FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ACESSO À INFORMAÇÃO – Pessoa Física

Dados do requerente - obrigatórios

Nome:_______________________________________________________________________________
CPF: _______________________________ RG:__________________ ÓRG EXP/UF:________________
Data de nascimento: ____ /____ /_______ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

Endereço físico:
Av/Rua/Travessa: __________________________________________________, nº ________,
Cidade: _________________________ UF: ______ CEP: ______________ Compl,: _________________
Endereço eletrônico (e-mail): _____________________________________________________________
Telefone (DDD + número): ( ) ________________________; ( ) ________________________

Especificação do pedido de acesso à informação

Requerimento:
Solicito a Agência de Fomento do Estado do Amazonas S.A. – AFEAM, que envie para o endereço
indicado acima, a(s) informação(es) a seguir assinalada(s):
( ) Referente operação(es) de crédito, vinculada(s) ao meu CPF;
( ) Referente linhas de crédito e atividades financiadas pela AFEAM;
( ) Referente ao(s) custo(s) com projeto(s) social(is) incentivados/apoiados pela AFEAM;
( ) Outra(s) - especificar: _______________________________________________________________
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Forma preferencial de recebimento da resposta:

( ) Correspondência física (correios) ( ) Retirar na AFEAM

Local e data: _________________________________________________________________________

Assinatura:___________________________________________________________________________
Importante: 1) Anexar cópia autenticada do RG e CPF (do requerente ou represente legal); 2) No caso de
procuração, esta deve ser específica para solicitar, junto a AFEAM, informações protegidas por sigilo.