Apostila 6º Edição 24.07

24/7/2023
E-BOOK
PRÁTICO SOBRE
ESTUDO SOCIAL
COM MODELOS
DE FICHAS,
OFÍCIOS E
PLANOS
6º EDIÇÃO
Fernanda Brito
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SUMÁRIO
1. MODELO DE FICHA CADASTRAL SCFV....................................................................... 5
2. MODELO DE LAUDO SOCIO ECONOMICO DO BPC DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
E AO IDOSO .......................................................................................................................... 8
3. MODELO DE PAF - PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR .............................. 12
4. MODELO DE PLANO DE TRABALHO C: PLANO DE TRABALHO EM ILPI............... 14
5. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO DIÁRIO DO TÉCNICO ................................ 35
6. MODELO DE PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO .............................................. 36
7. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR ........................................ 43
8. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR ........................................ 46
9. MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F) ........................................... 50
10. MODELO DE PLANO DE AÇÃO ................................................................................... 51
11. MODELO DO PLANO DE AÇÃO 2023 .......................................................................... 55
12. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS............................... 57
13. MODELO DE FICHA ..................................................................................................... 59
14. MODELO DE FICHA ..................................................................................................... 60
15. MODELO DE FICHA DE CADASTRO........................................................................... 64
16. MODELO DE FICHA DE GRUPO ................................................................................. 65
17. MODELO DE FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES .................. 66
18. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS ............................................................ 68
19. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR ............................................. 69
20. MODELO DE FICHA DE CADASTRO........................................................................... 70
21. MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS ........................................................ 76
22. MODELO DE CONTROLE DE METAS ......................................................................... 77
23. MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO .............. 79
24. MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO........................................................................... 80
25. MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ................................................................ 81
26. MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO ....................................................................... 84
27. MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES ................................................ 85
28. MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ................................................................ 85
29. MODELO DE LISTA DE PRESENÇA............................................................................ 87
30. MODELO DE LISTA DE PRESENÇA............................................................................ 88
31. MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO ........................................................................... 89
32. MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM ............................... 90
33. MODELO DE TERMO DE RECUSA ............................................................................. 91
34. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL .............................................................................. 92
35. MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA ......................... 93
36. MODELO DE DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA CASAMENTO ........................ 94
37. ODELO DE DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO PARA SUPERVISOR DE
CAMPO 95
38. MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL-
CESTA BÁSICA ................................................................................................................... 95
39. MODELO DE PARECER SOCIAL ................................................................................. 96
40. MODELO DE ENCAMINHAMENTO .............................................................................. 98
41. MODELO DE FICHA DE ENCAMINHAMENTO............................................................. 99
42. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL ......................................................................... 100
43. MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA.............................................................. 101
44. MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR) ...................................................................... 102
45. MODELO DE CURRICULO PARA ASSISTENTE SOCIAL ......................................... 102
46. MODELO DE LAUDO SOCIAL.................................................................................... 104
47. MODELO DE TERMO DE MARCAÇÃO DE PERÍCIA ................................................. 105
48. MODELO DE ROTEIRO DE FICHA BÁSICA DE ACOLHIMENTO NA SAÚDE........... 106

49. MODELO DE ENCAMINHAMENTO ATENDIMENTO SOCIAL Á VÍTIMA DE VIOLÊNCIA
107
50. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL PARA ASSISTENTE SOCIAL NO CRAS ........... 108
51. MODELO DE LAUDO SOCIAL.................................................................................... 109
52. MODELO DE LAUDO SOCIAL .................................................................................... 114
53. MODELO DE RELAÇÃO DE ATENDIMENTO TÉCNICO ........................................... 117
54. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃOALIMENTÍCIA POR
DETERMINAÇÃO JUDICIAL .............................................................................................. 118
55. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL. .......................................................................... 118
56. MODELO DE DECLARAÇÃO ..................................................................................... 119
57. MODELO DE DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA. .................................................................................................................... 119
58. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE
SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL ........................................................................ 119
59. MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL................................................... 120
60. MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF ................................................ 121
61. MODELO DE DECLARAÇÃO ..................................................................................... 121
62. MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO......................................................... 122
63. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR .................................................. 123
64. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO .......... 123
65. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA ....................... 124
66. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA ........................ 124
67. MODELO DE LAUDO SOCIAL ................................................................................... 125
68. MODELO DE OFÍCIO ................................................................................................. 128
69. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL ........................................................................... 128
71. MODELO DE ESTUDO SOCIAL .................................................................................. 131
72. MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA
133
73. MODELO DE OFÍCIO ................................................................................................. 135
74. MODELO DE OFÍCIO PARA CARTÓRIO ................................................................... 136
75. MODELO DE OFÍCIO PARA CARTÓRIO ................................................................... 137
76. MODELO DE ENCAMINHAMENTO ........................................................................... 138
77. MODELO DE ENCAMINHAMENTO ........................................................................... 139
79. MODELO DE RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA (DOCUMENTO PARA SER ANEXADO AO
PROTUÁRIO DA FAMÍLIA) ........................................................................................................ 141
80. MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO .................................................. 143
81. MODELO DE LAUDO .................................................................................................. 143
82. MODELO DE DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO ................................................. 145
83. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL. .......................................................................... 146
84. MODELO DE DECLARAÇÃO ...................................................................................... 146
85. MODELO DE DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA ..................................................................................................................... 147
86. MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO ................................................... 147
87. MODELO DE LISTAGEM DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ENTREVISTA DO
ASSISTENTE SOCIAL DA EDUCAÇÃO ............................................................................ 148
88. MODELO DE ENCAMINHAMENTO PARA MATRICULA NO BERÇARIO E NA
CRECHE ............................................................................................................................ 149
89. MODELO DE ENCAMINHAMENTO NA EDUCAÇÃO ................................................. 149
90. MODELO DE VISITA ESCOLAR – SERVIÇO SOCIAL ................................................ 150

91. MODELO DE ATENDIMENTO SOCIAL ESCOLAR ..................................................... 151
92. MODELO DE FICHA SOCIO ECONOMICA-TRIAGEM - CRECHE E BERÇÁRIO...... 152
93. MODELO DE QUEIXA ESCOLAR ............................................................................... 156
94. MODELO DE FORMULÁRIO DE VISITA DOMICILIAR ............................................... 157
95. MODELO DE PLANO DE AÇÃO 2023 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ......................... 160
96. MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO .................................... 164
97. MODELO DE FICHA DE IDENTIFICAÇÃO GRUPO DO SCFV ................................... 165
98. MODELO DE FICHA DE ATIVIDADES TÉCNICAS ..................................................... 166
99. MODELO DE ENCAMINHAMENTO SOCIAL .............................................................. 167
100. MODELO DE ATAS DE REUNIÃO .............................................................................. 168
101. MODELO DE ATA Nº 18.............................................................................................. 169
102. MODELO DE DECLARAÇÃO ...................................................................................... 169
103. MODELO DE FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE AUXÍLIO- FUNERAL ............ 170
104. MODELO DE PARECER SOCIAL PARA O JURÍDICO ............................................... 172
105. MODELO DE RELATÓRIO PARA ACOMPANHAMENTO DO CONSELHO TUTELAR 173
106. MODELO DE RELATÓRIO ENCAMINHADO PARA O MINISTÉRIO PÚBLICO ........... 174
107. MODELO DE ATA DE REUNIÃO PARA MEDIAÇÃO ................................................... 176
108. MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM .............................. 177
109. MODELO DE RECADO PARA VISITA SEM ÊXITO ..................................................... 178
110. MODELO DE NOTA DE ESCLARECIMENTO .............................................................. 179
111. MODELO DE ENTREVISTA SOCIAL ........................................................................... 180
112.MODELO DE PROTEÇÃO ESPECIAL .......................................................................... 183
113.OBJETIVOS EDUCACIONAIS ....................................................................................... 184
114.MODELO DE OFÍCIO .................................................................................................... 185
115.MODELO DE OFÍCIO .................................................................................................... 186
116.MODELO DE ,TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E SOM ......... 187
117.MODELO DE AUTORIZAÇÃO PARA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA ............... 188
118.MODELO DE TERMO DE ADESÃO AO SERVIÇO VOLUNTÁRIO ............................... 188
119.MODELO DE DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA 2ª VIA DA CERTIDÃO DE
CASAMENTO E DE ÓBITO DO CÔNJUGE .................................................................. 191
120.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA PARA POPULAÇÃO LGBT ................... 193
121. MODELO DE AUTODECLARAÇÃO DE IDENTIDADE TRANS .................................... 194
122.MODELO DE TERMO DE DENÚNCIA DE VIOLAÇÃO DE DIREITOS .......................... 195
123.MODELO DE OFÍCIO 01 – PARA CREAS E CONSELHO DO IDOSO .......................... 196
124. MODELO DE OFÍCIO 02 – PARA DEFESA CIVIL ........................................................ 199
125. MODELO DE OFÍCIO 03 – PARA CAPS ...................................................................... 200
126. MODELO DE OFÍCIO 04 – PARA CREAS ................................................................... 201
127. MODELO DE OFÍCIO 05 – PARA CRAS ...................................................................... 202
128. MODELO DE OFÍCIO 06 – PARA MP .......................................................................... 203
129. MODELO DE OFÍCIO 07 – PARA CAPS INFANTIL .................................................... 204
130. MODELO DE OFÍCIO 08 – PARA CRAS E SMS ........................................................ 206
131. MODELO DE OFÍCIO 09 – PARA MP ......................................................................... 207
132. MODELO DE OFÍCIO 10– PARA CRAS E SAÚDE ..................................................... 209
133. REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 210

5
MODELO DE FICHA CADASTRAL SCFV
Descrição do Serviço: SCFV de_______________________________________________
N° Prontuário:_________________________________Horário:_____________________
Usuário:__________________________________________NIS:_____________________
RG:___________________________________ CPF:_______________________________
Naturalidade:__________________________
Estado:__________________________,Municipio:___________________
Data de Nascimento:____/____/_______ Idade:______Sexo: ( ) M ( )F
Categoria do Público: ( ) Criança ( ) Adulto( ) Adolescente( ) Intergeracional
( ) Idoso
Cor/Raça:___________________
Endereço Completo___________________________ Bairro_____________________________
CEP:__________________________,Telefone( )___________________________
Nome da Mãe/responsável__________________________________________________
NIS:_________________________RG_______________________CPF________________
Assinale se há situação prioritária para inclusão no SCFV no CRAS,conforme a resolução nº 01

de 21/02/2013, no artigo 3º:
( )I-Situação de isolamento
( )II - trabalho Infantil
( ) III-vivência de violência e/ou negligência
( ) IV-fora da escola ou com defasagem escolar superior a dois anos
( ) V-em situação de acolhimento
( ) VI-em cumprimento de medida socioeducativa em aberto
( ) VII-egressos de medidas socioeducativas
( ) VIII-situação de abuso e/ou exploração sexual
( ) VIX –com medidas de proteção do Estatuto da Criança e do Adolescente-ECA
( ) X-crianças e adolescentes em situação de rua
( ) XI-vulnerabilidade que diz respeito às pessoas com deficiência
( ) XII- Não há situação prioritária
Se houve encaminhamento, indicar o órgão, data e anexar documentos
___________________________________________________________________ AUTORIZAÇÂO
Não é permitido a comercialização e nem reprodução desta apostila sem autorização da autora
deste arquivo, conforme rege a Lei de Direitos Autorais.
6
( ) Autorizo a participação da
criança/adolescente____________________________________________ ( )Autoriza a
criança/adolescente a participar dos passeios promovidos pelo S.C.F.V. sob minha
Responsabilidade nas atividades do Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos-
SCFV.
( )Declaro que autorizo o uso da minha imagem, e a presente autorização é concedida a título
gratuito,abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no
exterior,tendo ciência que as possíveis fotos ou filmagem serão utilizadas para a divulgação
dos serviços e atividades ofertadas no CRAS/CREAS
( )Declaro que não autorizo o uso da minha imagem, para a divulgação dos serviços e
atividades ofertadas no CRAS/CREAS.
___________________________________,___________de____________________de 20_______.
__________________________________________________________
Assinatura do usuário e /ou responsável pela criança/adolescente
Responsáveis pelas informações:
______________________________________________ Cargo/função
MODELO DE FICHA DE CADASTRO
DADOS DO USUÁRIO
Nome_____________________________________________________________
NIS_____________________________
Data de Nascimento:______/______/_______ Idade______________

Nome da mãe:______________________________________________
NIS___________________________________
Assinale se há situação prioritária para inclusão no SCFV no CRAS, conforme a
resolução nº 01 de 21/02/2013, no artigo 3º:
( )I-Situação de isolamento
( )II-trabalho Infantil
( ) III-vivência de violência e/ou negligência
( ) IV-fora da escola ou com defasagem escolar superior a dois anos
7
( ) V-em situação de acolhimento

( ) VI-em cumprimento de medida socioeducativa em aberto
( ) VII-egressos de medidas socioeducativas

( ) VIII-situação de abuso e/ou exploração sexual
( ) VIX –com medidas de proteção do Estatuto da Criança e do Adolescente-ECA
( ) X-crianças e adolescentes em situação de rua
( ) XI-vulnerabilidade que diz respeito às pessoas com
deficiência ( ) XII- Não há situação prioritária
PARECER TÉCNICO
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________
Técnico Responsável
8
MODELO DE LAUDO SOCIO ECONOMICO DO BPC DA PESSOA COM

DEFICIÊNCIA E AO IDOSO
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUÍZ FEDERAL DO JUIZADO
XXXXXXXXX FEDERAL CÍVEL DE XXXXXXXXXX/XX
LAUDO SOCIOECONÔMICO
Processo nº.: (número do processo)
Autor(a): (nome completo do(a) autor(a))
Assunto: Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social devido à Pessoa com Deficiência
ou ao Idoso de que trata a Lei nº. 8.742/1993 e previsto no art. 203, inciso V, da Constituição Federal.
Perito(a) Assistente Social: (nome completo do perito)

Inscrito(a) no Conselho Regional de Serviço Social de São Paulo - CRESS 9ª Região sob nº. ..........
Data e horário da realização da perícia: / / , às h
INTRODUÇÃO
Realizamos visita domiciliar (ou institucional – especificar – instituição, albergue, hospital, etc), com o
objetivo de efetuar perícia socioeconômica.
O objetivo da perícia é identificar as condições sociais e econômicas do(a) autor(a) no contexto das
relações sociais e classificar a renda per capita de seu grupo familiar.
Utilizamos como instrumentos metodológicos a leitura crítica dos autos, visita domiciliar e entrevista
semidirigida. Consideramos como relevantes os seguintes aspectos: histórico, composição familiar,
infraestrutura e condições gerais da moradia, meios de sobrevivência e cálculo da renda per capita do
grupo familiar.
Salientamos que durante a realização da perícia, entrevistamos. (informar o nome completo e
parentesco das pessoas entrevistadas).
- IDENTIFICAÇÃO DO(A) AUTOR(A):

Nome completo do(a) autor(a), anos, nascido(a) em / / , natural de
/ , nacionalidade, estado civil, filho(a) de ......................... e de
...................., portador(a) da cédula de identidade R.G. nº. ..................– SSP/. ,
CPF nº. ..........................., CTPS nº.......série........ , profissão e atividade exercida atualmente (se
houver), anotar o último vínculo empregatício e outros dados relevantes, escolaridade: ...... série do
ensino ..................., residente e domiciliado(a) no município de ............../SP, na Rua
.......................... nº....... –................ – CEP ............... – telefone: .................
(recados ou residencial).
OBS.: caso o(a) autor(a) seja interditado(a), realizar a perícia somente com a presença do/a curador/a
e informar os dados do documento de interdição e do(a) curador(a). Caso o(a) curador(a) resida em
endereço diverso da parte autora, deverá informar o seu endereço completo.
- COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO(A) AUTOR(A)

Nome completo (autor(a)): qualificado(a) na página deste laudo.
Nome completo (grau de parentesco/vínculo): anos, nascido(a) em
9
/ / , natural de / , nacionalidade, estado civil, filho(a) de

......................... e de ...................., portador(a) da cédula de identidade R.G. nº.
..................–SSP/....., CPF nº. ..........................., CTPS nº.......série. ,
profissão e atividade exercida atualmente (se houver), anotar o último vínculo empregatício e outros
dados relevantes, escolaridade: ...... série do ensino
...................
Nome completo (grau de parentesco/vínculo): anos, nascido(a) em

/ / , natural de / , nacionalidade, estado civil, filho(a) de
......................... e de ...................., portador(a) da cédula de identidade R.G. nº.
..................–SSP/....., CPF nº. ..........................., CTPS nº.......série. ,
profissão e atividade exercida atualmente (se houver), anotar o último vínculo empregatício e outros
dados relevantes, escolaridade: ...... série do ensino
...................
OBS: Caso o(a) curador(a) resida em endereço diverso da parte autora, deverá informar a composição
familiar do(a) curador(a).
Familiares que residem no mesmo endereço (em outra casa) :
(qualificação de cada familiar, grau de parentesco, endereço, se colabora para a manutenção do autor
e outras informações a que tiver acesso).
Familiares que residem em outros endereços:
(qualificação de cada familiar, grau de parentesco, endereço, se colabora para a manutenção do autor
e outras informações a que tiver acesso).
ATENÇÃO:
Informar os dados das pessoas que residem com o autor(a), mencionar a fonte, ou seja,
segundo documento apresentado, informações do autor, familiar entrevistado, ou outro. Caso
existam agregados, especificar em destaque após a “Composição Familiar”.
- HISTÓRICO E CONTEXTUALIZAÇÃO
Nesse campo deve ser apresentado o histórico da vida do autor, suas relações familiares,
sua rotina e atividades diárias, identificando, inclusive, a existência de familiares que
possam prover o seu sustento, enfatizando os aspectos socioeconômicos e culturais do
grupo familiar periciado.
Assim, podem ser abordadas questões referentes aos vínculos familiares, condições de saúde,
barreiras e limites vivenciados no cotidiano, experiências com o mercado de trabalho formal e informal,
dificuldades para manutenção das despesas mensais, situações indicativas de vulnerabilidade e riscos
sociais.
- INFRA-ESTRUTURA E CONDIÇÕES GERAIS DE HABITABILIDADE E MORADIA
Nesse campo deve descrever as condições de infraestrutura e acessibilidade do bairro, rua, casa e
mobiliário; informar se o(a) autor(a) ou algum familiar possui outros bens imóveis ou móveis (estado
de conservação do imóvel e mobiliário).
10
Mencionar as principais características e fatos relevantes a respeito da moradia, tais como situação
de salubridade, acessibilidade, entre outros.
Incluir as fotos das condições de moradia no laudo ou no documento anexo, nos termos
do Art. 473, §3º, do Novo Código de Processo Civil, com a devida autorização subscrita
pelo(a) autor(a) ou de seu representante legal. OBS: As informações relatadas deverão
conter a fonte documental apresentada ou prestadas pelos entrevistados. Caso a parte autora
não autorize a extração de fotos da sua residência, deverá juntar documento subscrito pela
parte e informar no laudo.
- MEIOS DE SOBREVIVÊNCIA
Neste campo deve detalhar os recursos utilizados para a sobrevivência do grupo familiar (recursos
provenientes do trabalho formal ou informal, poupança, aluguel de imóveis, pensão alimentícia, seguro
desemprego, benefícios assistenciais, benefícios previdenciários – aposentadoria, pensão por morte,
auxílio doença, auxílio acidente).
Relatar as informações colhidas durante a entrevista (valores comprovados e declarados),
documentos apresentados pelos entrevistados (CTPS, comprovantes de rendimentos, recibos e
outros), identificando sempre a fonte pesquisada.
Se o(a) autor(a) não possuir fonte de renda ou alguma despesa for custeada por pessoa que não
compõe o grupo familiar é importante registrar as informações identificando os doadores (nome
completo, grau de parentesco, etc.) e outros, bem como discriminar os itens, as quantidades recebidas
em doação, periodicidade, início e o último mês do auxílio recebido. Caso o(a) curador(a) resida em
endereço diver so da parte autora, deverá informar os rendimentos da unidade familiar do
representante legal do(a) autor(a), assim como os valores destinados ao custeio das despesas do(a)
autor(a).
- RENDA PER CAPITA
RECEITAS E DESPESAS:
Nesse campo deve especificar todos os rendimentos (formais e informais) informados do grupo
familiar, mencionando o mês/ano de referência do rendimento.
Informar todas as despesas da família comprovadas e declaradas (aluguel, condomínio, água, luz,
alimentação, gás de cozinha, telefone fixo, celular, medicação, transporte, impostos, vestuário, plano
de saúde, financiamento imobiliário, escola, e outros), mencionando o mês/ano de referência da
despesa.
CÁLCULO DA RENDA PER CAPITA FAMILIAR:
Considerando o Regulamento do Benefício de Prestação Continuada, aprovado pelo Decreto nº 6.214,
de 26 de setembro de 2007, e alterado pelo Decreto nº 7.617, de 17 de novembro de 2011, que
regulamenta o benefício de prestação continuada da assistência social devido à pessoa com
deficiência e ao idoso de que trata a Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e a Lei no 10.741, de
1º de outubro de 2003, apresentamos o seguinte cálculo da renda per capita:
Componentes do grupo familiar:
Renda bruta mensal: R$

Renda per capita familiar: R$
11
– CONSIDERAÇÕES E CONCLUSÃO
Ao tecer a análise e considerações deverá atentar para a coerência dos fatos apresentados no corpo
do laudo pericial, com a adoção de critérios técnicos e científicos, tendo como referencial os Conceitos
e Princípios Éticos do Serviço Social.
Nas considerações deverá apresentar análise fundamentada do caso, suas peculiaridades e aspectos
relevantes para subsidiar a decisão judicial, além de apresentar os indicativos da existência ou não de
vulnerabilidade ou risco social, bem como se há possibilidade de superação da situação atual.
A conclusão deve atestar a condição socioeconômica em que se encontra o(a) autor(a) e a sua família,
no que tange ao grau de vulnerabilidade social e a satisfação dos mínimos sociais, conforme os
parâmetros definidos pela Política
Nacional de Assistência Social.
– QUESITOS:
Quesitos do Juízo:
Quesitos da parte Ré (se houver)

Quesitos da parte Autora (se houver)
Localidade, de de
Assinatura do Perito(a) Assistente Social
OBS: O perito deve manter a imparcialidade e não opinar sobre a decisão de conceder ou não o
benefício assistencial.
12
MODELO DE PAF - PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Nome do(s) técnico(s) responsável(eis):

Data: /
/
Periodicidade:
Tempo estimado do acomp.:
Nome do Responsável Familiar:
Endereço:
Telefone: Número do Prontuário:
1) Composição Familiar
Nome Data de Nascimento Parentesco
2) Diagnóstico
Vulnerabilidades Potencialidades
3) Objetivo
13
4) Estratégias:
Nome do componente Ação Prazo

familiar
5) Ações realizadas:
6) Avaliação:
Responsável Familiar Profissionais do SUAS
14
CRONOGRAMA DE INTERVENÇÕES
DATA INTERVENÇÃO
4.PLANO DE TRABALHO C: PLANO DE TRABALHO EM ILPI
DADOS CADASTRAIS ENTIDADE PROPONENTE:
Órgão / Entidade: Lar e Abrigo dos Idosos CNPJ:

Endereço: Rua
Cidade: UF: CEP: Telefone: ( )
E-mail: @hotmail.com
Conta-Corrente Banco Agência Praça Pagamento
Municipal - BANCO
Estadual - BANCO
Federal - BANCO

15
DADOS CADASTRAIS DO REPRESENTANTE LEGAL DA PROPONENTE:
Nome do Representante Legal: Cargo: Presidente

RG/CI: Órgão Expedidor: CPF:
Endereço Residencial (rua, bairro, nº, etc): Rua
Cidade: UF: CEP:
E-mail: @gmail.com Telefone: ( )
DESCRIÇÃO DO PROJETO
Título do Projeto: Período de Execução

Inicio: Término:
Público Alvo: Idosos
Capacidade Instalada: xx (por escrito ) idosos
Descrição da realidade: Realização de passeios reinserindo os idosos junto à sociedade, trazendo

além do convívio com a comunidade, proporcionando o lazer e melhor qualidade de vida.
JUSTIFICATIVA
O LAR E ABRIGO DOS IDOSOS foi fundado em xx.xx.xxxx, funciona em

regime residencial e atende idosos de ambos os sexos, na faixa etária acima de
60 anos. O atendimento é realizado de forma integral, visando oferecer
alimentação, vestuário, medicamentos, atendimento médico, fisioterapia,
social, psicológico e terapêutico ocupacional a indivíduos com perda ou
fragilidade de vínculos de afetividade, pertencimento e sociabilidade.
O Lar e Abrigo dos Idosos de Igarapava desenvolve o Serviço de Proteção
Social Especial de Alta Complexidade, de acordo com a Resolução nº 109 do
Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), de 11 de novembro de 2009,
visando à garantia de privacidade, respeito aos costumes, às tradições e à
diversidade de ciclos de vida, raça/etnia, religião e gênero.
O atendimento prestado é personalizado e em pequenos grupos,
favorecendo assim o convívio familiar, comunitário, bem como a utilização dos
equipamentos e serviços disponibilizados pela rede de serviços
socioassistenciais local.

16
A entidade tem por objetivo atender pessoas idosas independentes e/ ou

com diversos graus de dependência, com os vínculos familiares fragilizados ou
rompidos; pessoas idosas que não dispõem de condições para permanecer
com suas famílias, com vivência de situações de violência e negligência, em
situação de rua e abandono.
Devido à falta de equipamentos no município e região, a entidade atende
pessoas idosas de outras localidades. Acredita-se também que a entidade
desenvolve um trabalho ético e de qualidade que reflete na procura por vagas.
Com relação ao acesso á renda, verifica-se que grande maioria dos
usuários (as) são aposentados (as), recebem benefícios de caráter
previdenciário e assistencial. Entretanto é nítido que a maioria é beneficiada
pelo BPC (Beneficio de Prestação Continuada).
No que tange aos aspectos biopsicossociais, os usuários já dão entrada
na entidade com impedimento de longo prazo de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial. A convivência familiar fragilizada ou rompida também
colabora para a institucionalização da pessoa idosa.
O trabalho desenvolvido pela entidade justifica-se devido ao fenômeno
universal do envelhecimento das populações. A decorrência do aumento do
tempo de vida tem colocado na ordem do dia a questão dos idosos e dos
aposentados. Embora a longevidade constitua uma notável conquista da
ciência (processo inevitável e irreversível), todas as pessoas sensatas são
unânimes em afirmar que mais importante do que ter a existência prolongada é
envelhecer com dignidade e qualidade de vida. Sendo assim a entidade propõe
atender seus usuários em consonância com as legislações que asseguram os
direitos desse segmento.
IDENTIFICAÇÃO DO OBJETIVO:
OBJETIVO GERAL:
Acolher pessoas idosas, com vínculos familiares rompidos ou

fragilizados, a fim de garantir proteção integral, assegurando-lhes direitos.

17
OBJETIVO ESPECÍFICO:
-Acolher e garantir proteção integral;

-Contribuir para a prevenção do agravamento de situações de negligência, violência
e ruptura de vínculos;
-Restabelecer vínculos familiares e/ou sociais;
-Possibilitar a convivência comunitária;
-Promover acesso à rede socioassistencial, aos demais órgãos do Sistema de
garantia de Direitos e às demais políticas públicas e setoriais;
-Favorecer o surgimento e o desenvolvimento de aptidões, capacidades e
oportunidades para que os indivíduos façam escolhas com autonomia;
-Diminuir os estigmas e estereótipos negativos com relação ao envelhecimento;
-Promover o acesso a programações culturais, atividades internas e externas, de
lazer, de esporte, relacionando-as a interesses, vivências, desejos e possibilidades;
-Promover momentos de descontração, de interação entre grupos, de desinibição, de
socialização entre pares, de movimentos expressivos realizados de forma prazerosa,
desafiantes e que levam a novas descobertas;
-Proporcionar um envelhecimento mais longo e saudável;
-Promover o acesso ao BPC e a outros benefícios previdenciários;
-Promover a convivência mista entre os residentes de diversos graus de dependência;
METODOLOGIA
Atividades Procedimento Metodológico Responsável Periodicidade
Apresentação dos integrantes e exposição dos Grupo de idosos, 1 vez ao mês

objetivos da atividade de integração. Resgate da Assistente Social,
Atividades
história de vida dos integrantes – para que eles Terapeuta
Intergeracio
se apropriem com de suas experiências vividas e Ocupacional e
nais
possam compartilhá-las com o grupo e assim, Psicóloga
resgatar a auto-estima e melhorar o vínculo
interpessoal. Levantamento das habilidades dos
participantes. Introdução da dinâmica “Caixa
surpresa”, com a disponibilidade de prendas à
serem “pagas” pelos idosos como: cantar uma
música; dançar e contar uma história.

