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Data: ____/____/________
FREQUÊNCIA:
FREQUÊNCIA:
N M S H +5 +10 Nível 1 = AGRESSÃO resultando em (a) nenhuma marca no corpo e (b) nenhum golpe
perto dos ou com contato com os olhos.
N M S H +5 +10 Nível 2 = AGRESSÃO resultando em (a) a pele ficando vermelha, e/ou (b) um pouco de
inchaço.
N M S H +5 +10 Nível 3 = AGRESSÃO resultando em (a) arranhões leves, (b) rupturas pequenas ou
superficiais na pele, e/ou (c) inchaço moderado a severo.
N M S H +5 +10 Nível 4 = AGRESSÃO envolvendo golpes próximos aos olhos ou que resultem em
contato com os olhos ou resultando em (a) arranhões que deixem cicatrizes, (b)
rupturas na pele que deixem cicatrizes, e/ou (c) traumas resultando em ossos quebrados
ou danos duradouros ao tecido ou desfiguração.
PICA1 (também conhecido como alotriofagia) envolve a ingestão repetitiva e persistente de itens não
comestíveis (ou seja, itens que não deveriam ser ingeridos) como casca de árvore, insetos, bitucas de cigarro,
roupas, moedas, sujeira, comida que caiu no chão, grama, folhas, lascas de tinta, pelo de animais, etc.
Para cada um dos quatro níveis de pica listados abaixo circule o quão frequentemente este tipo de
comportamento ocorre, variando de nunca (N) até mais do que 10 vezes por hora (+10).
FREQUÊNCIA:
N M S H +5 +10 Nível 1 = PICA envolvendo: (a) nenhum item sólido maior do que 1.2 cm em diâmetro
(p.ex., moedas e botões grandes); (b) nenhum item afiado (p.ex., alfinetes, grampos);
(c) nenhum item contaminado (p.ex., itens da lata de lixo ou de um cinzeiro, lascas de
tinta); (d) nenhum item tóxico ou venenoso (p.ex., medicações, cola).
N M S H +5 +10 Nível 2 = PICA envolvendo (a) itens sólidos maiores do que 1.2 cm em diâmetro (p.ex.,
moedas e botões grandes); porém que não sejam afiados, contaminados, ou tóxicos ou
venenosos.
N M S H +5 +10 Nível 4 = PICA envolvendo itens afiados, contaminados, ou tóxicos ou venenosos e que
requer atenção médica emergencial.
1
Transtorno especificado no CID-10 (F98.3).
DESTRUIÇÃO DE PROPRIEDADE envolve bater, chutar, jogar, derrubar, rasgar, cortar, desfigurar, queimar
ou pisar em objetos que não foram feitos com estes propósitos.
Para cada um dos quatro níveis de destruição de propriedade listados abaixo circule o quão frequentemente este
tipo de comportamento ocorre, variando de nunca (N) até mais do que 10 vezes por hora (+10).
FREQUÊNCIA:
COMPORTAMENTOS AUTO-LESIVOS (SIB) – bater, arranhar, esfregar, cutucar ou morder com força
partes do próprio corpo de forma tal que a repetição do comportamento ao longo do tempo causa ou causará
lesões corporais (p.ex., bater, chutar, beliscar, arranhar ou morder a si mesmo; cutucar o olho com o dedo
indicador). Bater partes do corpo com objetos (p.ex., dar cabeçadas).
Para cada um dos quatro níveis de autolesão listados abaixo circule o quão frequentemente este tipo de
comportamento ocorre, variando de nunca (N) até mais do que 10 vezes por hora (+10).
FREQUÊNCIA:
N M W H +5 +10 Nível 1 = comportamento autolesivo resultando em (a) nenhuma marca visível no corpo
e (b) nenhum golpe próximo a ou que resulte em contato com os olhos.
N M W H +5 +10 Nível 2 = comportamento autolesivo resultando em (a) a pele ficando vermelha, e/ou (b)
um pouco de inchaço.
N M W H +5 +10 Nível 3 = comportamento autolesivo resultando em (a) arranhões leves, (b) rupturas
pequenas ou superficiais na pele, e/ou (c) inchaço moderado a severo.
N M W H +5 +10 Nível 4 = comportamento autolesivo envolvendo golpes próximos aos olhos ou que
resultem em contato com os olhos ou resultando em (a) arranhões que deixem
cicatrizes, (b) rupturas na pele que deixem cicatrizes, e/ou (c) traumas resultando em
ossos quebrados ou danos duradouros ao tecido ou desfiguração.