Relato de Experincia - 385 -

AMBULATRIO DE QUIMIOTERAPIA PEDITRICA: A EXPERINCIA NO AQURIO CARIOCA1

Isabelle Pimentel Gomes2, Neusa Collet3, Paula Elaine Diniz dos Reis4

Pesquisa financiada pela Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Sade (FIOTEC), Fundao Oswaldo Cruz. 2 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba (UFPB). Enfermeira da Clnica Peditrica do Hospital Universitrio Lauro Wanderley. Bolsista FIOTEC. Paraba, Brasil. E-mail: enfisabelle@yahoo. com.br 3 Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Psiquiatria do Centro de Cincias da Sade e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPB. Paraba, Brasil. E-mail: neucollet@gmail.com 4 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade de Braslia. Braslia, Brasil. E-mail: pauladiniz@unb.br

RESUMO: Objetiva-se relatar a experincia, enquanto enfermeira, de um ambulatrio de quimioterapia peditrica, que foi decorado para ser atraente s crianas (Aqurio Carioca). Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experincia, em um hospital do Rio de Janeiro, realizado entre dezembro de 2007 e maio de 2008. Este ambiente foi decorado baseado no filme Procurando Nemo (DisneyPixar), aps um acordo firmado entre a instituio e representantes da sociedade civil. O Aqurio Carioca trouxe o brincar para o local de tratamento. Percebeu-se que os profissionais pareciam mais motivados, o cuidado foi facilitado e as relaes tornaram-se mais dialgicas ao utilizar recursos ldicos, minimizao da agitao da criana durante procedimentos, diminuio de nuseas e vmitos, desejo da criana em permanecer na sala. A mudana do ambiente ofereceu s crianas atividades estimulantes e divertidas, trazendo distrao, calma, segurana e maior aceitao do tratamento. Com isso a criana desviou seu foco da doena. DESCRITORES: Ambiente de instituies de sade. Enfermagem oncolgica. Enfermagem peditrica. Humanizao da assistncia. Quimioterapia.

PEDIATRIC OUTPATIENT CHEMOTHERAPY: EXPERIENCE IN THE CARIOCA AQUARIUM

ABSTRACT: The objective of this study was to report the nursing experience at a pediatric chemotherapy outpatient clinic that was decorated to be appealing to children (Carioca Aquarium). It is a descriptive experience report from a hospital in Rio de Janeiro, Brazil, conducted between December, 2007, and May, 2008. The environment was decorated based on the (Disney-Pixar) movie, Finding Nemo after an agreement between the institution and community representatives. Carioca Aquarium brought the act of playing to the treatment site. We observed that professionals were more motivated, care was facilitated, and relationships involved more dialogue when using recreational resources. In turn, childrens agitation during procedures was minimized, nausea and vomiting was reduced, and the childrens desire to remain in the room increased. The change of environment offered stimulating and fun activities to the children, bringing them distraction, calmness, security, and greater acceptance of their treatment. With this, the children were able to divert their focus from their disease. DESCRIPTORS: Health facility environment. Oncologic nursing. Pediatric nursing. Humanization of Assistance. Drug therapy.

QUIMIOTERAPIA PEDITRICA: EXPERIENCIA EN EL ACUARIO CARIOCA

RESUMEN: El objetivo del estudio es relatar la experiencia como enfermera en una quimioterapia peditrica, decorada para ser atractiva para los nios (Acuario Carioca). Se trata de un estudio de carcter descriptivo con relato de la experiencia vivida en un hospital de la ciudad de Rio de Janeiro,Brazil, entre diciembre de 2007 a mayo de 2008. La decoracin del espacio se bas en la pelcula Buscando a Nemo (Disney-Pixar), despus de un acuerdo entre la institucin y la sociedad civil. El Acuario Carioca llev la diversin al lugar de tratamiento. Se observ que los profesionales parecan ms motivados, se facilit la atencin y las relaciones se han vuelto ms dialgicas cuando se utilizan los recursos recreativos, reduciendo la agitacin de los nios durante los procedimientos, reduccin de nuseas y vmitos, deseo de los nios a permanecer en la sala. El cambio del espacio ofrece actividades estimulantes y divertidas, distraccin, calma, seguridad y una mayor aceptacin del tratamiento. As, el nio cambi su enfoque de la enfermedad. DESCRIPTORES: Ambiente de instituciones de salud. Enfermera oncolgica. Enfermera peditrica. Humanizacin de la Atencin. Quimioterapia. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 385-91.

