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PLANO DE SAÚDE BRADESCO

LEIA ATENTAMENTE AS INSTRUÇÕES ABAIXO

Como solicitar:
1. Toda documentação deverá ser devidamente preenchida e enviada via MEU RH.
2. Todos os campos do formulário são de preenchimento obrigatório, assim como o envio das 5 páginas
deste formulário de forma legível.
3. Todas as 5 páginas deste formulário devem ser enviadas.
4. Para inclusão de dependente é obrigatório o envio do CPF, inclusive recém-nascido.
5. Certifique-se que você já realizou o cadastro do(s) seus(s) dependentes(s) no sistema MEU RH, não serão
aceitas solicitações de dependentes que não estejam cadastrados na ferramenta Meu RH.

Prazos:
1. Inclusões de titulares e dependentes devem ser solicitadas no ato da admissão (em até 20 dias a contar
da data de admissão) na ferramenta Meu RH, após este período, inclusões somente poderão ser
solicitadas em campanhas anuais.
2. A inclusão de dependentes recém-nascidos deverá ser solicitada em até 20 dias da data de nascimento,
juntamente com a entrega da Certidão de Nascimento;
3. A inclusão de cônjuges/companheiros deverá ser solicitada em até 20 dias da data do casamento/data
que foi declarada da constituição da união estável juntamente com a Certidão de
Casamento/Declaração de União.
4. Inclusões fora deste prazo, não serão aceitas.
5. Após a sua adesão, cancelamentos somente poderão ser solicitados em campanhas anuais.
6. É obrigação do colaborador acompanhar a conclusão da solicitação na ferramenta MEU RH e realizar o
envio de documentações adicionais (se necessário) dentro do prazo informado na ferramenta.

Documentos necessários:
1. Para inclusão de titulares, é necessário o envio do formulário de adesão devidamente preenchido e
assinado, contendo todas as páginas.
2. Para inclusão de dependentes, além do formulário se faz necessário enviar uma cópia do CPF e certidão
de nascimento/casamento.

Regras gerais:
1. Upgrade de plano podem ser solicitadas para cargos de secretária, especialistas, coordenadores e
gerentes e correspondem ao plano imediatamente acima a elegibilidade padrão do seu cargo.
2. Dependentes na condição de filho(a) são elegíveis ao benefício até 21 anos de idade, podendo ser
extensível até 24 anos desde que estudante universitário.
3. Não e possível a realização de upgrades para cargos diferentes dos mencionados acima. Em caso de
dúvidas ref. a elegibilidade e valores, contate o RH.
4. Todos os planos possuem incidência de coparticipação conforme informativo na página 05.
5. Declaro ter ciência dos valores ref a mensalidade conforme meu cargo de elegibilidade.

Matriz e Cargos Administrativos CD

Cargos T1 e T2: Aprendizes, Auxiliares e Assistentes.

Cargos T3: Assistentes Jurídicos, Assistentes de TI, Técnicos.
Cargos T4, P1, P2 e P3: Analistas, Advogados, Auditores, Compradores, Consultor de Convênios, Designer, Engenheiros, E
Gestores, Instrutores, Líderes, Supervisores, Médico do Trabalho e Trainee.
Cargos P4 e G1: Coordenador, Especialista, Consultores em geral, Gerente de Grupo de Loja
Cargos G2: Gerentes
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Cargos G3: Gerentes Executivo

Cargos D1, D2 e D3: Diretores
EFETIVO E
Aprendizes, Auxiliares e Assistentes (Cargos Job Level T1 e T2)

Reembolso Consulta: R$ 93,95

Desconto Mensal Desconto Mensal -
Valor do
Faixa Etária - Colaborador Dependentes
Plano
(30%) (100%)
00 - 18 R$ 272,45 R$ 81,74 R$ 272,45
19 - 23 R$ 332,94 R$ 99,88 R$ 332,94
24 - 28 R$ 412,84 R$ 123,85 R$ 412,84
29 - 33 R$ 454,11 R$ 136,23 R$ 454,11
34 - 38 R$ 481,36 R$ 144,41 R$ 481,36
39 - 43 R$ 558,41 R$ 167,52 R$ 558,41
44 - 48 R$ 667,49 R$ 200,25 R$ 667,49
49 - 53 R$ 776,10 R$ 232,83 R$ 776,10
54 - 58 R$ 923,56 R$ 277,07 R$ 923,56
59+ R$ 1.634,71 R$ 490,41 R$ 1.634,71

