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POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE DE QUE RESPONDEU TODOS OS ITENS. ENTÃO, VAR PARA A PRÓXIMA PÁGINA.
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CERTIFIQUE-SE DE RESPONDER TODOS OS ITENS.
III. Ele(a) tem alguma doença, deficiência ou inaptidão? Não Sim – Por favor, descreva:
III. Por favor, descreva quaisquer preocupações que você tenha sobre ele(a):
Não tenho preocupações
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POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE DE RESPONDER TODOS OS ITENS.
III. A lista abaixo contém itens que descrevem pessoas. Leia cada afirmação e, por favor, decida se ela é verdadeira
para o adulto nos últimos dois meses. Em seguida, circule 0, 1 ou 2 para descrevê-lo. Por favor, responda todos os
itens o melhor que puder, mesmo que alguns deles não pareçam aplicar-se a ela(a).
0 =NÃO É VERDADEIRA 1 =UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUITO VERDADEIRA OU
(TANTO QUANTO SABE) ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQÜENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 1. Ele(a) é muito esquecido 0 1 2 34. Acha que os outros o(a) perseguem
0 1 2 2. Sabe aproveitar as oportunidades que lhe 0 1 2 35. Sente-se sem valor ou inferior aos outros
aparecem 0 1 2 36. Machuca-se com freqüência, tem tendência a
0 1 2 3. Discute muito sofrer acidentes
0 1 2 4. Desenvolve suas habilidades 0 1 2 37. Mete-se em muitas brigas
0 1 2 5. Culpa os outros por seus próprios problemas 0 1 2 38. Suas relações com os vizinhos são
0 1 2 6. Usa drogas (que não álcool ou nicotina) sem insatisfatórias
fins medicinais (descreva): ___________________ 0 1 2 39. Anda com pessoas que se metem em encrencas
________________________________________ 0 1 2 40. Escuta sons ou vozes que não existem
0 1 2 7. É convencido, conta vantagem (descreva): ________________________________
0 1 2 8. Não consegue concentrar-se, não consegue 0 1 2 41. É impulsivo(a) ou age sem pensar.
ficar atento(a) muito tempo 0 1 2 42. Prefere estar sozinho(a) a ficar em companhia
0 1 2 9. Não consegue tirar certos pensamentos da de outros
cabeça; obsessões (descreva): ________________ 0 1 2 43. Mente ou engana os outros.
________________________________________ 0 1 2 44. Sente-se sobrecarregado(a) com as
0 1 2 10. Não consegue parar sentado(a), é responsabilidades
irrequieto(a) ou hiperativo(a) 0 1 2 45. É nervoso(a) ou tenso(a)
0 1 2 11. É muito dependente dos outros 0 1 2 46. Tem movimentos nervosos (tiques) (descreva):
0 1 2 12. Reclama de sentir-se muito sozinho __________________________________________
0 1 2 13. Fica confuso(a) ou desorientado(a) 0 1 2 47. Falta-lhe autoconfiança
0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 48. As outras pessoas não gostam dele(a)
0 1 2 15. É bastante honesto(a) 0 1 2 49. Pode fazer certas coisas melhor do que outras
0 1 2 16. Manifesta crueldade, intimidação ou maldade pessoas
para com os outros 0 1 2 50. É muito medroso(a) ou ansioso(a)
0 1 2 17. Sonha acordado(a) ou perde-se em seus 0 1 2 51. Sente tontura ou zonzeira
pensamentos 0 1 2 52. Sente-se muito culpado(a)
0 1 2 18. Machuca-se de propósito ou já tentou suicídio 0 1 2 53. Tem problemas em fazer planos para o futuro
0 1 2 19. Exige que prestem muita atenção nele(a) 0 1 2 54. Sente-se cansado(a) demais sem motivo
0 1 2 20. Estraga ou destrói as suas próprias coisas 0 1 2 55. Seu humor oscila entre excitação e depressão
0 1 2 21. Estraga ou destrói as coisas de outras pessoas
0 1 2 22. Preocupa-se com o seu futuro 56. Tem problemas físicos sem causa conhecida do
0 1 2 23. Desrespeita as regras no trabalho ou em ponto de vista médico:
outros lugares 0 1 2 a. Dores (exceto de cabeça e de estômago).
0 1 2 24. Come mal 0 1 2 b. Dores de cabeça
0 1 2 25. Não se dá bem com outras pessoas 0 1 2 c. Enjôo
0 1 2 26. Não parece sentir-se culpado(a) depois de se 0 1 2 d. Problemas com os olhos (que não são corrigidos
comportar mal com o uso de óculos) (descreva): ______________
0 1 2 27. Sente ciúme com facilidade __________________________________________
0 1 2 28. Não se dá bem com a família 0 1 2 e. Assaduras ou outros problemas de pele
0 1 2 29. Tem medo de determinados animais, 0 1 2 f. Dores de estômago
situações ou lugares (descreva): ______________ 0 1 2 g. Vômitos
________________________________________ 0 1 2 57. Ataca fisicamente outras pessoas
0 1 2 30. Suas relações com o sexo oposto são 0 1 2 58. Cutuca a pele ou outras partes do corpo
insatisfatórias (descreva): ________________________________
0 1 2 31. Tem medo de que possa pensar ou fazer __________________________________________
alguma coisa má 0 1 2 59. Deixa incompletas as coisas que deveria fazer
0 1 2 32. Acha que tem que ser perfeito(a) 0 1 2 60. Poucas coisas lhe dão prazer
0 1 2 33. Acha ou reclama que ninguém gosta dele(a) 0 1 2 61. Seu desempenho no trabalho é insatisfatório
0 1 2 62. É desastrado(a) ou tem falta de coordenação
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POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE DE RESPONDER TODOS OS ITENS.
