Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Condições
Gerais
09/011/2022 Página 1 de 50
Sumário
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE ................................. 3
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL........................................................................................................ 10
1. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA ...................................................................................... 13
2. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE .................................................................................... 13
3. OBJETO DO CONTRATO ........................................................................................................ 13
4. NATUREZA DO CONTRATO ................................................................................................... 14
5. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS ............................... 14
6. TIPO DE CONTRATAÇAO ....................................................................................................... 14
7. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE ................................... 14
8. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO ......................... 14
9. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO .................................................................................................. 14
10. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ........................................................... 17
11. EXCLUSÕES DE COBERTURA .............................................................................................. 17
12. VIGÊNCIA ................................................................................................................................. 19
13. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA ..................................................................... 19
14. PERÍODOS DE CARÊNCIA ..................................................................................................... 19
15. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .................................................................................................. 20
16. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES ............................................................... 21
17. MENCANISMO DE REGULAÇÃO ........................................................................................... 23
18. FORMAÇÃO DE PREÇO.......................................................................................................... 24
19. PAGAMENTO DO PLANO ....................................................................................................... 24
20. REAJUSTE................................................................................................................................ 25
21. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES
................................................................................................................................................... 26
22. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES
................................................................................................................................................... 26
23. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ........................................... 26
24. RESCISÃO ................................................................................................................................ 28
25. DISPOSIÇÕES GERAIS ........................................................................................................... 29
26. DA VIOLAÇÃO DE LEIS E NORMAS DE EMBARGO OU SANÇÕES ECONÔMICAS E COMER-
CIAIS ......................................................................................................................................... 32
27. ELEIÇÃO DE FORO ................................................................................................................. 33
ANEXO I – PROCEDIMENTOS COBERTOS E TABELA DE REEMBOLSO ....................................... 34
ANEXO II - ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS .............................................................. 50
09/011/2022 Página 2 de 50
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
09/011/2022 Página 3 de 50
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde.
PLANOS INDIVIDUAIS
PLANOS COLETIVOS
OU FAMILIARES
CARÊNCIA É permitida a exigência de Coletivo Empresarial
cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de
estabelecidos pela Lei nº participantes cumprimento de carência,
9.656/1998: 24h para ou mais desde que o beneficiário
urgência / emergência, até formalize o pedido de ingresso
300 dias para parto a termo e em até trinta dias da celebração
até 180 dias para demais do contrato coletivo ou de sua
procedimentos. vinculação à pessoa jurídica
contratante.
09/011/2022 Página 4 de 50
COBERTURA Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem
PARCIAL conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme
TEMPORÁRIA declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta
(CPT) de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora
poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências,
sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento,
oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por
até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta
complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT
é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor
da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas
as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode
negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não
declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo
administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007.
09/011/2022 Página 5 de 50
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com
renovação automática.
09/011/2022 Página 6 de 50
meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último
reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora
não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um
monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento
decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e
percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº
63/2003.
09/011/2022 Página 7 de 50
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto
à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua
vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da
mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu
vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-
empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo
empresarial.
Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência
ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou
combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo
beneficiário.
A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato
pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem
estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é
adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir
todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser
nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
09/011/2022 Página 8 de 50
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações
da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no
contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
09/011/2022 Página 9 de 50
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
Página
do
Contrato
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou
CONTRATAÇÃO jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, 16
Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
09/011/2022 Página 10 de 50
deve analisar detalhadamente as coberturas a que
tem direito.
09/011/2022 Página 11 de 50
A existência da contribuição do empregado para o
pagamento da mensalidade do plano de saúde,
CONTINUIDADE NO regular e não vinculada à co-participação em
PLANO COLETIVO eventos, habilita o direito de continuar vinculado
Não se
EMPRESARIAL (ART. 30 por determinados períodos ao plano coletivo
aplica
E 31 DA LEI Nº empresarial, nos casos de demissão sem justa
9.656/1998) causa ou aposentadoria, observadas as regras
para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei
e sua regulamentação.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
09/011/2022 Página 12 de 50
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA INDIVIDUAL OU FAMILIAR POR COBERTURA
DE CUSTOS ASSISTENCIAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS
1. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
2. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
3. OBJETO DO CONTRATO
3.1. O objeto deste Contrato é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado
de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º, da Lei nº 9.656/98, visando à
Assistência Odontológica com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial da Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos
Odontológicos editado pela ANS, vigente à época do evento.
3.2. O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações individuais
para ambas as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos
termos dos artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão,
nos termos do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).
3.3. Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos
e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a sucedê-la.
09/011/2022 Página 13 de 50
4. NATUREZA DO CONTRATO
4.1. O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações individuais
para ambas as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos
termos dos artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão,
nos termos do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).
4.2. Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos
e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a sucedê-la.
5.1. O Plano Privado de Assistência à Saúde, Odonto MetLife Essencial, ora contratado está
registrado na ANS sob o nº 488.234/21-2.
6. TIPO DE CONTRATAÇAO
6.1. O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado destina-se à contratação Individual
ou Familiar.
6.2. Contrato Familiar: é aquele que tem no mínimo 3 (três) beneficiários, sendo ao menos 01
(um) titular e 02 (dois) dependentes, do mesmo grupo familiar, de acordo com o grau de
parentesco descrito na cláusula 8 - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO, item 8.2.
6.3. Caso haja, a qualquer tempo, perda das condições obrigatórias para a qualificação do
contrato como familiar, o plano será tido como individual, inclusive com relação à
precificação.
7.1. O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado pertence à seguinte segmentação:
Odontológico.
8.1. Fica estabelecido pelas partes que a cobertura do Plano ora contratado possui
abrangência Grupo Nacional.
9. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
9.1. São BENEFICIÁRIOS deste contrato o BENEFICIÁRIO TITULAR, e as pessoas por ele
indicadas seja no Aceite da Contratação ou posteriormente à celebração do contrato,
denominadas BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES.
09/011/2022 Página 14 de 50
9.2. Podem ser inscritos no plano como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, mediante a
comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao
Titular:
▪ O Cônjuge;
▪ O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência
com o cônjuge salvo por decisão judicial;
▪ Os filhos e enteados, sem limite de idade.
▪ Os Tutelados e menores sob guarda.
▪ Pai e Mãe
▪ Irmãos
▪ Sogro e Sogra
▪ Netos
▪ Avós
▪ Bisavós
▪ Bisnetos
▪ Tios
▪ Sobrinhos
▪ Cunhados
▪ Sogros
▪ Primos
9.5. Ultrapassado o período de 30 (trinta) dias a contar da contratação do Plano será obrigatório
o cumprimento de período de carência para a inclusão de novos BENEFICIÁRIOS,
previstos na cláusula 14 deste Instrumento.
