Errata
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Artigo de revisão
Cárie Res 2019;53:411–421
DOI: 10.1159/000495187
Cuidados de Saúde Bucal Pré-Natais e Precoces
Prevenção da cárie infantil:
Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise
Jin Xiaoa Naemah Alkhersa Dorota T. Kopycka-Kedzierawskia
Ronald J. Billingsa Tong Tong Wub Daniel A. Castilloc Linda Rasubalaa
Hans Malmstroma Yanfang Rena Eli Eliava
aEastman Institute for Oral Health, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, EUA; bDepartamento de
Bioestatística e Biologia Computacional, Universidade de Rochester, Rochester, NY, EUA; Biblioteca cMiner, Universidade de
Rochester Medical Center, Rochester, NY, EUA
Palavras-chave
Odontologia infantil · Cárie na primeira infância · Saúde bucal pré-natal
Cuidado
Abstrato
Apesar do avanço da previsão e tratamento da cárie precoce na infância
(CPI), a CPI continua sendo um fardo significativo de saúde pública que
precisa de estratégias preventivas mais eficazes. A gravidez é um período
ideal para promover a prevenção da CPI, dada a profunda influência da
saúde bucal materna e dos comportamentos na saúde bucal das crianças.
No entanto, estudos têm mostrado resultados discutíveis quanto à
efetividade da prevenção da CPI por meio da intervenção pré-natal.
Portanto, este estudo revisou sistematicamente as evidências científicas
relacionadas à associação entre cuidados de saúde bucal no pré-natal,
incidência de CPI e carreamento de Streptococcus mutans em crianças.
Cinco estudos (3 ensaios clínicos randomizados, 1 estudo de coorte
prospectivo e 1 estudo de caso-controle aninhado) foram incluídos para
avaliação qualitativa. Os cuidados de saúde oral pré-natais testados
incluíram o fornecimento de suplementos de flúor, exames/limpezas
orais, educação em saúde oral,
© 2019 S. Karger AG, Basileia
E-mail karger@karger.com
www.karger.com/cre
02 de maio de 2019. DOI: 10.1159/000499744
Recebido: 26 de julho de 2018
Aceito após revisão: 31 de outubro de 2018
Publicado on-line: 10 de janeiro de 2019
encaminhamentos de tratamento e mascar goma de xilitol. Quatro estudos
que avaliaram a redução da incidência de CEC foram incluídos na
metanálise usando um modelo de efeitos mistos linear generalizado
incondicional com efeitos de estudo aleatórios e idade como covariável.
O odds ratio estimado e os intervalos de confiança de 95% sugeriram um
efeito protetor do cuidado pré-natal em saúde bucal contra o início da CPI
antes dos 4 anos de idade: 0,12 (0,02, 0,77) aos 1 ano de idade, 0,18
(0,05, 0,63) aos 2 anos de idade , 0,25 (0,09, 0,64) aos 3 anos de idade
e 0,35 (0,12, 1,00) aos 4 anos de idade. O transporte de S. mutans em
crianças também foi significativamente reduzido no grupo de intervenção.
Estudos futuros devem considerar estratégias de teste que restaurem a
saúde bucal de uma gestante para um estado livre de doenças durante a
gravidez.
© 2019 S. Karger AG, Basileia
Introdução
Embora amplamente evitável, a cárie precoce da infância
(CPI) continua sendo a doença crônica infantil mais comum,
com quase 1,8 bilhão de novos casos por ano em todo o
mundo [Dye et al., 2007, 2012; GBD 2016 Doenças e Lesões em
Jin Xiao
Avenida Elmwood, 625
Rochester, NY 14618 (EUA)
E-Mail jin_xiao@urmc.rochester.edu
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Colaboradores de Cidência e Prevalência, 2017]. Afeta
aproximadamente 37% das crianças de 2 a 5 anos nos EUA [Dye
et al., 2007, 2012] e até 73% das crianças pré-escolares
desfavorecidas socioeconômicamente em países em
desenvolvimento e industrializados [Dye et al., 2015 ]. A CEC é
definida como a presença de ÿ1 superfície dentária cariada,
ausente (devido a cárie) ou obturada em dentes decíduos em
uma criança de 71 meses de idade ou menos [Colak et al., 2013].
ECC grave (S-ECC) ocorre em crianças <3 anos de idade com
ÿ1 superfícies dentárias cariadas, ausentes (devido a cárie) ou
obturadas e em crianças de 4 a 6 anos de idade com pontuações
elevadas de cárie [Colak et al., 2013]. As consequências a curto
prazo da CEC não tratada incluem dor, hospitalização e visitas à
emergência devido a abscesso e infecção sistêmica, e até
mesmo a morte [American Academy of Pediatric Dentistry Council
on Clinical Affairs, 2005; Casamassimo et al., 2009]. Uma vez
que a cárie atinge esse estágio, as crianças geralmente precisam
de reabilitação oral total (TOR) sob anestesia geral [Koo e Bowen,
2014] com múltiplas extrações de dentes e restaurações/coroas,
a um custo de quase US$ 7.000 por criança (2009–2011 dados
dos EUA) [Rashewsky et al., 2012]. A longo prazo, há fortes
evidências de que crianças que sofreram CPI são muito mais
propensas a ter uma qualidade de vida relacionada à saúde
bucal diminuída e maior risco de lesões de cárie em dentes
permanentes [Powell, 1998; Heller et ai., 2000].
Apesar do avanço das estratégias de previsão e tratamento
da CPI, a CPI continua sendo um fardo para a saúde pública.
Nos EUA, mais de US$ 1,5 bilhão por ano são gastos em
tratamento. No entanto, as crianças permanecem em alto risco
de cárie recorrente mesmo após tratamento extensivo de TOR.
Até 40% das crianças tratadas para S-ECC apresentam doença
recorrente no check-up de 6 meses pós-TOR [Graves et al.,
2004; Berkowitz et al., 2011], apesar das intervenções
farmacológicas, como aplicações tópicas de flúor/antimicrobianos
e aconselhamento dietético para alterar comportamentos
alimentares promotores de cárie [O'Sullivan e Tinanoff, 1996; Li
e Tanner, 2015]. Portanto, estratégias preventivas mais eficazes
são extremamente necessárias.
A gravidez é o momento ideal para promover a prevenção
primária da CPI em crianças, dada a profunda influência da saúde
e dos comportamentos maternos nos resultados da saúde bucal
das crianças [Iida, 2017]. A CEC é uma doença bacteriana
multifatorial com Streptococcus mutans como a principal bactéria
cariogênica e fortemente influenciada pela dieta [Caufield et al.,
1993; Klein et al., 2004; Li et al., 2005; Kanasi et al., 2010;
Slayton, 2011; Zhan et al., 2012; Klinke et al., 2014].
Estudos demonstraram que a cárie materna não tratada e um
maior nível de S. mutans salivar aumentam o risco de CEC em
crianças. Comportamentos alimentares e de higiene oral das crianças
412 Cárie Res 2019;53:411–421
DOI: 10.1159/000495187
confiar no conhecimento, crenças e comportamentos de saúde
bucal de seus pais ou cuidadores [Finlayson et al., 2007; Wigen
et al., 2011]. Ao revisitar o modelo de risco de cárie dentária
infantil descrito por Fisher-Owens et al. [2007] que incluiu
diferentes níveis de elementos ambientais, vários fatores que
podem ser potencialmente influenciados pelas mães (marcados
com asteriscos na Fig. 1) podem ser identificados, incluindo: (1)
microflora, dieta e hospedeiro no posicionamento do elemento
de saúde bucal no círculo de saúde bucal; (2) comportamentos e
práticas de saúde, herança genética, atributos demográficos,
utilização de cuidados dentários, comportamentos e práticas de
saúde oral e seguro dentário, que estão incluídos no elemento
de influências ao nível da criança; (3) posição familiar, status
socioeconômico, segurança física, estado de saúde dos pais,
função familiar, educação familiar, comportamentos de saúde,
práticas e habilidades de enfrentamento da família, que se
encontram no elemento de influências no nível familiar. Esses
fatores no modelo de predição de risco de cárie dentária acima
mencionado enfatizam ainda mais o papel materno no
desenvolvimento da CPI. Assim, teoricamente, a intervenção em
saúde bucal durante a gravidez apresenta-se como uma porta de
entrada ideal para a prevenção da CPI.
Anteriormente, estudos mostraram um resultado positivo de
prevenção de CPI ao fornecer educação ou intervenção em
saúde bucal pré-natal [Günay et al., 1998; Nakai et al., 2010]; no
entanto, outro estudo não demonstrou prevenção mais eficaz da
CPI quando a intervenção durante a gravidez foi comparada ao
grupo controle. Portanto, o objetivo deste estudo é revisar
sistematicamente as evidências científicas relacionadas à
associação entre assistência pré-natal em saúde bucal, redução
do porte de S. mutans e prevenção da CPI.
Métodos
Procurar estratégia
As buscas nas bases de dados foram realizadas em maio de 2018 para
identificar estudos publicados sobre assistência pré-natal em saúde bucal e
desfecho relacionado à CPI (início da CPI e/ou colonização oral por S. mutans).
Um bibliotecário de referência médica desenvolveu estratégias de busca individuais
e recuperou citações do PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, LILACS,
Cochrane Library e ClinicalTrials.gov. Foi utilizada uma combinação de palavras
do texto e termos de vocabulário controlado (Pré-natal, Saúde Bucal, Criança,
Lactente, Aleitamento Materno, Recém-nascido, Cárie Dentária). Uma estratégia
de pesquisa detalhada é apresentada no Anexo 1 suplementar online (para todo
o material de suprimento online, consulte www.karger.com/doi/10.1159/000495187).
Critério
Esta revisão sistemática incluiu estudos de caso-controle, estudos de coorte
retrospectivos ou prospectivos, ensaios controlados randomizados ou não
randomizados que examinaram o efeito da saúde bucal
Xiao et ai.
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Fator de ambiente

Influências no nível da comunidade

Social
Influências no nível da família
meio Ambiente
*
Família
Segurança física *
Socio-econômico composição Influências no nível da criança
status
Suporte social *
Estado de saúde *Dental
*
Cuidado dental
utilização
Capital social
dos pais
*
Saúde bucal
seguro
Saúde bucal infantil
*
Família
comportamentos e Desenvolvimento Microflora

prática
Cultura Educação
* Hospedeiro
Dieta

Oral da comunidade
*
Fisica
Demográfico
atributos *
Genético
ambiente de saúde doação
segurança

Saúde bucal
*
Comportamentos de saúde, prática,
e habilidades de enfrentamento da família
sistema de cuidados

Materno
transmissão

*Microflora

Genética materna *
Hospedeiro
*
Dieta Sob materna
parentesco influência

Tempo

Fator biológico

Fig. 1. Modelo conceitual modificado de Fisher-Owens das influências da criança, família e comunidade nos resultados da
saúde bucal das crianças. Os fatores marcados com um asterisco (*) são aqueles que potencialmente podem ser influenciados
por atributos maternos. Este valor foi modificado a partir de Keyes [1962] e do Comitê Nacional de Estatísticas Vitais e de
Saúde [2002].

cuidados durante a gravidez sobre a incidência de CPI e/ou car ria oral de
S. mutans em crianças menores de 6 anos. Dois revisores independentes
treinados completaram a seleção dos artigos de acordo com os critérios de
inclusão/exclusão. A concordância entre os revisores foi satisfatória (K =
0,81). As discordâncias foram resolvidas por consenso entre os 2 revisores.
Critério de exclusão
Os critérios de exclusão foram: estudos in vitro; estudos em animais;
artigos apenas com resumo; revisões literárias; cartas para o editor;
editoriais; apostilas de pacientes; relato de caso ou série de casos e estudos
transversais.

Os seguintes critérios de inclusão e exclusão foram utilizados para a Extração de dados

seleção da literatura.
Critério de inclusão
Tipos de participantes: gestantes e seus filhos menores de 6 anos.
Tipos de intervenção(ões)/fenômenos de interesse: utilização/intervenção
do cuidado pré-natal em saúde bucal. Tipos de comparações: gestantes que
receberam e não fizeram pré-natal em saúde bucal. Tipos de resultados:
cárie dentária reduzida em crianças; transporte oral reduzido de S. mutans.
Tipos de estudos: estudos de caso-controle; estudos de coorte retrospectivos
ou prospectivos; ensaios controlados randomizados e não randomizados.
Tipos de dados estatísticos: odds ratio (OR); risco relativo; intervalos de
confiança (IC); valores de p e frequência de um número absoluto de eventos
versus número total de indivíduos por grupo.
Dados descritivos, incluindo fatores clínicos e metodológicos, como país
de origem, desenho do estudo, local do estudo, exame odontológico,
calibração do examinador odontológico, idade dos indivíduos, tipo de
intervenção de saúde bucal pré-natal, medidas de resultado (ECC e/ou S.
mutans), bem como os resultados das análises estatísticas foram obtidos
usando um formulário de extração (suppl. online Apêndice 2).
Avaliação Qualitativa e Análise Quantitativa
A qualidade dos artigos selecionados foi avaliada por meio de duas
validades metodológicas. (1) A ferramenta da Cochrane Collaboration para
avaliar o risco de viés em estudos randomizados [Higgins et al., 2011]. Os
artigos foram dimensionados para as seguintes categorias de viés: viés de
seleção, viés de desempenho, viés de detecção, viés de atrito, viés de
notificação e outros vieses. (2) Pontuação de Downs e Preto Adaptados [Downs and Black

Saúde Bucal Pré-Natal e CPI: Sistemática Cárie Res 2019;53:411–421 413

Análise DOI: 10.1159/000495187
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Total de registros identificados

(n = 5.881)
Identificação
disponível
colorida
Versão
online

PubMed (n = 1.693)
Embase (n = 2.124)
Web of Science (n = 1.514)
LILACS (n = 77)
Cochrane (n = 446)
Clinicaltrial.gov (n = 27)

Triagem
Registros duplicados removidos (n = 1.855)

Registros selecionados
(n = 4.026)

Elegibilidade
Registros excluídos (n = 3.982)

Artigos em texto completo avaliados

para elegibilidade
(n = 44)
Estudos incluídos em
Incluído síntese qualitativa
(n = 5)
Fig. 2. Fluxograma de identificação do
estudo. O diagrama de fluxo de Itens de
Relatório Preferenciais para Revisões
Registros excluídos (n = 39)
Resultado não relacionado à CEC (n = 34)
Revisão editorial (n = 2)
Apenas protocolo de ensaio clínico (n = 2)
Estudo transversal (n = 1)
Registros excluídos (n = 1)
S. mutans relacionados a ECC incluídos
dados, mas não dados de início de ECC

Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA) de Estudos incluídos em

4 fases foi usado para determinar o número síntese quantitativa
(metanálise)
de estudos identificados, selecionados, (n = 4)
elegíveis e incluídos na revisão sistemática
e meta-análise (http://www. prisma-statement.org).

1998] que avalia a qualidade metodológica de estudos randomizados e triagem do estrato. Os 44 artigos restantes foram selecionados para
não randomizados de intervenções de saúde. Uma pontuação total de 26 uma revisão de texto completo. Após a análise do texto completo, 40
representa a mais alta qualidade do estudo. estudos foram eliminados com base nos critérios de exclusão e 5
Para os artigos selecionados para análise quantitativa, foi utilizado o
artigos foram escolhidos para avaliação qualitativa. Para a avaliação
pacote R Metafor para meta-análise (https://cran.r-project.org/
quantitativa por meio de meta-análise para avaliar o efeito da
web/packages/metafor/). Os valores de OR e IC de 95% e p foram
estimados usando um modelo de efeitos mistos linear generalizado intervenção pré-natal em saúde bucal no início da CPI, foram
incondicional com efeitos de estudo aleatório. A idade das crianças no incluídos 4 dos 5 artigos que receberam avaliação qualitativa. Um
desfecho do estudo foi usada como covariável. A heterogeneidade entre artigo que foi removido da meta-análise incluiu apenas o transporte
2
os estudos foi avaliada usando
estatísticas I usando o teste da razão de verossimilhança. UMA
e testadas
oral de S. mutans em crianças, mas não a CEC como resultado
Forest plot foi criado para resumir os resultados do estudo de meta-
análise. [Nakai et al., 2010]. A lista completa de artigos excluídos após a
revisão do texto completo é mostrada no Apêndice 3.

Resultados Características do estudo

A análise da literatura identificou um total de 4.956 artigos a
partir da busca no banco de dados (Fig. 2). Um total de 787
referências duplicadas foram removidas. Os 4.026 estudos restantes
foram importados para uma biblioteca de notas finais para posterior
revisão. Destes, 3.854 estudos foram excluídos após a triagem do
título e 128 estudos foram excluídos após a
As características dos estudos incluídos na revisão
qualitativa estão resumidas na Tabela 1. Todos os 5
estudos foram publicados entre 1997 e 2016. Um foi
realizado nos EUA [Leverett et al., 1997], 1 na Alemanha
[Günay et al., 1998], e 1 na Austrália [Plutzer e Spencer,
2008]. Dois foram realizados no Japão [Nakai et al.,
2010, 2016]. Entre os 5 estudos, 3 foram controle randomizado

414 Cárie Res 2019;53:411–421 Xiao et ai.

DOI: 10.1159/000495187
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Tabela 1. Características dos estudos incluídos na avaliação qualitativa

Autor, ano Cidade, país e Site de estudo Idade da criança Total de assuntos Intervenção Ao controle

projeto de estudo no exame

Leverett Maine, EUA Clínica obstétrica privada e 5 anos Os indivíduos viviam em uma área sem fluoretação Mãe: ingestão diária de comprimido contendo 1 mg de flúor Sem ingestão de flúor
[1997] ECR clínicas pré-natais hospitalares da água a partir do 4º mês de gestação até o final da gestação
Intervenção: (aproximadamente 6 meses)
585 gestantes na linha de base 398 Bebê: gota diária de água fluoretada desde o nascimento até os
crianças aos 5 anos 2 anos de idade; Comprimido de 0,5 mg dos 2 aos 3 anos de idade
Controles:
590 mulheres grávidas (linha de base)
400 crianças aos 5 anos

Gunay Alemanha Universidade Médica de 3 e 4 anos Intervenção: Prevenção primária-primária Crianças de vários
[1998] Estudo de Hannover (grupo de intervenção) 86 gestantes Gravidez, 1ª visita: jardins de infância que não
coorte prospectivo 54 díades mãe-filho (3 anos de idade) – Achados de exames odontológicos estavam na
Vários jardins de infância 47 díades mãe-filho (4 anos de idade) – Autocuidado preventivo individual OHI grupo de intervenção
(grupo de controle) Controles: – Instruções sobre como evitar a transmissão de micróbios
65 crianças (3 anos de idade) – Educação em etiologia da cárie
45 crianças (4 anos de idade) – Encaminhamento para tratamento odontológico, se necessário

Gravidez, 2ª consulta (>8 meses de idade gestacional)

– Educação sobre infecção relacionada à
transmissão materno-infantil de cárie
Após a consulta de parto (0-3 anos):
– Díades mãe-filho:
– Exame
– OHI
Após a consulta de parto (3-4 anos):
– OHI
– Limpeza
– Verniz tópico de flúor e clorexidina

Plutzer Adelaide, Austrália Hospital Público de Adelaide 20 ± 2,5 meses Intervenção: 327 gestantes; 232 As informações de promoção da saúde bucal foram fornecidas As informações de
[2008] ECR crianças às mães em um total de 3 rodadas, 1 durante a gravidez e 2 entre promoção da saúde bucal foram
Controles: 6 e 12 meses após o nascimento NÃO dado
322 gestantes; 209 crianças Dois subgrupos foram incluídos com consulta telefônica
estruturada adicional 6-12 meses após o nascimento em um subgrupo

Nakai Okayama, Japão Miyake Obstetrícia e 15 meses Intervenção: Aos 6 meses de gravidez: medidas básicas de prevenção Aos 6 meses de
[2010] ECR Clínica de Ginecologia e 56 gestantes e 50 crianças examinadas aos 6 meses, 46 (exame oral, IOH, limpeza) gravidez: medidas
Olá clínica odontológica crianças examinadas aos 15 meses Dos 6 meses de gravidez aos 9 meses após o nascimento: goma de básicas de prevenção
Controles: xilitol (cada pastilha de goma contém 1,32 g de xilitol) mascar 4 vezes/ (exame oral,
51 gestantes e 35 crianças examinadas aos 6 meses, 31 dia ÿ5 min OHI, limpeza)
crianças examinadas aos 15 meses

Nakai Okayama, Japão Miyake Obstetrícia e 2,1 ± 0,8 anos Intervenção: Cuidados de saúde pré-natais (os detalhes não são especificados) Sem saúde pré-natal
[2016] Controle de caso Clínica de Ginecologia e 125 crianças Cuidado

aninhado em um Olá clínica odontológica Controles:

estudo de coorte 30 crianças

(Tabela continua na próxima página.)