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INTRODUO
O diagnstico de cncer infantil promove rpida e intensa transformao na vida da criana e no cotidiano familiar. De um momento para o outro, eles se veem em um hospital, um ambiente estranho, muitas vezes nada hospitaleiro, com pessoas desconhecidas, no qual a criana ser submetida a exames e tratamentos invasivos e dolorosos, sendo afastada de seu ambiente, familiares e amigos. Independente da idade da criana e de sua capacidade de compreenso cognitiva da realidade que a rodeia, ela, de algum modo, percebe que algo grave e temvel est acontecendo consigo. Frente a esta realidade a criana pode ter seu desenvolvimento subitamente modificado por vivenciar sensao de perigo iminente.1 Sob esta tica, a hospitalizao exerce influncia negativa na vida das crianas, muitas vezes traumatizante, e pode ser ainda pior, quando a permanncia no ambiente necessria em decorrncia do diagnstico de cncer, cujo tratamento prolongado, agressivo e doloroso. O tratamento de doenas crnicas geralmente longo, complexo, demandando cuidados constantes em relao teraputica em si e em relao a determinantes que possam agravar o estado de sade da criana.2 A quimioterapia ambulatorial surge como uma alternativa para minimizar danos relacionados a quebras de vnculos familiares decorrentes da hospitalizao, uma vez que a criana tem possibilidade de receber o tratamento proposto e ser liberada para retornar ao lar aps algumas horas. Alguns tipos de cncer infantil so tratados exclusivamente de forma ambulatorial, sendo a internao hospitalar somente utilizada para atender possveis complicaes. Contudo, muitas dificuldades precisam ser enfrentadas pela criana e famlia, independente do tratamento ser em regime ambulatorial ou em internao, estando relacionadas ao processo do adoecer e da necessidade de idas frequentes ao hospital.3 comum identificar no cotidiano hospitalar crianas sendo assistidas com qualidade tcnica e de alta complexidade, sendo tratadas adequadamente sob a tica clnica e, ao mesmo tempo, vivenciando situaes desconfortveis, nada humanizadas, podendo promover estresse criana e sua famlia, interferindo na recuperao da sade da criana e levando ao agravamento do quadro instalado.

