirma que os melhores tratamentos são os tomados em apenas
uma dose diária, devido a maior adesão dos pacientes, por um período de 4 à 8 semanas,
tempo suficiente para cicatrizar a mucosa, reduzir os sintomas e evitar complicações
gástricas decorrentes do uso crônico do próprio medicamento e, no presente estudo, ficou
bem elucidado que a grande maioria dos indivíduos que afirmaram já ter usado o
medicamento não fazem o uso da maneira ideal, pois 84% deles afirmou usar apenas para
alívio dos sintomas quando considera necessário, o que é extremamente prejudicial, pois,
seu uso crônico sem acompanhamento correto pode levar a hipertrofia das células
parietais e um possível desenvolvimento de uma doença gástrica.
Juntamente a isso, também foi pesquisado em relação a leitura da bula, a qual é
essencial justamente para evitar o uso inadequado dessa droga e evitar o desenvolvimento
de doenças gástricas, como a gastrite crônica. De acordo com os dados coletados no
questionário deste estudo, apenas 35% dos entrevistados fizeram a leitura da bula, o que
é um resultado muito baixo, uma vez que, conforme Lima, Belato Júnior e Terra Junior
(2018), essa atitude é essencial para todos os indivíduos que fazem o uso tanto agudo
quanto crônico, devido a presença de uma descrição completa do fármaco, da maneira
correta do seu uso, do que pode ou não ser feito durante seu uso e dos seus efeitos

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88412
ISSN: 2525-8761

colaterais, visando entregar ao paciente as informações primordiais que o levem a

recuperação e melhoria plena. No caso do IBP, é válido ressaltar que seu uso incorreto
por um período de tempo prolongado, de acordo com Campos (2016), gera uma supressão
ácida intensa, o que faz com que o organismo, em busca da homeostasia, desenvolva uma
hipergastrinemia e essa é extremamente prejudicial à saúde do TGI dos indivíduos, pois
a partir desse mecanismo compensatório que as doenças gástricas podem surgir ou,
quando já instalada, piorar.
Por fim, em concordância com Brunton (2012), é essencial que pacientes em
tratamento com IBP façam a sua ingestão em jejum, pois, como já foi dito, ele é um pró-
fármaco ativado pelo meio ácido dos canalículos, o qual ocorre justamente quando o
indivíduo está em estado de jejum. Visando colher essa informação dos estudantes, foi
visto que 33% deles não tomam o medicamento em jejum, ou seja, um resultado
preocupante, uma vez que um terço deles está se submetendo a essa droga
desnecessariamente, pois ela não está cumprindo sua ação corretamente, dado que ela
necessita do jejum para iniciar seu efeito terapêutico e seu uso constante pode piorar o
quadro do paciente, como já visto anteriormente, ainda mais em pacientes que, justamente
por não estarem tendo seus sintomas plenamente superados devido a ingestão incorreta,
irão tomar cada vez mais na tentativa frustrante de melhorar, gerando um ciclo vicioso
muito perigoso.
Tendo conhecimento da alta qualidade dos IBPs, é de interesse saber quando
utilizá-lo. Os diagnósticos mais recorrentes que são recomendados o uso de IBP, de
acordo com Ribeiro et al. (2013), são: doença ulcerosa péptica (DUP), doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE), esofagite erosiva, síndrome de Zollinger-Ellison, Esôfago de
Barrett e hemorragia digestiva alta por úlcera, sendo indispensável ressaltar que a
mudança dos hábitos de vida com a introdução de uma dieta saudável e prática de
atividades físicas sempre é a primeira opção de tratamento e, mesmo quando introduzido
o tratamento farmacológico, ela ainda é extremamente necessária.
No questionário realizado, foi visto que a grande maioria dos estudantes de
medicina em questão não possuem um diagnóstico realizado por um profissional da área,
mas ainda assim fazem o uso deste medicamento, porém, dentre os que relataram ter
diagnóstico, foram descritos os diagnósticos já citados pelo autor Ribeiro et al. (2013) e,
além deles, também a ansiedade, hérnia de hiato, doença inflamatória intestinal, H. pylori,
duodenite, constipação e tratamento com isotretinoína. Somando tudo isso, demonstrou-
se que o IBP muito além de ter uma excelente eficácia para o tratamento das doenças em

