DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, VALDELICE MARIA DA SILVA, brasileira, divorciada, Técnica de Enfermagem,

residente e domiciliado na Rua Juscelino Kubitschek n° 4062, Bairro Parque Bandeirante I,
nesta cidade de Mirassol D’ Oeste - MT, DECLARO para os devidos fins que recebo em
média R$ 1.458,20 ( um mil quatrocentos e cinquenta e oito reais) ao mês, tendo ainda 02
(dois) dependentes, portanto possuo renda mensal muito baixa, não tendo condição de efetuar
qualquer pagamento de despesas sem prejuízo do meu sustento próprio e familiar, nos termos
do art. 5º, LXXIV, da Constituição da República e da Lei nº 1.060/50. Por fim, declaro a
veracidade destas afirmações, e ainda, estar ciente da minha responsabilidade sobre a
declaração ora prestada a este Juízo. Por ser verdade firmo o presente.

Mirassol D’Oeste - MT, 19 de Dezembro de 2019.

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VALDELICE MARIA DA SILVA