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ISSN 2446-6786

Volume 30 | nº 2 | abril / maio / junho 2019

JBNC Uma publicação da

Academia Brasileira de Neurocirurgia
Jornal Brasileiro de Neurocirurgia
Brazilian Journal of Neurosurgery
 94
Responsável Técnico: Dr André Giacomelli Leal | CRM-PR 21874
 393
ISSN 0103-5118
95
ISSN 2446-6786

Órgão Oficial da
Academia Brasileira de Neurocirurgia

Indexado nas Bases de Dados LATINDEX

Volume
Volume 30
29 Número
Número 2
2 Biênio 2017
Biênio / 2019
2017/2019

EDITOR CHEFE EDITORES CIENTÍFICOS ASSOCIADOS

Ricardo Ramina André Giacomelli Leal
Instituto de Neurologia de Curitiba - PR Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba - PR
Carlos Umberto Pereira
Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia; Hospital de
EDITOR EXECUTIVO
Urgência de Sergipe / Aracaju - SE
Luiz Roberto Aguiar
Pontifícia Universidade Católica de Curitiba - PR
Daniel Benzecry de Almeida
Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba - PR
Marcos Vinícius Calfat Maldaum
EDITOR CIENTÍFICO Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campi-
Paulo Henrique Pires de Aguiar nas / Campinas – SP
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - SP Murilo Sousa de Meneses
Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba – PR
EDITOR EMÉRITO
Apio Cláudio Martins Antunes EDITORES EXECUTIVOS ASSOCIADOS
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Porto Alegre - RS Jerônimo Buzetti Milano
Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba - PR
SECRETÁRIA EXECUTIVA Luis Fernando Moura da Silva Junior
Marli Aico Ataka Uchida Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba - PR
Maurício Coelho Neto
Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba - PR
Osvaldo Vilela Filho
Universidade Federal de Goiânia / Goiânia – GO
Yvens Barbosa Fernandes
Centro Médico de Campinas / Campinas – SP

J Bras
J Bras Neurocirurg
Neurocirur 29 (2):
30(2): 3 -12,2019
95-104, 2018
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96

CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL

Alejandra Rabadán - University of Buenos Aires / Buenos Aires / Argentina
Alejandra Rabadán - University of Buenos Aires / Buenos Aires / Argentina
Alvaro Campero - Universidad Nacional de Tucumán / San Miguel de Tucumán / Tucumán / Argentina
Alvaro Campero - Universidad Nacional de Tucumán / San Miguel de Tucumán / Tucumán / Argentina
Ana Paula Narata - Centre Hospitalier Universitaire de Tours – Hôpital Bretonneau / Paris / France
Ana Paula Narata - Centre Hospitalier Universitaire de Tours – Hôpital Bretonneau / Paris / France
André Guelman Machado - Cleveland Clinic Foundation / Cleveland / Ohio / USA
André Guelman Machado - Cleveland Clinic Foundation / Cleveland / Ohio / USA
Andrés
Andrés Cervio
Cervio –- Instituto
Instituto Fleni
Fleni // Ciudad
Ciudad Autónoma
Autónoma // Buenos
Buenos Aires
Aires // Argentina
Argentina
Antonio
Antonio Daher
Daher Ramos
Ramos -- Hospital
Hospital Jorge
Jorge Mendez
Mendez // Valência
Valência // Venezuela
Venezuela
Daniel
Daniel Prevedello
Prevedello -- Ohio
Ohio State
State University
University //Athens
Athens // Ohio
Ohio // USA
USA
Edgardo
Edgardo Spagnuolo
Spagnuolo -- Servicio
Servicio Neurocirugía
Neurocirugía de
de Hospital
Hospital Maciel.
Maciel. Unidad Docente. Escuela de Graduados. Facultad de Medicina,
UDELAR // Montevideo
UDELAR Montevideo // Uruguay
Enrique Osório
Enrique Osório Fonseca
Fonseca -- Universidad
Universidad El
El Bosque
Bosque // Bogotá
Bogotá // Nova
Nova Jérsei
Jérsei // Colombia
Colombia
Franco De Monte - M.D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas
Franco De Monte - M.D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA / USA
Gerardo Guinto
Gerardo Guinto Balanzar
Balanzar -- Hospital
HospitalABC
ABC // Santa
Santa Fe
Fe // México
México DF
DF // México
México
Graziela Zuccaro - Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos
Graziela Zuccaro - Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires Aires // Buenos
BuenosAires
Aires // Distrito
Distrito Federal
Federal //Argentina
Argentina
Jacques Morcos - University of Miami / Miami / Flórida / USA
Jacques Morcos - University of Miami / Miami / Flórida / USA
Jorge Mura - Instituto de Neurocirugía Asenjo / Universidad de Chile / Santiago / Chile
Jorge Mura - Instituto de Neurocirugía Asenjo / Universidad de Chile / Santiago / Chile
Julio Antico - Instituto FLENI / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Julio Antico - Instituto FLENI / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Kristofer Luiz Fingerle Ramina - Universitätsklinikum Tübingen / Tübingen / Germany
Kristofer Luiz Fingerle Ramina - Universitätsklinikum Tübingen / Tübingen / Germany
Leonidas Quintana Marin - Universidad de Valparaíso / Valparaíso / Chile
Leonidas Quintana Marin - Universidad de Valparaíso / Valparaíso / Chile
Marcelo Platas - Universidade de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Marcelo Platas - Universidade
Marco Gonzalles-Portillo de Buenos
Showing Aires / Buenos
- Universidad Aires
Nacional / Distrito
Mayor de San Federal
Marcos/ Argentina
/ Lima / Peru
Marco
MarcosGonzalles-Portillo
Soares Tatagiba -Showing
University- Hospital
Universidad Nacional
Tübingen Mayor de
/ Tübingen San Marcos / Lima / Peru
/ Germany
Marcos SoaresMattei
Tobias Alécio Tatagiba - University
- Eastern MaineHospital
Medical Tübingen / Tübingen
Center / Bangor / ME/ /Germany
USA
Tobias Alécio
Wolfgang Mattei - Eastern
Deinsberger Maine
- University ofMedical
Kassel /Center
Kassel/ /Bangor / ME / USA
Germany
Wolfgang Deinsberger - University of Kassel / Kassel / Germany

JJ Bras Neurocirur 30(2):

Bras Neurocirurg 29 (2): 95-104, 2019
3 -12, 2018
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.

CONSELHO EDITORIAL NACIONAL

Albedy Moreira Bastos - Universidade Federal do Pará / Belém / PA
André
AndréGiacomelli
GiacomelliLeal
Leal- Instituto
- InstitutodedeNeurologia
NeurologiadedeCuritiba
Curitiba/ Curitiba
/ Curitiba/ PR
/ PR
Carlos Tadeu Parisi de Oliveira - Universidade São Francisco / Bragança Paulista / SP
Carlos Tadeu Parisi de Oliveira - Universidade de São Francisco / Bragança Paulista / SP
Cesar Neves - Universidade Federal do Pará / Belém / PA
Cesar Neves - Universidade Federal do Pará / Belém / PA
Durval Peixoto de Deus - Clínica Santa Mônica / Goiânia / GO
Durval Peixoto de Deus - Clínica Santa Mônica / Goiânia / GO
Edson Mendes Nunes - Hospital Eduardo Rabello / Rio de Janeiro / RJ
Edson Mendes Nunes - Hospital Eduardo Rabello / Rio de Janeiro / RJ
Felipe Andrés Constanzo Navarrete - Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Felipe Andrés Constanzo Navarrete - Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Feres Eduardo Chaddad Neto - Unifesp / São Paulo / SP
FeresBelmino
Flávio EduardoBarbosa
Chaddad Neto - Unicamp
Evangelista / SãoUniversitário
- Hospital Paulo / SP Walter Cantídio / Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
FlávioLeitão
Flávio Belmino Barbosa
Filho Evangelista
- Instituto José Frota -/ Hospital
FortalezaUniversitário
/ CE Walter Cantídio / Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
Flávio Leitão Filho - Instituto José Frota / Fortaleza / CE
Guilherme Lepski - Faculdade de Medicina da USP São Paulo / SP; Universidade Eberhard Karls / Tübingen / Alemanha
GuilhermeRamina
Guilherme LepskiMontibeller
- Faculdade -de Medicina
Instituto da USP / São
de Neurologia de Paulo / SP;
Curitiba Universidade
/ Curitiba / PR Eberhard Karls / Tübingen / Alemanha
Gustavo Rassier
Guilherme Isolan
Ramina Montibeller
- Centro Avançado
– Instituto de
de Neurologia
Neurologia edeNeurocirugia (CEANNE)
Curitiba / Curitiba / PR / Universidade Federal
doGustavo
Rio Grande do Sul
Rassier / Porto
Isolan AlegreAvançado
- Centro / RS de Neurologia e Neurocirugia (CEANNE) / Universidade Federal do
Gustavo Simiano
Rio Grande Jung
do Sul - Instituto
/ Porto Alegre de
/ RSNeurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Hélio Ferreira
Gustavo LopesJung
Simiano - Instituto Nacional
- Instituto do Câncerde/ Rio
de Neurologia de Janeiro
Curitiba / RJ/ PR
/ Curitiba
Hildo
HélioCirne de Azevedo
Ferreira Filho - Universidade
Lopes - Instituto Federal/ de
Nacional do Câncer RioPernambuco
de Janeiro / /RJHospital de Restauração / Recife / PE
Jean Gonçalves de Oliveira - Hospital Beneficência Portuguesa / São Paulo / SP
Hildo Cirne de Azevedo Filho - Universidade Federal de Pernambuco / Hospital de Restauração / Recife / PE
José Arnaldo Mota Arruda - Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
Jean Gonçalves de Oliveira - Hospital Beneficência Portuguesa / São Paulo / SP
Marcos Rotta - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo / São Paulo / SP
José Arnaldo Mota Arruda - Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
Maria Modenesi Freitas - Hospital Meridional / Cariacica / ES
José Marcos Rotta - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo / São Paulo / SP
Leandro José Haas - Hospital Santa Isabel / Blumenau / SC
José Maria Modenesi Freitas – Hospital Meridional / Cariacica / ES
Leonardo Gilmone Ruschel - Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Leandro
Lucas José
Alves Haas- Rede
Aurich – Hospital
SarahSanta Isabel / de
de Hospitais Blumenau / SC / Brasília / DF
Reabilitação
Leonardo
Márcio Gilmone
Francisco Ruschel
Lehmann – Instituto de Estadual
- Universidade Neurologiadede Curitiba/ Londrina
Londrina / Curitiba // PR
PR
Lucas Masini
Marcos Alves Aurich - Rede Sarah
- Universidade de Hospitais
Nacional de/ Reabilitação
de Brasília Brasília / DF / Brasília / DF
Márcio
Pedro Francisco
André KowacsLehmann
- Instituto- Universidade
de NeurologiaEstadual de Londrina
de Curitiba / Curitiba // Londrina
PR / PR
Roberto
MarcosAlexandre Dezena - Universidade
Masini - Universidade Nacional deFederal
Brasíliado Triângulo
/ Brasília Mineiro / Uberaba / MG
/ DF
Roberto Leal da
Pedro André Silveira- Instituto
Kowacs - Neurocenter / Institutode
de Neurologia das Peq. Miss.
Curitiba Hospital
/ Curitiba / PRMadre Teresa / Belo Horizonte / MG
Samuel Tau Zymberg - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Roberto Alexandre Dezena - Universidade Federal do Triângulo Mineiro / São Paulo / /SP
/ Uberaba MG
Sebastião Natanael
Roberto Leal Silva Gusmão
da Silveira - Universidade
- Neurocenter / Instituto Federal
das Peq.deMiss.
Minas GeraisMadre
Hospital / Belo Teresa
Horizonte / MG.
/ Belo Horizonte / MG
Samuel Tau Zymberg - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP / São Paulo / SP
Sebastião Natanael Silva Gusmão - Universidade Federal de Minas Gerais / Belo Horizonte / MG
.

J Bras Neurocirur
J Bras 30(2):
Neurocirurg 95-104,
29 (2): 3 -12,2019
2018
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Expediente
Expediente

Academia Brasileira de Neurocirurgia COMITÊ EXECUTIVO DO CONGRESSO BIÊNIO

Filiada à World Federation of Neurosurgical
Societies
Composição da Diretoria e Conselho Deliberativo da
ABNc
Biênio 2017/2019
Presidente (Junho/2017 a Março/2019): Ricardo Ramina
- PR
Vice-presidente (2019 a 2021): Francisco Flávio Leitão
Carvalho Filho - CE
Presidente eleito (2021/2023): Robson Luis Oliveira de
Amorim - AM
SECRETARIA PERMANENTE (JUNHO/2017 A
MARÇO/2019)
Secretário Geral: Edson Mendes Nunes - RJ
Secretário Auxiliar: Hélio Ferreira Lopes - RJ
Marco Antonio Herculano - SP
2017/2019
Presidente - Ricardo Ramina
Vice-Presidente - Murilo Sousa de Meneses
Secretário Geral - Daniel Benzecry Almeida
Primeiro-Secretário - Sonival Candido Hunhevicz
Tesoureiro - Erasmo Barros da Silva Jr
Coordenador Comissão Científica - Jerônimo Buzetti
Milano
Coordenador Comissão Científica Internacional - Paulo
Henrique Pires de Aguiar
Coordenador Comissão Organizadora - Maurício Coelho
Neto
Coordenadora Atividades Sociais - Roberta Joly F. Braga
CONSELHO FISCAL
Presidente: Durval Peixoto de Deus - GO
Membros: Carlos Tadeu de Araújo - SP
Flávio Belmino Barbosa Evangelista - CE

CONSELHO DELIBERATIVO JORNAL BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA

Ápio Cláudio Martins Antunes – RS – JUNHO/2009 A (JUNHO/2017 A MARÇO/2019)
2019 Editor Chefe
Luiz Roberto Aguiar – PR – JUNHO/2009 A 2019 Ricardo Ramina Curitiba – PR
Albedy Moreira Bastos – PA – JULHO/2013 A 2023 Editor Executivo
Helio Ferreira Lopes –R J – JULHO/2013 A 2023 Luiz Roberto Aguiar – PR
Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho - PE – JULHO/2013 A Editor Científico
2023 Paulo Henrique Pires de Aguiar – SP
José Marcus Rotta – SP - JULHO/2013 A 2023
Paulo Henrique Pires de Aguiar - SP – JUNHO/2015 A Editor do site (JUNHO/2017 A MARÇO/2019)
2025 Marcos Masini- DF
José Arnaldo Motta de Arruda – CE – JUNHO/2015 A
2025 SEDE PRÓPRIA
Carlos Tadeu Parise de Oliveira – SP – JUNHO/2015 A Rua da Quitanda, 159, 10º andar, Centro
2025 (Membro do Conselho Fiscal) 20091-005 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Flávio Belmino Barbosa Evangelista - CE- JUNHO/2017 Telefax: (21) 2233-0323
A 2027 (Presidente do Conselho Deliberativo e Membro abnc@abnc.org.br
do Conselho Fiscal)
Durval Peixoto de Deus – GO – JUNHO/2017 A 2027 PROJETO GRÁFICO E EDITORAÇÃO
(Presidente do Conselho Fiscal) Shine Consultoria
Midia Arte - www.midiaarte.com.br
Marcos Masini – DF – JUNHO/2017 A 2027 www.shineconsultoria.com.br
Roberto Alexandre Dezena – MG – JUNHO/2017 A 2027 instagram.com/shineconsultoria
facebook.com/shineconsultoria
Carlos Umberto Pereira – SE - JUNHO/2017 A 2021
Osvaldo Vilela Garcia Filho – GO – JUNHO 2017 A Fone (41) 3359 6001
2027 contato@shineconsultoria.com.br
Curitiba - Paraná

J Bras Neurocirur 30(2): 95-104, 2019

J Bras Neurocirurg 29 (2): 3 -12, 2018

O Jornal Brasileiro de Neurocirurgia é o órgão oficial da Academia
Brasileira de Neurocirurgia e se propõe a publicar artigos sobre
Neurocirurgia e todas as ciências afins. Os volumes são anuais e
compostos por 4 publicações trimestrais. Assim, trabalhos inéditos,
sob a forma de artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão,
notas breves e imagens clínicas, poderão ser aceitos, desde que não
tenham sido enviados para publicação em outro periódico.
Preferencialmente os artigos devem ser redigidos em Inglês,
com abstract em Inglês e resumo em Português ou Espanhol.
Alternativamente, poderão ser redigidos em Português ou Espanhol,
com respectivo resumo/resumen e um abstract em Inglês (obrigatório).
Todos os artigos também deverão conter título em Inglês.
Todo e qualquer trabalho poderá receber modificações, para que se
adapte à estrutura geral do Jornal.
Os artigos que não se enquadrarem às normas ou que não forem
adequados às necessidades editoriais do Jornal serão retornados ao
autor correspondente, para as devidas adaptações.
Ricardo Ramina, MD, PhD
Editor-Chefe
SUBMETENDO SEU ARTIGO
Somente serão aceitos artigos submetidos “on line” através da
página http://www.abnc.org.br clicando-se no ícone “Envie seu
Artigo”. Inicialmente, é necessário que o autor se cadastre e utilize
os dados de login que foram enviados para o seu e-mail, através do
ícone: “Cadastre-se para enviar seu artigo”.
Após o envio do artigo, o autor receberá um e-mail confirmando o
recebimento. A seguir, o artigo passará pela nossa equipe de revisão
para verificação de estrutura adequada às normas abaixo. Em caso de
adaptações necessárias, o autor receberá e-mail com a solicitação para
continuidade do processo.
Somente após atendimento ao check-list da equipe editorial, será
iniciado o processo de revisão para aceite do artigo.
Tabelas, algoritmos e gráficos: podem ser inseridos no arquivo do
texto.
Tipos dos Artigos
• artigos originais
• relatos de casos
• artigos de revisão
• notas breves
• imagens clínicas (nova categoria)
Aceite dos Artigos
Os artigos serão aceitos após avaliação do Conselho Editorial
e cumprimento das etapas de tramitação. Os artigos que não se
enquadrarem às normas ou que não forem adequados às necessidades
editoriais do Jornal serão retornados ao autor correspondente, para as
adaptações necessárias.
Inicialmente, avalia-se o rigor às normas de preparação dos artigos,
a citação dos registros nos Conselhos e Comitês e o potencial para
publicação.
Quando aprovado nas etapas anteriores o artigo será encaminhado
para análise por pares (peer review) e os avaliadores os classificarão
da seguinte forma: aceito, rejeitado ou requer revisões, seja de
forma ou de conteúdo. Os pareceres emitidos pelos avaliadores serão
apreciados pelo Editor Científico, e posteriormente um parecer final
será enviado ao autor correspondente.
397
Novas normas para publicação 99
Indexado
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publicação
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Estrutura do Artigo:
Página de Rosto: títulos do artigo em português/espanhol e inglês
(obrigatórios), nome completo do(s) autor(es) e da instituição a
qual pertencem, seguidos de cidade e estado. Nome da instituição
em que foi feito o estudo, cidade e país; dados completos de autor
correspondente com endereço postal e e-mail; Declaração de conflito
de interesses e agência financiadora; se aplicável, aprovação do artigo
ao Conselho Nacional de Saúde (CONEP-CNS) ou Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição onde foi realizado o trabalho ou citação
do registro na Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
Resumo/Resumen (português/espanhol) e Abstract em inglês
(obrigatório), com máximo de 200 palavras, transmitindo a ideia
geral da publicação e estruturado (introdução/introduction, objetivo/
objective, métodos/methods, resultados/results e conclusão/
conclusion). Artigo de Revisão, Notas Breves e Imagens clínicas
dispensam a estruturação do resumo.
Keywords
Palavras-Chave/ Palabras-Clave e Key-words: após Resumo/
Resumen e Abstract (mínimo de 3 e máximo de 5).
Texto: fonte Arial ou Times New Roman 12, sem recuo de parágrafo
e justificado em espaço duplo.
Referências: normas Vancouver. Em ordem de citação, com
numeração sobrescrita e arábica, por exemplo1,20. Comunicações
pessoais e trabalhos em preparação poderão ser citados no texto, mas
não constarão das referências.
Imagens Clínicas: máximo de 3 autores, texto de 150 palavras e 12
referências bibliográficas.
Exemplos de referências
Fonte: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html,
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication
of Scholarly Work in Medical Journals: Sample References
Artigos de periódicos (COLOCAR DOI QUANDO EXISTENTE)
1)Até 6 autores
Harbell J, Terrault NA, Stock P. Solid organ transplants in HIV-
infected patients. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 Sep;10(3):217-25.
http://dx.doi.org/10.1007/s11904-013-0170-z.
2)Mais de 6 autores
Patel MA, Kim JE, Theodros D, Tam A, Velarde E, Kochel CM, et
al. Agonist anti-GITR monoclonal antibody and stereotactic radiation
induce immune-mediated survival advantage in murine intracranial
glioma. J Immunother Cancer. 2016;4:28. http://dx.doi.org/10.1186/
s40425-016-0132-2.
Livros
Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1998.
Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed.
Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education
Services; 2001.
Capítulos de livros
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The
genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-
113.
J Bras Neurocirur
J Bras 30(2):
Neurocirurg 95-104,
29 (2): 3 -12,2019
2018
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Novas normas para publicação 100

Indexado
Novas nas Basespara
normas de Dados LATINDEX
publicação
Indexado nas Bases de Dados LATINDEX

Dissertações e teses c. Dados completos de autor correspondente com endereço

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of
Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central
Michigan University; 2002.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros,
seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh
for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July;
United States, Philadelphia; 2004.
Artigos em periódicos eletrônicos
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12];102(6):[about 1 p.]. Available from: http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. Disponível em: http://www.ibge.gov.br.
Acessado em: 5/2/2004.
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Ao submeter o artigo ao Jornal Brasileiro de Neurocirurgia
automaticamente os autores transferem direitos de cópia à publicadora
do periódico e assumem a responsabilidade intelectual e legal pelos
resultados e pelas considerações apresentados.
Conforme resolução CNS nº 196/1996, o autor deve mencionar a
submissão e a aprovação do artigo ao Conselho Nacional de Saúde
(CONEP-CNS) ou Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde
foi realizado o trabalho.
No caso de ensaios clínicos, é obrigatória a citação do registro na
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Comitê Internacional de
Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
Publicação de Figuras
As figuras serão automaticamente publicadas em Preto e Branco.
OBS: Para figuras coloridas, na Carta ao Editor deverá constar
interesse para entrarmos em contato passando dados do recolhimento
da taxa.
Valores para impressão de foto colorida
Quantidade 1 2 3 4 5 ou mais
Valor R$ 500,00 R$ 900,00 R$ 1.200,00 R$ 1.400,00 R$ 1.500,00
Check-list de submissão
postal e e-mail;
d. Declaração de conflito de interesses e agência
financiadora;
e. Declaração de submissão e a aprovação do artigo ao
Conselho Nacional de Saúde (CONEP-CNS) ou Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado o
trabalho. Atenção: no texto do artigo também deverá
constar esta informação;
f. No caso de ensaios clínicos, é obrigatória a citação do
registro na Organização Mundial da Saúde (OMS) e do
Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE). Atenção: no texto do artigo também deverá
constar esta informação.
4) Abstract/Resumo/Resumen: introdução, objetivo, método,
resultados, conclusão. (Artigo de Revisão, Notas Breves e
Imagens clínicas dispensam a estruturação do resumo)
a. Keywords/
Key-words/Palavras-Chave/Palavras-clave ou: no
mínimo 3 a 5 termos
5) Referências: ser numeradas por ordem de citação e
sobrescritas antes da pontuação; Sistema Vancouver; incluir
todos os autores quando até 6; quando mais, listar os 6 primeiros
seguidos de “et al.”
Exemplos de Referências, segundo ICMJE:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
6) Texto: fonte Arial ou Times New Roman 12, justificado e em
espaço duplo.
7) Letter to the Editor: ofício submetendo seu artigo à
apreciação contendo:
a. declaração de que sua publicação é exclusiva neste
periódico e enquanto não receber parecer negativo deverá
informar ao editor para retirada do mesmo;
b. declaração de que transfere automaticamente direitos de
cópia e permissões à publicadora do periódico e que assume
a responsabilidade intelectual e legal pelos resultados e
pelas considerações apresentados.
c. Declaração que não foi publicado anteriormente e nem
está sob avaliação em outro periódico, todos os autores
estão de acordo e, se aceito, não poderá ser publicado da
mesma forma em qualquer idioma, sem o consentimento
por escrito do JBNc.
8) Figuras: Em caso de existência de figuras coloridas, indicar
seu interesse em publicar em preto e branco (padrão) ou coloridas
(na dependência de depósito após aceite), as figuras devem ter
alta resolução para impressão (300 dpi) em formato jpeg.

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utilizado)
2) Título em inglês (obrigatório)
3) Página de rosto:
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país;
b. Grau e filiação de todos os autores. E-mail de todos
os autores é obrigatório para registro do DOI do artigo;
Atenção: Artigos submetidos sem estes pré-requisitos serão
devolvidos aos autores para adequação antes de sua avaliação.
Utilize o mesmo número de manuscrito para reenviar o arquivo.
E-mails de todos os autores são obrigatórios para registro de DOI
do artigo.
AUTHOR’S GUIDE
E-mails de todos os autores são obrigatórios para registro de DOI
do artigo.
The Brazilian Journal of Neurosurgery (JBNc) is the official journal of
the Brazilian Academy of Neurosurgery (ABNc). The JBNc publishes
scientific articles about Neurosurgery and related areas. Each volume

JJ Bras Neurocirur 30(2):

Bras Neurocirurg 29 (2): 95-104, 2019
3 -12, 2018
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Novas normas para publicação 101

Indexado
Novas nas Bases
normas de Dados
para LATINDEX
publicação
Indexado nas Bases de Dados LATINDEX

is annual, with 4 quarterly publications. Unpublished papers, either – non-structured abstracts)

as originals, case reports, reviews, short notes or clinical images
should be accepted.
Papers should be preferably in English, with Abstract /Keywords
Key-words in
English. If written in other language (Portuguese or Spanish), it should
be provided a translated title, with Resumo/Resumen and Palavras-
Chave/Palavras-Clave. All papers must have a title in English.
Every paper can be changed to be conformed to the general structure
of the Journal.
Submitted manuscripts that do not fulfill Author’s Guide checklist
or the editorials purposes of this Journal will be returned to the
corresponding author for revising and adapting it.
Ricardo Ramina, MD, PhD
Editor-in-chief
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of the Editorial Board.
Papers accepted:
• Originals
• Case reports
• Reviews
• Short notes
• Clinical Images (new)
Keywords/ and Palavras-Chave/Palabras-Clave: at least
3) Key-words
3 – 5 key-words
Keywords/
4) Text: font Arial or Times New Roman 12, justified, double-
spaced
5) References: Vancouver system. Consecutive order of
their citation, Superscript, and Arabic numbered. Personal
communications should only be mentioned in the text, but not
in the references. Up to 6 authors, list all authors. More than 6
authors followed by et al.
References examples can be found in International Committee
of Medical Journal Editors (ICMJE) Recommendations for the
Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work
in Medical Journals - Sample References: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html
6) Tables, algorithms and graphics can be embedded in the text
file or be sent afterwards as a PowerPoint file.
Intellectual Responsability
By submitting the paper to JBNc, in advance the authors agree
that copyright and permissions are transferred automatically to the
publisher of the periodical, and they assume intellectual and legal
responsibility for the results and comments presented.
All paper should have the approval from the Research Ethics
Committees of the institution where the research was conducted.
Clinical trials must be enrolled at World Health Organization (WHO)
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J Bras Neurocirur
J Bras 30(2):
Neurocirurg 95-104,
29 (2): 3 -12,2019
2018
400

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JJ Bras Neurocirur 30(2):

Bras Neurocirurg 29 (2): 95-104, 2019
3 -12, 2018
 103

Contents / Índice
Original
Trauma Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu
perfil sob novo aspecto ................................................................................................... 105
Traumatic Spinal Cord in Traffic Accidents: epiemiological findings and its profile under new aspect
Gabriel Angelo Garute Zenatti, Victor de Souza, João Luís Corso Bandeira, Angela Renata Melo, João Pedro Trombetta,
Eloisa Pietrobon, Maressa Daniela Anghioni Bonissoni, Haydée Beatriz Zandoná Soares

Review
Abordagem do Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e revisão da
literatura ......................................................................................................................... 112
Approach of Glioblastoma Treatment in Elderly. Report of 5 cases and literature review
Giovana Cássia de Almeida Motta, Maíra Cristina Velho, Ícaro de Barros Miranda Barreto, Daniel Andrade Gripp,
Marcos Maldaun, Paulo Henrique Pires Aguiar

Implante de Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como determinar a

linha média funcional? .................................................................................................. 116
Epidural Electrode Implantation for Chronic Pain Treatment. How to determine the functional
midline?
José Angelo Favoreto Guarnieri, Bruno Yuiti Seki, Victor Guilherme Batistela Pereira, Sandrieli Afornali, Kleber Kawagoe,
Leonardo Valente de Camargo, Karen Parron Barros Fernandes, Regina Celia Poli Frederico,
Bernardo Assumpção de Mônaco, Carlos Alexandre Martins Zicarelli

Metástase Cerebral de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de

caso e revisão de literatura ............................................................................................. 121
Pulmonary Carcinoma Cerebral Metastasis Mimetizing a Meningioma. Case report and literature
review
Matheus de Assis Araújo, Elisangela Ferraz Pazinato, Laila Natália Pilar Silva, Cristiayne Rodrigues Sbreira,
Thomás Rocha Campos, Luis Fernando da Cunha Lopes Reis

Case Report
Dural arteriovenous fistulae (DAVF). Case Report and Review of the literature ..... 128
Fístulas arteriovenosas durais (DAVF). Relato de Caso e Revisão da literatura
Kristel Larissa Back Merida, Jorge Luis Novak Filho, Bruno Henrique Dallo Gallo, Matheus Pedro Wasem,
André Giacomelli Leal

J Bras Neurocirur 30(2): 95-104, 2019

 104

Amiloidoma como Causa de Trigeminalgia. Relato de caso e revisão de literatura .... 133
Amyloidoma as Trigeminal Neuralgia Cause. Case report and literature review
Louise Ferreira Krol, Hermann Gustavo Leonhardt, Paulo Henrique Pires de Aguiar, Marcos Vinícius Calfar Maldaun

Erosão Esofágica por Parafuso/placa para Fixação Cervical Anterior. Relato de caso e
revisão da literatura .......................................................................................................... 138
Esophageal Erosion by Screw/plate for Anterior Cervical Fixation. Case report and literature review
Felipe Fernandes, Gabriel Santos de Almeida, Vinícius Alexandre Aliano, Marcelo Alvarez Rodrigues, Peterson Fasolo Bilhar,
Gustavo Pinto Correa, Willian Luiz Rombaldo, Marcius Benigno Marques dos Santos

Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso Cístico e com Nódulo Mural.

Relato de caso e revisão da literatura .............................................................................. 144
Meningioma Mimicking Intraparenchymal Cystic Tumor with Mural Nodule. Case report and review
of the literature.
Vinicius Alexandre Aliano, Marcius Benigno Marques dos Santos, Paulo Eduardo Mastrinelli Carrilho

Obstrução do Cateter Distal da Derivação Ventrículo-peritoneal por Nó: Relato de caso

e revisão da literatura ........................................................................................................ 148
Obstruction of the Distal Catheter of the Ventriculoperitoneal Shunt by Knot: Case report and
literature review
Gabriel Santos de Almeida, Vinicius Alexandre Aliano, Felipe Fernandes, Marcius Benigno Marques dos Santos

Aneurisma Gigante da Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de

caso ..................................................................................................................................... 151
Giant Aneurysm of the Internal Carotid Artery of the Cavernous Segment. Case report
Cindy Caetano da Silva, Daniel Wallbach Peruffo, Lucas Rodrigues Prim, Robertson Alfredo Bodanese Pacheco,
Ricardo Riet, Viviane Aline Buffon, Samir Ale Bark

Monitoração Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana no Traumatismo

Cranioencefálico Marshall III ......................................................................................... 158
Invasive Monitoring Versus Non-Invasive Monitoring Intracranial Pressure in Traumatic Brain
Injury Marshall III
Marcelo Abdon de Holanda Neto, Sterphany Ohana Soares Azevêdo Pinto, Djanino Fernandes da Silva,
Jeanina Cabral Dionízio, Gustavo Cartaxo Patriota, Alécio Cristino Evangelista Santos Barcelos

Tratamento Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar. Relato de caso ..

.............................................................................................................................................. 163
Endovascular Treatment of Basilar Artery Dissection. Case report
Cindy Caetano da Silva, Daniel Wallbach Peruffo, Lucas Rodrigues Prim, Robertson Alfredo Bodanese Pacheco, Ricardo
Riet, Viviane Aline Buffon, Samir Ale Bark

J Bras Neurocirur 30(2): 95-104, 2019

 105
Original

Trauma Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados

epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
Traumatica Spinal Cord in Traffic Accidents: epidemiological findings and its profile under new
aspect

Gabriel Angelo Garute Zenatti1

Victor de Souza2
João Luís Corso Bandeira2
Angela Renata Melo3
João Pedro Trombetta1
Eloisa Pietrobon1
Maressa Daniela Anghioni Bonissoni1
Haydée Beatriz Zandoná Soares1

RESUMO
Introdução: O traumatismo raquimedular (TRM) é definido por aquela lesão que acomete a extensão da coluna vertebral,
atingindo ou não a medula e as raízes nervosas, com altas taxas de mortalidade e e tendo uma das principais causas os acidentes
automobilísticos. Objetivo: Traçar um perfil das lesões presentes em vítimas de acidentes automobilísticos portadoras do TRM, por
meio da análise de vítimas fatais. Métodos: Estudo observacional e retrospectivo, com aprovação do comitê de ética, por análise
de laudos e declarações de óbito, tendo como critério de inclusão ser uma vítima fatal de acidente automobilístico e com sinais de
TRM ou fratura vertebral à necropsia. Este estudo se mostra diferente e inovador pelo fato de incluir vítimas fatais e portadoras
de TRM. Resultados: Encontrou-se incidência de 51,6% dos indivíduos no sexo masculino, com predomínio da faixa etária
acima dos 51 anos de idade, sendo que 87,1% dos acidentes que levaram ao óbito ocorreram predominantemente na rodovia
(p<0,001), envolveram dois automóveis em 54,8% dos casos (p<0,001), além de 61,2% dos óbitos serem declarados por TRM
ou consequências deste. Nos pacientes também se evidenciou que, durante o trauma, houve a compressão do tórax e/ou abdome
contra anteparos em 70,9% dos casos (p=0,002) e nem sempre haviam hematomas e/ou equimoses na região dorsal (p<0,001).
O segmento cervical foi o mais frequente, com destaque à vértebra C2 com 19,3% dos casos (p=0,021). Somado à isso, 70,9% dos
pacientes tiveram alguma fratura no crânio, predominando àquelas ocorridas na mandíbula (p=0,017), além de 77% dos pacientes
com algum sinal de fratura de base do crânio, além de 4 dos pacientes (12,9%) com evidências de lesão intracraniana. Conclusões:
Há relação entre a compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e a presença do TRM, além da ausência de hematomas e/
ou equimoses dorsais não excluírem tal diagnóstico. O segmento cervical foi o mais acometido e pode se justificar pelo fato das
vítimas serem todas fatais, além de poder se estabelecer uma coexistência entre TRM e traumatismo cranioencefálico nessas vítimas.
Deste modo, mesmo sob nova ótica, alguns parâmetros foram de encontro com dados disponíveis anteriormente na literatura.

Palavras-chave: Traumatismo da medula espinal; Acidentes de trânsito; Coluna vertebral; Lesões encefálicas traumáticas

ABSTRACT
Introduction: Spinal cord injury (SCI) is defined as an injury that affects the extension of the spine, reaching or not the spinal cord
and nerve roots, with high mortality rates and one of the main causes of car accidents. Objective: To outline a profile of the injuries
present in victims of car accidents with SCI, through the analysis of fatal victims. Methods: Observational and retrospective study,
with ethical committee approval, for the analysis of reports and death declarations, as inclusion criterion the invididual should

1
Medicine Course, Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil
2
MD, PhD, Assistant Physician, Legal Medical Institute of Cascavel, Professor of Human Anatomy, Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil
3
MD, Neurosurgeon. Professor of Neurology and Neurosurgery, Centro Universitário Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Zenatti GAG, Souza V, Bandeira JLC, Melo AR, Trombetta JP, Pietrobon E, et al - Trauma J Bras Neurocirur 30 (2): 105-111, 2019
Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
 106
Original

be a fatal auto accident victim and showing signs of SCI or vertebral fracture at necropsy. This study showed to be different and
innovative because it includes fatal victims with SCI. Results: A total of 51.6% of the males was found with a predominance of
the age group above 51 years of age, and 87.1% of the accidents leading to the death of these individuals occurring predominantly
on the highway (p <0.001), involving two cars in 54.8% of the cases (p <0.001), and 61.2% of the deaths were declared as SCI
or its consequences. During the trauma, the chest and/or abdomen were compressed against the bulkheads in 70.9% of the cases
(p = 0.002) and there were not always bruises and/or ecchymosis in the dorsal region (p <0.001). The cervical segment was the
most frequent affected, with the C2 vertebra prominent with 19.3% of the cases (p = 0.021). In addition, 70.9% of the patients
had a skull fracture, predominating those in the mandible (p = 0.017), in addition to 77% of the patients with some sign of a
skull base fracture, and 4 patients (12.9%) with evidence of intracranial injury. Conclusions: There is a relation between the
compression of the thorax and/or abdomen against bulkheads and the presence of SCI, besides the absence of hematomas and/
or dorsal ecchymosis, and did not exclude such diagnosis. The cervical segment was the most affected and this can be justified by
the fact that the victims are all fatal, in addition to being able to establish coexistence between SCI and traumatic brain injury in
these victims. Thus, even under new optics, some parameters were in agreement with data previously available in the literature.

Keywords: Spinal cord injuries; Traffic accident; Spine; Traumatic brain injuries

Desse modo, com a alta mortalidade do TRM, sendo o acidente

INTRODUÇÃO
A partir da década de 1980 os óbitos vinculados a causas
externas passaram a representar a segunda causa de morte no
Brasil. Este fato configura um problema de saúde pública pela
alta morbimortalidade, altos custos e anos potenciais de vida
perdidos. Dentre as causas mais frequentes envolvidas nesses
tipos de óbitos podemos destacar os acidentes envolvendo
veículos automotores1.
O traumatismo raquimedular (TRM) é definido como lesão
que acomete a extensão da coluna vertebral, atingindo ou não a
medula e as raízes nervosas, além de ser uma importantíssima
causa de morbidade, com sequelas não apenas neurológicas,
mas também psicológicas e sociais2. A mortalidade em um
ano do TRM tem decaído, sendo que na década de 40 girava
em torno de 61%, 13% na década de de 80 e, no ano de 2004,
já se evidenciava uma mortalidade de 6% em vários estudos
realizados nos Estados Unidos da América3.
O TRM pode advir de acidentes automobilísticos, quedas de
altura, acidentes por mergulho em água rasa e ferimentos por
arma de fogo, sendo que a causa mais frequente oscila, nos
estudos, entre os dois primeiros3.
automobilístico, uma das principais causas de sua ocorrência,
vale ressaltar a importância deste estudo, que objetiva traçar
um perfil das lesões presentes em vítimas fatais de acidentes
automobilísticos portadoras do TRM.
METODOLOGIA
Esta pesquisa caracterizou-se como sendo observacional e
retrospectiva, no Instituto Médico Legal (IML) de Cascavel,
Paraná, com análise dos laudos de necropsia e declarações
de óbito, já emitidos pelos médicos legistas por ocasião dos
óbitos.
Para inclusão no estudo, os cadáveres deveriam ser vítimas de
acidentes de trânsito ocorridos entre fevereiro e dezembro de
2017 onde, durante a sua necropsia, tenham sido evidenciadas
fraturas vertebrais e/ou sinais de TRM, que levaram ou não
ao óbito do indivíduo, totalizando 31 cadáveres analisados. O
único critério de exclusão foi o não aceite para participação no
estudo por parte dos familiares dos cadáveres.
Quanto à análise estatística, foi realizado o teste qui-quadrado
de aderência, qui-quadrado de independência e, em caso de

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Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
 107
Original

amostragens menores, o método de Monte-Carlo, com 5% de
significância estatística em todos os testes.
Todos os parâmetros éticos foram respeitados e esta
pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do
Centro Universitário Assis Gurgacz, sob registro CAAE nº
69331917.1.0000.5219.
Foram analisados 31 indivíduos considerando as variáveis
data, horário, local, sexo e idade. Verificou-se que o mês
de junho foi o que apresentou maior número de óbitos (10;
32,26%), enquanto os meses de setembro, outubro e novembro
exibiram as menores frequências de óbitos (1; 3,23%).
Observou-se ainda que o período da tarde e a rodovia foram,
respectivamente, o horário (11; 35,48%) e local (27; 87,10%)
de maior incidência de mortes (Tabela 1).

Do total de indivíduos, 16 foram do sexo masculino (51,61%)

RESULTADOS e 15 do sexo feminino (48,39%). Considerando a faixa etária,
notou-se que indivíduos com 51 anos, ou mais, foram os
mais prevalentes, com 9 representantes (29,03%), ao passo
De todas as vítimas de acidentes automobilísticos incluídas que houve apenas uma criança com até 10 anos de idade,
no estudo, 19 delas (61,2%) tiveram TRM ou alguma sendo essa a faixa etária menos prevalente (3,23%) (Tabela 1).
consequência direta, tal como a insuficiência respiratória O horário do acidente, a idade e o sexo dos envolvidos não
e choque neurogênico, como causa da morte definida pelo tiveram significância estatística.
médico legista. Além desses, 6 dos casos (19,4%) tiveram a
morte declarada por traumatismo crânioencefálico (TCE) e
outros 6 casos por choque hipovolêmico.
Tabela 1 e 2 artigo Trauma raquimedular
Tabela 1. Análise das variáveis: data, horário e local dos acidentes fatais que resultaram em trauma raquimedular, além das variáveis: idade
e sexo dos envolvidos. Foi utilizado o teste qui-quadrado de aderência (K proporções), com α=5% de significância estatística, para identificar
se existe diferença
Tabela 1 estatística entre as categorias das variáveis acima.
Variável Categoria Freq. % Diferença
estatística
Data p = 0,003*
fev/2017 7,00 22,58
abr/2017 4,00 12,90
mai/2017 3,00 9,68
jun/2017 10,00 32,26
jul/2017 4,00 12,90
set/2017 1,00 3,23
out/2017 1,00 3,23
nov/2017 1,00 3,23
Horário p = 0,271
manhã 6,00 19,35
tarde 11,00 35,48
noite 5,00 16,13
madrugada 9,00 29,03
Idade p = 0,091
0-10 1,00 3,23
11-20 5,00 16,13
21-30 6,00 19,35
31-40 7,00 22,58
41-50 3,00 9,68
>= 51 9,00 29,03
Local p = 0,001*
rodovia 27,00 87,10
urbano 4,00 12,90
Sexo p = 0,799
F 15,00 48,39
M 16,00 51,61
*: há diferença estatística entre as categorias.

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Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
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Original

Dos acidentes que resultaram em algum grau de trauma
raquimedular, o mecanismo do trauma mais frequente foi
colisão entre dois automóveis (auto-auto) (17; 54,84%), além
do tipo de colisão mais frequente ser a frontal (11; 35,4%).
Não houve nenhum acidente que tenha envolvido duas motos
e, portanto, essa foi a frequência de menor prevalência.
Como o qui-quadrado para independência foi significativo
p=0,0001 (<5%), há associação estatística e, portanto, tem-se
que o mecanismo do trauma e o tipo de colisão se associam à
presença de TRM, sendo a auto-auto que apresentou diferença
estatística significativamente maior que as outras.
Ainda quanto ao mecanismo do trauma, verificou-se que
22 das vítimas (70,9%) tinham tido seu tórax e/ou abdome
comprimido contra anteparos. Realizado o teste do qui-
quadrado, notou-se p=0,002 (<5%) e, portanto, nos leva a
afirmar que exista relação estatística entre a compressão do
tórax/abdome contra anteparos e a presença do TRM em
vítimas fatais de acidentes automobilísticos.
Além disso, não houve relação entre a compressão de
tórax/abdome contra anteparos e a evolução com choque
medular nos pacientes com TRM e vítimas de acidentes
automobilísticos fatais (p=0,773; >0,005).
Na análise dos cadáveres, verificou-se que em 28 dos
indivíduos (90,32%) não havia hematomas e/ou equimoses
em regiões associadas ao TRM, como a região cervical,
torácica e lombar. O p=0,0001(<5%) nos leva a crer que o
TRM pode estar presente mesmo na ausência de hematomas
e/ou equimoses em tais regiões.

Gráfico 1. Análise das variáveis: compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e dos hematomas ou equimoses, em
vítimas de acidentes fatais que resultaram em trauma raquimedular. Foi utilizado o teste qui-quadrado para independência, com
α=5% de significância estatística, comprovando a diferença estatística entre as categorias das variáveis acima.

Além disso, notou-se que dentre os indivíduos incluídos no
estudo, 22 deles possuíam alguma fratura no crânio (70,9%),
sendo que apenas 3 destas fraturas foram abertas e, destas,
apenas em um caso houve perda de massa encefálica. O
osso mais acometido pelas fraturas foi a mandíbula, com 6
dos pacientes (19,35%), ao passo que a maxila e a órbita não
tiveram nenhuma fratura evidenciada.
Dentre os testes para significância estatística aplicados, o
único osso que apresentou significância, com p =0,017 (<5%)
foi a mandíbula, nos levando a crer que exista relação ou,
no mínimo, que é possível afirmar a coexistência de TRM e
fraturas mandibulares em pacientes vítimas de acidentes de
trânsito fatais. Entretanto, não se notou associação estatística
entre o local da fratura no crânio e o nível medular atingido no
TRM (p=0,684; >0,05).

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Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
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Original

De todos os pacientes avaliados, 24 deles apresentaram algum
sinal de fratura de base do crânio, sendo o mais frequente
desses a rinorragia (9; 29,03%). O sinal de fratura de base do
crânio foi a equimose periorbitária, ou sinal do Guaxinim,
que ocorreu em apenas 1 dos pacientes (3,23%) incluídos no
estudo.
Relacionando-se ao nível medular acometido por fraturas,
apenas 15 dos laudos emitidos pelo médico legista responsável
pelas necropsias possuíam em sua descrição o nível medular
acometido pelo TRM. Dentre estes, 14 ocorreram a nível
cervical (C1-C7) (93,3%) e apenas 1 ocorreu a nível torácico
(T1-T12) (93,3%).
Dentre as fraturas evidenciadas a nível cervical, a vértebra
mais frequentemente acometida foi C2, ou áxis, (6; 42,8%),
seguida de C1, ou atlas (4; 28,5%). A única vértebra cervical
em que não houve fraturas foi C7. A fratura a nível torácico
ocorreu em T1.
Com o p=0,021 (<5%), conclui-se que existe associação
estatística entre o acometimento de níveis medulares altos e a
presença de TRM em acidentes automobilísticos fatais, sendo
as fraturas a nível de C2 as mais significativas. Contudo, não
se notou associação (p=0,684%; >0,05) entre o mecanismo do
trauma e o nível medular envolvido no TRM destes pacientes.

Tabela 2. Análise das variáveis: mecanismo do trauma, fraturas no crânio, sinais de fratura de base do crânio, nível medular
e acometimento cerebralTabela
dos acidentes
2
fatais que resultaram em trauma raquimedular, além das variáveis: idade e sexo
dos envolvidos Foi utilizado o teste qui-quadrado, com α=5% de significância estatística, para identificar se existe
diferença estatística entre as categorias das variáveis acima.
Variável Categoria Freq (n) % p
Mecanismo do 0,0001
trauma auto-auto 17 54,84
auto-anteparo 3 9,68
auto-moto 3 9,68
moto-moto 0 0
pedestre 7 22,58
outros 1 3,23
Fratura no 0,017*
crânio frontal 5 6,45
parietal 2 6,45
temporal 3 9,68
occipital 4 12,90
mandíbula 6 19,35
esfenoide 2 6,45
órbita e maxila 0 0
Sinais de –
fratura de base sinal de Battle 3 9,68
do crânio sinal do Guaxinim 1 3,23
ororragia 6 19,35
rinorragia 9 29,03
otorragia 5 16,13
Nível 0,021*
Medular C1 4 12,90
C2 6 19,35
C3 1 3,23
C4 1 3,23
C5 1 3,23
C6 1 3,23
C7 0 0
T1 1 3,23
Acometimento 1
Cerebral LAD 1 3,23
HSA 1 3,23
Hem. IV 1 3,23
HIP 1 3,23

LAD: lesão axonal difusa; HSA: hemorragia subaracnoidea; Hem. IV: hemoventrículo; HIP: hematoma intraparenquimatoso.
*há diferença entre as categorias.
*: há diferença estatística entre as categorias.

Zenatti GAG, Souza V, Bandeira JLC, Melo AR, Trombetta JP, Pietrobon E, et al - Trauma J Bras Neurocirur 30 (2): 105-111, 2019
Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto

Em 4 das vítimas, houve acometimento cerebral, com 1 caso de
lesão axonal difusa (LAD), 1 caso de hemorragia subaracnoide
traumática (HSA), 1 caso de hemoventrículo (Hem. IV)
e 1 caso de hematoma intraparenquimatoso (HIP), sendo
essa localizada no lobo occipital. Não houve significância
estatística (p=1; >0,05) para os sinais de lesão cerebral em
vítimas com TRM vítimas de acidentes de trânsito fatais.
Dos cadáveres incluídos no estudo, em 18 deles (58,07%) não
houve repercussão de choque medular e, segundo os testes
de significância estatística (p=0,204; >0,05), não se deve
considerar esta variável relevante em pacientes portadores de
TRM e vítimas de acidentes fatais.
DISCUSSÕES
Em nosso estudo foi verificada maior prevalência do TRM em
indivíduos do sexo masculino (51,6%), em concordância com
outros estudos já realizados, embora a taxa de prevalência nos
homens em tais estudos tenha sido muito maior, chegando a
atingir 74,6% dos pacientes acometidos por TRM3-7.
Quanto à faixa etária dos pacientes, notou-se discordância dos
dados presentes em nosso estudo e os já relatados na literatura.
Neste estudo, verificou-se que as vítimas fatais portadoras de
TRM tinham uma faixa etária superior aos 51 anos de idade,
ao passo que estudos já realizados chegaram à conclusão que
o TRM acomete mais a faixa etária produtiva3,5,7-9.
Em um estudo realizado em 2012 em João Pessoa, Paraíba,
por Diniz et al., foi encontrado que 46% das vítimas de TRM
provenientes de acidentes automobilísticos se envolveram
em acidentes com motocicletas, ao passo que em nosso
estudo apenas 9,6% dos acidentes ocorreram nessa situação,
e os acidentes envolvendo dois carros foi o mais frequente,
54,8%10,11.
Quando relacionamos ao nível medular acometido, também
nota-se uma discrepância. Em um estudo realizado no
Maranhão, por Brito et al., notou-se que, nos TRM por
Zenatti GAG, Souza V, Bandeira JLC, Melo AR, Trombetta JP, Pietrobon E, et al - Trauma
Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
110
Original
acidentes automobilísticos, o segmento medular mais
acometido foi o torácico (57,5%), seguido por o segmento
cervical (43,4%). Em nosso estudo, a maioria esmagadora
ocorreu no segmento cervical, com apenas 1 caso (3,23%)
acometendo o segmento torácico. Isso pode justificar-se pelo
maior grau de mortalidade evidenciado em segmentos mais
altos da coluna vertebral, levando em consideração que nosso
estudo só analisou vítimas fatais 4,12.
Outros estudos também foram em discordância com
nossos dados, com grande variância nos níveis medulares.
Fernandes et al., em 2012, evidenciaram que a vértebra L1 foi
mais comumente relacionada ao TRM, seguida de T12, em
concordância com um trabalho irlandês desenvolvido por
Roche et al., em 20077,8.
Uma variável que também é passível de comparação com
demais trabalhos é a coexistência do TRM com traumatismo
cranioencefálico (TCE), sendo que a frequência dessa variável
varia de 26 a 74% em várias populações analisadas. Além
disso, em um estudo prospectivo, foi encontrado o dado de
que 34% daqueles pacientes vítimas de TRM sofrerão algum
TCE, sendo que, desses, 26% será um TCE grave (escala de
coma de Glasgow <8). O TCE é mais comumente coexistente
em TRM a nível cervical3,13,14.
Nosso estudo foi em concordância com os dados
supracitados, com taxa de 70% das vítimas fatais de acidentes
automobilísticos portadoras de TRM coexistindo com TCE,
evidenciada por fraturas no crânio e/ou sinais de fratura de
base de crânio. Além disso, 12,9% dos indivíduos estudados
tiveram sinais de comprometimento cerebral grave, incluindo
achados na necropsia de LAD, HSA, hemoventrículo e HIP.
CONCLUSÕES
O TRM é potencialmente fatal e podemos traçar um perfil
dos pacientes que foram a óbito por meio de acidentes
automobilísticos e tinham algum sinal de TRM em sua
necropsia.
J Bras Neurocirur 30 (2): 105-111, 2019

O gênero mais acometido é o masculino, com predomínio
da faixa etária acima dos 51 anos de idade, com acidentes
predominando nas rodovias, envolvendo dois automóveis
e colisões frontais. Verificou-se que há relação entre a
compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e a
presença do TRM, além da ausência de hematomas e/ou
equimoses dorsais não excluírem tal diagnóstico. O segmento
cervical foi o mais acometido e pode se justificar pelo fato das
vítimas serem todas fatais, além de poder se estabelecer uma
coexistência entre TRM e TCE nessas vítimas.
Ações voltadas à prevenção dos acidentes de trânsito são
esperadas, atentando-se principalmente àqueles com idade
superior à sexta década de vida, insistindo na conscientização
dos condutores e também estimulando as medidas de
atendimento precoce ao politraumatizado, com ênfase à
proteção cervical.
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Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
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CORRESPONDING AUTHOR
Gabriel Angelo Garute Zenatti
Medicine Course
Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz
Cascavel, Paraná, Brazil
E-mail: zenatigabriel@hotmail.com
Conflicts of interest: nothing to disclose.
No funding to declare.
J Bras Neurocirur 30 (2): 105-111, 2019
 112
Review

Abordagem do Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e

revisão da literatura
Approach in Glioblastoma Treatment in the Elderly. Report of 5 cases and literature review

Giovana Cássia de Almeida Motta1

Maíra Cristina Velho2
Ícaro de Barros Miranda Barreto2
Daniel Andrade Gripp2
Marcos Maldaun2
Paulo Henrique Pires Aguiar 2

RESUMO
Introdução: O glioblastoma é o segundo tumor mais comum do sistema nervoso central e o mais agressivo tipo de tumor maligno
cerebral. Dessa forma, saber como proceder diante do quadro de glioblastoma é fundamental para a prática do neurocirurgião,
principalmente nos idosos. Objetivo: Relatar os casos clínicos e discutir a melhor abordagem para o quadro de glioblastoma em idosos.
Relatos de casos: Cinco casos de glioblastoma em idosos e os desfechos desses casos são apresentados. Conclusão: Os tratamentos dos
quadros de glioblastoma em idosos devem ser guiados por exames de imagem, por escalas de performance a fim de que se garanta
a melhor condição para o paciente. Para os super-idosos, orienta-se a terapêutica de cuidados paliativos, e não a via cirúrgica.

Palavras-chave: Glioblastoma; Tratamento; Idosos

ABSTRACT
Introduction: Glioblastoma is the second most common tumor of the central nervous system and the most aggressive type of malignant
brain tumor. Thus, knowing how to proceed before the glioblastoma condition is fundamental for neurosurgeon practice, especially
in the elderly. Objective: Five clinical cases are presented and the best approach for glioblastoma in the elderly is discussed. Case
presentation: Five cases of glioblastoma in the elderly and their outcomes were reported. Conclusion: The treatment of glioblastoma
in the elderly should be guided by imaging tests, by performance scales in order to guarantee the best condition for the patient. For the
elderly, palliative care therapy is oriented, not the surgical route.

Keywords: Glioblastoma; Treatment; Elderly

1
Medicine Course, Santa Casa de Sao Paulo School of Medical Sciences, São Paulo, SP
2
MD, Santa Paula Hospital, Departament of Neurosurgery, São Paulo, Brazil
3
MD, PhD. Santa Paula Hospital, Departament of Neurosurgery, São Paulo, Brazil

Received Apr 9, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Motta GCA, Velho MC, Barreto IBM, Gripp DA, Maldaun M, Aguiar PHP - Abordagem do J Bras Neurocirur 30 (2): 112-115, 2019
Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e revisão da literatura

INTRODUÇÃO
Glioblastoma é o segundo tumor mais comum do sistema
nervoso central1, e é o mais agressivo tipo de tumor maligno
cerebral2. Ele acomete cerca de 3 por 100.000 pessoas por
ano3. O glioblastoma representa 50% dos gliomas encefálicos4,
manifesta-se mais frequentemente em pacientes do sexo
masculino com mais de 50 anos1 e tem uma sobrevida média
de 15 meses com o melhor tratamento5 .
A causa do surgimento na maioria dos casos não é clara. Os
glioblastomas podem partir de células cerebrais normais ou
desenvolver-se de um astrocitoma de baixo grau previamente
existente 6,7.
O quadro clínico inicial é inespecífico e pode haver queixas
como cefaleia, náuseas, alterações de personalidade e outros
sintomas semelhantes aos de um acidente vascular cerebral8.
O agravamento dos sintomas e a evolução da doença é rápida,
podendo progredir para casos de inconsciência9.
Assim, é de grande importância para o neurocirurgião
entender e perceber qual a melhor conduta de tratamento para
ofertar ao seu paciente idoso com quadro de glioblastoma.
O objetivo deste estudo é relatar cinco casos de glioblastoma
em idosos, bem como discutir as nuances do tratamento nesta
população específica e revisar a literatura.
RELATOS DE CASO
O estudo feito relata cinco casos de pacientes com glioblastoma
em idade avançada (de 73 a 93 anos).
Caso 1
Paciente feminino, 73 anos, compareceu ao serviço de
Neurocirurgia do Hospital já com cegueira e, durante
Motta GCA, Velho MC, Barreto IBM, Gripp DA, Maldaun M, Aguiar PHP - Abordagem do
Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e revisão da literatura
113
Review
investigação do quadro de cegueira e também do quadro de
surdez, encontrou pelos exames de imagem acometimento
do glioblastoma em localização temporal e em hipocampo.
Optou-se por ressecção subtotal do tumor e atualmente a
paciente encontra-se inalterada em relação ao estado pré-
operatório. Aguarda quimioterapia, radioterapia e marcadores
biomoleculares.
Caso 2
Paciente masculino, 82 anos, foi submetido a biopsia aberta
com diagnóstico de glioblastoma e veio a óbito 6 meses após
tal procedimento.
Caso 3
Paciente masculino, 82 anos, com vaso angioplatado. Em dois
meses apresentou síndrome de hipertensão intracraniana e
lesão frontal direita, com edema e alteração de comportamento.
A ressonância magnética do paciente mostrou-se típica de
glioblastoma. Contudo, na ocasião, o paciente recusou-se a ser
submetido ao procedimento cirúrgico sugerido pela equipe
médica. Em um segundo momento, o paciente procurou
novamente o serviço, com um índice de Karnofsky de 30%
e lesão maior frontal. Em discussão com a família optou por
cuidados paliativos devido às condições do quadro.
Caso 4
Paciente masculino, 84 anos, foi submetido a biopsia aberta
com o diagnóstico de glioblastoma, e optou-se por realizar o
tratamento complementar com radioterapia. Contudo, faleceu
2 meses após a biopsia.
Caso 5
Paciente feminina, 93 anos, passou por uma ressecção de lesão
expansiva cerebral aos 92 anos. Após o procedimento, fez
tratamento com radioterapia e quimioterapia concomitante e
adjuvante. Aos 93 anos realizou um segundo procedimento
cirúrgico com ressecção macroscópica total, seguida de
reirradiação. Paciente permanece estável do ponto de vista
oncológico, porém apresenta quadro de cegueira e de infecções
de repetição em ferida operatória.
J Bras Neurocirur 30 (2): 112-115, 2019

DISCUSSÃO
O tratamento do glioblastoma é bastante discutível e variável
para cada caso, visto as dificuldades que ele oferece, tal como a
resistência celular às terapias convencionais, o fato de o cérebro
ser suscetível a danos causados pela terapia convencional e ter
capacidade limitada para se reparar, e também por muitas
drogas que não podem atravessar a barreira hematoencefálica
para agir sobre o tumor, dificultando o tratamento10.
Mesmo com a evolução dos tratamentos, o glioblastoma
em idosos ainda indica um mau prognóstico. Há estudos
mostrando relativo aumento na sobrevida com a convergência
de tratamentos, como a adição de temozolomida à radioterapia
de curta duração, que resultou em maior sobrevida do que a
radioterapia de curta duração isolada, mas esta sobrevida
ainda foi baixa (diferença de cerca de 2 meses entre elas) 11,12.
Outros estudos também demonstram que o tratamento
de radioterapia com outros medicamentos pode ajudar na
sobrevida dos pacientes idosos, mas nenhum é uma forma
definitiva de tratamento para o quadro13.
Estudos mostram que apesar da ressecção agressiva e
do tratamento adjuvante da modalidade combinada, a
maioria dos glioblastomas recorre. O tratamento padrão do
glioblastoma consiste em quimioterapia concomitante com
radioterapia seguida de quimioterapia adjuvante14. Outros
tratamentos prometem novas opções, mas não há literatura
a respeito15.
Como visto na literatura, o tratamento dos idosos nessa
patologia representa grande desafio para neurocirurgiões,
oncologistas e radioterapeutas.
Em idosos, a avaliação do grau do tumor e suas características
moleculares são fatores importantes para propor o tratamento
eficiente e adequado. Como todo tratamento, há a necessidade
da individualização, considerando as comorbidades do
paciente, a qualidade de vida, a localização do processo
Motta GCA, Velho MC, Barreto IBM, Gripp DA, Maldaun M, Aguiar PHP - Abordagem do
Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e revisão da literatura
114
Review
expansivo e a progressão da doença. Em um exercício da
medicina na qual se prioriza a qualidade de vida e extensão
da mesma, forma-se um questionamento a respeito de qual
seria a necessidade do procedimento cirúrgico para tratar o
glioblastoma, visto a piora dos quadros iniciais ou falecimento
dos pacientes.
CONCLUSÃO
Diante dos casos apresentados, junto à revisão de literatura,
acredita-se que a conduta mais interessante para o quadro de
glioblastoma em idosos seja a seguinte: em idosos de abaixo
ou até 65 anos, realizar biopsia e caso haja um valor de índice
de Karnofsky considerado suficiente é indicada remoção
segura no tumor e subsequente radioterapia e quimioterapia.
Para pacientes acima de 80 anos, acredita-se que é melhor
a conduta expectante, independente dos fatores que
caracterizam o tumor.
Essa conclusão advém da necessidade de preconizar a melhor
qualidade de vida possível para o paciente e, na população idosa
em específico, garantir a dignidade e cuidados relacionando o
benefício da cirurgia com a expectativa de vida do paciente e
seu bem estar.
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Motta GCA, Velho MC, Barreto IBM, Gripp DA, Maldaun M, Aguiar PHP - Abordagem do J Bras Neurocirur 30 (2): 112-115, 2019
Tratamento do Glioblastoma em Idosos. Relato de 5 casos e revisão da literatura
 116
Review

Implante de Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como

determinar a linha média funcional?
Epidural Electrode Implantation for Chronic Pain Treatment. How to determine the functional
midline?

José Angelo Favoreto Guarnieri1,4

Bruno Yuiti Seki1,4
Victor Guilherme Batistela Pereira3
Sandrieli Afornali3
Kleber Kawagoe3
Leonardo Valente de Camargo1,2,3,4
Karen Barros Parron Fernandes5
Regina Celia Poli Frederico5
Bernardo Assumpção de Monaco6
Carlos Alexandre Martins Zicarelli1,2,3,4,6

RESUMO
Introdução: O tratamento da dor crônica através do implante de eletrodos medulares tem sido feito desde 1967, sendo usado e aprimorado
até os dias de hoje para inúmeras situações. Hoje sabemos que existem duas indicações claras para esse procedimento: síndrome da dor
crônica após falha cirúrgica para o tratamento da dor e a síndrome regional da dor complexa. Objetivos: Fazer uma revisão da literatura
em busca de trabalhos que demonstrem métodos que determinem a linha média funcional para que ocorra sucesso e diminuam as
comorbidades do tratamento proposto. Métodos: Foram buscados artigos nas bases de dados PubMed (11) e Scielo (4) através das
palavras-chave: “epidural spine electrode”, “pain”, “physiological midline”. Resultados: Existem dois tipos de técnica para o implante de
eletrodo epidural: a abordagem percutânea e a abordagem cirúrgica através da linha média, que permite introduzir eletrodo de maior
tamanho. Durante a cirurgia, marcos anatômicos são utilizados para identificar a linha média e posicionar corretamente os eletrodos.
As referências anatômicas mais utilizadas são o sulco mediano dorsal da medula e o vaso que passa pela rafe mediana, a veia dorsal do
sulco mediano. Não foram encontradas descrições detalhadas de como definir a linha média funcional na medula, sendo na maioria
dos casos utilizada apenas a linha média anatômica. Conclusão: A linha média anatômica nem sempre corresponde à linha média
funcional da medula espinal. Assim, será proposto um método de identificação da linha média funcional através da monitorização
eletrofisiológica intraoperatória com o objetivo de aumentar as taxas de sucesso do procedimento e reduzir as possíveis comorbidades.

Palavras-chave: Dor crônica; Medula espinhal; Monitorização intraoperatória

ABSTRACT
Introduction: Since 1967 the treatment of chronic pain has been done through the implantation of medullary electrodes, being used
and improved to the present day for many situations. Now we know that there are two clear indications for this procedure: chronic pain
syndrome after surgical failure for the treatment of pain and the regional complex pain syndrome. Objectives: To review the literature
in search of articles that demonstrate methods that determine the functional midline for success and to reduce the comorbidities of

1
Academic League of Neurology and Neurosurgery of Londrina, Londrina, Paraná, Brazil
2
Clinic N3, Neurology, Neurosurgery and Neuropediatrics, Londrina, Paraná, Brazil
3
Hospital Evangélico de Londrina, Londrina, Paraná, Brazil.
4
Pontifical Catholic University of Paraná, Londrina Campus, Londrina, Paraná
5
Rehabilitation Science Post Graduate Program of the North of Paraná University, Londrina, Brazil
6
Department of Functional Neurosurgery of Faculty of Medicine of São Paulo University (FMUSP), São Paulo, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Guarnieri JAF, Seki BY, Pereira VGB , Afornali S, Kawagoe K, Camargo LV, et al - Implante de J Bras Neurocirur 30 (2): 116-120, 2019
Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como determinar a linha média funcional?
 117
Review

the proposed treatment. Methods: A search was performed in PubMed (11) and Scielo (4) databases using as keywords: “epidural
spinal electrode”, “pain”,“physiological midline”. Results: There are two types of technique for epidural electrode implantation: the
percutaneous and the surgical approach through the midline, which allows the introduction of a larger electrode. During surgery,
anatomical landmarks are used to identify the midline and correctly position the electrodes. The most used anatomical references are
the dorsal median sulcus of the medulla and the vessel that passes through the median raphe, the dorsal vein of the median sulcus. No
detailed descriptions of how to define the functional midline of the medulla were found, and in most cases it is used only the anatomic
midline. Conclusion: The anatomical midline does not always correspond to the functional midline of the spinal cord. Thus, a method
to identify the functional midline through intraoperative electrophysiological monitoring is proposed to increase the success rates of
the procedure and to reduce the possible comorbidities.

Keywords: Chronic pain; Spinal cord; Intraoperative monitoring

atualmente, apenas duas síndromes têm comprovação

INTRODUÇÃO científica de seu benefício com esse procedimento: síndrome
pós laminectomia e a síndrome regional da dor complexa4.

A utilização de eletrodos medulares para tratamento da dor Esse trabalho tem como objetivo demonstrar a importância
crônica tem sido feita desde 19671, tendo inúmeras aplicações2. da monitorização eletroneurofisiológica intraoperatória
Shealy et al., em 1967, foram os primeiros a implantar eletrodo para definir a linha média funcional da medula espinhal,
medular com a finalidade de tratar a dor em um paciente de a qual nem sempre corresponde à linha média anatômica.
70 anos, com carcinoma broncogênico inoperável. Apesar
de ter falecido precocemente por endocardite infecciosa,
eles obtiveram total abolição da dor imediatamente após
o implante, com preservação da sensibilidade dolorosa MÉTODOS
superficial, diferenciando a dor crônica e profunda da dor
aguda e superficial1.
Foi realizada pesquisa de artigos e publicações científicas nas
Como o primeiro implante foi realizado em 1967 , tanto a 1
bases de dados eletrônicas PubMed e Scielo utilizando as
técnica como os modelos de eletrodos evoluíram muito desde seguintes palavras-chave: “epidural spine electrode”, “pain” e
então. Inicialmente, os eletrodos eram implantados no espaço “physiological midline” 1-15.
subaracnoide, sendo posteriormente no subdural e hoje no
espaço epidural. Outra evolução foi em relação ao modelo do
eletrodo que antes eram uni ou bipolares e hoje são utilizados RESULTADOS
eletrodos pentapolares3.

Após seu surgimento, inúmeras síndromes dolorosas crônicas Um total de 15 artigos foram selecionados. A maioria deles
têm sido tratadas dessa forma como dor radicular, neuralgia enfatizam as diversas técnicas cirúrgicas. Nestes artigos,
pós-herpética, dor devido à lesão de nervo periférico, dois tipos de técnica para o implante de eletrodo epidural: a
neuralgia intercostal e dor do membro fantasma. Entretanto, abordagem percutânea e a abordagem cirúrgica através da

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Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como determinar a linha média funcional?
 118
Review

linha média, que permite introduzir eletrodo de tamanho medula espinhal, desviando sua linha média. Mesmo com
maior (em placa) o qual apresenta maior contato com a esta síndrome foi usada monitorização intraoperatória para
superfície epidural 4,5,8,13,15. implantação de eletrodo medular para dor. Os resultados
descritos foram alívio de 85% da dor e diminuição em 3 vezes
Nas técnicas cirúrgicas descritas, os marcos anatômicos da dose de opioide diário, demonstrando que o procedimento
são utilizados para identificar a linha média durante o foi bem sucedido apesar da anatomia distorcida15. Na casuística
procedimento. A radiografia intraoperatória auxilia o do neurocirurgião sênior do presente artigo (Zicarelli, CAM)
implante dos eletrodos percutâneos e em placa. As referências e neurologista eletrofisiologista (Kawagoe, K) de 39 casos de
anatômicas mais utilizadas são o sulco mediano dorsal da eletrodo medular em placa, tivemos 1 caso de um paciente
medula e o vaso que passa pela rafe mediana, a veia dorsal masculino de 37 anos de idade com síndrome da medula
do sulco mediano7. Entretanto, a linha média anatômica ancorada e lipoma sacral operado previamente em outro
nem sempre corresponde à linha média funcional da medula serviço, sendo realizada descompressão de cauda equina e
espinal, pois existem algumas patologias que causam desvio artrodese lombar e posterior síndrome pós laminectomia,
da medula, distorcendo sua anatomia. com dordescompressão
realizada refratária a múltiplos medicamentos
de cauda equina e artrodeseelombar
fisioterapia. Foi
e posterior
síndrome pós laminectomia, com dor refratária a múltiplos
indicado implante de eletrodo medular em placa de 16 canais medicamentos e
fisioterapia. Foi indicado implante de eletrodo medular em placa de 16 canais
T10-T11 com monitorização neurofisiológica intraoperatória
T10-T11 com monitorização neurofisiológica intraoperatória e determinação da
e determinação da linha média funcional com resposta
linha média funcional com resposta somente à direita, estimulando os eletrodos
DISCUSSÃO somente à direita, estimulando os eletrodos 3 e 4, e somente à
3 e 4, e somente à esquerda nos eletrodos 11-12 e resposta bilateral nos
esquerda
eletrodos 7-8 nos
(linhaeletrodos
média). Foi11-12 e resposta
programada bilateral
estimulação tônicanos
e boaeletrodos
aceitação
do7-8 (linha
paciente após média). Foi
fase teste programada
e após o implante do estimulação tônica
gerador. Paciente e boa
apresentou
A implantação de eletrodos de estimulação medular para aceitação do paciente após fase teste e após o implante do
melhora do padrão da dor com redução do uso de analgésicos, opioides e

tratamento de dor crônica se baseia na teoria do portão da anticonvulsivantes, melhorando os índices de dor e sua
gerador. Paciente apresentou melhora do padrão da dor com qualidade de vida.

dor. Esta defende que a ativação das fibras aferentes de grande Asredução
Figuras 1Adoeuso de analgésicos,
1B são opioides
imagens pré-implante e as eFiguras
anticonvulsivantes,
2A e 2B de pós-
diâmetro, fibras A-X, inibe a transmissão dolorosa das fibras melhorando
implante os índices
de eletrodo medular deem dor
placae em
suapaciente
qualidade com de
dor vida.
crônica e que

de pequeno diâmetro, as fibras A-delta, para os neurônios possuía a síndrome da medula ancorada, patologia que causa uma alteração
no posicionamento da medula dentro do canal medular, desviando, assim, a
espinhais que irão se comunicar com centros encefálicos As Figuras 1A e 1B são imagens pré-implante e as Figuras 2A e
linha média funcional.
superiores9. Além disso, acredita-se que algumas estruturas 2B de pós-implante de eletrodo medular em placa em paciente
espinhais e supra-espinhais também estão envolvidas na com dor crônica e que possuía a síndrome da medula ancorada,
utilização de estimulação medular visando analgesia9. patologia
Figura que de
1. Exames causa uma
imagem alteração no
de ressonância posicionamento
magnética pré-operatória. da
A.
medula dentro
evidenciando do canal
síndrome medular,
da medula desviando,
ancorada assim,sacral.
com lipoma a linhaB.
Algumas patologias podem causar desvio da linha média média funcional.
deslocamento da medula para a direita.

funcional da medula espinhal, devido a rotação, edema,

formação de tecido cicatricial ou neovascularização10.
Exemplos dessas patologias são diversos tipos de tumores
intramedulares10,11, mielopatia cervical por escoliose12,
siringomielia13, trauma medular14, síndrome do cordão
umbilical8, entre outros.

Novik et al. relataram um caso uma mulher de 55 anos

com síndrome da medula ancorada que apresentava dor
lombar crônica refratária. A patologia da paciente, entre
outros sintomas, causava uma alteração na anatomia da
Figura 1. Exames de imagem de ressonância magnética pré-
operatória. A. evidenciando síndrome da medula ancorada com
lipoma sacral. B. deslocamento da medula para a direita.

Guarnieri JAF, Seki BY, Pereira VGB , Afornali S, Kawagoe K, Camargo LV, et al - Implante de J Bras Neurocirur 30 (2): 116-120, 2019
Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como determinar a linha média funcional?

Figura 2. Exames de imagem. A. corte axial e B. reconstrução 3D,
demonstrando eletrodo lateralizado no espaço intramedular, posicionado na
linha média funcional que foi identificada por monitorização
eletroneurofisiológica intraoperatória.
Figura 2. Exames de imagem. A. corte axial e B. reconstrução
3D, demonstrando eletrodo lateralizado no espaço intramedular,
posicionado na linha média funcional que foi identificada por
CONCLUSÃO
monitorização eletroneurofisiológica intraoperatória.
O implante de eletrodo medular para dor crônica, com uso de monitorização
eletroneurofisiológica intraoperatória, aumenta a precisão da área de cobertura
do eletrodo, pois será posicionado na linha média funcional. Isso aumenta a
segurança do procedimento, pois a todo momento as conduções nervosas
estarão sendo monitoradas, reduzindo o risco de lesões e, consequentemente,
CONCLUSÃO
trará melhores resultados pós-operatório. Entretanto, são necessários novos
estudos com casuística maior para estabelecer benefício estatisticamente
significativo para cirurgia com monitorização em relação à cirurgia
convencional.
O implante de eletrodo medular para dor crônica, com uso
de monitorização eletroneurofisiológica intraoperatória,
aumenta a precisão da área de cobertura do eletrodo, pois
será posicionado na linha média funcional. Isso aumenta
a segurança do procedimento, pois a todo momento as
conduções nervosas estarão sendo monitoradas, reduzindo o
risco de lesões e, consequentemente, trará melhores resultados
pós-operatório. Entretanto, são necessários novos estudos com
casuística maior para estabelecer benefício estatisticamente
significativo para cirurgia com monitorização em relação à
cirurgia convencional.
REFERÊNCIAS
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literature. World Neurosurgery. 2019;122:278-281. Doi: 10.1016.
2018.10.215.

CORRESPONDING AUTHOR

Carlos Alexandre Martins Zicarelli, MD, MSs

Clinic N3, Neurology, Neurosurgery and Neuropediatrics
Rua Júlio Estrela Moreira, 550
Bairro Canaã, Londrina, Paraná, Brazil
ZIP CODE 86015-070
E-mail: carloszicarelli@gmail.com

Conflict of interests: nothing to disclose.

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Eletrodo Epidural para Tratamento da Dor Crônica: como determinar a linha média funcional?
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Review

Metástase Cerebral de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma.

Relato de caso e revisão de literatura
Pulmonary Carcinoma Cerebral Metastasis Mimetizing a Meningioma. Case report and literature
review

Matheus de Assis Araújo1

Elisangela Ferraz Pazinato1
Laila Natália Pilar Silva1
Cristiayne Rodrigues Sbreira1
Thomás Rocha Campos1
Luis Fernando da Cunha Lopes Reis2

RESUMO
As metástases cerebrais são caracterizadas como crescimento anormal de células de um tecido tumoral primário que sofreu uma
mudança para a região cerebral ou regiões proximais por múltiplas vias possíveis. A maioria destas metástases espalham-se
principalmente de maneira hematogênica e na forma arterial. Não raras vezes, podem ser confundidas com tumores intracranianos
ou tumores de tecidos adjacentes às estruturas cerebrais, sendo apontadas como principais razões para tais enganos, a variedade de
formas histológicas e desconhecimento médico. Felizmente, com algum conhecimento sobre a epidemiologia da metástase cerebral,
é possível inferir o ponto primário do câncer. Câncer pulmonar, por exemplo, geralmente é o local primário da metástase cerebral.
A condição clínica de um indivíduo com esta metástase é semelhante à de qualquer indivíduo com tumor intracraniano primário,
diferindo apenas pelo momento da evolução, que no caso das metástases, é menor. É possível destacar os sinais de hipertensão
craniana, sinais de disfunção focal, alterações comportamentais e cognitivas e até episódios epilépticos como os principais sintomas
destes pacientes. O presente estudo visa relatar o caso de um paciente com metástase cerebral que recebeu o diagnóstico errôneo de
meningioma.

Palavras-chave: Diagnóstico diferencial; Meningioma; Metástase neoplásica; Neurocirurgia; Sistema nervoso central

ABSTRACT
Brain metastases are characterized as an abnormal cell growth of a primary tumor tissue that have undergone a shift to the brain
region or proximal regions by multiple possible pathways. The majority of this metastasis spread mainly hematogenously, mainly with
arterial way. Not infrequently, they can be confused with intracranial tumors or tumors of adjacent tissues to the brain structures,
the variety of histological forms and medical insipience has been pointed out as the main reasons for such mistakes. Fortunately,
with some knowledge about the epidemiology of brain metastasis, it is possible to infer the primary spot of the cancer. Bronchogenic
cancers, for example, are commonly the primary site of brain metastasis. The clinical condition of a person with this metastasis is
similar to any individual with a primary intracranial tumor, differing only by the time of evolution, which in the case of metastases, is
smaller. It is possible to highlight the signs of cranial hypertension, signs of focal dysfunction, behavioral and cognitive alterations and
even epileptic episodes as the main ones symptoms of these patients. The present study aims to report the case of a patient with brain
metastasis who received the mistaken diagnosis of meningioma.

Keywords: Differential diagnosis; Meningioma; Neoplastic metastasis; Neurosurgery; Central nervous system

1
Medicine Course, Universidade Federal do Oeste da Bahia, Barreiras, BA, Brazil
2
Neurosurgeon, Obras Sociais Irmã Dulce, Assistant Professor, Universidade Federal do Oeste da Bahia, Barreiras, BA, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
 122
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INTRODUÇÃO RELATO DE CASO

Os tumores intracranianos são entidades que se fazem Paciente masculino, 77 anos, hígido, admitido em hospital
presentes em quase todos os serviços de saúde onde exista de Barreiras, Bahia, para tratamento neurocirúrgico devido a
a prática médica do neurologista e do neurocirurgião. Esses processo expansivo no crânio diagnosticado em outro serviço
RELATO DE CASO
tumores podem ser decorrentes de alterações celulares de saúde. Apresentava história de hipertensão arterial estágio
espontâneas ou estar associados a síndromes neoplásicas1,2. IIPaciente
controlada com77medicamentos
masculino, anti-hipertensivos
anos, hígido, admitido (129/87 Bahia,
em hospital de Barreiras,
para tratamento neurocirúrgico devido a processo expansivo no crânio
mmHg no dia da admissão) e diabetes mellitus tipo II sob uso
diagnosticado em outro serviço de saúde. Apresentava história de hipertensão
As lesões tumorais podem se apresentar com diversas de metformina
arterial estágio IIpara controle
controlada da glicemia
com (glicemia
medicamentos de jejum no(129/87
anti-hipertensivos
mmHg no dia da admissão) e diabetes mellitus tipo II sob uso de metformina
características nos exames de imagem. Essa variedade dia da entrada de 163 mg/dl). A tomografia computadorizada
para controle da glicemia (glicemia de jejum no dia da entrada de 163 mg/dl). A
de imagem pode ocasionar erros de radiodiagnóstico de crânio computadorizada
tomografia revelou uma lesão expansiva,
de crânio reveloudensa, bemexpansiva,
uma lesão definida, densa,
bem definida, com realce intenso e homogêneo por meio de contraste,
com potencial de causar condutas errôneas, orientações e com realce intenso e homogêneo por meio de contraste,
sugerindo o diagnóstico de meningioma (Figuras 1, 2 e 3).
esclarecimentos incorretos sobre um prognóstico. Na prática sugerindo o diagnóstico de meningioma (Figuras 1, 2 e 3).
médica e principalmente na prática cirúrgica esses erros não
são raros de acontecer e, por isso, a parcimônia deve sempre
ser considerada1,2. Figura 1. Tomografia Computadorizada sem contrate.

MÉTODOS

Relatamos o caso de um idoso com achados típicos de

meningioma, sugerindo este diagnóstico. Entretanto, tratava-
se de paciente portador de carcinoma de pulmão, ainda não
descoberto, e o seu prognóstico era desfavorável quando
comparado com o prognóstico da lesão diagnosticada
anteriormente.

Associado ao caso, realizou-se um estudo bibliográfico

retrospectivo no banco de dados Medline, no período de
2000 a 2019, objetivando apresentar as temáticas centrais
acerca do diagnóstico diferencial entre meningiomas Figura 1. Tomografia Computadorizada sem contraste.
Figura 2. Tomografia computadorizada com contraste.
atípicos e metástases cerebrais, utilizando-se os descritores
“meningioma”, “pulmonary metastasis” e “differential
diagnosis” of meningioma. Este estudo bibliográfico tem
como objetivo esclarecer acerca dos aspectos típicos dos
meningiomas e das metástases cerebrais e dos diagnósticos
diferenciais entre eles.

Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
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Foi realizada craniotomia, onde visualizou-se que o tumor se

originava das meninges de revestimento. Procedeu-se incisão
dural e ressecção em bloco da lesão que respeitava a camada
interna das meninges. A massa retirada apresentava aspecto
típico de meningioma (massa densa, firme, bem delimitada,
achatada, aderida à dura-máter, com superfície lobulada, com
poucas calcificações e sem necrose). Esses achados da lesão
corroboraram para o diagnóstico de meningioma atípico, já
sugerido antes da cirurgia. Após a neurocirurgia, a equipe
conversou com a família e o paciente acerca do diagnóstico
de meningioma apresentando bom prognóstico ao paciente
com a possibilidade de recidiva após 5 anos, indicando
acompanhamento após este período. O paciente apresentou
evolução pós-operatória sem complicações e com recuperação
rápida, recebendo alta.

Figura 3. Reconstrução Tomográfica em 3D.

Figura 2. Tomografia computadorizada com contraste.
O material tumoral retirado da cirurgia foi enviado para
análise anatomopatológica, onde concluiu tratar-se de uma
neoplasia maligna cujos achados morfológicos macroscópicos
poderiam corresponder a meningioma atípico grau II OMS.
Recomendou-se realização de estudo imuno-histoquímico
para comprovação diagnóstica e exclusão de carcinoma
metastático.

Realizado o exame, o painel imuno-histoquímico evidenciou

aspectos histológicos de carcinoma pouco diferenciado, perfil
não específico para determinação de origem e marcadores
indicativos de origem em pulmão e próstata.

Posteriormente, após investigação minuciosa, o paciente foi

diagnosticado com carcinoma de pulmão e evoluiu ao óbito
seis meses após a neurocirurgia.

DISCUSSÃO

Figura 3. Reconstrução Tomográfica em 3D.

Os meningiomas são processos expansivos, geralmente
Foi realizada craniotomia, onde visualizou-se que o tumor se originava
benignos, que surgem das células capilares da aracnoide.
das
Podem ser encontrados em todo o sistema nervoso central
meninges de revestimento. Procedeu-se incisão dural e ressecção em bloco da

lesão que respeitava a camada interna das meninges. A massa retirada

apresentava aspecto típico de meningioma (massa densa, firme, bem

Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
dedelimitada, achatada, aderida à dura-máter, com superfície lobulada, com
Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
poucas calcificações e sem necrose). Esses achados da lesão corroboraram

para o diagnóstico de meningioma atípico, já sugerido antes da cirurgia. Após a


(SNC), de modo que acompanha a disposição da leptomeninge
aracnoide em toda sua extensão do revestimento1-4.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) dividem-
se em três séries distintas. A série I engloba os meningiomas
benignos e representam ao total de 80% a 90%; a série II
engloba os meningiomas atípicos que são o alvo do nosso
trabalho e representam em torno de 10% a 15%; e a série
III engloba os meningiomas anaplásicos ou malignos e se
apresenta somente em 1% a 2% dos casos. Embora a OMS
preconize esta classificação formal, a literatura ainda é
inconsistente quanto à definição de meningioma atípico2,4,5.
O meningioma atípico, especificamente, que foi nosso
diagnóstico sugestivo inicial, possui duas variantes
histológicas: a de células claras e a cordoide. A taxa de
recidiva de cinco anos é significativamente maior (41%) do
que a observada em meningiomas grau I (benignos) (12%)
e a terapia de primeira linha é a ressecção cirúrgica, com
radioterapia (feixe externo ou braquiterapia) 6-8. Com base
nessa informação, após a neurocirurgia do paciente explicou-
se esta possibilidade de recidiva após os 5 anos.
As neoplasias malignas atualmente representam uma das
causas mais importantes de mortes no mundo. As complicações
neurológicas por metástase cerebral de um câncer sistêmico
são diagnósticos comuns na prática médica com os pacientes
oncológicos. São responsáveis por aproximadamente 25 a
50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados,
e as taxas de morbidade e mortalidade são altas em pacientes
que sofreram metástase8,9.
As metástases cerebrais incidem de modo variável de
acordo com o método de investigação e, principalmente,
com o tipo de tumor primário. Cinco tumores primários
são responsáveis por 80% das metástases cerebrais: câncer
de pulmão, em primeiro lugar; carcinoma de células renais,
em segundo; câncer de mama, em terceiro; melanoma, em
quarto e adenocarcinomas do trato gastrointestinal, em
quinto. Em cerca de 15% de todos os pacientes portadores de
neoplasia maligna, o tumor primário metastatiza para o SNC.
Estimativas recentes chegam a 200.000 casos por ano somente
nos Estados Unidos9,10.
Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral
de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
124
Review
Alguns estudos recentes apontam evidências que a frequência
de metástases no SNC está aumentando. Uma justificativa
plausível se apoia provavelmente em uma maior sobrevida
dos pacientes devido ao diagnóstico mais precoce através
de melhores técnicas de neuroimagem e ao tratamento mais
agressivo do tumor primário9,10.
Algumas características radiológicas do meningioma e das
metástases são de suma importância para o neurocirurgião
realizar o diagnóstico correto e diferenciar as lesões10,11.
Os meningiomas em geral se apresentam como lesões bem
delimitadas, com captação intensa e homogênea ao contraste,
podendo apresentar calcificações10,11.
Já as metástases cerebrais podem ser císticas ou sólidas
dependendo do tumor primário e, geralmente, são múltiplas.
Apresentam captação heterogênea e periférica ao contraste,
sendo bem delimitadas e geralmente esféricas10,11.
O diagnóstico diferencial entre os meningiomas e as
metástases no SNC geralmente ocorrem sem nenhuma
dificuldade. Entretanto, devido à alta taxa de variação de
imagem, principalmente quando retratados os meningiomas
nas séries II e III da classificação da OMS, muitas vezes este
diagnóstico se torna errôneo12,13.
Quando as metástases são sólidas e únicas, a confusão
diagnóstica com os meningiomas é muito comum e, por
isso, os neurocirurgiões agem com parcimônia ao relatar um
diagnóstico sugestivo. O problema geralmente ocorre quando
existe um padrão metastático peculiar como componente e
que não é identificado na descrição imagiológica, como no
caso relatado acima12,13.
Geralmente, na prática cirúrgica, o diagnóstico sugestivo
de um tumor se dá mesmo antes do resultado do exame
anatomopatológico. O parecer do cirurgião ocorre quando
o que ele suspeita no exame de imagem corresponde com o
aspecto do tumor retirado12-16.
No caso descrito ocorreu um equívoco diagnóstico devido
à metástase de carcinoma pulmonar se parecer muito com
J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
 com o aspecto do tumor retirado12-16.

No caso descrito ocorreu um equívoco diagnóstico devido à metástase de

125
carcinoma pulmonar se parecer muito com um meningioma atípico no exame Review
de imagem e na peça anatomopatológica retirada do paciente (Figura 4 e 5).

um meningioma atípico no exame de imagem e na peça Quando aplicamos estas informações ao caso em específico,
anatomopatológica retiradaatípico
Figura 4. Meningioma do paciente
em (Figuras 4 e 5). de 72 anos
um paciente tínhamos
17. o componente imagiológico e o componente
estrutural do tumor, que fez o “diagnóstico meningioma”
ser um fato praticamente concreto e não mais uma dúvida
diagnóstica.

Comparando-se as Figuras 4 e 5, nota-se uma grande

semelhança entre as imagens tomográficas do meningioma
atípico e da metástase de carcinoma de pulmão, justificando
a confusão radiodiagnóstica. Nas duas tomografias
computadorizadas é possível ver uma grande massa extra-
axial, sólida, com realce homogêneo, grande fixação dural e
erosão craniana adjacente e efeito de massa local.

Comparando-se agora as duas imagens tomográficas abaixo, a

Figura 6 referente à metástase de carcinoma pulmonar típica
e a Figura 7 referente à metástase em nosso paciente, vemos
uma diferença expressiva entre os dois exames. Isso retrata
que a metástase ocorrida em nosso paciente foi peculiarmente
rara, justificando mais uma vez o equívoco diagnóstico.

Figura 4. Meningioma atípico em um paciente de 72 anos17.

Figura 5. Metástase de carcinoma de pulmão em nosso paciente.

Figura 5. Metástase de carcinoma de pulmão em nosso Figura 6. Corte axial. Metástase de carcinoma de pulmão
.odutseem
etspaciente
ed etneicap. me oãmlup ed amonicrac ed esatsáteM .7 arugiF
17
paciente.
Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
 126
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Nesse caso, a falta do diagnóstico inicial de carcinoma de pulmão associada às
7. Katz TS, Amdur RJ, Yachnis AT, Mendenhall WM, Morris CG.
características radiológicas
CONCLUSÃO e macroscópicas do tumor,Pushing the limits
conduziu of radiotherapy for atypical and malignant
ao diagnóstico
meningioma. Am J Clin Oncol. 2005;28(1):70-4. doi: 10.1097/01.
coc.0000139958.88481.5c.
de um meningioma.
Nesse caso, a falta do diagnóstico inicial de carcinoma 8. Ketter R, Henn W, Niedermayer I, Steilen-Gimbel H, König J, Zang
Tal fato retrata a importância de serem KD,
consideradas aset metástases
al. Predictive value of progression-associated chromosomal
comuns
de pulmão associada às características radiológicas e aberrations for the prognosis of meningiomas: a retrospective
macroscópicas do tumor, conduziu ao diagnóstico de um study of 198 cases. J Neurosurg. 2001;95(4):601-7. doi: 10.3171/
como diagnóstico diferencial na suspeita de meningioma, uma vez que as
jns.2001.95.4.0601.
meningioma.
metástases durais podem ser confundidas com o tumor9. benigno.
Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-
Tal fato retrata a importância de serem consideradas as Branger D, Cavenee WK, et al. The 2016 World Health Organization
Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary.
Além disso,
metástases comunsdeve-se pesquisar
como diagnóstico mais na
diferencial a suspeita
fundo outras
Actaqueixas
Neuropathol.clínicas que
2016;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-
de meningioma, uma vez que as metástases durais podem ser 1545-1.
justifiquem
confundidas o quadro
com clínico do paciente e não somente10.a Sade
o tumor benigno. neurológica.
B, Chahlavi A, Krishnaney A, Nagel S, Choi E, Lee JH.
World Health Organization Grades II and III meningiomas are rare
Além disso, deve-se pesquisar mais a fundo outras queixas in the cranial base and spine. Neurosurgery. 2007;61(6):1194-8. doi:
10.1227/01.neu.0000306097.38141.65.
clínicas que justifiquem o quadro clínico do paciente e não
somente a neurológica. 11.Ware ML, Larson DA, Sneed PK, Wara WW, McDermott MW.
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CORRESPONDING AUTHOR

Matheus de Assis Araújo

Medicine Course
Universidade Federal do Oeste da Bahia
Barreiras, BA, Brazil
E-mail: matheusaraujomed17@gmail.com

Institution: Universidade Federal do Oeste da Bahia

Conflicts of interest: nothing to disclose.
No funding to declare.

Araújo MA, Pazinato EF, Silva LNP, Sbreira CR, Campos TR, Reis LFCL - Metástase Cerebral J Bras Neurocirur 30 (2): 121-127, 2019
de Carcinoma Pulmonar Mimetizando um Meningioma. Relato de caso e revisão de literatura
 128
Case Report

Dural arteriovenous fistulae (DAVF). Case report and literature review

Fístulas arteriovenosas durais (DAVF). Relato de caso e revisão da literatura

Kristel Larissa Back Merida¹

Bruno Henrique Dallo Gallo2
Jorge Luis Novak Filho3
Matheus Pedro Wasem1
André Giacomelli Leal3

ABSTRACT
Introduction: Dural arteriovenous fistulae (DAVF) are acquired arteriovenous malformations. It has been associated with thrombosis
of the involved dural sinuses in several reports in adults. Case Presentation: Female, 28-year-old, with headache complaint. She
reported headaches since the beginning of adulthood, whose triggering factor was heat and hunger. In her previous history, presents
bruxism, scoliosis and chondromalacia patelar. At physical examination, she presented holocranial allodine with no focal deficits or
changes in cranial nerves. Magnetic resonance imaging evidenced signs of thrombosis in recanalization in the sigmoid and transverse
right sinus. In digital subtraction angiography (DSA), it was possible to observe a dural arteriovenous fistula between the right
external carotid artery and the sigmoid sinus, a small component through the tentorial artery and retrograde flow to the transverse
sinus, but without cortical venous reflux (CVR). Fistula embolization was performed. In the postoperative period, there were no
complications, presenting a good evolution. Complete remission of symptoms was achieved. Conclusion: We experienced a case of
DAVF after thrombosis treated with embolization. DAVFs are the consequence of a pathological angiogenesis into the thrombus of
an occluded venous lumen. The clinical presentation depends on the region of the DAVF, and transverse-sigmoid sinus DAVFs often
curses with pulsatile tinnitus. Fistulas with CVR drainage are more aggressive and have higher risk of hemorrhage and neurological
deficits. Treatment options depend on the age and type of the lesion.

Palavras-chave: Dural arteriovenous fistula; Cortical venous reflux; Pulsatile tinnitus; Endovascular treatment

RESUMO
Introdução: Fístulas arteriovenosas (FAV) durais são malformações arteriovenosas adquiridas e têm sido associadas com trombose
dos seios durais envolvidos em vários relatos em adultos. Relato de caso: Paciente feminino, 28 anos, com queixa de cefaleia. Relatou
dores de cabeça desde o começo da idade adulta, cujos fatores precipitantes eram calor e fome. Em sua história prévia, apresenta
bruxismo, escoliose e condromalácia patelar. Ao exame físico, apresentava alodinia holocraniana, sem déficits focais ou alterações nos
nervos cranianos. Ressonância magnética (RM) evidenciou sinais de trombose em recanalização no seio sigmoide e transverso direito.
Na arteriografia por subtração digital (ASD) foi possível observar uma fístula arteriovenosa dural entre a artéria carotidea externa
direita e o seio sigmoide, com um componente pequeno pela artéria tentorial, e fluxo retrógrado para o seio transverso, mas sem refluxo
venoso cortical (RVC). A embolização da fístula foi executada. No período de pós-operatório não houve complicações, apresentando
boa evolução. Houve remissão completa dos sintomas. Conclusão: Apresentamos um exemplo de DAVF após trombose tratada com
embolização. DAVFs são conseqüências de uma angiogênese patológica no trombo de um lumen venoso ocluso. A apresentação clínica
depende da região do DAVF acometida, DAVFs dos seios transverso-sigmoide muitas vezes cursam com tinnitus pulsátil. Fístulas com
RVC são mais agressivas e apresentam maior risco de hemorragia e déficits neurológicos. As opções de tratamento dependem da idade
e do tipo da lesão.

Palavras-chave: Fístula arteriovenosa dural; Refluxo venoso cortical; Tinnitus pulsátil; Tratamento endovascular
¹
MD, Neurologist, Neurological Institute of Curitiba (INC), Curitiba, Paraná, Brazil
2
Medicine Course, Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR), Curitiba, Paraná, Brazil
3
Medicine Course, Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR), Curitiba, Paraná, Brazil
³ MD, PhD, Neurosurgeon, Neurological Institute of Curitiba (INC), Curitiba, Paraná, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Merida KLB, Gallo BHD, Filho JLN, Wasem MP, Leal AG - Dural arteriovenous fistulae (DAVF). J Bras Neurocirur 30 (2): 128-132, 2019
Case report and literature review
 129
Case Report

Regarding laboratory tests, we performed a complete blood

INTRODUCTION
Dural arteriovenous fistulae (DAVF) are acquired
arteriovenous malformations. They constitute approximately
10–15% of all intracranial vascular malformations and
consist of abnormal connections between the dural arteries
and venous sinuses and/or cortical veins. DAVF has been
associated with thrombosis of the involved dural sinuses in
several reports in adults1,2,3.
count and extensive research for anticoagulant factors, with
the following results: Hemoglobin 13.1 g/100ml; Hematocrit
41%; Leukocytes 7,200 mm³; Platelets 268,000 μl; Negative
Facinization Test; Fibrinogen 457 mg/dL; Factor VIII 265%;
Protein S 92%; Protein C 145%; Vitamin B12 213 pg/ml; Folic
Acid 9.98 ng/ml; Homocysteine 9.1 micromol/L; Factor V of
Leiden negative; Complement C3 157 mg/dL; Complement
C4 28.1 mg/dL; CH50 85 U/CAE; Anti-RO negative;
Anti-LA negative; Anticardiolipin negative; Normal lupus
anticoagulant. Therefore, Fibrinogen Factor VIII and Protein
C were altered.

As a management, we decided on the fistula embolization,

CASE PRESENTATION resulting in no intercurrences. In the postoperative period,
there were no complications, presenting a good evolution.
There was complete remission of symptoms.
We present a 28-year-old female patient with headache
complaint. She stated that she had headaches since the
beginning of adulthood, whose triggering factor was heat
and hunger. In 2018, she presented a punctual pain of great
intensity in the right occipital region, evolving with significant
improvement of pain, but with persistence of allodynia. Also
in her previous history, presents wear of the tooth grinding
mouth guard, scoliosis and chondromalacia patelar. She
claims to have a sedentary life, a lot of sleep during the day, has
an average period of eight hours and thirty minutes of sleep,
and there are no awakenings during the night. She underwent Figure 1. Brain MRI. Partially recanalized venous
polysomnography, evidencing a restless, snoring sleep and thrombosis in sigmoid and right converse sinus.
tooth grinding. Claiming of stress at work, she was constantly
tense. She currently uses Sertraline 150mg, Aripiprazole 5mg
and Topiramate 25mg. Allergic to Tramadol. At physical
examination, she presented holocranial allodine, with no focal
deficits or changes in cranial nerves.

We performed a MRI, which evidenced signs of thrombosis

in recanalization in the sigmoid and transverse right sinus
(Figure 1). In digital subtraction angiography (DSA) was
possible to observe a DAVF between the right external carotid
artery and the sigmoid sinus, a small component through the Figure 2. Digital subtraction angiography. Arteriovenous
tentorial artery, and retrograde flow to the transverse sinus, fistula between branches of the right external carotid artery
but without CVR (Figure 2). and ipsilateral sigmoid sinus.

Merida KLB, Gallo BHD, Filho JLN, Wasem MP, Leal AG - Dural arteriovenous fistulae (DAVF). J Bras Neurocirur 30 (2): 128-132, 2019
Case report and literature review

DISCUSSION
DAVFs are the consequence of a pathological angiogenesis
into the thrombus of an occluded venous lumen, therefore,
within some days, they are capable of creating an AV-
shunt from meningeal arteries to a close venous lumen in
or adjacent to a dural sinus4. Clinical presentation usually
consists of intolerable pulsatile tinnitus. It may also present
exophthalmos, chemosis, headache, progressive dementia,
seizures or neurological deficits, frequently caused by
intraparenchymal hemorrhage5.
The most accepted theory is that such neovascular growth
is originated primarily over occurrence of thrombus in
venous vascular structures and is happening secondarily
through the process of clot organization and resorption,
involving the course of inflammation and healing. Generally,
presence of a venous thrombosis is initiating and entertaining
vasculogenesis stemming from dural sinus wall structures.
Under specific circumstances, these arteries are secondarily
reaching directly through the thrombus into the adjacent
venous lumen creating an AV-shunt4,6. Another theory
proposes that DAVFs ascend from congenital dormant
channels between dural arteries and sinuses, which open
when the sinus is occluded and venous pressure is increased,
which may also increase angiogenic activity or lead to local
tissue hypoxia that originates neoangiogenesis and endothelial
proliferation, thus leading to DAVF formation7,8.
AV-shunts lead to an increased and accelerated circulation,
which stimulates the development of a collateral arterial
network providing increasingly more blood leading to an
inappropriate flooding of the venous drainage pathways.
The venous drainage may occur towards a dural sinus only,
a cortical vein only, or both, depending on the location of the
fistula. As long as the venous drainage exclusively involves
dural sinuses, there is no intracranial bleeding risk, therefore
being benign lesions5.
Merida KLB, Gallo BHD, Filho JLN, Wasem MP, Leal AG - Dural arteriovenous fistulae (DAVF).
Case report and literature review
130
Case Report
In case reflux reaches retrograde levels into cortical
draining veins of the CNS, more regional venous systems
are put under pressure. This may lead to regional venous
hypertension (VHT) and cerebrospinal fluid reabsorption
problems. If the development of venous collateral does not
compensate the VHT, the local venous vascular systems tend
to suffer degenerative changes of the vascular wall, including
development of stenosis and ectasias, increasing vascular
fragility and venous pressure, therefore, a higher potential of
intracranial hemorrhage9,10.
The present classification of DAVFs is based on the venous
drainage, which influences its clinical behavior11. The most
commonly used ones are the Cognard classification and
the Borden classification. Borden type I and Cognard type
I and IIa are benign, once they drain directly into venous
sinuses, whereas in Borden type II and III, and Cognard
types IIb, IIa+b, III and IV there is direct or indirect CVR,
being more aggressive, causing higher risk of hemorrhage
and neurological deficits. Cognard type V DAVFs have a
perimedullary venous drainage12.
The most common location for DAVF in the transverse/
sigmoid sinus, represents 31% of cases. Borden type II or III
have annual hemorrhage rates of 6% and 4% for NHNDs,
for the ones already presenting with hemorrhage the annual
rebleed rate is 46% (35% within 2 weeks after the first
hemorrhage14) and patients presenting with NHNDs have
an annual hemorrhage rate of 10%, which implicates in the
urgent need of treatment for hemorrhagic DAVF with CVD.
Also, for type II or III DAVF that were asymptomatic or caused
only tinnitus or orbital phenomena, the annual hemorrhage
rate is 2.0%9. Male gender, posterior fossa location, older age
at presentation, and focal neurological deficits are associated
with hemorrhagic presentation of DAVFs15.
The clinical presentation depends on the region of the DAVF.
The majority of the patients with transverse-sigmoid sinus
DAVFs suffer from various degrees of pulsatile tinnitus, once
the higher turbulent flow induced by the DAVF creates bruits,
on the venous and sometimes on the arterial side, and such
bruits may be perceived as a pulsatile tinnitus by the patient.
J Bras Neurocirur 30 (2): 128-132, 2019

A pulsatile tinnitus is the most often, subjectively perceived
hallmark and clinical indicator of the presence of DAVF. It can
often be extremely disturbing and prevent sleep. A change in
the pulsatile tinnitus is an indicator of a possibly significant
change in the vascular morphology of a DAVF and therefore
should be used as a reason for recommending an imaging
follow-up study to investigate presence of possibly relevant
changes of the venous drainage pattern5,12.
Also, DAVFs in the region of cavernous sinus drain into
ophthalmic veins may cause exophthalmos, chemosis, and
sometimes blindness due to increased intraocular pressure16.
DAVFs with CVD, especially superior sagittal sinus DAVFs and
fistulas that drain into the deep venous system, may present
with progressive dementia, seizures, Parkinsonism, ataxia,
hemorrhage and neurological deficits due to local venous
congestion, brain edema and/or ischemia. These symptoms
may be reversible after treatment. DAVFs draining into
perimedullary veins may cause myelopathy and progressive
tetraplegia17.
Treatment strategies for DAVF depend on the age and type
of lesion involved; options include conservative management,
EVT or surgical treatment. Conservative treatment involves
mainly symptomatic treatment and supportive measures.
Spontaneous regression of dural DAVFs has been reported18.
EVT and surgical obliteration techniques aims are either
occluding the AV-shunt by obliteration of the concerned
venous side or, that with EVT is currently more favored, by
occluding the AV-shunt by arterial access and by keeping the
venous drainage patent. The material that has critically changed
success rate and ways to treat DAVF is the precipitating polymer
(OnyxTM). Due to its unique characteristic of expanding
continuously in directions of minor resistance, precipitating
polymers allow for growing stepwise an intravascular cast. By
positioning the tip of a microcatheter close to the area targeted
for obliteration and favorably wedging the tip in such way that
the forward injection can occur under increased pressure,
the precipitating polymer can be injected gradually under
fluoroscopy control until the whole area of DAVF-shunt and
the adjacent vascular segments become obliterated. In cases
where a close positioning of the microcatheter tip to the AV-
shunt is not possible due to, for example, tortuous vasculature,
Merida KLB, Gallo BHD, Filho JLN, Wasem MP, Leal AG - Dural arteriovenous fistulae (DAVF).
Case report and literature review
131
Case Report
use of microballoon systems allow to create a more proximal
wedge and to push the the embolic material into the AV-
shunt9, 13.
Most DAVF can be cured by EVT alone and EVT, therefore,
should be considered first, when it comes to treat a DAVF.
However, some DAVFs of the anterior cranial fossa can often
be treated more easily and safely with surgical disconnection
of the venous drainage19. Combination with endovascular
procedures is required in difficult cases where sinus isolation
and resection are needed. Radiation techniques are also an
option for treatment, good results have been reported from
the use of stereotactic radiotherapy for the treatment of
DAVFs, with complete occlusion being reported in 44-87%
of cases20,21. Although these admirable results, radiotherapy
carries an unacceptable delay of 1–3 years in the cure of
DAVFs with CVR and, therefore, it is not recommended as a
primary therapeutic measure for these lesions22.
CONCLUSION
We experienced a rare case of DAVF in the sigmoid sinus
after thrombosis treated with embolization. Fistulas with
CVR drainage leads to VHS and increased vascular fragility.
Therefore they are more aggressive, causing higher risk of
hemorrhage and neurological deficits than those with local
sinus drainage, such as our case. Due to the recent development
in the polymer used and for being less invasive, treatment with
EVT should be considered first when compared to surgical
obliteration.
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CORRESPONDING AUTHOR
Bruno Henrique Dallo Gallo
Medicine Course
Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR)
Curitiba, Paraná, Brazil
E-mail: brunohenriquegallo@outlook.com
J Bras Neurocirur 30 (2): 128-132, 2019
 133
Case Report

Amiloidoma como Causa de Trigeminalgia. Relato de caso e revisão de

literatura
Amyloidoma as Trigeminal Neuralgia Cause. Case report and literature review
Louise Ferreira Krol1
Hermann Gustavo Leonhardt1
Paulo Henrique Pires de Aguiar2
Marcos Vinícius Calfar Maldaun3

RESUMO
Introdução: A síndrome da neuralgia do trigêmeo é uma síndrome álgica, caracterizada por dor orofacial que acomete principalmente
o sexo feminino. A amiloidose resulta da deposição anormal de proteínas fibrilares que, associada a suas propriedades como
insolubilidade, resistência a proteases e baixa imunogenicidade, permite a deposição contínua nos tecidos. O sistema nervoso
central raramente é acometido com a amiloidose com caráter tumoral, amiloidoma. A confirmação diagnóstica se dá por exame
anatomopatológico, porém a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem sugeri-lo. Métodos: Segundo consulta
nas plataformas LILACs, Scielo, PubMed e Google Acadêmico, a população predominante em dezessete casos foi de mulheres na quinta
década de vida com dor unilateral. Relato de caso: Mulher, 50 anos, com dor trigeminal refratária a carbamazepina cujos exames
de imagem evidenciaram lesão, amiloidoma, na região do cavum de Meckel que foi submetida a exérese e melhorou totalmente o
quadro. Conclusão: Apesar de raro, o amiloidoma deve ser levantado como diagnóstico diferencial quando houver lesão próxima ao
tentório do cerebelo e for associado a trigeminalgia unilateral. O diagnóstico precoce melhora a qualidade de vida do paciente já que
a cirurgia tem bons resultados.

Palavras-chave: Amiloidoma; Trigeminalgia; Cavum de Meckel

RESUMO
Introduction: Trigeminal neuralgia is a painful syndrome, characterized by orofacial pain that overtakes mostly women. Amyloidosis
is characterized by the deposition of insoluble fibrillar proteins that associated with insolubility, poor immunogenicity and resistance
to proteolysis allows continuous deposition. The central nervous system rarely is affected by amyloidoma. The histopathological
examination confirms the diagnosis, however, computed tomography and magnetic resonance can suggest. Methods: According
to bibliographical search on LILACs Scielo, PubMed, and Academic Google databases, the predominant population according to
literature review of seventeen cases was women in the fifth decade of life and unilateral pain. Case presentation: Female, 50 year-old,
with trigeminal pain that had no answer with carbamazepine treatment. Her image exams showed a lesion, amyloidoma, at Meckel’s
cave region. The lesion was removed and the clinical condition got better. Conclusion: Although amyloidoma is a rare cause, it has to
be considered as differential diagnosis when unilateral trigeminal neuralgia is associated with lesion next to the tentorium cerebelli.
Early diagnosis endorses better quality of life since surgery has great results.