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88413
ISSN: 2525-8761

questão, é muito bom em tratar os sintomas e por isso que muitas pessoas deixam de ir
atrás de um diagnóstico médico, visto que antes de decifrar o que ela realmente tem, já se
sabe que esse fármaco irá ser eficaz por ter uma potente ação de diminuição da acidez
gástrica e consequente melhora dos sintomas. No entanto, isso pode ser perigoso, pois
pode acabar mascarando uma doença, não tratando-a corretamente e até mesmo
agravando o quadro.
Apesar de ser um medicamento muito eficaz, ele sozinho ainda pode não ser o
suficiente ou se seu uso terapêutico for feito de maneira incorreta também pode gerar
insucesso no tratamento. Pensando nisso, sabe-se que é comum ocorrer a refratariedade
do tratamento com IBP que, segundo Souza (2021), é definido como a presença de
sintomas após 8 semanas mesmo com tratamento contínuo (retorno ou não dos sintomas
e se houve melhora com o fármaco). Essa informação é relevante, pois esta refratariedade
que faz com que muitos indivíduos permaneçam tomando tal medicamento por um
período prolongado, o qual pode acarretar piora do quadro clínico. Sabendo disso e
também ciente da alta eficácia do medicamento, buscou-se saber mais quanto a melhora
dos entrevistados com o uso do IBP e a maior parte deles afirmou ter tido melhora dos
sintomas, no entanto, 37% confirmaram o retorno deles mesmo com tratamento ou
sempre que cessa o mesmo, sendo os mais recorrentes, em ordem decrescente, a pirose,
regurgitação ácida, desconforto gástrico, náuseas e vômitos, dor torácica, saciedade
precoce e odinofagia.
Com base no que foi visto, consoante a Lima, Belato Júnior e Terra Junior (2018),
sabe-se que a automedicação é um problema de saúde pública tanto no Brasil como no
mundo, sendo que quase todas as pessoas já a realizaram em algum momento,
principalmente em problemas de baixa complexidade como dores leves e azia,
acreditando que isso não acarretará consequências. No entanto, ainda de acordo com
Lima, Belato Júnior e Terra Junior (2018), essa prática pode desencadear repercussões
ainda mais graves, como intoxicação, reações alérgicas e, em alguns casos, até óbito.
Além disso, o uso de medicamentos de maneira equivocada pode, portanto, acarretar
agravamento de uma doença quando não diagnosticada e tratada de modo incompleto.
Tendo consciência disso, viu-se que, além de muitos estudantes fazerem uso de IBP sem
diagnóstico, disparados 90% dos pesquisados já fizeram automedicação com esse
medicamento e isso é muito prejudicial justamente pelos riscos descritos anteriormente
por Lima, Belato Júnior e Terra Junior (2018).

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88414
ISSN: 2525-8761

Aproximadamente metade desses alunos citou fazer a automedicação para alívio

dos sintomas, mas, além desse motivo, foi citado também o fácil acesso a medicação, uma
vez que a mesma não precisa de receita e é encontrada em qualquer farmácia,
conhecimento sobre farmacologia, já que são estudantes da área da saúde que sabem
como o medicamento funciona e em quais situações é eficaz, e indicações de outros
indivíduos, sendo em peso o mais citado médicos, seguido por familiares, farmacêuticos,
amigos e professores. Baseado nisso, Batista (2020) também relata a demora para
conseguir atendimento médico e as mídias sociais como fatores também influenciadores
para a prática da automedicação. Por fim, conforme Lima, Belato Júnior e Terra Junior
(2018), há uma associação entre a automedicação e os comportamentos pessoais, como
pouca frequência de atividade física, hábitos dietéticos nocivos, distúrbios de sono e
estresse, os quais perpetuam com o desenvolvimento de doenças crônicas, como
obesidade, que os tornam mais vulneráveis a agravar seu quadro clínico gastroesofágico.
Para finalizar a pesquisa, o estudo procurou conhecer melhor quanto a influência
da rotina do curso de medicina na qualidade de vida desses estudantes, uma vez que, os
sintomas gastroesofágicos estão diretamente relacionados com maus hábitos diários,
logo, tendo esse conhecimento, foi possível visualizar o gritante valor de 95% dos
entrevistados que afirmaram considerar o curso estressante. Sabendo disso, de acordo
com Iuras et al (2016), o curso de medicina possui uma carga horária integral e repleta de
atividades curriculares, o que pode acarretar a uma dificuldade de conciliar uma rotina
saudável com tempo para cumprir as tarefas da faculdade e estudar.
Tendo esse conhecimento, Mendonça et al. (2019) descreve quanto a essa rotina
e o quão influente ela é na saúde dos estudantes, começando já desde o primeiro ano do
curso. Mendonça et al. (2019) esclarece que as principais queixas do dia-a-dia dos
estudantes de medicina é a falta de lazer, falta de exercícios físicos, hábitos alimentares
prejudicados, privação de sono e estresse, sendo que todas elas influenciam no
desenvolvimento de diversas doenças físicas e mentais, com destaque para o alto número
de reclamações de sintomas gastroesofágicos, aos quais ele cita refluxo gastroesofágico,
epigastralgia, pirose, náuseas, alteração de hábito intestinal e diagnósticos de doenças,
como a gastrite.
De acordo com Mendonça et al. (2019), a troca de refeições por lanches, excesso
de consumo de alimentos como sal, gordura, açúcares e álcool e a baixa renda para pagar
refeições completas é um dos gatilho para o desenvolvimento ou piora dos sintomas
gástricos, destacando o álcool, o qual Mendonça et al. (2019) salienta que é um produto

