Tabela Odontologia PDF

Tabela de Procedimentos Odontológicos
Vigência: Agosto de 2021
Novo Código
Procedimento Valor Descrição do procedimento Regras Documentação para solicitação
Código Anterior
CIRURGIA
Preenchimento do campo "Laudo" do

Necessidade de envio de documentação (ver
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM 40709035 Não há R$ 115,95 Redução não cirúrgica da luxação da ATM. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
justificando a necessidade de tratamento.

Cirurgia para biópsia incisional e excisional.
Necessidade de envio de documentação (ver sistema com o parecer do profissional
BIÓPSIA DE LÁBIO 30201012 Não há R$ 123,50 Refere-se apenas ao ato cirúrgico, não inclui a
coluna seguinte). especificando a região e justificando a
análise histológica.
necessidade de tratamento.

FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA Necessidade de envio de documentação (ver
30201063 Não há R$ 121,98 Cirurgia com corte do freio labial. sistema com o parecer do profissional
LABIAL coluna seguinte).

FRENULECTOMIA LABIAL 82000883 10.00.517-0 R$ 121,98 Cirurgia com remoção parcial do freio labial. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
Procedimento por quadrante.
Não contempla a alveolopastia realizada após

a exodontia de um elemento dentário. Aplica- Preenchimento do campo "Laudo" do
ALVEOLOPLASTIA 82000034 10.00.504-0 R$ 126,52 Correção plástica do processo alveolar. se em exodontias múltiplas de dentes sistema com o parecer do profissional
contíguos na mesma hemiarcada. justificando a necessidade de tratamento.

coluna seguinte).
Realização de incisão cirúrgica para refazer o
APROFUNDAMENTO/AUMENTO sulco existente entre a mucosa interna do lábio Necessidade de envio de documentação (ver
82000190 10.00.507-0 R$ 137,05 sistema com o parecer do profissional
DE VESTÍBULO e a gengiva, com a finalidade de aumentar a coluna seguinte).
área chapeada para prótese.
Cirurgia para biópsia incisional e excisional.
Necessidade de envio de documentação (ver sistema com o parecer do profissional
BIÓPSIA DE BOCA 30202027 Não há R$ 123,50 Refere-se apenas ao ato cirúrgico, não inclui a
coluna seguinte). justificando a necessidade de tratamento
análise histológica.
e a indicação do local da lesão.
1

BRIDECTOMIA 82000298 10.00.507-5 R$ 132,53 Cirurgia com remoção parcial da brida. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte)
BRIDOTOMIA 82000301 10.00.507-5 R$ 132,53 Cirurgia com corte da brida. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
Não se aplica ao Tórus Palatino. Para esse,
utilizar o código (82000395).
Remoção de exostose em maxila com finalidade Cobertura quando há necessidade de Preenchimento do campo "Laudo" do
CIRURGIA PARA EXOSTOSE
82000352 Não há R$ 139,13 pré-protética ou quando há algum impacto reabilitação protética ou quando a exostose sistema com o parecer do profissional
MAXILAR
funcional para o paciente. gera alguma dificuldade funcional ao paciente. justificando a necessidade de tratamento.

coluna seguinte).
Cobertura quando há necessidade de
reabilitação protética ou quando a exostose
Remoção de exostose em mandíbula com Preenchimento do campo "Laudo" do
CIRURGIA PARA TORUS gera alguma dificuldade funcional ao paciente.
82000387 10.00.509-0 R$ 120,48 finalidade pré-protética ou quando há algum sistema com o parecer do profissional
MANDIBULAR UNILATERAL
impacto funcional para o paciente. justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte)
Remoção de exostose em mandíbula com Preenchimento do campo "Laudo" do
82000360 10.00.510-0 R$ 204,82 finalidade pré-protética ou quando há algum sistema com o parecer do profissional
MANDIBULAR BILATERAL
impacto funcional para o paciente. justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte).
Remoção de exostose em palato com finalidade Preenchimento do campo "Laudo" do
82000395 10.00.508-0 R$ 167,18 pré-protética ou quando há algum impacto sistema com o parecer do profissional
PALATINO
funcional para o paciente. justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte)
2
Somente para casos de sangramento

CONTROLE DE HEMORRAGIA
Controle de hemorragia com uso de agente exacerbado e de difícil controle. Não inclui a Preenchimento do campo "Laudo" do
COM APLICAÇÃO DE AGENTE
82000468 Não há R$ 63,70 hemostático. Não inclui o controle hemostático hemostasia pós-procedimento cirúrgico sem sistema com o parecer do profissional
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
padrão pós-cirurgia. intercorrências. justificando a necessidade de tratamento.
BUCO-MAXILO-FACIAL
coluna seguinte).
Somente para casos de sangramento

exacerbado e de difícil controle. Não inclui a
CONTROLE DE HEMORRAGIA
hemostasia pós procedimento cirúrgico sem Preenchimento do campo "Laudo" do
SEM APLICAÇÃO DE AGENTE Controle de hemorragia. Não inclui o controle
82000484 não há R$ 63,70 intercorrências. sistema com o parecer do profissional
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO hemostático padrão pós-cirurgia.
BUCO-MAXILO-FACIAL
coluna seguinte).
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA- Preenchimento do campo "Laudo" do

ORAL DE ABSCESSO, Incisão extraoral, irrigação e colocação de Necessidade de envio de documentação (ver sistema com o parecer do profissional
82001022 não há R$ 86,96
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA dreno em casos de abscessos ou hematoma coluna seguinte). justificando a necessidade de tratamento
REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL e especificando a área acometida.
INCISÃO E DRENAGEM INTRA- Preenchimento do campo "Laudo" do
ORAL DE ABSCESSO, 10.00.504-5 Incisão intraoral, irrigação e colocação de dreno Necessidade de envio de documentação (ver sistema com o parecer do profissional
82001030 R$ 69,28
HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA 20.00.504-5 em casos de abscessos ou hematoma coluna seguinte). justificando a necessidade de tratamento
REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL e especificando a área acometida.
EXODONTIA A RETALHO 82000816 10.00.603-5 R$ 114,08 Exodontia quando há necessidade de retalho. Radiografia.
coluna seguinte).
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 82000859 não há R$ 114,08 Exodontia de raiz residual. Radiografia.
coluna seguinte).
EXODONTIA SIMPLES DE Exodontia simples de dentes decíduos, sem Só é permitida a utilização de 1 código por
83000089 30.00.073-0 R$ 48,20 Não.
DECÍDUO necessidade de retalho. dente para toda a vida.
EXODONTIA SIMPLES DE Exodontia simples de dentes permanentes, sem Necessidade de envio de documentação (ver
82000875 10.00.501-0 R$ 81,32 Radiografia.
PERMANENTE necessidade de retalho. coluna seguinte).
3
Reconstrução do sulco gengivo-labial quando

há perda da anatomia na região. Não contempla Preenchimento do campo "Laudo" do
RECONSTRUÇÃO DE SULCO Necessidade de envio de documentação (ver
30201080 Não há R$ 395,00 a cirurgia pré-protética para aumento de área sistema com o parecer do profissional
GENGIVO-LABIAL coluna seguinte).
chapeável. Para este caso, utilizar o código justificando a necessidade de tratamento.
82000190 (aumento de vestíbulo).
REMOÇÃO DE DENTES Exodontia de dentes que não conseguiram Necessidade de envio de documentação (ver
82001286 10.00.502-5 R$ 206,33 Radiografia.
INCLUSOS / IMPACTADOS erupcionar. coluna seguinte).
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-
INCLUSOS / IMPACTADOS Necessidade de envio de documentação (ver
82001294 10.00.501-5 R$ 165,67 Exodontia de dentes com erupção incompleta. Radiografia.
(INCLUI EXODONTIA DE coluna seguinte).
TERCEIROS MOLARES)
REMOÇÃO DE DRENO EXTRA- Remoção do dreno colocado nos procedimentos Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
82001308 Não há R$ 23,00
ORAL de incisão e drenagem. coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
se houver.
REMOÇÃO DE DRENO INTRA- Remoção do dreno colocado nos procedimentos Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
82001316 Não há R$ 23,00
ORAL de incisão e drenagem. coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
se houver.
Tratamento cirúrgico da comunicação da boca
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
82001510 40.00.603-5 R$ 179,66 com a cavidade nasal, quando for realizado em
FÍSTULAS BUCO NASAL coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
consultório odontológico.
se houver.
Tratamento cirúrgico da comunicação da boca
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
82001529 40.00.603-5 R$ 179,66 com o seio maxilar, quando for realizado em
FÍSTULAS BUCO SINUSAL coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
consultório odontológico.
se houver.
EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO Necessidade de envio de documentação (ver
82000743 Não há R$ 166,68 Remoção de lesão (lipoma). sistema com parecer do profissional
BUCO-MAXILO-FACIAL coluna seguinte).
justificando a necessidade.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
HIPERPLASIAS DE TECIDOS Preenchimento do campo "Laudo" do
MOLES NA REGIÃO BUCO- 82001553 40.00.604-5 R$ 159,86 Remoção de tecido hiperplásico. sistema com parecer do profissional
coluna seguinte).
MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ justificando a necessidade..
DE UTILIZAÇÃO)
4
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS

TUMORES BENIGNOS DE Necessidade de envio de documentação (ver
82001618 40.00.604-5 R$ 159,86 Remoção de tumor de tecido mole. sistema com parecer do profissional
TECIDOS MOLES NA REGIÃO coluna seguinte).
BUCO-MAXILO-FACIAL
Aplica-se somente em caráter de urgência e
quando o atendimento for feito por um
profissional que não executou o Preenchimento do campo "Laudo" do
TRATAMENTO DE ALVEOLITE 82001650 10.00.503-5 R$ 57,22 Tratamento de alveolite. procedimento cirúrgico anterior. sistema com parecer do profissional
coluna seguinte).
Remoção de um processo hipertrófico muco- Preenchimento do campo "Laudo" do
10.00.505-0 Necessidade de envio de documentação (ver
ULECTOMIA 82001707 R$ 60,24 gengival que normalmente envolve dentes não sistema com parecer do profissional
30.00.505-0 coluna seguinte).
erupcionados. justificando a necessidade.
10.00.505-0 Incisão no capuz mucoso para erupção do Necessidade de envio de documentação (ver
ULOTOMIA 82001715 R$ 60,24 sistema com parecer do profissional
30.00.505-0 dente permanente. coluna seguinte).
Cirurgia para biópsia incisional e excisional. Preenchimento do campo "Laudo" do
BIÓPSIA DE LÍNGUA 30203031 30.00.506-0 R$ 123,50 Refere-se apenas ao ato cirúrgico, não inclui a sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
análise histológica. justificando a necessidade de tratamento.
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA Realização de incisão da hipertrofia do tecido Necessidade de envio de documentação (ver
LINGUAL fibromucoso do freio lingual. coluna seguinte).
Ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido Necessidade de envio de documentação (ver
FRENULECTOMIA LINGUAL 82000891 10.00.517-0 R$ 121,98 sistema com o parecer do profissional
fibromucoso presente na base da língua. coluna seguinte).
Cirurgia para biópsia incisional e excisional. Preenchimento do campo "Laudo" do
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 30204011 10.00.601-0 R$ 116,00 Refere-se apenas ao ato cirúrgico, não inclui a sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte)
análise histológica. justificando a necessidade de tratamento.
Inclui a plastia do ducto salivar

EXÉRESE OU EXCISÃO DE Remoção cirúrgica de cálculo salivar. Inclui a
82000778 não há R$ 141,32 sistema com o parecer do profissional
CÁLCULO SALIVAR plastia do ducto salivar. Necessidade de envio de documentação (ver
coluna seguinte)
5
Remoção cirúrgica de lesão tumoral dos tecidos

EXÉRESE OU EXCISÃO DE moles (principalmente lábios) que se
82000794 10.00.530-0 R$ 143,08 Necessidade de envio de documentação (ver sistema com o parecer do profissional
MUCOCELE desenvolvem nas glândulas salivares da
coluna seguinte). justificando a necessidade de tratamento.
mucosa bucal.
Remoção cirúrgica de cisto de retenção no Inclui a plastia do ducto salivar.

EXÉRESE OU EXCISÃO DE assoalho da boca associado aos ductos
82000808 Não há R$ 360,00 sistema com o parecer do profissional
RÂNULA salivares da glândula submandibular ou Necessidade de envio de documentação (ver
sublingual. coluna seguinte).
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO Necessidade de envio de documentação. (ver
82001499 10.00.608-5 R$ 96,20 Sutura de ferida. sistema com o parecer do profissional
Cirurgia para biópsia incisional e excisional de

lesões intraósseas na mandíbula. Refere-se Necessidade de envio de documentação (ver
BIÓPSIA DE MANDÍBULA 30211018 10.00.602-0 R$ 116,00 sistema com o parecer do profissional
apenas ao ato cirúrgico, não inclui a análise coluna seguinte).
histológica.
Cirurgia para biópsia incisional e excisional de Preenchimento do campo "Laudo" do