9.7. Os menores de 18 (dezoito) anos de idade somente poderão ser BENEFICIÁRIOS titulares
de um contrato quando o representante Legal validar sua contratação, não sendo
necessário este ser BENEFICIÁRIO do contrato.
09/011/2022 Página 15 de 50
9.8. A omissão de informações visando auferir vantagens para si próprio ou para qualquer outra
pessoa, caracteriza ato ilícito no Código Civil Brasileiro, acarretando aplicação de todas as
penalidades cabíveis, bem como, ressarcimento de prejuízos causados.
9.9. A CONTRATADA fornecerá para cada BENEFICIÁRIO cartão de identificação virtual para
acesso a dentistas pertencentes a Rede Credenciada da CONTRATADA¸ e compatíveis
com o Plano ora contratado, desde que acompanhado de documento de identificação com
foto e comprovante de pagamento.
9.11. Em caso de falecimento do BENEFICIÁRIO TITULAR será efetivada, desde que seja
formalizada por outro BENEFICIÁRIO do contrato e na data do próximo vencimento da
mensalidade. Nos casos de óbito do titular e/ou responsável, o cônjuge BENEFICIÁRIO ou
BENEFICIÁRIO mais idoso, passará a ser responsável pelo pagamento dos valores
pactuados, tornando-se o novo BENEFICIÁRIO titular. Nesses casos, deverá ser
09/011/2022 Página 16 de 50
comunicada a alteração à CONTRATADA, bem como, a apresentação de Certidão de Óbito
para determinar a exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR.
10.3. Também estão cobertos pelo Plano ora contratado os honorários e materiais utilizados
pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar
para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos
vigente à época do evento.
09/011/2022 Página 17 de 50
11.1.5. Documentação Ortodôntica
09/011/2022 Página 18 de 50
importância equivalente ao menor valor estabelecido para consulta nas Tabelas
adotadas entre a Operadora e o prestador.
12. VIGÊNCIA
12.1. O presente Contrato terá vigência inicial de 12 meses, vigorando pelo prazo mínimo
de 01 ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou do aceite da contratação
ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
12.2. A data prevista para início de vigência do contrato poderá ser adiada em função de
esclarecimentos ou novas informações que se tornem necessárias para a complementação
dos dados cadastrais
13.1. Em conformidade com o art. 13, da Lei 9.656/98, após o prazo mínimo de vigência
estipulado neste Contrato, não havendo manifestação expressa do BENEFICIÁRIO
TITULAR no prazo de 60 (sessenta) dias de antecedência, o contrato será renovado
automaticamente por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato
da renovação ou cumprimento de novos prazos de carência.
14.3. Em caso de contratação de planos com pagamento anual, a carência para quaisquer
procedimentos é de 24 horas.
09/011/2022 Página 19 de 50
15. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
15.2. Nas localidades onde não houver consultórios, clínicas ou Clínicas de Urgência
pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA, os BENEFICIÁRIOS poderão utilizar
livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, para atendimentos de
Urgência/Emergência, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas,
dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores
estabelecidos na Tabela de Reembolsos disponível neste contrato.
09/011/2022 Página 20 de 50
15.3.3. Radiografias dos procedimentos cirúrgicos e endodônticos, quando a técnica
exigir conforme indicado nas Regras Técnicas constantes do Anexo I deste documento.
15.6. Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que
se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede
Credenciada.
15.7.1. De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado;
09/011/2022 Página 21 de 50
▪ Nome do paciente (Beneficiário que realizou o tratamento)
▪ Especificação e discriminação de cada procedimento realizado
▪ Tipo de material utilizado
▪ Dente
▪ Face (em Caso de Restauração) ou Região
▪ Valor de cada procedimento realizado
▪ Valor total dos procedimentos realizados
▪ Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica
odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF
16.4. Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que
se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede
Credenciada.
09/011/2022 Página 22 de 50
16.6. Em caso de rescisão contratual, os BENEFICIÁRIOS terão o prazo de 30 (trinta) dias
contados a partir do último dia de vigência contratual, para solicitar o reembolso e
encaminhar a documentação completa requerida pela CONTRATADA
17.3.1. Fica vedada a tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame a ser realizado
pela CONTRATADA.
17.4. Os serviços não cobertos pelo Plano ora contratado, quando realizados, serão pagos
diretamente pelo BENEFICIÁRIO ao cirurgião-dentista ou clínica responsável e não
terá intervenção da CONTRATADA neste processo.
09/011/2022 Página 23 de 50
17.4.2. As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos/notas fiscais, serão de
responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização
dos procedimentos.
17.5.1. Os casos de impasse serão solucionados por uma junta odontológica composta
por três cirurgiões dentistas, sendo um nomeado pelo BENEFICIÁRIO, um nomeado
pela CONTRATADA, e um terceiro, com atribuição de desempate, escolhido pelos
outros dois profissionais nomeados.
17.5.2. Não havendo consenso sobre a escolha do terceiro profissional, com atribuição
de desempate, esta designação será solicitada ao presidente da Associação dos
Cirurgiões-Dentistas da região do BENEFICIÁRIO.
17.6. Havendo solicitação de exames por cirurgião dentista não haverá restrição na
autorização, desde que os exames solicitados sejam cobertos pelo plano contratado.
18.1. Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-
estabelecidos.
19.1. O Valor relativo ao plano que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será
devido por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida no
aceite de Contratação.
19.2. Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis
antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA, não cabendo qualquer alegação
posterior.
09/011/2022 Página 24 de 50
19.3. O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de
efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal ou anual (dependendo da opção
realizada no momento da contratação)
20. REAJUSTE
20.1. Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das
mensalidades será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do IPCA, o qual será apurado,
no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 60 dias à data de
aniversário do contrato - data-base. Na falta deste, de acordo com o índice que o substituir,
o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos.
20.2. Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o
reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.
09/011/2022 Página 25 de 50
21. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES
21.1. Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece
cobertura da atenção prestada para a livre adesão de BENEFICIÁRIOS, pessoas naturais,
com ou sem grupo familiar.
21.2. A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições
contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
23.1.4.2. O BENEFICIÁRIO Titular excluído nos termos da alínea “23.1.4.1” poderá ser
incluído novamente no Plano de Benefícios mediante anuência da CONTRATADA
e observado o cumprimento de novo período de carência.
09/011/2022 Página 26 de 50
23.2. O BENEFICIÁRIO Dependente será excluído do presente Contrato quando da
ocorrência das seguintes situações:
23.2.6.2. BENEFICIÁRIO Titular excluído nos termos da alínea “23.2.6.1” poderá ser
incluído novamente no Plano de Benefícios mediante anuência da CONTRATADA
e observado o cumprimento de novo período de carência.