FXE - NACIONAL FLEX FXQ - NACIONAL FLEX

Assistentes Jurídicos, Assistente de TI, Técnicos (Job Level T3) Profissionais - Analistas, Advogados, Auditores, Compradores,
Engenheiros e Supervisores (Job Level P1, P2, P3 e T4)
Reembolso Consulta: R$ 93,95 Reembolso Consulta: R$ 93,95
Desconto Mensal Desconto Mensal Desconto Mensal
Valor do Desconto Mensal - Faixa Valor do
Faixa Etária - Colaborador - Colaborador - Dependentes
Plano Dependentes (30%) Etária Plano
(30%) (30%) (30%)
00 - 18 R$ 324,74 R$ 97,42 R$ 97,42 00 - 18 R$ 360,83 R$ 108,25 R$ 108,25
19 - 23 R$ 396,85 R$ 119,06 R$ 119,06 19 - 23 R$ 440,93 R$ 132,28 R$ 132,28
24 - 28 R$ 492,08 R$ 147,62 R$ 147,62 24 - 28 R$ 546,75 R$ 164,03 R$ 164,03
29 - 33 R$ 541,29 R$ 162,39 R$ 162,39 29 - 33 R$ 601,43 R$ 180,43 R$ 180,43
34 - 38 R$ 573,77 R$ 172,13 R$ 172,13 34 - 38 R$ 637,52 R$ 191,26 R$ 191,26
39 - 43 R$ 665,59 R$ 199,68 R$ 199,68 39 - 43 R$ 739,55 R$ 221,87 R$ 221,87
44 - 48 R$ 795,62 R$ 238,69 R$ 238,69 44 - 48 R$ 884,03 R$ 265,21 R$ 265,21
49 - 53 R$ 925,09 R$ 277,53 R$ 277,53 49 - 53 R$ 1.027,87 R$ 308,36 R$ 308,36
54 - 58 R$ 1.100,85 R$ 330,26 R$ 330,26 54 - 58 R$ 1.223,16 R$ 366,95 R$ 366,95
59+ R$ 1.948,50 R$ 584,55 R$ 584,55 59+ R$ 2.165,00 R$ 649,50 R$ 649,50

TNQ2 - TOP NACIONAL QUARTO - ELEGÍVEL A UPGRADE QN06 - NACIONAL QUARTO - ELEGÍVEL A UPGRADE
Coordenador, Especialista, Consultor, Gerente de Grupo de Loja e
Gerente (Job Level G2)
Secretárias (Job Level P4 e G1)
Reembolso Consulta: R$ 93,95 Reembolso Consulta: R$ 208,91
Desconto Desconto Desconto
Desconto Mensal
Mensal - Faixa Valor do Mensal - Mensal -
Faixa Etária Valor do Plano - Dependentes
Colaborador Etária Plano Colaborador Dependentes
(30%)
(30%) (30%) (30%)
00 - 18 R$ 403,80 R$ 121,14 R$ 121,14 00 - 18 R$ 419,16 R$ 125,75 R$ 125,75
19 - 23 R$ 493,44 R$ 148,03 R$ 148,03 19 - 23 R$ 512,22 R$ 153,67 R$ 153,67
24 - 28 R$ 611,84 R$ 183,55 R$ 183,55 24 - 28 R$ 635,13 R$ 190,54 R$ 190,54
29 - 33 R$ 673,04 R$ 201,91 R$ 201,91 29 - 33 R$ 698,66 R$ 209,60 R$ 209,60
34 - 38 R$ 713,41 R$ 214,02 R$ 214,02 34 - 38 R$ 740,58 R$ 222,17 R$ 222,17
39 - 43 R$ 827,59 R$ 248,28 R$ 248,28 39 - 43 R$ 859,07 R$ 257,72 R$ 257,72
44 - 48 R$ 989,29 R$ 296,79 R$ 296,79 44 - 48 R$ 1.026,93 R$ 308,08 R$ 308,08
49 - 53 R$ 1.150,25 R$ 345,08 R$ 345,08 49 - 53 R$ 1.194,04 R$ 358,21 R$ 358,21
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54 - 58 R$ 1.368,79 R$ 410,64 R$ 410,64 54 - 58 R$ 1.420,89 R$ 426,27 R$ 426,27