BIÓPSIA DE MAXILA 82000280 10.00.602-0 R$ 116,00 lesões intraósseas na maxila. Refere-se apenas sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
ao ato cirúrgico, não inclui a análise histológica. justificando a necessidade de tratamento.
TUMORES BENIGNOS Cirurgia para remoção de tumores Necessidade de envio de documentação (ver
ODONTOGÊNICOS SEM odontogênicos benignos. coluna seguinte).
RECONSTRUÇÃO
REMOÇÃO DE ODONTOMA 82001367 não há R$ 179,66 Cirurgia para remoção de odontoma. Radiografia.
coluna seguinte).
Cirurgia para remoção de hiperplasias ósseas e coluna seguinte).
HIPERPLASIAS DE TECIDOS Radiografia e laudo do profissional
82001588 40.00.602-5 R$ 213,60 cartilaginosas. Não contempla tórus mandibular
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA justificando a necessidade.
e palatino, que possuem códigos específicos. Não contempla tórus mandibular e palatino,
REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL
que possuem códigos específicos.
6
TUMORES BENIGNOS DE
Cirurgia para remoção de tumores Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia e laudo do profissional
TECIDOS 82001596 40.00.602-5 R$ 213,60
odontogênicos benignos. coluna seguinte). justificando a necessidade.
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
Cirurgia para remoção de pequenos cistos da
coluna seguinte).
EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS mandíbula. Não se aplica para cistos Radiografia e laudo do profissional
82000786 10.00.604-0 R$ 179,66
DE MANDÍBULA/MAXILA radiculares removidos no momento da justificando a necessidade.
Não se aplica para cistos radiculares
exodontia.
removidos no momento da exodontia.
CLÍNICA GERAL
Máximo de 3 sessões.
AJUSTE OCLUSAL POR Ajuste dos contatos oclusais por acréscimo de Código contempla a boca inteira.
ACRÉSCIMO material restaurador.
coluna seguinte).
Não inclui ajuste oclusal realizado após as
restaurações diretas e indiretas, salvo para as
Ajuste dos contatos oclusais por desgaste. indiretas a partir de quatro elementos.
AJUSTE OCLUSAL POR Não inclui ajuste oclusal realizado após as Máximo de 2 sessões.
DESGASTE SELETIVO restaurações diretas e indiretas, esse ajuste já Código contempla a boca inteira.
está incluso no próprio procedimento.
coluna seguinte).
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - Aplicação de medicação diretamente sobre a
10.00.209-0 Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia ou Laudo do profissional
EXCLUINDO RESTAURAÇÃO 85100013 R$ 79,82 polpa exposta, na tentativa de preservação da
30.00.209-0 coluna seguinte). justificando a necessidade.
FINAL vitalidade dentaria.
Para dentes anteriores.
COLAGEM DE FRAGMENTOS
85100048 10.00.098-5 R$ 61,76 Colagem do fragmento do dente fraturado. sistema com o parecer do profissional
DENTÁRIOS Necessidade de envio de documentação (ver
coluna seguinte).
7

Resina na face vestibular de dentes anteriores, coluna seguinte).
FACETA DIRETA EM RESINA Radiografia e Laudo do profissional
85100064 10.00.099-0 R$ 147,03 já abrange as faces proximais quando
FOTOPOLIMERIZÁVEL justificando a necessidade.
necessário. Procedimentos exclusivamente estéticos não
serão autorizados.
Para gengivectomias pontuais (adaptação de
Gengivectomia unitária para casos de
grampo ou realização de restauração). Para
GENGIVECTOMIA UNITÁRIA 10.00.312-5 10.00.312-5 R$ 27,10 adaptação do grampo ou para realização de Não.
cirurgias mais extensas, utilizar o código de
restauração.
gengivoplastia.
O procedimento só pode ser repetido para o
R$ 55,73 mesmo dente e face após 24 meses.
RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 1 85100099 Restauração direta em amálgama, quando
10.00.091-0 Radiografia.
FACE envolver apenas 1 face do dente.
coluna seguinte).
mesmo dente e face após 24 meses.
RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 2 Restauração direta em amálgama, quando
85100102 10.00.092-0 R$ 66,26 Radiografia.
FACES envolver 2 faces do dente.
coluna seguinte).
RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 3 Restauração direta em amálgama, quando
85100110 10.00.093-0 R$ 75,30 Radiografia.
coluna seguinte).
RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 4 85100129 Restauração direta em amálgama, quando
10.00.094-0 R$ 97,90 Radiografia.
coluna seguinte).
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO Restauração direta em ionômero de vidro,
85100137 10.00.069-0 R$ 81,13 Radiografia.
DE VIDRO 1 FACE quando envolver apenas 1 face do dente.
coluna seguinte).
8

85100145 10.00.069-0 R$ 81,13 Radiografia.
DE VIDRO 2 FACES quando envolver 2 faces do dente.
coluna seguinte).
85100153 10.00.069-0 R$ 81,13 Radiografia.
coluna seguinte).
85100161 10.00.069-0 R$ 81,13 Radiografia.
coluna seguinte).
RESTAURAÇÃO EM RESINA Restauração direta em resina, quando envolver
85100196 10.00.096-0 R$ 71,31 Radiografia.
FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE apenas 1 face do dente.
coluna seguinte).
10.00.096-5 mesmo dente e face após 24 meses.
85100200 10.00.097-0 R$ 96,37 Radiografia.
FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 2 faces do dente.
coluna seguinte).
85100218 10.00.097-0 R$ 108,85 Radiografia.
coluna seguinte).
85100226 10.00.097-0 R$ 119,28 Radiografia.
coluna seguinte).
9
Utilizar apenas 1 código por dente,

independente do número de faces envolvidas.
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / 10.00.109-0
85200085 R$ 55,73 Curativo dentário temporário. Radiografia.
TRATAMENTO EXPECTANTE 30.00.109-0
coluna seguinte).
Orientação e prescrição medicamentosa para Preenchimento do campo "Laudo" do
TRATAMENTO DE ODONTALGIA casos de dor aguda. Não pode ser utilizado Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
10.00.506-5 10.00.506-5 R$ 76,05
AGUDA concomitante a outros códigos de tratamentos coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
agudos. se houver.
Código contempla a boca inteira.
Cobertura apenas para mucosite oral em Preenchimento do campo "Laudo" do

pacientes em tratamento para câncer. sistema com o parecer do profissional
Aplicação de laser de baixa intensidade em
LASERTERAPIA PARA O Código deve ser utilizado para boca inteira por
consultório odontológico para tratamento e
TRATAMENTO DA MUCOSITE 30202159 não há R$ 66,00 sessão. Laudo médico com diagnóstico de
prevenção de mucosite oral, em pacientes com
ORAL/OROFARINGE câncer.
diagnóstico e tratamento de câncer.
coluna seguinte). Habilitação em laserterapia do
profissional executante.
O dentista deve possuir habilitação em
laserterapia.
Justifica-se a cobrança desse código quando o
paciente não avisa ao profissional com
FALTA 10.00.014-0 10.00.014-0 R$ 61,76 antecedência mínima de 24 horas do horário A guia deve ser assinada pelo beneficiário Não.
agendado. A falta deverá ser atestada pelo para faturamento.
beneficiário, através da assinatura da guia.
10
DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

COLETA DE RASPADO EM
LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS Necessidade de envio de documentação (ver
82000441 Não há R$ 48,26 Raspado para exame de diagnóstico. sistema com o parecer do profissional
DA REGIÃO BUCO-MAXILO- coluna seguinte).
FACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO Necessidade de envio de documentação (ver
82001103 não há R$ 97,11 Punção para exame de diagnóstico. sistema com o parecer do profissional
TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ Necessidade de envio de documentação (ver
84000252 10.00.055-5 R$ 42,04 Medição do pH da saliva. sistema com o parecer do profissional
SALIVAR) coluna seguinte).
TESTE DE FLUXO SALIVAR 41401654 10.00.052-5 R$ 43,11 Medição do volume salivar por tempo. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
Máximo de 1 consulta por profissional a

20.00.010-0
Consulta para avaliação dos especialistas e cada 60 dias. Só pode ser utilizado pelo
30.00.010-0
CONSULTA ODONTOLÓGICA 81000030 R$ 30,13 para avaliações pontuais entre as consultas mesmo profissional, no mínimo, 60 dias após Não.
40.00.010-0
odontológicas iniciais. a consulta odontológica inicial (81000065).
Máximo de 1 consulta por clínica

Consulta odontológica com anamnese e exame odontológica a cada 6 meses. Só pode ser
CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000065 10.00.011-0 R$ 61,76 físico completo e definição do plano de utilizado pelo mesmo profissional, no mínimo, Não.
INICIAL
tratamento. 60 dias após a consulta odontológica
(81000030).
Consulta odontológica quando há motivo
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE odontológico que impeça o beneficiário de Necessita de envio de informações para
URGÊNCIA esperar o agendamento. Por exemplo: Pulpite, perícia final, conforme coluna ao lado.
justificando a urgência.
Abscesso dentário, Fratura dentária...
CONSULTA ODONTOLÓGICA Consulta em caso de necessidade de parecer
Consulta para análise técnica realizada por
PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE 81000073 Não há R$ 90,38 técnico especializado para suporte dos Não.
dentista auditor.
AUDITORIA auditores.
11
ENDODONTIA
APICETOMIA BIRRADICULARES Remoção do ápice de dentes com lesão e Necessidade de envio de documentação (ver
82000077 20.00.514-0 R$ 221,39 Radiografia inicial e final.
COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA obturação. coluna seguinte).
APICETOMIA BIRRADICULARES Necessidade de envio de documentação (ver

82000085 20.00.513-0 R$ 201,82 Remoção do ápice de dentes com lesão. Radiografia inicial e final.
SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA coluna seguinte).
APICETOMIA
Remoção do ápice de dentes com lesão e Necessidade de envio de documentação (ver
MULTIRRADICULARES COM 82000158 20.00.516-0 R$ 260,54 Radiografia inicial e final.
obturação. coluna seguinte).
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
MULTIRRADICULARES SEM 82000166 20.00.515-0 R$ 239,45 Remoção do ápice de dentes com lesão. Radiografia inicial e final.
coluna seguinte).
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES Remoção do ápice de dentes com lesão e Necessidade de envio de documentação (ver
COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA obturação. coluna seguinte).
APICETOMIA UNIRRADICULARES Necessidade de envio de documentação (ver

82000182 20.00.511-0 R$ 165,67 Remoção do ápice de dentes com lesão. Radiografia inicial e final.
SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA coluna seguinte).
Não pode ser utilizado junto com pulpectomia.

Radiografia ou Laudo do profissional
PULPOTOMIA 85200042 10.00.210-0 R$ 81,32 Remoção da polpa coronária.
Necessidade de envio de documentação (ver justificando a necessidade.
coluna seguinte).
Retirada de corpo estranho da cavidade
REMOÇÃO DE CORPO Necessidade de envio de documentação (ver
85200050 20.00.208-5 R$ 72,25 intrarradicular, com finalidade endodôntica ou Radiografia inicial e final.
ESTRANHO INTRACANAL coluna seguinte).
protética
REMOÇÃO DE NÚCLEO Remoção de núcleo intracanal para Necessidade de envio de documentação (ver
85200077 20.00.208-0 R$ 102,41 Radiografia
INTRACANAL retratamento endodôntico ou protético. coluna seguinte).
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
Retratamento do canal de dentes permanentes Necessidade de envio de documentação (ver
BIRRADICULAR EM DENTES 85200093 20.00.205-0 R$ 289,15 Radiografia inicial e final.
com duas raízes. coluna seguinte).
PERMANENTES
MULTIRRADICULAR EM DENTES 85200107 20.00.206-0 R$ 484,94 Radiografia inicial e final.
com mais de duas raízes. coluna seguinte).
PERMANENTES
12
UNIRRADICULAR EM DENTES 85200115 20.00.204-0 R$ 210,84 Radiografia inicial e final.
com uma raiz. coluna seguinte).
PERMANENTES
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO Tratamento de perfuração de raiz ou câmara Necessidade de envio de documentação (ver
(RADICULAR/CÂMARA PULPAR) pulpar. coluna seguinte).
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Tratamento endodôntico em dentes Necessidade de envio de documentação (ver
BIRRADICULAR EM DENTES 85200140 20.00.202-0 R$ 237,96 Radiografia inicial e final.
permanentes com duas raízes. coluna seguinte).
PERMANENTES
TRATAMENTO ENDODÔNTICO Tratamento endodôntico em dentes
MULTIRRADICULAR EM DENTES 85200158 20.00.203-0 R$ 358,42 permanentes com mais de duas raízes. Inclui os Radiografia inicial e final.
coluna seguinte).
PERMANENTES molares inferiores com 3 canais.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Tratamento endodôntico em dentes Necessidade de envio de documentação (ver
UNIRRADICULAR EM DENTES 85200166 20.00.201-0 R$ 171,69 Radiografia inicial e final.
permanentes com uma raiz. coluna seguinte).
PERMANENTES
Não pode ser utilizado junto com pulpotomia.
Remoção da polpa radicular nos casos de
Para casos de necessidade de pulpectomia
PULPECTOMIA - SOMENTE NOS atendimento de urgência. Não aplicável para Radiografia e Laudo do profissional
85200034 10.00.214-0 R$ 42,17 de urgência.
CASOS DE URGÊNCIA pulpectomia realizada durante o tratamento justificando a necessidade.
endodôntico planejado.
coluna seguinte).
ODONTOPEDIATRIA
Manejo comportamental para beneficiários com