ensaios [Leverett et al., 1997; Plutzer e Spencer, 2008; cuidados de saúde pré-natal; (d) mascar goma xilitol em
Nakai et al., 2010], 1 foi um estudo de coorte prospectivo gestantes [Nakai et al., 2010]. As abordagens de
[Günay et al., 1998], e 1 foi um caso-controle aninhado intervenção são detalhadas na Tabela 1.
em um estudo de coorte [Nakai et al., 2016]. A intervenção Os resultados do estudo foram avaliados quando as crianças
em saúde bucal adotada em todos os estudos qualitativos atingiram 2-5 anos de idade. O aparecimento de CEC e S. mutans salivares
estendeu o período de intervenção do pré-natal ao infantil. o transporte são os dois desfechos primários avaliados nestes 5
As intervenções incluíram: (a) intervenção baseada em estudos. A qualidade e o risco de viés para todos os 5 estudos foram
flúor, onde a ingestão de suplemento de flúor foi fornecida avaliados e são mostrados na Figura 3. Dois estudos com um desenho
a mulheres grávidas e seus bebês em uma população de ensaio controlado randomizado foram de alta qualidade com base
que não foi exposta à fluoretação ideal da água [Leverett na ferramenta Cochrane de avaliação de risco de viés [Higgins et al.,
et al., 1997]; (b) prevenção primária-primária originalmente 2011] e Sistema de pontuação Downs and Black [Downs and Black,
proposta por Axelsson [1988], onde todas as medidas 1998]; os outros 3 estudos mostraram qualidade moderada.
profiláticas eram realizadas em gestantes para prevenir a
transmissão de bactérias cariogênicas e melhorar os
comportamentos alimentares após o nascimento [Günay Cuidados de Saúde Bucal Pré-Natais e Prevenção de CPI
et al., 1998]; (c) promoção da educação em saúde bucal Três estudos [Günay et al., 1998; Plutzer e Spencer, 2008; Nakai
em gestantes, utilizada nos estudos de Plutzer e Spencer et al., 2016] revelaram menor incidência de CPI no grupo que recebeu
[2008] e Nakai et al. [2016], que o chamou de intervenção de saúde bucal

Saúde Bucal Pré-Natal e CPI: Sistemática Cárie Res 2019;53:411–421 415

Análise DOI: 10.1159/000495187
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Tabela 1 (continuação)

Autor, Calibração do exame Medição de resultados Análise estatística Resultados do estudo Limitações
ano odontológico

Leverett DMFS/dmfs não documentado Risco relativo e Não houve diferença estatística na incidência de cárie em Não há outra intervenção de saúde bucal pré-natal
[1997] Fluorose usando critérios 95% CI crianças foi atendida entre a intervenção (8%) e o grupo além do suplemento de flúor
de Dean controle (9%)
Não houve forte relação entre exposição pré-natal ao
flúor e fluorose
A tendência para segundos molares superiores decíduos
em fêmeas expostas ao flúor pré-natal mostrou mais fluorose

Gunay DMFS/dmfs não documentado teste t A redução de cárie e S. mutans foi significativa entre os O encaminhamento foi dado às mães que necessitavam de
[1998] Índice de placa proximal S. grupos intervenção e controle tratamento odontológico; no entanto, se as mães receberam
mutans salivar (Dentocult SM) Crianças de 3 anos: tratamento odontológico não foi observado
Intervenção: – Se as mulheres grávidas e seus filhos no grupo controle receberam
0% de cárie (+) cuidados de saúde bucal é desconhecido
– 100% S. mutans pontuação 0
Controles:
– 18,5% de cárie (+) com um valor médio de ceo de 4,5 –
38,5% S. mutans pontuação 0
– 29,2% S. mutans pontuação 1
– 20% S. mutans pontuação 2 –
12,3% S. mutans pontuação 3
Crianças de 4 anos:
Intervenção: –
8,5% de cárie (+) com valor médio de ceo de 1,5
– 42,6% S. mutans pontuação 0
– 36,2% S. mutans pontuação 1
– 19,1% S. mutans pontuação 2
– 2,1% S. mutans pontuação 3
Controles:
– 42,3% de cárie (+) com um valor médio de ceo de 7,0 –
26,2% S. mutans pontuação 0
– 13,3% S. mutans pontuação 1
– 22,2% S. mutans pontuação 2
– 37,7% S. mutans pontuação 3
As mães apresentaram melhora significativa no índice de
placa e redução no escore de S. mutans

Plutzer Não documentado Incidência de S-ECC Teste exato de Fisher A redução de cárie foi significativa entre os Os examinadores odontológicos foram cegos, mas os indivíduos
[2008] (definição da AAPD) grupos de intervenção e controle foram randomizados para o grupo de intervenção ou controle sem
– Intervenção: S-ECC 1,7% cegamento
– Controles: S-ECC 9,6%
Nenhuma diferença entre os subgrupos de intervenção com/
sem consulta telefônica estruturada adicional

Nakai Confiabilidade S. mutans salivar teste t, ÿ2 e Significativamente mais crianças no grupo de intervenção A cárie não foi avaliada em crianças
[2010] intra-taxa e inter-taxa (Dentocult SM) Testes exatos de Fisher exibiram níveis indetectáveis de MS (escore 0) na língua e nas Estudo não usou goma de controle
testada superfícies gengivais ou dentárias aos 9, 12 e 24 meses
Kappa >0,80
As crianças do grupo controle adquiriram S. mutans 8,8
meses mais cedo do que as do grupo intervenção (média
12,0 vs. 20,8 meses)