18
O fortalecimento das famílias deve ser apoiado e

Orientação Assistente Social, Sempre que
potencializado em diferentes dimensões que
familiar Terapia houver
visem à reorganização do complexo sistema de
Ocupacional e necessidade
relações familiares, especialmente no que se
Psicóloga
refere ao respeito aos direitos da pessoa idosa.
A atenção a família é de extrema importância
para manter a boa relação entre idoso e seus
familiares, para que os mesmos compreendam o
funcionamento da entidade e sua importância na
vida do idoso.
Grupo em A realização do grupo busca o fortalecimento dos Assistente Social, A cada três
família vínculos familiares. Através da ação, pretende-se Terapia meses.
conscientizar as famílias sobre sua função Ocupacional e
protetiva e promover a maior participação das Psicologia
mesmas nas decisões da entidade. Buscará
também informar os participantes sobre os
direitos da pessoa idosa
e sobre a dinâmica da entidade.
Caminhada Através da ação pretende-se conscientizar a Equipe A cada seis
da comunidade sobre a importância da multidisciplinar e meses.
Acessibilida acessibilidade. Nessa caminhada todos os voluntários da
de usuários de diferentes limitações serão comunidade
convidados a dar um passeio nas extremidades
da entidade. Cada voluntário conduzirá um
assistido. Pretende-se também humanizar a
comunidade e evitar o isolamento
desse segmento.
ESPECIFICAÇÃO DAS ATIVIDADES:
Trabalho Social: O Serviço Social é uma profissão que se constitui no

processo de produção e reprodução das relações sociais e tem como seu objeto
as diversas refrações da questão social, que é fundante para a profissão
(Iamamoto, 2001). O trabalho realizado pela técnica será realizado em
consonância com a Lei nº 8.662\93 (Regulamentação da Profissão); Código de
Ética de 1993 (define as competências e os valores que norteiam o trabalho
profissional); As diretrizes Curriculares. Além disso, existe um arsenal teórico
de produções no âmbito da profissão que reiteram as posições que vêm sendo
construídas coletivamente em defesa dos direitos sociais. Arsenal de
conhecimentos ético-político, teórico-metodológico e técnico-operativo: é
variado, abrange aqueles próprios do Serviço Social, mas também todas as
normativas e, sobretudo, a legislação social (Tipificação Nacional de Serviços
Socioassistenciais, Estatuto do Idoso, SUAS, LOAS, PNPD).
A seguridade social no Brasil foi regulamentada pela Lei nº 8.742 de 1993,

19
a Lei Orgânica de Assistência Social (LOAS) - alterada pela Lei nº 12.435, de 6

de julho de 2011, que em seu artigo 1º define: A assistência social, direito do
cidadão e dever do Estado, é Política de Seguridade Social não contributiva,
que provê os mínimos sociais, realizada através de um conjunto integrado de
ações de iniciativa pública e da sociedade, para garantir o atendimento às
necessidades básicas. Necessidades essas advindas da condição de
desproteção, de inseguranças sociais que não se limitam ao fator renda, pois
se têm dimensões protetivas socioassistenciais relacionadas à acolhida,
autonomia, pertencimento, vinculação e convivência familiar, social e
comunitária, além daquela referente ao acesso e garantia de direitos sociais.
(Princípios e diretrizes da Assistência Social: da LOAS à NOB SUAS).
Dentre os princípios organizativos desta NOB em vigor, há a reafirmação
da gratuidade, sendo a assistência social prestada sem exigência de
contribuição ou contrapartida, porém com observância ao disposto no artigo 35
do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003), conforme citação
a seguir: Art. 35. Todas as entidades de longa permanência, ou casa-lar, são
obrigadas a firmar contrato de prestação de serviços com a pessoa idosa
abrigada. § 1º No caso de entidades
filantrópicas, ou casa-lar, é facultada a cobrança de participação do idoso
no custeio da entidade. (Princípios e diretrizes da Assistência Social: da LOAS
à NOB SUAS).
A Assistente Social, que dentro da Instituição pode possibilitar e viabilizar
conquistas de direitos pessoais dos idosos como, por exemplo, INSS e acesso
a parte burocrática das requisições de medicamentos de alto custo requeridos
ao Estado e solicitação de exames de alta complexidade, além de planejar e
estudar o vínculo familiar, que é um tema bastante polêmico e muita das vezes
julgados erroneamente. Sabendo que sem o conhecimento verdadeiro da
situação que levou a família a internar o seu idoso, falsos conceitos podem ser
formados de maneira negativa como, por exemplo, falta de amor e negligência,
e se o próprio idoso não reconhece o verdadeiro motivo que o levou à
institucionalização, o seu tratamento pode ser mais dificultoso. Logo, uma
melhor qualidade de vida necessita desses aspectos trabalhados na vida do
idoso residente em ILPIs. (LEMOS; BARROS, 2012).
As competências desenvolvidas pelo/a assistente social, em qualquer

20
campo de atuação, visam o atendimento das demandas, oportunizando ao

profissional intervir de maneira adequada na realidade. Segundo Sousa (2008)
tais competências devem estar articuladas com as dimensões do Serviço
Social, sendo estas: ético-política, teórico- metodológica e técnico-operativa.
(GOMES, 2013).
Nas ILPIs a intervenção do (a) Assistente Social deve ser orientada pelos
princípios éticos definidos pela NOB-RH/SUAS5 (2006), instituída pela
Resolução CNAS nº 269, de 13 de dezembro de 2006, pois a resolução através
dos referidos princípios normatiza e regulamenta a atuação do profissional,
conforme o tipo de serviço socioassistencial, que são eles: a) Defesa
intransigente dos direitos socioassistenciais; b) Compromisso em ofertar
serviços, programas, projetos e benefícios de qualidade que garantam a
oportunidade de convívio para o fortalecimento de laços familiares e sociais;
c) Promoção aos usuários do acesso à informação, garantindo conhecer o
nome e a credencial de quem os atende; d) Proteção à privacidade dos usuários,
observando o sigilo profissional, preservando sua privacidade e opção e
resgatando sua história de vida; e)Compromisso em garantir atenção
profissional direcionada para construção de projetos pessoais e sociais para
autonomia e sustentabilidade; f) Reconhecimento do direito dos usuários a ter
acesso a benefícios e renda e a programas de oportunidades para inserção
profissional e social; g) Incentivo aos usuários para que estes exerçam seu
direito de participar de fóruns, conselhos, movimentos sociais e cooperativas
populares de produção; h) Garantia do acesso da população a política de
assistência social sem discriminação de qualquer natureza (gênero, raça/etnia,
credo, orientação sexual, classe social, ou outras), resguardados os critérios
de elegibilidade dos diferentes programas, projetos, serviços e benefícios; i)
Devolução das informações colhidas nos estudos e pesquisas aos usuários, no
sentido de que estes possam usá-las para o fortalecimento de seus interesses;
j) Contribuição para a criação de mecanismos que venham desburocratizar a
relação com os usuários, no sentido de agilizar e melhorar os serviços
prestados; (2006, p. 6). (GOMES, 2013).
Segundo a NOB-RH/SUAS (2006), o assistente social faz parte da equipe
de referência no âmbito da Proteção Social Especial de Alta Complexidade, para
trabalhar em uma ILPI.

21
A atuação dos profissionais do Serviço Social em uma ILPI é voltada para

a prestação de serviços, programas, projetos e benefícios para os (as) idosos
(as). Deve está pautada no Código de Ética da profissão, bem como em
consonância com seu projeto ético-político profissional, que segundo Netto
(1999, p. 98), articula: “uma imagem ideal da profissão, os valores que a
legitimam, sua função social e seus objetivos, conhecimentos teóricos, saberes
interventivos, normas, práticas, etc.”. De acordo com a Tipificação Nacional dos
Serviços Socioassistenciais (2009), no acolhimento institucional deve ser
desenvolvido um trabalho social, no qual os profissionais devem acolher os
idosos, escutá-los, proporcionar o desenvolvimento do convívio familiar, grupal
e social. Orientar e encaminhar sobre e/ou para a rede de serviços locais;
orientação sociofamiliar; fazer o acompanhamento dos encaminhamentos
realizados; elaborar relatórios e/ou prontuários dos/as residentes; orientar
quanto ao acesso à documentação pessoal. Elaborar programas e/ou projetos,
desenvolvendo atividades de convívio, como uma forma de organizar a vida
cotidiana dentro da instituição; deve se articular com a rede de serviços
socioassistenciais, bem como com os 49 outros serviços ofertados pelas
políticas públicas; proporcionando o exercício da cidadania, pela defesa dos
direitos dos idosos e por fim os profissionais também devem manter a
articulação com os órgãos do Sistema de Garantia de Direitos. Para efetivar os
direitos dos idosos institucionalizados, o/a assistente social dispõe da Lei de
Regulamentação da Profissão – Lei nº 8.662/93, que em seu art. 4º, versa sobre
as competências do profissional de Serviço Social, em detrimento de algumas
políticas sociais junto à órgãos da administração pública, direta ou indireta,
planos, programas e projetos que sejam do âmbito do Serviço Social junto com
o social a
segmentos sociais no sentido de identificar recursos e de fazer uso dos
administrar benefí
com os usuários para fins de benefícios e serviços sociais junto a órgãos da
administração pública direta e indireta, empresas privadas e outras entidades

22
(LEI nº 8.662/93, p. 1). A prática profissional requer que o/a assistente social seja
um profissional, “qualificado, que reforce e amplie sua competência crítica; não
só executivo, mas que pensa, analisa, pesquisa e decifra a realidade”
(IAMAMOTO, 1997, p. 31). O (a) assistente social é um profissional que atua no
âmbito das mais diversas demandas. Trabalha com valores firmados em seu
projeto éticopolítico profissional como a equidade, justiça social, garantia de
direitos e autonomia dos idosos, conforme Netto (2006). Segundo Netto (2006),
o (a) assistente social deve ser um profissional que: [...] se posiciona a favor da
equidade e da justiça social, na perspectiva da universalização dos serviços
relativos às políticas e programas sociais; a ampliação e a consolidação da
cidadania são explicitamente postas como garantia dos direitos civis, políticos
e sociais das classes trabalhadoras (p. 16). 50 De acordo com Iamamoto (2009),
os (as) assistentes sociais são capazes de decifrar uma dada realidade, e a
partir dessa realidade construir sua proposta de trabalho de forma criativa,
preservando e efetivando direitos, a partir das demandas que surgem no
cotidiano. Portanto, conforme Mendes (2004) destaca, em sua atuação
profissional com idosos institucionalizados, o profissional de Serviço Social
pode contribuir para a melhoria na qualidade de vida, desenvolvendo atividades
socioculturais que promovam a interação entre a comunidade local e
instituições, contribuindo para o desenvolvimento psicossocial, cognitivo e
biofísico do idoso. (GOMES, 2013).
Trabalho Psicológico: no ano de XXXX o Trabalho Psicológico
continuará sendo desenvolvido na entidade semanalmente, divididas em quinze
horas semanais. Tendo como objetivo principal ofertar o Serviço de
Convivência e Fortalecimento de Vínculos na área de Psicologia Social, atuando
com os idosos, familiares e funcionários, de acordo com a Tipificação Nacional
de Serviços Socioassistenciais, além de colaborar na execução dos projetos,
programas e ações descritos; voltando-se para a valorização dos aspectos
saudáveis presentes nos sujeitos, nas famílias e na comunidade, focando
sempre na prevenção e na promoção da qualidade de vida dos usuários. O
trabalho também prioriza as potencialidades dos idosos, oferecendo atividades
e oportunidades de melhoria na qualidade de vida, e suporte aos funcionários e
familiares que lidam com a problemática do idoso. Ressalta-se que, todo o
trabalho na área psicológica será pautado pelo Código de Ética do Psicólogo,

23
fazendo-o vigorar em todas as ações realizadas.

Dentro do planejamento para o ano de XXXX, pretende-se executar:
- Atendimentos Individuais: serão realizados como forma de oferecer
acolhimento e orientação aos idosos da entidade e recém-chegados, favorecendo a
adaptação ao ambiente, conhecendo suas potencialidades, dificuldades e história de
vida; aos idosos que apresentarem queixas, mudanças de comportamento ou
passarem por alguma dificuldade, no intuito de prevenir patologias e recuperar
funções psíquicas e emocionais. Idosos acamados que não se comunicarem
verbalmente, também receberão o atendimento individual, através de cuidados
paliativos como: massagens terapêuticas, músicas de relaxamento, reconhecimento
dos sentidos e alívio das tensões.
- Atendimentos Grupais: serão realizados com os idosos, com a
finalidade de trabalhar os sentimentos vivenciados de acordo com as necessidades e
problemas apresentados, também em algumas datas comemorativas para se
trabalhar o tema, em casos de óbitos de outros idosos para a elaboração do luto, e
como forma de fortalecer o corpo e a mente do idoso; proporcionando qualidade
de vida, estimulando a expressão verbal, corporal, artística, psicomotora, a interação
grupal, criatividade; através de trabalhos manuais, dinâmicas, jogos, atividades de
raciocínio e pinturas.
- Trabalho com a Família: serão acompanhados os familiares que
realizarem visitas na entidade, como forma de orienta-los, transmitindo a evolução ou
regressão do idoso, a forma que necessitarem ser tratados em determinados casos,
estimulando a importância de sua presença na vida do idoso; além de reuniões
bimestrais da equipe com a família dos idosos, oferecendo orientações necessárias
sobre o funcionamento da entidade, o quadro atual do idoso e o papel da família na
entidade.
- Visitas domiciliares: serão realizadas juntamente com a equipe
técnica para garantir que o idoso solicitante à vaga, realmente necessita ser abrigado
e se a entidade terá condições de atendê-lo; como instrumento de avaliação, será
utilizado uma Ficha de Anamnese do Idoso.
- Ações Multidisciplinares: serão organizadas festividades em datas
comemorativas, com a participação da comunidade, além de membros da diretoria,
para que os idosos possam vivenciar cada data do ano sem perder a referência
cronológica, além de ser um momento diferenciado dentro da

24
rotina da entidade; serão comemorados também os aniversariantes do mês, como

forma de valorizá- los e prestigiá-los. Grande parte das atividades
e práticas diárias continuarão sendo realizadas juntamente com a área da Terapia
Ocupacional, devido a similaridade entre as duas profissões que se completam; entre
as ações citadas, também serão realizadas: culinária com as idosas, trabalhos
manuais, decorações, avaliações, bingos, atividades físicas, jogos, estimulando a
coordenação motora e raciocínio; voltando-se para o bem estar dos idosos e
promoção da entidade na comunidade. As demais áreas de atuação
na entidade, também continuarão contribuindo com o trabalho psicológico,
principalmente enfermeiras, técnicas, cuidadoras, médicos, que participarão das
avaliações dos idosos, discussões de casos e intervenções, pois nenhum profissional
exerce sua função isoladamente, e o grupo auxiliando nas idéias e na prática diária,
o trabalho se torna mais rico e os resultados mais positivos.
- Trabalho com a Equipe: os atendimentos individuais com os
funcionários, sempre serão feitos de acordo com a necessidade, no intuito de garantir
a saúde mental do trabalhador e um bom clima organizacional, além de mensalmente
participar das reuniões com a equipe, discutindo idéias, propostas, mudanças
necessárias, estimulando o trabalho em equipe e a troca de informações.
- Apoio à Prática Diária: será oferecido apoio e suporte na rotina da
entidade de forma constante, garantindo que todos os setores desenvolvam seu
trabalho da melhor forma possível, acompanhando também visitantes e grupos que
procuram conhecer à entidade e seu funcionamento, para que possam interagir
melhor com os idosos, estimulando a participação da comunidade na entidade; além
de intervir nas dificuldades de funcionários e idosos, cuidando da recepção e
atendimento, sempre que necessário e na resolução e intervenção de conflitos diários.
- Trabalho Documental: os Relatórios mensais continuarão sendo feitos,
relatando o trabalho na área de Psicologia para os órgãos vinculados à entidade como
prestação de contas do serviço ofertado, além de documentos inerentes ao Psicólogo
como: Declarações, Laudos, Ofícios e Pareceres para outros órgãos competentes. O
trabalho Psicológico também continuará sendo executado, de acordo com a
demanda, na contratação de pessoal para a entidade, realizando Avaliação
Psicológica, através de testes e entrevistas de candidatos às vagas que surgirem
durante o ano, garantindo a escolha de funcionários de acordo com o perfil necessário
para cada cargo.

25
Terapêutico Ocupacional: A Terapia Ocupacional é uma forma de

tratamento que atua na área da saúde, visando a reabilitação ou habilitação bio-
psico-social do indivíduo, por meio de ações selecionadas e dirigidas. É
caracterizada como a profissão que promove o desenvolvimento, tratamento de
indivíduos ou grupos que necessitem de cuidados físicos, sensoriais,
psicológicos e/ou sociais, de modo a ampliar seu desempenho e participação
social, através de instrumentos que envolvam a atividade humana em um
processo dinâmico relacional entre atividade paciente e terapeuta.
Para isto o terapeuta ocupacional lançará mão, em diferentes situações,
do uso específico de atividades expressivas, lúdicas, artesanais, da vida diária
e de auto- manutenção, psicopedagógicas, profissionalizantes, entre outras,
previamente analisadas e avaliadas, sob os aspectos anatomo-fisiológicos,
cinesiológicos, psicológicos, sociais, culturais e econômicos. A Terapia
Ocupacional visa manter, restaurar e melhorar a capacidade funcional,
mantendo o idoso ativo e independente o maior tempo possível. Em realação a
geriatria, a atuação do Terapeuta Ocupacional tem como objetivo geral
promover o desempenho dos idosos nas atividades de vida diária, nas
atividades instrumentais de vida diária, nas atividades de trabalho e nas
atividades de lazer. As atividades ocupacionais existem nos espaço da
instituição e em alguns momentos são realizadas em espaços da comunidade,
contudo a apatia, agravada pelos processos de isolamento, depressão e/ou
demência, enclausuram o idoso e o confinam a um envelhecimento que se
contenta em aguardar apenas o tempo passar. Assim, o Terapeuta procura
restabelecer as perdas físicas, mentais e sociais que causam desajustes no
idoso. Na atuação com o idoso o Terapeuta age como facilitador que capacita o
mesmo a fazer o melhor uso possível das capacidades remanescentes, a tomar
suas próprias decisões e lhe assegurar uma conscientização de alternativas
realistas.
A atividade é um meio no qual se vivencia significado existencial através
da expressão de valores, a auto-responsabilidade, da (re) descoberta de
competências e habilidades, do compromisso, e da sistematicidade, podendo
envolver ainda convívio social pautado por bem-estar.
A TO contribui para o desenvolvimento de atividades importantes para a
auto- estima; o estimulo às relações sociais. Idosos satisfeitos, motivados e

26
com um projeto de vida adoecem menos e contribuem de modo positivo na

ressignificação do papel das instituições asilares no atual contexto social.
O trabalho Terapêutico Ocupacional é realizado na instituição três dias
semanais, totalizando quinze horas e dentro do planejado para o ano de XXXX,
pretendemos executar as seguintes atividades:
 Atividade física/funcional (treino e reabilitação de atividades de vida
diária – AVD’S, auto-cuidado, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição
social);
 Atendimentos individuais e de acolhimento aos idosos que se
integrarem a instituição, ajudando na adaptação ao novo ambiente, conhecendo suas
histórias e vida, observando o histórico comportamental e suas queixas.
Acompanhamento individual ao
idoso mais debilitado no caso dos acamados, trazendo o método de
cuidados paliativos com massagens, musica e cantos. Daremos atenção aos
cuidados paliativos, em idosos acamados, impossibilitados de comunicação
verbal, para que tenham seus dias com mais qualidade de vida e com mais
atenção.
 Dinâmicas de grupo adaptadas ao idoso, com objetivo de
desenvolver expressão de sentimentos, comemoração de datas festivas, estimular
relações interpessoais, trazendo o idoso para a realidade, expressando suas
emoções e estimulando a psicomotricidade, resgatando a mobilidade perdida durante
a velhice e readaptando a ocupação relacionada as atividades antes desenvolvidas;
 Reabilitação cognitiva e oficinas de memória, com o objetivo de
estimular concentração, memória, atenção, raciocínio lógico e capacidades residuais
através de contos, notícias, técnicas de memória, jogos, treino de atenção, etc;
 Atividades expressivas com técnicas manuais, artesanais, culinária,
atividades artísticas, trazendo o bem estar ao idoso fazendo que ele se sinta mais
produtivo e ativo;
 Atividades externas à instituição, em atividades culturais, de lazer
para estimular contato com a realidade, socialização e autonomia;
 Avaliações da escala de depressão e saúde mental pela Terapeuta
Ocupacional, utilizando perguntas e questionários feitos pela mesma;
 Resgate e reconstrução de vínculos afetivos e familiares, com

27
reuniões com a família e atendimento individual familiar, orientando os familiares

quanto aos direitos dos idosos de estarem mais próximos de suas famílias mesmo
estando institucionalizados;
 Visitas domiciliares, com a colaboração da equipe técnica para
averiguar o cotidiano do idoso e saber se está apto a fazer parte da Instituição;
 Atividade multidisciplinar envolvendo toda a equipe técnica e a
comunidade em festividades, datas comemorativas, entre outros. Muitas atividades
serão desenvolvidas juntamente com a Psicologia, sendo que as duas áreas se
completam, cada uma dando a abordagem necessária para chegar aos objetivos
propostos;
 Apoio a prática diária da instituição, fazendo com que a rotina e as
regras do Abrigo sejam seguidas da melhor forma possível, evitando conflitos e
sempre divulgando a Instituição na comunidade e trazendo a mesma para dentro de
nossa instituição.
 Relatórios, testes, avaliações e anamneses serão feitas e anexadas
junto as atividades individuais dos idosos para que a equipe possa ter acesso e
acompanhar o andamento dos mesmos em relação a sua saúde mental.
 Avaliação e monitoramento na acessibilidade da arquitetura do
abrigo em relação a barras, piso antiderrapante e barreiras arquitetônicas serão feitas
para evitar acidentes.
 Avaliação do uso de órteses e próteses ou adaptações aos idosos
que sofreram algum trauma neurológico ou perda das funções motoras.
Assistência à Saúde: Os principais objetivos da equipe da enfermagem
será oferecer ambiente seguro e acolhedor para idosos cronicamente
debilitados e funcionalmente dependentes; garantir serviços de atenção
integral que atendam as necessidades das pessoas idosas em estado de
vulnerabilidade; promover o conforto e a dignidade de seus usuários. A equipe
é formada por Enfermeiro, Técnico em Enfermagem e Cuidador de Idosos e são
responsáveis pelos provimentos de medicamentos e materiais necessários aos
idosos. O enfermeiro elabora as escalas mensais das funcionárias da área, é
responsável pelos prontuários, planeja, executa e avalia o serviço de
enfermagem e as rotinas técnicas. Os cuidados diários de enfermagem
correspondem à: higiene corporal e oral, sendo a oral limpeza diária das

28
próteses dentárias; incluindo corte de cabelo, unhas, barba; auxílio na

locomoção aos cadeirantes e com dificuldades físicas; medicação e dieta
conforme prescrição médica, identificação dos diagnósticos de enfermagem,
terapia medicamentosa, sendo que alguns recebem auxílio para se alimentar;
verificação de sinais vitais; estímulo de atividades físicas de acordo com a
capacidade de locomoção de cada um; além do banho de sol. Os cuidados com
a saúde são realizados diariamente vinte e quatro horas por dia. O enfermeiro
também é responsável na verificação e pedidos de receita, contato com a
secretária de saúde e toda rede que envolve o Sistema Único de Saúde; além de
liderar e direcionar os profissionais que realizam o cuidado direto com os
usuários, visando capacitar a equipe de enfermagem a fim de habilitá-los a
executar as ações do cuidado à pessoa idosa com sensibilidade, segurança,
maturidade e responsabilidade. Quando o profissional da enfermagem atua
junto à pessoa idosa residente em uma ILPI, esse trabalhador tem condições de
tornar esse cuidado/atendimento/assistência mais humanizado, acolhedor,
avaliativo, integral, podendo contribuir para melhoria da qualidade de vida do
idoso institucionalizado.
Área Nutricional: A nutricionista desempenha papel fundamental na
organização dos serviços de nutrição, avaliação e acompanhamento do estado
nutricional dos(as) usuários(as). O trabalho da profissional é de fundamental
importância compondo a equipe multiprofissional de uma ILPI, pois esta tem o
compromisso de proporcionar uma alimentação nutritiva e saudável aos
idosos, com qualidade e segurança alimentar, contribuindo para que os
mesmos mantenham e/ou recuperem a saúde, e que possam assim desfrutar de
independência e qualidade de vida. Para que a vida longa, desejada por todos,
seja prazerosa e não onerosa.
O cardápio será elaborado conforme a dieta de cada usuário(a), com
verduras e legumes doados e comprados, oferecendo a pessoa idosa uma
alimentação de qualidade, rica em vitaminas e proteínas, a área nutricional
inclui a limpeza dos alimentos, o armazenamento de forma adequada e a
descontaminação.
As funcionárias do setor de alimentos serão orientadas sistematicamente
sobre a organização e higienização dos alimentos. Os pacientes que utilizam
sonda também terão a alimentação preparada de forma especial. A alimentação

29
será oferecida diariamente, sendo elas: café da manhã, almoço, café da tarde,
jantar e ceia antes de dormir (opcional).
Fisioterapia: A fisioterapia tem o importante papel na Instituição, que
seria melhorar a saúde do idoso e prevenir doenças. O profissional faz uso de
técnicas de equipamentos de cinesioterapia como: bola, bastão, caneleiras,
alteres, entre outros. Uma sala com alguns equipamentos fisioterapêuticos
foram montados no salão principal da instituição para que os atendimentos
fossem de melhor eficácia para os idosos. A prática de exercícios se torna
necessária e importante, não só para o corpo, mas para elevar a qualidade de
vida, ganhando destaque para prevenir atrofia muscular, problemas na coluna,
osteoporose, além de trabalhar a reabilitação de quem já tem alguma deficiência
e a prevenção de quedas, muito comum nessa idade. O tratamento será feito
por etapas, primeiro serão feitos exercícios de força, depois de equilíbrio e no
final a readaptação do paciente. Além de ser eficaz fisicamente, a fisioterapia
também contribuirá psicologicamente para o idoso, fazendo com que ele se
sinta útil para o mundo e para ele mesmo.
MONITORAMENTO
A avaliação do serviço será feita mensalmente juntamente com toda

equipe e com os usuários, a fim de verificar se os objetivos da entidade estão
sendo atingidos e contará com a participação das famílias das pessoas idosas
para que eles possam contribuir para a construção dos serviços prestados pela
instituição e dar sugestões para o bom andamento do trabalho desenvolvido.
As reuniões em equipe permitirão detectar os pontos de excelência e os
pontos a melhorar no trabalho desenvolvido pela entidade.
Os indicadores que subsidiarão o monitoramento e a avaliação
compreenderão:
INDICADORES MEIOS DE VERIFICAÇÃO

Satisfação e desempenho dos funcionários no Atendimento e orientação psicológica
trabalho
Grau de interesse e satisfação dos idosos Observação dos membros da equipe técnica; Relatórios,
depoimentos dos assistidos e seus familiares.
Demonstração do fortalecimento dos vínculos Observação, visitas domiciliares, visitas da comunidade,
familiares e sociais. entrevistas com familiares e depoimentos dos idosos e
suas respectivas famílias.

30
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
Ações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Planejamento X X X X X X X X X X X X
das atividades
Avaliação do X X X X X X X X X X X X
Serviço
Trabalho X X X X X X X X X X X
Social
Psicológico
Terapêutico
Ocupacional
Orientação X X X X X X X X X X X X
Familiar
Atividades X X X X X X X X X X X X
Artesanais
Caminhadas X X X
Matinais
Avaliação X X X X X X X X X X X
Participativa
Orientação e X X X X X X X X X X X X
Atendimento
multidisciplinar
Visitas X X X X X X X X X X X
Domiciliares
Criação de X X X X X X X X X X
Redes de afeto
nas escolas e
outras
Instituições.
Eventos e X X X X X X X X X X X
Festividades
Reunião com a X X X
Família
PLANO DE APLICAÇÃO
Indicar a previsão de despesas a serem realizadas na execução das

atividades, conforme as receitas (Municipal/Estadual/Federal) - (inc. II-A do art.
22 da LF 13.019/2014)
Expressar o recurso gasto em cada um dos elementos de despesas
(serviço de terceira pessoa física, serviço de terceira pessoa jurídica e material
de consumo), em cada mês de aplicação.

31
Aplicação das despesas Origem dos Recursos:

Federal
1. Pessoal/Serviços/Encargos
Item Descrição Unidade Qtde. Valor Unit. Valor Total
01 Recursos humanos 2 2 R$1.500,00 R$ 3.000,00
Subtotal R$ 3.000,00
2. Material de consumo (alimentação/higiene/limpeza/escritório)
01 Alimentação (perecíveis e não perecíveis) Varias Varias R$ 3.000,00 R$ 3.000,00
02 Higiene pessoal Varias Varias R$ 500,00 R$ 500,00
03 Internet/Telefones e Correios R$ 200,00 R$ 200,00
04 Energia elétrica / Água R$ 4.200,00 R$ 4.200,00
05 Produtos de Limpeza Varias Varias R$ 600,00 R$ 600,00
06 Roupas e Calçados Varias Varias R$ 300,00 R$ 300,00
07 Materiais de escritório Varias Varias R$ 200,00 R$ 200,00
08 Gás de Cozinha 3 3 R$ 825,00 R$ 825,00
09 Manutenção e Reparos Varias Varias R$ 500,00 R$500,00
Total R$ 13.325,00
Aplicação das despesas Origem dos

Recursos:
Estadual
Item Descrição Valor Unit. Valor
Unidade Qtde.
Total
01 2 2 R$1.500,00 R$3.000,0
Recursos humanos
0
Item Descrição Valor Unit. Valor
Unidade Qtde.
Total
01 Alimentação (perecíveis e não perecíveis) R$ 3.000,00 R$3.000,0
Varias Varias
0
02 Conservação de Imóveis/Equipamentos R$ 500,00 R$500,00
Subtotal R$4.600,00
Total R$7.600,00
Aplicação das despesas Origem dos Recursos:

Municipal

32
01 Recursos humanos 2 2 R$1.500,00 R$3.000,00

01 Alimentação (perecíveis e não perecíveis) Varias Varias R$ 3.000,00 R$ 3.000,00
03 Internet/Telefones e Correios R$ 200,00 R$ 200,00
04 Energia elétrica / Água R$ 4.200,00 R$ 4.200,00
06 Roupas e Calçados Varias Varias R$ 300,00 R$ 300,00
07 Materiais de escritório Varias Varias R$ 200,00 R$ 200,00
08 Gás de Cozinha 3 3 R$ 825,00 R$ 825,00
09 Manutenção e Reparos Varias Varias R$ 500,00 R$500,00
Total R$ 13.325,00
CAPACIDADE INSTALADA
INSTALAÇÕES FÍSICAS DO LOCAL ONDE SERÁ REALIZADO O

PROJETO
A entidade possuía as seguintes instalações, para utilização dos
recursos
 01 escritório;
 01 refeitório;
 01 cozinha;
 01 banheiro para visitas e 01 para os funcionários;
 06 blocos de alojamento para acomodação dos idosos;
 01 lavanderia;
 01 rouparia;
 01 varanda;
 Pátio com jardim;
 Sala de atendimento;
 03 Almoxarifados.

