AUTORIZAÇÃO

Eu, __________________________, portador(a) do RG n.º _______________ e do CPF

n.º_________________, autorizo meu filho(a) _________________________, portador do RG
n.º _________________ e do CPF n.º __________________, participante do grupo de Jovens
Ágape da Paróquia São Joaquim e Santa Gertrudes - Santa Gertrudes-SP, a participar da LIGA
ESPORTIVA, que irá ocorrer no dia 03/12/2023, na ESCOLA Dom Bosco Assunção, localizada na
Rua Boa Morte, n.º 1835, Centro, na cidade de Piracicaba-SP., com saída prevista para às
06:30h, em frente a capela São José.

Autorizo ainda o uso da imagem do menor sob minha responsabilidade, em fotos e/ou vídeos,
sem fins comerciais. (A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso
da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a
qualquer outro).

_______________________________________

(Assinatura do Responsável)

Santa Gertrudes-SP.,_____ de__________ de 2023.