Nº DA PROPOSTA: 43629361

OPERADORA: HAPVIDA
ESTIPULANTE: CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
TITULAR/RESPONSÁVEL LEGAL: GABRIELY CAROLINE NUNES CAMPOS

Prezado Cliente,
Respeitando a determinação da Resolução Normativa da ANS Nº 558 de 14 de dezembro
de 2022 e com base na análise das informações registradas na Declaração de Saúde
e/ou durante Entrevista Qualificada referente à proposta supracitada, segue para
conhecimento e consentimento o oferecimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Vale lembrar que o prazo da CPT restringe por um período ininterrupto de até 24 meses
a cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia
e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante, contados
desde a vigência do contrato indicado na sua proposta de adesão

ATENÇÃO

Temporária - CPT - NÃO é carência!

• Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, não
significa que dará cobertura assistencial para procedimentos de alta
complexidade para as doenças ou lesões preexistentes declaradas.
• Se o titular e/ou algum dependente nesta adesão possuir cumprimento
parcial da CPT, deverá respeitar o prazo estabelecido.

Seguem abaixo os respectivos diagnósticos que terão aplicação da CPT:

Titular:

GABRIELY CAROLINE NUNES CAMPOS

CID:

04/10/2023 - J42: Bronquite cronica NE

04/10/2023 - J45: Asma
04/10/2023 - H522: Astigmatismo (["Direita","Esquerda"])
04/10/2023 - H521: Miopia (["Direita","Esquerda"])
04/10/2023 - J01: Sinusite aguda
04/10/2023 - J304: Rinite alergica NE
04/10/2023 - K07: Anomalias dentofaciais

Caso tenha dúvidas, clique aqui para acessar o material que preparamos
ou acesse o site da ANS.

Declaro estar ciente e de acordo com a Cobertura Parcial Temporária (CPT)

para o(s) proponente(s) acima identificado(s) e não apresentar quaisquer
outras doenças não declaradas acima.
GABRIELY CAROLINE NUNES CAMPOS realizou a assinatura eletrônica através do e-
mail: GABYYCAMPOOS@GMAIL.COM e Token 15661 enviado por sms.
Telefone:*****7401, IP: 191.185.21.33, 35.215.240.181, 191.185.21.33. CPF informado:
13321531607. quarta-feira, 4 de outubro de 2023 às 08:53.

Assinatura eletrônica Titular / Responsável legal