Diante desta realidade, a humanizao hospitalar torna-se premente. O ser humano deve ser visto em sua condio simultnea, complexa, exuberante e problemtica, sobretudo em relao aos processos sade/doena.4 Se este ser humano uma criana suas singularidades devem ser valorizadas, mesmo que o seu mundo seja diferente do mundo dos profissionais e dos gestores. Recentemente, pesquisas tem salientado a influncia que o espao fsico tem sobre os diferentes atores no ambiente hospitalar, tais como os pacientes, o corpo tcnico e os acompanhantes.5-6 O Ministrio da Sade (MS) vem buscando qualificar os servios de sade, visando os usurios do sistema como ser humano com aspectos fsicos, sociais e psicolgicos que precisam ser respeitados, portanto intencionando melhorar a qualidade dos hospitais pblicos que integram a rede do Sistema nico de Sade (SUS).7 Dentre outras diretrizes, o MS enfatiza a humanizao como poltica que transversaliza todo sistema: das rotinas nos servios s instncias e estratgias de gesto, criando operaes capazes de fomentar trocas solidrias, em redes multiprofissionais e interdisciplinares; implicando gestores, profissionais e usurios em processos humanizados de produo dos servios, a partir de novas formas de pensar e cuidar da sade, e de enfrentar seus agravos. As diretrizes requerem que haja apropriao dos processos de trabalho, por gestores, profissionais e usurios, com base em uma tica de coimplicao na produo dos saberes, das prticas e das relaes no campo da sade, por meio da comunicao, colaborao e compartilhamento entre esses atores, nas diferentes aes e instncias gestoras do SUS.4 Tendo em vista a humanizao, o conceito de ambiente hospitalar foi ampliado e passou a ser entendido como ecologia hospitalar, englobando as dimenses das relaes, a estrutura fsica e, especialmente, o modo como estas duas interagem com as atividades que ali ocorrem, com as histrias ali narradas, com as pessoas que por elas transitam.8 A estrutura fsica deve ser entendida no apenas em sua conformao de estruturas no humanas, formas, cores, texturas, organizao, propores e smbolos, pois nela e com ela se estabelecem laos afetivos. A ecologia hospitalar envolve aspectos especficos infncia que esto relacionados s condies biolgicas, necessrias para realizao de tratamento; sociais, que se do pela possibilidade do brincar e se relacionar com outras crianas, profissionais e familiares; psicolgicas, que
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reduzam o medo e o sofrimento decorrentes dos procedimentos e toxicidades quimioterpicas, trazendo conforto e bem-estar.9 As caractersticas do processo de humanizao visadas pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH), HumanizaSUS, vm ao encontro da ecologia hospitalar, pois reconhece esse ambiente composto por todos os processos que permeiam o cuidado de sade em seu espao fsico. Sabe-se que este exerce forte influncia sobre o desenvolvimento do cuidado para os profissionais, bem como para a criana e sua famlia, merecendo destaque. Transformar o ambiente hospitalar que faz atendimento a crianas em um ambiente ldico, atraente, com a incorporao da fantasia, trazendo uma aproximao a parques infantis um desafio para o sistema pblico de sade devido elevao dos custos iniciais e de manuteno.6 Entretanto, j existem algumas instituies que alcanaram tal desafio. Como, no geral, esta no a realidade dos hospitais pblicos brasileiros, torna-se relevante divulgar as experincias vivenciadas em locais que se destacam por buscar a humanizao do cuidado. Assim, neste estudo traou-se como objetivo relatar a experincia enquanto enfermeira de um ambulatrio de quimioterapia peditrica que foi decorado para ser atraente s crianas (Aqurio Carioca).

tes fontes; detalhamento das informaes sobre a experincia; apresentao da sequncia dos acontecimentos mesclados de opinies e sugestes denotando as evolues e mudanas ocorridas no contexto.10 O estudo foi desenvolvido atendendo aos aspectos ticos conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade,11 e foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa tendo recebido parecer favorvel (Protocolo n 56/09).

CONHECENDO COMO TUDO COMEOU

O hospital em estudo realiza atendimento criana com cncer. Nesta Instituio, at dezembro de 2007, a quimioterapia era realizada em uma sala pequena, que no proporcionava conforto s crianas, famlia e profissionais, com poucas opes de brinquedos e distrao. Devido restrio de espao, tornava-se invivel oferecer opes ldicas no ambiente, pois a sala era ocupada com materiais e equipamentos fundamentais para intervenes criana durante a quimioterapia. As condies fsicas precrias tm impacto sobre a ao profissional e o conforto das crianas. Ao mesmo tempo, essas condies no se configuram como impeditivos para a construo de um ambiente onde aes ou aspectos ldicos podem ser identificados.12 Mesmo com as condies relatadas, a instituio desenvolvia projetos de humanizao que beneficiavam as crianas com cncer, porm, apenas um projeto era realizado no ambulatrio de quimioterapia: a visita dos Doutores da Alegria. Tendo em vista a necessidade de adequao do espao fsico para uma nova proposta de produo do cuidado que visava o alcance das diretrizes do HumanizaSUS, destinou-se uma nova rea para a sala de quimioterapia, a qual foi submetida ampla reforma. Criou-se uma parceria da Instituio com a sociedade civil, representada neste caso pelo cengrafo Gringo Cardia e o Instituto Desiderata, o qual possui dentre os objetivos contribuir para o processo de transformao e incluso social de crianas e jovens, na rea de Oncologia Peditrica.13 A parceria resultou na decorao do ambiente da sala de quimioterapia com base no filme Procurando Nemo (Disney-Pixar), sendo denominada Aqurio Carioca, transformando o ambiente no mundo mgico do fundo do mar.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experincia, da atuao, enquanto enfermeira em ambulatrio de quimioterapia peditrica com ambiente humanizado, em um hospital pblico na cidade do Rio de Janeiro-RJ, realizado no perodo de dezembro de 2007 a maio de 2008. Para a descrio da experincia foram considerados os seguintes aspectos: abordar as mudanas ocorridas no espao fsico da unidade de atendimento ambulatorial a crianas em quimioterapia e sua importncia para a humanizao do cuidado no cotidiano da ateno de enfermagem com vistas aos preceitos da ecologia hospitalar. Por caracterizarem-se como narrativas de experincia profissional, os relatos de experincia buscam construir conhecimentos vindos do cotidiano, alicerados em bibliografias que as referendam.10:117 Neste estudo foram seguidos os seguintes passos metodolgicos: esclarecimento da situao inicial; explicitao dos componentes dos fatos apresentando bibliografias de diferenTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 385-91.

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O AQURIO CARIOCA
O Aqurio Carioca foi criado objetivando oferecer espao acolhedor para as crianas, seus familiares e os profissionais, integrando ao tratamento a oportunidade de desenvolvimento e expresso de todos. Foi inaugurado no dia 07 de dezembro de 2007,13 com um cenrio magnfico, que lembra os parques da Disney. O Aqurio Carioca um local amplo, composto por: recepo, decorada como praia; consultrio, colorido com verde; sala de quimioterapia, decorada como fundo do mar; sala de procedimentos invasivos e emergncia, colorida com azul; posto de enfermagem, o qual segue decorao do fundo do mar; banheiro, especfico para crianas; toalete; expurgo e depsito de material limpo. Este local tinha capacidade para atender sete crianas em tratamento concomitantemente, tendo cinco poltronas e duas camas, disponibilizadas de forma a oportunizar privacidade, caso fosse uma necessidade da criana. A permanncia do familiar ao lado da criana durante a quimioterapia era incentivada, sendo-lhes oferecido cadeiras individuais e confortveis. Alm disso, encontravam-se disposio das crianas, opes ldicas (brinquedos, mbiles, livros, cadernos de desenhos, videogame, som ambiente, televises com vdeos infantis, entre outros) que podiam ser utilizados durante a espera para atendimento e infuso da quimioterapia. Na inaugurao deste espao, a alegria da equipe multiprofissional pela realizao de um sonho foi emocionante. A surpresa e o encantamento das crianas ao entrarem no Aqurio Carioca foram comoventes. Esse efeito positivo no ocorreu s no dia da inaugurao, continuou perdurando. A partir do Aqurio Carioca foi possvel presenciar momentos muito especiais da influncia deste ambiente no tratamento das crianas sobre os diferentes aspectos que envolvem a ecologia hospitalar, biolgicos, sociais e psicolgicos, como por exemplo, a superao de um menino com 10 anos que apresentava nuseas e vmitos antecipatrios. Esses tipos de nuseas e vmitos so causados por um reflexo condicionado, sendo comuns na vspera da sesso de quimioterapia, ou mesmo, podem ocorrer por uma simples viso do hospital, gerando um efeito nauseante forte.14 No seu primeiro dia de infuso no novo espao, ele chegou ao setor apresentando tais nuseas, foi puncionada uma veia perifrica, e a medicao foi infundida com as

