286 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
de radioiodo. A dosagem de T3 sérico é pouco sensível e não tem necessário atentar para a concentração de T3 livre e para a presen-
valor no diagnóstico de hipotiroidismo. O teste de estímulo com
TRH não é melhor que a dosagem do TSH isolado na identificação
do paciente com hipotiroidismo subclínico e também não consegue
distinguir o hipotiroidismo hipofisário do hipotalâmico. A monito-
ração do perfil lipídico é necessária devido ao aumento do risco de
o paciente hipotiroidiano desenvolver doença arterial coronariana.
Hipercolesterolemia, aumento dos níveis de LDL-colesterol, aumen-
to de apoproteína B, aumento de Lp(a) e triglicérides são as altera-
ções lipídicas mais comumente observadas em pacientes hipotiroi-
dianos, mesmo com grau leve de falência tiroidiana.
Tratamento
O tratamento de qualquer forma de hipotiroidismo é fei-
to pela reposição dos hormônios tiroidianos; a levotiroxina (L-
T4) é o tratamento de escolha. Cerca de 80% da dose de L-T4 é
absorvida e, em virtude de sua meia-vida ser longa (sete dias),
uma dose diária produz concentrações constantes de T4 e T3 no
soro. Embora T4 seja o principal hormônio produzido na tirói-
de, virtualmente todos os efeitos dos hormônios tiroidianos são
mediados pelo T3, cuja potência biológica é cerca de quatro ve-
zes maior do que a do T4. Assim, a via mais importante do me-
tabolismo dos hormônios tiroidianos é a conversão do T4, por
meio da 5’ desiodação, ao hormônio ativo T3, de modo que 70
a 80% do T3 circulante provem desse processo. No paciente tra-
tado com L-T4 a concentração de T3 é normal. Depois de uma a
duas semanas do início da terapia com L-T4 observa-se significa-
tivo aumento na concentração de T4 que deve atingir seu ponto
máximo na quarta semana. Antes de iniciar a administração de
L-T4, entretanto, o paciente com hipotiroidismo deve submeter-
se a análise da função adrenal.
A dose média de L-T4 em adultos é de 1,6 µg/kg/dia, mas
as doses necessárias para manutenção do eutiroidismo variam mui-
to, de 50 a 220 µg ao dia. Na criança, e especialmente no hipoti-
roidismo congênito, as doses são bem maiores. Nos pacientes jo-
vens e sem alterações coronarianas as doses iniciais de L-T4 são de
50 a 100 µg ao dia. No caso de pacientes com doença coronariana
ou com mais de 60 anos as doses iniciais de L-T4 devem ser me-
nores, 12,5 a 25 µg ao dia. A dose pode ser aumentada em 12,5
a 25 µg (dependendo da gravidade) a cada duas ou três semanas,
até levar o paciente ao estado de eutiroidismo.
Pacientes com hipotiroidismo grave necessitam de doses ini-
ciais maiores de L-T4, dado que o mixedema interfere em parte
com a absorção intestinal da tiroxina. Pode ser necessário aumen-
tar a dose de L-T4 em pacientes durante a gravidez, devido ao au-
mento da depuração metabólica e/ou diminuição da absorção. A
quantidade de L-T4 pode requerer aumento na dose de cerca de 20
a 50%. Após o parto, a dose deve ser reduzida. Quando indicada
a L-T3, devido a sua curta meia-vida (cerca de 24 horas), deve ser
administrada em doses fracionadas, tentando evitar as flutuações da
concentração sérica que ocorrem com esta preparação. A associação
de L-T3, na dose de 12,5 µg ao dia com L-T4 foi descrita somente
em um pequeno estudo e provocou melhoria nos sintomas físicos,
nos exames cognitivos e no humor de alguns pacientes.
Além do TSH, em algumas situações clínicas deve-se ava-
liar as concentrações séricas de T4 livre, T3 livre, creatino-quina-
se e a função cardíaca. Somente nos pacientes com hipotiroidis-
mo em tratamento de câncer de tiróide a concentração de TSH
no soro pode ser mantida abaixo dos valores normais, menor do
que 0,1 mU/L (TSH suprimido). Na presença desses valores é
ça de arritmia cardíaca. Em geral, durante o tratamento com L-T4
o paciente deve ser mantido com concentrações normais de TSH
(0,3 a 4,5 mU/L).
O coma mixedematoso é emergência médica com eleva-
do índice de mortalidade. A L-T4 deve ser administrada por via
intravenosa em alta dose (400 µg), seguida de 100 µg IV diaria-
mente. O paciente deve ser aquecido, para evitar colapso cardio-
vascular, e entubado, pois necessita de ventilação mecânica as-
sistida. Infecção deve ser detectada e tratada agressivamente.
Concomitantemente com a L-T4 os pacientes devem ser tratados
com hidrocortisona, 100 mg IV inicialmente, e então com 25 a
50 mg a cada oito horas.