CONDICIONAMENTO EM Máximo de 2 sessões a cada 6 meses por
81000014 30.00.077-0 R$ 61,76 comportamento não cooperativo/de difícil Não.
ODONTOLOGIA beneficiário.
manejo.
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE Contenção física para beneficiários com Máximo de 1 sessão por consulta. Casos que Preenchimento do campo "Laudo" do
POR MEIO DE CONTENÇÃO 82000700 Não há R$ 42,03 comportamento não cooperativo/de difícil necessitem de maior número, justificar no sistema com o parecer do profissional
FÍSICA E/OU MECÂNICA manejo. relatório. justificando a urgência.
10.00.210-0
PULPOTOMIA EM DENTE Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia ou Laudo do profissional
83000127 30.00.210-0 R$ 81,32 Remoção da polpa coronária em dente decíduo.
DECÍDUO coluna seguinte). justificando a necessidade.
13
Aplicável para:
a. dentes decíduos não passíveis de
Aplicável para:
reconstrução por meio direto;
REABILITAÇÃO COM COROA DE a. dentes decíduos não passíveis de Preenchimento do campo "Laudo" do
b. dentes permanentes em pacientes não
ACETATO, AÇO OU 87000040 30.00.600-5 R$ 94,78 reconstrução por meio direto; sistema com o parecer do profissional
cooperativos/de difícil manejo.
POLICARBONATO b. dentes permanentes em pacientes não justificando a necessidade de tratamento.
cooperativos/de difícil manejo.
coluna seguinte).
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE coluna seguinte)
Apicificação por intermédio de técnicas com
DENTE COM RIZOGÊNESE 85200131 20.00.213-0 R$ 61,76 Radiografia inicial e final.
materiais endodônticos indicados.
INCOMPLETA 1 código por sessão. A cada 3 sessões, enviar
atualização radiográfica.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM 30.00.072-0 Necessidade de envio de documentação (ver
83000151 R$ 198,81 Tratamento de canal em dentes decíduos. Radiografia inicial e final.
DENTE DECÍDUO 30.00.072-5 coluna seguinte).
PERIODONTIA
Aplicação de dessensibilizante em consultório
Aplicação de produto dessensibilizante em
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 85300012 40.00.054-0 R$ 48,16 por sextante. Só pode ser utilizado 1 vez a Não.
consultório.
cada 6 meses por sextante.
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM Necessidade de envio de documentação via
82000050 Não há R$ 247,00 Amputação da raiz e obturação. Radiografia inicial e final.
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA sistema (ver coluna seguinte)
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM Necessidade de envio de documentação (ver
82000069 Não há R$ 196,00 Amputação da raiz sem obturação. Radiografia inicial e final.
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA coluna seguinte)
Remoção de gengiva e de osso que envolvem a coluna seguinte).
AUMENTO DE COROA CLÍNICA 82000212 40.00.328-0 R$ 159,64 coroa dentária para realização de restaurações Um código por dente. Radiografia.
com término subgengival. Não utilizar junto do código 82000557 (Cunha
Proximal).
Para a redução de bolsas infra-ósseas
CIRURGIA PERIODONTAL A profundas por meio de retalho mucoperiostal, Já inclui a raspagem. Necessidade de envio
RETALHO debridamento da superfície radicular e correção de documentação (ver coluna seguinte).
das cristas ósseas.
14

coluna seguinte).
40.00.314-0 Preenchimento do campo "Laudo" do
CUNHA PROXIMAL 82000557 40.00.315-0 R$ 158,13 Cirurgia periodontal. Inclui cunha distal. Máximo de 1 código por dente. sistema com o parecer do profissional
Não utilizar junto do código 82000212
(Aumento de coroa).
Cirurgia para aumentar a faixa de mucosa Preenchimento do campo "Laudo" do
ENXERTO GENGIVAL LIVRE 82000662 40.00.301-5 R$ 189,72 queratinizada com tecido retirado de outra área sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte). Um código por dente.
da boca. justificando a necessidade de tratamento.
Recobrimento radicular de áreas de retração Preenchimento do campo "Laudo" do

ENXERTO PEDICULADO 82000689 40.00.302-0 R$ 150,10 gengival com tecido oriundo de região adjacente sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte). Um código por dente.
e que se mantém ligado ao sítio de origem. justificando a necessidade de tratamento.
Cirurgia para remoção do excesso gengival

por sextante.
GENGIVECTOMIA 82000921 40.00.312-0 R$ 155,12 Gengivectomia por sextante. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte).
Não pode ser realizada junto com código de
Gengivoplastia (82000948).
Cirurgia para remoção do excesso gengival
por sextante.
GENGIVOPLASTIA 82000948 não há R$ 155,12 Gengivoplastia por sextante. sistema com o parecer do profissional
coluna seguinte)
Não pode ser realizada junto com código de
Gengivectomia (82000921).
Inclui fixação semirrígida com fio e/ou resina
Imobilização dentária de dentes permanentes, envolvendo no mínimo 3 dentes. Preenchimento do campo "Laudo" do
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM
85300020 40.00.307-0 R$ 117,48 inclui fixação semirrígida com fio e/ou resina sistema com o parecer do profissional
DENTES PERMANENTES
envolvendo no mínimo 3 dentes. Necessidade de envio de documentação (ver justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte).
15
Inclui procedimentos periodontais para a

manutenção da parte sadia
Odontossecção para tratamento e manutenção Não se aplica a odontossecção realizada

ODONTOSSECÇÃO 82001073 40.00.321-0 R$ 159,64 de dentes multirradiculares com durante o procedimento de exodontia, pois Radiografia.
comprometimento periodontal. esta já está contemplada no código principal.

coluna seguinte).
Máximo de 1 código por sextante (máximo de
RASPAGEM SUB-GENGIVAL E
6 códigos) a cada 4 meses para cada
ALISAMENTO Raspagem subgengival para pacientes com
85300039 40.00.301-0 R$ 54,21 paciente. Situações especiais que necessitem Não.
RADICULAR/CURETAGEM DE comprometimento periodontal (IPC 3 ou 4).
de mais sessões enviar relatório para
BOLSA PERIODONTAL
cldfsaúde.odontologia@cl.df.gov.br
Máximo de 1 código a cada 6 meses para
todas as especialidades, exceto periodontia.
Raspagem de tártaro supra-gengival e Periodontia: Máximo 1 código a cada 4
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E
85300047 10.00.051-0 R$ 60,24 polimento coronário. O código abrange boca meses. Não.
POLIMENTO CORONÁRIO
inteira. Não pode ser utilizado junto com o código
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
(84000198).
TRATAMENTO DE ABSCESSO Necessidade de envio de documentação (ver sistema com parecer do profissional
85300063 40.00.325-5 R$ 83,65 Tratamento de processo agudo periodontal.
PERIODONTAL coluna seguinte). justificando a necessidade e radiografia,
se houver.
Aplica-se para dentes multirradiculares com
raízes divergentes e Lesão
Procedimento ressectivo para remoção de de Furca Grau II avançado ou III com ou sem
TUNELIZAÇÃO 82001685 40.00.302-5 R$ 189,72 defeitos inter-radiculares em dentes com lesões tratamento endodôntico prévio. Radiografia.
de furca.
coluna seguinte).
16
PREVENÇÃO E CARIOLOGIA
Todas as especialidades (exceto
periodontia): Máximo de 1 código para cada
beneficiário a cada 6 meses
ATIVIDADE EDUCATIVA EM Instruções ao paciente para controle e
84000139 10.00.052-0 R$ 36,14 Periodontia: Máximo de 2 códigos para cada Não.
SAÚDE BUCAL prevenção de alterações bucais.
beneficiários a cada 4 meses.
ATIVIDADE EDUCATIVA EM
ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU Instruções aos responsáveis e cuidadores para Máximo de duas sessões por ano para cada
87000016 Não há R$ 36,14 Não.
CUIDADORES DE PACIENTES controle e prevenção de alterações bucais. beneficiário.
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Todas as especialidades ( exceto