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88415
ISSN: 2525-8761

que tem seu consumo aumentado expressivamente durante a faculdade com a finalidade
de aliviar o estresse e é extremamente prejudicial, pois é responsável por reduzir o tônus
do esfíncter inferior do esôfago (EIE), aumentar a frequência de relaxamentos
espontâneos do EIE e reduzir a depuração esofágica, o que leva a piora de doenças como
DRGE.
Em relação ao estresse, Mendonça et al. (2019) relata que ele serve de estímulo
para piorar a qualidade de vida, portanto, um estudante constantemente estressado fica
suscetível a ter ansiedade, baixa qualidade do sono e aumento da ingestão de álcool e
outros alimentos danosos, contribuindo também para o aumento de problemas gástricos.
Além disso, a questão do período integral também é um grande fator determinante para
perturbações na qualidade de vida, pois, além do cansaço e estresse, impede a criação de
um tempo de qualidade, onde o indivíduo o separa para a prática de atividades físicas e
momentos de lazer, os quais são essenciais para todo ser humano.
A partir desses dados da literatura, foi possível ver o quanto a rotina do curso de
medicina possui influência no consumo de IBPs, pois, além do alto número de estudantes
que consideram o curso estressante, foi visto que mais de 70% dos alunos estuda entre 4-
8h diárias e, em relação ao IBP, 30% confirmaram ter iniciado ou aumentado o uso dele
durante a faculdade, com 29% também afirmando aumentar o uso durante semana de
provas. A partir dessas informações, é possível confirmar que o curso cria um meio diário
propício para o desenvolvimento de sintomas gastroesofágicos e a falta de tempo, além
de prejudicar a qualidade de vida, também impede a busca por ajuda, sendo mais prático
o uso do remédio para alívio imediato.
Para concluir o estudo, é de interesse do mesmo interpretar se, com os hábitos de
vida somados à rotina de um estudante do curso de medicina há, além do aumento do
consumo de IBPs, dependência de tal medicamento. Conforme os dados coletados, foi
notado que 38% dos pesquisados se consideram dependentes da medicação, alegando tal
necessidade devido ao retorno dos sintomas quando cessa o tratamento ou desconfortos
sempre após se alimentar ou piora da qualidade de vida. A partir dessas informações, de
acordo com Araújo (2021), um terço dos participantes alegaram fazer uso do IBP por
mais de 4 anos e, dentre eles, os fatores em comum entre eles foi maior idade, IMC
elevado, uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), uso de inibidor
seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) e infecção por H. pylori. Associado a isso, os
resultados coletados neste estudo mostram entrevistados com uma qualidade de vida
comprometida, suscetível a obesidade, além do alto índice de estresse, o qual pode

