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FORMULÁRIO DE COLETA DE PADRÕES GRÁFICOS

FORMULÁRIO GRAFOTÉCNICO MULTICOLETOR

Processo nº 1008301-07.2022.8.26.0079
Requerente: Jose Agostinho Rodrigues de Lara
Requerido: COOPERATIVA DE CREDITO SICOOB COOPMIL

DADOS DO PERICIANDO

Nome Completo:

RG:

CPF:

Idade:

Qual o Sexo do periciando? ( ) Masculino ( ) Feminino

O Periciando Escreve? ( ) Sim ( ) Não

O Periciando Lê? ( ) Sim ( ) Não

( ) Destro

O Periciando é: ( ) Canhoto

( ) Ambidestro

O FORMULÁRIO DE COLETA FOI PREENCHIDO COM A MÃO ___________________

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INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE PERICIANDO

Teve fratura do punho, braço ou antebraço escritor? ( ) Sim ( ) Não

Toma medicamentos controlados ( ) Sim ( ) Não
Toma antidepressivos? ( ) Sim ( ) Não
Algum medicamento para pressão alta? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta Tremores involuntários? ( ) Sim ( ) Não
AVC ou Doenças Neurológicas? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade Visual? ( ) Sim ( ) Não
Usa Óculos? ( ) Sim ( ) Não
Se usa óculos, preencheu este formulário com uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não
Atividade Laboral:

A) NOME POR EXTENSO PAUTADO

No quadro abaixo escreva seu nome completo por extenso sem qualquer abreviação

1.

2.

3.

B) NOME POR EXTENSO SEM PAUTA

No quadro abaixo escreva seu nome completo por extenso sem qualquer abreviação
1.

2.

3.

C) ASSINATURA DE DOCUMENTOS PAUTADO

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No quadro abaixo assine nas linhas como você assina em documentos:

1.

2.

3.

A) ASSINATURA DE DOCUMENTOS SEM PAUTA

No quadro abaixo assine nas linhas como você assina em documentos:
1.

2.

3.

B) RUBRICAS E/OU ABREVIAÇÕES

Rubrique abaixo:
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C) PADRÃO LETRA DE FORMA SEM PAUTA

No quadro abaixo descreva em no mínimo 3 linhas um breve resumo de sua semana ou dia,
em letra de FORMA:
1.

2.

3.

D) PADRÃO LETRA DE FORMA PAUTADO

No quadro abaixo descreva em no mínimo 3 linhas um breve resumo de sua semana ou dia,
em letra de FORMA:
1.

2.

3.

E) PADRÃO NUMÉRICO
Repita abaixo os números: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 0 :

F) PADRÃO LETRA CURSIVA SEM PAUTA

Abaixo descreva em 3 linhas um resumo de sua semana ou dia, em letra de MÃO:
5 de 5

1.

2.

3.

G) PADRÃO LETRA DE CURSIVA PAUTADO

No quadro abaixo descreva um breve resumo de sua semana ou dia, em letra de MÃO:

1.

2.

3.

H) PADRÃO NOME POR EXTENSO LETRA DE FORMA

I) PADRÃO NOME POR EXTENSO LETRA DE MÃO/CURSIVA

____________________, ______ de __________________ de ______

Cidade e Data
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____________________

Assinatura do Periciando