doses e diluies padronizadas. Era comum esta criana apresentar episdios de vmitos durante a administrao da quimioterapia, porm, neste dia, desfrutando do Aqurio Carioca, e jogando vdeo-game durante todo o perodo da infuso, no apresentou vmito. A equipe de enfermagem e a me se alegraram, pois nenhuma medicao antiemtica utilizada nos ciclos anteriores tinha apresentado tal resultado. Com isso, ele teve diminuio dos sintomas e evitou o constrangimento que frequentemente era observado na criana, quando da ocorrncia dos vmitos, uma vez que ficava inibido frente s outras crianas que recebiam quimioterapia. A satisfao da criana e a alegria da me ao final do ciclo foram contagiantes. Pesquisas sugerem que o uso de intervenes no farmacolgicas para nuseas e vmitos induzidos por quimioterapia deva ser considerado em pacientes com cncer, principalmente naqueles que experimentam recorrncia de mese em ciclos subsequentes.15 Dentre as intervenes encontra-se a tcnica de relaxamento. No caso descrito, o vdeo-game pode ter provocado relaxamento, levando a criana a tirar o foco do tratamento, mantendo-se concentrado no jogo. Assim, os aspectos biolgicos8, representados neste caso pela reduo de sintomas e psicossociais,8 pela reduo do constrangimento e do desconforto gerado pelos vmitos, sofreram influncia do ambiente do Aqurio Carioca, com presena do ldico, concomitante ao tratamento, que contribuiu para a satisfao dos envolvidos no cuidado. Com isso, o ambiente do tratamento pode ser relacionado ao lazer, deixando de ser apreendido apenas como um local de procedimentos que gera sofrimento. Outro menino, com aproximadamente quatro anos de idade, apresentava difcil acesso venoso perifrico e, por estar no fim do tratamento endovenoso, a opo foi por no colocar cateter venoso central. Quando ele era atendido na antiga sala de quimioterapia, apresentava-se estressado, agitado, agressivo, irritado e choroso durante as tentativas de puno venosa. Na primeira vez que foi atendido no Aqurio Carioca, a criana foi colocada na maca para puncionar a veia perifrica e, no momento, tocava uma msica de sons da natureza, ouvia-se o cantar de gaivotas, o barulho do vento e os sons de ondas do mar. O menino ficou procurando onde estavam os passarinhos que cantavam e ficou sossegado, tranquilo e relaxado, permitindo um momento
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mais calmo e seguro, possibilitando a puno venosa com facilidade. Por fim, ele dormiu, sem a agitao que comumente acontecia. O som no s tranquilizou o menino, como tambm ajudou a enfermagem a conhecer mais uma opo para distra-lo, fazendo com que destinasse sua ateno ao ambiente e no ao procedimento invasivo, agressivo, doloroso e estressante tambm para a equipe. O som proporcionou alvio das tenses da criana, me e equipe. Uma reviso integrativa16 verificou que entre os resultados positivos obtidos com a interveno musical, estavam: reduo e controle da dor e de comportamentos causados por ela; diminuio da agitao e de comportamentos agressivos; reduo da ansiedade; relaxamento; diminuio do medo e sofrimento; melhora nas habilidades cognitivas, sociais e fsicas; induo do sono; modulao do humor; distrao/divertimento; reabilitao e satisfao do cliente e familiares com o cuidado prestado. A msica um recurso eficaz para qualificar o cuidado criana, principalmente quando est diante de um procedimento invasivo e doloroso. Alm disso, a tcnica de distrao frequentemente utilizada como uma interveno no farmacolgica para a dor.17 Estes fatos descritos corroboram as expectativas de que a mudana no ambiente e as estratgias ldicas de humanizao do Aqurio Carioca geraram efeitos positivos durante o tratamento e cuidado a esta clientela. O espao do Aqurio Carioca est configurado de forma a oferecer s crianas, qualquer que seja a idade, atividades estimulantes e divertidas, permitindo distrao, calma e at segurana. Autores apontam o impacto positivo da presena da atividade ldica durante o perodo de adoecimento e hospitalizao de crianas.6,8-9,18 Assim, o brincar passa a ser promovido como um espao teraputico capaz de possibilitar a continuidade do desenvolvimento infantil, permitindo criana hospitalizada melhor enfrentamento do momento especfico que vivencia.18 Na prtica diria, percebeu-se que, no Aqurio Carioca, com a mudana da estrutura fsica, houve alteraes nas relaes estabelecidas, motivando os profissionais a ampliar e humanizar o cuidado no cotidiano. Assim, os mesmos pareciam se sentir mais valorizados e satisfeitos por trabalharem l, um ambiente diferenciado. No raro os membros da equipe de enfermagem convidavam e levavam, ao hospital, familiares para conhecer seu setor de trabalho. A equipe de enfermagem demonstrou maior motivao para
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realizao de suas atividades cotidianas, fato que pode interferir positivamente no relacionamento com as crianas e seus familiares. A aproximao entre a trade (profissionais-crianas-familiares) possibilita a construo de um processo de cuidado enriquecido por melhorar a comunicao, colaborao e compartilhamento entre eles, contribuindo para a construo de uma tica de coimplicao na produo dos saberes, das prticas e das relaes.4 O ambiente com distribuio adequada do espao fsico, objetos, sons e imagens disponveis, exerce influncia sobre as pessoas, sendo importante consider-lo na realizao das prticas do cuidar. Constitui-se aspecto importante do cuidado possibilitar a descodificao dos simbolismos do ambiente hospitalar pelos profissionais de sade, de forma a adaptar um espao favorvel ao de cuidados.19 O Aqurio Carioca contribuiu para o aumento da autoestima da equipe multiprofissional, facilitando os processos de trabalho e a interao junto s crianas e seus familiares, fato relevante para a construo de uma ecologia hospitalar positiva. Com um ambiente amplo, foi possvel incorporar diferentes projetos de humanizao para trazer o ldico ao local de tratamento das crianas. Assim, o que antes acontecia em ambientes diferentes hoje pode acontecer em um nico lugar, descodificando a ideia da sala onde s se tem sofrimento. Portanto, a resistncia a alguns procedimentos invasivos, como manipulao de cateter venoso central, foi minimizada com a utilizao, pelas crianas, das tecnologias de distrao disponveis, a inquietao pela demora da infuso foi deixada de lado e o desejo de permanecer na sala mesmo aps trmino do tratamento era constante, influenciando diretamente na qualidade da assistncia prestada. Ademais, com as mudanas na estrutura fsica, nas relaes, e com o uso de estratgias ldicas, o cuidado pode ser humanizado, na medida em que minimizou a tenso caracterstica do ambiente hospitalar e melhorou as relaes interpessoais, viabilizando a interao teraputica e dialgica entre crianas, equipe e famlia.

