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Nome do estudante:________________________________________________________________
AS
Não. CONDUTA SEMPRE VEZES NUNCA
1 Atenção instável e não persistente
2 Tem agitação motora constante
3 Sai constantemente do assento sem permissão
4 Não obedece ao que lhe é dito
Persiste em comportamentos inadequados, não analisa
5 situações
6 Responde agressivamente ao menor obstáculo
7 Ele constantemente ataca seus colegas sem motivo.
8 Excessivamente caprichoso
9 Abandone suas tarefas
10 Interromper as aulas por qualquer motivo
11 Usa gritos ou choro para se fazer ouvir
12 Fere-se (arranha, escava, arranca crostas, etc.)
13 Quando você fala com ele, ele parece não ouvir
14 Tende a sair da sala de aula com frequência
15 Exija satisfação imediata de suas necessidades
16 Tende a quebrar e/ou arremessar objetos
AS
Não. CONDUTA SEMPRE VEZES NUNCA
1 Não cumpre as regras de convivência
2 Não se adapta a diversas formas de trabalho em grupo
3 Mostra rejeição ao contato interpessoal
4 Não aceito pelo grupo
5 Hábitos de trabalho inadequados e/ou destrutivos
6 Sua atividade de trabalho é de muito curta duração
7 Os hábitos de trabalho estão fora dos seus interesses
8 Ele faz birras
9 Não tolera interação em grupo
Executa comportamento imprudente e arriscado para sua
10 integridade
11 Aprender requer trabalho e controle individual
12 É difícil para ele continuar uma atividade de jogo
13 Tem dificuldade em esperar sua vez
14 Tendência a dominar o parceiro ou grupo
15 Muda frequentemente de atividade sem concluir a anterior
16 Tem baixa tolerância à frustração
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________
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0 1 2 3
1. Ele está inquieto, muito ativo
2. Ele é impulsivo, começa a fazer coisas sem pensar
3. Ele gosta de incomodar outras crianças
4. Você geralmente NÃO termina o que começa
5. Ele se move constantemente na cadeira
6. Ele é desatento, facilmente distraído
7. Você tem que ouvi-lo imediatamente, se ele não ficar com raiva
8. Chore com facilidade e frequência
9. Muda de humor repentinamente
10. Faz birras, tem comportamento explosivo e imprevisível.
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Você considera que seu desempenho acadêmico está de acordo com sua
capacidade?................................... . ..
Você acha que melhorando seu nível de atenção e concentração seu desempenho escolar será mais
adequado?
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FOLHA DE RELATÓRIO
CAROS PROFESSORES:
Estou avaliando a criança………………………………………………………………………………………………....... . ......
E para um melhor diagnóstico e tratamento, agradeceria muito se você preenchesse o seguinte:
Série em que estuda:…………………………………… Número de alunos……… Curso……………….
Desempenho do aluno em relação ao curso: Bom…………. Regular……………… Baixo………………..
Ele é uma criança sociável e tem amigos da sua idade? …………………………………………
Você está muito nervoso?......... Você está com medo ou tem medos exagerados?.........você chora por
tudo?...............
Se houvesse uma classificação de notas, em que posição você estaria?
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ATENÇÃO SEU E-MAIL……………………………………………………………………………………………………..