ENTREVISTA CONTRATUAL

Data: ___/___/___

Realizada com:___________________________________________________

Nome:__________________________________________________________

Data de nascimento ___/___/___ Idade na avaliação: ____________________

Naturalidade:_____________________________________________________

Escola:___________________________________ Telefone: _____________

Endereço:_______________________________________________________

Coordenadora:_________________ Transporte utilizado: ________________

Série:____________ Turno:____________ Professora: ___________________

Mãe: _______________________________________________ Idade:______

Formação:______________________ Profissão:________________________

Pai: _______________________________________________ Idade:_______

Formação:_______________________ Profissão:_______________________

Pais vivem juntos? ________________________________________________

Irmãos (nome/idade/escola/série): ____________________________________

Outras pessoas que moram com a família: _____________________________

Endereço:_______________________________________________________

Telefone: _____________________ Celular: ___________________________

Reforço Escolar: ( )Sim ( )Não ____________________________________

Atividades Extras: ( )Sim ( ) Não __________________________________

Outros acompanhamentos: ( )Sim ( )Não __________________________

Tratamentos anteriores: ____________________________________________

Quem indicou? ___________________________________________________

Queixa:_________________________________________________________

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Horários acertados para atendimento: _________________________________

Valor da Sessão: _________________________________________________

Forma de pagamento:______________________________________________