10/04/2007

ASSEPSIA, ANTI-SEPSIA, ESTERILIZAO E DESINFECO

Assepsia quer dizer que no h contaminao, por isso no h como fazer assepsia de pele. Material cirrgico pode ser assptico, mas a pele no. Todas as manobras que fazemos para reduzir a contaminao da pele se referem a anti-sepsia. Todo ato operatrio (interveno no paciente) uma agresso, pois destri clulas, abre soluo de continuidade, interrompe vascularizao, leva contaminao. Temos bactrias que habitam determinadas regies de nosso corpo e vivem de forma simbitica (superfcie da pele, aparelho digestivo, na orofaringe) e nem por isso estamos em infeco pq elas convivem conosco de forma simbitica. No tubo digestivo pro exemplo nos precisamos da E. coli pq ela degrada a molcula da bilirrubina, dessa forma no tubo digestivo ela est em simbiose. Entretanto se ela for para o aparelho urinrio haver contaminao do aparelho urinrio e teremos infeco urinria, onde ela parasita. Devemos ter conscincia de que podemos ser veculo de contaminao pq temos bactrias habitando nossa pele, nossos folculos pilosos. No temos bactrias na tela subcutnea. Quando ns incisamos a pele, permitimos que as bactiras da pele entrem em contato com a tela sub cutnes, promovendo a contaminao da tela subcutnea. No misturar contaminao com infeco. Contaminar = tecido que no tinha bactria, agora tem. Ter ferida contaminada no significa que temos infeco. Para ser infeco necessrio um nmero X de bactrias suficiente para promover leso tecidual, ou produo de toxinas suficiente para promover desequilbrio, e a sim teremos infeco. Contaminao pode levar a infeco, mas nem toda contaminao evolui com infeco. Ou seja, pode contaminar sem infectar. As nossas bactrias (hospitalares) so as piores!

simplesmente uma paralisia temporria do diafragma. No confundir essa febre passageira com infeco. comum em ps-operatrio de cirurgias abdominais altas o paciente estar com febre no pela infeco, mas sim por paralisia temporria do diafragma (pode gerar uma pneumopatia). Toda vez que o paciente tiver infeco decorrente do ato operatrio, o paciente teve uma infeco cirrgica, independente de ser a distncia ou no. o paciente que fez cirurgia uterina e evolui com infeco urinria por causa da sonda vesical. Ento toda infeco relacionada com ps operatrio, precoce ou tardio (at 30d) considerado infeco cirrgica.

HISTRICO
Ver Florence Nightingale e Semmelweis - deveria ser considerado antes de Lister. Flemming era dos antibiticos.

INFECO CIRRGICA HOJE

2 38% de infeco. Alguns tipos de cirurgia podem cursar com at 50% de infeco. Progredimos tanto nos antibiticos e continuamos tendo altas taxas de infeco. Trabalho publicado em 2000, acompanharam 10 anos de cirurgias (593.000 cirurgias) e 3% desenvolviam com infeco. Desses 551 doentes morreram de infeco. Trabalho realizado no Brasil, em 2003 RG do Sul, 310 cirurgias: cirurgia limpa (menor taxa de contaminao) 3% tiveram infeco; nas infectadas 31% tiveram infeco; taxa mdia 6% no rio grande do norte a taxa maior mas isso no est relacionado apenas com o hospital pq depende da condio nutricional, o tipo de doente, condio cultural, etc. Trabalho em Porto Alegre pela classificao ASA(gravidade do paciente) quanto maior o risco de infeco do paciente mais aumenta a taxa de infeco ps operatria. Outro trabalho de Porto Alegre mas agora a diviso com relao a contaminao. A taxa de infeco foi de 3,5% a 13,5%. uma taxa boa pq provavelmente os doentes mais graves sejam operados com mais precocidade. No Rio Grande do Norte as cirurgias limpas tem taxa menor de infeco (2,9%). Os japoneses colocaram tapetes que aderem bactrias para no haver deslocamento de bactrias e no houve mudana na taxa de infeco.