59+ R$ 2.422,74 R$ 726,82 R$ 726,82 59+ R$ 2.514,98 R$ 754,49 R$ 754,49

NP03 - NACIONAL PLUS - ELEGÍVEL A UPGRADE NP06 - NACIONAL PLUS - ELEGÍVEL A UPGRADE
Gerente Executivo (Job Level G3) Diretor e Presidente (Job Level D1, D2 e D3)
Reembolso Consulta: R$ 323,86 Reembolso Consulta: R$ 668,72
Faixa Valor do Desconto Mensal Desconto Mensal - Faixa Valor do Desconto Mensal Desconto Mensal -
Etária Plano - Colaborador Dependentes Etária Plano - Colaborador Dependentes

00 - 18 R$ 779,24 R$ 233,77 R$ 233,77 00 - 18 R$ 983,12 R$ 294,94 R$ 294,94

19 - 23 R$ 952,24 R$ 285,67 R$ 285,67 19 - 23 R$ 1.201,37 R$ 360,41 R$ 360,41
24 - 28 R$ 1.180,75 R$ 354,23 R$ 354,23 24 - 28 R$ 1.489,68 R$ 446,90 R$ 446,90
29 - 33 R$ 1.298,83 R$ 389,65 R$ 389,65 29 - 33 R$ 1.638,64 R$ 491,59 R$ 491,59
34 - 38 R$ 1.376,79 R$ 413,04 R$ 413,04 34 - 38 R$ 1.736,97 R$ 521,09 R$ 521,09
39 - 43 R$ 1.597,10 R$ 479,13 R$ 479,13 39 - 43 R$ 2.014,93 R$ 604,48 R$ 604,48
44 - 48 R$ 1.909,13 R$ 572,74 R$ 572,74 44 - 48 R$ 2.408,59 R$ 722,58 R$ 722,58
49 - 53 R$ 2.219,78 R$ 665,93 R$ 665,93 49 - 53 R$ 2.800,51 R$ 840,15 R$ 840,15
54 - 58 R$ 2.641,54 R$ 792,46 R$ 792,46 54 - 58 R$ 3.332,61 R$ 999,78 R$ 999,78
59+ R$ 4.675,49 R$ 1.402,65 R$ 1.402,65 59+ R$ 5.898,69 R$ 1.769,61 R$ 1.769,61

• Para os elegíveis ao upgrade, caso solicitem, o valor de contribuição do colaborador será os valores de
“desconto mensal colaborador” e “desconto mensal dependentes” do plano escolhido, acrescido da
diferença entre o “valor do plano” (de sua elegibilidade) e o “valor do plano” escolhido.

Declaro ter ciência e concordar com os critérios listados neste documento (páginas 01, 02 e 03).

_______________,____/____/20__. ___________________________________
Local e Data Assinatura do Colaborador
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CONVÊNIO MÉDICO SOLICITAÇÃO DE ADESÃO:

Bandeira: Tipo de Segurado: Upgrade:

DPA – Drogarias Pacheco ‘ Titular ‘ Sim
DSP – Drogaria São Paulo ‘ Dependente ‘ Não
‘
Nome: Data de Nascimento:
Matrícula: Cargo: Data de Admissão:
CPF: RG: Sexo: Estado Civil:
Nome da Mãe:
Nº SUS.: E-mail:
Obs.: O número do SUS pode ser pesquisado através do site: https://cartaosus.com.br/consulta-cartao-sus/

