O que o beneficiário precisa saber sobre

os diferentes tipos de contratação de plano de saúde.

Planos individuais ou familiares: são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Planos de saúde coletivos: se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrên-
cia de vínculo empregatício para seus funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por
pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).
Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Planos Individuais e Coletivos: tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem
cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória.

Veja as particularidades de cada tipo de plano:

Plano Individual ou Plano Coletivo Plano Coletivo Plano Coletivo Empresarial

Familiar por Adesão Empresarial contratado Empresário Individual

Quem pode Qualquer indi- Indivíduo com Indivíduo com Empresário individual e indivíduos com vínculo
ingressar em um víduo. vínculo à pessoa vínculo a pessoa a este por relação empregatícia e grupo familiar
plano de saúde? jurídica por relação jurídica por rela- previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de
profissional, clas- ção empregatícia Somente poderá contratar quando comprovar o
sista ou setorial. ou estatutária. exercício profissional da atividade empresarial
há pelo menos seis meses. A comprovação do
efetivo exercício da atividade empresarial bem
como dos requisitos de elegibilidade deverá ser
efetuada anualmente, no mês de aniversário do
contrato.

Carência Até 24 horas Não há carência Não há carência Pode haver aplicação de carência. Quando
para urgência e para indivíduos para indivíduos houver, segue as regras do plano individual. Não
emergência*; 180 que ingres- que ingressarem há carência para indivíduos que ingressarem no
dias para demais sarem no plano no plano em plano em até 30 dias da celebração do contrato
casos (por exem- em até 30 dias até 30 dias da ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos
plo, internação); da celebração do celebração do com 30 ou mais indivíduos.
e 300 dias para o contrato coletivo; contrato ou da
parto a termo. não há carência vinculação a pes-
para novos filiados soa jurídica, em
que ingressarem contratos com 30
no plano em até 30 ou mais indivídu-
dias do primeiro os; a aplicação de
aniversário do carência, quando
contrato após a sua houver, segue as
filiação; a aplicação regras do plano
de carência, quando individual
houver, segue as
regras do plano
individual.
 Por até dois anos, Por até dois anos, Não poderá Por até dois anos, a partir da data de ingresso no
a partir da data de a partir da data haver suspensão plano, a operadora poderá suspender a cobertura
ingresso no plano, de ingresso no temporária da de procedimentos de alta complexidade, leitos
a operadora plano, a operadora cobertura de de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos
poderá suspender poderá suspender procedimentos para DLP. Não poderá haver suspensão tem-
a cobertura de a cobertura de de alta complexi- porária da cobertura de procedimentos de alta
procedimentos procedimentos de dade, leitos de complexidade, leitos de alta tecnologia e pro-
Cobertura par-
de alta complexi- alta complexidade, alta tecnologia e cedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou
cial temporária
dade, leitos de leitos de alta tec- procedimentos mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no
(CPT) em caso de
alta tecnologia e nologia e procedi- cirúrgicos em plano em até 30 dias da celebração do contrato
doença ou lesão
procedimentos mentos cirúrgicos contratos com 30 ou da vinculação à pessoa jurídica.
preexistente
cirúrgicos para para DLP. ou mais indivídu-
(DLP)**
DLP. os, quando o indi-
víduo ingressar no
plano em até 30
dias da celebração
do contrato ou da
vinculação à pes-
soa jurídica.

Rescisão pela A operadora A operadora poderá A operadora A operadora poderá rescindir o contrato imo-
operadora:* poderá rescindir o rescindir o contrato poderá rescindir tivadamente após 12 meses desde que haja
contrato em caso desde que haja o contrato desde previsão em contrato e que valha para todos os
de fraude ou por previsão contratual que haja previsão associados. O beneficiário poderá ser excluído in-
não pagamento e que valha para em contrato e que dividualmente pela operadora em caso de fraude,
de mensalidade a todos os associa- valha para todos perda de vínculo com a pessoa jurídica contra-
partir de 60 dias dos. O beneficiário os associados. tante, ou por não pagamento. O contrato coletivo
consecutivos ou poderá ser excluído O beneficiário somente pode ser rescindido imotivadamente
não, nos últimos individualmente poderá ser ex- após a vigência do período de doze meses, na
doze meses pela operadora em cluído individ- data do aniversário do contrato. A notificação de
de vigência caso de fraude, per- ualmente pela rescisão deve ser feita com 60 dias de anteced-
do contrato. O da de vínculo com operadora em ência ao aniversário do contrato. A manutenção
consumidor deve a pessoa jurídica caso de fraude, da condição de empresário individual deverá
ser notificado contratante, ou por perda de vínculo ser comprovada anualmente, bem como das
até o 50º dia da não pagamento. O com a pessoa ju- condições de elegibilidade. Caso contrário, o con-
inadimplência. contrato coletivo rídica contra- trato será rescindido pela operadora.
somente pode ser tante, ou por não
rescindido imoti- pagamento. O
vadamente após a contrato coletivo
vigência do período somente pode
de doze meses. A ser rescindido
notificação deve imotivadamente
ser feita com 60 após a vigência do
dias de anteced- período de doze
ência. meses. A notifi-
cação deve ser
feita com 60 dias
de antecedência.

Reajuste:*** Reajuste anual e Reajuste negociado Reajuste nego- ​ eajuste único para agrupamento de contratos
R
limitado a índice entre a operadora ciado entre a com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais
divulgado pela e a pessoa jurídica operadora e a de 30 vidas, reajuste será negociado entre a
ANS. Nos planos de acordo com as pessoa jurídica pessoa jurídica e a operadora de acordo com as
exclusivamente regras estabeleci- de acordo com as regras estabelecidas no contrato. ***
odontológicos das no contrato; regras estabeleci-
o índice de rea- reajuste único para das no contrato;
juste deve estar agrupamento de reajuste único
estabelecido no contratos com para agrupamento
contrato. *** menos de 30 vidas. de contratos com
*** menos de 30
vidas. ***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato. (NR)