CONTROLE DE BIOFILME DENTAL 10.00.055-0 periodontia): Máximo de 2 códigos (arcada
(PLACA BACTERIANA) POR 30101123 30.00.055-0 R$ 81,32 Ações para controle da placa bacteriana. superior e inferior) a cada 6 meses Não.
ARCADA 40.00.055-0 Periodontia: Máximo de 4 códigos (2 arcada
superior e 2 inferior) a cada 4 meses.
Máximo de 1 código a cada 6 meses para
todas as especialidades, exceto periodontia.
Raspagem de tártaro supra-gengival e Periodontia: Máximo 1 código a cada 4
85300047 10.00.051-0 R$ 60,24 polimento coronário. O código abrange boca meses. Não.
POLIMENTO CORONÁRIO
inteira. Não pode ser utilizado junto com o código
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
(84000198).
Máximo de 1 código a cada 6 meses.
Polimento coronário das duas arcadas com Para ser utilizado quando não há necessidade
PROFILAXIA: POLIMENTO pasta profilática ou jato de bicarbonato . Não de raspagem, apenas de polimento.
84000198 não há R$ 20,08 Não.
CORONÁRIO pode ser utilizado junto com raspagem
supragengival Não pode ser utilizado junto com o código
POLIMENTO CORONÁRIO ( 85300039).
17
Tratamento provisório em dentes decíduos,

visando interromper a atividade da cárie, Máximo de duas aplicações por ano.
devendo ser seguido de um tratamento
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 84000031 30.00.054-5 R$ 52,71 Não.
restaurador e associado a ações de promoção Contempla a boca inteira.
da saúde e prevenção de doenças, conforme
indicação do cirurgião-dentista.
Procedimento restaurador minimamente

invasivo em dentes decíduos e permanentes; Máximo de uma aplicação a cada 12 meses
APLICAÇÃO DE SELANTE 84000074 10.00.062-0 R$ 37,67 em pacientes até 14 anos e em dentes sem Não.
Procedimento preventivo em fóssulas e fissuras restauração oclusal.
de dentes decíduos e permanentes.
Todas as especialidades (exceto

periodontia): Máximo de 1 código a cada 6
meses
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 84000090 10.00.053-0 R$ 33,13 Aplicação de flúor em gel em todos os dentes. Não.
Periodontia: Máximo 1 código a cada 4
meses.
Código contempla as duas arcadas.
APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ Máximo de 1 código por dente a cada 6

84000112 Não há R$ 12,95 Aplicação de flúor em verniz por dente Não.
FLUORETADO meses.
Só é liberado em casos de manchas
Remineralização dentária com flúor para dentes generalizadas.
REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA 84000201 10.00.053-5 R$ 32,97 com cárie inicial. Aplicável para casos de No máximo 4 sessões a cada 12 meses. Não.
manchas brancas (cárie inicial) generalizadas.
Código contempla a boca inteira.
Remoção e restauração com material provisório
Procedimento por hemiarcada.
de lesões de cárie generalizadas, objetivando Preenchimento do campo "Laudo" do
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 85100242 10.00.068-0 R$ 91,87 estacionar o processo carioso e eliminar sítios sistema com o parecer do profissional
de retenção e cavidades múltiplas não justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte).
restauradas.
18
Não se aplica para remoção de tártaro. Para

isso, utilizar código de raspagem.
REMOÇÃO DOS FATORES DE Remoção de excessos marginais com
sistema com parecer do profissional
RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL 85300055 10.00.065-0 R$ 72,25 manutenção das restaurações. Não se aplica a Procedimento abrange um quadrante.
justificando a necessidade e radiografia,
(PLACA BACTERIANA) remoção de tártaro.
se houver.
coluna seguinte).
Tratamento temporário ou definitivo em
dentes decíduos; tratamento temporário em
Remoção parcial da dentina atingida pela cárie
dentes permanentes
e selamento da cavidade com cimento de Preenchimento do campo "Laudo" do
TRATAMENTO RESTAURADOR ionômero de vidro de alta viscosidade. sistema com parecer do profissional
83000135 10.00.609-0 R$ 76,39 1 código por dente, independente do número
ATRAUMÁTICO Tratamento temporário ou definitivo em dentes justificando a necessidade e radiografia,
de faces. Máximo de 1 dente por hemiarcada.
decíduos; tratamento temporário em dentes se houver.
Para casos de mais de 1 dente por
permanentes
hemiarcada, utilizar o código de adequação
do meio bucal (85100242).
PRÓTESE
COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA

COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO Tratamento provisório anterior as
85400076 10.00.603-0 R$ 91,96 Coroa provisória em resina. Não.
PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO restaurações indiretas.
METÁLICA FUNDIDA (RMF)
Ajuste da restauração provisória.

REEMBASAMENTO DE COROA
85400475 não há R$ 45,00 Ajuste da restauração provisória. Não.
PROVISÓRIA Máximo de 1 vez por dente, por ano, salvo
justificativa do profissional através de laudo.
Somente para dentes que
Núcleo de preenchimento para dentes que receberão tratamento protético (não inclui a
receberão tratamento protético (não inclui a restauração) ou dentes tratados
Radiografia ou Laudo do profissional
NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 85400211 10.00.100-0 R$ 79,82 restauração) ou dentes tratados endodonticamente.
endodonticamente.
coluna seguinte).
19
Necessidade de autorização prévia.
Procedimento só pode ser repetido para o

mesmo dente após 24 meses.
Restauração indireta de cerômero para dentes
REABILITAÇÃO COM COROA
não passíveis de reconstrução por meio direto,
TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - 85400114 10.00.605-0 R$ 599,82 Necessidade de Laudo ou documentação a Radiografia.
conforme indicação do cirurgião dentista
INCLUI A PEÇA PROTÉTICA ser enviada via sistema (ver coluna seguinte).
assistente.
Quando não houver documentação
disponível, a perícia presencial pode ser
necessária.