Em relação ao hipotiroidismo subclínico (TSH elevado e T4
livre normal), um dos fatores favoráveis à instituição da terapêutica
com L-T4 é a presença de altos títulos de anticorpos antitiroidianos
e concentração de TSH acima de 10 mU/L. Há risco de progressão
da falência tiroidiana em pacientes com tiroidite de Hashimoto e,
dependendo das circunstâncias clínicas, por exemplo hipercoleste-
rolemia, aumento de LDL-colesterol ou presença de outros fatores
de risco para doença arterial coronária há justificativa para o início
da terapêutica. Se a decisão terapêutica for aceita, deve-se monito-
rar os valores de TSH e mantê-lo nos limites normais.
A presença de valor de TSH sérico elevado em pacientes tra-
tados com L-T4 sugere revisão da dose administrada; contudo, deve-
se primeiro avaliar a aderência ao tratamento. Outras causas podem
influir na absorção intestinal de L-T4 que ocorre com administra-
ção concomitante de substâncias como ferro, hidróxido de alumí-
nio e cálcio, além de preparados contendo soja em excesso. Dietas
ricas em fibra, em especial as sintéticas, também podem interferir
com a absorção de L-T4.
A resposta ao tratamento do paciente com hipotiroidismo
à reposição hormonal é bastante satisfatória. É importante frisar
que uma vez diagnosticado o hipotiroidismo o tratamento deve ser
mantido por toda a vida, exceto nos casos em que o hipotiroidismo
é transitório, como na tiroidite subaguda, ou reversível, quando a
causa for a ingestão de componentes antitiroidianos. Reavaliações
periódicas são necessárias para reajustes da dose de L-T4, pois esta
deve ser individualizada para cada paciente, baseada em cuidado-
sas avaliações clínicas e laboratoriais.
094 Nódulos de Tiróide
Reinaldo P. Furlanetto
O
nódulo de tiróide (NT) pode ser definido como qualquer
lesão macroscópica distinguível do parênquima tiroidiano
normal. O tamanho pode ser muito variável, desde aqueles clini-
camente manifestos e evidentes à inspeção; até uma pequena le-
são perceptível apenas ao ultra-som (US). É a doença tiroidiana
mais freqüente; 4% da população geral e aproximadamente 50%
dos habitantes de áreas carentes de iodo têm nódulos tiroidianos
evidenciados clinicamente, ou seja, nódulos visíveis, palpáveis ou
sintomáticos. Entretanto, mesmo na população geral, o número
de nódulos assintomáticos é ainda maior; pelo US consegue-se
detectar NT em aproximadamente 30% dos indivíduos sem qual-
 • ENDOCRINOLOGIA •
quer queixa de doença tiroidiana. O NT é sinal comum a várias
doenças tiroidianas; bócios colóides, adenomas, adenocarcinomas,
cistos e tiroidites podem, pelo menos num estágio de sua evolu-
ção, se manifestar clinicamente como um nódulo.
Avaliação clínica
Na avaliação de um NT, devem ser considerados principal-
mente dois aspectos: o aspecto funcional e a possibilidade de tra-
tar-se de carcinoma. Havendo sinais ou sintomas de tirotoxicose
comprovados com dosagens hormonais (T4 livre elevado e TSH su-
primido), o diagnóstico é de bócio nodular tóxico e a cintilografia
com iodo radiativo ou tecnécio mostrará nódulo hipercaptante
(quente). Se houver quadro de hipotiroidismo com TSH elevado,
o diagnóstico mais provável será de tiroidite crônica auto-imune
(tiroidite de Hashimoto) e o tratamento então será substitutivo
com L-tiroxina. Porem, em ambas as circunstâncias, na presença
de hiper ou hipotiroidismo, apesar de pouco freqüente, a possibi-
lidade da existência de um nódulo maligno não pode ser descarta-
da. Dor intensa é comum na tiroidite subaguda, podendo às vezes
ser conseqüente à hemorragia dentro de um cisto.
Se não houver quadro de disfunção hormonal, apesar do
diagnóstico mais provável ainda ser de nódulo benigno, a possibi-
lidade de tratar-se de carcinoma deverá ser mais bem investigada.
A probabilidade de malignidade é maior nos nódulos que estão au-
mentando de tamanho, nos mais endurecidos, quando houver pa-
ralisia de corda vocal, aderência a outras estruturas ou adenomega-
lia, em pacientes mais jovens (duas primeiras décadas) e nos mais
idosos (20% se >60 anos), no sexo masculino (17% contra 8% em
mulheres) e em pacientes que receberam irradiação externa na re-
gião do pescoço durante a infância ou adolescência.
Os dados clínicos que sugerem benignidade são: história fa-
miliar de bócio ou de doença auto-imune de tiróide, sintomas de
hiper ou hipotiroidismo, dor, e NT móvel de consistência elásti-
ca ou amolecida.