33
CAPACIDADE TÉCNICA E OPERACIONAL
CARGO CARGA HORÁRIA VINCULO

SEMANAL
01 Auxiliar Administrativo 44 horas CLT

01 Enfermeiro 30 horas CLT
02 Cozinheira 44 horas CLT
02 Higienizadoras de 44 horas CLT
Ambiente
01lavadeira/passadeira 44 horas CLT
01Terapeuta Ocupacional 15 horas CLT
06 Téc. Enfermagem 44 horas (cada) CLT
01 Médico 03 horas Voluntario
08 Cuidadora de Idoso 44 horas (cada) CLT
01 Assistente Social 15 horas CLT
01 Psicólogo 15 horas CLT

01 Nutricionista 06 horas CLT
01 Fisioterapeuta 30 horas CLT
CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO (R$ 6.922,40 - mensal)
Concedente:
Meta 1 Mês 01 Mês 02 Mês 03 Mês 04 Mês 05 Mês 06
Municipal R$1.500,00 R$ 1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00
Estadual R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40
Federal R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00

Meta 1 Mês 07 Mês 08 Mês 09 Mês 10 Mês 11 Mês 12
Municipal R$1.500,00 R$ 1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00 R$1.500,00
Estadual R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40 R$ 3.962,40
Federal R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00 R$1.460,00

34
DECLARAÇÃO
Na qualidade de representante legal da Proponente, declaro para os devidos fins

que:
- a entidade proponente não está impedida de participar do presente Chamamento
Público e que não se encontra inserida em nenhuma das vedações dispostas no art. 39
a 41 da Lei Federal nº 13.019/2014;
- a entidade proponente não dispõe em seu quadro diretivo de agentes políticos de
Poder, de membros do Ministério Público ou de dirigente de órgão ou entidade da
Administração Pública celebrante, bem como seus respectivos cônjuges, companheiros
ou parentes, até o segundo grau, em linha reta, colateral ou por afinidade;
- não haverá contratação ou remuneração a qualquer título, pela OSC proponente,
com os recursos repassados, de servidor ou empregado público, inclusive aquele que
exerça cargo em comissão ou função de confiança de órgão ou entidade da
Administração Pública celebrante, bem como seus respectivos cônjuges, companheiros
ou parentes, até o segundo grau, em linha reta, colateral ou por afinidade.
Pede deferimento.
Cidade, xx de mês de XXXX. Proponente:
APROVAÇÃO PELA CONCEDENTE
APROVADO, após análise técnica e comprovação da regularidade cadastral, da

regularidade fiscal e dos aspectos jurídicos.
Local e Data: Concedente: (Carimbo e Assinatura)

35
5.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO DIÁRIO DO TÉCNICO
CRAS – FICHA TÉCNICA – ATENDIMENTO

DIÁRIO
CRAS: CAS: Mês ano: Setembro/2023

Nome do Nágila Patrício FI: De Fls:
Técnico:
DATA Nome do beneficiário Forma de Demanda Encaminhamento (D) Benef. Incl.PAI

acesso (A) apresentada F
(B) S SN
N
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Autorais.
36
6.MODELO DE PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO
1 – Serviço de Acolhimento:
2 – Identificação da Criança(s) e/ou Adolescente(s):
Processo na VIJ:
Prontuário: - Data do acolhimento:
Nome
Naturalidade: UF: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. D.N.:
Etnia: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Indígena ( ) Amarelo/ Oriental
CPF:
3 – Identificação dos Pais ou responsáveis:
Nome do Pai:
Filiação:
D.N.: Documento:
Endereço:
Bairro: Região:
Cidade: Tel./ Cel:
Ponto de referência:
Nome da Mãe:
Filiação:
D. N: Documento:
Endereço:
Bairro: Região:
Cidade: Tel./ Cel:

37
-
Responsável: ( )
legal ( ) de fato
Nome: -
Filiação: -
D.N.: - Documento: -
Endereço: -
Bairro: - Região: -
Cidade: - Tel./Cel: -
-
4 – Documentos repassados ao serviço de acolhimento, no ato do

acolhimento ou posteriormente:
( ) Certidão de Nascimento
( ) Cartão de Vacina
( ) Registro de Identidade
( ) Relatório do caso
( ) Termo de Acolhimento/ Encaminhamento
( ) Boletim de Ocorrência
( ) Termo de Guarda e Responsabilidade
( ) Outros:
5 – Documentação civil a ser providenciada:

( ) Não há documentação a ser providenciada
( ) Certidão de Nascimento
( ) Cartão de Vacina
( ) Título de Eleitor
( ) CPF
( ) Termo de Acolhimento/ Guia de
Acolhimento ( ) Registro de Identidade
( ) Outro (s) . Qual (is) ? Termo de Guarda e Responsabilidade para a Família
Acolhedora

38
6 – Quais instituições e serviços prestaram ou estão prestando

atendimento ou orientação ao grupo familiar ? (identificar o nome e telefone
do técnico de referência):
( ) Conselho Tutelar –
( ) Centro de Referência de Assistência Social ( CRAS ) –
( ) Centro de Referência Especializado em Assistência Social ( CREAS )
( ) Outros serviços de apoio sócio – familiar
( ) Vara da Infância e Juventude –
( ) Ministério Público/ Promotoria da Infância e da Juventude
( ) Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente ( DPCA )
( ) Delegacias comuns e especializadas
( ) Entidades religiosas
Serviços de Saúde
( ) Unidade Básica de Saúde ______________________________________
( ) Rede de Atenção Especializada __________________________________
( ) Rede de Saúde Mental _________________________________________
( ) Hospital – _____________________________________________________
Serviços de Educação
( ) CEMEI _________________________________________________________
( ) EMEI __________________________________________________________
( ) Ensino Fundamental ______________________________________________
( ) Ensino Médio ___________________________________________________
( ) Sala de Transição _________________________________________________
( ) Outros ________________________________________________________
7 – Motivos do Acolhimento:
7.1- Quais motivos foram considerados para justificar o afastamento ou a não
reintegração ao convívio familiar ?

39
7.2- Quais motivos foram considerados para justificar a não reintegração familiar ?
7.3- Caracterização da situação de risco:
( ) VDCCA Física ( ) VDCCA Sexual ( ) VDCCA/Negligência/ ( ) VDCCA

Psicológica ( ) ( ) VDCCA Abandono ( ) ESCCA ( ) Situação de rua com uso de
SPA ( ) Situação de rua sem uso de SPA ( ) Trabalho Infantil ( ) Ameaça de Morte
AGRESSOR: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Padrasto ( ) Madrasta

( ) parente: especifique_________________ ( ) outro:__________________
7.4- Encaminhado por:
7.5- Durante quanto tempo a criança/adolescente foi ou é vítima desta situação de

risco?
( ) até o presente momento ( ) menos de 1 mês ( ) 1 à 6

meses
( ) 6 meses à 2 anos ( ) 3 à 5 anos ( ) mais de 5 anos ( ) período incerto
7.6- Local da (s ) ocorrência (s ):
7.7- Foi elaborada ocorrência policial ( BO ) ?
( ) Sim Número _________ Delegacia ________________
( ) Não
7.8- A manutenção ou o restabelecimento do convívio familiar coloca em risco a
integridade física ou psíquica da ( s ) criança (s ) ou adolescente ( s ) ? Por que
?
8 – Informações sobre a família extensa:
8.1- Foram identificados parentes próximos com os quais a criança ou

adolescente convive e mantém vínculos de afinidade e afetividade ? Caso
positivo, quais ? Caso negativo, por que ?

40
8.2- Foram mantidos contatos ou visitas com os parentes identificados ? Caso

positivo, quais e de que forma ? Caso negativo, por que ?
8.3- Dentre os parentes identificados há interessados em receber a (s) criança
(s) ou adolescente (s) sob guarda? Caso positivo, quais ? Caso negativo, por
que ?
9 – Informações sobre terceiros:

9.1- Foram identificados terceiros com os quais a criança ou adolescente convive
e mantém vínculos de afinidade ? Caso positivo, quais ? Caso negativo, por que
?
9.2- Foram mantidos contatos ou visitas com os terceiros identificados ? Caso
positivo, quais e de que forma ? Caso negativo, por que ?
9.3- Dentre os terceiros identificados há interessados em receber a (s) criança
(s0 ou adolescente (s) sob guarda ? Caso positivo, quais ? Caso negativo, por
que ?
10 – Informações sobre a família de origem:
10.1- Quais as condições pessoais dos membros da família de origem da
criança/adolescente acolhido ?
10.2- Qual a renda familiar ?
10.3- Condições de moradia ?
10.4- Qual o interesse manifestado e compromissos assumidos pela família de
origem para o restabelecimento da convivência familiar ?
10.5- Os membros da família de origem apresentam condições pessoais para
dar cumprimento aos compromissos assumidos ? Por que ?
10.6- Qual a opinião da família quanto à situação de acolhimento e propostas
para restabelecimento da convivência familiar ?
11 – Informações sobre a criança/adolescente acolhido:
11.1- A criança/adolescente está matriculado na rede de ensino ? Se não, por
que ? Qual unidade e profissional de referência ? A freqüência é regular ? Se
não, por que ?
11.2- Quais as condições de saúde da criança/adolescente ? Houve avaliação
ou há acompanhamento médico ? Se não, por que ?
11.3- A criança/adolescente recebe visitas ? Caso positivo, de quem e com que
freqüência ? Caso negativo, por quê ?
11.4- A criança/adolescente permanece na entidade de acolhimento nos finais
de semana e feriados ? Caso negativo, informe o local e nome da pessoa que
acolhe a criança/adolescente, no período mencionado. Caso positivo, informe as
atividades desenvolvidas no período mencionado.

41
11.5- Na hipótese de adolescente maior de 16 anos, há encaminhamento para

cursos de capacitação, ou qualificação ou geração de trabalho e renda ?
Justifique.
11.6- A criança/adolescente é usuária de ( ) álcool ( ) SPA
11.7- Na hipótese de criança/adolescente envolvido com o uso de álcool ou
drogas, quais ações estão sendo desenvolvidas para a orientação e tratamento
? Justifique.
11.8- Qual a opinião da criança ou adolescente quanto à situação de acolhimento
e propostas para restabelecimento da convivência familiar ?
12 – Plano de Metas:
12.1- Há indicativos da possibilidade de restabelecimento da convivência familiar ?
12.2- Caso positivo:
12.2.1- Quais atividades serão desenvolvidas com a criança/adolescente
acolhido, inclusive com a fixação de datas e prazos, com vistas a reintegração
familiar ?
12.2.2- Quais atividades serão desenvolvidas com os pais ou responsáveis da
criança/adolescente acolhido, inclusive com fixação de datas e prazos, com
vistas a reintegração familiar ?
12.2.3- Há necessidade de inclusão em programas, serviços ou fornecimento de
recursos que possam garantir o restabelecimento ou manutenção da convivência
familiar? Quais ?
12.3- Caso Negativo:
12.3.1- Existe a possibilidade de colocação da criança/adolescente em família
extensa ? Justifique.
12.3.2- Existe a possibilidade de colocação da criança/adolescente em família
substituta ? Justifique
12.3.3- Quais atividades serão desenvolvidas com a criança/adolescente
acolhido, inclusive com a fixação de datas e prazos, com vista a colocação em
família extensa ou substituta ?
12.3.4- Quais atividades serão desenvolvidas com a família extensa/substituta,
inclusive com a fixação de datas e prazos, com vista a colocação da
criança/adolescente ?
12.3.5- As metas estabelecidas levaram em consideração a opinião da
criança/adolescente, bem como de seus pais ou responsáveis ? Justifique.
Cidade , de 20.

43
7.MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
CRAS/SERVIÇO
NOME(S) DE REFERENCIA NA FAMÍLIA
Periodicidade das mediações (Semanal, quinzenal, mensal)
Potencialidades do grupo familiar (capacidade de desenvolver talento; possibilidade de

transformar a realidade)
Vulnerabilidades/violações de direitos a serem superadas, geradas pelas múltiplas

expressões da questão social (pobreza, desemprego, violência, discriminação de gênero, raça, etnia
e orientação sexual, trabalho precário, dificuldade de acesso à saúde, à educação e ao trabalho, falta de
moradia, violação dos direitos das crianças e idosos)
Recursos que o território possui (Articulação da Rede)
Rede Pessoal (recursos ao redor da Rede de Apoio (recursos institucionais)

residência)
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conforme rege a Lei de Direitos Autorais.
44
Eixos de Intervenção (Serviços Socioassistenciais, Convivência Familiar e Comunitária,

Aspectos Jurídicos, Qualificação Profissional/Cursos, Serviços de Outras políticas públicas).
Vulnerabilidades/Violações Estratégias a serem adotadas Prazos por Estratégia

de direitos (intervenções a serem realizadas
com a família)
Compromissos assumidos pela Família no processo de superação das

vulnerabilidades/violações de direitos (metas):
Compromissos assumidos pela Equipe de Referência no processo de superação das

vulnerabilidades/violações de direitos:
Prazo de execução do Plano de Prazo de avaliação do Plano de

Acompanhamento: Acompanhamento:
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arquivo, conforme rege a Lei de Direitos Autorais.
45
ELABORAÇÃO DO PLANO
DATA:
TÉCNICO/EQUIPE DE REFERÊNCIA:
Assinatura do(s) responsável(s) / família
Registro de Acompanhamento da Execução do Plano
Data da reavaliação:
DESLIGAMENTO DA FAMÍLIA
Data:
Motivo:
Técnico/Equipe de Referência:
Assinatura do(s)responsável(s)/família:
OBSERVAÇÕES:
46
8.MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
INF FORMAÇÕES DA FAMÍLIA
Nome do Responsável Familiar: CPF:

Data de Nascimento: Sexo: Telefone residencial:
Endereço: Número do NIS:
Logradouro:
Bairro:
CEP:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NNNOME DATA DEGRAU DE PARENTESCO:

NASCIMENTO:
Informado em:
Diagnóstico:
47
Potencialidades:
OBOBJETIVOS
Informado em:
Objetivos:
ESTRATÉGIAS
Informado em:
Estratégias:
Recursos a serem mobilizados no território:
AVAVALIAÇÃO
V VULNERABILIDADE
48
Marca quando for superada

Marca
quando for
superada
PLANO E AÇÃO: RESPONSÁVEL:
ASSINATURAS
__________________________________ ___________________________________
Responsável Familiar Profissional do SUAS (Psicóloga)
_____________________ ___________________________________
Profissional do SUAS (Assistente Social) Responsável Familiar
Tipos de Vulnerabilidade
Adolescente em cumprimento de LA ou PSC
Adolescente em cumprimento de medidas restritivas de liberdade
Ausência dos pais por prisão
Comportamento agressivo da criança/jovem
Criança/adolescente em medida protetiva de acolhimento (abrigo)
Criança/adolescente responsável pelo cuidado de familiares
Doença do aluno
Envolvimento com gangues (confronto com a lei)
Envolvimento da criança/jovem com drogas
Envolvimento de membros da família com drogas
Falta de acessibilidade da escola (no caso de criança/adolescente com deficiência)
Gravidez infanto-juvenil
Indício de abuso / violência sexual
Indício de exploração sexual
49
Inexistência de oferta de serviços de saúde próximos ao local de moradia

Inexistência de oferta de serviços educacionais próximos ao local de moradia
Inexistência ou dificuldade de transporte para o deslocamento casa-escola-casa
Negligência dos pais ou responsáveis
Óbito na família
Trabalho infantil
Trajetória de rua da criança/jovem
Violência doméstica (física e ou psicológica)
Violência na área de moradia, impedindo o ir e vir do aluno para a escola
Violência ou discriminação no ambiente escolar
Vítima de calamidades
50
9.MODELO DE PLANO DE AÇÃO COM A FAMÍLIA (P.A.F)
Opção de modelo
AUTOS:
NOME DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:
INSTITUIÇÃO DE ACOLHIMENTO:
FAMÍLIA ACOLHEDORA:
DEMANDA CONSTATADA DEMANDA CONSTATADA

ÁREA ESTRATÉGIAS ENCAMINHAMENTOS PRAZO RESPONSÁVEL
(DIFICULDADES) (POTENCIALIDADES)
CONVIVÊNCIA FAMILIAR E
COMUNITÁRIA (em relação ao
motivo do acolhimento)
SAÚDE
EDUCAÇÃO
ASSISTÊNCIA SOCIAL
HABITAÇÃO
PROFISSIONALIZAÇÃO
TRABALHO
ESPORTE, CULTURA E LAZER
Não OUTROS
é permitido a comercialização e nem reprodução desta apostila sem autorização da autora deste arquivo, conforme rege a Lei de Direitos Autorais.
51
10. MODELO DE PLANO DE AÇÃO
(Fonte Times New Roman, 60, Negrito, Centralizado)
- Nome do Programa, Serviço Projeto -

(Fonte Times New Roman, 36, Centralizado, entre traços)
CIDADE/ANO
(A fonte utilizada deve ser a Times New Roman. Os textos terão tamanho
12 e os títulos serão maiúsculos e com tamanho 14. Os parágrafos devem
ter 1cm)
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME: (nome do Serviço, Programa ou Projeto)

RESPONSÁVEL: (nome do Coordenador do Serviço, Programa ou Projeto)
LOCAL DE EXECUÇÃO: (onde é realizado o Serviço, Programa ou
Projeto. No caso do CRAS e CREAS repetir o NOME)
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
ESTADO: CEP:
TELEFONE:
HORÁRIO DE
FUNCIONAMENTO: EMAIL:
2. RECURSOS HUMANOS
NOME COMPLETO:
REGISTRO NO CONSELHO: (colocar se é CRP ou
CRESS e número) VÍNCULO: (se efetivo ou não –
concursado ou comissionado) CARGO:
52
CARGA HORÁRIA: (colocar a carga horária semanal)
(Fazer esse registro para todos os funcionários envolvidos no Programa,
Projeto ou Serviço. Inclusive os auxiliares administrativos e de serviços
gerais. No caso dos Programas e Projetos listar os funcionários envolvidos,
mesmo que eles também atuem em outros Projetos ou acumulem outras
funções, especificando que ele não é exclusivo).
3. RECURSOS MATERIAIS
Descrever o espaço onde é executado o Serviço, Programa ou Projeto (imóvel próprio

oualugado, compartilhado ou não, número de salas individuais, salas de atendimentos em
grupo, salão, cozinha, banheiros, etc).
Listar a quantidade e descrição da mobília e equipamentos permanentes próprios do
Serviço, Programa e Projeto. No caso de Programas realizados em espaços compartilhados,
especificar o que é próprio e o que é compartilhado (colocar tudo: número de mesas,
cadeiras, computadores, impressoras, armários, ventiladores, televisão, DVD, geladeira,
fogão, demais utensílios de cozinha, arquivo, etc.)
4. INTRODUÇÃO
Descrever o que é o Serviço,

Programa ou Projeto; Porque ele foi
criado, por quem, quando;
Quais leis, portarias e resoluções regulamentam esse Serviço,
Programa ou Projeto; A quais órgãos, secretarias, ministérios,
ele esta vinculado.
Coloquem todas as informações que acharem pertinente.
5. OBJETIVOS GERAIS
Quais são os objetivos gerais do Programa, Projeto ou Serviço.
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
53
Quais são os objetivos específicos do Programa, Projeto ou Serviço.
7. PÚBLICO ALVO
Qual o público que será atingido. Colocar se é família ou indivíduo, se criança,

adolescentes, idoso, mulheres, adultos, etc.
Caso seja um público específico, colocar a faixa etária.
8. METAS DE ATENDIMENTO
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou Projeto pretende

atender/acompanhar por mês.
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou Projeto pretende
atender/acompanhar por ano.
Nos casos dos Serviços, Programas e Projetos que têm as metas de atendimentos já
apontadas nos convênios ou em suas criações, coloquem essa meta prevista e o valor que
pretendem alcançar. Se esse valor for menor ou maior que a meta, justifiquem.
9. AÇÕES GERAIS
Listar as ações gerais do Serviço, Programa ou Projeto, como por exemplo:

acolhimento, escuta, visita domiciliar, atendimento individual, elaboração de relatórios,
avaliação, etc. Ou seja, tudo o que for rotina do trabalho.
Colocar a periodicidade dessas ações (se contínua, diária, semanal, mensal, anual,
conforme a necessidade, etc).
10. AÇÕES ESPECÍFICAS
Explicar quais serão as atividades específicas a serem desenvolvidas com cada

público alvo. Nesse caso, listar os grupos, as oficinas, cursos, formulação de material
educativo, palestras, supervisão, etc.
No caso do CREAS/CRAS que atendem públicos específicos e diferenciados, explicar
as ações que serão feitas com cada público.
Nos Serviços que serão oferecidas oficinas/cursos colocar:
54
Nome da Oficina:
Descrição/Justificativa: porque essa oficina será oferecida.
Objetivos/Vocação: se é profissionalizante, de convivência, socioeducativo,
qualificação,etc.
Público Alvo:
Número de Participantes:
Frequência/Duração: (quais meses será ofertada, quantos dias na semana, qual o
tempo de duração de cada encontro)
Responsáveis: colocar o responsável técnico do Serviço que acompanhará a Oficina
e quem ministrará (se ainda não souber, coloque ‘a definir’).
11. PARCERIAS
Especificar se o Serviço, Programa ou Projeto conta com parceria com órgãos,

ONGs, Departamentos, clubes, serviços, projetos, etc.
Caso pretenda firmar essa parceria durante o ano de 2013 também explicar aqui,
justificando a necessidade.
12. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
Informar como será feito o monitoramento e avaliação do Serviço, Programa ou

Projeto, tanto do próprio serviço como externa, por exemplo, através dos Conselhos,
DRADS, MDS.
Especificar se o usuário participa de avaliações, como são feitas, com que freqüência.
Descrever como será o monitoramento pelo próprio Serviço, Programa ou Projeto
das atividades desenvolvidas e do desembolso dos recursos (semanal, mensal, bimestral,
etc).
13. ORIGEM DOS RECURSOS
Especificar quais as fontes de recursos (municipal, estadual, federal), qual o valor

mensal, se é fixo ou variável (o IGD, por exemplo, é variável).
Com exceção do IGD, os recursos recebidos pelo estado e governo federal não podem
ser utilizados para a compra de bens permanentes. Colocar, portanto o valor de recurso
municipal necessários para suprir essa necessidade.
55
14. CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO
Colocar, em tabela, quanto de recurso será utilizado com cada atividade durante o
ano.
Separar o que será gasto com Consumo, Serviços e Bens Permanentes.
Separar em tabelas diferentes o que será gasto com recursos próprios e com recursos
do co- financiamento.
11.MODELO DO PLANO DE AÇÃO 2023
- IDENTIFICAÇÃO:
- Da Prefeitura Municipal Nome: Prefeitura Municipal
de xxxx Endereço: Rua xxx
Bairro, Cidade - ESTADO, CEP Telefone: xxx

e-mail: gabinete.prefeitura...xxxx Home page:
www....
CNPJ: xxx
- Dados do Representante Legal
Nome: xxx Endereço: xxx

Bairro, Cidade - ESTADO, CEP Telefone: xxx
e-mail: gabinete.prefeito@cidade.estado.gov.br
- Da Executora do Programa
Nome: Secretaria de Desenvolvimento Social e Cidadania Endereço: xxx

Estado - CEP:
Telefone: xxx e-mail: xxx
- Do Representante da Executora
Nome: xxx
Endereço: xxx - Centro - Itapevi - SP - CEP: xxx Telefone: xxx
e-mail: desenvolvimento...
- Do Coordenador da Unidade
56
Nome: xxx
Endereço: Rua xxx - Cidade - Estado.
Telefone: 4xxx e-mail: xxx
Formação Profissional:
Dos Técnicos
Nome: xxx
Formação Profissional: Assistente Social
Setor/ Órgão de Vinculação do Município: CREAS
Nome: xxx
Nome: xxx
Nome: xxx
Nome: xxx
Formação Profissional: Psicólogo
Nome: xxx
Formação Profissional: Psicóloga
57
12.MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Endereço: N°
Bairro: CEP: Complemento:
Cidade: Estado:
Telefone: Celular:
Sexo: ( ) Fem ( )Masc Data Nascimento: / / Estado civil:
RG: DExp: CPF:
Escolaridade: Profissão:
Renda: Ocupação atual:
Benefícios governamentais Federais Estaduais Municipais Valor: R$
BPC Outros
MORADIA
Situação da Moradia: Aluguel Cessão Financiada Invasão Própria
Tipo Moradia: Alvenaria Papelão Palafita Madeira Lona/Plást.
Quant. de Cômodos: Quarto Sala Cozinha Banheiro Banheiro
SANEAMENTO BÁSICO
Água enc. Esgoto Energia Coleta de Lixo
elet.
Nome:
Vinculo Familiar: Telefone: Celular:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
58
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
COMO CHEGOU AO CREAS
HISTÓRICO COMUM
59
13.MODELO DE FICHA
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Data:
60
14.MODELO DE FICHA
I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA NIS:
1-NOME DA (O) CHEFE DA FAMÍLIA:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: Nº do cadastro:
RG: D/E : SSP: CPF:
2-APELIDO: 3-GÊNERO: ( ) Feminino ( ) Masculino
4-RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
5-ESTADO CIVIL: ( ) Solteira(o) ( ) Casada (o) ( ) Divorciada (o) ( ) Viúva (o) ( ) União Estável
6-ESCOLARIDADE: ( ) Não alfabetizado ( ) Ens. Fundamental Incompleto ( ) Ens. Fund.
Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Topa( )
EJA
7-OCUPAÇÃO: 8-RENDA:
9-RELIGIÃO: 10-NÚMERO DE MORADORES: ( ) Criança de 0 a 6 anos
( ) Criança de 7 a 12 anos ( ) Adolescente ( ) Adulto ( ) Idoso
11-PROCEDÊNCIA : ( ) Visita domiciliar ( ) Agente de saúde ( ) Secretária de Assistência Social
( ) Demanda Espontânea ( ) Outros (especificar):
II- ENDEREÇO
Data Endereço Povoado/Distrito/Comunidade Telefone
III- SITUAÇÃO HABITACIONAL

12- TIPO DE LOCALIDADE: ( ) Urbana ( ) Rural
13-TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) Tijolo ( ) Taipa revestida ( ) Taipa não revestida ( ) Bloco
( ) Madeira ( ) Material aproveitado ( ) Adobe ( ) Outros (especificar):
14-RELAÇÃO DE USO: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Ocupada ( ) Outros(especificar):
15-TEMPO DE MORADIA: ( ) 0 a 5 anos ( ) + de 5 a 10 anos ( ) + de 10 anos ( ) + de 20 anos

16- Nº DE CÔMODOS:
TIPO DE PISO: ( ) Cimento ( ) Cerâmica ( )Contra piso ( ) Outro:
17-TIPO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( )Rede pública ( )Poço Artesiano ( )Cloração
( ) Tanque ( )Cisterna ( ) Poço Amazonas ( ) Outros (especificar):
18-ESCOAMENTO SANITÁRIO: ( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Vala ( ) Céu aberto ( ) Outros
(especificar):
19- TRATAMENTO DA ÁGUA: ( ) Filtração ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Sem tratamento ( ) Outros

(especificar):
20-TIPO DE ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio Próprio ( ) Relógio comunitário ( ) Sem relógio ( ) Lampião
( ) Gato ( ) vela. ( ) Lamparina ( ) Outros (especificar) :
21-DESTINO DO LIXO: ( ) Coletado ( ) Queimado ( ) Céu aberto ( ) Enterrado ( ) Outros
(especificar):
61
22-Quintal: ( ) Sim ( ) Não. Caso positivo cultiva algum alimento ou cria algum tipo de
animal?Qual o objetivo?
IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA

Aluguel: Prestação Alimentação Água Luz
habitacional:
R$ R$ R$ R$
R$
Transporte Medicamento Gás Outras despesas Total
R$ R$ R$ R$
V- INFORMAÇÃO DA RESIDÊNCIA
23- TELEVISÃO: ( ) Sim ( ) Não 24- RÁDIO: ( ) Sim ( ) Não 25- GELADEIRA: ( ) Sim ( ) Não
26- FOGÃO: ( ) Sim ( ) Não, Especificar: 27- CAMA: ( ) Sim ( ) Não (De
acordo com o nº de moradores?
28-FILTRO DE ÁGUA: ( ) Sim ( ) Não ( ) “Pote” 29- SANITÁRIO: ( ) Sim ( ) Não ( ) Incompleto
VI- ACESSO
30- CONDIÇÃO DE ACESSO: ( ) Fácil ( ) difícil 31- TIPO DE ACESSO: ( ) Veículo próprio ( ) Carro
da Prefeitura ( ) Transporte animal ( ) Carro Fretado ( ) Carona ( ) Andando ( )
Outros (especificar):
Obs:Ir para as últimas folhas
VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL

32- Existe algum membro familiar em situação de risco pessoal? (uso de drogas,
bebidas alcoólicas, agressão física/ psicológica, prostituição). ( ) Sim ( ) Não
33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade,

abandono, “moradia precária”). ( ) Sim ( ) Não
34- Há no grupo familiar alguma gestante? ( ) Sim ( ) Não ( )

Idade. Nome:
35- 35 - Gravidez planejada ( ) Sim ( ) Não
36 - Apoio do genitor ( ) sim ( ) Não
37 - Qual o mês de gestação?
38 -Está tendo assistência
38 pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
39- Existe algum membro na família que faz planejamento familiar? ( ) Sim ( ) Não
40- Algum membro apresenta alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não

41- Qual patologia apresentada?_
62
41.1 - Existe acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Local:
41.2 - Agente Comunitária de Saúde:
42- Existe alguma Pessoa com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não

43- Qual o tipo de deficiência apresentada? ( ) Mental ( ) Visual ( ) Auditiva
( ) Múltipla( ) Do aparelho locomotor ( ) Síndrome de Down ( ) Surdo-mudez
44- Qual a idade da pessoa com deficiência? ( ) 0 a 18 ( ) 18 a 45 ( ) 45 a 67 ( )

acima de 67 Nome
45- Possui algum Benefício? ( ) Sim ( ) Não

( ) BPC – Pessoa com deficiência. Nome:
( ) BPC – Idoso. Nome:
( )
( ) Outros
46-Existe algum membro da família que participa do PROJOVEM

ADOLESCENTE? ( ) sim ( ) Não
Nomes:
47- Existe alguma criança que participa do Serviço de Convivência para crianças
até 6 anos da Proteção Social Básica? ( ) Sim ( ) Não
Nomes:
48- Participa de algum desses grupos ou atividades: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não, mas gostaria.
( ) Grupo de Convivência de Mulheres ( ) Grupo de Convivência de Idosos
( ) Dança ( ) Grupo de Convivência de Cuidadores de Pessoas com
Deficiência ( ) Grupo de Gestantes ( ) Artesanato ( ) Atividades Esportivas
( ) Outros
Local:
Nome:
IX- ORGANIZAÇÃO COMUNITÁRIA
50- Algum membro da família participa de organizações? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, que tipo de organização: ( ) Sindicato ( )
Associação ( ) Entidade filantrópico ( ) Partido político ( ) ONGs ( )
Outra
63
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, e se

comprovado contrário, sereidesligado automaticamente do Programa.
X - CONSIDERAÇÕES
Cidade, de de
Assistente Social Psicóloga
64
15.MODELO DE FICHA DE CADASTRO
Nome do RF:
CPF: ._ _. - _
Endereço:
Núcleo Familiar: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Filhos nº: Total de membros:

( ) Outros nº: Renda Per Capta: R$
INVESTIGAÇÃO FAMILIAR:
1 -Tipo moradia: 2 -Situação da moradia: 3 -Espaço interno da moradia:
( ) Alugado ( ) Muito ruim ( ) Muito pequeno (0,5)
( ) Divide Cômodo ( ) Ruim ( ) Pequeno (0,8)
( ) Cedido ( ) Boa ( ) Normal (1)
( ) Financiada ( ) Muito boa ( ) Grande (1,2)
( ) Própria ( ) Excelente ( ) Excedente (1,5)
4 -Energia Elétrica: 5 -Água: 6 -Esgoto:
( ) Não tem ( ) Não tem ( ) Céu aberto
( ) Cortada ( ) Poço ( ) Fossa
( ) Não paga ( ) Não paga ( ) Rede pública
( ) Divide ( ) Divide
( ) Próprio ( ) Próprio
7 -Televisão: Quant.: ( ) 8 -Geladeira/Frízer: Quant.: ( ) 9 -Fogão: Quant.: ( )
10 -Outros: 11 -Computador: Quant.: ( ) 12 -Telefone:

( ) _ ( ) _ ( ) Celular ( ) Fixo
13 -Veículo:
( ) Moto ( )Carro
Resumo Familiar:
_ _
_ _
_
Família: ( ) Pobre ( ) Extremamente Pobre
_
( ) Fora do Perfil
_
65
16.MODELO DE FICHA DE GRUPO
Nome do Grupo de Convivência e Fortalecimento de Vínculos:

Objetivo do grupo:
Atividade Realizada
Técnico Responsável:
Data: / /
Quant. Nome do Assinatura
Participante
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
66
17.MODELO DE FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES
Dados de Identificação ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana
Mês da gestação (ato da inscrição): ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( ) 7º ( ) 8º ( ) 9º Sexo do Bebê: ( )F ( )M
Nome da Participante:
Apelido: Idade:
Data de Nascimento: / / Naturalidade:
Estado civil: ( )solteira ( ) casada ( )união estável ( ) separada ( ) viúva ( ) outro
Endereço:
Bairro/Localidade: Telefone p/ contato:
Ponto de Referência:
Escolaridade: ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental

Completo
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior
Profissão: Salário:
Documentação: Identidade: CPF: . . -
Documentos do responsável:
Nome:
Parentesco: Identidade:
CPF: . . -
Dados de Saúde
Números de gestações? ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )+ de 4. Números de abortos? ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ou mais.Parto(s)

realizado(s): ( ) Nenhum ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps ( )Outro. Qual?
67
Complicações na gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?
Doenças na Gestação: ( )Anemia ( )Pré-eclâmpsia ( ) Diabetes ( )Outra ( ) Não.
Gravidez na adolescência: ( ) Sim ( ) Não. Números de Filhos: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( ) 5 ou mais. Nome do

Agente Comunitário de Saúde:
Dados Socioeconômicos
Domicílio. Tipo de moradia: ( ) casa ( ) apartamento. Nº de cômodos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ou mais.Situação: ( )
Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Doada ( ) Financiada ( ) Co-habitada.
Edificação: ( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Mista ( ) Outro. Possui banheiro: ( )Sim ( )Não.

Abastecimento: ( ) Rede Pública ( ) Poço/Nascente ( ) Carro Pipa ( ) Outro.
Tratamento da água: ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Clorada ( ) Sem Tratamento.
Escoamento Sanitário: ( ) Rede Pública ( ) Céu Aberto ( ) Fossa Séptica ( ) Fossa Rudimentar.Destino do
Lixo: ( ) Coleta Pública ( ) Queimado ( ) Enterrado ( ) Céu Aberto.
Quantas pessoas moram no domicílio? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais . Quem são? (Especificar)
Quantas Pessoas Trabalham: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais. Quem são? (Especificar)
Renda Familiar Total (não incluir o valor dos benefícios): Benefícios: ( )Sim
()Não. Se sim, qual? ( ) Aposentadoria ( ) Pensão ( ) BPC ( ) PBF ( )Outro Valor do Benefício1:
NIS: Valor do Benefício 2:
Como você ficou sabendo do grupo?
( ) Indicação de amigos/ familiares ( ) Cartazes, folders ( ) Divulgação feita pelo carro de som
( ) Orientação de outra instituição. ( ) Outros. Especificar
Data da Inscrição: / / Responsável pela inscrição:
Assinatura do usuário:
Assinatura do responsável:
68
18.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS
Data Nome Demanda Faixa Etária Nº. de Localidade

pessoas
atendidas
69
19.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR
Nome:
Nome da Mãe:
Data de Nasc. / / . Idade: Estado Civil:
RG: _CPF: Sexo: ( ) F ( ) M.
CNS: Escolaridade: _________
Endereço: Bairro:________
Ponto de Referência: Telefone: ______________
Possui Familiar: ( ) S ( )N.
OBS: _
Composição Familiar:
Principal responsável pela renda familiar: ( )S ( ) N
Referência para contato a qualquer momento:
Possui doença crônica:
Órgão Municipal responsável pelo paciente:
70
20.MODELO DE FICHA DE CADASTRO
DATA DA ENTRADA: ______/______/_______
ORIGEM DE DEMANDA:____________ NÚMERO DO CADASTRO: ______________________

Tipo de Violência Denúncia Tipo de Violência Identificada
Física ( ) Física ( )
Sexual ( ) Sexual ( )
Psicológica ( ) Psicológica ( )
Financeira / Patrimonial ( ) Financeira / Patrimonial ( )
Institucional ( ) Institucional ( )
Medicamentosa ( ) Medicamentosa ( )
Abandono / Negligência ( ) Abandono / Negligência ( )
Autonegligência ( ) Autonegligência ( )
Cárcere Privado ( ) Cárcere Privado ( )
Sem informações suficientes ( ) Vínculos fragilizados ( )
Endereço não localizado ( ) Violência não identificada ( )
1. IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO (A):

NOME:
_____________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________
NIS: ________________ ESTADO CIVIL : _______ __
ESCOLARIDADE:________________ PROFISSÃO:_____________________________
RELIGIÃO: __________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
_________________________ CEP:_________________ PONTO DE REFERÊNCIA:
____________________________
TEL: ______________________________________________
E-MAIL:______________________________________
PSF DE REFERÊNCIA:___________________________
CRAS DE REFERÊNCIA: _________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _______________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:______________ SEXO: F ( ) M ( ) DATA DE NASCIMENTO:
______/_______/______ CPF: _____ _______________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
______________________ TEL: ________________________________________________________
ENTREVISTA SOCIAL
71
DATA DA ENTREVISTA SOCIAL:______/______/_______

2. COMPOSIÇÕES FAMILIARES
NOME IDAD PARENTES OCUPAÇÃO ESCOLARIDADE RENDA

E CO
2.1. RESPONSÁVEL FAMILIAR: _________________________________ RENDA FAMILIAR(

R$): _________________
2.2. VOCÊ COLABORA COM ALGUM TIPO DE AJUDA PARA SEUS FILHOS ( A)s ?
_______________________________
______________________________________________________________________________
________________
2.3. EXERCE ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_________________________________________________________________ RENDA:
R$_______________
2.3. APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( )
2.4. BENEFÍCIOS SOCIOASSISTENCIAIS SIM ( ) NÃO ( ) TIPO DE BENEFÍCIO:
___________VALOR: R$_____
3. CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
3.1. PRÓPRIO ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTROS( ) _____________QUANT. DE
CÔMODOS: ______
3.2. TRATAMENTO DE ÁGUA: SIM( ) NÃO ( )
3.3. ILUMINAÇÃO: SIM ( ) NÃO ( )
3.4. ESCOAMENTO SANITÁRIO: SIM ( ) NÃO ( )
3.5. COLETA DE LIXO: SIM ( ) NÃO ( )
3.6. POSSUI ALGUM BEM MÓVEL OU IMÓVEL? _______________________________HÁ REGISTRO?
_____________
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

4.1. HÁ NA FAMÍLIA CASOS DE:
EPLEPSIA ( ) DOENÇA MENTAL ( ) ALCOOLISMO ( ) DIABETE ( ) SUICÍDIO
( ) HIPERTENSÃO ( ) PROBLEMA CARDÍACO ( ) DOENÇA TRANSMISSÍVEIS
( ) ASMA ( )
OUTROS : ___________________________________________ GRAU DE PARENTESCO:
__________________
4.2. PESSOAS COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL TIPO?
____________________________________
VISUAL ( ) AUDITIVA ( ) FÍSICA ( ) INTELECTUAL ( ) PSICOSSOCIAL ( )
MULTIPLA ( )
QUANTIDADE DE PESSOAS: _________________ PARENTESCO :
_________________________________________
72
5. VIOLAÇÃO DE DIREITOS
5.1. JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
FÍSICA ( ) PSICÓLOGICA ( ) SEXUAL ( ) NEGLIGÊNCIA ( ) FINANCEIRA ( )
ABANDONO ( )
PARENTESCO DO AGRESSOR:
______________________________________________________________________
5.2. HOUVE DENÚNCIA: SIM ( ) NÃO ( )
5.3. JÁ PROCUROU AJUDA: SIM ( ) NÃO ( ) ONDE?
_______________________________________________
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
_________________________________________________________________________
6. DIAGNÓSTICO SOCIAL
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________
ASSISTENTE SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA PSICOLOGICA:______/______/_______
7. PARECER PSICOLÓGICO
7.1. O QUE O(A) MOTIVOU A PROCURAR O NÚCLEO? EXISTE OUTRAS QUEIXAS?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. ÁREAS
8.1 FAMILIAR:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
8.2 OCORREU AVALIAÇÃO ANTERIOR PARA PROBLEMAS EMOCIONAIS OU DE COMPORTAMENTO?
SIM( ) NÃO ( )
73
QUAL PROFISSIONAL REALIZOU A
AVALIAÇÃO?_______________________________________________________
O QUE FOI DITO A RESPEITO DA DAQUELA AVALIAÇÃO?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8.3. EXISTENCIA DE ATENIMENTO PSIQUIÁTRICO OU PSICOLÓGICO? SIM ( ) NÃO ( )
COM QUAL
PROFISSIONAL?_______________________________________________________________________
_
POR QUANTO TEMPO FOI FEITO O ACOMPANHAMENTO?
________________________________________________
8.4. HÁ ALGUM HISTÓRICO PSICOPATOLÓGICO NA FAMÍLIA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_______________________________________________________________________________
__________
8.5. UTILIZA MEDICAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( )
QUAIS?______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?_________________________________________________________________
9. SÍNTESE DO ACOMPANHAMENTO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
PSICÓLOGO
74
DATA DA ENTREVISTA JURÍDICA:______/______/_______
10. ATENDIMENTO JURÍDICO
10.1. FATOS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10.2. INTERESSE DA PARTE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10.3. TESTEMULHA (S):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10.4. PROVAS DOCUMENTAIS:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
ADVOGADA
75
ENCAMINHAMENTOS FEITOS
Para que lugar? Com que finalidade? Nº
FICHA DE EVOLUÇÃO
DATA ATIVIDADE
76
21.MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS
Data Harário Km Inicial Deslocamento Horário KM Final
Exemplo de
preenchimento:
01.01.2023 08:45 15300 CRAS / PSF / 201801 11:36 17420
José Maria / 201802
Margarida / etc...
Não é permitido a comercialização e nem reprodução desta apostila sem autorização da autora deste arquivo, conforme rege a Le i de Direitos Autorais.
77
22.MODELO DE CONTROLE DE METAS
jan/23 fev/23 mar/23
META GLOBAL
META MENSAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
ATENDIMENTO 360 360
Social 120 120

Psicológico 120 120
Jurídico 120 120
PALESTRA
SEMINÁRIO
78
CAPACITAÇÃO
79
23.MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO
ENVIO DE OFÍCIO ENCAMINHAMENTO
CONFECÇÃO DO ENCAMINHAMENTO ENTREGUE A ... RESPOSTAS
(Monique)
CONFE
(2 vias)
IMPRESSO
Nº RECEBIDO (Quem Nº RECEBIDO (Quem
CADASTRO OU ASSUNTO PARA QUEM? (Orgão/pessoa) DATA DATA
OFICÍO recebeu?) OFICÍO recebeu?)
80
24.MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO

DATA ATIVIDADE

81
25.MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
DATA DA VISITA:______/______/_______
IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO (A):
NOME:_____________________________________________________________________
CPF: __________________________ NÚMERO DO CADASTRO: ___________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA:
PESSOA PARA CONTATO:

_______________________________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:_______________________ CPF: _____________________________
TELEFONES:________________________________________________________________
1. OBJETIVO DA VISITA
2. PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA
3. DESCRIÇÃO DA MORADIA
Tipo de habitação, n.º de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência

de água encanada, energia, etc...

82
4. CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou

relacionamento.
5. CONTEXTO ECONÔMICO
Quantos trabalham, formal ou informal, como administram os recursos que recebem, etc...

83
6. CONTEXTO SOCIAL
Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...
7. IMPRESSÕES
Técnicos Responsáveis:

84
26.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO

CADASTRO
DATA DA ENTRADA:______/______/_______
ORIGEM DA DEMANDA:_________________ NÚMERO DO CADASTRO: _____________
42. IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO (A):

NOME: ____________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________
NIS: ________________ ESTADO CIVIL : _______ __
ESCOLARIDADE:________________ PROFISSÃO:_____________________________
RELIGIÃO: __________________
ENDEREÇO:
___________________________________________________________________________
_________________________ CEP:_________________
PONTO DE REFERÊNCIA: ____________________________
TEL: ______________________________________________
E-MAIL:______________________________________
PSF DE REFERÊNCIA:___________________________
CRAS DE REFERÊNCIA: _________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _____________________________________
GRAU DE PARENTESCO:________________
TELEFONE:_________________________________________________________________

85
27.MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES

NOME:
FUNÇÃO: MÊS: ANO:
DATA ATIVIDADES
28.MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
IDENTIFICAÇÃO:
ASSISTIDO (A): _____________________________________________________________
CPF:__________________________________________ Tel.: _____________________
RESPONSÁVEL:_____________________________________________________________

86
FAMILIARES PRESENTES
Data Hora Nome Parentesco Assinatura Técnico
OBS.:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cidade - Estado _____/_____/_____

87
29.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA

ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° NOME POR EXTERNSO CPF ASSINATURA
Autorais.
88
30.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA

ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° ASSINATURA UNIDADE CELULAR E-MAIL
Autorais.
89
31.MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO

CADASTRO:_____________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: ____________________________________ APELIDO:________________
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( ) M
( ) RAÇA:_____________ RG: __________________ CPF:________________
NIS: __________________________ ESTADO CIVIL :______________
ESCOLARIDADE:_________________ PROFISSÃO:________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________
____________________ CEP:_________________
PONTO DE REFERÊNCIA: __________________________ TEL: ____________________
CARTÃO DO SUS: _________________________
SITUAÇÃO PREVIDENCIÁRIA: ____________________________
FAMILIARES PRESENTES
Nome Parentesco Assinatura

Idade
Cidade - Estado _____/_____/_____

90
32.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato, ____________________________________________, assistente social do

Lar XXXXXXXXXXXXXX, onde se encontra o idoso XXXXXXXXXXXXXXXXXX,
AUTORIZO o uso de imagem de mesmo, em todo e qualquer material entre fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional e que sejam
essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida
a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território
nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral
(encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em
revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia
eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, internet, entre
outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Cidade-Ba, dia _____ de ______________ de ___________.

91
33.MODELO DE TERMO DE RECUSA
Eu,__________________________________________________________________,
brasileira, inscrita no CPF nº _____________________ e RGº
_____________________, nascida em____/_____/_____ residente e domiciliado(a)
_____________________________________
_____________________________________________________________________
________, declaro que fui devidamente informada pela equipe do Núcleo, sobre a
necessidade ___________________________________.
Optei pela não intervenção do núcleo, aceitando as consequências e possíveis riscos,

podendo, entretanto, a qualquer momento aceitar as medidas que ora me recuso.
Declaro ainda ter sido esclarecido(a) e alertado(a) pelo corpo técnico do ________
sobre os riscos aos quais estarei sujeito(a), assumindo pessoal e individualmente todas
as consequências e responsabilidade da minha recusa.
Cidade, 24 de julho de 2023
Ass.:________________________________________
CPF:
Testemunha:____________________________
CPF:
Testemunha: _____________________________
CPF:

92
34.MODELO DE ANAMNESE SOCIAL
 LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES FUNDAMENTAIS DO/A USUÁRIO/A A SER

ATENDIDO/A:
 DADOS PESSOAIS:
o Nome
o Apelido
o Idade (data de nascimento)
o Local do nascimento
o Localização: endereço com referência, bairro, etc
o Telefones
o Outra pessoa de contato, com grau de parentesco
o Grau de instrução
o Religião
o Atividades que realiza
o O que gosta de fazer
o Data do primeiro contato
 CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
o Como é a rua: tipo de calçamento, por exemplo
o Quantos cômodos tem a casa
o A casa é própria, cedida, alugada, invadida
o Plano de saúde
o Aposentadoria
o Benefícios
o Bens de consumo em casa: TV, geladeira, rádio, etc
o Quantas pessoas vivem neste ambiente (listar com dados principais)
o Renda familiar
o Estruturas da rua e bairro: farmácia, mercado, telefone público, ônibus, coleta de
lixo
o Situação familiar (como o usuário/a percebe a convivência familiar)
 DEMANDAS PARA O SERVIÇO

 DEMANDAS PARA O ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL E EQUIPE
 SUSPEITA DIAGNÓSTICA DADA PELA EQUIPE
 CONSCIENCIA DA DEMANDA (SABE POR QUE ESTÁ ALI?)
 REGISTRO DO ENCAMINHAMENTO
 ACOMPANHAMENTO
OBSERVAÇÕES:
a) a anamnese é um instrumento de informação para toda a equipe técnica;
b) Observar a linguagem utilizada;
c) Lembrar que a anamnese social é um instrumento VIVO, assim regularmente deve ser
atualizado;
d) É o ponto de partida do atendimento social;
e) Deve ser formulada de acordo com as diversas demandas que fazem parte do serviço e
do atendimento do/a Assistente social;
f) Como visto acima, a anamnese social é composta de dados objetivos e subjetivos.
93
Eu
portador do documento n° (especificar

, tipo do
documento:
endereço
eletrônico (e-mail)
,declaro,l sob as penalidades da lei, para fins de aplicação

da isenção prevista nos arts. 4°, incise XII, 110, paragrafo unico, e 113,
§ 3°, da Lein° 13.445, de 2017, e 312 do Decreto n° 9.199, de 2017, que minha condição
econômica se revela hipossuficiente para arcar com o pagamento dos valores

das taxas cobradas para obtenção de documentos para regularização migrat6ria e
de multas aplicadas com base na legislação migrat6ria brasileira.
A referida condição de hipossuficiencia econ6mica justifica-se em razão de:
( ) nao possuir trabalho remunerado;
( ) nao possuir renda;
( ) possuir perfil de renda familiar de ate meio salario minima per capita ou renda familiar
total de ate 03 (tres) salaries minimos;
( )Outros(descrever) _
Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos

fins de direito. Local _
Assinatura

94
36 .MODELO DE DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

CASAMENTO
Eu,______________________________________________________,
brasileiro(a),______________________,_________________________,
portador(a) do R. G. __________________________/SSP/____ e do
CPF________________________, nascido(a) no dia ___/___/______,
residente e domiciliado(a) _____________________________________
___________________________________________________________
_________, DECLARO, sob pena de responsabilidade nos termos do Art.
299 do Código Penal, QUE PRETENDO ATUALIZAR MINHA DATA DE
NASCIMENTO JUNTO A RECEITA FEDERAL, neste momento, não
disponho de recursos financeiros suficientes para arcar com o pagamento
das despesas cartoriais referentes à 2ª Via da minha Certidão de
Nascimento, motivo pelo qual requeiro os benefícios da gratuidade
assegurados no Art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal c/c Art. 1.512,
parágrafo único, do Código Civil Brasileiro.
Cidade - Estado, 30 de agosto de 2023.
_________________________________________
Declarante
________________________________________________________
Nome da testemunha
R.G. ____________________________/SSP/______
CPF_______________________________
________________________________________________________
Nome da testemunha
R.G. ____________________________/SSP/______
CPF ______________________________

95
37.MODELO DE DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO PARA

SUPERVISOR DE CAMPO
A --------------------nome da empresa------------------, CNPJ nº

___________________/0001-_____, declara para os devidos fins de
comprovação junto a Universidade _____________________ que, ----------
----------nome do supervisor de campo-----------------, Assistente Social, CPF
nº _____________________, CRESS nº________________, 7ª REGIÃO,
confere vinculo empregatício com esta empresa, fazendo parte do seu
quadro funcional no cargo de _______________________________.
---------------Nome da cidade--------, _____ de __________ de 2023.
________________________________________________
Nome do responsável pela empresa
CPF ______________________
(assinatura com Carimbo)
38.MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE

ASSISTÊNCIA SOCIAL- CESTA BÁSICA
NOME:
ENDEREÇO:
RG:
CPF: RENDA:
NIS:

96
DESCRIÇÃO SOCIOECONÔMICA:
PARECER:
Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01

cesta básica conforme garantido em Art. 16 da Lei Municipal.
Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em

uma prestação temporária, não contributiva da assistência social, em pecúnia
por uma única parcela, ou em alimentos, para reduzir a vulnerabilidade
provocada pela falta de condições socioeconômicas para aquisição de
alimentos com qualidade e quantidade de forma a garantir uma alimentação
saudável e com segurança ás famílias beneficiária.Carinhanha – BA /
/ .
Liberado em: / / .
Assinatura do Usuário:
Profissional:
39. MODELO DE PARECER SOCIAL
AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL
Cidade, 28 de setembro de 2023

97
Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93, artigo
20, inciso 2º e 3º, que garante a pessoa portadora de deficiência e ao idoso com 65
(sessenta e cinco) anos ou mais e que comprovem não possuir meios de prover a
própria manutenção e nem de tê-la pela sua família, encaminha-se a
Srtª. , portadora do CPF ,residente
à município de, para avaliação
social com o objetivo de concessão ao Beneficio de Prestação continuada – BPC
espécie 87.
A requerente Srtª , mora com sua Mãe
Srª. seu Padrasto, Sr ,
e suas irmãs, . Residem em uma
casa de 04 cômodos, o ambiente apresentava-se em ruim condição de higiene e
precisando de reparos.
A família recebe por mês o valor de ,
referente
sendo está a única renda que provem o sustento da família. É beneficiária do Programa
Auxílio Brasil.
A usuária não possui vínculo empregatício, pois sua deficiência é um dificultador
para exercer atividades laborais devido ao problema de saúde, conforme atestado
médico em anexo.
Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº 2009.38.00.005945-2 que
versa : Face á decisão judicial proferida na Ação Civil Pública de nº 2009.38.00.005945-2, a qual
determinou o INSS,no âmbito do território da Seção Judiciária de Minas Gerais, que na análise dos
requerimentos de benefício assistencial não compute, no cálculo da renda família per capita, o benefício
previdenciário ou assistencial no valor de um salário mínima, recebido por pessoa idosa ou deficiente
física integrante do grupo familiar.
Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.
e considerado que o Benefício de
Prestação Continuada será de essencial importância para o enfrentamento da atual
condição social e melhoria da sua qualidade de vida. Sendo assim, a usuária deseja se
submeter à perícia médica para avaliação ao direito ao BPC. Encaminho ao Instituto
Nacional de Seguro Social-INSS para providencias subseqüentes.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para quaisquer
esclarecimentos que se fizerem necessários.

98
Atenciosamente,
40.MODELO DE ENCAMINHAMENTO
Cidade, xx de xxxxxx de 2023.
Data: XXX
Encaminhamento nº
XXX A (Profissional
ou Tecnico CREAS)
A/C XXX
Encaminhamos o Sr. (a) XXX e seus filhos XXX para os técnicos deste
órgãoacompanhamento familiar (faça um breve relato o caso.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para

quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
xxxxxxxxx
CRESS/xx nº xx.xxxx Assistente Social Cidade – Estado

99
41.FICHA DE ENCAMINHAMENTO
INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: Centro de Referência de Assistência

Social – CRAS
ENDEREÇO: TEL:
MUNICÍPIO: CEP: ESTADO:
COORDENAÇÃO:
INSTITUIÇÃO DE DESTINO:
ENDEREÇO: TEL:
MUNICÍPIO: ESTADO:
RESPONSÁVEL:
NOME DO USUÁRIO:
ENDEREÇO:
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:
CARGO/FUNÇÃO:
SERVIÇO ENCAMINHADO:
Cidade,
Técnico Responsável

100
(Artigo 65.º, nº2, Lei nº147/99, de 1 de Setembro)

Comunicação de situação de acolhimento sem prévia
decisão
Plano de Intervenção Imediata – 2023
Técnico(s) signatário(s): (Nome / Formação académica / Entidade)

Data: (dd / mm / aa)
Identificação
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Fontes e Metodologia
► Entrevistas com:
□ menor
□ elemento(s) da família de origem
□ elemento(s) da Instituição de acolhimento
□ elemento(s) da família de acolhimento
□ outro:
► Informações recolhidas junto de:
1. Identificação da criança / jovem
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Documento de Identificação: Nº: Validade:
Naturalidade: Nacionalidade:

101
Frequência escolar: Sim Não

Nível de instrução: Profissão / Ocupação:
Enquadramento sócio-educativo:
Tipo de ensino:
43.MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a)
desde o dia / / , sem exercer qualquer labor ou
atividade remunerada,assim, sem obter qualquer renda.
(nome/ RG)
, de de .

102
44.MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR)
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade
remunerada, assim, sem obter qualquer renda, sendo dedicada –
exclusivamente - às tarefas e afazeres do lar.
nome/ RG/CPF)
Local ,de de .
45.MODELO DE CURRICULO PARA ASSISTENTE SOCIAL
NOME COMPLETO
CURRICULUM VITAE
_____________________________________________________________
DADOS PESSOAIS
Endereço residencial RUA X, NºX, Bairro XXX – Cidade , Cep, BA – Brasil.

Telefone: ddd xxxx xxxx Celular- xx xxxxx xxxx (operadora)
Endereço eletrônico xxxxxxxxxxxxxxx
________________________________________________
____________
FORMAÇÃO ACADÊMICA/TITULAÇÃO
ano – ano Especialização em xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ano- ano Especialização em

103
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ano- ano Graduação em

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
_________________________________________________________________
_______________
ATUAÇÃO PROFISSIONAL
1. EMPRESA
2021- Atual Função
Local de Trabalho
2. EMPRESA
2019- 2021 Função
Local de Trabalho
________________________________________________________
______________
Coloco -me á disposição para maior esclarecimento.
Cidade _____ de ________________ de 2023
___________________________________
Nome completo

104
46.MODELO DE LAUDO SOCIAL

105
47.MODELO DE TERMO DE MARCAÇÃO DE PERÍCIA

106
48.MODELO DE ROTEIRO DE FICHA BÁSICA DE

ACOLHIMENTO NA SAÚDE

107
49.MODELO DE ENCAMINHAMENTO ATENDIMENTO SOCIAL Á

VÍTIMA DE VIOLÊNCIA

108
50.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL PARA ASSISTENTE

SOCIAL NO CRAS

109

Referente a Denúncia de Maus tratos contra
pensionista cidade.....
LAUDO SOCIAL Nº. xxxxx/20 VISITA DOMICILIAR
ASSUNTO: Visita Domiciliar para verificação de denúncia de possíveis

maus tratos contra a pensionista do IPREV srª. ..........
ANTECEDENTES: Através de visita de recadastramento da pensionista

realizada pelo servidor xxxxxx em 13/07/ , levantou-se a hipótese de
que a pensionista em tela poderia estar
sendo vítima de maus tratos, devido a situação que o servidor constatou
na citada visita, quando a encontrou só.
I – IDENTIFICAÇÃO:
Pensionista: .............
Data de Nascimento ....... (70 anos)
Estado civil: viúva
Matrícula:
.....................
Endereço: ..................... /Estado
II – DESENVOLVIMENTO:
Na data de 23/07......, realizamos visita à pensionista srª, chegamos na

residência às 16 horas, fomos atendidas pela neta da srª. ..........; de 17
anos, esta
nos conduziu até o quarto em que encontrava-se a referida senhora.
A pensionista ao nos ver, logo manifestou curiosidade em saber o que

queríamos, nos apresentamos, expusemos que fomos visitá-la, pois na data
de 13/07 o sr........................................................................................., servidor
da
Prefeitura foi realizar o recadastramento e a encontrou sozinha ficando
preocupado com a situação, nos pediu que verificássemos sua história.
Percebemos anuência da srª................à nossa informação, perguntamos

para a neta se a senhora tinha tido comprometimento das faculdades
mentais em decorrência do AVC – Acidente Vascula Cerebral, esta
respondeu que não. Assim, dirigimos nossas perguntas para a srª................,
a mesma nos relatou que lembrava da visita para o recadastramento e que
estava em casa sozinha.
Ressaltou que o atendeu na janela, que naquela tarde ficou algum tempo
sozinha justo no momento em que ele chegou e que isto raramente ocorre.
Nos relatou que a filha, com a qual reside, srª............, está doente. Sua

110
neta, nos informou que sua mãe................................................... de 36

anos é portadora de Insuficiência Renal Crônica e que depende de
hemodiálise, que se desloca três vezes por semana para a Clinica .....
situada no Hospital de onde se submete a sessões de
hemodiálise que duram em média de três a quatro horas. Que a mesma sai
de casa próximo do meio dia e só retorna em torno das vinte horas pois, se
desloca com a ambulância da Prefeitura de ...... que realiza o transporte dos
demais paciente.
A srª ..........se submete a hemodiálise às 2ªs, 4ªs e 6ª feiras. Percebemos que
a pensionista, srª ............. se emociona ao falar da doença da filha. Sobre a
sua situação de acamada, relatou que foi vítima de um AVC (derrame) há
três anos. Destacou que foi atendida no hospital e que recebeu alta para
cuidados domiciliares.
Como seqüela não mais se locomoveu sozinha, permanecendo acamada

desde então e totalmente dependente de terceiros para os cuidados de vida
diária (banho, troca de fralda, alimentação...).
Nos informou que teve quatro filhos, que um reside em ............ (Sr. ..........);
uma filha de
nome ............ que é doméstica e reside em um bairro próximo ( ). Com a
pensionista reside o filho, Sr. ......... que é serralheiro e a neta ; e no
mesmo terreno em imóvel separado reside a srª ...............com o
companheiro. A srª ................................................................... é a procuradora
da mãe e sua principal cuidadora, na sua ausência, se revezam a neta ..........,
o genro e os filhos ........... e ..............
Segundo a neta ..... , no dia do recadastramento, sua mãe havia ido para a
hemodiálise, seu padrasto (companheiro de ............) o tio ............e a tia
................................ estavam no trabalho, que ela (...........) havia sido
chamada para uma entrevista para um trabalho junto a , onde se inscreveu
em busca de um trabalho, pois conta com 17 anos e estuda a 6ª série do
ensino fundamental.
Perguntamos sobre a assistência médica prestada à paciente, nos relataram

que recebem apoio da Equipe do Programa Saúde da Família, que visitam
periodicamente a sr ª ..........................................................................................,
que igualmente recebem material de curativos e para cuidados das
necessidades fisiológicas (fraldas), que estas, em alguns meses são
insuficientes.
Indagamos sobre as lesões de pele (feridas do rosto), a paciente informou

ser câncer de pele, ao que a neta confirmou, relatando que a avó já foi
submetida a consulta especializada e que aguarda ser chamada para
cirurgia. É possível observar a extensão das lesões que toma grande parte
da face em especial a testa e o nariz, causando má impressão.

111
No tocante ao aspecto físico da residência, a mesma é construída em

alvenaria, composta de dois quartos, um banheiro, sala e cozinha
conjugados em pequenas dimensões; a habitação foi construída pela
COHAB e não sofreu reformas/ampliação como é possível observar se
comparada às demais residências da quadra.
No momento e quem chegamos para a visita, a neta........ estava coando café

e limpando o chão da casa, as cadeiras estavam erguidas sobre a mesa,
evidenciando o momento da limpeza. A pensionista estava deitada em uma
cama situada no quarto principal que acomoda também um guarda roupa e
uma pequena cômoda.
Aparentava ter sido trocada recentemente, suas roupas, bem como as da

cama estavam limpas e não se evidenciava nenhum descaso quanto a estas,
a senhora utilizava-se de dois cobertores visto ser uma tarde fria de inverno,
ao pé da cama encontrava-se uma terceiro cobertor dobrado.
No quintal em um varal observamos roupas secando, destas vários lençóis;

casa estava com as janelas abertas, não havia nenhum odor estranho e/ou
que denunciasse descuido com o destino das fraldas já utilizadas pela
paciente.
A renda da pensionista é de R$.1.553,13(hum mil quinhentos e cinqüenta e

três reais e treze centavos). Considerando-se as informações colhidas
sobre a assistência médica, nos dirigimos à Unidade Local de Saúde,
situada no bairro, próxima à residência, no local conversamos com a
enfermeira doa ESF – Estratégia Saúde da Família que atende a área em que
reside a paciente, srª ............., a mesma está na Unidade de Saúde há um
ano e cinco meses, reafirmou as informações fornecidas pela paciente e
pela neta de que a unidade a acompanha sistematicamente de acordo com
o protocolo de atendimento para os acamados, realizam visitas periódicas
à paciente, fornecem materiais de higiene (fraldas) e de curativos (gaze,
esparadrapo, pomadas e AGE – Ácido Graxos Essenciais para curativos),
que do ponto de vista da enfermagem a paciente srª não é vitima de
maus cuidados, sempre na suas visitas a examina detalhadamente e nunca
observou sinais de agressão física, igualmente percebe que a paciente não
possui escaras (feridas advindas da pressão do corpo inanimado sobre o
leito ) fato comum em pacientes há longo tempo acamados e que não sofrem
mudanças de posição freqüentes e que a Unidade de Saúde também
forneceu colchão piramidal (colchão especial) para prevenir as escaras.
Relatou ainda, que nunca observou na paciente assaduras nas partes

íntimas o que denotaria longo período sem troca de fraldas ou maus
cuidados de higiene. Sobre as lesões no rosto, afirmou a enfermeira que são
lesões características de câncer de pele em estado avançado, que a
paciente aguarda chamada do Hospital..... para a cirurgia de retirada das
lesões.

112
Afirma que a família passa dificuldades financeiras, os cuidados da casa

sofreram mudanças após a srª ter iniciado a hemodiálise, que antes
percebia a casa mais bem cuidada, mas que entende que às vezes a srª
......................... não tem condições de cuidar da mãe e da casa haja
vista sua condição de paciente renal.
Informou que os pacientes que fazem hemodiálise ficam muito cansados

após as sessões, e vão enfraquecendo com o tempo, necessitando eles
mesmos de cuidados de outras pessoas. Que a neta é estudante e bem
jovem e que nem sempre ajuda a mãe como deveria, refere que já houve
situação de visita e quem a paciente estava limpa e higienizada, mas que a
casa não, inclusive com mau cheiro, visto que as fraldas usadas por adultos
exalam um cheiro muito forte, que tão logo são retiradas devem ser
acondicionadas no lixo, mas que nem sempre isto ocorre.
A enfermeira ........... foi enfática em dizer que na sua opinião a paciente

...................................................................................................................não
sofre de maus tratos, mas que vai ficar mais atenta , inclusive pedirá à Agente
Comunitária que cuida da área que faça visitas mais freqüentes e que não
informe de antemão a família sobre a próxima visita, referiu a enfermeira que
as visitas da equipe médica não são avisadas previamente.
Sobre a situação dos acamados vítimas de AVC informou que as unidades

hospitalares só os atendem em situação em que há maiores complicações,
que tão logo se recuperam saem de alta para serem cuidados pelos
familiares, que a rede pública não oferece outro serviço no momento além
do Estratégia Saúde da Família. A enfermeira nos informou que a srª .........,
outra filha da paciente é cuidadora de uma idosa acamada que mora no
mesmo bairro que ela trabalha na condição de doméstica pois a família tem
baixa renda.
PARECER:
Evidenciou-se através da visita domiciliar que a família é vulnerável
econômica e emocionalmente, vivenciam situação de doença grave de dois
de seus membros, não possuem condições para pagar cuidadores
especializados, a principal cuidadora da pensionista encontra-se também
doente, necessitando ausentar-se por longos períodos para tratamento de
hemodiálise. Segundo dados colhidos raras vezes a paciente é deixada só.
Contatada equipe de saúde que assiste a paciente que até o momento não
evidenciou situação de maus tratos. A família recebe apoio da rede
sócioassitencial disponibilizada pelo Município de ................................... (
Unidade Saúde). Sugerimos ao servido responsável pelo recadastramento,
que todas as vezes em que suspeitar de maus tratos ou de violação de
direitos dos pensionistas inválidos e/ou idosos que a Prefeitura seja
contatada para posterior visita do serviço social. Resta-nos elogiar a
preocupação/iniciativa do servidor .........denunciando a presente situação.
..........................
Analista Técnica em Gestão
Previdenciária Assistente Social –
113
Cress .................................. Região

114
52. MODELO DE LAUDO SOCIAL

Referente inscrição de companheira post mortem e requerimento de
pensão PROCESSO Nº. IP.....
Cidade,
LAUDO SOCIAL Nº. ........../20 VISITA DOMICILIAR

ASSUNTO: Requerimento de Pensão solicitado pela Srª na condição de companheira
do ex-segurado ..............
Considerando-se a diligência nº /112/2010, realizamos visita domiciliar e entrevistas.
I – IDENTIFICAÇÃO:
Nome do requerente: .........
Data de Nascimento: ..............
Estado civil: ..............
Nome do ex-segurado: ..............
Matrícula: ................
Estado civil: ...............
Data de Nascimento: ............
Data do óbito: ............
Vínculo com o ex-segurado: companheira
Endereço: Rua ..................... Centro ...... /PE
II – DESENVOLVIMENTO DA ENTREVISTA:
OBS: Foi realizada visita domiciliar na cidade de .........../SC no dia ............, a srª
.......................................................................................................................... não
estava em casa, deixamos aviso de visita domiciliar na caixa de correio. Posteriormente,
a srª..... nos contatou por telefone e foi agendada entrevista na Prefeitura em Recife a
seu pedido, visto que foi aprovada em um concurso na cidade de /PE e mudou-se
para essa localidade.
Na entrevista realizada com a Srª , enfermeira, 26 anos, a mesma estava

acompanhada pela irmã do ex-segurado srª Ambas relataram que: o ex-segurado
era
divorciado da srª ......... ............ e que teve dois filhos do casamento(.......... e ).
Relata a srª ........ que o Sr tinha direito a visitas regulares acertadas por ocasião divórcio,
mas que o mesmo via os filhos com mais regularidade do que a definida no acordo de
divórcio.
Sobre o relacionamento de ambos, relatou que iniciaram convívio marital há quatro anos,
sendo que ele era divorciado e ela solteira. Que no início do relacionamento de ambos,
moraram com a mãe dele, na rua ........ – Centro /PE. Que ficaram por cerca de dois anos
no local, que posteriormente mudaram-se para o imóvel cujo endereço informou nos
autos (Rua ......... – Centro /PE), morando neste local, até o óbito do ex-segurado.
Que o relacionamento que mantinham era estável e público, se apresentavam como

marido e mulher, ambos participavam de atividades sociais no Clube de .......... em ......,
nas festas promovidas pelos colegas dele do ........ (setor situado em ......), igualmente,
mantinham as obrigações recíprocas como as de um casamento. Sobre a doença do ex-
115
segurado, afirmou que o mesmo adoeceu de forma rápida, que decorrido cerca de um
mês do diagnóstico (leucemia) ele faleceu.
Que o internou no Hospital em .......no dia 22/03/10, que depois ele foi transferido para e
que ela veio com ele na condição de acompanhante e esposa, que junto veio também
uma irmã dele (srª.........), afirma a srª ...... que veio junto na ambulância do SAMU. Que
em ....... ficaram por 29 (vinte e nove dias) até o óbito dele.
Que os parentes se alternavam para visitá-lo, mas que ela ficou sempre como
acompanhante durante toda a internação. Que para liberar os valores que o exsegurado
tinha na conta corrente, requereu em juízo (Comarca da Capital) Ação de Interdição do
mesmo, conforme documentos (fls.24-26). Que após óbito, tomou as providências para
os ritos do funeral e do sepultamento conforme os documentos que também anexou aos
autos (fls.29-30).
Sobre sua situação atual, relatou que já deu entrada em processo de pensão junto ao
INSS, pois o exsegurado também era vinculado à previdência federal como professor
universitário, que já foi deferido seu pedido como companheira, recebe R$ 441,00
(quatrocentos e quarenta e um reais), a pensão é partilhada com os dois filhos e a
exesposa.
Ainda não entregou o imóvel em que morava com o sr ao locatário, mas que irá
fazê-lo em breve, face sua mudança para o município de PE, local onde foi
aprovado em um concurso para ser enfermeira de um hospital.
Que está tentando honrar as dívidas que acumularam com a doença dele e os gastos
como funeral, bem como o financiamento do carro e o aluguel do apartamento (R$ 700,00
de aluguel; R$ 900,00 do financiamento do carro; empréstimos no BB e UNICRED e cotas
em atraso de imposto de renda no valor de R$ 588,00 cada uma).
Refere que o sr ajudava financeiramente a mãe dele, que a mesma somente tem como
renda um salário mínimo mês e que sofreu um acidente estando em auxílio doença, que
o filho lhe pagava o aluguel do imóvel onde reside, que este, custa R$
480,00(quatrocentos e oitenta reais).
Relatou que o sr sempre demonstrava preocupação com a situação da mãe visto ser a
mesma pessoa de poucos recursos, que as duas irmãs dele são casadas, têm filhos
pequenos, no momento estão desempregadas, que haviam combinado há algum tempo
que se algo acontecesse a ele, a srª iria continuar ajudando a sogra.
Afirmou que sua renda atual consiste unicamente na pensão paga pelo INSS; que ainda
tem algum dinheiro para pequenas despesas, pois seu contrato como enfermeira com a
Prefeitura de foi rescindido devido ao término (era contrato temporário), que esta se
utilizando destes valores para manter-se. Refere ter realizado vários gastos para
organizar documentos e pagar advogado, que já se deslocou de .... para , quatro vezes
em busca de documentos.
Entrevista com a srª ........., artesã, residente à Rua ..... nº 857 – /PE, irmã do ex-
seguurado. A srª ...... acompanhou a entrevista realizada com sua cunhada srª , afirma
que de fato seu irmão convivia maritalmente com a mesma, que ambos viviam como
se fossem casados, que Sr................................................................. se relacionava bem
com os filhos, que ele tinha direito de visitas de 15/15 dias, mas que via os filhos com
116
maior regularidade, que ia ao colégio das crianças todo dia. Que a srª se relacionava
muito bem com os enteados, sendo muito afetiva com os mesmos e seu relacionamento
com o pai delas era bem aceito pelas crianças.
Afirma que atualmente, sua ex-cunhada (.......) não quer que os filhos mantenham contato
com a srª ....., que isto é motivo de sofrimento emocional para srª Sobre a doença e o
falecimento de seu irmão, relatou que tudo foi muito rápido, mas que foi sempre a srª
...... quem o assistiu e que tomou todas as providencias necessárias para o funeral, referiu
que quando o sr. ....... foi transferido do hospital de ...... para um de , veio junto com o
casal e que aqui se revezavam para cuidar do mesmo.
..........................
Analista Técnica em Gestão Previdenciária
Assistente Social – Cress Região
117
53.MODELO DE RELAÇÃO DE ATENDIMENTO TÉCNICO

RELAÇÃO ATENDIMENTO - ENCAMINHAMENTO PARA A REDE
1 – BENEFICIO EVENTUAL: A – CESTA BASICA B – ALUGUEL SOCIAL C – PASSAGEM / DESLOCAMENTO CARRO SEMAS D – FRALDAS E – ALIMENTAÇÃO ESPECIAL F – GÁS G
– FATURA AGUA/LUZ H – AUXILIOS NATALIDADE/FUNERAL I - ÓCULOS
2 – CONSELHO TUTELAR 3 – DEFENSORIA PÚBLICA 4 – CADASTRO ÚNICO 5 – SAUDE 6 – EDUCAÇÃO 7 – DOC. CIVIL 6 – CREAS 7 – BPC 8 - OUTROS/QUAL
MÊS: __________________________________ TECNICO: _____________________________________________________________________________
ATA PESSOA / REPRESENTANTE FAMILIAR PRON ENDEREÇO CPF
Autorais.
118
54.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO

ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada,
obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão alimentícia no valor mensal de R$
................., paga pelo Sr. ,conforme determinação
judicial nos autos do processo nº , VaraCível de (nome do Município)
(nome/ RG/CPF)
, de de .
55.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO

ALIMENTÍCIA ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.

declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão
alimentícia em acordo não judicial no valor mensal deR$ ( ),
paga pelo Sr. ,(pai ou mãe) do(s) filho(s)
.
(nome/ RG)
, de de .
119
56. MODELO DE DECLARAÇÃO
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro

para os devidos fins, que recebo pensão alimentícia no valor de R$ , paga
pelo Sr. , conforme determinação
judicial nos autos do processo nº , Vara Cível de
(cidade) (caso tenha processo judicial) e exerço atividade remunerada,
com rendimento, conforme comprovação aprentada.
(nome/ RG/CPF)
, de de
57.MODELO DE DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO

ALIMENTÍCIA.

declaro para os devidos fins, que não recebo pensão alimentícia, obtendo sustento
através de trabalho.
Assinatura
(nome/ RG/CPF)
, de de .
58.MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR

DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG n.
, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que obtive renda
média nos últimos seis meses, novalor mensal de R$ , declarada
120
noformulário de inscrição de Bolsas de Estudo. Tal renda é oriunda de ganhos obtidos
com meu trabalho, no desempenho da(s) atividade(s) de .Bem assim,
estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou
documentos falsos e/ou divergentes implicam em medidas administrativas e judiciais
cabíveis.
, de de .
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)
59.MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós, , ,
(nome completo) (nacionalidade)
, , portador da Carteira de (estado

civil) (profissão) Identidade nº , expedida pelo ,
inscrito no CPF sob o nº
e, ,
(nome completo)
, , portador
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
da Carteira de identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF

sob o nº , residentes e domiciliados na
, declaramos, sob penas da lei, que convivemos

maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano) , com relação
contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída, ainda conforme os
termos dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
, de de .
121
1º Declarante
2º Declarante
60.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu, , RG ,
CPF declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que sou
isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física, conforme regulamento da
Receita Federal do Brasil. Tal condição por não possuir rendimentos provindos de trabalho
assalariado, proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para
declarar IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da
Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação,
apresentando documentação comprobatória.
, , de de .
(assinatura)
61.MODELO DE DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu, RG , declaro sob as penas da Lei

Civil e Penal que não recebo atualmente, salários, proventos, pensões, pensões
alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros
rendimentos do trabalho não assalariados, rendimentos como autônomo ou
profissional liberal, rendimentos auferidos do patrimônio, e quaisquer outros.
122
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa

situação, apresentando a documentação comprobatória.
, de de .
(assinatura)
62.MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG nº

, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que cedi imóvel para
residência do (a) Srº(a)
, CPF
, RG nº e sua família, desde
/ _/ . Imóvel localizado
(rua, Avenida) nº .
, / (Se
edifício nome e nº) (bairro) (município) (UF)
(assinatura do proprietário)
, _ de de
123
63.MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço) declaro

para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer qualquer labor ou
atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda. Declaro também que recebo
mensalmente uma ajuda familiar no valorde Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
, de de .
64. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE

TRABALHO
Eu, , portador do
RG nº , órgão expedidor e do
CPF / / . / / . / / - / residente no endereço
, Bairro
Município
CEP , declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS). Declaro estar
ciente de que a falsidade nas informações acima implicará naspenalidades cabíveis, previstas
no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
, / / 2023.
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado

124
65.MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço....., declaro

para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$.... mensais, tal valor
é dividido entre (tantas pessoas), cabendo a mim pagar R$ ...... .As contas de água e
luz (e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores, sendo o
valor total de R$....... e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$ de
energia e R$...... de água(R$.... de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com
aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que

não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de
aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o
contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa
informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
66.MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado noendereço...., declaro

para os devidos fins que resido em casa própria, não possuo a escritura da casa,
comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por este
motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
125
31. – CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR: CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS

DAS PARTES ENVOLVIDAS
NÚCLEO MATERNO
A entidade familiar de origem materna é composta pelosseguintes membros:

- xxxxxxxxxxxxx (22 anos), manicure, representante e
genitora darequerente;
- xxxxxxxxxxxxxx (2 anos), criança em questão;
- xxxxxxxxxxxxxx, avó paterna de xxxxx, aposentada.
A casa de moradia é alugada pelo valor de R$ 420,00, dispondo de sala, 3 (três) quartos,
cozinha e banheiro social. Possui as condições necessárias para habitabilidade.
Os rendimentos familiares são em sua maioria provenientes da
aposentadoria da Sra. XXXXX, no montante de 2 (dois) salários mínimos. Complementa-se a esta
o valor aproximado de R$300,00 mensais provenientes do trabalho da Sra. XXXXXXX, na função de
manicure.
NÚCLEO PATERNO
Cabe-nos esclarecer que procedemos a visita domiciliar no endereço mencionado como

sendo pertencente ao genitor, porém o referido nãose encontrava no local. Quem nos recebeu
foi a Sra. XXXXXXXX genitora de XXXXXXXX que informou que o mesmo trabalha em empresa
situada na cidadedo Rio de Setembro, deslocando-se para XXXXXX/SP apenas aos finais de
semana e diante disso, solicitamos que a entrevista se desse por meio de contatotelefônico.
No dia seguinte o referido efetuou telefonema a este setor técnico e repassou as seguintes
informações (após alguns dias, o atendemos nopróprio setor técnico):
Recebe a título de salário o valor de R$2.359,00 (valor bruto)perante a Empresa XXYYZZ
gestão de serviços, onde desenvolve atividade laboral como supervisor de campo. Tal quantia,
segundo declara, vem sendo insuficiente para a mantença de todas as despesas, uma vez que
por residir durante a semana em outro Estado, o faz ter despesas altas referentes ao custeio de
suas necessidades sociais no local, fato que o faz depender do auxíliofinanceiro da genitora.
32. – FORMAÇÃO DO CASAL PARENTAL
126
Conheceram-se há cerca de 6 (seis) anos por intermédio deamigos em comum. À ocasião

iniciaram breve namoro havendo rupturas ao longo deste, mas em meio ao contexto, XXXXXXX
engravidou e após o decorrer do nascimento da menina, decidiram estabelecer união marital.
Segundo informações prestadas por XXXXXXX, conviverampor cerca de 1 (um) ano e 2
(dois) meses, quando as constantes discussões provocadas mediante o fato de viverem sob o
mesmo teto dos pais de XXXXXXX, os fizeram findar a união. Desde então, os conflitos são
frequentes em decorrência da divergência acerca das visitas e valor da pensão alimentícia da
filha do casal.
33. – DA RELAÇÃO CONFLITUOSA
Conforme detalha o genitor, o valor destinado ao custeio dasnecessidades da criança são

assim descritos:
- R$300,00 referentes ao pagamento da pensão alimentícia;

- R$245,00 referentes ao pagamento de escolinha;
- R$90,00 referentes ao plano de assistência médica
- R$20,00 referentes ao plano de assistência odontológica
Além desses valores, XXXXXX informa que custeava aulas de natação para a filha,
contudo, a genitora a retirou por alegar falta de condiçõespara acompanhá-la nos horários. Outro
ponto conflitual refere-se a detalhes nãomencionados em acordo extrajudicial celebrado perante
a defensoria pública concernente às visitas, as quais ele se considera prejudicado, bem como
sobre os feriados.
Em contrapartida, XXXXXX alega que o valor ofertado a título de pensão alimentícia não
vem suprindo as necessidades da menina. Também verbaliza dificuldades advindas após o
decorrer das visitações frente ofato da criança não poder ter consigo as roupas e brinquedos
que ganha do pai e dos avós, gerando grande estresse por conta da pouca idade da referida que
se sente angustiada em não ter tais brinquedos na hora que deseja.
34.PARECER SOCIAL
O contexto vivenciado pelas partes em questão pode ser descrito como possível
condicionador de uma realidade futura encarada pela criança em questão, através de “jogos
mentais” em decorrência da falta de diálogo (a criança poderá se valer da parte que melhor lhe
oportunizar bens emtroca). Parte-se do pressuposto que os genitores possuem a função de
resguardar direitos dos filhos ao oportunizar segurança afetiva e material, sem,
127
No entanto, deterem a posse sobre os mesmos, e ainda, ambos deverão ter a consciência
de que pai e mãe não podem ser encarados como visitas e sim como partícipes de uma
convivência familiar e comunitária saudável.
O que se observa no caso em tela é que por não conseguirem resolver os problemas
pendentes quanto ao término da relação amorosa, também encaram a maternagem/paternagem
como um bem passível de troca, ex: os brinquedos oferecidos pelo núcleo paterno são melhores
e este não a permite tê-los consigo (como se o brinquedo ou a roupa só lhe pertencesse quando
na companhia paterna), o que faz com que a mãe fique chateada e tenha reação negativa
conquanto às visitações, entre outros aspectos.
Frente ao exposto, sugere-se:
- Nova audiência de conciliação.
À consideração.
Cidade - Estado, XXX de mês de 2023.
Nome Assistente Social

CRESS No.ooo / região
128
68.MODELO DE OFÍCIO
Ofício nº xxxx/2023. , 19 de Dezembro de 2023.
A sua Senhoria, a Senhora.

Promotora de Justiça
xxxxxxxxxxxxxx-Declarante
Em reposta ao Oficio nº xxxxxxxxx
Após cumprimenta-la respeitosamente, dirijo-me a

Vossa Excelência no sentido de informar a situação do idoso
xxxxxxxxx
69. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Através de visita In loco na fazenda do senhor xxxxxxxx a visita foi realizada no dia 19 de
Dezembro do corrente ano às 9h46min, chegando ao local estava o idoso cavando cova para
plantar mandioca a casa onde reside esta em situação precária caindo às paredes sem
energia elétrica não tem água encana usa água do córrego, não possui móveis e eletro
doméstico só existe naquele ambiente um colchão velho para dormi, as roupas são velhas não
possuem calçados, a alimentação é realizada na residência do declarante.
O declarante ressaltou que ajuda no que pode o mesmo não tem condições financeiras
para fazer a reforma e oferecer um pouco mais deconforto para idoso, afirma que localizou
parente o idoso não aceitou ajuda idoso afirma o depoimento do declarante.
No mesmo instante foi apresentado o direito do idoso a disponibilidade para encaminhar
na expedição dos documentos pessoais, com os documentos encaminhar a previdência social
para receber a aposentadoria que é de direito, o supracitado não parava o serviço para ouvi o
que tinha a oferecer foi convidado a participar do Serviço de Convivência e Fortalecimento de
Vínculo do idoso, o mesmo afirmou que esse Serviço de Convivência do Idoso é coisa maligna,
quer mesmo é trabalhar não precisa de dinheiro do governo, em relação aos documentos o
mesmo afirma que perdeu em outro Município algum tempo não tem interesse em solicitar novos
documentos.
Instada a nos manifestar, após a realização da visita, assim opinamos que o mesmo vive
em condições de extrema pobreza em situação de abandono, vulnerabilidade social, risco de
calamidade pública, mesmo assimrecusa a receber ajuda.
O CRAS-Centro de Referencia da Assistência Social, toda equipe técnica estadisponível
129
a fazer acolhimento e encaminhamento ao idoso.
É o relatório.
, 19 de Dezembro de 2023.
Assistente Social
70. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
ENCAMINHAMENTO PARA: Previdência Social (INSS)
REFERENTE: Pleito de benefício previdenciário no INSS
NOME: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx FONE: (xx) 9xxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: xxxxx NASC: xx/xx/xxxx IDADE: xx anos
RG: xxxxxxxxxx CPF: xxxxxxxxxxx
ENDEREÇO: Rua xxxxxxxxxxx SP
MORADIA: de alvenaria, inacabada, 5 cômodos, contém: sistema de

saneamento básico, rede elétrica, banheiro interno. A casa é cedida por
parentes, de programa de sistema habitacional, há 18 anos.
Obs: Segue em anexo fotos da residência
RENDA FAMILIAR: a família mantém-se com o trabalho do esposo.
DESPESAS GERAIS: Água e Luz (180,00), gás (60,00), mantimentos

(700,00), despesas de farmácia (50,00).
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
130
i. XXXXXX IDADE: XX anos PARENTESCO: xxxxxx
HISTÓRICO
Em visita à residência da usuária XXXXXX, no dia

XX/XX/XXXX, constatei a dificuldade em que se encontra a referida, haja vista que
Art. 2º Considera-se deficiência toda restrição
física, intelectual ou sensorial, de natureza
permanente ou transitória, que limita a
capacidade de exercer uma ou mais atividades
essenciais da vida diária e/ou atividades
remuneradas, causada ou agravada pelo
ambiente econômico e social, dificultando sua
inclusão social, enquadrada em uma das
seguintes categorias: I - deficiência física: a)
alteração completa ou parcial de um ou mais
segmentos do corpo humano, acarretando
comprometimento da função física,
apresentando-se sob a forma de paraplegia,
paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia,
tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia,
hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de
membro, paralisia cerebral, nanismo, membros ou
face com deformidade congênita ou adquirida;
(2006, Estatuto do Portador de Deficiência,
Congresso Nacional)
Relata ter sofrido

Diante do exposto solicitamos, o envio de técnicos ao local para uma avaliação mais
detalhada e solução do problema.
Aproveito o ensejo e, como técnica de serviço social, solicito a possibilidade de visita
social a essa família, haja vista que, chamou-nos a atenção à condição social de seus membros
e de saúde da usuária, que denota a vulnerabilidade social em que vivem.
Com os nossos cordiais cumprimentos.
Atenciosamente.
CRESS/xx nº
Assistente Social
131
71.MODELO DE ESTUDO SOCIAL
Protocolo:
Autos:
Natureza: Medidas Protetivas de Urgência
Juiz de Direito da Comarca de xxxxxxx, Estado de Dr.

fulano
MM. Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-se aos trâmites
necessários para a realização do Estudo Social, tendo como sujeitos da análise profissional os
indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto, utilizamos o instrumental técnico-social,
através dos seguintes meios analíticos.
 Visita domiciliar;
 Entrevista semi-estruturada com a Sra. Fulana de tal;
 Observações técnicas.
Em visita domiciliar na residência da Sra. Fulana de tal, constatamos o seguinte: A mesma
nos relatou que viveu com o companheiro por mais ou menos dois anos, que durante o
relacionamento tiveram duas filhas, (MFSF, com um ano e oito meses de idade e PESF, com 5
meses de idade, que o relacionamento sempre foi muito agitado, com brigas e separações, mas,
as brigas era sempre por descontrole do ex. companheiro e que sempre a Sra. Fulana de tal
dava novas oportunidades ao ex. companheiro, pelas falsas promessas que ele fazia e que
o seu sonho era ver as filhas crescer nacompanhia do pai.
A Sra. Fulana de tal relatou que no final do ano de 2023, colocou um fim ao
relacionamento por não suportar tantas agressões físicas, verbais e psicológicas, desde que
tomou esta decisão o ex. companheiro, vem perseguindo, a mesma em sua casa, no trabalho,
no lazer, sempre alegando que mudou o comportamento e que quer reatar o relacionamento.
Porém em alguns momentos ao perceber que não terá como reconstruir os vínculos familiares
com a Sra. Fulana de tal chega a falar que se a mesma vier a ter outro relacionamento a matara,
a Sra. Fulana de tal comentou ainda que outro dia estava na residência de sua tia e o Sr. Fulano
de tal chegou e a puxou-a pelos cabelos e agredindo-a, até que ela conseguiu se soltar e saiu
correu com a filha MF mas mesmo assim o Sr. Fulano de tal conseguiu a acompanha-la e
continuou a agredi-la chegando a empurra-la até que a mesma caiu de sua própria altura no
132
chão com a filha e continuou espancando-a com chutes, até que as pessoas que estava na casa
a socorreu.
Desse modo em visita domiciliar na residência da Sra Fulana de tal e entrevista social
com a mesma constatamos o seguinte: A mesma e suas filhas estão residindo com a mãe, na
Rua Laudelino Xavier Maciel , Setor Pedro Machado, nesta cidade de Crixás – GO.
O Pai das crianças o Sr. Fulano de tal não está pagando a pensão alimentícia e não presta
ajuda financeiramente as crianças. Segundo a Sra. Fulana de tal, o genitor somente pagou a
pensão alimentícia durante um mês e que há três meses, não fornece a pensão alimentícia.
Situação da Residência: Esta residindo com a mãe, em uma casa construída de alvenaria,
composta por uma sala, três quartos, uma cozinha, um banheiro e área de serviço, e se
apresenta em bom estado de conservação, ampla e bem arejada.
Situação Econômica: A renda da Sra Fulana de tal é de R$ 788,00 (setecentos e oitenta
e oito reais), proveniente do seu trabalho em uma frutaria da cidade, percebe-se que é
necessária a ajuda de custo do Sr. Fulano de tal para dar uma melhor qualidade de vida para
suas filhas.
Dos Fatos Relacionamento com as Filhas: A Sra Fulana de tal nos relatou que sente
muito amor pelas filhas, pode-se perceber durante a visitaque as filhas tem muito afeto pela
mãe além de serem muito apegadas com a mesma, foi percebido ainda que ambas são bem
cuidadas, no entanto necessita da contribuição financeira do genitor no que se refere à
pensão
alimentícia, tendo em vista possibilitar uma melhor qualidade de vida e segurança
conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, as crianças tem seus direitos
assegurados com absoluta prioridade na Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, como a efetivação
do direito á vida, á saúde, á alimentação, á educação, á dignidade, e ao respeito, entre outros.
Parecer Social: Diante do relato da Sra Fulana de tal, podemos confirmar que a mesma
se enquadra no Art. 7º, inciso II da Lei Maria da Penha – 11340/06. A violência psicológica...
Pode-se constatar o desejo da Sra Fulana de tal, em ter uma vida normal independente
sem sofrer violências e agressões físicas, verbal e psicológica o que vem acontecendo
diariamente por parte do ex. companheiro.
Sem mais, agradeço a vossa atenção e submetemos a análise supra à consideração
superior e colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem
necessários.
Por fim, venho mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, requerer, a fixação
de honorário referente à realização do presente Estudo Social.
Atenciosamente.
133
72.MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E AVALIAÇÃO

DA FAMÍLIA
1. Informações gerais sobre a família

Nome do Responsável Familiar:
NIS:
Nome da Criança/Adolescente em descumprimento:
Endereço:
Descreva fatos e problemas importantes para trabalho de acompanhamento
(Ex: Recusa da criança/adolescente ou responsáveis/Dificuldades de transporte/Horário incompatível/ Si tuação de
doença/Participante com deficiência/ Impossibilidade de se ausentar do domicílio, e outras)
ATENÇÃO: Não devem ser descritas aqui informações de caráter sigiloso
2. Situações identificadas (marque todas as situações identificadas na família ou no ambiente)

1. ( ) Violência intrafamíliar (física, sexual, psicológica)
2. ( ) Negligência dos Pais ou responsáveis
3. ( ) Envolvimento de membros da família com drogas
4. ( ) Violência ou discriminação no ambiente escolar
5. ( ) Violência na área de moradia, impedindo o direito de ir e vir
6. ( ) Recusa da criança em freqüentar a escola ou serviço de convivência do PETI
7. ( ) Adolescente em cumprimento de L.A e P.S.C
8. ( ) Adolescente em medida restritiva de liberdade
9. ( ) Criança ou adolescente em medida socioeducativa de acolhimento (abrigo)
10. ( ) Trabalho Infantil
11. ( ) Tragetória de rua criança/adolescente
12. ( ) Criança ou adolescente responsável pelo cuidado de familiares
13. ( ) Família vítima de calamidade pública
14. ( ) Ausência dos pais por prisão
15. ( ) Inexistência de serviços educacionais (próximos ao local de moradia)
16. ( ) Inexistência de serviços de saúde (próximos ao local de moradia)
17. ( ) Inexistência de serviços de convivência do PETI (próximos ao local de moradia)
18. ( ) Falta de acessibilidade da escola ou do serviço do PETI (no caso de criança ou adolescente com
deficiência)
19. ( ) Inexistência ou dificuldade de transporte para a escola, serviço de saúde ou serviço do PETI
20. ( ) Gravidez infanto-juvenil
21. ( ) Óbito na família
22. ( ) Doença da criança/adolescente
23. ( ) Outro motivo. Cite:
3. Atividades (marque todas as atividades que o município realizará com a família)
1. ( ) Entrevista de acolhida e avaliação da família

2. ( ) Visita domiciliar
3. ( ) Atendimento da família
134
4. ( ) Atendimento da criança/adolescente
5. ( ) Inclusão da família no PAIF/CRAS
6. ( ) Inclusão da família no PAEF/CREAS
7. ( ) Inclusão da família em atividades de grupo (reuniões/palestras/oficinas)
8. ( ) Inclusão de crianças e adolescentes no PETI
9. ( ) Inclusão de adolescentes no Projovem adolescente
10. ( ) Inclusão da criança/adolescente/família em outros programas sociais do município
11. ( ) Inclusão de membros da família em programas de capacitação ou inclusão produtiva
12. ( ) Inclusão em serviço de apoio ao processo de habilitação ou reabilitação
13. ( ) Inclusão em serviço de proteção em situações de calamidades públicas e de emergência

14. ( ) Concessão de benefício eventual
15. ( ) Encaminhamento para concessão de BPC
16. ( ) Comunicação com os sistemas de garantias de direitos ( conselho tutelar, Poder judiciário, etc)
17. ( ) Comunicação para a área de educação
18. ( ) Comunicação para a área de saúde
19. ( ) Outras atividades
4. A família é (ou será) acompanhada pelo CRAS?