INFECO CIRRGICA
Infeces decorrentes de um ato cirrgico ou que necessitam de interveno cirrgica para o seu tratamento. o paciente que foi operado, fez uma colecistopatia, ele no tinha infeco naquele momento, tinha clculo, no ps operatrio desenvolve infeco da ferida cirrgica decorrente do fato de ter sido operado. Podemos ter infeces cirrgicas consideradas hospitalares. Ex: paciente foi operado do intestino, fez translocao bacteriana por causa da cirurgia e evoluiu com pneumonia no ps operatrio. A infeco aconteceu pq ele foi operado. A infeco no est na ferida operatria como no primeiro exemplo, ela est a distncia. Cirurgias gstricas de abdome alto mechem muito com movimento do diafragma, paciente tem dor e acaba respirando curto (incurses respiratrias de volume pequeno) os alvolos no so distendidos suficientemente, acumula secreo. Este paciente est no hospital, teve bactrias que translocaram do intestino ou ento ele ventilou bactrias no hospital e pode desenvolver pneumopatia. muito comum no ps operatrio de cirurgias gstricas altas febre de 37,5 a 38,5 nas primeiras 24 horas e no por infeco. .

CONDIES PARA O DESENVOLVIMENTO DAS IFNECES

CIRRGICAS

Contato do meio externo com o meio interno: conjuntiva, boca, anus, vagina, uretra, pele integra, tubo digestivo. importante que o tubo digestivo esteja ntegro pq se no as bactrias translocam caem na circulao e fazem infeco a distncia. O paciente est indo para o centro cirrgico, vai ser operado: passam sonda nasogstrica, cateter vesical,faz uma lavagem intestinal, puno venosa e bisturi para inciso. Olhem quantas portas para infeco! Sempre se deve pensar na bactria, na defesa hospedeiro e nas condies do meio.

MICROBIOLOGIA
Nmero de bactrias > 105/g de tecido. Abaixo disso est com contaminao e no com infeco. Se deixamos corpos estranhos podemos ter mais infeco. Bactrias gram negativas produzem citocinas responsveis por resposta inflamatria sistmica que pode levar a falncia de mltiplos rgos. Bactrias encapsuladas so um problema, inibem fagocitose, o macrfago fica inativado. Stafilococcus coagulase produzem glicoclice que inibe a penetrao dos antibiticos e de fagocitose; e aerbios so mais passveis de causar infeco. Porm quando a gente tem infeco por anaerbio complicado.

Tabagismo
nicotina concorre com os receptores de membrana e vasoconstritora, reduz diapedese para a rea.

Uso de corticosterides/imunossupressores Nmero de rgos envolvidos no trauma

Ruptura de bao d sensibilidade aumentada para pneumonia. Pode desenvolver pulmonares e sistmica mais comumente que outros pacientes com bao normal.

Choque
Vasoconstrio difusa, energtico-dependente. afeta fagocitose pois

RISCOS ASSOCIADOS OPERAO

Anti-sepsia
Da pele do paciente e das mos do cirurgio

Tricotomia

A AGRESSO DEPENDE
Porte da operao , uma tireoidectomia ou pan esterectomia. diferente a quantidade de trauma produzido. Estado geral do doente- se est desnutrido, se tem caquexia, imunodepremido, diabtico...interferem no processo. Cirurgio (preparo tcnico e experincia) qualidade tcnica, experincia de ato operatrio (as taxas de infeco quando o residente opera so maiores que quando o professor opera, raras so as excesses). Tem cirurgio que delicado, traumatiza pouco os tecidos, no usa fios grosseiros, cuidadoso com a hemostasia. Ambiente hospitalar e cirrgico deve ser limpo. Existncia de infeco prvia (peritonite, perfurao de divertculo intestinal). Aumenta chances de complicao.