Diagnóstico laboratorial
A confirmação da função tiroidiana é feita com dosagem de
TSH e, eventualmente, de T4 livre. Quando houver hipotiroidismo
(TSH elevado), a etiologia mais provável é de tiroidite auto-imune,
confirmada pela determinação de anticorpos antitiroidianos (an-
titiroglobulina e antiperoxidase) e/ou pela presença de linfócitos
na punção aspirativa da glândula. A dosagem de calcitonina para se
avaliar a possibilidade do NT ser um carcinoma medular, só é indi-
cada quando houver história familiar desse tumor de tiróide.
A cintilografia mostra se há ou não uniformidade de capta-
ção pela glândula evidenciando a característica funcional do NT,
se morno, quente ou frio. Sua principal indicação é quando hou-
ver TSH suprimido com suspeita de nódulo autônomo que po-
de levar à tirotoxicose (T4 alto), ou não (T4 normal). Se o NT
for único e hipocaptante (frio), a chance de ser carcinoma é ao
redor de 15%; por isso, no passado a cintilografia decidia pela in-
dicação cirúrgica, com o argumento de suspeita de malignidade.
A cintilografia, porém, NÃO deve ser usada para esse diagnós-
tico, por sua baixa especificidade: 85% dos nódulos únicos frios
não são cânceres.
O US identifica bem o tamanho da glândula e da lesão, mos-
tra se há ou não uniformidade na textura do parênquima, distin-
guindo se o NT é um cisto puro, no qual a suspeita de malignidade
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é muito baixa, se é sólido ou misto. Identifica estruturas adjacen-
tes à tiróide, mostrando se há infiltração de órgãos vizinhos e ade-
nopatia satélite. É porém um exame pouco específico, pois os si-
nais mais evidentes de malignidade não estão presentes em todos
os carcinomas e não existe qualquer sinal ao US que afaste a pos-
sibilidade de malignidade em qualquer NT.
A punção aspirativa com agulha fina para exame citológi-
co (PAAF) é o método mais sensível e específico para o diagnós-
tico etiológico dos NT. Requer, evidentemente, experiência na
leitura citológica e na colheita do material, devendo-se fazer as-
pirações de várias partes da lesão, geralmente duas ou três, para
que a amostra seja representativa. Os resultados falso-negativos
ficam entre 3 e 4% e os falso-positivos praticamente não existem
nos serviços experientes. Os carcinomas papilíferos, medulares,
foliculares pouco diferenciados, os indiferenciados e os linfomas,
não trazem geralmente dificuldade diagnóstica. Quando o resul-
tado é duvidoso ou suspeito pela presença de proliferação folicu-
lar, a chance de tratar-se de carcinoma folicular bem diferencia-
do é ao redor de 33%; também nesse caso se justifica a indicação
cirúrgica. A PAAF é o melhor método diagnóstico para selecio-
nar os pacientes com lesões malignas ou suspeitas que devem ser
encaminhados à cirurgia.
Tratamento
A maioria dos NT sem disfunção tiroidiana e sem suspei-
ta de malignidade à PAAF, devem apenas ser acompanhados, sem
necessidade de qualquer terapêutica. Eventualmente, nesses casos
e desde que não haja contra-indicação para o uso de hormônio ti-
roidiano, pode ser tentado o tratamento com L-tiroxina (1,5 a 2
µg/kg/dia) buscando, pela supressão do TSH, manter a glându-
la em repouso e conseguir diminuição do nódulo. Entretanto, is-
so só se consegue na minoria dos casos. Os NT maiores e mais an-
tigos, com cápsula espessa, fibrose e calcificações, não respondem
à supressão. A cirurgia está indicada nos pacientes com risco de
doença maligna, nos NT maiores com fenômenos compressivos
como desvio de traquéia, ou por motivos estéticos.
Com referência aos nódulos tóxicos, a cirurgia é recomen-
dada nos nódulos maiores, em pacientes com baixo risco cirúrgi-
co. É importante que os pacientes estejam compensados pelo uso
de antitiroidianos; a administração de soluções iodadas é totalmen-
te contra-indicada, pois pode piorar a tirotoxicose. O tratamen-
to com 131I também pode ser indicado, especialmente nos bócios
menores, nos pacientes mais idosos e naqueles com maior risco ci-
rúrgico. A dose depende da captação e do tamanho do nódulo, fi-
cando geralmente entre 15 e 30 mCi.
Recente alternativa terapêutica para o tratamento dos NT
benignos é a injeção percutânea de etanol a 95% guiada por US.
O procedimento é feito ambulatorialmente e pode ser repetido
várias vezes, em sessões semanais ou quinzenais, introduzindo-se
1,5 mL ou mais, dependendo do volume do NT, aplicados lenta-
mente sob visualização do US. Quando houver líquido cístico, es-
te deve ser aspirado antes da injeção. Esse procedimento está in-
dicado nos NT císticos, nos NT autônomos tóxicos ou atóxicos e
pode ser realizado também nos nódulos colóides sólidos. Esse pro-
cedimento provoca necrose de coagulação no parênquima nodu-
lar e, no caso dos cistos, aderência da parede. Geralmente conse-
gue-se diminuição importante (70 a 90%) do tamanho do nódulo
e nos NT autônomos, obtém-se a normalização da função tiroi-
diana sem complicações.