Nome:_________________________________________________________________________

Idade:_____________

Queixa:_______________________________________________________________________
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Esse comportamento causa dano para o paciente ou para outras

pessoas?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Quantas oportunidades a pessoa terá para emitir esse comportamento?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Quão antigo é o comportamento/ déficit?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Qual é a importância relativa desse comportamento para uma futura

autonomia do sujeito?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Essa mudança comportamental reduzirá a atenção negativa de outras

pessoas?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Esse novo comportamento vai produzir reforçamento de outras pessoas?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Quão provavelmente essa mudança vai ser bem sucedida?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Quanto custará para mudar esse comportamento?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Eu estou ensinando essa pessoa a comunicar o que ela quer e não quer
de forma eficiente ou segura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre
Eu estou ensinando a pessoa a ganhar atenção de forma eficiente ou e
segura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Eu estou ajudando essa pessoa a se engajar em atividades e jogos

prazerosos?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Eu estou ensinando habilidades de enfrentamento e de tolerância?

( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre

Eu estou ensinando essa pessoa a fazer escolhas, mesmo que elas não
levem a um maior ganho de habilidades?
( ) nunca ( ) raramente ( ) algumas vezes ( ) sempre