0 =NÃO É VERDADEIRA 1 =UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUITO VERDADEIRA OU
(TANTO QUANTO SABE) ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQÜENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 63. Prefere estar com pessoas mais velhas a 0 1 2 93. Fala demais
estar com pessoas da sua idade 0 1 2 94. Provoca muito os outros
0 1 2 64. Tem dificuldades em estabelecer 0 1 2 95. Faz birra ou é esquentado(a)
prioridades 0 1 2 96. É passivo(a) ou sem iniciativa
0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 97. Ameaça ferir as pessoas
0 1 2 66. Repete as mesmas ações várias vezes 0 1 2 98. Gosta de ajudar os outros
seguidas; compulsões (descreva): ___________ 0 1 2 99. Não gosta de ficar em um mesmo lugar muito
_______________________________________ tempo
0 1 2 67. Tem dificuldades para fazer ou manter 0 1 2 100. Tem problemas com os sono (descreva):
amigos _________________________________________
0 1 2 68. Grita ou berra muito _________________________________________
0 1 2 69. É reservado(a), guarda as coisas para si 0 1 2 101. Falta ao trabalho, mesmo quando não está
mesmo(a) doente ou de férias
0 1 2 70. Vê coisas que não existem (descreva): ____ 0 1 2 102. Pouco ativo(a), seus movimentos são lentos
_______________________________________ ou tem falta de energia
0 1 2 71. Mostra-se pouco à vontade ou facilmente 0 1 2 103. Infeliz, triste ou deprimido(a)
envergonhado(a) 0 1 2 104. Barulhento demais
0 1 2 72. Preocupa-se com a família 0 1 2 105. É desorganizado(a)
0 1 2 73. Cumpre suas responsabilidades para com a 0 1 2 106. Tenta ser justo(a) com as pessoas
família 0 1 2 107. Sente que não é capaz de ter sucesso
0 1 2 74. Gosta de se exibir ou fazer palhaçadas 0 1 2 108. Tem tendência a perder as coisas
0 1 2 75. É muito acanhado(a) ou tímido(a) 0 1 2 109. Gosta de experimentar coisas novas
0 1 2 76. Comporta-se de maneira irresponsável 0 1 2 110. Faz boas decisões
0 1 2 77. Dorme mais do que a maioria das pessoas 0 1 2 111. Isola-se, não se relaciona com os outros
durante o dia e/ou a noite (descreva): _______ 0 1 2 112. Preocupa-se
_______________________________________ 0 1 2 113. Fica facilmente aborrecido(a)
0 1 2 78. Tem dificuldades para tomar decisões 0 1 2 114. Deixa de pagar suas dívidas ou cumprir com
0 1 2 79. Tem problemas de fala (descreva): _______ outras obrigações financeiras.
_______________________________________ 0 1 2 115. É irrequieto ou agitado
0 1 2 80. Fica com o olhar parado 0 1 2 116. Fica aborrecido(a) com muita facilidade
0 1 2 81. Seu comportamento varia muito 0 1 2 117. Tem problemas para administrar seu
0 1 2 82. Rouba dinheiro ou cartões de crédito
0 1 2 83. Entedia-se com facilidade 0 1 2 118. É muito impaciente
0 1 2 84. Faz coisas estranhas (descreva): _________ 0 1 2 119. Presta pouca atenção aos detalhes
_______________________________________ 0 1 2 120. Dirige em alta velocidade
0 1 2 85. Tem idéias estranhas (descreva): ________ 0 1 2 121. Tende a se atrasar nos compromissos
_______________________________________ 0 1 2 122. Tem dificuldade em manter um emprego
0 1 2 86. É teimoso(a), mal humorado(a) ou fácil de 0 1 2 123. Ele(a) é uma pessoa feliz
irritar
0 1 2 87. Tem mudanças repentinas de humor ou de
sentimentos 124. Nos últimos seis meses, aproximadamente quantas
0 1 2 88. Gosta de estar com as pessoas vezes por dia ele(a) usou tabaco (inclusive fumo
0 1 2 89. Age precipitadamente, sem pensar nos de mascar)? ____________vezes por dia.
riscos 125. Nos últimos seis meses, quantos dias ele(a) ficou
0 1 2 90. Ingere muita bebida alcoólica ou fica bêbado? _____________ dias.
bêbado(a) 126. Nos últimos seis meses, quantos dias ele(a) usou
0 1 2 91. Fala que vai se matar drogas para fins não medicinais (inclusive
0 1 2 92. Faz coisas que podem lhe trazer problemas maconha, cocaína e outras drogas, exceto álcool e
com a lei (descreva): _____________________ nicotina)? _____________dias.
POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE DE QUE RESPONDEU TODOS OS ITENS.
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