Nakai Não documentado dmft OR e IC 95% Receber cuidados pré-natais (AOR 3,27; IC 95% 1,30, 8,24) e a criança Muito menos indivíduos no grupo de controle do que no grupo
[2016] fazer check-ups regulares (AOR 3,42; IC 95% 1,35, 8,69) de intervenção
foram significativamente associados a um estado livre de
cárie entre 3 -crianças de anos

S-ECC, cárie severa na primeira infância; DMFS/dmfs, superfícies cariadas, ausentes, preenchidas (dentição permanente/decídua); Dmft, dentes cariados, ausentes, obturados na dentição decídua; OHI, instrução de higiene bucal.
S. mutans pontuando no estudo de Günay [1998]: 0, 0-103 cfu (unidade formadora de colônia)/mL; 1, 103-105 ufc/mL; 2, 105-106 ufc/mL; 3, >106 ufc/mL.

durante a gravidez e primeira infância quando comparado ao particular, Günay et al. [1998] examinaram a mesma coorte de
grupo controle. As abordagens de intervenção em saúde bucal crianças em dois momentos, quando atingiram 3 e 4 anos de
pré-natal utilizadas nesses 3 estudos foram prevenção primária- idade; seus resultados foram incluídos como dois conjuntos de
primária, exame e limpeza bucal e educação em saúde bucal. dados na meta-análise. Estudar a heterogeneidade2 (I= 75,06%)
Um estudo [Leverett et al., 1997] que investigou o uso de e o valor de p relacionado foi calculado pelo teste da razão de
suplementos de flúor durante a gravidez não mostrou diferença verossimilhança (p < 0,0001).
estatística (p > 0,05) na incidência de cárie em crianças entre Os ORs empíricos e ICs de 95% dos estudos incluídos na
os grupos intervenção (8%) e controle (9%). meta-análise são mostrados na Figura 4a. Quando comparado
ao grupo controle, o OR empírico (IC 95%) de CPI em crianças
Uma meta-análise foi realizada em 4 estudos que avaliaram cujas mães receberam prevenção primária primária é de 0,04
a incidência de CEC (resultados mostrados na Fig. 4). No par (0,00, 0,68) aos 3 anos de idade

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Leverett [1997] + + + + ? ? + 17

– – – ? ? – 15
Gunay [1998] – + Baixo risco de viés
Fig. 3. Resumo da avaliação da qualidade e Plutzer [2008] + + – + – + + 23 ? Alto risco de viés
risco de viés usando a ferramenta da
+ + – + – + + – Risco pouco claro de viés
Nakai [2010] 22
Colaboração Cochrane para avaliar o risco de
viés em estudos randomizados e a ferramenta – – – – ? ? – 17
Nakai [2016]
de pontuação Downs and Black adaptada. A
qualidade dos artigos selecionados foi avaliada Outro viés
usando duas validades metodológicas: (1)
Relatórios seletivos
ferramenta Cochrane Collaboration para avaliar
Ocultação de alocação Downs e pontuação preta
risco de viés em ensaios randomizados Dados de resultado incompletos
[Higgins et al., 2011] e (2) Adapted Downs and
Geração de sequenciamentoOcultação
aleatório da avaliação do resultado
Black scoring [Downs e Black, 1998] que
avalia a qualidade metodológica de estudos Cegueira de participantes e pessoal
randomizados e não randomizados de
intervenções de saúde. Uma pontuação total
de 26 representantes representa a mais alta qualidade de estudo.

uma

Estudo (idade da criança no exame) OU Empírico ECC/ ECC/

(IC 95%) intervenção ao controle

Leverett [1997] (5 anos) 0,94 (0,57, 1,56) 32/398 34/400

Gunay [1998] (3 anos) 0,04 (0,00, 0,68) 0/54 12/65

Gunay [1998] (3 anos) 0,13 (0,04, 0,42) 4/47 19/45

Plutzer [2008] (1,67 anos) 0,17 (0,06, 0,49) 4/232 20/209

Nakai [2016] (2,1 anos) 0,36 (0,15, 0,85) 57/125 21/30

I 2 (p < 0,01) 0 0,5 1 1,5 2

OU
Intervenção em saúde bucal pré-natal vs. controle

b
OR estimado de experimentar CPI em crianças cujas mães receberam intervenção de saúde bucal pré-
natal versus crianças do grupo controle

Idade da criança, anos OU (IC 95%)

1 0,12 (0,02, 0,77)

2 0,18 (0,05, 0,63)
3 0,25 (0,09, 0,64)
4 0,35 (0,12, 1,00)
5 0,49 (0,11, 2,24)

Fig. 4. OR de eventos de CPI no grupo intervenção pré-natal em saúde
bucal e no grupo controle. A meta-análise foi realizada em 4 estudos
que avaliaram a incidência de CEC. Em particular, Günay et al. [1998]
examinaram a mesma coorte de crianças em dois momentos, quando
atingiram 3 e 4 anos de idade; seus resultados foram incluídos como
dois conjuntos de dados na meta-análise. Estudar a heterogeneidade2 (I=
75,06%) e o valor de p relacionado foi calculado usando a probabilidade
teste de razão de capuz (p < 0,0001). A OR empírica e o IC 95% de cada
estudo incluído na meta-análise foram apresentados em a. Com base no
modelo linear generalizado de efeitos mistos com covariável idade, as
estimativas de OR e IC 95% apresentadas em b indicam que, em relação
à incidência de CPI, há diferença estatisticamente significativa entre os
grupos intervenção e controle para crianças menores de 4 anos de idade.
era. A linha contínua indica quando OR = 1.