No deve ser feita muito tempo antes da cirurgia. A tricotomia precoce permite que um germe de superfcie de pele v habitar o folculo piloso, deixando de ser transitrio para ser residente. Devem ser restritas ao mnimo necessrio.

Profilaxia antibitica
Usar o mais ativo no stio atuante. Usar o antibitico no momento da induo anestsica e at 24 horas depois. Se usar o antibitico mais de 1 semana curativo, no profiltico. Usar o medicamento recomendado pela vigilncia hospitalar para evitar reao cruzada, defesa cruzada das bactrias (se tornam resistentes).

Durao da Cirurgia
No corrida contra o relgio. Deve durar o tempo necessrio. Se durar mais tempo que o necessrio est aumentando a chance de infeco.

RISCOS ASSOCIADOS AO PACIENTE

Idade
Idosos e crianas (sistema imune no est totalmente desenvolvido) tem mais propenso.

Trauma tissular
No usar instrumentos instrumentos adequados. agressivos, usar os

Estado nutricional
Principalmente disfunes proticas e avitaminoses, especialmente a C.

Procedimentos mltiplos
Ex: cirurgia plstica e recauchutagem geral

Classe ASA Obesidade Desnutrio Tempo de internao hospitalar

(1 dia = 6% - 21 dias = 14,7%) Quanto mais tempo internado antes da cirurgia, mais chance de entrar em contato com bactria hospitalar. O ideal seria internar e ir direto para o centro cirrgico, no passar nem na enfermaria. Cirurgia de clo pode ter 35% de infeco, se a cirurgia for suspensa (aps medicao e prepara) e remarcada as chances de infeco aumenta.

Nmero de pessoas no CC
Ter o nmero necessrio de pessoas, sem exagero.

INFECO
Relacionamento do microrganismo com o homem.

S IMBIOSE - E. C OLI
Saprofitismo

NO TUBO DIGESTIVO

Comensal no ajuda nem atrapalha

Doenas associadas
3 ou mais diagnsticos. Ex: foi para cirurgia com hrnia inguinal era idoso e diabtico.

Parasitismo
Infeco ex: E. Coli no trato urinrio

Infeco a distncia Ex: senhora idosa que teve que operar a vescula mas tambm tinha lcera de varizes na perna. Diabetes
Nveis de glicose > 200mg/Dl

CONTAMINAO I NTRNSECA :
O paciente era portador da infeco e disseminou para ele mesmo.

E XTRNSECA
No tinha contaminao prvia e ns permitimos que ele adquirisse de nossa mo contaminada ou ambiente.

Embalagens.Seringas, Fios, etc Txico por 7 dias. No pode ser imediatamente. Pode se conservar estril por 2 a 3 anos.

usado

Direta
O cirurgio contaminou

DEGERMAO
um dos movimentos de anti-sepsia. a remoo mecnica e qumica de detritos, bactrias e outras impurezas depositadas na superfcie da pele. Quando tomamos banho fazemos degermao.

Indireta
Ambiente em que estava.

PRICE
Classificao da flora na pele

ANTI-SEPSIA
Utilizao de anti-spticos para limpar o cho, as superfcies, reduz o numero de germes. a destruio de germes com o uso de anti-spticos com diminuio do nmero de microrganismos da equipe cirrgica, do paciente e do ambiente.
DELIMITAO DA PELE

Transitria
No habitam naturalmente a nossa pele. Quando lavamos a mo s retiramos a transitria. S. aureus, E. coli, Proteus sp, Pseudomonas sp, etc.

Permanente ou residente
No possvel retirar.S. epidermidis, etc

ASSEPSIA
Assepsia esterilizar. Manobras para manter o ambiente e o material livres de germes esterilizao. possvel manter o ambiente livre de germes, mas o mais comum, a esterilizao de instrumental.

