Condições Gerais do Plano

Destina-se a pessoa física, onde a

Contratação Individual / Familiar cobertura da atenção prestada à
população é limitada ao titular
podendo ainda ser incluído no
plano os dependentes legais
devidamente inscritos e
autorizados na proposta de
adesão.
 Cônjuge ou companheiro,
havendo união estável,
sem eventual na forma da
lei;
 Filhos e enteados, ambos
com até 18 anos
incompletos ou se
estudantes universitários,
até 24 anos incompletos;
 Tutelados e os menores
sob guarda autorizada
judicialmente
Segmentação Ambulatorial Sem internação e sem cirurgia

Assistencial
Padrão de 12 horas em leito de emergência, em A cobertura deverá reger-se pela
Regime de Pronto Atendimento. garantia da atenção e atuação no
Acomodação sentido da preservação da vida,
Esta cobertura cessará se caracterizada órgãos e funções vitais, e será
a necessidade de procedimento assegurada durante as primeiras
exclusivo de cobertura hospitalar. 12 (doze) horas de atendimento,
podendo cessar antes, caso seja
caracterizada a necessidade da
realização de procedimentos
exclusivos da cobertura hospitalar.
Área Geográfica de Grupos de municípios Belford Roxo RJ – Duque de Caxias
RJ – Nilópolis RJ – Nova Iguaçu RJ –
Abrangência e Petrópolis - Queimados RJ – Rio
Atuação de Janeiro (capital) – São Gonçalo
RJ – São João de Meriti RJ.
Coberturas e Acesse: A cobertura do seu contrato é
procedimentos http://www.ans.gov.br/images/stories/
Plano_de_saude_e_Operadoras/
Area_do_consumidor/rol/2018/
AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf
Exclusões de Leia com atenção a Cláusulas Exclusões
de cobertura
coberturas
Doenças e lesões Após preenchimento da Declaração de
Saúde pelos beneficiários e apreciação
pré-existentes
da operadora, se constatado doenças e
(DLP)
lesões preexistentes – DLP, podendo
esta, suspender a cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos
ambulatoriais relacionados à DLP, por
até dois anos, a partir da data de
ingresso do beneficiário no plano.
A Cobertura Parcial Temporária (CPT)
será formalizada através da assinatura
do Termo de Formalização, que será
parte integrante do contrato, com a
indicação das coberturas
temporariamente suspensas.
Carências 24 horas: Atendimento de Urgência e
Emergência e cobertura de remoção
após atendimento classificado como
Urgência/Emergência quando
necessário a internação em Hospital
limitada ao Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da Agência
Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) vigente na data do evento,
realizados pelos profissionais que
integram a rede assistencial do
plano contratado e o
cumprimento dos períodos de
carência.
Em conformidade com a lei dos
Planos de Saúde, Lei nº9656/98 e
demais normativos da Agência
nacional de Saúde Suplementar
(ANS), serão permitidas as
exclusões assistências listada no
contrato.
A declaração de saúde é o
formulário que acompanha o
Contrato do Plano de Saúde, onde
o beneficiário ou seu
representante legal deverá
informar as Doenças ou Lesões
Preexistentes (DLP) que saiba
Ser portador ou sofredor no
momento da contratação do
plano.
A Cobertura Parcial Temporária
(CPT) é a suspensão da cobertura
de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos
cirúrgicos relacionados à DLP
declarada.
Os procedimentos de alta
complexidade (PAC) em período
de Cobertura Parcial Temporária
(CPT) encontram-se especificados
no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS,
disponível no site www.ans.gov.br.
A operadora poderá suspeitar de
omissão de informação e, neste.
caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT ou solicitar
abertura de processo
administrativo junto à ANS,
denunciando a omissão da
informação.
É o período de tempo contando da
assinatura do Contrato, da
proposta de adesão ou do
primeiro pagamento, o que
ocorrer primeiro, onde o
contratante deverá permanecer
no plano. Sem direito às garantias
 Público; cobertas pelo contrato.
7 dias: Consultas Ambulatoriais;
procedimentos Auxiliares
Ambulatoriais (Nebulização, lavagem
auricular, suturas de ferimentos,
drenagem de abcessos);
30 dias: Imobilizações, Engessamentos
e curativos ambulatoriais, Exame de
laboratórios, Eletrocardiografia
convencional;
60 dias: Eletroencefalografia
convencional, Raio X simples,
Colposcopia, Colpocitologia e
Preventivo do Câncer Ginecológico;
120 dias: Fisioterapia, Infiltrações,
Pequenos Procedimentos Cirúrgicos e
Ambulatoriais, testes Alérgicos, Provas
Imunoalérgicas, Ultrassonografia e
Audiometria;
150 dias: Endoscopia, Ecocardiografia,
Raios-X Contrastado. Holter, Mapa,
Teste ergométrico, Ecodoppler,
Neurofisiologia, Prova de Função
Respiratória, Mamografia e Exames de
Anatomopatologia;
180 dias: Todas as demais coberturas
descritas do Rol de procedimentos
ambulatoriais da ANS

Mecanismos de Consultas médicas realizadas em A autorização prévia é um

consultório e pronto socorro;
Regulação
Exames e procedimentos de diagnose,
realizados em regime ambulatorial;
Consultas/sessões realizadas por
profissionais de saúde, tais como:
fisioterapia, acupuntura,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,
psicólogo, nutricionista e psicoterapia,
realizada em regime ambulatorial.
Cartão individual de identificação,
fornecido pela operadora,
acompanhado de documento oficial de
identificação, cuja apresentação é
obrigatória para a realização de
procedimento(s).
Autorização prévia é necessária para a
realização dos procedimentos
mecanismo de regulação previsto
em contrato para gerenciar a
utilização de serviços assistenciais
pelos beneficiários.
A autorização ocorrerá de forma a
viabilizar o cumprimento dos
prazos de atendimentos
estabelecidos em normativos ANS
e a contagem do prazo se inicia na
data da apresentação da
solicitação médica (guia de
atendimento) à operadora e
fornecimento do número de
protocolo de atendimento.
Para realização de procedimentos
que necessitem de autorização
prévia, o beneficiário, ou quem
responda por ele, deve dirigir-se a
unidade Babaçu, munido de cartão
de identificação do plano, carteira
de identidade e a guia com a
 contratados através de guia, exceto
consultas e os casos caracterizados
como urgência e emergência.
Junta médica em caso de divergência
entre o médico assistente e médico da Em nossas redes credenciadas, as
operadora.
Será fornecida ao beneficiário uma
relação contendo os dados dos
prestadores de serviços.
Meio de divulgação: O beneficiário
receberá o Guia do Usuário do plano,
contendo a rede dos prestadores de
serviços, o manual de orientação para
contratação de Planos de Saúde e o
Guia de leitura Contratual, os quais
conterão no mínimo: Prazos de
carência, Vigência contratual, critério indisponibilidade
de reajuste, segmentação assist6encial
e abrangência geográfica.
Também poderá acessar o site da
CONTRATADA (www.samig.com.br),
para o mesmo fim ou para outras
informações pertinentes às
mensalidades, procedimentos
utilizados, coberturas, rede
credenciada e outros serviços.
O beneficiário, além do site da
CONTRATADA, poderá dirimir dúvidas a
respeito do seu plano e marcar
consultas através do SAC da
Operadora, cujos telefones encontram-
se no site e no Guia do usuário.
solicitação do procedimento, ou
enviar a guia devidamente
preenchida e carimbada pelo
médico por e-mail solicitando a
autorização.
mesmas também são liberadas
pelos autorizadores.
Junta Médica: É formado por
profissional médico
para avaliar a adequação da
indicação clínica do
profissional assistente em razão da
divergência técnico-assistencial
apresentada pelo médico da
operadora.
Sempre que houver dificuldade no
agendamento do serviço
atendimento seja por
ou inexistência
de prestador de serviço
assistencial da rede de
atendimento do seu plano, o
beneficiário ou seu responsável
deverá comunicar à operadora
através dos seus canais
atendimento.

Vigência Este contrato terá vigência inicial de 1 A vigência mínima do contrato

(um) ano, sendo seu início a partir da individual ou familiar é de 12
meses, com renovação
assinatura do contrato ou da assinatura automática.
da proposta de adesão ou do
pagamento da primeira mensalidade,
ou o que ocorrer primeiro.
Após esse prazo, a renovação do
contrato será por prazo indeterminado.
Não haverá cobrança de qualquer taxa
no ato da renovação.
Rescisão e A operadora terá o direto de suspender A rescisão põe fim definitivamente
Suspensão ou rescindir unilateralmente o à vigência do contrato.
presente contrato caso ocorra atraso A suspensão interrompe a
cobertura contratual do plano até
no pagamento das contraprestações a regularização de pagamento ou
pecuniárias por período superior a 60 rescisão.
(sessenta) dias, consecutivos ou não,
nos últimos 12 (doze) meses de
vigência do mesmo;
Independentemente das
consequências e responsabilidades
legais, este contrato será cancelado
nos casos comprovados de fraude,
perdendo o BENEFICIÁRIO e seus
dependentes, quaisquer direitos dos
beneficiários previstos no contrato,
assim como da devolução de qualquer
quantia paga.
A rescisão imotivada durante o período
de 12 (doze) meses, por parte do
CONTRATANTE, implicará em multa
correspondente a 3 (três) últimas
mensalidades.
Reajuste Nos termos da legislação vigente, o O índice de reajuste anual dos
reajuste financeiro a incidir sobre o planos individuais ou familiares é
definido, autorizado e divulgado
valor das mensalidades será anual e pela ANS.
terá como data-base de aniversário o A variação da mensalidade por
mês de assinatura do contrato, mudança de faixa etária é o
observado o limite máximo autorizado aumento decorrente da alteração
pela Agência Nacional de Saúde da idade do beneficiário, segundo
as faixas e percentuais de variação
Suplementar (ANS). dispostos no contrato e em
As mensalidades serão conformidade com os normativos
automaticamente reajustadas em que regulamentam o tema.
razão da idade, no mês seguinte ao
aniversário do beneficiário, conforme
parâmetros abaixo:

Faixa etária Percentual de reajuste

00 a 18 0%
19 a 23 18%
24 a 28 15%
29 a 33 15%
34 a 38 15%
39 a 43 15%
44 a 48 20%
49 a 53 30%
54 a 58 30%
59 ou 43%