23.4. O titular e/ou dependente do plano também perderá o direito as coberturas do Plano,
pelas seguintes razões:
09/011/2022 Página 27 de 50
24. RESCISÃO
09/011/2022 Página 28 de 50
25. DISPOSIÇÕES GERAIS
25.3. Os tributos decorrentes dos serviços prestados relacionados a este Contrato, inclusive
o ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.
25.5. Caso haja qualquer falha de informação cadastral dos BENEFICIÁRIOS, que venha
a causar eventual aplicação de penalidade administrativa oriunda, exclusivamente, da
inobservância das normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
a respeito de dados cadastrais de BENEFICIÁRIOS e legitimidade para ingresso no Plano
Odontológico, tais como, mas não se limitando a, fornecimento de dados incorretos,
fraudulentos ou não fornecimento de dados, desde que tais prejuízos tenham sido fixados
em decisão administrativa irrecorrível, o BENEFICIÁRIO se compromete a indenizar e
ressarcir a CONTRATADA pela aplicação dessa penalidade pelo órgão regulador.
09/011/2022 Página 29 de 50
25.7.1. Integram este contrato, para todos os fins de direito, O aceite de contratação
pelo BENEFICIÁRIO, o Cartão de Identificação Virtual, o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
09/011/2022 Página 30 de 50
CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de
serviços de assistência odontológica aos BENEFICIÁRIOS do plano ora
convencionado.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente
nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
25.9. Acordam as Partes que todo o tratamento de dados pessoais que disserem respeito
à relação comercial existente entre as Partes será realizado sempre respeitando as
condições estabelecidas no Anexo de Proteção de Dados, o qual faz parte integrante e
09/011/2022 Página 31 de 50
indissociável deste Contrato, bem como o Aviso de Privacidade de Dados da Contratada
disponível no site www.metlife.com.br.
26.2. A MetLife não pagará qualquer Indenização com base no presente seguro, se o
Segurado e/ou seu representante legal praticar ato doloso de terrorismo, lavagem de
dinheiro e outros ilícitos correlatos combatidos no Brasil e no exterior, desde que o referido
ato doloso tenha nexo causal com o evento gerador do sinistro, caracterizando assim, a
perda do segurado ao direito a indenização. O fato gerador para efeito de aplicação da
cláusula de embargos e sanções deverá estar caracterizado no momento do sinistro para
fins de perda de direito.
09/011/2022 Página 32 de 50
indenização fica suspenso até que ocorra a superação do referido embargo ou sanção ou
até que ocorra decisão da corte judicial superior brasileira referente ao procedimento que
deverá ser adotado para este fim, mediante consulta a ser efetuada pela MetLife.
26.6. Referente ao procedimento que deverá ser adotado para este fim, mediante consulta
a ser efetuada pela MetLife. Destaca-se que o referido procedimento não prejudica o direito
à cobertura contratada
27.1. Com renúncia dos demais, por mais privilegiados que sejam, as partes elegem o foro
da comarca da sede da CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas ou questões
oriundas do presente Contrato.
09/011/2022 Página 33 de 50
ANEXO I – PROCEDIMENTOS COBERTOS E TABELA DE REEMBOLSO
Segue na tabela abaixo todos os procedimentos cobertos no plano e seus respectivos valores de
reembolso e regras técnicas.
▪ Rol: S indica que o procedimento faz parte do Rol ANS (Cobertura mínima obrigatória de
todos os planos); N indica que não faz parte da cobertura mínima, logo é um procedimento
adicional do plano
▪ Valor (R$): Valor Máximo de Reembolso de um procedimento quando for utilizado a livre
escolha de dentista e atenda os critérios Técnicos
09/011/2022 Página 34 de 50
Descrição de Rol Odonto MetLife Acesso ao Periodicidade
Código Critérios Técnicos
Procedimentos ANS? Essencial Tratamento (meses)
DIAGNÓSTICO
Procedimento
considerado à partir
da 2ª consulta com o
mesmo profissional
Rede e (consulta periódica).
81000030 Consulta odontológica S R$ 16,00 12
Reembolso Não reembolsado
simultaneamente aos
códigos 81000065,
81000049, 81000057
e 81000090.
Procedimento
considerado apenas
para a primeira
consulta com o
Consulta odontológica Rede e profissional. Não
81000065 S R$ 16,00 Não se aplica
inicial Reembolso reembolsado
simultaneamente aos
códigos 81000030,
81000049, 81000057
e 81000090.
Exame clínico para
verificação da
Consulta odontológica situação bucal (inicial)
Rede e
81000073 para avaliação técnica de S R$ 18,00 Não se aplica e conformidade de
Reembolso
auditoria tratamentos
realizados (final) por
solicitação da Metlife.
Consulta para técnica de
Rede e Considerado apenas
81000090 clareamento dentário N R$ 13,87 24
Reembolso uma sessão.
caseiro
Necessário envio de
Diagnóstico
cópia do resultado do
anatomopatológico em Rede e
81000111 S R$ 87,40 Não se aplica exame anátomo-
citologia esfoliativa na Reembolso
patológico para
região buco-maxilo-facial
reembolso.
Necessário envio de
Diagnóstico
cópia do resultado do
anatomopatológico em Rede e
81000138 S R$ 87,40 Não se aplica exame anátomo-
material de biópsia na Reembolso
patológico para
região buco-maxilo-facial
reembolso.
Necessário envio de
Diagnóstico
cópia do resultado do
anatomopatológico em Rede e
81000154 S R$ 87,40 Não se aplica exame anátomo-
peça cirúrgica na região Reembolso
patológico para
buco-maxilo-facial
reembolso.
Necessário envio de
Diagnóstico
cópia do resultado do
anatomopatológico em Rede e
81000170 S R$ 87,40 Não se aplica exame anátomo-
punção na região buco- Reembolso
patológico para
maxilo-facial
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Diagnóstico e tratamento Rede e
81000197 S R$ 16,00 Não se aplica exame anátomo-
de estomatite herpética Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
Diagnostico e tratamento cópia do resultado do
Rede e
81000200 de estomatite por S R$ 16,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
candidose patológico para
reembolso.
Diagnóstico e tratamento Rede e Necessário envio de
81000219 S R$ 16,00 6
de halitose Reembolso laudo técnico.
Diagnóstico e tratamento Rede e Necessário envio de
81000235 S R$ 16,00 6
de xerostomia Reembolso laudo técnico.
09/011/2022 Página 35 de 50
Diagnóstico por meio de Rede e Necessário envio de
81000243 S R$ 16,00 Não se aplica
enceramento Reembolso laudo técnico.