CONCLUSO
Os diferentes aspectos9 que esto envolvidos com a ecologia hospitalar precisam ser mais valorizados pela enfermagem, j que exerce influncia sobre as pessoas que ali convivem refle-

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tindo no desenvolvimento do cuidado. A criana interage com o ambiente onde se encontra e esta relao pode interferir diretamente no processo sade/doena, por isso, a humanizao deve ser considerada prioridade em servios de ateno peditrica. O Aqurio Carioca hoje referncia do processo de humanizao da assistncia desta Instituio. Como esta ainda no a realidade dos outros setores torna-se necessrio a expanso de ambientes como este e aumentar o nmero de crianas que se beneficiam com a utilizao do Aqurio Carioca, tendo em vista que o setor de uso exclusivo das crianas em quimioterapia antineoplsica ambulatorial. No entanto, fundamental a realizao de estudos sobre a influncia do ambiente e seus benefcios para a sade das crianas e o cuidado de enfermagem. Recomenda-se estudar e verificar a relao com a diminuio dos efeitos colaterais do tratamento, bem como outros sinais e sintomas das crianas usurias de tais ambientes.

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Correspondncia: Isabelle Pimentel Gomes Av. Cabo Branco, 3008, ap 401 A 58045-010 - Cabo Branco, Joo Pessoa, PB, Brasil E-mail: enfisabelle@yahoo.com.br
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Recebido: 10 de junho de 2010 Aprovao: 7 de julho de 2011