ANS nº 41458-1 Recibo do Pagador

Beneficiário:UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE S A

CNPJ: 04.745.753/0001-87 Telefone: (75)3023 -5005

PC PC C T ALMEIDA, 005,05 KALILANDIA
Bairro: CENTRO CEP: 44001-256 - FEIRA SANTANA - BA
www.uniaomedica.com.br
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate a operadora.

Descrição Valor total (R$)

MENSALIDADE 411,08
- TAXA DE ADESAO 25,00
Beneficiário Dt.Nasc. Dt.Incl. Plano/Produto Comp. Valor (R$)
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LUZIANNA SANTANA VASCONCELOS 17/10/81 10/11/23 478662179 - Mensalidade 11/2023 411,08

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Liberado o reajuste anual da ANS no percentual de 9,63% para os planos individuais ou familiares com aniversário no
período de maio/2023 a abril/2024, conforme Oficio GEAR nº: 354/2022/GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS, para os seguintes planos

07E - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA COP. EXA. - 470406131

07A - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA APARTAMENTO COP. EXA. - 470405133
04E - INDIVIDUAL OU FAMILIAR S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA - 470406131
04A - INDIVIDUAL OU FAMILIAR S/ OBSTETRICIA APARTAMENTO - 470405133
03E - INDIVIDUAL OU FAMILIAR C/ CO PARTIC. ENFERMARIA - 449821046
03A - INDIVIDUAL OU FAMILIAR C/ CO PARTIC. APARTAMENTO - 449822044
16A - INDIVIDUAL S/ OB RP COPART APARTAMENTO - 478656174
16E - INDIVIDUAL S/ OB RP COPART ENFERMARIA - 478662179
20A - INDIVIDUAL S/ OB RP COPART EX APARTAMENTO - 478656174
20E - INDIVIDUAL S/ OB RP COPART EX ENFERMARIA - 478662179
21A - OURO INDIVIDUAL - I - A - R1 - 486609206
21E - OURO INDIVIDUAL - I - E - R1 - 486612206
22A - OURO INDIVIDUAL - II - A - R1 - 486611208
22E - OURO INDIVIDUAL - II - E - R1 - 486610200
34A - OURO INDIVIDUAL - I - A - R1 - 486609206
34E - OURO INDIVIDUAL - I - E - R1 - 486612206

**ANTES DE FINALIZAR O PAGAMENTO, ATENTE-SE SE O BENEFICIÁRIO DO BOLETO ESTÁ CORRETO (UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE SA)

Multa: R$ 8,72 - Juros ao dia: R$ 0,13

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Competência: 11/2023

Histórico de mensalidades

Vencimento Agência/Código Beneficiário Nosso número Número do documento

10/11/2023 2905/023722-4 109/03366183-2 3366183
(=) Valor do Documento (-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Acréscimos/Mora/Multa (=) Valor Cobrado
436,08
Pagador Autenticação mecânica
LUZIANNA SANTANA VASCONCELOS LEITE
Código 16.491891.00-12 Titular:
RUA JACUZINHO, 69 - PEDRA DO DESCANSO
FEIRA DE SANTANA - BA - 44080180

"..................................................................................................................................................................................................................................
341 34191.09032 36618.322907 52372.240003 5 95300000043608
Local de pagamento ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APOS VENCIMENTO SOMENTE ITAÚ Vencimento
10/11/2023
Beneficiário UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE S A CNPJ: 04.745.753/0001-87 Agência/Código Beneficiário
PC PC C T ALMEIDA, 005,05 KALILANDIA - CENTRO - 44001-256, FEIRA DE SANTANA - BA 2905/023722-4
Data do documento N. do documento Espécie Doc. Aceite Data do processamento Nosso número
06/11/2023 3366183 08 Não 06/11/2023 109/03366183-2
Uso do banco Carteira Moeda Quantidade Valor (=) valor do documento
109 R$ 436,08 436,08
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário. Plano: INDIVIDUAL S/ OB RP COPART(-) Desconto / Abatimento

Liberado o reajuste anual da ANS no percentual de 9,63% para os planos individuais ou familiares com aniversário no
(-) Outras deduções
período de maio/2023 a abril/2024, conforme Oficio GEAR nº: 354/2022/GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS, para os seguintes planos

(+) Mora / Multa

07E - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA COP. EXA. - 470406131

07A - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA APARTAMENTO COP. EXA. - 470405133 (+) Outros acréscimos
04E - INDIVIDUAL OU FAMILIAR S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA - 470406131
(=) Valor cobrado
ANS nº 41458-1
Multa: R$ 8,72 - Juros ao dia: R$ 0,13
Pagador: LUZIANNA SANTANA VASCONCELOS LEITE
RUA JACUZINHO, 69 - PEDRA DO DESCANSO
Contrato: 0241322
FEIRA DE SANTANA - BA - 44080180
Sacador/Avalista: Cód. baixa

Autenticação mecânica / Ficha de compensação

REMETENTE:
UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE S A
PC PC C T ALMEIDA, 005,05 KALILANDIA
Bairro: CENTRO - CEP: 44001-256 - FEIRA SANTANA - BA

PARA USO DE DEVOLUÇÃO DATA: ASSINATURA E NÚMERO DO

01 - MUDOU-SE 05 - INF. ESCRITA PELO PORTEIRO ENTREGADOR:
02 - ENDEREÇO INSUFICIENTE 06 - NÃO PROCURADO
REINTEGRADA AO SERVIÇO POSTAL EM
03 - NÃO EXISTE NÚMERO INDICADO 07 - AUSENTE
04 - DESCONHECIDO 08 - RECUSADO