PREFEITURA MUNICIPAL DE

ESTADO DA BAHIA

CNPJ.
SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
CRAS - Centro de Referência de Assistência Social

CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988 ARTIGO 2003 E 204.

Lei Orgânica do Município de . Art. 75

Decreto 2118 de 30 de maio de 2007 - LOAS 8.742/93 - Lei Especial 565 de 16/06/2006/SUAS/Resolução
09/209de 20 de agosto de 2009 do CMAS em consonância com o Conselho Nacional de Assistência Social/CNAS
e Lei 8.742/93 de artigo 22. LOAS-Lei Orgânica de Assistência Social - Beneficio Eventuais Art. 22§ 1º.

CONCESSÃO DE CESTA BÁSICA

TÉCNICO: ___________________________________________________________________
SITUAÇÃO / PROBLEMA: ______________________________________________________

NOME: ___________________________________________ / EST. CIVIL ______________ / D. NASC.: ______/______/__________

RG: __________________________ / CPF: __________________________ / GRAU. ESCOLARIDADE _________________________

PROFISSÃO: _________________________ / ENDEREÇO: _____________________________________________________________

PONTO DE REFERÊNCIA: _____________________________________________ / CIDADE/ESTADO: ________________________

APOSENTADO: ( ) SIM ( ) NÃO / BENEFÍCIO BPC (LOAS): ( ) SIM ( ) NÃO / PENSIONISTA: ( ) SIM ( ) NÃO

TIPO DE BENEFÍCIO QUE RECEBE DO GOVERNO: ESTADUAL: ( ) SIM ( ) NÃO / MUNICIPAL: ( ) SIM ( ) NÃO

FEDERAL - P. BOLSA FAMÍLIA: ( ) SIM ( ) NÃO − VALOR R$___________ / AJUDA DE TERCEIROS: ( ) SIM ( ) NÃO

CARTEIRA ASSINADA: ( ) SIM ( ) NÃO / LAVRADOR: ( ) SIM ( ) NÃO / DIARISTA RURAL: ( ) SIM ( ) NÃO

SITUAÇÃO SOCIAL/ NÍVEL DE VULNERABILIDADE: ( ) BAIXO ( ) MÉDIO ( ) ALTO

RENDA ATUAL: ( ) MENOS DE 1 SALÁRIO ( ) 1 SALÁRIO ( ) MAIS DE 1 SALÁRIO / RENDA FAMILIAR: R$ ____________

RENDA FAMILIAR PER CAPTA: ( ) SUPERIOR A 1/4 DO SALÁRIO MÍNIMO ( ) INFERIOR A 1/4 DO SALÁRIO MÍNIMO

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
N° NOME IDADE PARENTESCO OCUPAÇÃO RENDA MENSAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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DISCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) ADOBE ( ) ALVENARIA ( ) TAIPA

IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) ALUGADO ( ) CEDIDO ( ) INVASÃO ( ) EMPRESTADO

CÔMODOS: ( ) SALA ( ) COZINHA ( ) QUARTO ( ) BANHEIRO TOTAL: ________________

COBERTURA DA CASA: ( ) TELHA CERÂMICA ( ) ETERNIT ( ) LAGE BATIDA ( ) LONA

MOBILIÁRIO: ( ) TV ( ) APARELHO DE DVD ( ) APARELHO DE SOM ( ) TELEFONE FIXO ( ) SOFÁ ( ) RACK

( ) GELADEIRA ( ) FOGÃO ( ) TANQUINHO DE LAVAR ROUPAS ( ) CAMA

VEÍCULO: ( ) CARRO ( ) MOTO

ENERGIA: ( ) COELBA ( ) GATO ( ) SEM ENERGIA ELÉTRICA / ÁGUA: ( ) EMBASA ( ) CISTERNA ( ) SEM ÁGUA

ESGOTAMENTO SANITÁRIO: ( ) FOSSA ( ) CÉU ABERTO / LIXO: ( ) COLETADO ( ) QUEIMADO ( ) CÉU ABERTO

CESTAS CONCEDIDAS

QUANTIDADE DE CESTAS: _________ / MESES CORRESPONDENTES: _______________________________ / ANO: _________

PARECER TÉCNICO:

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IRARÁ-BA ________ DE ____________________ DE ____________

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ASSINATURA E CARIMBO DO TÉCNICO RESPONSÁVEL
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