TIPOS DE ESTERILIZAO C ALOR S ECO

Oxidao do protoplasma das clulas, provocando morte celular.

delimitao da rea operatria. Uma pele previamente degermada, agora vamos completar com a anti-sepsia qumica. Deve ter a rea delimitada, em seguida linha central, depois pinta da linha em direo periferia, sem ultrapassar a linha. Carregar entre os dedos as gazes pr-montadas, passou em superfcies depressivas (tem mais contaminao), troca a gaze. Ex de superfcies depressivas: cicatriz umbilical, prega infra mamria, pregas inguinais, todas as dobras.

DESINFECO
Ato de eliminar a presena de germes patognicos de um ambiente ou de um objeto da sala de cirurgia.

estufas eltricas
180 graus por30 minutos 170 por 60 minutos O inconveniente que pode oxidar os materiais, sendo o uso restrito para metais e vidrarias.

COMO EVITAR A INFECO

Cuidados com o paciente cuidados com a equipe cirrgica Cuidados com o material e com o ambiente a soma desses 4 elementos que reduzem a infeco.

C ALOR MIDO
Autoclaves. Desnaturao e coagulao do sistema enzimtico das protenas dentro das clulas --> morte celular. Associa temperatura com presso. Presso e temperatura Borrachas e tecidos , LAPs Tem que aguardar tempo de secagem. Se na hora de cirurgia o lap estiver mido, pela trama do tecido e por capilaridade ele permite contaminao. Deve ser trocado! LAP mido contaminao. por capilaridade permite

FERIDA LIMPA
No existe tecido infectado ou extravasamento de material contaminado. Sem penetrao em nenhum dos tratos Feridas suturadas primariamente, no so feridas traumticas. Ferida limpa quer dizer que lavou e usou anti-sptico, o que nunca vai acontecer antes de um acidente.

FERIDA LIMPA-CONTAMINADA
Potencialmente contaminada. Manipulao de tecidos e cavidades. Ex: cirurgias de apndice, vagina, trato urinrio, vescula. Tratos, mesmo na ausncia de bactrias.

M EIOS

QUMICOS

xido de etileno.
Alquilao das cadeias proticas. Destri bactrias vrus fungos e esporos. Equipamento especial

FERIDA CONTAMINADA
Traumatismos, perfuraes de vsceras, houve

quebra dos princpios tcnicos (teve que fazer massagem cardaca aberta), secreo inflamatria. feridas traumticas abertas Quebra de princpios tcnicos (massagem cardaca aberta)

danos.

S ABES
pH alcalino, sais de sdio ou de potssio de cidos graxos de cadeia longa Atividade bactericida e bacteriosttica sobre G+ e BAAR. Praticamente no atuam sobre G-. Lavar a mo com sabonete til mas no o ideal

FERIDA INFECTADA CUIDADOS COM O DOENTE 1. A SPECTOS

GERAIS

LCOOIS
etlico e isoproplico Eficazes nas concentraes de 70 a 92%. So mais eficazes a 70% pq reage mais com a membrana citoplasmtica. lcool + iodo sinergismo (efeito maior) Ao desnatura protenas citoplasmticas Atividade bactericida eficaz sobre G+ e -. No atuam sobre esporos. Atuam sobre fungos e vrus ( inclusive hepatite B e HIV) um excelente anti-sptico, s que desidrata a pele.

Alugar a cabea do doente. Fazer com que o paciente se sinta seguro. Estresse causa alterao metablica. Ter cuidado com trato respiratrio, ensine o paciente a respirar num caso de correo de hrnia em paciente obeso. Se no ele vai respirar mal no ps operatrio o que aumenta a taxa de infeco. Restrio ao fumo com antecedncia, dieta adequada, evitar repouso (faz atelectasia, estase, trnsito intestinal lento), etc.