Diagnóstico por meio de
Rede e Necessário envio de
81000260 procedimentos S R$ 16,00 Não se aplica
Reembolso laudo técnico.
laboratoriais
Necessário envio de
Rede e
84000244 Teste de fluxo salivar S R$ 25,00 12 cópia do resultado do
Reembolso
teste para reembolso.
Necessário envio de
Rede e
84000252 Teste de PH salivar S R$ 25,00 12 cópia do resultado do
Reembolso
teste para reembolso.
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
Não reembolsado
simultaneamente aos
códigos das demais
Consulta odontológica de Rede e consultas.
81000057 S R$ 38,00 Não se aplica
urgência 24 hs Reembolso Considerado para
consultas
emergenciais, sem
horário agendado.
Não reembolsado
simultaneamente aos
códigos das demais
Consulta odontológica de Rede e consultas.
81000049 S R$ 38,00 Não se aplica
urgência Reembolso Considerado para
consultas
emergenciais, sem
horário agendado.
Colagem de fragmentos Rede e
85100048 S R$ 21,90 Não se aplica
dentários Reembolso
Controle de hemorragia Necessário relatório
com aplicação de agente Rede e do cirurgião dentista
82000468 S R$ 18,00 Não se aplica
hemostático em região Reembolso contendo diagnóstico
buco-maxilo-facial e prognóstico.
Controle de hemorragia Necessário relatório
sem aplicação de agente Rede e do cirurgião dentista
82000484 S R$ 18,00 Não se aplica
hemostático em região Reembolso contendo diagnóstico
buco-maxilo-facial e prognóstico.
Incisão e drenagem
Necessário relatório
extra-oral de abscesso,
Rede e do cirurgião dentista
82001022 hematoma e/ou flegmão S R$ 18,00 Não se aplica
Reembolso contendo diagnóstico
da região buco-maxilo-
e prognóstico.
facial
Incisão e drenagem intra-
Necessário relatório
oral de abscesso,
Rede e do cirurgião dentista
82001030 hematoma e/ou flegmão S R$ 18,00 Não se aplica
Reembolso contendo diagnóstico
da região buco-maxilo-
e prognóstico.
facial
Necessário relatório
do cirurgião dentista
contendo diagnóstico
e prognóstico.
Rede e Considerado somente
85200034 Pulpectomia S R$ 22,50 Não se aplica
Reembolso quando realizado em
caráter de urgência,
pois está incluso no
tratamento
endodôntico.
Considerado para
quedas de trabalhos
protéticos já
Recimentação de Rede e
85400467 S R$ 18,00 Não se aplica cimentados. Incluso
trabalhos protéticos Reembolso
nos procedimentos de
execução de peças
protéticas.
Redução simples de Necessário relatório
luxação de Articulação Rede e do cirurgião dentista
82001197 S R$ 42,34 Não se aplica
Têmporo-Mandibular Reembolso contendo diagnóstico
(ATM) e prognóstico.
09/011/2022 Página 36 de 50
Reeducação e/ou Considerado para
reabilitação de sequela Rede e uma sessão de
82001235 N R$ 24,00 Não se aplica
em traumatismo buco- Reembolso consulta e orientação
maxilo-facial pós trauma
Necessário relatório
Reimplante dentário com Rede e do cirurgião dentista
82001251 S R$ 42,34 Não se aplica
contenção Reembolso contendo diagnóstico
e prognóstico.
Considerado somente
quando realizado em
Tratamento de abscesso Rede e caráter de urgência,
85300063 S R$ 18,00 Não se aplica
periodontal agudo Reembolso pois está incluso no
tratamento
periodontal.
Necessário relatório
do cirurgião dentista
contendo diagnóstico
e prognóstico.
Rede e
82001650 Tratamento de alveolite S R$ 18,00 Não se aplica Considerado somente
Reembolso
quando realizado em
carater de urgência,
pois está incluso nas
exodontias.
Necessário relatório
Tratamento de Rede e do cirurgião dentista
85300080 S R$ 18,00 Não se aplica
pericoronarite Reembolso contendo diagnóstico
e prognóstico.
Incluso nas cirurgias.
Sutura de ferida em Rede e Considerado para
82001499 S R$ 25,00 Não se aplica
região buco-maxilo-facial Reembolso tratamentos de
urgência.
Restauração temporária / Rede e
85200085 S R$ 18,00 Não se aplica
tratamento expectante Reembolso
Curativo endodôntico em Rede e
85200174 S R$ 18,00 Não se aplica
situação de urgência Reembolso
RADIOLOGIA
Levantamento
Rede e
81000294 radiográfico (exame S R$ 60,00 12
Reembolso
radiodôntico)
Necessário
Rede e
81000421 Radiografia periapical S R$ 6,50 6 discriminar a região
Reembolso
da radiografia.
Necessário
Radiografia interproximal Rede e
81000375 S R$ 6,50 6 discriminar a região
- bite-wing Reembolso
da radiografia.
Necessário
Rede e
81000383 Radiografia oclusal S R$ 16,20 6 discriminar a região
Reembolso
da radiografia.
Necessário
Técnica de localização Rede e
81000570 S R$ 12,25 12 discriminar a região
radiográfica Reembolso
da radiografia.
Radiografia lateral corpo Rede e
81000561 S R$ 30,00 24
da mandíbula Reembolso
Rede e
81000340 Radiografia da ATM N R$ 30,00 12
Reembolso
Quando necessários
2 ou mais exames que
compõem
Radiografia da mão e Rede e documentações ou
81000367 N R$ 45,00 12
punho - carpal Reembolso outros procedimentos,
será considerado
como o procedimento
de maior abrangência.
Quando necessários
2 ou mais exames que
Radiografia panorâmica
Rede e compõem
81000405 de mandíbula/maxila S R$ 31,20 12
Reembolso documentações ou
(ortopantomografia)
outros procedimentos,
será considerado
09/011/2022 Página 37 de 50
como o procedimento
de maior abrangência.
Quando necessários
2 ou mais exames que
Radiografia panorâmica compõem
de mandíbula/maxila Rede e documentações ou
81000413 N R$ 45,00 12
(ortopantomografia) com Reembolso outros procedimentos,
traçado cefalométrico será considerado
como o procedimento
de maior abrangência.
Quando necessários
2 ou mais exames que
compõem
Rede e documentações ou
81000472 Telerradiografia N R$ 30,00 24
Reembolso outros procedimentos,
será considerado
como o procedimento
de maior abrangência.
Quando necessários
2 ou mais exames que
compõem
Telerradiografia com Rede e documentações ou
81000480 N R$ 33,00 24
traçado cefalométrico Reembolso outros procedimentos,
será considerado
como o procedimento
de maior abrangência.