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88416
ISSN: 2525-8761

desencadear queda na imunidade e prejuízos na saúde mental, necessitando do uso de

fármacos como AINES e ISRS, e, por fim, os casos de infecção por H. pylori, os quais
também foram relatados no presente trabalho, logo, os estudantes de medicina estão
extremamente passíveis de desenvolverem uma dependência dos IBPs por usarem a
medicação por período além do recomendado e de maneira incorreta.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, conclui-se que os IBPs são fármacos muito eficazes para a diminuição
da acidez gástrica e, consequentemente, melhora de doenças gastroesofágicas. No estudo
em questão, foi visto se houve o início ou aumento do uso desse fármaco entre os
estudantes de medicina de uma instituição do Ensino Superior do norte do Paraná, e foi
visto que sim, pois esse público está exposto a um ambiente que proporciona uma
qualidade de vida baixa e aos principais fatores de risco para o desenvolvimento de
sintomas gástricos, como pirose, refluxo, azia, dor torácica e vômitos, ou até mesmo
doenças, como DRGE, gastrite, esofagite, duodenite, infecção por H. pylori, dentre
outras, ambos os quais levam os mesmos a ingerir mais essa classe de fármaco.
Além disso, foi visto também a questão da automedicação, pois justamente por
ser um público jovem e envolvido com a área da saúde, há uma tendência ao aumento da
prática de se automedicar, logo, os resultados apontaram um índice elevado dessa atitude
e a mesma também é mais um ponto a somar na piora do estado físico dos indivíduos,
uma vez que os IBPs são medicamentos que necessitam ser tomados de maneira correta,
por um período máximo de 8 semanas e a partir de uma recomendação médica para que
seu efeito seja positivo, sem trazer prejuízos físicos e a própria dependência do
medicamento.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88417
ISSN: 2525-8761

REFERÊNCIAS

LIMA, Jean Mozart de; FABBRO, Amaury Lelisdal; , André Rodrigues. USO DO
OMEPRAZOL: estudo descritivo de pacientes idosos de uma unidade de saúde da família
(usf) de ribeirão preto, sp, brasil. Infarma - Ciências Farmacêuticas, [S.L.], v. 31, n. 1,
p. 46, 1 abr. 2019. Conselho Federal de Farmacia.

COSTA, Martha Pereira; DAMASCENA, Rodrigo Santos. Perfil de Usuários de

Omeprazol e Considerações Sobre Seu Uso Racional: uma revisão bibliográfica / profile
ofomeprazolusersandconsiderationsabouttheirrational use. Id OnLine Revista de
Psicologia, [S.L.], v. 14, n. 50, p. 1185-1196, 30 maio 2020. Lepidus Tecnologia.

MORSCHEL, Carine Franco; MAFRA, Denise; EDUARDO, José Carlos Carraro. The
relationship between proton pump inhibitors and renal disease. Brazilian Journal Of
Nephrology, [S.L.], v. 40, n. 3, p. 301-306, 10 jul. 2018. FapUNIFESP (SciELO).

CUNHA, Nelson; MACHADO, António Pedro. Inibidores da bomba de protões e o risco

de eventos adversos graves – uma bomba cardiovascular? Revista Portuguesa de
Cardiologia, [s.l.], v. 37, n. 10, p. 859-863, out. 2018. Elsevier BV.

SANTOS, Fernando Silva; MAIA, Carlos Rogério Cândido; FAEDO, Fernanda

Cunhasque; GOMES, Gabriel Pereira Coelho; NUNES, Melriden Elyam; OLIVEIRA,
Marcos Vinícius Macedo de. Estresse em Estudantes de Cursos Preparatórios e de
Graduação em Medicina. Revista Brasileira de Educação Médica, [S.L.], v. 41, n. 2, p.
194-200, jun. 2017. FapUNIFESP (SciELO).

BARBOSA, Roberto Ramos; MARTINS, Mariana Carvalho Gomes; CARMO, Felipe

Poubel Timm do; JACQUES, Tiago de Melo; SERPA, Renato Giestas; CALIL, Osmar
de Araujo; BARBOSA, Luiz Fernando Machado. Study on Lifestyles and Stress Levels
in Medicine Students. International Journal Of Cardiovascular Sciences, [S.L.], v. 28,
n. 4, p. 313-319, set. 2015. Sociedade Brasileira de Cardiologia.

BRUNTON, Laurence L.. As bases da farmacologia terapêutica de Goodman e

Gilman. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.

LEITE, Daniel Barbosa; MESQUITA, Renata de Carvalho; MELO, Tarcísio Cesar

Bandeira de; BERNARDO, Wangy Rafaella; ALVES, Mônica de Almeida Lima.
Consumo de alimentos industrializados e distúrbios gastrintestinais em adolescentes.
Nutrição Brasil, João Pessoa, v. 16, n. 6, p. 359-364, dez. 2017.