Restauração indireta metálica para dentes
REABILITAÇÃO COM COROA permanentes posteriores (pré-molares e Necessidade de documentação (ver coluna
TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- 85400149 10.00.606-0 R$ 271,61 molares) não passíveis de reconstrução por seguinte). Radiografia.
INCLUI A PEÇA PROTÉTICA meio direto nem por Restauração Metálica
Fundida. Quando não houver documentação
necessária.
Núcleo metálico fundido intrarradicular para
REABILITAÇÃO COM NÚCLEO Necessidade de documentação (ver coluna
85400220 dentes que receberão restaurações indiretas e
METÁLICO FUNDIDO INCLUI A 10.00.607-0 R$ 169,76 seguinte). Radiografia inicial e Final.
possuem ampla destruição coronária com
PEÇA PROTÉTICA
tratamento endodôntico prévio.
Quando não houver documentação
necessária.
Instalação de núcleo pré-fabricado (metal, fibra
REABILITAÇÃO COM NÚCLEO mesmo dente após 24 meses.
de vidro ou fibra de carbono) em dentes
PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA 85400262 10.00.607-0 R$ 169,76 Radiografia inicial e Final.
tratados endodonticamente que necessitem de
PROTÉTICA Necessidade de documentação (ver coluna
maior retenção da restauração.
seguinte)
20
Restauração indireta para: a. dentes com

REABILITAÇÃO COM comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não
RESTAURAÇÃO METÁLICA passíveis de reconstrução por meio direto;
85400556 10.00.608-0 R$ 246,14 Radiografia.
FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - b. dentes com comprometimento de cúspide
Necessidade de documentação (ver coluna
INCLUI A PEÇA PROTÉTICA funcional, independente do número de faces
seguinte).
afetadas.
Máximo de 3 código por dente a cada 6

meses.
RECIMENTAÇÃO DE
85400467 10.00.407-0 R$ 27,04 Recimentação Não.
PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO Não se aplica a cimentação final de uma
prótese definitiva, pois já está incluída no
código principal.
Remoção de peça protética quando há
REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO Necessidade de envio de documentação (ver
85400505 20.00.208-0 R$ 102,41 necessidade de realização de novo tratamento Radiografia.
PROTÉTICO coluna seguinte).
endodôntico ou restaurador.
O prazo pra repetição do código é de 36
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL meses.
Confecção, instalação e ajustes de prótese Radiografia ou Laudo do profissional
C/ ARMAÇÃO METÁLICA E 85400386 10.00.425-0 R$ 1.087,36
parcial removível. justificando a necessidade.
GRAMPOS FUNDIDOS BILATERAL Necessidade de envio de documentação (ver
coluna seguinte).
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Radiografia ou Laudo do profissional

85400394 10.00.425-5 R$ 530,33 Prótese parcial provisória. Necessidade de envio de documentação (ver
PROVISÓRIA EM ACRÍLICO justificando a necessidade.
coluna seguinte)
meses.
Confecção, instalação e ajustes de prótese total Radiografia ou Laudo do profissional
PRÓTESE TOTAL 85400408 10.00.429-0 R$ 1.156,64
removível. justificando a necessidade.
coluna seguinte).
21
Confecção de prótese total para instalação logo Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia ou Laudo do profissional
PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 85400416 10.00.429-5 R$ 771,27
após a remoção dos elementos dentários. coluna seguinte). justificando a necessidade.
meses.
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE Preenchimento do campo "Laudo" do
TOTAL OU PARCIAL (PRAZO 85400491 10.00.432-0 R$ 186,75 Reembasamento de prótese removível sistema com o parecer do profissional
Não pode ser solicitado no momento da
INTERVALAR DE 1 ANO) justificando a necessidade de tratamento.
instalação de prótese removível, pois já está
contemplado no código principal.
CONSERTO DE PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL OU Não pode ser solicitado no momento da Preenchimento do campo "Laudo" do
PRÓTESE TOTAL - INCLUSIVE 85400050 10.00.438-0 R$ 85,84 Conserto de prótese removível. instalação de prótese removível, pois já está sistema com o parecer do profissional
REPARO OU contemplado no código principal. justificando a necessidade de tratamento.
SUBSTITUIÇÃO DE DENTES
Restauração indireta com metalo-cerâmica para Necessidade de autorização prévia.
REABILITAÇÃO COM COROA dentes não passíveis de reconstrução por meio
85400157 10.00.605-5 R$ 741,65 Radiografia.
METALO-CERÂMICA direto, conforme indicação do cirurgião dentista Procedimento só pode ser repetido para o
assistente. mesmo dente após 24 meses.
RADIOLOGIA
Pedido odontológico com:
1- Nome completo do paciente
Necessidade de envio de documentação
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - 10.00.022-0 Radiografia intraoral para visualização da região 2- Data
81000375 R$ 13,56 quando realizado em clínica radiológica (ver
BITE-WING 20.00.022-0 interproximal em dentes posteriores. 3- Exames solicitados
coluna seguinte)
4- Nome e Cro do profissional solicitante
5- Assinatura do profissional solicitante
Radiografia intraoral para avaliação dos dentes 2- Data
RADIOGRAFIA OCLUSAL 81000383 30.00.023-0 R$ 28,62 quando realizado em clínica radiológica (ver
e da estrutura óssea da maxila ou mandíbula. 3- Exames solicitados
coluna seguinte)
22

RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE Radiografia extraoral para visualização de
Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
MANDÍBULA/MAXILA 81000405 10.00.023-5 R$ 56,41 dentes e estruturas ósseas da maxila e da
coluna seguinte). 3- Exames solicitados
(ORTOPANTOMOGRAFIA) mandíbula.
10.00.021-0 Radiografia intraoral que objetiva a visualização 2- Data
RADIOGRAFIA PERIAPICAL 81000421 R$ 13,56 quando realizado em clínica radiológica (ver
20.00.021-0 do dente e de seu periápice. 3- Exames solicitados
coluna seguinte).
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO 1- Nome completo do paciente
(EXAME Exame periapical completo, que contempla 14 Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
81000294 Não há R$ 189,84
RADIODÔNTICO/PERIAPICAL radiografias periapicais. coluna seguinte) 3- Exames solicitados
COMPLETO) 4- Nome e Cro do profissional solicitante
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
40801110 60.00.711-5 R$ 100,87 Radiografia da articulação temporomandibular.
TEMPOROMANDIBULAR coluna seguinte) 3- Exames solicitados
RADIOGRAFIA DE MÃOS E Radiografia de mãos e punhos para idade Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
40803139 60.00.712-0 R$ 55,23
PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA óssea. coluna seguinte). 3- Exames solicitados
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
40801098 60.00.712-5 R$ 46,82 Radiografia de ossos da face.
FACE coluna seguinte). 3- Exames solicitados
23