Sim Não Se "Sim", qual CRAS?
5. A família é (ou será) acompanhada pelo CREAS?
Sim Não Se "Sim", qual CREAS?
6. Informações sobre a repercussão
Mês de repercussão Períodos da repercussão

Educação Saúde
( ) SETEMBRO ( ) Dez-2010/Jan-2023 -
( ) ABRIL ( ) Fev/Mar – 2023 -
( ) JUNHO ( ) Abr/Mai – 2023 -
( ) AGOSTO ( ) Jun/Jul – 2023 ( ) 1º sem – 2023
( ) OUTUBRO ( ) Ago/Set – 2023 -
( )DEZEMBRO ( ) Out/Nov – 2023 -
( )SETEMBRO ( ) Dez-2011/Jan-2023 ( ) 2º sem - 2023
7. Informações sobre os procedimentos adotados para garantia da permanência da família no PBF:
Última Sanção Aplicada

( ) Advertência ( ) Bloqueio ( ) 1ª Suspensão ( ) 2ª Suspensão ( ) Cancelamento
Procedimentos
Adotados
( ) Recurso ( ) Acompanhamento Familiar
Aplicável quando a sanção interposta Aplicável para todas as famílias em situação de descumprimento
à família foi comprovadamente de condicionalidades – Produz para as famílias que estão sob
indevida – Produz efeito de acompanhamento regular pelo CRAS, CREAS ou pelas equipes
desconsiderar as sanções anteriores técnicas da proteção social básica e da proteção social a
interrupção dos efeitos do descumprimento de condicionalidades
retornando a família para condição pelo período de até 6 meses, podendo ser renovada, e assegura
passível de Advertência que eventuais descumprimentos de condicionalidades ocorridos
no seu período de vigência não gerem efeito sobre o benefício. A
interrupção deve ser utilizada apenas em situações de grave
vulnerabilidade ou risco social e enquanto a família
participar de acompanhamento familiar.
135
Considerações Técnicas: Data da Entrevista: / / Técnico Responsável:
Para: Cartório de Registro Civil
Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão deCasamento de

Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social. Sem
mais, agradecemos antecipadamente a colaboração.
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO ASSISTIDO Residente e

Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de:
( ) Nascimento ( ) Casamento ( ) Óbito ( ) Averbação De:
NOVAMENTE O NOME DO ASSISTIDO
Filiação:
Lavrado no livro: Data de

Nascimento: / /
Data de Casamento: / / Data de
Óbito: / / Data da
136
Averbação: / /
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos previstos
na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser expressão de
verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de Dezembro de 1998.
Cidade , de de 2023.
Assinatura do Declarante
74.MODELO DE OFÍCIO PARA CARTÓRIO

Sr. (a)
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.

Domiciliado:

Filiação:
137
Lavrado no livro:
Data de Nascimento: / /
Data de Casamento: / /
Data de Óbito: / /
Data da Averbação: / /
Cidade, de de 2023.
75.MODELO DE OFÍCIO PARA CARTÓRIO

Sr. (a)
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Cidade

Domiciliado:
138
Filiação:
Lavrado no livro: Data de

Nascimento: / /
Data de Casamento: / /
Data de Óbito: / /
Data da Averbação: / /
Municipio , de de 2023.
UNIDADE DE ORIGEM;
UNIDADE PARA REFERÊNCIA:
NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL PELO
ENCAMINHAMENTO:
DATA DO ENCAMINHAMENTO: / /
ESTAMOS ENCAMINHANDO O ASSISTIDO (A) :
SEXO: ( )FEMININO ( )MASCULINO NASCIDO

EM: / /
ENDEREÇO:
139
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS:
MOTIVO DO
ENCAMINHAMENTO:
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ASSINATURA
Encaminho o / a Sr. / Srª. _____________________________
Para________________________________________,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Municipio ,_____de_______de 2023.
140
ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª. _____________________________
Para_____________________________________________,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
_________________________________________________
Atenciosamente,
Município,____________de_______de 2023.
78.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Quem é este paciente? Qual situação social? Mora com quem? A família tem alguma
resistência ao internamento do paciente? A família não vê como importante a transferência do
familiar e preferemantê-lo aqui próximo dos familiares. Paciente reside na zona rural? Paciente
com alguma morbidade prévia? Paciente portador de necessidades especiais/transtorno
mental?
Lei n° 10741 de 01 de Outubro de 2003 - Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras
providências.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a acompanhante,
devendo oórgão de saúde proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em
tempo integral, segundo o critério médico. Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde
responsável pelo tratamento conceder autorização para o acompanhamento do idoso ou, no caso
de impossibilidade, justificá-la por escrito.
o Lei 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente.
Art.12. Se o paciente internado for menor de 18 anos de idade, tem assegurado um
acompanhante
- um dos pais ou responsável -) devendo o estabelecimento de saúde fornecer condições
para a sua permanência em tempo integral.
o Lei n°13146 de 06 de Julho de 2015 – Dispõe sobre o Estatuto da Pessoa com
Deficiência.
Art. 22. À pessoa com deficiência internada ou em observação é assegurado o direito a
acompanhante ou a atendente pessoal, devendo o órgão ou a instituição de saúde proporcionar
condições adequadas para sua permanência em tempo integral.
141
§ 1º Na impossibilidade de permanência do acompanhante ou do atendente pessoal junto

à pessoa com deficiência, cabe ao profissional de saúde responsável pelo tratamento justificá-
la porescrito.
§ 2º Na ocorrência da impossibilidade prevista no § 1º deste artigo, o órgão ou a instituição
desaúde deve adotar as providências cabíveis para suprir a ausência do acompanhante ou do
atendente pessoal.
DATA DA VISITA: / /
1) IDENTIFICAÇÃO DA CASA VISITADA
Nome D.N
RG____ CPF NIS

FILIAÇÃO- PAI
MÃE____________________________________________
Endereço
Ponto de referência
Telefone OCUPAÇÃO/TRABALHO
ACS ESCOLARIDADE
2) GRUPO FAMILIAR:
Nome Data de Nasc. Parentesco Ocupação / escolaridade Programas (BF, Religião Renda
PETI, PROJOVEM, BPC)
142
Renda Total:
3) SAÚDE:
Diabético ( ) Hipertenso
( ) Outros Quem?
Utiliza Medicamento ( ) Sim ( ) Não Quem?

Consome bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não´ Quem?
Consome Cigarro ( ) Sim ( ) Não Quem?
Quando vocês vão a unidade de saúde, qual o (os) serviço (os) que costumam buscar?
4) CONDIÇÕES SÓCIO-SANITÁRIAS DO DOMICÍLIO: (marque com “X”)
a) Possuem quantos cômodos na casa?

b) Tipo de construção? ( ) Madeirite ( )Adobe ( )Tijolo
c) Chão interno da casa? ( )Piso Batido ( )Areia
d) Temperatura da casa? ( )Baixa umidade ( )Muita umidade ( )Arejada
e) A água é encanada? ( )Sim ( )Não
g) Existe instalação sanitária? ( )Sim ( )Não
h) Tem energia elétrica? ( )Sim ( )Não
i) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos?
Fogão a gás ( ) Fogão à lenha ( ) Fogueira dentro de casa ( )
j) Como armazena os alimentos? Geladeira ( ) Lugar fechado, seco ( ) Lugar aberto, exposto
à luzdo sol ( )
l) Todos os integrantes da família possuem materiais de higiene? ( )Sim ( )Não
m) Vocês possuem algum tipo de animal doméstico?( )Sim ( )Não
n) Vocês têm sofrido, ultimamente, com a presença de algum inseto, roedor ou animal
peçonhento? (mosquito, barbeiro, rato,escorpião, cobra, etc.) ()Sim ()Não Qual?
o) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, você acredita que
contribui para seu bem estar/saúde e da sua família?
Espaço para anotações pelo profissional sobres as condições de higiene do domicilio:

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
143
80.MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO
Atestamos para os devidos fins que a Sr.(a)

______________________________________________________compareceu ao Centro de XXXXXXXXXXX dás
___________________________ para atendimento familiar.
________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Coordenador do Equipamento
81.MODELO DE LAUDO
[Nome do Assistente Social] Perito

em Serviço Social
CRESS [Nº]/ [Nº da região] Região [Estado do CRESS]
Juízo do [Nome da Vara ou Camarca]
Processo: [Nº Processo]
Ação: [Solicitação da parte autora] Autor:

[Nome da Parte Autora] Réu: [Nome da
Parte Ré]
Objeto da perícia: [Objeto a ser investigado pelo perito. Segundo o ítem I do Art. 473,
o Laudo Pericial deve conter “a exposição do objeto da perícia”. Aqui deve ser
mencionado o que será periciado, ou seja, é o objeto a ser investigado e esclarecido
pelo perito.]
LAUDO SOCIAL
I – CONSIDERAÇÕES INICIAIS: [Breve apresentação dos fundamentos legais para atuação

como perito assistente social, além de informar as atividades realizadas neste trabalho].
II – FINALIDADE DO ESTUDO: [Ainda para cumprir determinação do ítem I do Art. 473 do

CPC 2015, é necessário expor com maior detalhes o que pretende-se fazer neste trabalho e
o que foi determinado pelo juiz para que não haja dubiedade ou impugnação por falta de
clareza]
III – SÍNTESE DA DEMANDA: [Tópico facilitador para entendimento cronológico do
processo. Breve descrição dos pedidos formulados pelo empregado na petição inicial e
informações prévias para serem trabalhadas, contemplando o contexto da instauração do
144
procedimento ou da remessa do caso a promotoria de justiça até o momento da nomeação do

perito].
IV – METODOLOGIA UTILIZADA: [O perito deve apresentar como conseguiu chegar a sua

conclusão para isso deve informar de que forma ou que instrumento utilizou para seu objetivo.
Conforme apontado no ítem III do Art. 473 do CPC 2015, o Laudo Pericial deve conter “a
indicação do método utilizado, esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito
pelos especialistas da área do conhecimento da qual se originou”. Neste tópico deve ser
apresentado os instrumentos previstos na literatura do Serviço Social como: entrevistas,
visitas domiciliares, questionários, observação, pesquisa e análise documental, entrevistas
com colaterais].
V – RELATÓRIO SOCIAL : [O Relatório Social cumpre o previsto no ítem II do Art. 473 do
CPC 2015: “a análise técnica ou científica realizada pelo perito”. O Assistente Social tem total
liberdade para escrever seu relatório social, contudo é imprescindível que contenha as
seguintes informações para compor um relatório social:
a) Identificação dos sujeitos.
b) Resumir os relatos dos entrevistados
c) Descrição da situação familiar
d) As condições sócio-econômicas
e) A inserção na vida familiar e na sociedade
f) A situação de saúde,
g) A rede de proteção disponível na comunidade
h) Outras situações que julgar importantes, de acordo com o caso.
i) Explicitar aspectos subjetivos observados durante a realização do estudo social
como: qualidade da relação familiar, nível de aceitação e qualidade dos
relacionamentos. Exemplo: expressão de sentimentos através de formas não
verbais (expressão facial, olhares, atitudes, comportamentos).
Além das informações descobertas e descritas, é necessário ainda fazer uma análise
focando as interações familiares e correlacionar com os problemas atuais e as
possibilidades de soluções à luz de referenciais teóricos e normas técnicas.
Compreender a dimensão da totalidade da a expressão da questão social encontrada,
analisar e mencionar se é um caso único ou cotidiano.
Por fim, o perito assistente social deve decifrar a realidade explicando porque tal objeto
de perícia acontece. Exemplo: Por que a avó quer adotar a criança?].
V – RESPOSTA AOS QUESITOS APRESENTADOS : [Cumprindo a última

exigência do CPC 2015, em seu Item IV Art. 473 temos: “resposta conclusiva a todos os
quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo órgão do Ministério Público” como
requisito obrigatório de um Laudo. Neste tópico cabe respostas breves e objetivas as
perguntas das Partes, Juiz e Ministério Público.]
PELO AUTOR
1) PELO RÉU
2) PELO JUÍZO
VI – PARECER SOCIAL: [Emitir opinião profissional com base na observação e estudo da
situação, fornecendo subsídios para a decisão do promotor de justiça. Com base na análise
realizada, opinar sobre a existência ou não de violação de direitos ou de situação de risco
pontuando os elementos presentes no caso que possam ser utilizados na solução dos
problemas encontrados.
“Exemplo: Diante do relatório social, as intercorrências sociais interferem para que o

145
trabalhador não desenvolva as atividades laborativas.”]

- ENCERRAMENTO
: [Informar quantidade de laudas e anexos e disponibilizar-se para quaisquer

esclarecimentos ao Juiz e demais interessados].
Nestes termos, Pede
Deferimento.
[Cidade], [Data]. [Nome do
Assistente Social]
[Nº de Perito Judicial]

Assistente Social
[Nº CRESS ] - [Estado] / [Região CRESS] Região [Nº CPF]
82.MODELO DE DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a) desde o dia / /
, sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem
obter qualquer renda.
(nome/ RG)
, de de .
146
83. MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO

ALIMENTÍCIA ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.

declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão
alimentícia em acordo não judicial no valor mensal de R$ ( ),
paga pelo Sr. , (pai ou mãe) do(s) filho(s)
.
(nome/ RG)
, de de .
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro

para os devidos fins, que recebo pensão alimentícia no valor de R$
, paga pelo Sr. , conforme
determinação judicial nos autos do processo nº , Vara Cível de
(cidade) (caso tenha processo judicial) e exerço atividade remunerada,
com rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
, de de
147
85.MODELO DE DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO

ALIMENTÍCIA

declaro para os devidos fins, que não recebo pensão alimentícia, obtendo sustento
através de trabalho.
Assinatura
(nome/ RG/CPF)
, de de .
86.MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG nº

, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que cedi imóvel para
residência do (a) Srº(a)
, CPF
, RG nº e sua família,
desde / _/ . Imóvel localizado
(rua, Avenida)
nº .
, / (Se
edifício nome e nº) (bairro) (município) (UF)
148
(assinatura do proprietário)
, _ de de ____
87.MODELO DE LISTAGEM DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA

ENTREVISTA DO ASSISTENTE SOCIAL DA EDUCAÇÃO
 RG, CPF, TITULO (PAIS)

 CERTIDÃO DE CASAMENTO OU NASCIMENTO (PAIS)
 CERTIDAO DE NASCIMENTO DO FILHO (A)
 RG E CPF SE A CRIANÇA TIVER
 COMPROVANTE DE RESIDENCIA (ÁGUA OU LUZ)
 CARTEIRA DE TRABALHO (FRENTE DA FOTO E ATRAS)
 HOLERIT (SE TRABALHAR REGISTRADO)
 DECLARAÇÃO DE TRABALHO
 COMPROVANTE DO BOLSA FAMILIA, SE TIVER (XEROCAR O
CARTAO)
XEROCAR TUDO E ENTRAR EM CONTATO COMIGO PELO FONE:
(18)99727-30-03 PARA AGENDAR ENTREVISTA
PROFISSIONAL
ASS. SOCIAL DA EDUCAÇÃO
CRESS: xxxx – xª REGIÃO/xx
149
88. MODELO DE ENCAMINHAMENTO PARA MATRICULA NO BERÇARIO E

NA CRECHE
Venho por meio deste informar que a criança: _________________________

nascida no dia: xx/xx/2020 esta apta a frequentar a Creche xxxxxxxxxxxxxxxxx
no ano de 2023. A mãe da criança realizou Entrevista com essa que subscreve
este documento. Sem mais, estarei apta a quaisquer esclarecimentos.
Cidade, 24 de Setembro de 2023
PROFISSIONAL
89.MODELO DE ENCAMINHAMENTO NA EDUCAÇÃO
Venho por meio deste, encaminhar o aluno _____________________________, nascido

no dia: xx/xx/2019 para atendimento e acompanhamento psicológico e neurológico.
O aluno frequenta o Maternal I da Creche __________________________. O

Atendimento se faz urgente e necessário para o desenvolvimento pessoal e psicológico do
aluno. Sem mais, certa de ser atendida esta solicitação desde já agradeço.
Cidade, 14 de setembro de 2023.
_____________________________
PROFISSIONAL
150
90.MODELO DE VISITA ESCOLAR – SERVIÇO SOCIAL

1- IDENTIFICAÇÃO
Escola:
Diretor:
Contato:
Zona Urbana ( ) Zona Rural ( ):
2 – OBJETIVO DA VISITA:
3 – QUESTÕES SOCIAIS PRESENTES NA ESCOLA:

Possui alunos em evasão escolar? ( ) Sim ( ) Não ( ) Quantos ( ) Motivos
Alunos com deficiência? ( )Sim ( )Não ()Quantos Possui acompanhante pedagógico? ( )Sim ( )Não
()Quantos Possui situações de violência na Escola? ( ) Sim ( ) Não
Uso de álcool e outras drogas? ( )Sim ( ) Não ( )
Conflitos familiares: ( )Sim ( ) Não
Gravidez na adolescência: ( ) Sim ( ) Não
Adolescentes em conflito com a Lei? ( ) Sim ( ) Não
4- INTERVENSÃO REALIZADA:
5- ENCAMINHAMENTOS:
Cidade, _ / /
151
Diretor/Res
ponsável
Assistente
Social
91.MODELO DE ATENDIMENTO SOCIAL ESCOLAR
1- DENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade
Endereço:
Bairro:
Escola: Ano
Pais/responsáveis:
Contato:
Possui alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não

Qual _ __ _
– DADOS SOCIOECONÔMICOS:
Renda Familiar:
( ) Até 1 SM ( ) 1 a 2 SM ( )Sem renda
Responsável pela manutenção familiar:
Ocupação principal:
Benefícios Sociais: ( ) BF ( ) BPC ( ) Outros.
Meios de Transporte Utilizado: ( ) Bicicleta ( ) Moto ( ) Ônibus ( ) Carro (

)
Condições de Moradia: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada. R$
Característica da Residência: ( ) Telha ( ) Palha ( ) ( ) Tijolo ( ) Taipa ( )Cerâmica
Cimento ( ) Chão Batido ( ) Outro.
152
– MOTIVO DO ATENDIMENTO:
_ _
_ _
SITUAÇÃO/RELATO:
4- ENCAMINHAMENTOS:
INTERVENÇÃO REALIZADA:
Cidade, _/_ _/_

__
Aluno/Responsável
_
Assistente Social
92.MODELO DE FICHA SOCIO ECONOMICA-TRIAGEM - CRECHE E

BERÇÁRIO
Município:____________________________Atendimento:___/___/_____
Dados de Identificação
Nome do Titular:_______________________________________________
Data de Nasc:____/____/_____Idade:_______CPF:_________________________
Titulo de Eleitor:_____________________Zona:________Seção:________
RG:_____________________Data de Expedição:____/_____/______
Profissão: ________________________Renda:__________________
Naturalidade:________________________Estado:________________
153
Escolaridade: __________________________
Estado Civil:_____________
Nome do Cônjuge:____________________________________________
Data de Nasc:____/____/_____Idade:_______CPF:_________________________
Titulo de Eleitor:_____________________Zona:________Seção:________
RG:_____________________Data de Expedição:____/_____/______
Profissão: ________________________Renda:__________________
Naturalidade:________________________Estado:________________
Escolaridade: __________________________
Estado Civil:_____________
Identificação da Residência
Endereço: ___________________________________________________
Bairro:_________________________Telefone:______________________
Ponto de Referência:___________________________________________
Tempo de residência no Municipio:_______________________________
Situação de Moradia
( ) Casa Própria
( )Casa Financiada, valor da Prestação:__________________
( )Casa Alugada, valor do Aluguel:_______________________
( )Casa Cedida, por quem?_______________________
Número de Cômodos: ___________Nº de quartos:_______
Número de pessoas que residem:________________________________
( )Outros:___________________________
Tipo de Construção
154
( )Alvenaria-tijolo
( )Madeira
( )Mista
Composição Familiar
Nome Parentesco D/N Est.Civil Escolaridade Profissão Renda
Despesas Mensais da Familia
Aluguel:____________
Prestação Habitacional:______________
Alimentação:_________________
Água:________________
Luz:______________
Transporte: ____________
Medicamentos:______________
Gás:______________
Outras despesas:_________________
Total de Gastos:__________________
Programas Sociais
155
( )Auxílio Brasil: valor: _____________________

( )Renda Cidadã:___________________
( )BPC:___________
( )Outros:____________
Aposentadoria
( )Invalidez:_____________
( )Idade:____________
Situação de Saúde
Tem alguém com problemas de saúde:
( )sim – Quem?______________Que Tipo?____________
( )Não
Pontos Esclarecidos :
 Não ter mais que três faltas sem justificativa, senão será acionado o Conselho
Tutelar, fazendo com que a criança seja desligada da vaga, recebendo assim a
Visita juntamente com a Assistente Social.
 Desistir da Vaga sem comunicar a Escola ficara no Sistema como Abandono e
Negligência dos Pais (Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de
qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e
opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus
direitos fundamentais)
 Levar a criança sempre limpa e higienizada
 Quando a criança ficar doente, levar o Atestado Médico com no máximo 2 dias
 Sempre comunicar a Escola caso ocorra algo com a criança.
Atendimento Prestado
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Parecer Social
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Eu______________________________________________, estou ciente das Informações
Prestadas pela Assistente Social no momento da Entrevista.
Assinatura do Usuário: _____________________________
Técnico Responsável: ____________________________
156
PROFISSIONAL
93.MODELO DE QUEIXA ESCOLAR
Encaminhamos o/a aluno/a abaixo para ( ) atendimento e ou ( )visita

domiciliar, de acordo com os motivos identificados e relacionados: O mesmo está
matriculado regularmente na Escola
Aluno/a:
Nome: Idade:
Data de Nascimento: Série: Sala: Período:
Filiação:
Responsável:
Endereço: N.º
Bairro: CEP:
Contatos Telefônicos:
( )Indisciplina ( )Faltas
( )Dificuldade de aprendizagem ( )Não faz tarefas
( )Brigas na Escola
( )Evasão Escolar
( )Outros
Atenciosamente,
Cidade, / /
157
Diretor/a
94.MODELO DE FORMULÁRIO DE VISITA DOMICILIAR
01- IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA:

Nome: DN: / /
Endereço:
_ Tel.:
Escola:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nº NOM IDADE PARENTES RENDA
E CO
CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
Moradia: ( ) Alvenaria ( ) Materiais precários: taipa, palha, adobe, outros.
( ) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) invadida ( ) outra:
Nº de cômodos: Possui energia elétrica: ( )sim ( ) não
Abastecimento de Água: ( )encanada

( )poço ( )cisterna ( )outro
Escoamento sanitário: ( )fossa ( )sem banheiro

Destino do lixo: ( ) queimado ( ) enterrado ( ) coletado
02- RECEBE ALGUM BENEFICIO DO GOVERNO FEDERAL: ( ) sim ( ) não

( ) PBF ( )BPC ( ) pensão ( )aposentadoria ( )
outro:
_( ) idoso
( ) deficiente Qual deficiência?:
03- PARTICIPA DE ALGUM PROGRAMA SOCIAL: ( )sim ( ) não

Qual:
158
04- UBS: ACS:
MOTIVO DA VISITA:
DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO:
05- ENCAMINHAMENTOS:
PARECER TÉCNICO:
DATA: / /
ASSINATURA/ENTREVI
161
STADO(A)
TÉCNICO/A
160
95.MODELO DE PLANO DE AÇÃO 2023 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
ATIVIDADE/AÇÃO PERÍODO LOCAL RESPONSÁVEL RECURSOS

 Acolhimento
aos profissionais da Secretaria de Psicopedagoga Transporte
educação (boas vindas, Janeiro Educação para
recomeço); deslocament
o
 Acolhimento aos alunos Escolas públicas da
(boas vindas, rede municipal
recomeço);
 Elaboração do Plano de
Ação 2023;
 Elaboração de folder Fevereiro Secretaria de Educação Assistente Social Notebook
sobre o fluxo de Psicopedagoga Internet
funcionamento da Impressor
equipe multidisciplinar; a
 Elaboração de fichas de Assistente Social
atendimento,
visitas escolar,
domiciliar; Fevereiro a Dezembro Secretaria de Educação Assistente Social
 Visita domiciliar a Transporte
alunos e servidores da Assistente Social para
Secretaria de Psicopedagoga deslocamento
Educação;
 Visitas escolares; Auxiliar Administrativo
 Atendimento Notebook
às demandas escolares; Internet
 Atendimento Materiais de consumo
às demandas do Transporte
Sistema Presença na
Escola (Bolsa
Família)
Não é permitido a comercialização e nem reprodução desta apostila sem autorização da autora deste arquivo, conforme rege a Lei de
Direitos Autorais.
161
 Implantação do grupo
de mediação escolar. Escolas públicas da Assistente Social Transporte para
(Componentes: rede municipal deslocamento da
Assistente Social, Março equipe
Coordenação
Pedagógica (Tatiana),
Diretor, Professor e
Aluno da Escola).
 Formação para Psicopedagoga e
os acompanhantes Fonoaudióloga Notebook, data show,
pedagógicos. caixa de som, material de
 Implantação do grupo Psicólogo e Assistente consumo.
saúde mental na Social
escola.
 Autismo - vivência Psicopedagoga, Transporte para
com escola, família e Fonoaudióloga, deslocamento da
alunos. Psicólogo e Assistente equipe
Escolas públicas da Social
Abril rede municipal
 BULLYING – palestras Psicólogo e Assistente Notebook, data show,

nas escolas Social caixa de som, material de
consumo.
 Exploração Sexual Maio Assistente Social e
contra crianças e Psicólogo
adolescentes – Escolas públicas da Notebook, data show,
palestras nas escolas rede municipal caixa de som, material de
 Educação no Assistente Social, consumo.
trânsito – vivência Psicopedagoga,
nas escolas e Diretores, Professores,
culminância em Departamento de
praça pública. Trânsito.
Direitos Autorais.
162
 Combate ao Escolas públicas da Assistente Social, Notebook, data show,

Trabalho Infantil – Junho rede municipal Coordenação Pedagógica, caixa de som, material de
palestras, vivências Diretores e Professores. consumo.
nas escolas e
culminância na SME.
 TDAH – Formação Secretaria Psicopedagoga e
para acompanhantes Fonoaudióloga
pedagógicos. Julho Notebook, data show,
caixa de som, material de
 Avaliação das Psicopedagoga, consumo.
ações e Assistente Social,
planejamento Fonoaudióloga, Psicólogo
e
 Agosto lilás – Psicopedagoga, Assistente
violência contra Social, Psicólogo e
mulher – palestras e Fonoaudióloga
vivências nas escolas, Agosto Escolas públicas da Notebook, data show,
culminância no dia 18 rede municipal caixa de som, material de
de Maio. Psicopedagoga e consumo.
 Deficiência Fonoaudióloga
intelectual – formação
com acompanhante
pedagógico e
professores
 Setembro Amarelo – Escolas públicas da Assistente Social e Notebook, data show,
palestras e vivências Setembro rede municipal – 6º ao Psicólogo caixa de som, material de
nas escolas. 9º ano consumo.
 Setembro Azul
– comunidade Escolas públicas da Psicopedagoga e
surda rede municipal Fonoaudióloga
 Outubro Rosa – roda Outubro Escolas públicas da rede Assistente Social em Notebook, data show,
de conversas com as municipal – 6º ao 9º ano parceria caixa
com a Saúde de som, material de
Direitos Autorais.
163
meninas adolescentes consumo.

sobre saúde da mulher.
 Consciência Negra – Escolas públicas da Assistente Social, Notebook, data show,
atividades culturais nas Novembro rede municipal – Psicopedagoga, Diretores, caixa de som, material de
escolas com comunidades Professores, Secretaria de consumo.
culminância. tradicionais Cultura.
 Encerramento Assistente Social,
das atividades Dezembro Psicopedagoga, Notebook
escolares; Fonoaudióloga,
 Avaliação das Psicólogo.
ações realizadas;
 Elaboração do relatório
anual.
OBS:
 Semanalmente elabora-se o cronograma da equipe para melhor organização e direcionamento dos serviços;
 Adequação do Plano de Trabalho, caso seja necessário;
 Durante todo o ano haverá atendimento da demanda escolar na Secretaria;
 Visitas Escolares, onde surgirão outras demandas de acordo com a realidade de cada Escola;
 Acompanhamento a alunos(as) e corpo docente por parte da equipe multiprofissional;
 Inserção na equipe do Busca Ativa;
 Participação das reuniões e ações promovidas pela Secretaria de Educação;
 Importante participar das formações promovidas pela Coordenação Pedagógica;
Cidade, fevereiro de 2023.
Equipe Multiprofissional
Secretaria Municipal de Educação
Autorais.
164
96.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO
DATA MOTIVO DO ATENDIMENTO HORÁRIO LOCALIDADE ASSINATURA ASSINATURA DO USUÁRIO/

M/T DO TÉCNICO Nº DO NIS OU CPF
Autorais.
165
97.MODELO DE FICHA DE IDENTIFICAÇÃO GRUPO DO SCFV

Principais atividades:
CRAS: Território:
Dia de funcionamento do grupo: Horário:
Principais atividades:
Data: Nº
de participantes:
Grupo:
Técnico Responsável:
Orientadores Sociais (a):
RELAÇÃO DOS PARTICIPANTES
ITEM NIS NOME

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Não é permitido a comercialização e nem reprodução desta apostila sem

autorização da autora deste arquivo, conforme rege a Lei de Direitos Autorais.
166
98.MODELO DE FICHA DE ATIVIDADES TÉCNICAS
MÊS/ANO DE REFERÊNCIA: __________________TÉCNICO:

___________________
DATA ATIVIDADE

167
99.MODELO DE ENCAMINHAMENTO SOCIAL
Timbre e nome da Instituição

Endereço completo
ENCAMINHAMENTO SOCIAL
Cidade, Estado, data.
De: Nome do profissional e órgão que está encaminhando
Para: Nome do profissional que receberá o encaminhamento e órgão a que está alocado
Prezado (a) Senhor (a) / Caro(a) Colega,
Estou encaminhando a Sra. Maracujá da Silva para a concessão do Benefício de

Prestaçãoontinuada – BPC, garantido à pessoa idosa pela Constituição Federal de
1988, amparado pela Lei Orgânica da Assistência Social – LOAS, Lei de n° 8.742/93 e
pelo Estatuto do Idoso, Lei n° 10.741/03, tendo em vista que a referida senhora se
encontra em situação de vulnerabilidade social verificada através de visita social e já
está com a idade de 75 anos, o que contempla a liberação do benefício.
Atenciosamente,
Flor de Liz
Assistente Social
CRESS n° 0000/5ª Região

168
100.MODELO DE ATAS DE REUNIÃO
É o registro de todo o processo de uma reunião, das discussões realizadas, das

opiniões emitidas, e, sobretudo, da decisão tomada – e da forma como o grupo chegou
a ela (por votação, por consenso, ou outra forma).
ATA DE Nº 51
Ata de número cinqüenta e um. Reunião ordinária do Conselho Municipal de Assistência

Social. Aos vinte nove dias do mês de junho do ano de dois mil e oito, às dezoito horas,
na sede do Centro de Referência da Assistência Social (CRAS), situada à Rua das
Flores de numero treze, reuniram-se os membros titulares do Conselho Municipal de
Assistência Social (CMAS) e as técnicas do CRAS, a assistente social Flor de Liz e a
psicóloga Flor de Maracujá, com o objetivo de acompanhar as ações desenvolvidas pelo
CRAS e deliberar sobre a substituição do conselheiro Crisântemo, que irá concorrer ao
cargo de vereador nas próximas eleições. A assistente social Flor de Liz se apresentou
formalmente aos conselheiros, informando que desde setembro está atuando no CRAS
e avisou que a presidente do CMAS, Senhora Flor de Mandacarú, não pôde comparecer
à reunião devido a participação numa capacitação em Salvador. Dando continuidade a
sua fala, relatou que a equipe do CRAS está organizando um grupo de convivência para
os idosos e explicou os critérios que a equipe está utilizando para selecionar os idosos,
moradores da sede, que se encontram em situação de vulnerabilidade. Os/as
conselheiros/as Rosa, Tulipa e Cravo falaram da importância da iniciativa de trabalhar
com os idosos do município, destacando que é preciso também resgatar a cultura local
através destas pessoas. A psicóloga Flor de Maracujá expôs como será trabalhado o
grupo de convivência, onde serão realizadas atividades que promovam o resgate da
auto-estima dos idosos. Flor de Liz informou aos conselheiros que a presidente do
CMAS pediu para avisar que deverá ser escolhido entre os membros do conselho quem
ocupará a secretaria executiva, cujo requisito é o de possuir nível superior. A assistente
social aproveitou a reunião e falou sobre a importância do CMAS elaborar um Plano de
Ação, se colocando a disposição para orientar o processo de elaboração. Os
conselheiros presentes manifestaram interesse em marcar uma reunião para que o
planejamento seja feito e disseram que quando decidirem a data a assistente social será
informada para que possa participar. O conselheiro Crisântemo solicitou a sua
substituição no CMAS explicando que irá concorrer ao cargo de vereador nas próximas

169
eleições. Flor de Liz falou do Projovem Adolescente, informando ao CMAS que, desde
maio deste ano, este programa está em funcionamento nas regiões de Atoleiro, Vaca
Encharcada e Bica Furada, porém ainda não houve o repasse dos recursos, tendo o
Ministério de Desenvolvimento Social informado que o mesmo será repassado sempre
no mês seguinte, até o dia quinze. A reunião foi encerrada pela assistente social e nada
mais havendo a tratar, eu, Sempre Viva, conselheira e secretária desta reunião, lavro a
presente ata que após lida e aprovada será assinada por mim e os demais presentes a
esta reunião.
101. MODELO DE ATA Nº 18
Ata de número dezoito.Reunião ordinária dos Conselhos da Área Assistencial.Aos seis dias do
mês de abril do ano de dois mil e dez, às dezenove horas, na Secretária de Ação
Social,(SEDSO), situada à Rua das Flores de número onze, reuniram-se Assistentes Sociais,
membros titulares do Conselho Fiscal, como o senhor Jasmin, a senhora Bromélia, Orquídea e
Margarida, a Presidente do Conselho do Idoso Rosa Angélica e a Presidente do Conselho da
Igualdade Racial, Flor de Liz. O objetivo desta reunião foi tratar da pauta da Reunião Ampliada
dos Conselhos. A Presidente Hortência pontuou que a Reunião Ampliada tem que ocorrer duas
vezes no ano e é uma forma de estar restruturando os conselhos e uma maior interlocução
com o governo do Município.Cada Presidente apresentou a dificuldade dos respectivos
conselhos no qual será feito uma pauta única para ser apresentada na Reunião Ampliada. Vale
salientar que o Conselho Municipal da Pessoa com Deficiência e o Conselho da Mulher não se
fizeram presentes.Declarada encerrada a reunião pela Presidente Hortência. Para constar eu
Flor de Lótus Amarela, lavrei a presente ata após lida e aprovada será assinada por mim e
todos os presentes a esta reunião.
DECLARAÇÃO
Declaramos para os devidos fins que XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,

documento de identidade XXXXXXXXXXXXXXXX, CPF XXXXXXXXXXXXXX,
CRP – XXXXXXXXXXX desempenhou a função de Psicóloga no Centro de
Referência da Assistência Social, do município de XXXX- BA, no período de
setembro a novembro de 2021, com carga horária inicial de 40h/ semanais,
passando para 20h/semanais, realizando atividades de acolhida, oferta de
informações e realização de encaminhamentos às famílias usuárias do CRAS;
mediação do Grupo de Gestante; realização de atendimento particularizado e
visitas domiciliares às famílias referenciadas ao CRAS; desenvolvimento de
atividades coletivas e comunitárias no território; acompanhamento de famílias
encaminhadas pelos serviços de convivência e fortalecimento de vínculos
ofertados no território ou no CRAS; realização da busca ativa no território de
abrangência do CRAS entre outras.

170
SECRETÁRIA, 28 de novembro de 2023
SECRETÁRIA
Secretária de Desenvolvimento Social
103.MODELO DE FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE

AUXÍLIO- FUNERAL
1. FALECIDO (A):
2. DATA DO FALECIMENTO:
3. TELEFONE:
4. CAUSA DO FALECIMENTO:
5. POSSUI SEGURO DE VIDA OU

SIM X NÃO
PLANO FUNERÁRIO?
6. ENDEREÇO:
Sepultamento:
7. VALOR DO SERVIÇO R$:
8. NOME DO DECLARANTE:
9. PARENTESCO DO DECLARANTE:
10. DOCUMENTOS DO DECLARANTE: RG:
CPF:
De acordo com a Lei Municipal n° 869/2014 e decreto CMAS 001/2017, o declarante deverá comparecer na Secretaria
Municipal de Desenvolvimento Social, em até 3 dias úteis, para realização de entrevista social, caso contrário o
requerimento será indeferido. Após o deferimento, o benefício será concedido. Caso seja indeferido, a família arcará com
as despesas. Declaro veracidade das informações prestadas, estando ciente do regulamento deste benefício.
ASSINATURA DO
(A) DECLARANTE

171
DADOS COLETADOS POR:
EM:
Documentos essenciais para requerer o auxílio funeral:
I – Atestado de óbito; II – Documento de Identificação do (a) falecido (a); III – Cadastro de Pessoa Física
– CPF do (a) falecido (a); IV – comprovante de residência atual; V - Documento de Identificação do (a)
requerente; VI – Cadastro de Pessoa Física – CPF do (a) requerente; VII – comprovante de renda dos
membros familiares moradores do mesmo domicilio, caso possua.
Gestor Municipal de Assistência Social
IDENTIFICAÇÃO
FALECIDO (a):
ENDEREÇO:
REQUERENTE:
TELEFONE:
1. OBJETIVO DO PARECER SOCIAL

Análise social para fins de liberação de Benefício Eventual: Auxílio-
Funeral
REFERÊNCIAS LEGAIS
 Artigos 203 e 204 da Constituição Federal de 1988;
 Política Nacional de Assistência Social PNAS/ 2004;
 Artigo 22 da Lei 8.742 de 1993 – Lei Orgânica da Assistência Social,
alterada pela Lei nº 12.435, de 6 de julho de 2011;
 Artigo 17 da Lei Municipal nº 869 de 15 de dezembro de 2014
 Resolução CMAS 011/2021: propõe critérios orientadores para a
regulamentação da provisão de benefícios eventuais no âmbito da
Política Pública de Assistência Social.
INSTRUMENTAIS TÉCNICOS UTILIZADOS

- Acolhimento social
- Entrevista estruturada
- Escuta ativa qualificada
PARECER SOCIAL
Considerando a leitura da realidade da família, por meio de

acolhimento social e entrevista estruturada, tendo como finalidade
a concessão do Benefício Eventual: Auxilio-Funeral, regulamentado

172
pela Resolução 011/2021 (CMAS), constatou que a família do(a)

munícipe, inscrita no Cadastro único, atende aos critérios
estabelecidos pela legislação pertinente. Sendo assim, o parecer é
favoravel à concessão do benefício eventual em questão.
Assitente Social CRESS – Região
104.MODELO DE PARECER SOCIAL PARA O JURÍDICO
Ofício nº /2023 CIDADE- ESTADO, 27 de Outubro de 2023
Ao MM. Juiz de Direito desta Comarca

MÁRCIO
CIDADE- ESTADO
Em resposta aos autos: 0000..............

Ação: Procedimento Comum
Requerido: INSS-INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Requerente: xxxxxxxxxx
CPF: xxxxxxxx
RG: xxxxxxxx
Endereço: AV. A QD. 2, LT.2 SETOR SERRA DOURADA
Município: Pal.
RELATÓRIO SOCIAL
Em visita a residência da senhora xxxxxxxxxx, 36 (trinta e seis) anos, dona de

casa, há mais de 15 (quinze) anos que reside no Município, casada tem um filho
xxxxxxxxx11 (onze) anos, afirma que o esposo é funcionário público deixa faltar com
alimentos e vestuário, constatou se que a mesma é carente de recursos financeiros
relata problema de saúde foi encaminhada ao neurologista realizou exame de
ELETROENCEFALOGRAMA mostrando ritmo de base irregular, instável, nas
frequências, de 8 a 10 c/s nas áreas posteriores. Nas áreas anteriores predomina
atividade beta de baixa voltagem.

173
O médicoxxxxxxx Neurologista na cidade de Gurupi-To afirma que é

consequência de falta de oxigênio no cérebro hora do parto em domicilio.
A mesma reside em casa própria de alvenaria tudo muito simples, fogão, sofá,
televisão, geladeira e armário, a casa é composta por quatro cômodos cozinha, 2 (dois)
quartos e banheiro.
Assim sendo, a Isto posto, concluímos que a mesma é carente de recursos

financeiros necessitando de assistência continuada através do Beneficio de Prestação
Continuada.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Assistente Social
105.MODELO DE RELATÓRIO PARA ACOMPANHAMENTO DO

CONSELHO TUTELAR
Cidade- Estado, 06 de setembro de 2023.
OFÍCIO nº 23/2023
Da: Orgão Xuxu
Para: Conselho Tutelar
Coord. Lima
Para: CREAS
Coord. Costa
Prezados,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste informar
que no dia 05 de setembro de 2023 o Orgão Xuxu, através de uma denúncia
anônima pelo disque 100, realizou visita domiciliar a Sra. Nascimento, 63 anos.
Domiciliada na Rua Nações , n° 153,. Relatando o seguinte: “Sofrer agressões
verbais, físicas e psicológicas de sua filha a Sra. Keller juntamente com os
netos, presenciando a mesma espancar os filhos menores Wal de 5 anos e
Dar de 10 anos, sem motivos, deixá-los sem comer e ameaças para com as
crianças e ela a Sra. Ivo” (sic).
No momento da visita a Sra. Keller, não veio falar com a equipe,
apresentou-se insatisfeita e incomodada com a nossa presença, questionando
para o irmão o que estávamos fazendo na casa (sic). Todo relato foi informado
pela sua mãe a Sra. Ivo que manifestou apreensiva e comportamentos de medo

174
frente à presença de sua filha, mudando de local para continuarmos a visita. A

idosa relata que um dos netos, Dar sofre de Asma grave, e que recentemente
sua filha a Sra. Dai o golpeou a socos na região das costas que levou o mesmo
a vomitar (sic).
Dessa forma, solicitamos acompanhamento do equipamento referente à
demanda de maus tratos as crianças e aguardamos retorno.
Atenciosamente,
Renovo votos de estima e agradeço atenção dispensada.
Assistente Social
106.MODELO DE RELATÓRIO ENCAMINHADO PARA O

MINISTÉRIO PÚBLICO
Cidade- Estado, 19 de setembro de 2023.
OFÍCIO 40/2023
Da: Orgão Xuxu
Para: Escritório Regional do Ministério Público, Promotoria de Justiça.
Ilma. Dra. Moraes
Prezada,
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no

dia 19 de setembro de 2023 a Secretaria, realizou acompanhamento referente a
Sra. Silva, 88 anos, natural do município de Rafael. Residente em casa de
aluguel na Rua Nacional, 210.
A composição familiar formada pelos filhos: a Sra. Graças ,Sra. Mar., Sra.
Mar., Sr. Gil., Sr. Humb., Sra. Mari.
No momento da visita foi relatado pela filha a Sra. Mar., as condições em
que se encontrara sua mãe quando a mesma chegou de viagem da cidade onde
reside SP, informando que a mãe não estava sendo bem alimentada, que residia
em uma casa suja, com animais (morcegos) em seu quarto, fezes dos animais,
com uma cama e colchão velho, além de ficar sozinha ou a cuidados de outras

175
pessoas, sendo que a idosa possui terras, e uma casa própria na roça na mesma
cidade em Rafael (sic). Relatando também que a idosa ficou um período
pequeno a cuidados de “cuidadores”, da região que o irmão colocou, porém a
idosa sofria de maus tratos, visto que essas pessoas não tinham cuidado com a
idosa (sic).
A Sra. Mar. também filha, relata que tem muitos atritos entre eles e que
os irmãos não querem que a mesma ajude com a mãe, relata que o seu irmão
Sr. Humb. não quer que a mãe fique em sua casa (sic).
A Sra. Graças relata também que sofre ameaças verbais do irmão o Sr.
Humb., e que os outros exceto a Sra. Mar. estão contra a sua decisão de cuidar
da mãe, dificultando com a liberação do dinheiro da Sra. Mar., pois a idosa é
aposentada e tem pensão por morte do marido, o mesmo encontra-se em posse
do cartão e tentou fazer uma mudança de banco para a mãe sem informar aos
irmãos (sic). As filhas a Sra. Graças e a Sra. Mar. manifestam o desejo de que a
situação seja resolvida amigável com irmãos em prol do bem estar da idosa,
porém os irmãos não manifestam o mesmo interesse, segundo relato (sic).
Desta forma, solicitamos um apoio deste órgão com a referida demanda.
Atenciosamente,
Assistente Social

176
107. MODELO DE ATA DE REUNIÃO PARA MEDIAÇÃO
Pauta: 1) [Cuidador para os idosos de segunda à sexta]; 2) [Limpeza da residência]; 3)

[Acompanhamento médico]; 4) [Cuidador para os idosos finais de semana e feriados];
5) [Acompanhamento noturno aos idosos] e 6) Cartões dos benefícios dos idosos.
Participantes: [Sra. --------------------------], [Sra. -----------------------------], [Sra. --------------

------------------], [Sr. -------------------------] filhos dos idosos Sra. ------------------------ e Sr. --
----------------.
Às 08h:15min do dia [26] do mês de [setembro] do ano de [2023], no Orgão Xuxu,

inserido na Secretaria ---------------, pertencente a Prefeitura Municipal de
________________, localizado na Rua ------------,xx- ------------ no município de ----------
----, reuniram-se os Srs.(as) ________________, ------------, ------------, ------------ filhos
dos idosos Sra. ------------ e Sr. _____________ a fim de discutirem a pauta do dia. A
Sr.(a) [__________] presidiu a reunião, tendo sido secretariado pelo Sr.(a)
[____________], que leu a pauta do dia. Item nº 1 da pauta (Cuidador para os idosos
de segunda à sexta) ficando acordado que seria pago o valor de um salário mínimo
dividido o valor entre os dez filhos (Sr. __________, Sra. ___________, Sra.
____________, Sra. _____________, Sra. ______________, Sr. _____________, Sra.
_______________, Sr. ___________, Sra. _______________, Sr. ___________, Sr.
_______________. Item nº 2 da pauta (Limpeza da residência) ficando acordado que
Sra. ------------, Sra. ------------, Sra. ------------ iriam se responsabilizar. Item nº 3 da
pauta (Acompanhamento médico) ficando acordado que Sra. ------------, Sra. ------------
iriam se responsabilizar. Item nº 4 da pauta (Cuidador para os idosos finais de semana
e feriados) ficando acordado que Sr. ________________ estará cuidando nos finais de
semana e Sra. ------------, Sra. ------------, Sra. ------------ iriam se responsabilizar nos
feriados. Item nº 5 da pauta (Acompanhamento noturno) ficando acordado que Sra. ---
---------, Sra. ------------, Sra. ------------ iriam se responsabilizar. Item nº 6 da pauta
(Cartões dos benefícios dos idosos) ficando acordado que os cartões encontram-se na
posse da Sra. ------------ e caso ocorra alguma necessidade iria dividir as obrigações
entre Sra. ------------, Sra. ------------.
Sendo o que havia para o momento, deu-se por encerrada a reunião às 09:20min e,
para constar, eu, ____________________, lavrei a presente ata, que após lida e
aprovada, segue assinada por mim e pelos demais participantes. No mais, caso o
acordo seja quebrado o caso será encaminhado para o Ministério Público- BA.
Cidade-Estado, _________ de _______________de__________.
ASS: ASS:

177
108.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO

DE IMAGEM
Neste ato,
eu_____________________________________________________________
_, portador do CPF_______________________________ responsável pelo
Sr(a)____________________________________________________,
CPF_______________________ domiciliado no endereço
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________, AUTORIZO o uso
de imagem de mesmo, em todo e qualquer material entre fotos e documentos,
para que seja utilizada pelo Orgão Xuxu para acompanhamento/ monitoramento
ao idoso citado acima. Sendo assim, a presente autorização é concedida a título
gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território
nacional e no exterior. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Cidade- Estado, dia _____ de ______________ de ___________.
_________________________________________
Responsável

178
109.MODELO DE RECADO PARA VISITA SEM ÊXITO

179
110.MODELO DE NOTA DE ESCLARECIMENTO
A Secretaria, vem ao público esclarecer que realizou visita domiciliar no

dia 22 de setembro de 2023, a Sra. M e Sr. C. Residente no Loteamento Pôr
do Sol, no distrito de M, no município de F.
Mediante a situação, apresentada para a nossa equipe de
acompanhamento do núcleo, foi realizado a visita domiciliar a partir da denúncia
passada pelo Site XXXXX, fomos recebidos pelo casal, que relatou estarem no
loteamento Pôr do Sol desde o dia 02/02/2023, que foi adquirido a partir da
indenização fornecida pela Prefeitura, porém o assistido relatou que referente à
sua residência no bairro P, no qual ocorreu desapropriação mediante a
pagamento de indenização prévia, o mesmo informou ter ficado domiciliado por
cerca de 30 anos e o caso se encontra no acompanhamento de um advogado,
no entanto o mesmo não deu uma resposta concreta sobre a ação ao assistido.
O assistido não possui nenhum documento comprobatório, apenas
contas de luz e agua referente ao período que o mesmo esteve na moradia,
relatou também que a Sra. E que é a beneficiária legal referente do terreno onde
era localizado sua casa, no Bairro P onde residiu pelo tempo informado. Então
no dia 23.02.2023 o senhor C compareceu ao Núcleo para receber orientações
sobre o seu processo onde foi orientado a buscar atendimento na Defensoria
Pública do nosso município, pois o nosso núcleo é especializado em casos de
família.
Informamos também que o casal relatou possuir algumas comorbidades
que necessitam de atenção continua, logo foram encaminhados para que fossem
cadastrados na Unidade Básica de Saúde da área, que fica localizada no distrito
de M. Também foi questionado ao casal se desejavam o benefício do Aluguel
Social como estão vivendo em condições de vulnerabilidade social porem eles
se negaram a aceitar a oferta de ajuda do município referente ao aluguel social.
Os assistidos informaram que não desejam deixar o ambiente por receio
de invasão ao terreno. No entanto, solicitamos ao casal para que fossem ao
CRAS, para realização de cadastro no sistema CAD ÚNICO para que os
mesmos tenham o número de inscrição social para que possam usufruir dos
benefícios sócio assistenciais.

180
Nos foi informado também que possuem cadastro no Programa Minha

Casa Minha Vida, no entanto não foram contemplados, segundo a fala de D. M
eles possuem um imóvel em seu nome, mas não foi mostrado nenhum
documento comprovando, diante do fato solicitamos a Secretaria de Habitação
informações referente ao cadastro dos demandatários, foi enviado oficio com
anexo para a Secretaria de Habitação do município que é o órgão responsável
pelo programa citado para que seja verificado tais informações.
No mais, sempre primando pela busca em ofertar a população os
melhores benefícios, nos colocamos à disposição de todos para quaisquer
esclarecimentos.
Att.
Assistente Social
111.MODELO DE ENTREVISTA SOCIAL

Formulário para coleta de dados
Entrevista Social
Data da entrevista:______/__________/____________
1-Fatores Biológicos.-
Usuário:
__________________________________________________________
_ Frequenta a instituição desde de :______/__________/____________
D.N: ________________ Sexo: _____________
Endereço:
__________________________________________________________
Telefone: __________________________
Responsável:
_______________________________________________________

181
Especialista Responsável:
_____________________________________________
2-Fatores Psicossociais (Comportamento)
CID:___________________ ( anexar laudo)
Tem bom relacionamento com o colega? _ S( ) N( )
Ouve com atenção S( ) N( )
Tem comportamento agitado ?
Choroso? S( ) N( )
Agressivo? S( ) N( )
Compreende o que é pedido? ______________
Tem amigos: S( ) N( )
Alfabetizado: S( ) N( )
Escolaridade:-
__________________________________________________________
____________
Pessoa de quem mais gasta na família:
________________________________
3-Fatores Sócio Econômicos (Condições de vida)

CNIS do usuário:____________________
Renda familiar total: __________
Contexto intra familiar
Número de moradores da residência: ___________
Pai( ), Mãe( ) Irmãos ( ); Irmãs( ) Avós( )
Condições da habitação: Própria( )Alugada( ),Cedida( )
A família consta com algum tipo de benefício no cuidado com usuário: S(
) N( ) Qual?______________________________
Valor do benefício: _____________
Quanto a ocupação e escolaridade na familia:
Ocupação do responsável pelo núcleo

familiar:__________________________________
Alguém desempregado?
Alguém analfabeto?

182
Maior escolaridade na
família?________________________________________
Grau de parentesco?
 4-Fatores culturais (Estilo de vida)

Medicação em usa: _____________ Dosagem:
___________________(anexar a receita médica)
PSF de atendimento:
___________________________________________
Oque mais gosta de fazer:
___________________________________________
Alimentos que mais gosta:
___________________________________________
Bebida que mais gosta:
______________________________________________
Hábitos alimentares:
______________________________________________
Alguma restrição : S( ) N ) Qual?______________________________
Qual atividade épreferida quando está em casa:
______________________________________
Pratica esportes? : S( ) N ) Qual?______________________________
Tem alguma mania: : S( ) N )
Qual?______________________________
Tem dificuldade em conviver em grupo: : S( ) N )
Houve progressos após frequentar a entidade: : S( ) N )
Qual?______________________________
__________________________________________________________
_______________________
__________________________________________________________
________________________________
Assinatura do entrevistado –
Grau de parentesco ____________________
________________________________
Assistente Social CRESS

183
112.MODELO DE PROTEÇÃO ESPECIAL

184
113.OBJETIVOS EDUCACIONAIS

185

186

187
116.MODELO DE ,TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE

IMAGEM, VOZ E SOM
Eu, , portador(a) do
CPF
, AUTORIZO a [NOME DA INSTITUIÇÃO ou PESSOA
FÍSICA],
sediado(a) em [ENDEREÇO], a utilizar a minha imagem, em todo e
qualquer material entre imagens de vídeo, fotos e voz,
capturados no evento:
. A presente autorização é
concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes
formas: (I) out-door; (II) busdoor; (III) folhetos em geral (encartes, mala
direta, catálogo, etc.); (IV) folder de apresentação; (V) anúncios em
revistas e jornais em geral; (VI) homepage; (VII) cartazes; (VIII) back-light;
(VIV) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa
para rádio, entre outros).
Por meio desta autorização ora concedida, autorizo [NOME DA

INSTITUIÇÃO ou PESSOA FÍSICA], ainda a realizar nas imagens e sons
captados, cortes, reduções e edições. Esta autorização não gera e não
gerará no futuro e também não ensejará interpretação de existir
quaisquer vínculos ou obrigações trabalhistas, securitárias,
previdenciária, indenizatória, ou mesmo empregatícia, entre o(a) cedente
e a [NOME DA INSTITUIÇÃO ou PESSOA FÍSICA].
DECLARO, portanto, que estou de acordo com essas imagens, que não
violam os direitos de imagem e de privacidade do cedente, e que tenho
ciência que este material constituído por imagens e sons pertence
exclusivamente [NOME DA INSTITUIÇÃO ou PESSOA FÍSICA], que
poderá usá-lo a seu exclusivo critério.
Cidade , de de 20 .
Assinatura do Cedente

188
Menor de 15 anos
Eu,
, portador doRG e
CPF , domiciliado(a) e residente na
rua/av.
,
bairro , na
Cidade/Estado ,
autorizo,
,
meu/minha , nascido(a) na
Cidade/Estado , em / / , a praticar atividades
físicas, nos termos da Lei 16.724/2018 – Artigo 5 -A Inciso II.
Ass:
Cidade, de de
.
118.MODELO DE TERMO DE ADESÃO AO SERVIÇO VOLUNTÁRIO

1) INSTITUIÇÃO BENEFICIÁRIA DA VOLUNTARIEDADE:
Nome da instituição: .................................................., organização religiosa (conforme estatuto),

inscrita no CNPJ/MF sob o n.º ..................................., sediada neste município de .................................,
MG, na ................................, n.º .................., bairro ............................., neste ato representada por seu
Presidente (conforme estatuto), Sr. ..............................., brasileiro, profissão: .................................,
portador da Cédula de Identidade nº .........................., emitida por ................. e inscrito(a) no CPF/MF
sob o nº .............................., residente e domiciliado no município de ................................., MG, na
................................, n.º .................., bairro .............................

189
2) NOME DO VOLUNTÁRIO:
Nome:
Identidade: CPF: Data de nascimento:
Telefone:
Endereço:
Bairro:
CEP:
E-mail:
Assistido(a) por seu(ua) genitor(a) __________________________________, brasileiro(a),
__________, Cédula de Identidade nº ________________, emitida por ______ e inscrito(a) no CPF/MF
sob o nº ________________________________________, residente nesta Capital,
na_______________________________________________________________________________
3) Por este termo o Voluntário acima qualificado, nos termos da Lei n.º 9.608, de 18 de setembro de
1998 e alterações, se compromete a prestar serviços voluntários em prol da instituição beneficiária
acima qualificada, em suas dependências, conforme características, especialmente nos dias e horários
discriminados no quadro abaixo:
Dia da Hora: Local: Características do serviço:

semana:
3.1) O Voluntário reconhece que alguns serviços poderão, por suas peculiaridades, ser executados fora
das dependências da instituição.
4) O Voluntário declara conhecer que a prestação dos serviços descritos acima não gera vínculo
empregatício, nem obrigações de natureza trabalhista, previdenciária ou afim; que inexiste controle de
frequência ou exigência de aviso prévio formal no caso de descontinuidade da relação objeto deste
Termo.
5) O Voluntário declara que é detentor de todas as condições necessárias ao desempenho dos serviços
a que se compromete e que tem ciência de que, no caso de acarretar danos a terceiros, sejam
decorrentes de dolo ou culpa, poderá ficar sujeito a arcar com os consequentes prejuízos.
6) O Voluntário declara, espontaneamente, estar ciente e de acordo com os termos da Lei Federal nº
9. 608 de 18/02/98, que dispõe sobre o serviço voluntário, cujo texto está transcrito no verso deste
termo.
190
7) Nos casos de eventuais viagens para a realização de atividade do interesse da instituição
beneficiária, declara o Voluntário estar ciente de que as despesas com alimentação, deslocamento e
estadia poderão ser suportadas pela UEM, de forma direta ou mediante ressarcimento das despesas
efetuadas mediante comprovação de tais gastos, desde que a viagem e referidas despesas tenham
sido prévia e expressamente autorizadas pelo seu presidente.
8) O Voluntário AUTORIZA a instituição beneficiária, acima qualificada, a título gratuito e em
caráter definitivo, irrevogável, irretratável e por prazo indeterminado, utilizar o seu nome e sua imagem
e voz obtidas, captadas, gravadas e fotografadas nos trabalhos da instituição, bem como reproduzidas
por qualquer forma de tecnologia para uso em atividades doutrinárias ou de divulgação, seja através
de mídia virtual, impressa, televisiva, radiodifusão, palestras e seminários, dentre outros.
9) O Voluntário NÃO AUTORIZA a instituição beneficiária, acima qualificada, a utilizar o seu nome,
imagem e voz, obtidas, captadas, gravadas e fotografadas nos trabalhos da instituição, bem como
reproduzidas por qualquer forma de tecnologia para uso em atividades doutrinárias ou de d ivulgação,
seja através de mídia virtual, impressa, televisiva, radiodifusão, palestras e seminários, dentre outros.
10) O presente termo vigora pelo prazo de um ano, com início na data de sua assinatura, podendo
qualquer das partes rescindi-lo quando lhe aprouver, sem qualquer ônus e independentemente de
prévia comunicação.
10.1) Na ausência de manifestação das partes, o presente termo será sucessiva e automaticamente
renovado por iguais períodos.
Local......................... (Estado), _____ de _________________ de 2023
VOLUNTÁRIO:
GENITOR(A):
NOME DA INSTITUIÇÃO:
1ª Testemunha: 2ª Testemunha:
Nome: Nome:
Cédula de Identidade: Cédula de Identidade:
191
(Lei nº 9. 608, de 18 de setembro de 1988) - Dispõe sobre o serviço
voluntário e da outras providências.
Art. 1o Considera-se serviço voluntário, para os fins desta Lei, a atividade não
remunerada prestada por pessoa física a entidade pública de qualquer natureza ou a
instituição privada de fins não lucrativos que tenha objetivos cívicos, culturais,
educacionais, científicos, recreativos ou de assistência à pessoa. (Redação dada
pela Lei nº 13.297, de 16 de junho de 2016)
Parágrafo único. O serviço voluntário não gera vínculo empregatício, nem obrigação de
natureza
trabalhista previdenciária ou afim.
Art. 2º O serviço voluntário será exercido mediante a celebração de termo de adesão
entre a entidade, pública ou privada, e o prestador do serviço voluntário, dele devendo
constar o objeto e as condições de seu exercício.
Art. 3º O prestador do serviço voluntário poderá ser ressarcido pelas despesas que
comprovadamente
realizar no desempenho das atividades voluntárias.
Parágrafo único. As despesas a serem ressarcidas deverão estar expressamente
autorizadas pela entidade a que for prestado o serviço voluntário.
Art. 4º Esta Lei entra em vigor na data de
sua publicação. Art. 5º Revogam-se as
disposições em contrário.
Brasília, 18 de setembro de 1998; 177º da Independência e
110º da República. Presidência da República, Fernando
Henrique Cardoso. Brasília,18/02/98
119.MODELO DE DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA
Eu, ____________________________________________________________,
brasileiro(a), ______________________, ____________________________,
portador(a) do R. G. __________________________/SSP/____ e do
CPF ________________________, nascido(a) no dia ___/___/______,
residente e domiciliado(a) _______________________________________
_______________________________________________________________
_, DECLARO, sob pena de responsabilidade nos termos do Art. 299 do Código
Penal, QUE PRETENDO CONTRAIR MATRIMÔNIO NA CERIMÔNIA DOS
CASAMENTOS COMUNITÁRIOS, que será realizada dia 18 de novembro
de 2023, e, neste momento, não disponho de recursos financeiros suficientes
para arcar com o pagamento das despesas cartoriais referentes à 2ª Via da
minha Certidão de Casamento e de Óbito do meu cônjuge, motivo pelo
qual requeiro os benefícios da gratuidade assegurados no Art. 5º, LXXIV, da
Constituição Federal c/c Art. 1.512, parágrafo único, do Código Civil Brasileiro.
192
Cidade - Estado, ____ de _______________________ de 2023.
_______________________________________________________________
_ Declarante
_______________________________________________________________
_ Nome da testemunha
R.G. ____________________________/SSP/______
CPF ________________________________
_______________________________________________________________
_ Nome da testemunha
R.G. ____________________________/SSP/______
CPF ________________________________
193
120.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA PARA POPULAÇÃO LGBT
194
121. MODELO DE AUTODECLARAÇÃO DE IDENTIDADE TRANS
195
122.MODELO DE TERMO DE DENÚNCIA DE VIOLAÇÃO DE DIREITOS
196
123.MODELO DE OFÍCIO 01 – PARA CREAS E CONSELHO DO IDOSO

Feira de Santana, 11 de maio de 2023.
OFÍCIO 75/2023
Da: Secretaria Municipal
Ilma. Sra. Dra. M
C/C:
Para: CREAS M
Att: Coord. S
C/C:
Para: Conselho Municipal de Direitos da Pessoa Idosa
Att: Ilmo. Presidente I
Prezados,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste solicitar acompanhamento ao Sr.