Quando necessários
2 ou mais exames que
compõem
Rede e documentações ou
81000537 Traçado cefalométrico N R$ 7,00 24
Reembolso outros procedimentos,
será considerado
como o procedimento
de maior abrangência.
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Não reembolsado
simultaneamente às
Aplicação de selante - Rede e
84000058 S R$ 16,00 12 restaurações.
técnica invasiva Reembolso
Indicado para cáries
incipientes.
Não reembolsado
simultaneamente às
Aplicação de selante de Rede e
84000074 S R$ 16,00 12 restaurações.
fóssulas e fissuras Reembolso
Indicado para dentes
recém erupcionados.
Inclui profilaxia e
remineralização. Não
Rede e reembolsado
84000090 Aplicação tópica de flúor S R$ 23,00 6
Reembolso simultaneamente aos
códigos 84000112 e
85300012.
Inclui profilaxia e
remineralização. Não
Aplicação tópica de Rede e reembolsado
84000112 S R$ 23,00 6
verniz fluoretado Reembolso simultaneamente aos
códigos 84000090 e
85300012.
Rede e
85100242 Adequação do meio bucal S R$ 26,00 12
Reembolso
Não reembolsado
Atividade educativa em Rede e simultaneamente aos
84000139 S R$ 16,00 6
saúde bucal Reembolso códigos 87000024 e
87000016.
Não reembolsado
Atividade educativa para Rede e simultaneamente aos
87000024 S R$ 16,00 6
pais e/ou educadores Reembolso códigos 84000139 e
87000016.
09/011/2022 Página 38 de 50
Incluso nas
raspagens, profilaxia,
aplicação de flúor.
Controle de biofilme Rede e Não reembolsado
84000163 S R$ 16,20 6
(placa bacteriana) Reembolso simultaneamente aos
códigos 87000024,
84000139 e
87000016.
Incluso na consulta e
aplicação tópica de
flúor e
Controle de cárie Rede e remineralização. Não
84000171 S R$ 16,20 6
incipiente Reembolso reembolsado
simultanemente às
restaurações ou
aplicação de selantes.
Não reembolsado
simultaneamente à
Profilaxia: polimento Rede e aplicação de flúor e
84000198 S R$ 16,20 6
coronário Reembolso remineralização.
Incluso nas
raspagens.
Incluso nas
Rede e
84000201 Remineralização S R$ 9,00 6 raspagens e aplicação
Reembolso
de flúor.
ODONTOPEDIATRIA
Inclui todas as
Rede e
84000031 Aplicação de cariostático S R$ 16,00 6 sessões e dentes
Reembolso
necessários.
Não reembolsado
Condicionamento em Rede e
81000014 S R$ 19,32 6 simultaneamente ao
Odontologia Reembolso
código 87000032.
Mantenedor de espaço Rede e
83000097 N R$ 77,00 12
fixo Reembolso
Mantenedor de espaço Rede e
83000100 N R$ 77,00 12
removível Reembolso
Imobilização dentária em Rede e
85000787 S R$ 47,84 12
dentes decíduos Reembolso
Não reembolsado
simultaneamente a
Pulpotomia em dente Rede e
83000127 S R$ 30,00 Não se aplica tratamento
decíduo Reembolso
endodôntico e
capeamento pulpar.
Estabilização de paciente Não reembolsado
Rede e
82000700 por meio de contenção S R$ 16,00 Não se aplica simultaneamente ao
Reembolso
física e/ou mecânica código 87000148.
PACIENTES ESPECIAIS
Condicionamento em
Não reembolsado
Odontologia para Rede e
87000032 S R$ 19,32 6 simultaneamente ao
pacientes com Reembolso
código 81000014.
necessidades especiais
Atividade educativa para Não reembolsado
pais e/ou cuidadores de Rede e simultaneamente aos
87000016 S R$ 16,00 6
pacientes com Reembolso códigos 84000139 e
necessidades especiais 87000024.
Estabilização por meio de
contenção física e/ou Não reembolsado
Rede e
87000148 mecânica em pacientes S R$ 16,00 Não se aplica simultaneamente ao
Reembolso
com necessidades código 82000700.
especiais em odontologia
DENTÍSTICA
Necessário envio de
Faceta direta em resina Rede e
85100064 S R$ 78,90 48 radiografia inicial para
fotopolimerizável Reembolso
reembolso.
Incluso no pino pré-
Rede e fabricado. Não
85400211 Núcleo de preenchimento S R$ 32,20 24
Reembolso reembolsado
simultaneamente aos
09/011/2022 Página 39 de 50
códigos 85400262 e
85400220.
09/011/2022 Página 40 de 50
Necessário relatório
do cirurgião dentista
contendo diagnóstico,
Rede e
82000662 Enxerto gengival livre S R$ 165,00 60 plano de tratamento,
Reembolso
prognóstico. Não
reembolsados entre
si.
Rede e
82000689 Enxerto pediculado S R$ 145,00 60
Reembolso
Necessário envio das
Rede e
82001685 Tunelização S R$ 58,00 Não se aplica radiografias inicial e
Reembolso
final para reembolso.
Rede e
82000921 Gengivectomia S R$ 20,24 12
Reembolso
Rede e
82000948 Gengivoplastia S R$ 35,77 12
Reembolso
Imobilização dentária em Rede e
85300020 S R$ 47,87 12
dentes permanentes Reembolso
Necessário envio das
Rede e
82001073 Odonto-secção S R$ 46,00 Não se aplica radiografias inicial e
Reembolso
final para reembolso.
Raspagem
subgengival para
bolsas maiores de 04
mm;
Inclui raspagem supra
Raspagem sub- gengival, profilaxia,
Rede e
85300039 gengival/alisamento S R$ 40,90 9 aplicação tópica de
Reembolso
radicular flúor, remineralização,
controle de placa e
remoção de fatores de
retenção.
Considerado por
hemi-arco.
Raspagem manual ou
com ultrassom para
bolsas de até 04 mm;
Inclui profilaxia,
aplicação tópica de
flúor, remineralização,
Raspagem supra- Rede e
85300047 S R$ 46,00 6 controle de placa e
gengival Reembolso
remoção de fatores de
retenção. Não
reembolsado
simultaneamente aos
códigos 85300071 e
85300039.
Raspagem manual ou
com ultrassom para
bolsas de até 04 mm;
Inclui profilaxia,
aplicação tópica de
flúor, remineralização,
Rede e
85300098 Manutenção periodontal S R$ 46,00 6 controle de placa e
Reembolso
remoção de fatores de
retenção. Não
reembolsado
simultaneamente aos
códigos 85300071 e
85300039.
Incluso nas
raspagens, profilaxia,
Remoção dos fatores de
Rede e aplicação de flúor.
85300055 retenção do biofilme S R$ 18,00 6
Reembolso Não reembolsado
dental (placa bacteriana)
simultaneamente ao
código 84000198.
09/011/2022 Página 41 de 50
Raspagem manual ou
com ultrassom para
bolsas de até 04 mm;
Inclui profilaxia,
aplicação tópica de
flúor, remineralização,
Tratamento de gengivite Rede e
85300071 S R$ 50,00 6 controle de placa e
necrosante aguda - GNA Reembolso
remoção de fatores de
retenção. Não
reembolsado
simultaneamente aos
códigos 85300047 e
85300039.
Necessário envio das
Rede e
82001464 Sepultamento radicular N R$ 62,80 Não se aplica radiografias inicial e
Reembolso
final para reembolso.
ENDODONTIA
Não reembolsado
Rede e simultaneamente ao
85100013 Capeamento pulpar direto S R$ 14,72 Não se aplica
Reembolso tratamento
endodôntico.
Necessário envio de
Clareamento de dente Rede e
85200018 N R$ 42,32 24 radiografia inicial para
desvitalizado Reembolso
reembolso.
Máximo de 4 sessões
com comprovação
radiográfica de lesão
periapical extensa.
Necessário envio de
Curativo de demora em Rede e
85100056 S R$ 26,68 Não se aplica radiografia inicial para
endodontia Reembolso
reembolso. Nos casos
de pequenas lesões o
curativo de demora
está incluso na
endodontia.
Necessário envio das
Tratamento endodôntico Rede e
83000151 S R$ 37,72 24 radiografias inicial e
em dente decíduo Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Tratamento endodôntico Rede e
85200166 S R$ 80,02 24 radiografias inicial e
unirradicular Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Tratamento endodôntico Rede e
85200140 S R$ 97,00 24 radiografias inicial e
birradicular Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Tratamento endodôntico Rede e
85200158 S R$ 141,68 24 radiografias inicial e
multirradicular Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Retratamento Rede e
85200115 S R$ 100,02 24 radiografias inicial e
endodôntico unirradicular Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Retratamento Rede e
85200093 S R$ 125,04 24 radiografias inicial e
endodôntico birradicular Reembolso
final para reembolso.
Retratamento Necessário envio das
Rede e
85200107 endodôntico S R$ 176,64 24 radiografias inicial e
Reembolso
multirradicular final para reembolso.
Incluso no núcleo
Preparo para núcleo Rede e
85200026 S R$ 20,85 60 metálico fundido e
intrarradicular Reembolso
pino pré fabricado.
Necessário envio das
Remoção de corpo Rede e
85200050 S R$ 30,63 Não se aplica radiografias inicial e
estranho intracanal Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Remoção de núcleo Rede e
85200077 S R$ 32,60 Não se aplica radiografias inicial e
intrarradicular Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Tratamento de perfuração Rede e
85200123 S R$ 53,36 60 radiografias inicial e
endodôntica Reembolso
final para reembolso.
09/011/2022 Página 42 de 50
Procedimento incluso
Remoção de material no retratamento
Rede e
85200069 obturador intracanal para S R$ 16,00 60 endodôntico, não
Reembolso
retratamento endodôntico reembolsado
separadamente.
Máximo de 4 sessões
com comprovação
radiográfica de
rizogênese
Tratamento endodôndico incompleta.
Rede e
85200131 de dente com rizogênese S R$ 26,28 0 Necessário envio de
Reembolso
incompleta radiografia inicial para
reembolso.
Considerado para as
sessões de curativo
para apecificação.
Não reembolsado
simultaneamente ao
Rede e
85200042 Pulpotomia S R$ 27,60 Não se aplica tratamento
Reembolso
endodôntico e
capeamento pulpar.
CIRURGIA
Não reembolsado
simultaneamente às
Controle pós-operatório Rede e consultas.
82000506 S R$ 13,00 6
em odontologia Reembolso Considerado para
retorno de cirurgias
em até 30 dias.
Incluso nas
exodontias.
Procedimento
considerado apenas
Rede e
82000034 Alveoloplastia S R$ 45,02 Não se aplica quando não
Reembolso
simultâneo a
exodontia ou quando
associado às
exodontias múltiplas.
Necessário envio das
Apicetomia birradiculares Rede e
82000077 S R$ 100,80 60 radiografias inicial e
com obturação retrógrada Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Apicetomia birradiculares Rede e
82000085 S R$ 96,00 60 radiografias inicial e
sem obturação retrógrada Reembolso
final para reembolso.
Apicetomia Necessário envio das
Rede e
82000158 multirradiculares com S R$ 117,60 60 radiografias inicial e
Reembolso
obturação retrógrada final para reembolso.
Apicetomia Necessário envio das
Rede e
82000166 multirradiculares sem S R$ 110,40 60 radiografias inicial e
Reembolso
obturação retrógrada final para reembolso.
Apicetomia Necessário envio das
Rede e
82000174 unirradiculares com S R$ 86,40 60 radiografias inicial e
Reembolso
obturação retrógrada final para reembolso.
Apicetomia Necessário envio das
Rede e
82000182 unirradiculares sem S R$ 81,60 60 radiografias inicial e
Reembolso
obturação retrógrada final para reembolso.
Aprofundamento/aumento Rede e
82000190 S R$ 60,00 Não se aplica
de vestíbulo Reembolso
Inclusa na
apicectomia.
Rede e
85200182 Curetagem apical S R$ 84,00 Não se aplica Necessário envio das
Reembolso
radiografias inicial e
final para reembolso.
Exodontia de semi- Necessário envio de
Rede e
82001731 incluso/impactado supra S R$ 61,33 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
numerário reembolso.
Exodontia de Necessário envio de
Rede e
82001740 incluso/impactado supra S R$ 99,00 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
numerário reembolso.
09/011/2022 Página 43 de 50
Necessário envio de
Marsupialização de cistos Rede e
82001758 S R$ 95,68 Não se aplica radiografia inicial e
odontológicos Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio de
Tracionamento de raiz Rede e
85300101 N R$ 145,36 Não se aplica radiografia inicial e
residual Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Rede e
82000239 Biópsia de boca S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Biópsia de glândula Rede e
82000247 S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
salivar Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Rede e
82000255 Biópsia de lábio S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Rede e
82000263 Biópsia de língua S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Rede e
82000271 Biópsia de mandíbula S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
patológico para
reembolso.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Rede e
82000280 Biópsia de maxila S R$ 35,00 Não se aplica exame anátomo-
Reembolso
patológico para
reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente aos
códigos 82000301 e
Rede e
82000298 Bridectomia S R$ 44,03 Não se aplica 82001545.
Reembolso
Reembolsado uma
única vez no histórico
do associado.
Incluso nos códigos
82001545 e
Rede e 82000298.
82000301 Bridotomia S R$ 22,00 Não se aplica
Reembolso Reembolsado uma
única vez no histórico
do associado.
Necessário envio de
Cirurgia odontológica a Rede e
82000336 S R$ 40,48 12 radiografia inicial para
retalho Reembolso
reembolso.
Necessário envio de
Cirurgia para exostose Rede e
82000352 S R$ 49,00 Não se aplica radiografia oclusal
maxilar Reembolso
inicial para reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente ao
código 82000387.
Reembolsado uma
Cirurgia para torus Rede e
82000360 S R$ 78,00 Não se aplica única vez no histórico
mandibular – bilateral Reembolso
do associado.
Necessário envio de
radiografia oclusal
inicial para ree,bolso.
Incluso no código
82000360.
Cirurgia para torus Rede e
82000387 S R$ 52,00 Não se aplica Reembolsado uma
mandibular – unilateral Reembolso
única vez no histórico
do associado.
09/011/2022 Página 44 de 50
Necessário envio de
Cirurgia para torus Rede e
82000395 S R$ 49,00 Não se aplica radiografia oclusal
palatino Reembolso
inicial para reembolso.
Necessário envio de
Coleta de raspado em
cópia do resultado do
lesões ou sítios Rede e
82000441 S R$ 22,50 Não se aplica exame anátomo-
específicos da região Reembolso
patológico para
buco-maxilo-facial
reembolso.
Não reembolsado
simultanemante aos
outros códigos de
Exérese de lipoma na Rede e
82000743 S R$ 150,00 Não se aplica cirurgia de cistos,
região buco-maxilo-facial Reembolso
tumores ósseos e de
tecido mole e
odontoma.
Exérese ou excisão de Rede e
82000778 S R$ 43,01 Não se aplica
cálculo salivar Reembolso
Exérese ou excisão de Rede e
82000786 S R$ 95,68 Não se aplica
cistos odontológicos Reembolso
Exérese ou excisão de Rede e
82000794 S R$ 77,28 Não se aplica
mucocele Reembolso
Exérese ou excisão de Rede e
82000808 S R$ 90,16 Não se aplica
rânula Reembolso
Necessário envio de
Rede e
82000816 Exodontia a retalho S R$ 34,96 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
reembolso.
Exodontia de permanente Necessário envio de
Rede e
82000832 por indicação S R$ 29,44 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
ortodôntica/protética reembolso.
Necessário envio de
Rede e
82000859 Exodontia de raiz residual S R$ 29,44 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
reembolso.
Necessário envio de
Exodontia simples de Rede e
83000089 S R$ 18,40 Não se aplica radiografia inicial para
decíduo Reembolso
reembolso.
Necessário envio de
Exodontia simples de Rede e
82000875 S R$ 29,44 Não se aplica radiografia inicial para
permanente Reembolso
reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente ao
Rede e código 82000905.
82000883 Frenulectomia labial S R$ 35,50 Não se aplica
Reembolso Reembolsado uma
única vez no histórico
do associado.
Não reembolsado
simultaneamente ao
Rede e código 82000913.
82000891 Frenulectomia lingual S R$ 35,50 Não se aplica
Reembolso Reembolsado uma
única vez no histórico
do associado.
Incluso no código
82000883.
Rede e
82000905 Frenulotomia labial S R$ 23,00 Não se aplica Reembolsado uma
Reembolso
única vez no histórico
do associado.
Incluso no código
82000891.
Rede e
82000913 Frenulotomia lingual S R$ 23,00 Não se aplica Reembolsado uma
Reembolso
única vez no histórico
do associado.
Necessário envio de
cópia do resultado do
Punção aspirativa na Rede e
82001103 S R$ 23,00 Não se aplica exame anátomo-
região buco-maxilo-facial Reembolso
patológico para
reembolso.
Reconstrução de sulco Rede e
82001154 S R$ 60,00 Não se aplica
gengivo-labial Reembolso
09/011/2022 Página 45 de 50
Inclui contenção
necessária.
Necessário envio de
Redução cruenta de Rede e radiografia inicial para
82001170 S R$ 96,50 Não se aplica
fratura alvéolo dentária Reembolso reembolso. Não
reembolsado
simultaneamente ao
código 82001189.
Inclui contenção
necessária.
Necessário envio de
Redução incruenta de Rede e radiografia inicial para
82001189 S R$ 48,30 Não se aplica
fratura alvéolo dentária Reembolso reembolso. Não
reembolsado
simultaneamente ao
código 82001170
Necessário envio de
Remoção de dentes Rede e
82001286 S R$ 99,00 Não se aplica radiografia inicial para
inclusos / impactados Reembolso
reembolso.
Remoção de dentes Necessário envio de
Rede e
82001294 semi-inclusos / S R$ 61,33 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
impactados reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente aos
outros códigos de
cirurgia de cistos,
Rede e
82001367 Remoção de odontoma S R$ 168,56 Não se aplica tumores ósseos e de
Reembolso
tecido mole.
Necessário envio de
radiografia inicial para
reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente aos
outros códigos de
Retirada de corpo
cirurgia de cistos,
estranho oroantral ou Rede e
82001391 N R$ 107,80 Não se aplica tumores ósseos e de
oronasal da região buco- Reembolso
tecido mole.
maxilo-facial
Necessário envio de
radiografia inicial para
reembolso.
Necessário envio da
Tracionamento cirúrgico
Rede e radiografia inicial do
82001502 com finalidade N R$ 145,36 Não se aplica
Reembolso elemento dentário
ortodôntica
para reembolso.
Necessário envio da
Tratamento cirúrgico das Rede e radiografia inicial do
82001510 S R$ 160,08 Não se aplica
fístulas buco nasal Reembolso elemento dentário
para reembolso.
Necessário envio da
Tratamento cirúrgico das Rede e radiografia inicial do
82001529 S R$ 160,08 Não se aplica
fístulas buco sinusal Reembolso elemento dentário
para reembolso.
Não reembolsado
simultaneamente ao
Tratamento cirúrgico de
Rede e código 82000301.
82001545 bridas constritivas da S R$ 44,03 Não se aplica
Reembolso Reembolsado uma
região buco-maxilo-facial
única vez no histórico
do associado.
Não reembolsado
Tratamento cirúrgico de
simultamente aos
hiperplasias de tecidos Rede e
82001553 S R$ 91,08 Não se aplica outros códigos de
moles na região buco- Reembolso
cirurgia de tecidos
maxilo-facial
moles e periodontais.
Tratamento cirúrgico de
Necessário envio de
hiperplasias de tecidos Rede e
82001588 S R$ 168,56 Não se aplica radiografia inicial para
ósseos/cartilaginosos na Reembolso
reembolso.
região buco-maxilo-facial
09/011/2022 Página 46 de 50
Não reembolsado
Tratamento cirúrgico dos
simultamente aos
tumores benignos de Rede e
82001618 S R$ 88,00 Não se aplica outros códigos de
tecidos moles na região Reembolso
cirurgia de tecidos
buco-maxilo-facial
moles e periodontais.
