32º BRASILEIRO DE KICKBOXING – FICHA DE INSCRIÇÃO RINGUE

PREENCHIMENTO DO ATLETA:

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO E PESAGEM OFICIAL

NOME COMPLETO: LUCAS SANTOS MACEDO SEXO
NÚMERO CPF: 491998938-51 NÚMERO RG: 53516538-9 MASC X FEM

EMAIL: LUCASKICKBOXING2000@GMAIL.COM TELEFONE: (13) 99776-8746 DATA DE NASC.

ESTADO: SÃO PAULO EQUIPE: A2F ARENA OSASCO 09/11/2000

INSCRIÇÃO NO EVENTO – ADULTO RINGUE – 18 a 40 Anos

IDADE: GRADUAÇÃO: CATEG. DE PESO:
( X ) FULL CONTACT ( ) LOW KICKS ( ) K1 STYLE 22 VERDE 67

PREENCHIMENTO DA ARBITRAGEM: CARIMBO PESAGEM

VERIFICAÇÃO DO NOME DO ÁRB. RESP:
ATESTADO MÉDICO:
( ) SIM ( ) NÃO PESAGEM OFICIAL: _______KG

D E C L A R A Ç Ã O:
Sexo Feminino: Declaro que não estou grávida
- Declaro estar apto a participar deste evento de lutas e estar em plenas condições físicas e
Mental para esta competição e que estou ciente do regulamento desta competição.
- Declaro que entreguei o atestado médico original ou cópia autenticada com prazo vigente, no padrão exigido pela
CBKB, no ato do credenciamento.
- Declaro ser de minha inteira responsabilidade quaisquer danos físicos sofridos durante a competição, pois entendo
que são situações do esporte de contato, onde o choque ou contato físico será eminente.
- Declaro que a organização do evento não será responsabilizada por qualquer dano sofrido por mim, atleta, em razão
de minha participação nesta competição, seja de ordem física, patrimonial ou moral, isentando-a o pagamento de
qualquer indenização por ventura requerida.
- Declaro que estou ciente que a organização do evento e parceiros têm plena liberdade de ação na Propaganda e
Difusão da competição, bem como utilizar a imagem dos atletas, utilizando-se de quaisquer meios publicitários, desde
que não distorça a verdade dos fatos, não ridicularizem e não atinjam a dignidade e respeito dos atletas participantes.
- Como atleta amador de Kickboxing, esporte de contato, declaro que possuo o Seguro Pessoal de assistência
médica/acidente/vida.
- Declaro que todas as informações acima prestadas são verdadeiras.

Data: 24/05/2023 Assinatura do Atleta: