Consentimento Informado

Código| IMP:EM.PE.17_03

Monte de Caparica, de de

Exmo.(a) Sr.(a),

No âmbito do Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Unidade Curricular de

Ortodontia do(a) Instituto Universitário Egas Moniz, sob a orientação do(a) Professor(a)
Doutor(a) Pedro Mariano Pereira, solicita-se autorização para a participação no estudo “A
relação da prematuridade natal com a má oclusão – Estudo epidemiológico” a indivíduos
prematuros com o objetivo de avaliar se existe uma relação causal entre o nascimento
prematuro e o desenvolvimento de alterações no encaixe dos dentes que consiste na
seguinte participação:
-Responder a um breve questionário anónimo que demorará cerca de dois minutos a
preencher: sexo, idade, tempo gestação, peso à nascença, presença de entubação e de
hábitos parafuncionais.

A participação neste estudo é voluntária. A sua não participação não lhe trará qualquer
prejuízo.
Este estudo pode trazer benefícios tais como obter novos conhecimentos sobre a influência
do parto prematuro no desenvolvimento de más oclusões permitindo estabelecer um plano
de tratamento mais eficaz.

A informação recolhida destina-se unicamente a tratamento estatístico e/ou publicação e

será tratada pelo(s) orientador(es) e/ou pelos seus mandatados. A sua recolha é anónima e
confidencial.

(Riscar o que não interessa)

ACEITO/NÃO ACEITO participar neste estudo, confirmando que fui esclarecido sobre as
condições do mesmo e que não tenho dúvidas.

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(Assinatura do participante ou, no caso de menores, do pai/mãe ou tutor legal)