Tratamento cirúrgico dos
tumores benignos de Necessário envio de
Rede e
82001596 tecidos S R$ 95,68 Não se aplica radiografia inicial para
Reembolso
ósseos/cartiloginosos na reembolso.
região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico para
Necessário envio de
tumores odontogênicos Rede e
82001634 S R$ 131,22 Não se aplica radiografia inicial para
benignos – sem Reembolso
reembolso.
reconstrução
Não reembolsado
simultaneamente ao
Rede e código 82001715.
82001707 Ulectomia S R$ 22,60 Não se aplica
Reembolso Reembolsado uma
única vez no histórico
do associado.
Incluso no código
82001707.
Rede e
82001715 Ulotomia S R$ 19,80 Não se aplica Reembolsado uma
Reembolso
única vez no histórico
do associado.
Tratamento conservador
de luxação da Rede e
82001642 S R$ 25,00 Não se aplica
Articulação-Têmporo- Reembolso
Mandibular - ATM
Retirada dos meios de
Rede e
82001430 fixação da região buco- S R$ 18,00 Não se aplica
Reembolso
maxilo-facial
Remoção de Rede e
82001375 S R$ 18,00 Não se aplica
tamponamento nasal Reembolso
Necessário envio de
relatório do cirurgião
dentista com detalhes
Remoção de dreno extra- Rede e
82001308 S R$ 18,00 Não se aplica da indicação do
oral Reembolso
procedimento e
prognóstico para
reembolso.
Necessário envio de
relatório do cirurgião
dentista com detalhes
Remoção de dreno intra- Rede e
82001316 S R$ 18,00 Não se aplica da indicação do
oral Reembolso
procedimento e
prognóstico para
reembolso.
Considerado para
acompanhamento de
Acompanhamento de cirurgias realizadas
Rede e
82000026 tratamento/procedimento S R$ 13,00 6 em até 90 dias antes.
Reembolso
cirúrgico em odontologia Não reembolsado
simultaneamente às
consultas.
PRÓTESE
Procedimentos não
Conserto em prótese
reembolsados
parcial removível (em Rede e
85400033 N R$ 50,60 12 simultaneamente
consultório e em Reembolso
entre si para mesma
laboratório)
arcada - peça.
Procedimentos não
Conserto em prótese
reembolsados
parcial removível Rede e
85400041 N R$ 22,08 12 simultaneamente
(exclusivamente em Reembolso
entre si para mesma
consultório)
arcada - peça.
Conserto em prótese total Procedimentos não
Rede e
85400050 (em consultório e em N R$ 50,60 12 reembolsados
Reembolso
laboratório) simultaneamente
09/011/2022 Página 47 de 50
entre si para mesma
arcada - peça.
Procedimentos não
Conserto em prótese total reembolsados
Rede e
85400068 (exclusivamente em N R$ 22,08 12 simultaneamente
Reembolso
consultório) entre si para mesma
arcada - peça.
Necessário envio das
Coroa de acetato em Rede e
83000020 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
dente decíduo Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Coroa de acetato em Rede e
87000040 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
dente permanente Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Coroa de aço em dente Rede e
83000046 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
decíduo Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Coroa de aço em dente Rede e
87000059 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
permanente Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Coroa de policarbonato Rede e
83000062 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
em dente decíduo Reembolso
final para reembolso.
Necessário envio das
Coroa de policarbonato Rede e
87000067 S R$ 89,80 36 radiografias inicial e
em dente permanente Reembolso
final para reembolso.
Coroa provisória com Rede e
85400076 S R$ 33,12 60
pino Reembolso
Coroa provisória sem Rede e
85400084 S R$ 33,12 60
pino Reembolso
Necessário envio das
Coroa total acrílica Rede e
85400092 S R$ 101,20 36 radiografias inicial e
prensada Reembolso
final para reembolso.
Considerado somente
para dentes
permanentes
anteriores, exceto
Rede e
85400114 Coroa total em cerômero S R$ 266,80 60 para planos Premium,
Reembolso
Platinum e Diamond.
Necessário envio das
radiografia inicial e
final para reembolso.
Considerado somente
para dentes
Rede e posteriores.
85400149 Coroa total metálica S R$ 161,00 60
Reembolso Necessário envio das
radiografias inicial e
final para reembolso.
Necessário envio das
Rede e
85400220 Núcleo metálico fundido S R$ 92,40 60 radiografias inicial e
Reembolso
final para reembolso.
Rede e Inclui núcleo de
85400262 Pino pré fabricado S R$ 82,80 60
Reembolso preenchimento.
Não reembolsado
simultaneamente às
Prótese parcial removível outras próteses
Rede e
85400394 provisória em acrílico N R$ 120,00 12 provisórias para
Reembolso
com ou sem grampos reposição dos
mesmos elementos
dentários.
Provisório para
Rede e
85400459 restauração metálica S R$ 36,80 60
Reembolso
fundida
Reembasamento de Rede e
85400475 S R$ 17,00 12
coroa provisória Reembolso
Remoção de trabalho Rede e
85400505 S R$ 23,00 Não se aplica
protético Reembolso
09/011/2022 Página 48 de 50
Necessário envio das
Restauração metálica Rede e
85400556 S R$ 120,00 60 radiografias inicial e
fundida Reembolso
final para reembolso.
¹Documentação periodontal:
81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado
cefalométrico
81000294 - Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico)
81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
81000308 - Modelos ortodônticos
09/011/2022 Página 49 de 50
ANEXO II - ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
Ao contratar este produto, você está ciente que para que a MetLife possa prestar os serviços
contratados, necessita coletar, tratar e eventualmente transferir seus dados pessoais e sensíveis
indicados neste documento, autorizando a MetLife a lhe enviar comunicados, informativos e
material de marketing sobre produtos e serviços do grupo MetLife, bem como transferir os dados
pessoais e sensíveis a outras empresas do grupo MetLife, além de entidades terceiras, inclusive
fora do território nacional. O Cliente declara reconhecer que seus dados pessoais e dados sensíveis
serão tratados durante toda a duração deste Contrato, além de respeitar os prazos previstos na
legislação aplicável. Caso o Cliente revogue seu consentimento, a MetLife poderá não ter
condições de continuar fornecendo os serviços e produtos ora contratados. Ainda, declaro que li e
concordo com os termos da política de proteção de dados da MetLife disponível em
https://www.metlife.com.br/sobre-a-metlife/politica-de-privacidade/.
09/011/2022 Página 50 de 50