I ODADOS
Ao halogenao das protenas Iodo 2% Iodforos (partcula capaz de carregar o iodo e liberar lentamente, aumentando o tempo de ao). Ex: polivinilpirrolidona ou PVPI (polvidine o nome comercial) Atividade bactericida eficaz sobre G+ e -. Atuam sobre fungos e vrus.

2. B ANHO

GERAL

Falar com o paciente na vspera da cirurgia. Banho algumas horas antes. Lembrar de lavar com cuidado genitais, axilas, dobras e depresses. Na vspera com troca da roupa.

3. T RICOTOMIA
24 horas antes = 7,1% imediatamente antes da operao = 3,1% Agentes depilatrios - o uso de barbeadores eltricos ou cremes depilatrios, diminui os riscos de infeco Leses de pele = contaminao

Apresentao o que muda o veculo

Degermante - ligado ao sabo, usado para lavar a pele. Tpico - vinculado gua, usado para anti-sepsia de mucosas. tintura - vinculado ao lcool (so sinrgicos). Para superfcie de pele. Nunca deve ser usado em mucosas. Pode causar reaes alrgicas em algumas pessoas, ento usa Clorexidine.

4. P ARA

ENTRAR NO CENTRO CIRRGICO

trocar maca, lenis e cobertores trocar a roupa do paciente colocar gorro e sapatilhas tambm no paciente proteger e isolar as reas contaminadas do paciente

C LOREXIDINE
Ao = ruptura celular atividade bactericida eficaz sobre G+ e -. to bom quanto o iodforo. atuam sobre vrus, mas fracamente sobre fungos.

5.

DEGERMAO DA PELE

Lavar a pele do paciente com gua e sabonete ou degermante

CUIDADOS COM A EQUIPE

Banho geral (intervalo de 2 horas entre o banho e comear a operar) Trocar a roupa Gorros e tocas(todos os cabelos devem estar dentro da toca) Mscaras, sapatilhas Limpeza das mos, aventais, luvas

OUTROS ANTI-SPTICOS
Mercuriais - passa efeito muito rpido (15 minutos) cloro e hipoclorito so importantes para desinfeco de mamadeiras, sondas, cnulas. Formolaldedo bom, mata fungos e esperos, mas altamente irritante Compostos de amnio quaternrio Hexaclorofeno Permanganato de potssio efeito pequeno Perxido de hidrognio boa para anaerbios Fenis e cresis uso restrito

ANTI-SPTICOS
Ideal: 1. atuar sobre a flora bacteriana residente e transitria, bactericida e bacteriosttico 2. ter ao rpida e persistente 3. penetrar nos folculos pilosos e glndulas sebceas 4. ser incuo para o organismo Ou seja acabasse com as bactrias sem nos causar

Glutaraldedo - uso restrito xido de etileno e de propileno - uso restrito

PRINCPIOS DA PROFILAXIA ANTIBITICA

Iniciar antes da operao (no momento da induo anestesica) para que os nveis bactericidas do medicamento estejam presentes no momento da inciso. A concentrao sangnea deve ser mantida durante a operao e os nveis teraputicos no mximo 24 horas aps o fechamento da inciso. Deve ser usada para todas as operaes em que exixte risco de infeco, cujo o uso evidenciou reduo da infeco ou nos casos em que uma infeco pode ter conseqncias desastrosas. Observar a metabolizao e metabolismo do antibitico. Observar as condies do paciente heptica e renal. Se tiver funo renal diminuda, e o medicamento tiver metabolizao renal, deve ser dada dose menos porque vai demorar mais para metabolizar. Dependa da funo renal quando o paciente tem infeco e insuficincia renal. Dose independe da funo renal se o antibitico no tiver excreo renal. Se eu fiz um antibitico venoso no importa qual o antibitico, eu tenho que ver o metabolismo e a via de excreo. Se ele no tem haver com metabolismo e via de excreo renal, no tenho que me preocupar. Usar um antibitico seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a maioria dos germes contaminantes. Preferncia por cefalosporinas de primeira e de segunda gerao.