Saúde Bucal Pré-Natal e CPI: Sistemática Cárie Res 2019;53:411–421 417

Análise DOI: 10.1159/000495187
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e 0,13 (0,04, 0,42) aos 4 anos de idade [Günay et al., 1998].
Comparado ao grupo controle, o OR empírico (IC 95%) da CPI é
0,17 (0,06, 0,49) em crianças cujas mães receberam educação
em saúde bucal [Plutzer e Spencer, 2008], 0,36 (0,15, 0,85) em
crianças cujas mães receberam cuidados pré-natais [Nakai et al.,
2016] e 0,94 (0,57, 1,56) em crianças cujas mães receberam um
suplemento de flúor [Leverett et al., 1997].
Com base no modelo linear generalizado de efeitos mistos com
covariável idade, as estimativas de ORs e IC 95% indicam que,
em relação à incidência de CPI, há diferença estatisticamente
significativa entre os grupos intervenção e controle para crianças
menores de 4 anos, re independentemente das modalidades de
intervenção (detalhado na Fig. 4b).
A chance de experimentar CPI entre as crianças menores de 4
anos cujas mães receberam cuidados de saúde bucal pré-natal é
significativamente menor do que aquelas crianças do grupo
controle, indicando um efeito protetor do cuidado pré-natal de
saúde bucal contra o desenvolvimento de CPI com IC de 95%
cujos limites superiores são menores que 1. Por exemplo, os ORs
estimados (IC 95%) são 0,12 (0,02, 0,77) para crianças de 1 ano
de idade, 0,18 (0,05, 0,63) para crianças de 2 anos de idade, 0,25
(0,09, 0,64) aos 3 anos de idade e 0,35 (0,12, 1,00) aos 4 anos de
idade. Para crianças com 5 anos ou mais, o OR estimado ainda é
menor que 1, mas o IC 95% contém 1, indicando que o efeito
protetor torna-se insignificante.
Cuidados de Saúde Bucal Pré-Natais e Redução do
Carrinho de S. mutans em Crianças
O efeito da intervenção de cuidados de saúde oral pré-natal na
redução do transporte de S. mutans em crianças foi avaliado em 2
estudos [Günay et al., 1998; Nakai et al., 2010].
No estudo de Günay et al. [1998], a redução de S. mutans foi
significativa entre os grupos de intervenção e controle: 100% das
crianças no grupo de intervenção permaneceram livres de S.
mutans aos 3 anos de idade, enquanto apenas 38,5% das crianças
no grupo de controle permaneceram S. mutans .Mu tans grátis aos
3 anos de idade. Além disso, as mães do grupo de intervenção
também apresentaram melhora significativa no índice de placa e
redução no escore de S. mutans.
O estudo de Nakai et al. [2010] mostraram que significativamente
mais crianças no grupo de mascar xilitol permaneceram livres de
S. mutans aos 9, 12 e 24 meses. Além disso, a mastigação pré e
perinatal de xilitol pelas mães atrasou o transporte de S. mu tans
em crianças. A idade de aquisição de S. mutans das crianças no
grupo de mascar xilitol foi 8,8 meses mais tarde do que no grupo
controle (idade média de 20,8 vs. 12,0 meses).
418 Cárie Res 2019;53:411–421
DOI: 10.1159/000495187
Discussão
Os resultados desta revisão mostraram uma incidência reduzida
de CPI em crianças cujas mães receberam cuidados pré-natais de
saúde bucal. A CPI é uma doença multifatorial com complexos
comportamentos socioeconômicos, genéticos, de higiene bucal e
fatores bacterianos e dietéticos que afetam seu risco [Ruby e
Goldner, 2007; Wang et al., 2012]. S. mutans e, mais recentemente,
espécies de Candida têm sido implicados como principais micro-
organismos etiológicos potenciais que podem estar envolvidos na
iniciação e desenvolvimento da CEC [Tanzer et al., 2001; Gross et
al., 2012; Xiao et al., 2018]. Estudos mostraram uma associação
entre saúde bucal precária materna e aumento do risco de CPI
[Chaffee et al., 2014].
A associação entre a saúde bucal da mãe e da criança
possivelmente pode ser explicada por: (1) o comportamento de
saúde bucal das mães, por exemplo, a percepção e o conhecimento
influenciam a saúde bucal de seus filhos [Saied-Moallemi et al.,
2008; Goettems et al., 2012; Olak et al., 2018]; (2) a mãe pode ser
a principal fonte de aquisição de S. mutans oral e Candida sp por
seus filhos. [Waggoner-Fountain et ai., 1996; Caufield et al., 2005;
Bliss et al., 2008; Xiao et al., 2016; Childers et al., 2017].
Os seguintes pontos devem ser considerados ao interpretar
os resultados desta revisão. (1) Várias modalidades e frequências
de intervenção foram usadas nos 5 estudos, o que gerou desafios
para a análise dos dados, por exemplo, a heterogeneidade dos
estudos incluídos na meta-análise é significativa (p < 0,01). (2) O
momento da medição do resultado principal (incidência de CPI)
em relação à idade da criança não tem consistência ao longo dos
5 estudos. O pico de início da CEC é aos 3 anos de idade, e há
um aumento significativo na incidência entre os 2 e 3 anos de
idade.
Kopycka-Kedzierawski et al. [2008] relataram uma prevalência de
CPI de 26% entre crianças de 2 anos de idade em Rochester, NY,
EUA; Quiñonez et ai. [2001] relataram uma prevalência de CPI de
20% em crianças de 18 a 36 meses na Carolina do Norte, EUA;
Rosenblatt e Zarzar [2002] relataram uma taxa de prevalência de
CEC de 46% S entre crianças brasileiras de 25 a 25 anos.
36 meses. Dois estudos incluídos na análise quantitativa
acompanharam apenas as crianças do estudo até os 2 anos de
idade, o que pode ter subestimado o efeito preventivo da atenção
pré-natal em saúde bucal na CPI. (3) Como não conseguimos
coletar dados dos sujeitos do estudo sobre outros determinantes
de cárie, por exemplo, demográficos, socioeconômicos, consumo
de açúcar, etc., a metanálise realizada nesta revisão não utilizou
análises multivariadas para considerar os potenciais confundidores
mencionados acima. Dada a natureza multifatorial da CPI, as ORs
calculadas podem ter sub ou superestimado a efetividade do pré-
natal
Xiao et ai.
Machine Translated by Google

