Termo de Adesão Plano de Saúde UNIMED NACIONAL

CONTRATO: ( ) DIEFRA ENGENHARIA ( )DIEFRA OBRAS

Modalidade do Plano de Saúde é de acordo com a mobilização
PLANO ODONTOLOGICO/ODONTOPREV: ( ) R$14,98 – Valor valido até 30/04/2024
Dados dos Funcionários
NOME COMPLETO (sem abreviação): TARCÍSIO GUEDES LILMA
SEXO: ( ) FEMININO ( X )MASCULINO
CPF: 81905050500 Data de Nascimento:20/ 08/ 1981.
NOME DA MAE (Sem abreviação): Leda Maria Guedes Lima
ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( )CASADO ( )VIÚVO ( )DIVORCIADO ( X ) UNIÃO ESTÁVEL
DATA ADMISSÃO: 02/10/2023 CENTRO DE CUSTO: MATRÍCULA:056543
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AVENIDA):Rua Professor Tavares
Número:116 Complemento CEP: 44700000
Bairro:Matriz Cidade:Jacobina UF:BA
Celular com DDD: 74999811020 E-mail:tarcisioguedes.lima@gmail.com
DADOS DOS DEPENDENTES

Dependente 1

Nome completo (sem abreviação):

CPF: Data de Nascimento: / /

Nome da Mãe:
Parentesco: Sexo:
Estado Civil: Data de casamento (Se cônjuge): / /
PLANO ODONTOLÓGICO/ODONTOPREV: ( ) R$ 14,98 - Valor válido até 30/04/2024

Dependente 2

Nome completo (sem abreviação):

CPF: Data de Nascimento: / /

Nome da Mãe:
Parentesco: Sexo:
PLANO ODONTOLÓGICO/ODONTOPREV: ( ) R$ 14,98 - Valor válido até 30/04/2024

Dependente 3
Nome completo (sem abreviação):

CPF: Data de Nascimento: / /

Nome da Mãe:
Parentesco: Sexo:
PLANO ODONTOLÓGICO/ODONTOPREV: ( ) R$ 14,98 - Valor válido até 30/04/2024
( ) Declaro para os devidos fins que foi me oferecido o plano de saúde corporativo com a mesmas condições
ofertadas aos demais funcionários da empresa e, por livre e espontânea vontade, optei por ADERIR.

( ) Declaro para os devidos fins que foi me oferecido o plano odontológico corporativo com a mesmas condições
ofertadas aos demais funcionários da empresa e, por livre e espontânea vontade, optei por ADERIR.

( ) Declaro para os devidos fins que foi me oferecido o plano de saúde corporativo com a mesmas condições
ofertadas aos demais funcionários da empresa e, por livre e espontânea vontade, optei por NÃO ADERIR.

( ) Declaro para os devidos fins que foi me oferecido o plano odontológico , com a mesmas condições ofertadas aos
demais funcionários da empresa e, por livre e espontânea vontade, optei por NÃO ADERIR.

( ) Declaro ainda estar de acordo e cedendo anuência a coleta de dados/informações pessoais, de âmbito cadastral,
referente a mim e eventualmente a dependentes, com objetivo exclusivo de implantação em plano corporativo de
saúde e/ou dental, nos termos da LGPD-Lei geral de proteção de dados.

Assinatura do funcionário Data: / / .