Data Nosso Número Número do Contrato Agência / Código Valor Documento Vencimento

26/02/2024 04/00004256116 93598052/ 44415 1.217,71 15/03/2024

Produto ANS nº SINPA/SCPA Tipo Documento
77364 - PRATA I 355097 466910120 2ª VIA
Beneficiário: SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA SA - CNPJ: 43.293.604/0001-86 - R BERING, 114 - JARDIM DO MAR - SAO BERNARDO DO CAMPO - CEP.: 09750510

Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total
MARIA APARECIDA TEIXEIRA 15/03/2024 a 14/04/2024 1.204,55 330 13,16 0,00 0,00 0,00 1.217,71

Prezado (a) cliente,

A Santa Helena Saúde está disponível através do nosso telefone para agendamento de consultas, ligue: (11) 3003-1330 ou acesse nosso site santahelenasaude.com.br para obter 2º via dos boletos,
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Cód. Aditivo Valor

330 EMD - EMERGÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (SHAM) 13,16

AVISO

Autenticação Mecânica

237-2 23793.39803 40000.425617 16000.444105 1 96560000121771

Local de Pagamento Vencimento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 15/03/2024
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA S A 3398/4441-5
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento Nosso Número
26/02/2024 093598052 RECIBO N 26/02/2024 04/00004256116-3
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
004 R$ R$ 1.217,71

Instruções Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/ (-) Desconto

Após 15/03/2024 cobrar multa de R$ 24,35 por atraso, mais juros de mora de R$ 0,40 por dia de atraso. (-) Outras Deduções
Não receber após 14/05/2024. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto (+) Mora / Multa
após 60 dias de atraso.O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário:SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA S A

Endereço:R BERING 114 JARDIM DO MAR SAO BERNARDO DO CAMPO SP 09750510 (=) Valor Cobrado
CNPJ:43.293.604/0001-86

Pagador MARIA APARECIDA TEIXEIRA

2ª VIA

CPF/CNPJ: 321.574.868-10

Pagador Avalista: Código de Baixa

Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO