CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado (a) beneficiário (a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público
vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no
momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser
orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU
LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado
de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de
carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância,
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde
a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses de assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo
junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão da informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe à ANS.

Página 1 de 10
 ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará
cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporária – CPT – NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve
deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
página da ANS - www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário.

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

_____________________, _____ /_____/______

Local Data

Nome: _____________________________________
CPF:_______________________________________

Assinatura: _________________________________

Página 2 de 10
 BENEFICIÁRIO 1 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 2 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/____________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: _______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ___________________________________

BENEFICIÁRIO 3 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 4 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/__________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: ______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ___________________________________

BENEFICIÁRIO 5 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 6 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/__________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: ______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ___________________________________

Página 3 de 10
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Informações sobre doenças ou lesões PREEXISTENTES conhecidas:

Nome do titular/promitente contratante: _________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________
Bairro:________________________________ Cidade:_____________________________________________
CEP:__________________________________ Telefone:___________________________________________
Data de Nascimento:_____________________ CPF:________________________________________________
Profissão:____________________________________________________________________________________

A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a situação/condição atual de saúde e eventual existência de
doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas de que o promitente contratante tenha conhecimento, no
momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes inclusos neste
pedido/proposta de contratação. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de:
( ) ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ou
( ) ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua
responsabilidade; ou
( ) não ser orientado por médico, por ter conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta
Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas.
IDENTIFICAÇÃO DOS PROMITENTES BENEFICIÁRIOS
Beneficiário Nome completo Data de nascimento
1
2
3
4
5
6
ANTECEDENTES PESSOAIS
Indicar SIM ou NÃO nos campos correspondentes a cada promitente beneficiário, identificando de 1 a 6, conforme
relacionado acima, as doenças ou lesões preexistentes à contratação mencionadas abaixo:
Tratamento especiais
Diagnóstico
(Clínico/cirúrgico)
CARDIOVASCULAR 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Infarto/angina
Arritmias cardíacas
Trombose venosa
Flebite
Problemas de colesterol ou triglicerídeos
Má-formação de válvulas, vasos ou do coração
Insuficiência cardíaca
Bloqueio de Ramo
Baixa frequência cardíaca (Bradicardia)
Síndromes cardíacas
Neoplasias
Outras patologias
PULMONAR 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Bronquite, asma
Hipertensão pulmonar
Enfisema pulmonar
Alergias respiratórias
Neoplasias
Outras patologias

Rubrica:

Página 4 de 10
 Tratamento especiais
Diagnóstico
(Clínico/cirúrgico)
RINS/URINÁRIO/UROLÓGICO 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Cálculos
Problemas de próstata
Incontinência urinária c/ou sem cistocele
Hipertrofia de próstata
Má-formação do trato urinário (Vias)
Cistos
Neoplasias
Outras patologias
GINECOLÓGICO/OBSTÉTRICO 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Miomas
Problemas na gravidez (pré-eclâmpsia - trabalho
de parto prematuro e abortamento habitual
Patologias das trompas uterinas
Patologias ovarianas benignas e malignas
Endometriose
Hemorragia uterina disfuncional (hormonal)
Infertilidade (de origem ovariana, uterina,
de colo de útero e tubária)
Neoplasias
Outras patologias
DIGESTIVO/ABDOMINAL 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Úlcera de estômago, duodeno
Cálculos biliares (vesícula)
Hérnias
Hiato, umbilical, inguinal, escrotal
Intolerância alimentares
Doenças no fígado (hepatites, cirrose,
hemangioma e cistos)
Neoplasias
Outras patologias
GLÂNDULAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Diabete (Tipo 1 ou tipo 2) Insulino ou não
dependente
Tireoide (hipertireoidismo /
hipotireoidismo)
Obesidade
Hipófise
Neoplasias
Outras patologias
SANGUE/SISTEMA LINFÁTICO 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Anemias
Leucemias
Linfomas
Neoplasias
Outras patologias (se sim, especifique em
informações complementares)

Rubrica:

Página 5 de 10
 Tratamento especiais
Diagnóstico
(Clínico/cirúrgico)
NEUROLÓGICOS 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Alzheimer ou outros quadros de demências
Derrames/isquemias
Sequelas neurológicas de traumas ou cirurgias
Parkinson
Sequelas de AVC
Déficit de atenção/Autismo
Epilepsia
Neoplasias
Outras patologias
OLHOS 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Catarata
Glaucoma
Astigmatismo
Miopia
Ceratocone
Deslocamento de retina
Doenças da retina
Neoplasias
Presbiopia (se sim, especifique em informações
complementares)
Outras patologias
ORTOPEDIA 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Desvios na coluna
Hérnia de disco
Sequelas após cirurgia ou traumatismos (se sim,
especifique em informações complementares)
Tumores ósseos
Próteses ortopédicas
Neoplasias
Outras patologias
DOENÇAS DE PELE E ANEXOS CUTÂNEOS 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Dermatite
Psoríase
Eczema
Neoplasias
Outras patologias
Outros: Câncer/Tumores/ Metástase 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Doenças reumáticas (se sim, especifique em
informações complementares)
Doenças adquiridas: HIV (AIDS),
HPV (papiloma genital)
Doenças congênitas
Outras doenças em qualquer seguimento do
corpo (se sim, especifique em informações
complementares)
Neoplasias
Outras patologias (se sim, especifique em
informações complementares)

Rubrica:

Página 6 de 10
 OUTRAS INFORMAÇÕES 1 2 3 4 5 6 IMC (PESO/ALTURA²)
Peso aproximado (Kg) Resultado Situação
Abaixo de 17 Muito abaixo do peso
Altura aproximada (m) Entre 17 e 18,49 Abaixo do peso
Entre 18,5 e 24,99 Peso normal
Hipertensão Entre 25 e 29,99 Acima do peso
Hipotensão Entre 30 e 34,99 Obesidade I
Entre 35 e 39,99 Obesidade II (severa)
IMC (Índice de Massa Corporal) Acima de 40 Obesidade III (mórbida)

Informações complementares sobre outras moléstias, doenças, procedimentos cirúrgicos, tratamentos e/ou internações
anteriores, de que tenha conhecimento.
Beneficiário Descrição

Rubrica:

Página 7 de 10
 ESPAÇO EXCLUSIVO PARA PREENCHIMENTO DA OPERADORA

Beneficiário Aplicar CPT CID RELACIONADO

(Informar SIM OU NÃO)

Página 8 de 10
Declaro ter conhecimento de que, constatada doença ou lesão preexistente, a operadora poderá aplicar
a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24
meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão
da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.

Declaro ter conhecimento também de que fica a critério da operadora oferecer, como alternativa à
Cobertura Parcial Temporária, a contratação de um Agravo, que é qualquer acréscimo no valor da
contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito
integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de
carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. A
omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual eu e meus familiares
saibamos ser portadores, no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto
à ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato.

Declaro que, sendo comprovada a omissão junto à ANS, eu serei responsável pelo pagamento das
despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido
comunicado ou notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não
declarada.

Nesses termos, declaro, para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estou no exercício
normal de minhas faculdades mentais e de discernimento para a prática deste ato, nada tendo omitido
no preenchimento desta declaração com relação ao meu estado de saúde e de meus dependentes aqui
indicados, e que prestei informações completas e verdadeiras. Declaro, ainda, que estou ciente e de pleno
acordo que a presente Declaração de Saúde passará a integrar o contrato de assistência à saúde, caso
este seja firmado, ficando a promitente contratada autorizada, desde já, a confirmar as condições de
saúde aqui informadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique em ofensa ao sigilo
profissional ou a minha intimidade e de meus dependentes.

_____________________________________________________, ______ /______/_______

Local Data

_________________________________________________________________
Promitente contratante

Página 9 de 10
 BENEFICIÁRIO 1 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 2 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/___________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: _______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ___________________________________

BENEFICIÁRIO 3 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 4 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/__________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: ______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: __________________________________

BENEFICIÁRIO 5 OU REPRESENTANTE LEGAL BENEFICIÁRIO 6 OU REPRESENTANTE LEGAL

______________________, _____ /_____/___________ _____________________, _____ /_____/__________

Local Data Local Data

Nome: ________________________________________ Nome: ______________________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ___________________________________

Página 10 de 10