Dependente 1
Nome:
Sexo: Nasc imento: P arentesc o: Nº SUS:
Nome da mãe: CP F: RG:
Dependente 2
Nome:
Sexo: Nasc imento: P arentesc o: Nº SUS:
Nome da mãe: CP F: RG:
Dependente 3
Nome:
Sexo: Nasc imento: P arentesc o: Nº SUS:
Nome da mãe: CP F: RG:
Dependente 4
Nome:
Sexo: Nasc imento: P arentesc o: Nº SUS:
Nome da mãe: CP F: RG:

AUTORIZAÇÃO PARA ADESÃO AO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

1. Autorizo o desconto referente à assistência médica em minha folha de pagamento, sobre a minha inclusão
e de meus dependentes descritos nesta ficha de adesão, bem como a coparticipação.
2. Estou ciente que em casos de opção de upgrade, não é possível a realização de downgrade posterior e
estou ciente sobre os valores adicionais a serem descontados em minha folha de pagamento.
3. Estou de acordo com as normas de utilização do plano de saúde constantes no Manual do Usuário e ciente
de que os valores serão reajustados, conforme contrato e negociação entre DPSP e Operadoras.
4. Estou ciente de que, caso ocorra a interrupção ou a suspensão do contrato de trabalho, por motivo de
afastamento previdenciário, por exemplo, devo continuar com o pagamento de minha participação no
custeio do plano de saúde, seja quanto a cota-parte da mensalidade do plano de saúde, seja quanto a
coparticipação pelos serviços utilizados, conforme as normas internas da empresa vigentes.
5. Estou ciente que poderei solicitar a exclusão do plano ou de meus dependentes somente em período de
campanha.
6. Declaro ter ciência e concordar com os termos numerados acima.

_______________,____/____/20__. ___________________________________
Local e Data Assinatura do Colaborador
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VALORES REF. A COPARTICIPAÇÃO DOS PLANOS BRADESCO:

Coparticipação
Consultas eletivas 25% limitado a R$ 21
Consultas em P.S. 25% limitado a R$ 42
Exames simples 20% limitado a R$ 21
Exames especiais 20% limitado a R$ 63
Terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutricionista e Psicoterapia) 20% limitado a R$ 21
Diálise ou hemodiálise 20% limitado a R$ 30
Radioterapia e quimioterapia 20% limitado a R$ 60

_______________,____/____/20__. ___________________________________
Local e Data Assinatura do Colaborador

TERMO DE CIÊNCIA DE CARÊNCIAS PARA ADESÃO AO BENEFÍCIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA: BRADESCO

Eu, _____________________________________________________, declaro estar ciente das carências para

utilização dos planos de assistência médica da operadora, para titulares e dependentes conforme relacionado
abaixo, devido à solicitação de inclusão do benefício fora do período de admissão.

Tipo de carência Prazo

Consulta em Pronto Socorro 24 horas
Consulta Eletivas em consultórios, clínicas ou centros médicos 30
Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 30
Carência - Exames e procedimentos especiais realizados em regime ambulatorial, relacionados 180
na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo:
a) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica 180
b) Exames de Ultrassonografia 180
c)TC, RNM, neurorradiologia, cardiografia, mielografia, radiologia intervencionista 180
d) Exames de Hemodinâmica, e Exames Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e 180
Imunocintilografia
e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos 180
f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias (não relacionada a doenças preexistentes) 180
g) Quimioterapia e Radioterapia (não relacionada a doenças preexistentes) 180
h) Procedimentos para litotripsia 180
i) Videolaparoscopia e procedimentos vídeo-assistidos com finalidade terapêutico/diagnóstica 180
ambulatorial
J) Procedimentos para artroscopia 180
k) Diálise ou hemodiálise (não relacionada a doenças preexistentes) 180
l) Hemoterapia 180
m) Internações em geral (não relacionadas a doenças preexistentes) 180
n) Cirurgias em regime de Day-Hospital (não relacionadas a doenças preexistentes) 180

1. Inclusões fora do prazo estão sujeitos a autorização prévia da companhia e operadora.

2. Exclusões somente poderão ser solicitadas em períodos de campanha.
3. Declaro ter ciência dos prazos ref. ao cumprimento de carências e regras para solicitações fora
do prazo.

_______________,____/____/20__. ___________________________________
Local e Data Assinatura do Colaborador