Iº ETAPA DO CIRCUITO SERGIPANO DE KICKBOXING ADULTO - TATAME ADULTO/MASTER

PREENCHIMENTO DO ATLETA:

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO E PESAGEM OFICIAL

NOME COMPLETO: Edna Luzia Dorea Vieira Alves SEXO
NÚMERO CPF: 010.759.845-05 NÚMERO RG: 3.093.323-4 MASC FEM X

EMAIL: ednadorea@gmail.com TELEFONE: 79 9 9905.8229 DATA DE NASC.

ESTADO: Sergipe EQUIPE: Fininho fight 13/12/1985

INSCRIÇÃO NO EVENTO – ADULTO TATAME – 18 a 40 Anos

( ) M. FORMS COM ARMAS ( ) M. FOMRS SEM ARMAS IDADE: GRADUAÇÃO: CATEG. DE PESO:
( ) CREATIVE FORMS C/ARMAS ( ) CREATIVE FOMRS S/ARMAS 38 Amarela 70+
( ) POINT FIGHTING ( ) LIGHT CONTACT ( x ) KICK LIGHT

I N S C R I Ç Ã O N O E V E N T O- MASTER – 41 a 55 Anos
( ) POINT FIGHTING ( ) LIGHT CONTACT ( ) KICK LIGHT IDADE: GRADUAÇÃO: CATEG. DE PESO:
( ) M. FORMS COM ARMAS ( ) M. FOMRS SEM ARMAS
( ) CREATIVE FORMS C/ARMAS ( ) CREATIVE FOMRS S/ARMAS

PREENCHIMENTO DA ARBITRAGEM: CARIMBO PESAGEM

VERIFICAÇÃO DO NOME DO ÁRB. RESP:
ATESTADO MÉDICO:
( ) SIM ( ) NÃO PESAGEM OFICIAL: _______KG

D E C L A R A Ç Ã O:
Sexo Feminino: Declaro que não estou grávida x
- Declaro estar apto a participar deste evento de lutas e estar em plenas condições físicas e
Mental para esta competição e que estou ciente do regulamento desta competição.
- Declaro que entreguei o atestado médico original ou cópia autenticada com prazo vigente, no padrão exigido pela CBKB,
no ato do credenciamento.
- Declaro ser de minha inteira responsabilidade quaisquer danos físicos sofridos durante a competição, pois entendo que
são situações do esporte de contato, onde o choque ou contato físico será eminente.
- Declaro que a organização do evento não será responsabilizada por qualquer dano sofrido por mim, atleta, em razão de
minha participação nesta competição, seja de ordem física, patrimonial ou moral, isentando-a o pagamento de qualquer
indenização por ventura requerida.
- Declaro que estou ciente que a organização do evento e parceiros têm plena liberdade de ação na Propaganda e Difusão
da competição, bem como utilizar a imagem dos atletas, utilizando-se de quaisquer meios publicitários, desde que não
distorça a verdade dos fatos, não ridicularizem e não atinjam a dignidade e respeito dos atletas participantes.
- Como atleta amador de Kickboxing, esporte de contato, declaro que possuo o Seguro Pessoal de assistência
médica/acidente/vida.
- Declaro que todas as informações acima prestadas são verdadeiras.

Data: Assinatura do Atleta: