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ANEXO III

PLANILHA DEMONSTRATIVA DE RECEITAS E DESPESAS

Unidade Executora: Termo:

Prestação de conta: ( ) Parcial ( ) Final Período:


RECEITA DESPESA
Valor do Convênio-Concedente: R$: Despesas efetuadas:

Saldo anterior: Outros:

Rendimentos: Saldos (disponíveis/recolhidos e a recolher):

Outros: R$:

Total geral - R$: Total geral - R$:

EXECUTOR RESPONSÁVEL

Nome: Nome:

Cargo: Cargo:

_____________________________________ _____________________________________
Assinatura Assinatura do Dirigente

Local e data:

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