RADIOGRAFIA DE SEIOS DA Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
40801063 60.00.713-0 R$ 46,82 Radiografia dos seios da face.
FACE coluna seguinte). 3- Exames solicitados
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE
ARTICULAÇÕES 60.00.713-5 60.00.713-5 R$ 178,92 Tomografia da ATM unilateral.
TEMPOROMANDIBULARES
UNILATERAL
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE
ARTICULAÇÕES 41001044 60.00.713-6 R$ 324,41 Tomografia da ATM bilateral.
TEMPOROMANDIBULARES
(BILATERAL)
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FACE 41001036 60.00.714-0 R$ 297,79 Tomografia de face ou seio da face.
OU SEIOS DA FACE
TOMOGRAFIA Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
41001281 60.00.714-5 R$ 300,19 Tomografia computadorizada da maxila.
COMPUTADORIZADA DE MAXILA coluna seguinte). 3- Exames solicitados
24

TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE 41001273 60.00.714-5 R$ 300,19 Tomografia computadorizada da mandíbula.
MANDÍBULA
TOMOGRAFIA Necessidade de envio de documentação (ver 2- Data
60.00.715-0 60.00.715-0 R$ 137,33 Tomografia computadorizada 1 dente.
COMPUTADORIZADA 1 DENTE coluna seguinte). 3- Exames solicitados
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA 2 DENTES 60.00.715-1 60.00.715-1 R$ 195,44 Tomografia computadorizada 2 dentes.
MESMA ARCADA
TOMOGRAFIA
MESMA ARCADA
TOMOGRAFIA
MESMA ARCADA
TRAUMATOLOGIA
Redução da fratura do alvéolo por meio de
REDUÇÃO CRUENTA DE Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia ou Laudo do profissional
82001170 Não há R$ 190,00 técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos
FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA coluna seguinte). justificando a necessidade.
ósseos fraturados
25
Redução da fratura do alvéolo por meio de

REDUÇÃO INCRUENTA DE Necessidade de envio de documentação (ver Radiografia ou Laudo do profissional
82001189 50.00.569-0 R$ 90,06 manobra bidigital, sem exposição dos
FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA coluna seguinte). justificando a necessidade.
fragmentos ósseos fraturados
REIMPLANTE DE DENTE
Reimplante de dente avulsionado por causa coluna seguinte). Radiografia ou Laudo do profissional
AVULSIONADO COM 82001251 10.00.568-5 R$ 165,67
traumática. justificando a necessidade.
CONTENÇÃO
Já contempla a contenção.
Imobilização dentária de dentes decíduos, inclui
envolvendo no mínimo 3 dentes. Preenchimento do campo "Laudo" do
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM fixação semirrígida com fio e/ou resina
DENTES DECÍDUOS envolvendo no mínimo 3
Necessidade de envio de documentação (ver justificando a necessidade de tratamento.
dentes.
coluna seguinte).
Imobilização dentária de dentes permanentes, envolvendo no mínimo 3 dentes. Preenchimento do campo "Laudo" do
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM
85300020 40.00.307-0 R$ 117,48 inclui fixação semirrígida com fio e/ou resina sistema com o parecer do profissional
DENTES PERMANENTES
envolvendo no mínimo 3 dentes. Necessidade de envio de documentação (ver justificando a necessidade de tratamento.
coluna seguinte)
OBSERVAÇÕES
Em alguns casos, será necessária perícia presencial. O setor de perícia comunicará à clínica, via sistema ou e-mail, quando houver necessidade.
Caso necessário, o setor de perícia poderá exigir perícia final para qualquer procedimento antes do faturamento.
Procedimentos que necessitem de realização em ambiente hospitalar terão o valor de tabela dobrado e serão pagos por reembolso.
A percentagem paga pelo Fascal (56% do valor de tabela) para procedimentos protéticos (coroas, núcleos fundidos, pinos pré fabricados, próteses removíveis...) possui como limite anual, por beneficiário, o valor de 5
coroas metalo-cerâmicas.
As radiografias solicitadas pela pericia são aquelas já realizadas com a finalidade de diagnóstico ou durante a execução do tratamento. Tomadas radiográficas não devem ser realizadas apenas com finalidade de
documentação para auditoria odontológica.
26

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Tabela de Procedimentos Odontológicos

Vigência: Agosto de 2021

Preenchimento do campo "Laudo" do

Preenchimento do campo "Laudo" do

Preenchimento do campo "Laudo" do

Preenchimento do campo "Laudo" do

Não contempla a alveolopastia realizada após

Necessidade de envio de documentação (ver

Preenchimento do campo "Laudo" do

Necessidade de envio de documentação (ver

Somente para casos de sangramento

Somente para casos de sangramento

INCISÃO E DRENAGEM EXTRA- Preenchimento do campo "Laudo" do

Reconstrução do sulco gengivo-labial quando

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS

Inclui a plastia do ducto salivar

Remoção cirúrgica de lesão tumoral dos tecidos

Remoção cirúrgica de cisto de retenção no Inclui a plastia do ducto salivar.

Cirurgia para biópsia incisional e excisional de

Cirurgia para biópsia incisional e excisional de Preenchimento do campo "Laudo" do

Necessidade de envio de documentação (ver

O procedimento só pode ser repetido para o

Utilizar apenas 1 código por dente,

Cobertura apenas para mucosite oral em Preenchimento do campo "Laudo" do

DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

Máximo de 1 consulta por profissional a

Máximo de 1 consulta por clínica

APICETOMIA BIRRADICULARES Necessidade de envio de documentação (ver

APICETOMIA UNIRRADICULARES Necessidade de envio de documentação (ver

Não pode ser utilizado junto com pulpectomia.

Manejo comportamental para beneficiários com

Necessidade de envio de documentação (ver

Recobrimento radicular de áreas de retração Preenchimento do campo "Laudo" do

Cirurgia para remoção do excesso gengival

Inclui procedimentos periodontais para a

Odontossecção para tratamento e manutenção Não se aplica a odontossecção realizada

Necessidade de envio de documentação (ver

Todas as especialidades ( exceto

Tratamento provisório em dentes decíduos,

Procedimento restaurador minimamente

Todas as especialidades (exceto

APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ Máximo de 1 código por dente a cada 6

Não se aplica para remoção de tártaro. Para

COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA

Ajuste da restauração provisória.

Necessidade de autorização prévia.

Procedimento só pode ser repetido para o

Procedimento só pode ser repetido para o

Restauração indireta para: a. dentes com

Máximo de 3 código por dente a cada 6

PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Radiografia ou Laudo do profissional

Pedido odontológico com:

Pedido odontológico com:

Pedido odontológico com:

Redução da fratura do alvéolo por meio de

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