cuidados com a saúde bucal. (4) Para as estratégias que utilizaram rive de colaborações entre provedores médicos e odontológicos
educação em saúde bucal pré-natal ou prevenção primária-
primária, não ficou claro até que ponto a intervenção oral pré-natal
melhorou ou restaurou a saúde bucal das gestantes. Portanto, é
um desafio fazer recomendações sobre a quantidade de cuidados
de saúde bucal que uma mulher grávida precisa receber e quanta
educação em saúde bucal é necessária para demonstrar a
prevenção eficaz da CPI em crianças. Levando em conta as
limitações acima mencionadas, futuros ensaios clínicos
randomizados são desejados para testar estratégias de saúde
bucal pré-natal que mantenham ou restaurem a saúde bucal de
uma gestante e que meçam melhorias no conhecimento de saúde
bucal.
Além disso, outro dilema que precisa ser considerado é que,
embora os cuidados bucais de rotina durante a gravidez tenham
se mostrado seguros e as recomendações para cuidados bucais
pré-natais tenham sido disseminadas globalmente, a utilização de
cuidados de saúde bucal pré-natal é limitada tanto em países
desenvolvidos quanto em desenvolvimento. países [Rocha et al., 2018].
Em contraste com a utilização limitada de atendimento odontológico
pré-natal, mais de 76% das mulheres norte-americanas admitiram
sofrer de problemas de saúde bucal (dor, sangramento nas
gengivas e infecção oral) durante a gravidez, enquanto mais de
43% não fizeram check-up odontológico durante a gravidez.
gravidez [Editores do DentistryIQ, 2015]. Além disso, a utilização
de atendimento odontológico durante a gravidez foi menor entre
mulheres negras [Thomp son et al., 2013], minorias étnicas
[Marchi et al., 2010] e mulheres com desvantagens
socioeconômicas [Singhal et al., 2014]. Assim, a saúde bucal
representa uma importante disparidade de saúde muitas vezes
negligenciada durante a gravidez entre mulheres de minorias e
mulheres em desvantagem socioeconômica [Guarnizo-Herreño e
Wehby, 2012; Azofeifa et al., 2014]. A fim de usar com sucesso o
cuidado pré-natal de saúde bucal para prevenir a CPI, esforços
futuros precisam obter uma melhor compreensão dos fatores que
permitem ou inibem o uso do atendimento odontológico pré-natal,
tanto em nível comunitário quanto individual. Estratégias eficazes podem
envolvidos na saúde odontológica e médica de mulheres e
crianças, formuladores de políticas e assistentes sociais
comunitários.
Conclusões
Esta revisão relata uma incidência reduzida de CPI e transporte
de S. mutans em crianças cujas mães receberam cuidados pré-
natais de saúde bucal. Manter a saúde bucal e melhorar o
conhecimento sobre saúde bucal durante a gravidez é um passo
crítico e promissor para a prevenção da CPI.
Estudos futuros devem considerar estratégias de teste que
mantenham a saúde bucal de uma gestante ou restaurem a saúde
bucal de uma gestante para um estado livre de doenças durante
a gravidez.
Reconhecimentos
Este estudo foi apoiado em parte pelos fundos iniciais do corpo docente
de Jin Xiao do Eastman Institute for Oral Health, University of Rochester, e
do National Institute for Dental and Craniofacial Research/National Center for
Advancing Translational Sciences concedem KL2 TR001999 e K23 DE027412.
Declaração de divulgação
As agências de fomento não tiveram nenhum papel no desenho do
estudo, coleta de dados, análises, decisão de publicação ou preparação do
manuscrito.
Contribuições do autor
JX contribuiu para o desenho do estudo; JX, NA, DAC, TTW realizaram
a aquisição e análise dos dados; JX, DAC, DTK, RJB, LR, HM, EE e YR
contribuíram com a interpretação dos dados, redação do manuscrito e
revisão crítica do manuscrito.

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