O R P, 75 anos. Residente na Rua A e S, nº XX, P, ponto de referência: fundo do posto de
gasolina . Visto que recebemos denúncia via ofício do CMDPI no dia 28 de março do ano em
curso, relatando “Filho R. (cel. xx 99218-xxxx) não consegue entrar na casa para ver o pai, a
irmã A. (cel. xx 99250-xxxx) não permite e a filha deixa o pai sozinho, R. tem a procuração do
idoso que é aposentado da Coelba” (sic).
No dia 28/03/2023, realizamos visita domiciliar ao Srº O., junto com a equipe do Conselho
do Idoso, pois o filho do assistido, “o Srº R. informa que não consegue ter acesso ao pai, pois o
mesmo reside com a irmã Sr.ª A. a qual segundo ele deixa o pai sozinho, sem os devidos
cuidados e a alimentação diária” (sic). Sendo que durante a visita a Sr.ª A. filha do idoso que
estava presente na residência, nos relatou “que as terças, quartas e quintas-feira, precisa
trabalhar, pois presta serviço como professora de canto e cursa Letras vernáculas na
Universidade, e por isso tem a necessidade de deixar o pai em casa sozinho, porém ela vai ao
meio dia para dar o almoço do seu pai.” (sic).
197
Assim a equipe do Núcleo constatou durante a visita domiciliar que o Srº O. se encontrava
bem, escutando música no computador dentro do seu quarto, mas apresentou apenas
dificuldades na fala devido a um AVC.
Deste modo, o demandatário nos relatou “que estava em paz com os filhos e sendo bem
cuidado, também disse que a residência onde morava foi vendida há cerca de um ano e o valor
foi dividido entre os filhos” (sic). Já a Sr.ª A. nos relatou que ao fazer a prova de vida do pai, os
funcionários do banco informaram que “existe um empréstimo no valor de trinta mil reais, porém
não tinha documentos comprobatórios” (sic). Diante do exposto, vale salientar, também que o
Núcleo entrou em contato com o Srº R., através de contato telefônico, de maneira que se
comprometeu a conversar com os profissionais do equipamento na próxima terça-feira, no dia
29.03.2023, ás 14h30minh.
Então dia 29.03.2023, a equipe do Núcleo realizou atendimento ao Srº R para
compreender a relação do vínculo familiar com seu genitor e irmã. De modo, que nos relatou
não possuir uma relação agradável, devido ao um episódio ao qual seu pai se encontrava preso
em casa naquele momento com fome e sua irmã não estava presente, desta maneira ocorreu
abertura de Boletim de ocorrência devido aos fatos ocorridos.
Assim, partindo disso ficou acordado segundo Srº R. que ira retirar o seu genitor da
residência em data definitiva brevemente. E orientamos ao mesmo que procurasse o Núcleo
Jurídico para receber orientações sobre a retirada da curatela referente ao seu pai e que nos
informasse quando fizesse a mudança do idoso, sendo que caso não informasse a equipe no
prazo de até trinta dias entraríamos em contato.
Assim no dia 04.04.2023 foi realizado atendimento a Sr.ª A. via contato telefônico, onde
foi solicitado que a mesma se fizesse presente às 14 horas para prestarmos atendimento à
mesma.
No entanto, dia 06.04.2023 dando seguimento ao atendimento anterior a Sr.ª A., o Núcleo
requereu maiores informações referente aos cuidados prestados ao seu genitor e a mesma
relatou que tem desejo cuidar do seu pai se tiver a posse de uma procuração referente aos
dados bancários para garantir o bem estar do idoso. Entretanto direcionamos também que
tivesse orientação jurídica referente ao processo de curatela para seu pai igualmente como foi
orientado ao seu irmão e posteriormente realizaríamos uma visita domiciliar ao idoso na próxima
semana seguindo orientações do MP.
No dia 12.04.2023 foi realizada a visita domiciliar para dialogar diretamente com o idoso,
para observar como o mesmo se encontrava em relação ao convívio com os filhos. Entretanto
Srº O. relatou a equipe que deseja que o filho permaneça responsável pelo recebimento do seu
benefício, e sua filha continue a realizar os demais cuidados.
198
Deste modo dia 18.04.2023 retornamos contato via telefônico para Srº R. para
comparecer ao Núcleo, e o mesmo nos informou está viajando e retornando na semana
posterior. Porém foi acordado seu comparecimento no dia 26.04.2023 para que ocorra prestação
de atendimento no Núcleo referente ao caso, e também não poderia comparecer na data pré
agendada e foi solicitado para que no dia 02.05.2023, ambos comparecessem ao Núcleo para
a mediação familiar. De modo que inicialmente o Srº R. relatou que possui um filho com
Transtorno de Espectro Autismo (TEA) no seu meio familiar e por trabalhar por longos períodos
viajando, o mesmo relatou não possuir condições para prestar cuidados contínuos ao seu
genitor, então Srº R. sugeriu a equipe que a prestação de cuidados fosse dividida por períodos
quinzenais.
No entanto a Srª A. não concordou com a fala de seu irmão e só aceitaria caso o seu
irmão passasse o beneficio completo para sua responsabilidade. E assim na busca da
resolutividade do caso e que seja respeitado os direitos do idoso, a equipe do Núcleo sugeriu
que Sr.ª A. ficasse responsável pelo recebimento do benefício e cuidados ao idoso a partir do
seu consentimento. Sendo que os dois retornassem ao equipamento após esse dialogo com o
seu genitor e comparecessem ao Núcleo no dia 09.05.2023 para informar o que foi resolvido,
porém os filhos do Srº O. não se fizeram presentes.
Deste modo a equipe no dia 10.05.2023 realizou contato via telefônico ao Srº R., e o
mesmo nos solicitou um prazo de 30 dias para conversar com o seu pai referente à sugestão
para resolutividade do caso. Ao mesmo tempo foi realizado contato via telefônico com a Sr.ª A.
e não obtivemos êxito.
Então a partir das atividades executadas pelo Núcleo, sugerimos apoio do Ministério
Público e do CREAS como os filhos do Srº O. não chegaram a um consenso na prestação de
cuidados do idoso, de modo que sugerimos que o cartão de beneficio do assistido seja
direcionado aos cuidados da Senhora A., como a mesma já presta os cuidados há dezesseis
anos e reside com ela. E assim, ficamos no aguardo da devolutiva referente à demanda para
que possamos monitorar o caso.1
Atenciosamente,
Coordenadora do Núcleo
199
124.MODELO DE OFÍCIO 02 – PARA DEFESA CIVIL

OFÍCIO 79/2023

Para: DEFESA CIVIL
Att: Coordenadora A
Prezada,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 16 de maio
de 2023 o Núcleo realizou visita domiciliar solicitado por essa estimável instituição, para que
fosse realizado acompanhamento, a Sra. O, residente na Rua C, nº922, Bairro S, visto que o
imóvel está apresentando situação de insalubridade.
Diante disso, no dias 16, 17 e 23 de maio, tentamos realizar visita domiciliar e só
conseguimos um breve dialogo no dia 23 de maio, onde a idosa estava trancada sozinha e
trancada, recusou abrir a porta e o portão. Tentamos realizar algumas perguntas e a mesma nos
informou que é aposentada e reside com uma filha de 47 anos que no momento estava
desempregada, depois se recuou e não conseguimos mais dialogo. Um dos vizinhos que não
quis se identificar nos informou que a filha praticar violência física e verbal com a genitora. (SIC).
Dessa forma, encaminhamos o caso para o CREAS por observar uma suposta
negligência.
E estamos no aguardo da devolutiva do CREAS para que possamos monitorar o caso.
Atenciosamente,
200
125.MODELO DE OFÍCIO 03 – PARA CAPS
OFÍCIO 80/2023
Para: CAPS
Att: J
Prezado,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste solicitar a está estimável
instituição informações a respeito da Sra. W, 44 anos, residente na Rua P 09, nº 02, E, neste
município. (se a assistida possuir cadastro ou acompanhamento).
Sendo que, recebemos denuncia anônima, no dia 20 de março do ano em curso da
supracitada de “maus tratos a pessoa com deficiência. Visto que, tentamos realizar visita no dia
23 de maio do ano em curso e só encontramos a Sra. W no portão, chorando e gritando,
observamos que a assistida tem um distúrbio psíquico e não conseguimos colher informações.
Conversamos com uma Sra. que passava pela rua ela nos forneceu o endereço da irmã da Sra.
W, Rua caminho 22, em frente ao Mercadinho M, na E, nos direcionamos até o local e não
conseguimos falar com a Sra. S. Tentamos outra visita no dia 24 de maio do ano em curso e
mais uma vez não encontramos a Sra. Selma na residência. Deixamos um bilhete para que a
Sra. S comparecesse no NÚCLEO dia 26/05/2023, a mesma nos ligou confirmando seu
comparecimento, mas na data prevista não compareceu.
Dessa forma, não conseguimos colher maiores informações a respeito da assistida.
Encaminho a demanda para o CAPS (se a assistida for cadastrada solicito informações).
Ficamos no aguardo da devolutiva para que possamos monitorar o caso.
Atenciosamente,
201
126.MODELO DE OFÍCIO 04 – PARA CREAS

OFÍCIO 81/2023
Para: CREAS
Att: Coordenador R
Prezado,
Cumprimentando-o cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 27 de maio
do ano em curso, o NÚCLEO realizou visita domiciliar juntamente com a equipe da Abordagem
Social com o Assistente social o Sr. I, ao Sr. A, 65 anos, residente na Rua A, nº28 O (casa fica
em uma travessa), a denuncia relata, “idoso, 65, fumante, debilitado, sofre problemas
depressivos, está desidratado, anda pelas ruas, e em algumas noites acaba dormindo pelas
mesmas”.
Sendo que ao chegarmos na residência fomos atendidos, pela Sra. L, 67 anos que reside
ao lado do local que o assistido reside. No momento, ao falarmos sobre o Sr. A a Sra. L se
apresentou muito arrogante e nervosa, informando que seu irmão tem distúrbio psíquico que
todo mês ela vai até o Hospital Especializado solicita a medicação do mesmo e que ela que
presta os cuidados ao irmão, e que seu filho de nome W (75. 99200.XXXX) é quem recebe o
beneficio do assistido (SIC). O Sr. A estava sentado na porta de casa, com tiques nas mãos sem
verbalizar, com aspecto de sujo, tivemos a oportunidade de adentrar no local em que o assistido
fica, observamos muita sujeira cama sem lençol e tudo muito sujo e com o odor. Não observamos
nenhum tipo de alimento.
Na manhã do dia 30 de maio do ano em curso tentamos realizar uma ligação para o Sr.
W responsável em receber o beneficio do idoso ele não nos atendeu. Conseguimos o número
de Telefone da Sra. V (7199655.XXXX) irmã do Sr. A.
Dessa forma, encaminhamos a demanda para essa estimável instituição por observamos
suposta negligência ao idoso. No mais, ficamos no aguardo da devolutiva para que possamos
monitorar o caso.
Atenciosamente,
202
127.MODELO DE OFÍCIO 05 – PARA CRAS
OFÍCIO 82/2023

PARA: CRAS
ATT: R
Prezado,
de 2023 o Núcleo , realizou atendimento a Sra. H, 67 anos, RG: , CPF:, data de nascimento: ,
Residente na Rua P, BL, A, Aptº 04., neste município.
A idosa nos relatou que reside sozinha, ainda não recebe beneficio alegando que na
época deu indeferido e entrou com recurso, salientando que no momento está sem renda fixa
(faz algumas faxinas quando encontra), que tem um filho que o mesmo não dar devida atenção,
que já ficou internada no especializado há 10 anos, porém atualmente não está sendo
acompanhada nem pelo CAPS e nem fazendo uso de medicação relatando ser por decisão
própria. (SIC).
Desta forma, sugerimos que a equipe do CRAS realize acompanhamento a esta assistida
para fortalecimento de vínculos e inclusão no PAIF. E assim ficamos no aguardo da devolutiva
referente à demanda.
Atenciosamente,
203
128.MODELO DE OFÍCIO 06 – PARA MP
Feira de Santana, 03 de junho de 2023.
OFÍCIO 85/2023
Ilma. Sra. Dra. M
Prezada,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 14 de março
de 2023 o Núcleo dos Direitos Humanos, realizou visita domiciliar a Sra. M, 87 anos. Portadora
do RG: , CPF: , nascida em . Residente na Rua T, nº 94, bairro T. Mediante denuncia anônima,
“de negligência e maus tratos praticada por parte de um sobrinho que cuida da idosa”. (SIC)
Sendo que, fomos recebidas pelo Sr. J, CPF:, 55 anos, sobrinho da idosa, nos levando
até a sua tia, que reside no fundo da sua residência. Sendo assim, a assistida estava deitada
em uma cama sem roupa só em uso da fralda descartável, informando a equipe que sente muita
dor lombar e no momento estava bastante dispneica. O quarto estava com um ventilador que
não funcionava, a cama estava forrada com um lençol sujo, e os membros inferiores estavam
edemaciados e com hematomas. A idosa queixou-se de bastante algia e que não estava
fazendo uso de medicação e nenhum tipo de acompanhamento médico. Na oportunidade
conversamos com o Sr. J, que se diz responsável pelos cuidados prestados a sua tia, muito
inseguro nas respostas, nos informou que a idosa não tem filhos e a família extensa não dar
muita assistência a sua tia. Evidenciando também que recebe o BPC (Beneficio de Prestação
Continuada) da idosa, e destina para suprir os mínimos necessários. Questionamos em relação
à alimentação e o mesmo nos respondeu que uma prima faz e leva todos os dias, não
observamos nenhum tipo de alimento nem sequer água para idosa beber.
No dia 08/04/2023 recebemos nova denuncia anonima a respeito da idosa de maus tratos
e negligencia praticada mais uma vez pelo Sr..J.
Dia 01/06/2023 recebemos também denuncia do Conselho do Idoso em relação a idosa.
204
Vale ressaltar que está demanda já foi encaminhada para o CREAS e a Atenção Básica,
no mês de março do ano em curso.
Então, a partir das atividades realizadas executadas pelo NÚCLEO, sugerimos apoio do
Ministério Público em relação à demanda apresentada.
. No mais, ficamos no aguardo da devolutiva referente à demanda.

Atenciosamente,
129.MODELO DE OFÍCIO 07 – PARA CAPS INFANTIL
Feira de Santana, 07 de junho 2023.

OFÍCIO 87/2023

PARA: CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTIL
ATT: Coord. L
Prezada,
de 2023 o Núcleo , realizou atendimento a Sra. J, 59 anos, RG:, CPF: , data de nascimento: ,
autônoma e não possui benefício social. Residente na Rua P, 95, CI, ponto de referência: ao
lado da Escola S, telefone: , neste município.
A assistida procurou o Núcleo solicitando orientação perante sua família que nos relatou
as seguintes informações:
205
Sra. J relatou ter união estável há 21 anos com o Sr. M, de modo que nos relatou possui
um imóvel, três terrenos, ser autônoma, porém a mesma relatou que desta relação teve fruto da
adoção de duas crianças de um contexto complexo e com o tempo foi enraizado conflitos
familiares entre o seu filho M e o seu companheiro Sr. E que segundo a mesma é bastante
agressivo, possui bipolaridade que em momentos de crise atinge ela com palavras ofensivas e
deixa a mesma receosa de ocorrer uma fatalidade entre ele e o filho do casal.
Sr. E (55 anos), segundo sua companheira nos relatou que o mesmo é um ex garimpeiro,
possuía uma arma de fogo para uso da sua defesa pessoal, pois a mesma relatou que após o
retorno desta atividade o mesmo voltou com alucinações, e acidentalmente no manuseio da
arma atingiu uma criança de forma fatal. No entanto, após o ocorrido os moradores tentaram
depredar a residência da família, de modo que eles precisaram se mudar por segurança.
A partir disso se instalaram no bairro da CI, e após quatro anos depois eles realizaram a
adoção de M e três anos após a adoção da filha Mc. No entanto, após 10 anos foram iniciado
conflitos constantes com seu filho M que gera muita preocupação a Sra. J sobre uma possível
violência física, como o mesmo possui bipolaridade e não aceita acompanhamento da rede.
M (17 anos), segundo relatos passados da sua genitora, suspeita-se de que o mesmo
sofra de depressão por passar por longos períodos dentro de casa, também informou que
durante o período escolar o mesmo possuía comportamento bastante agitado, tanto que estudou
até o 5º ano incompleto. Sendo que o mesmo iniciou acompanhamento no CAPS i e abandonou.
Também foi relatado que o jovem faz uso de substâncias psicoativas (maconha) todos os dias,
alegando uso devido os conflitos familiares com seu pai.
MC (14 anos), segundo sua mãe a mesma é deficiente auditiva, possui baixa visão,
problemas em sua dicção, possui TDAH.
A partir disso solicitamos acompanhamento via ofício 83 para o Centro de Referência da
Mulher, CRAS, NASF e ao Conselho Tutelar . Sendo que no dia 06/06/2023 realizamos visita
domiciliar em busca de maiores informações e fomos informadas pela Sra. J que os seus filhos
já foram acompanhados pelo Caps i, porém sem apresentação de nenhum documento
comprobatório da fala. A partir disso também solicitamos o apoio da instituição ao referido caso.
Atenciosamente,
206
130.MODELO DE OFÍCIO 08 – PARA CRAS E SMS
Feira de Santana, 08 de junho 2023.

OFÍCIO 88/2023

Para: CRAS
ATT: Coord. F
C/C:
Para: Secretaria Municipal de Saúde
Secretario M
Att .Coord. J
Prezados,
de 2023 o Núcleo , recebeu denúncia referente a Sra. C, 82 anos, RG: data de nascimento: ,
beneficiária do BPC. Residente no Conj. C-287-Alameida 14 bairro M, neste município. Para que
fosse realizada visita domiciliar a assistida que possui seus direitos violados.
Então foi realizado visita domiciliar no dia 07/06/2023 a Sra. C e a sua filha Sra. I de 61
anos, que segundo a família a mesma acordou com uma mancha avermelhada no olho direito,
no entanto as idosas são cuidadas pela Sra. M nora da Sra. I e pelo seu esposo filho de Sra. I.
Sendo que a assistida informou à equipe que as idosas são acompanhadas pelo CRAS e
Posto de Saúde do bairro. E a partir disso quando foi questionada sobre as demandas da
residência, a Sra. MJ nos comunicou que perdeu todos seus documentos na chuva e restou
apenas à carteira de trabalho, e assim diante do exposto a equipe orientou que a mesma
comparecesse ao CRAS da área para que relate esse fato ao equipamento e foi sugerido que
fosse também ao Posto para agendar consulta com o profissional da área de oftalmologia para
avaliação ocular da Sra. I.
Com isso o Núcleo vem solicitar ao CRAS para que seja avaliada a liberação da
declaração de hipossuficiência a Sra. M como a mesma relatou ter perdido os seus documentos
pessoais após as chuvas e que toda família seja inserida para acompanhamento e inserção ao
PAIF.
207
Já a Rede de Saúde, solicitamos relatório atualizado de acompanhamento á família como
nos foi informado pela família que a equipe realiza acompanhamento a está residência. No mais,
renovo votos de estima e agradeço atenção dispensada.
Atenciosamente,
131.MODELO DE OFÍCIO 09 – PARA MP
OFÍCIO 89/2023

Ilma. Sra. Dra. M
Prezado,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio deste informar que no dia 29 de março
de 2023, compareceu ao Núcleo , a Sra. I, 45 anos. Portadora do RG: , CPF:. Residente a rua
V, nº 135, Bairro P.
Sendo que, a assistida alegou que teve sua filha retirada da sua convivência aos seis
meses de idade por familiares paternos e agora está querendo a guarda, para poder dar os
cuidados necessários. Segunda ela, sua filha de nome G de 19 anos apresenta transtorno do
espectro autista (TEA). De acordo com I, a sua filha mora com a avó e o pai (As) mora no mesmo
prédio (rua C V, nº 470 G), porém no 1º andar e que em uma de suas visitas, observou que G
não estava tendo os cuidados de higiene necessários, tais como: unhas, cabelos e dentes,
devidamente limpos (SIC). Diante dos relatos, inicialmente encaminhamos a senhora Ieda para
o setor jurídico da Secretaria Municipal , para orientação sobre a guarda. Posteriormente, nossa
equipe realizou uma visita à residência da senhora Juraci (avó de ), a fim de averiguar a situação
da jovem. Foi constatado, aparentemente, que G encontrava-se em boas condições de higiene
e sendo bem cuidada. Quem nos atendeu foi a companheira do pai de G, a senhora W, a qual
relatou que a menina estava sendo acompanhada pelo CAPSi e foi transferida para o CAPS ,
208
mas até o momento o CAPS não iniciou o acompanhamento. Ela relatou ainda, que G é tranquila,
porém apresenta alguns momentos de agitação e agressividade quando não faz o uso de
medicação.
A partir disso solicitamos ao CAPSi relatório de acompanhamento até a sua transferência
para o CAPS , este último solicitamos resposta sobre a inserção de G no equipamento. Do NASF
, acompanhamento multiprofissional da rede de saúde e da APAE, o acompanhamento de G nas
diversas atividades e programas realizados pela instituição.
A equipe do Núcleo vem acompanhando as solicitações, sendo que a APAE informou que
não tinha vaga para acolher Gisele. Diante disso, entramos em contato com a ONG, a qual nos
informou que não poderia acolhê-la, pois só acompanham pessoas com idade até 17 anos e 11
meses, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
Diante do exposto, verificou-se também que existe uma relação conflituosa entre os pais
de G. Contudo, foi marcada uma mediação no dia 26/05/2023, em que as partes compareceram
e explanaram as suas necessidades e ficou acordado que ambos passariam a assumir
atividades e responsabilidades, tanto financeiras como os cuidados básicos à G. Vale ressaltar
que tudo foi registrado em ata de reunião e devidamente assinada pelos envolvidos. Nessa
conversa com os familiares de G, foram destacadas as seguintes pautas: 1. Conciliação
Familiar/Rotina de G; 2. Curatela de G; 3. Despesas/Benefícios.
No entanto, dia 08/06/2023 o senhor Adriano compareceu ao NÚCLEO para informar que
a senhora I, não estaria cumprindo com o que foi acordado em ata, que estaria dificultando todos
os tramites e verbalizou ainda que iria procurar um advogado para resolver a situação e que não
era a sua intenção levar o caso para área jurídica.
Levando em consideração as informações mencionadas acima e todos os esforços
realizados pelo NÚCLEO, sugerimos apoio do Ministério Público em relação à demanda
apresentada.
No mais, ficamos no aguardo da devolutiva referente à demanda.
Atenciosamente,
209
132.MODELO DE OFÍCIO 10– PARA CRAS E SAÚDE
OFÍCIO 91/2023
Para: CRAS
ATT: Coord. V
C/C:
Para: Secretaria Municipal de Saúde
Secretario M
Prezadas,
Cumprimentando-a cordialmente, venho por meio solicitar acompanhamento a assistida

a Sra. M, residente na Rua R,171- bairro Cb. Portadora do RG: , CPF: ,nascida em . Então
recebemos denuncia dia 03/06/2023 via Disque 100 relatando que: “Denunciante informa que
idosa sofre agressões por parte da vizinha, a suspeita tem 12 dias que joga um líquido no telhado
da casa da vítima. A vítima se encontra com a pele despelando boca inchada, e a suspeita
ameaça a vítima de morte” (sic).
Deste modo, foi realizado visita domiciliar dia 13/06/2023 a partir da denúncia recebida, a
assistida nos recebeu bastante desorientada, confusa, nervosa e agitada alegando que seus
vizinhos lhe maltratam, jogam líquido no seu telhado que está queimando sua pele.
No entanto, sua filha Sra. L. se aproximou relatando que estava com vergonha, que sua
mãe não estava bem, está com depressão, provoca seus vizinhos, sendo que alguns são
“perigosos” (sic), pois são possíveis pessoas que são usuárias de drogas.
Também foi relatado que Sra. M já foi ao psiquiatra Dr. L no Instituto.
Então a partir do comportamento nervoso, agitada, bastante desorientada, e assim
solicitamos que pudesse vim ao Núcleo para ajudar a sua genitora, porém até o presente
momento não compareceu nenhum familiar da idosa na instituição.
210
No mais, saliento que a idosa ainda abriu o portão e gritou para os vizinhos bastante
desorientada os atacando verbalmente com falas desconexas. Então, ficamos no aguardo da
devolutiva referente à demanda, para que possamos monitorar o caso.
Atenciosamente,
133.REFERÊNCIAS
AMARO, Sarita. Visita Domiciliar: Guia para uma abordagem complexa. Porto Alegre: AGE,
2003.
LEWGOY, Alzira Maria Baptista, SILVEIRA, Esalba Carvalho. A entrevista no processo de

trabalho do Assistente Social. Revista Virtual Textos & Contextos. N.º 8. Ano VI. Dezembro,
2007.
MARTINELLI, Maria Lúcia, KOUMROUYAN, Elza. Um novo olhar para a questão dos
instrumentais técnico-operativos em Serviço Social. Revista Serviço Social& Sociedade. N.º
54. São Paulo: Cortez, 1994.
PINHEIRO. Fernanda Brito. Instrumentos técnicos de minha autoria profissional. 2023

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MODELO DE FICHA CADASTRAL SCFV

Descrição do Serviço: SCFV de_______________________________________________

Data de Nascimento:____/____/_______ Idade:______Sexo: ( ) M ( )F

Categoria do Público: ( ) Criança ( ) Adulto( ) Adolescente( ) Intergeracional

Endereço Completo___________________________ Bairro_____________________________

Assinale se há situação prioritária para inclusão no SCFV no CRAS,conforme a resolução nº 01

( )II - trabalho Infantil

( ) III-vivência de violência e/ou negligência

( ) IV-fora da escola ou com defasagem escolar superior a dois anos

( ) V-em situação de acolhimento

( ) VI-em cumprimento de medida socioeducativa em aberto

( ) VII-egressos de medidas socioeducativas

( ) VIII-situação de abuso e/ou exploração sexual

( ) VIX –com medidas de proteção do Estatuto da Criança e do Adolescente-ECA

( ) X-crianças e adolescentes em situação de rua

( ) XI-vulnerabilidade que diz respeito às pessoas com deficiência

( ) XII- Não há situação prioritária

Se houve encaminhamento, indicar o órgão, data e anexar documentos

Assinatura do usuário e /ou responsável pela criança/adolescente

Responsáveis pelas informações:

MODELO DE FICHA DE CADASTRO

Data de Nascimento:______/______/_______ Idade______________

( ) V-em situação de acolhimento

( ) VII-egressos de medidas socioeducativas

MODELO DE LAUDO SOCIO ECONOMICO DO BPC DA PESSOA COM

Perito(a) Assistente Social: (nome completo do perito)

- IDENTIFICAÇÃO DO(A) AUTOR(A):

- COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO(A) AUTOR(A)

/ / , natural de / , nacionalidade, estado civil, filho(a) de

Nome completo (grau de parentesco/vínculo): anos, nascido(a) em

Renda bruta mensal: R$

Quesitos da parte Ré (se houver)

MODELO DE PAF - PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR

Nome do(s) técnico(s) responsável(eis):

Nome do Responsável Familiar:

Telefone: Número do Prontuário:

Nome Data de Nascimento Parentesco

Nome do componente Ação Prazo

Responsável Familiar Profissionais do SUAS

4.PLANO DE TRABALHO C: PLANO DE TRABALHO EM ILPI

DADOS CADASTRAIS ENTIDADE PROPONENTE:

Órgão / Entidade: Lar e Abrigo dos Idosos CNPJ:

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DADOS CADASTRAIS DO REPRESENTANTE LEGAL DA PROPONENTE:

Nome do Representante Legal: Cargo: Presidente

Título do Projeto: Período de Execução

Público Alvo: Idosos

Capacidade Instalada: xx (por escrito ) idosos

Descrição da realidade: Realização de passeios reinserindo os idosos junto à sociedade, trazendo

O LAR E ABRIGO DOS IDOSOS foi fundado em xx.xx.xxxx, funciona em

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A entidade tem por objetivo atender pessoas idosas independentes e/ ou

Acolher pessoas idosas, com vínculos familiares rompidos ou

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-Acolher e garantir proteção integral;

Atividades Procedimento Metodológico Responsável Periodicidade

Apresentação dos integrantes e exposição dos Grupo de idosos, 1 vez ao mês

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O fortalecimento das famílias deve ser apoiado e

Data de Nascimento://_ Idade:____Sexo: ( ) M ( )F

Endereço Completo_ Bairro___

Data de Nascimento:__//_ Idade__________