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~- INVENTARIO DE COMPORTAMENTOS DE ADULTOS ENTRE 18 E 59 ANOS (ABCL}

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A-.nt

TIPO DE TRABALHO DO ADULTO (ocupa~ao usual), mesmo que

ele(a) nao esteja trabalhando no momento. Favor especificar
- por exemplo: mecanico de autom6veis, professor(a) do ensino
SEXO I DADE DO ADULTO ETNIA ou COR DE PELE medio, dona de casa, opera rio, vendedor de sapato, sargento do
0 Masculino exercito, estudante (indique o que esta estudando e que titulo
_O_F_e_m_i_n_in_o_--'-------r---'-------------l pretende alcanc;:ar).
DATA DE HOJE DATA DE NASCIMENTO Trabalho do adulto: - - - - - - - - - - - - - - -

Dia Mes Ano Dia Mes Ano Trabalho do(a) esposo(a) ou companheiro(a): _ _ _ __
_:::_PO=-=R=FA=Vc.:_O:.:.R=.:,:...,AS=Sio.:N_::A.:.:LE:...,A=ES=C=O=LA-R_LI_:D:.:.A=.D=E=M=-Ax:.:..:.:IM:.:.A-=D=O.:..:A::.:D.::.U-=LT=0==--1 FORMUlARIO PREENCHIDO POR ( escreva seu nome com pleto):
D 1. Analfabeto ou Ensino D 6. Ensino Superior Completo
Fundamental incompleto {4 ou mais anos) Sua relac;:ao com o adulto:
D 2. Ensino Fundamental D 7. P6s-graduac;ao 0 Esposo(a) 0 Companheiro(a) 0 Outro (especifique):
completo incompleta
D 3. Ensino Medio completo D 8. Mestrado Favor preencher este formulario de acordo com seu ponto de
D 4. Ensino Superior incompleto D 9. Doutorado vista, mesmo que outras pessoas nao concordem. Voce nao
D 5. Ensino Superior Tecno16gico D Outro (especifique): precisa gastar muito tempo com nenhum item. Comentarios
completo (curso de 2 anos)
adicionais sao bem vindos. FAVOR RESPONDER TODOS OS /TENS
I. AMIGOS
A. Aproximadamente quantos(as) amigos(as) pr6ximos(as) ele(a) tem? (Nao incluir pessoas da famflia)
0 Nenhum 0 1 0 2 ou 3 0 4 ou mais
B. Aproximadamente, quantas vezes par mes ele(a) tem cantata com qualquer um dos amigo( a) proximo( a)?
(lncluir cantatas pessoalmente, par telefonemas, cartas, e-mails.)
0 Menos de 1 0 1 ou 2 0 3 ou 4 0 5 ou mais
C. Ate que ponto ele(a) se da bem com amigos(as) pr6ximos?
0 Nao se da bern 0 Na media 0 Acima da media 0 Bern acima da media
D. Aproximadamente, quantas vezes par mes amigos ou familiares o (a) visitam?
0 Menos de 1 0 1 ou 2 D 3 ou 4 0 5 ou mais
II. ESPOSO(A) OU COMPANHEIRO(A)
0 Nunca foi casado(a) 0 Casado, mas separado do esposo(a)
Qual e 0 estado civil
0 Casado e vivendo com o esposo(a) 0 Divorciado(a)
dele( a)?
0 Viuvo(a) D Outro- Par favor, descreva: _ _ _ __
Em algum momento nos ultimos seis meses, ele(a) viveu com um(a) esposo(a) ou companheiro(a)?
D Nao- Favor pular os demais itens e ir para a pagina 2.
D Sim- Circule 0, 1 ou 2 ao lado das afirmac;:oes A-H para descrever o relacionamento dele( a) nos ultimos seis meses:

0 =NAO EVERDADEIRA 1 =UM POUCO VERDADEIRA OU 2 =MUlTO VERDADEIRA OU

(TANTO QUANTO SABE) ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 A. Se da bem com o esposo(a) ou companheiro(a) 0 1 2 E. Discorda do esposo(a) ou companheiro(a) sabre
0 1 2 B. Tem dificuldade em dividir as responsabilidades quest5es de administrac;:ao do lar, como onde
com o esposo(a) ou companheiro(a) morar
0 1 2 C. Parece satisfeito(a) como esposo(a) ou 0 1 2 F. Ele(a) tem problemas com a familia do esposo(a)
companheiro(a) ou companheiro(a)
0 1 2 D. Gosta das mesmas atividades que o esposo(a) ou 0 1 2 G. Gosta dos amigos do esposo(a) ou
companheiro(a) companheiro(a)
0 1 2 H. lncomoda-se com o comportamento do
esposo(a) ou companheiro(a)
Favor verificar de todos os itens foram respondidos.
Copyright 2003 T. Achenbach Versao brasileira do "Adult Behavior Checklist for ages 18-
ASEBA, University of Vermont 59", traduzida por: EFM Silvares & MM Rocha (2010)
1 South Prospect St., Burlington, VT 05401-3456 asebabrasil@gmail.com
www.ASEBA.org

Pagina 1
 FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.

Ill. Ele(a) tern alguma doen~a ou deficiencia (fisica ou mental)? D Nao D Sim- Por favor, descreva:

Ill. Por favor, descreva quaisquer preocupa~oes que voce tenha sobre ele(a):
D Nao tenho preocupa~oes

V. Por favor, descreva as principais qualidades e pontos positives dele(a):

FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS E VERIFICAR SE TODOS OS ITENS FORAM RESPONDIDOS.

VERSAO BRASILEIRA DO "ADULT BEHAVIOR CHECKLIST FORAGES 18-59" TRADUZIDA POR: EFM SILVARES & MM ROCHA (2010). E-MAIL:
asebabrasil@gmail.com

Pagina 2
 FAVOR RESPONDER TODOS OS !TENS.

VI. A lista a baixo contem itens que descrevem pessoas. Leia cada afirma!rao e, por favor, decida se ela e verdadeira para o
adulto que esta sendo avaliado considerando os ultimos seis meses. Em seguida, circule 0, 1 ou 2 para descreve-lo. Por
favor, responda todos os itens o melhor que puder, mesmo que alguns deles nao pare!ram aplicar-se a ele(a).
0 = NAO E VERDADEIRA 1 = UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUlTO VERDADEIRA OU
(TANTO QUANTO SABE) ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 1. Emuito esquecido(a) 0 1 2 36. Machuca-se com frequencia, tem tendencia a
0 1 2 2. Sabe aproveitar as oportunidades que lhe sofrer acidentes
aparecem 0 1 2 37. Mete-seem muitas brigas
0 1 2 3. Discute muito 0 1 2 38. Suas rela~_;6es com os vizinhos sao
0 1 2 4. Desenvolve suas habilidades insatisfat6rias
0 1 2 5. Culpa os outros por seus pr6prios problemas 0 1 2 39. Anda em mas companhias
0 1 2 6. Usa drogas (que nao alcool ou nicotina) sem fins 0 1 2 40. Escuta sons ou vozes que nao existem
medicinais (descreva): (descreva):

0 1 2 7. Gosta de contar vantagem 0 1 2 41. Eimpulsivo(a) ou age sem pensar

0 1 2 8. Nao consegue concentrar-se, nao consegue 0 1 2 42. Prefere estar sozinho(a) do que ficar em
prestar aten<;:ao muito tempo companhia de outros
0 1 2 9. Nao consegue tirar certos pensamentos da 0 1 2 43. Mente ou engana os outros
cabe~_;a; obsess6es (descreva): 0 1 2 44. Sente-se sobrecarregado(a) com as
responsabilidades
0 1 2 10. Nao consegue parar sentado(a), nao para 0 1 2 45. Enervoso(a) ou tenso(a)
quieto(a) ou e hiperativo(a) 0 1 2 46. Tem movimentos repetitivos que nao consegue
0 1 2 11. Emuito dependente dos outros parar (tiques) (descreva):
0 1 2 12. Reclama de solidao
0 1 2 13. Fica confuso(a) ou desorientado(a) 0 1 2 47. Falta-lhe autoconfian~_;a
0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 48. As outras pessoas nao gostam dele(a)
0 1 2 15. Ebastante honesto(a) 0 1 2 49. Pode fazer certas coisas melhor do que outras
0 1 2 16. Ecruel, intimida ou faz maldade com outros pessoas
0 1 2 17. Vive no "mundo da lua" ou perde-se em seus 0 1 2 50. Emuito medroso(a) ou ansioso(a)
pensamentos 0 1 2 51. Tem tonturas
0 1 2 18. Machuca-se de prop6sito ou ja tentou se matar 0 1 2 52. Sente-se muito culpado(a)
0 1 2 19. Exige que prestem muita aten~_;ao nele(a) 0 1 2 53. Tem problemas em fazer pianos para o futuro
0 1 2 20. Estraga ou destr6i as suas pr6prias coisas 0 1 2 54. Sente-se cansado(a) demais sem motivo
0 1 2 21. Estraga ou destr6i as coisas de outros 0 1 2 55. Seu humor oscila entre excita~_;ao e depressao
0 1 2 22. Preocupa-se com seu futuro 56. Tem problemas ffsicos de fundo emocional
0 1 2 23. Desrespeita as regras no trabalho ou em outros (sem causa medica)
lugares 0 1 2 a. Dares (exceto de cabe<;:a e de est6mago).
0 1 2 24. Nao come tao bem quanta deveria 0 1 2 b. Dares de cabe~_;a
0 1 2 25. Nao se da bem com outras pessoas 0 1 2 c. Nauseas, enj6os
0 1 2 26. Nao se sente culpado depois de se comportar 0 1 2 d. Problemas com os olhos (que niio sao corrigidos
mal como uso de 6culos) (descreva):
0 1 2 27. Sente ciume ou inveja com facilidade
0 1 2 28. Nao se da bem com a familia 0 1 2 e. Problemas de pele
0 1 2 29. Tem medo de certos animais, situa~_;6es ou 0 1 2 f. Dares de est6mago ou de barriga
lugares (descreva): 0 1 2 g. V6mitos
0 1 2 57. Ataca fisicamente as pessoas
0 1 2 30. Suas rela~_;6es com o sexo oposto sao 0 1 2 58. Cutuca a pele ou outras partes do corpo
insatisfat6rias (descreva):
0 1 2 31. Tem medo de pensar ou fazer alguma coisa ma
0 1 2 32. Acha que tem que fazer tudo perfeito 0 1 2 59. Deixa incompletas as coisas que deveria fazer
0 1 2 33. Acha ou reclama que ninguem gosta dele(a) 0 1 2 60. Poucas coisas lhe dao prazer
0 1 2 34. Acha que os outros o(a) perseguem 0 1 2 61. Seu desempenho no trabalho e insatisfat6rio
0 1 2 35. Sente-se sem valor ou inferior aos outros 0 1 2 62. Edesastrado(a), desajeitado(a) (ma
coordena~_;ao motora)

FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS EVERIFICAR SE TODOS OS !TENS FORAM RESPOND! DOS.

VERSAO BRASILEIRA DO "ADULT BEHAVIOR CHECKLIST FOR AGES 18-59" TRADUZIDA POR: EFM SILVARES & MM ROCHA (2010). E-MAIL:
asebabrasi]@gmail.com-

Pagina 3
 FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.