SOUSA, Diogo Francisco Couto. Doença de refluxo gastroesofágico refratária. 2021.

36 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Medicina, Universidade do Porto, Porto, 2021.

CORREIA, Adriana Patrícia da Silva. Atividade física e Refluxo Gastro Esofágico.

2019. 20 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa,
2019.

SANTOS, Tamiris Gonçalves; DANTAS, Roberto Oliveira. Alterações na proteção das

vias aéreas durante o refluxo gastroesofágico causadas pelo tabagismo. Um estudo de
literatura. Revista Ged, [s. l], v. 35, n. 3, p. 122-127, abr. 2016.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88418
ISSN: 2525-8761

FREITAS, Alexandre Coutinho Teixeira de; GUERRA, Jéssica Pareja; COELHO, Julio
Cezar Uili. Efeito do índice de massa corporal no tratamento cirúrgico do refluxo
gastroesofágico. Revista Médica da Ufpr, Curitiba, p. 117-122, set. 2017.

PARRON, Rodolfo; TIYO, Rogerio; ARANTES, Vinicius Pereira. Tratamento

farmacológico para doença do refluxo gastroesofágico DRGE: Uma revisão de literatura.
Revista Uningá, [s. l], v. 29, n. 3, p. 153-157, mar. 2017.

FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA. Doença do refluxo

gastroesofágico: tratamento farmacológico. Revista da Associação Médica Brasileira,
[S.L.], v. 57, n. 6, p. 617-628, nov. 2011. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1590/s0104-
42302011000600006.

CAMPOS, Lilia Teixeira de. Efeitos do uso crônico dos inibidores de prótons. 2016.
23 f. Monografia (Especialização) - Curso de Especialista na Atenção Básica,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2018.

RIBEIRO, Suzane; BATHY, Jamila; TRABULO, Daniel; CREMERS, Marie Isabelle;

OLIVEIRA, Ana Paula; PEDROSO, Maria Ermelinda. Uso inapropriado de inibidores da
bomba de protões num serviço de medicina interna. Ge Jornal Português de
Gastrenterologia, [S.L.], v. 21, n. 1, p. 9-14, jan. 2014. Elsevier BV.

LIMA, Ezequias Alves da Silva; BELATO JÚNIOR, Samuel Gavioli; TERRA JUNIOR,
André Tomaz. A importância da bula no uso responsável dos medicamentos. Revista
Científica Faema, [s. l], v. 9, p. 520-525, jun. 2018.

BATISTA, Julia Arruda. Automedicação e Saúde Pública: Dimensionamento

farmacoepidemiológico dos fatores de risco e comportamentos de saúde da
população brasileira. 2020. 89 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2020.

IURAS, Anderson; MARQUES, André Augusto Franco; GARCIA, Lucas da Fonseca

Roberti; SANTIAGO, Michael Brian; SANTANA, Luana Kelly Lima. Prevalência da
automedicação entre estudantes da Universidade do Estado do Amazonas (Brasil).
Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial,
[S.L.], v. 57, n. 2, p. 104-111, abr. 2016. Sociedade Portuguesa de Estomatologia e
Medicina Dentaria (SPEMD).

MENDONÇA, Angela Maria Moreira Canuto; GêDA, Thaís Ferreira; GUIMARÃES,

Julia Espíndola; MENDES, Caroline Oliveira; MANNA, Tharnier Barbosa Franco;
MONTEIRO, Eduardo Maffra. Perspectiva dos Discentes de Medicina de uma
Universidade Pública sobre Saúde e Qualidade de Vida. Revista Brasileira de Educação
Médica, [S.L.], v. 43, n. 11, p. 228-235, 2019. FapUNIFESP (SciELO).

ARAÚJO, Lorena Maria Lima de. ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE INIBIDORES DE

BOMBA DE PRÓTONS POR USUÁRIOS DE FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS.
2021. 58 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Ciências Farmacêuticas, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2021.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88419
ISSN: 2525-8761

ANEXO

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88420
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88421
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88422
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88423
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88424
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88425
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021

 Brazilian Journal of Development 88426
ISSN: 2525-8761

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.9, p. 88402-88426 sep. 2021