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Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Validade da Carteira
881503762 AMIL STANDARD TJRJ EMP NACIONAL 1769908000
57 - Nome Social
30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Dente/Região 34 - Face 35 - Qtde 36 - Qtde US 37 - Valor R$ 38 - Franquia(R$) 39-Aut 40-Cód.Negativa 41 - Data de Realização 42 - Assinatura
1 - 17 81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) ASAI |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 34,37 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
2 - 17 81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) ASAI |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 73,03 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
3 - 17 00012164 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA RMD |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 8,59 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
4 - 17 00012164 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA RME |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 8,59 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
5 - 17 00012164 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA RPD |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 8,59 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
6 - 17 00012164 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA RPE |__|__|__|__|_ 01 |__|__|__|__|__|,|__|__| 8,59 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| A |__|__|__|__| 27/11/2023 ___________________
7 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
8 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
9 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
10 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
11 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
12 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
13 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
14 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
15 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
16 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
17 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
18 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
19 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
20 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__|_ |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| ___________________
43 - Data de Término do Tratamento 44 - Tipo de Atendimento 45 - Tipo de Faturamento 46 - Total Quantidade US 47- Valor Total (R$) 48 - Valor Total Franquia (R$)
50 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52 - Data da assinatura do Cirurgião-Dentista 53 - Assinatura do Cirurgião-Dentista