0 = NAO EVERDADEIRA 1 = UM POUCO VERDADEIRA OU ALGUMAS 2 = MUlTO VERDADEIRA OU

(TANTO QUANTO SABE) VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 63. Prefere estar com pessoas mais velhas a estar 0 1 2 93. Fala demais
com pessoas da sua idade 0 1 2 94. Gosta de gozar dos outros
0 1 2 64. Tern dificuldades em estabelecer prioridades 0 1 2 95. Tern crises de birra ou e esquentado(a)
0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 96. Epassivo(a) ou sem iniciativa
0 1 2 66. Repete as mesmas a~6es varias vezes seguidas; 0 1 2 97. Amea~a machucar as pessoas
compuls6es (descreva): 0 1 2 98. Gosta de ajudar os outros
0 1 2 99. Nao gosta de ficar em um mesmo Iugar por
0 1 2 67. Tern dificuldades para fazer ou manter amigos muito tempo
0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 100. Tern problemas como sono (descreva):
0 1 2 69. Ereservado(a), fechado(a), nao conta suas
coisas para ninguem
0 1 2 70. Ve coisas que nao existem (descreva): 0 1 2 101. Falta ao trabalho, mesmo quando nao esta
doente ou de ferias
0 1 2 102. Epouco ativo(a), seus movimentos sao lentos
0 1 2 71. Fica sem jeito na frente das pessoas com
ou tern falta de energia
facilidade, preocupado(a) como que os outros vao
0 1 2 103. Einfeliz, triste ou deprimido(a)
pensar dele(a)
0 1 2 104. Ebarulhento(a) demais
0 1 2 72. Preocupa-se com sua familia
0 1 2 105. Edesorganizado(a)
0 1 2 73. Cumpre suas responsabilidades para com sua
0 1 2 106. Tenta ser justa( a) com os outros
familia
0 1 2 107. Sente que nao e capaz deter sucesso
0 1 2 74. Gosta de se exibir, fazer palha~adas
0 1 2 108. Tern tendencia a perder as coisas
0 1 2 75. Emuito acanhado(a) ou timido(a)
0 1 2 109. Gosta de experimentar coisas novas
0 1 2 76. Comporta-se de maneira irresponsavel
0 1 2 110. Toma boas decis6es
0 1 2 77. Dorme mais do que a maioria das pessoas
0 1 2 111. lsola-se, nao se relaciona com os outros
durante o dia e/ou a noite (descreva):
0 1 2 112. Epreocupado(a)
0 1 2 113. Aborrece-se muito
0 1 2 78. Tern dificuldades para tamar decis6es 0 1 2 114. Deixa de pagar suas dividas ou cumprir com
0 1 2 79. Tern problemas de fala (descreva): outras obriga~6es financeiras.
0 1 2 115. Einquieto ou agitado
0 1 2 80. Fica como olhar parado, "olhando o vazio" 0 1 2 116. Fica perturbado(a) com muita facilidade
0 1 2 81. Seu comportamento varia muito 0 1 2 117. Tern problemas para administrar seu dinheiro
0 1 2 82. Rouba ou cart6es de credito
0 1 2 83. Entedia-se com facilidade 0 1 2 118. Emuito impaciente
0 1 2 84. Tern comportamento estranho (descreva): _ 0 1 2 119. Presta pouca aten~ao aos detalhes
0 1 2 120. Dirige muito rapido
0 1 2 121. Tende a se atrasar nos compromissos
0 1 2 85. Tern ideias estranhas (descreva): 0 1 2 122. Tern dificuldade em manter um emprego
0 1 2 123. Euma pessoa feliz
0 1 2 86. Eteimoso(a), mal humorado(a) ou facil de se
irritar 124. Nos ultimos seis meses, aproximadamente quantas
0 1 2 87. Tern mudan~as repentinas de humor ou de vezes por dia ele(a) usou tabaco (inclusive fumo de mascar)?
sentimentos vezes por dia.
0 1 2 88. Gosta de estar com pessoas 125. Nos ultimos seis meses, quantos dias ele(a) ficou
0 1 2 89. Age precipitadamente, sem pensar nos riscos bebado? dias.
0 1 2 90. Toma muita bebida alco61ica ou fica bebado(a) 126. Nos ultimos seis meses, quantos dias ele(a) usou
0 1 2 91. Fala que vai se matar drogas para fins nao medicinais (inclusive maconha, cocaina
0 1 2 92. Faz coisas que pod em Ihe trazer problemas e outras drogas, exceto alcool e nicotina)?
com a lei (descreva): dias.

FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS E VERIFICAR SE TODOS OS ITENS FORAM RESPOND! DOS.

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