Keywords: Amyloidoma, Trigeminal neuralgia, Meckel’s cave

¹ Medicine Faculty, Pontifical Catholic University of Paraná, Londrina, Paraná

2
MD, PhD. Hospital Sírio-Libanês, Departament of Neurosurgery, São Paulo, São Paulo. Professor of Neurology, Pontifical Catholic University of São Paulo, Sorocaba, São Paulo
3
MD, PhD. Hospital Sírio-Libanês, Departament of Neurosurgery, São Paulo, São Paulo

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Krol LF, Leonhardt HG, Aguiar PHP, Maldaun MVC - Dural arteriovenous fistulae (DAVF). Case J Bras Neurocirur 30 (2): 133-137, 2019
report and literature review
 134
Case Report

INTRODUÇÃO

A síndrome da neuralgia do trigêmeo é uma síndrome

álgica caracterizada por dor aguda orofacial, paroxística,
de moderada a forte intensidade e localizada nas divisões
do nervo trigêmeo, principalmente os ramos mandibular e
maxilar; o ramo oftálmico é raramente acometido. A dor é
referida como choque ou queimação¹. Os episódios variam
de segundos a dois minutos e podem ser desencadeados por
estímulo nas áreas tidas como zonas de gatilho, ao redor do
nariz e dos lábios². Um paciente pode apresentar centenas
de episódios por dia com período de refratariedade entre
eles¹. Por ser uma doença subdiagnosticada ou diagnosticada
erroneamente, a incidência é incerta, varia de 4,3 a 27 novos
Figura 1. Tomografia computadorizada (TC) de crânio.
casos a cada 100.000 habitantes por ano, acometendo mais o
sexo feminino³.
Figura 2. Ressonância magnética (R

Figura 2. Ressonância magnética (RM).

MÉTODOS

Foi realizada seleção de revisões de literatura e relatos de caso

usando as palavras chaves “amiloidoma”, “cavum de Meckel”
e “trigeminalgia” nas plataformas LILACs, Scielo, PubMed e
Google Acadêmico, resultando em 17 casos.

RELATO DE CASO

Paciente, sexo feminino, 50 anos, apresentou dor trigeminal

paroxística à direita durante um ano, refratária a carbamazepina
1200 mg/dia. Foram solicitados os exames de imagem
(Figuras 1 e 2). Observou-se nódulo calcificado comprimindo
o nervo trigêmeo na borda livre do tentório, que correspondia
a um provável amiloidoma. A paciente foi submetida a uma
ressecção do nódulo por acesso retossigmoideo e evoluiu com DISCUSSÃO
Figura 2. Ressonância magnética (RM).
melhora completa do quadro álgico.
A amiloidose compreende doenças que resultam
proteínas fibrilares4. Pode ser decorrente de uma
Krol LF, Leonhardt HG, Aguiar PHP, Maldaun MVC - Dural arteriovenous fistulae (DAVF). Case J Bras Neurocirur 30 (2): 133-137, 2019
report and literature review condições secundárias como mieloma, hemodiáli
DISCUSSÃO
crônicas5. Suas propriedades químicas como insolub
A amiloidose compreende doenç
 mistos de isodensidade tanto em T1, quanto em T26.
Ao microscópio polarizado, o amiloide é visto pelo corante vermelho Congo como
birrefringência vermelho-verde6.

135
Discussão
Case
Há poucos casos de amiloidoma com acometimento de gânglio Report
gasseriano, nervos periféri
plexos relatados na literatura. A partir da revisão de literatura de 17 casos (Tabela 1) é pos
estabelecer alguns dados clínicos e epidemiológicos sugestivos de amiloidoma causand
trigeminal. Sexo, faixa etária, o lado acometido e o intervalo de tempo desde o início
manifestações clínicas até o diagnóstico definitivo foram elucidados.
A amiloidose compreende doenças que resultam da deposição
Tabela 1. Revisão literatura de casos de trigeminalgia por
anormal de proteínas fibrilares4. Pode ser decorrente de uma
amiloidoma.
doença primária ou devido a condições secundárias como Tabela 1. Revisão literatura de casos de trigeminalgia por amiloidoma.
mieloma, hemodiálise e condições inflamatórias crônicas5.
Estudo Sexo Idade Lado Tempo
Suas propriedades químicas como insolubilidade, resistência (anos) (anos)
a proteases e baixa imunogenicidade permitem que haja
Bookland et al., 2007 8 Feminino 30-39 Direito 3-4
sua deposição contínua nos órgãos6. Não há uma definição
quanto a origem dessas proteínas na literatura, há teorias Borghi etetal.,
O’Brien al.,1961
10
1994 9 Feminino
Feminino 50-59
40-49 Direito
Bilateral 1-2
1-2
que afirmam que mutações genéticas e exposição a antígenos
Borghi et al., Estudo
1961 10 Sexo
Feminino Idade
50-59 Lado
Direito Tempo
1-2
desencadeiam essa resposta. Sua distribuição pode ocorrer (anos) (anos)
de forma sistêmica ou local. O acometimento do sistema Estudo
Daly et al., 1957 11 Sexo
Masculino Idade
40-49 Lado
Direito Tempo
11-12
nervoso central (SNC) com caráter tumoral, conhecido como (anos) (anos)

amiloidoma, é raro4. Suas manifestações clínicas dependem Daly et al., 1957

Matsumoto et al.,111999 12 Masculino
Feminino 40-49 Direito
Esquerdo 11-12
Não
do território atingido. O indivíduo pode cursar com episódios informado

de convulsão, cefaleia, pode manifestar sinais motores focais, Matsumoto et al., 1999 12 Feminino 40-49 Esquerdo Não
DeCastro et al., 1976 13 Feminino 40-49 Direito 1-2
informado
declínio cognitivo e hemorragias cerebrais7. A amiloidose do
RM). SNC também pode ser encontrada em outras doenças como DeCastro et et
al.,al.,
1976 Feminino 40-49 Direito 1-2
13 14
Bornemann 1993 30-39 Esquerdo 9-10

Alzheimer e Creutzfeldt-Jakob4.
Bornemann et al., 1993 14 Feminino 30-39 Esquerdo 9-10
Bornemann et al., 1993 14 Feminino 40-49 Esquerdo 9-10
A confirmação diagnóstica se dá por exame
Bornemann et al., 1993 14
14 Feminino 40-49 Esquerdo 9-10
anatomopatológico, porém a TC e RM podem sugerir a
amiloidose ao demonstrar áreas de hipoatenuação de uma
Bornemann et 2018
Hashmi et al., al., 1993
15 14 Feminino 40-49
30-39 Esquerdo 9-10
Não
massa com nodulações calcificadas na TC. Na RM são informado
encontrados sinais de hipodensidade, porém podem haver Hashmi et al., 2018 15 13 Feminino 30-39 Esquerdo Não
DeCastro et al., 1976 Masculino 50-59 Direito Não
variações, com sinais mistos de isodensidade tanto em T1, informado
informado
quanto em T26. Ao microscópio polarizado, o amiloide é DeCastro et al., 1976 13
Masculino 50-59 Direito Não
Kirch et al., 1998 16 Masculino 30-39 Bilateral Não
visto pelo corante vermelho Congo como uma birrefringência informado
informado
vermelho-verde6. Kirch et al., 1998 16 Masculino 30-39 Bilateral Não
Yu et al., 2004 5 Masculino 60-69 Esquerdo Não
informado
informado
Yu et al., 2004 5 Masculino 60-69 Esquerdo Não
Hashmi et al., 2018 15 Masculino 60-69 Direito informado
Não
DISCUSSÃO
informado
Hashmi et al., 2018 15 18 Masculino 60-69 Direito Não
Yamazaki et al., 2010 Feminino 60-69 Direito 1-2
informado

Há poucos casos de amiloidoma com acometimento de gânglio Yamazaki

Gültaşli et et
al.,al.,
20122010
19 18 Feminino 60-69
50-59 Direito
Bilateral 1-2
Não

gasseriano, nervos periféricos e plexos relatados na literatura. informado

Gültaşli et al., 2012 19
Feminino 50-59 Bilateral Não
A partir da revisão de literatura de 17 casos (Tabela 1) é Daly et al., 1957 11 Feminino 50-59 Direito Não
informado
possível estabelecer alguns dados clínicos e epidemiológicos informado
Daly et al., 1957 11 Feminino 50-59 Direito Não
sugestivos de amiloidoma causando dor trigeminal. Foram
informado
elucidados: sexo, faixa etária, o lado acometido e o intervalo
de tempo desde o início das manifestações clínicas até o
diagnóstico definitivo.
m da deposição anormal de
doença primária ou devido a
Krol LF, Leonhardt HG, Aguiar PHP, Maldaun MVC - Dural arteriovenous fistulae (DAVF). Case J Bras Neurocirur 30 (2): 133-137, 2019
ise e report
condições inflamatórias
and literature review

bilidade, resistência à proteases,

ças que resultam da
6 deposição anormal de
 136
Case Report
As mulheres na quinta década de vida foram as mais acometidas (Gráfico 1 e 2). Raramente
As mulheres na quinta década de vida foram as mais acometidas (Gráfico 1 e 2). Raramente
houvenaacometimento
As mulheres quinta década bilateral, sendo
de vida foram as que
maismais de 50%
acometidas dos casos,
(Gráfico 1 e 2). oRaramente
lado direito foi atingido
houve acometimento bilateral, sendo que mais de 50% dos casos, o lado direito foi atingido
houve acometimento
(Gráfico
AsAs mulheres na 3). O
quintabilateral,
décadasendo
intervalo que
de vida
de tempo mais
foram de
entre as 50%
omais dos das
início casos, o lado direito clínicas
manifestações foi atingidoaté o diagnóstico
mulheres na quinta década de vida foram as mais acometidas (Gráfico 1 e 2). Raramente
acometidas (Gráfico 3). O intervalo de tempo entre o início das manifestações clínicas até o diagnóstico
(Gráfico 3). (Gráfi
O de co
1 a1 12
intervalo e 2).
de Raramente
tempo houve
entre acometimento
o início das manifestações clínicas 4.até o diagnóstico
Intervalo de4).tempo entre início das
houvevariou
acometimento anos,
bilateral, mas
sendoa que
maioriamaisdos de casos
50% dos foi entre
casos,1 oelado
Gráfi 2 co
anos (Gráfico
direito foi atingido
variou de variou
bilateral, sendo de 1
1 a 12que
anos, amas
mais 12
deanos,
a50% mas
dos
maioria a maioria
casos,
dos dos
o ladofoi
casos direitocasos
entre 1 e foi
foi entre(Gráfico
2 anos 1 e 2 anos
4). (Gráfico
manifestações clínicas4).
e o diagnóstico definitivo.
(Gráfico 3). O intervalo de tempo entre o início
atingido (Gráfico 3). O intervalo de tempo entre o início Gráficodas manifestações
das clínicas até o diagnóstico
4. Intervalo
Gráfico de 4. Intervalo
tempo entre de tempo
início das
entre
manifestações
início das manifestaç
clínicas
variou de 1 a clínicas
manifestações 12 anos, atémas a maioria dos
o diagnóstico casos
variou de 1foia 12
entre
anos,1 e 2 anos (Gráfico 4).
mas a maioria
Gráfico dos1.casos
Divisãofoi entre
por 1gênero.
e 2 anos (Gráfico 4).
Gráfico 1.Gráfico
Divisão 1.
porDivisão
gênero.por gênero.

Gráfico 1. Divisão
Gráfipor
cogênero.
1. Divisão por gênero.

CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Gráfico 2. Divisão por faixa etária.
Gráfico Gráfi
Gráfico co 2. Divisão
2.2.Divisão
Divisão por por faixa
porfaixa
faixa etária.
etária.
etária.
Gráfico 2. Divisão por faixa etária. Embora seja Embora
uma manifestação
seja uma manifestação
rara, a hipótese rara, adehipótese
amiloidomade
Embora seja uma manifestação rara, a hipótese de amiloidoma
diagnóstico diagnóstico
diferencial de diferencial
trigeminalgia
de trigeminalgia
unilateral após unilateral
evidência
apó
deve ser levantada como diagnóstico diferencial de
radiopaca (calcificação)
radiopaca
trigeminalgia (calcificação)
noapós
unilateral curso do
no nervo
evidência curso trigêmeo,
radiográfi do
ca denervo
uma próximo
trigêm
lesão principalmente
principalmente radiopaca
caso o (calcifi cação)
paciente
caso o no
for docurso
sexodo
paciente fornervo
feminino, trigêmeo,
do sexo nafeminino,
quinta décana
próximo ao tentório do cerebelo, principalmente caso o
doloroso. O diagnóstico
doloroso. O precoce
diagnósticoproporciona
precoce proporciona
melhor qualidademelhor dequa
vid
paciente seja do sexo feminino, na quinta década de vida com
à resposta pós-operatória
o ladoà direito
resposta pós-operatória
doloroso. apresentar
O diagnósticoum
apresentar
bom prognóstico,
precoce um bom prognós
proporciona segund
80% dos pacientes
melhor80% dos evoluíram
qualidade pacientes
de vida paracom
evoluíram
os resolução
pacientes e com
devidototal
resolução
do quadro
à resposta total
pós-operatória
formulação da formulação apresentar
hipótese da atrelada um
hipótese bom prognóstico.
à intervenção
atrelada à intervençãoSegundo
cirúrgica. cirúrgica.
Gráfico 3. Divisão por lado acometido. Direito:47,1%; Esquerdo: os relatos
35,3%; acima mais
e Bilateral: de 80% dos pacientes evoluíram
17,6%.
Gráfico 3. Divisão por lado acometido. Direito:47,1%; Esquerdo: com35,3%; e Bilateral:
resolução total17,6%.
do quadro da dor. É imprescindível a
Gráfico
Gráfi 3.
co Divisão
3. porpor
Divisão lado acometido.
lado acometido. Direito:47,1%; Esquerdo: 35,3%; e Bilateral: 17,6%.
Gráfico 3. Divisão por lado acometido. Direito:47,1%; formulação da hipótese eatrelada
Esquerdo: 35,3%; Bilateral: 17,6%. cirúrgica.
à intervenção
Direito:47,1%; Esquerdo: 35,3%; e Bilateral: 17,6%.

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Case Report

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devean ser como
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E-mail: louise�rol@hotmail.com
meo,
o aopróximo
tentório
10. Borghiao
do
G, tentório
cerebelo,
Tagliabue G.doPrimary
cerebelo,
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aada
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de vida
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report and literature review
 138
Case Report

Erosão Esofágica por Parafuso/placa para Fixação Cervical Anterior. Relato

de caso e revisão da literatura
Esophageal Erosion by Screw/plate for Anterior Cervical Fixation. Case report and literature review

Felipe Fernandes1
Gabriel Santos de Almeida1
Vinícius Alexandre Aliano1
Marcelo Alvarez Rodrigues2
Peterson Fasolo Bilhar3
Gustavo Pinto Correa4
Willian Luiz Rombaldo4
Marcius Benigno Marques dos Santos5

RESUMO
Introdução: A descompressão/fixação visando a artrodese da coluna cervical via anterior está indicada para cervicalgia, radiculopatia
e/ou mielopatia de diferentes etiopatogenias. A perfuração/erosão esofágica é uma complicação rara, habitualmente diagnosticada
durante a operação ou no pós-operatório precoce e relacionada à dissecção junto ao esôfago e/ou colocação inapropriada do afastador
autostático. Apresentamos um caso de diagnóstico tardio de erosão esofágica. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 79 anos,
submetido a descompressão medular e fixação cervical via anterior há cerca de 20 anos e passou a se queixar de disfagia há mais ou
menos um ano, sendo estabelecido diagnóstico definitivo de perfuração/erosão esofágica há menos de seis meses. Discussão: Perfurações
e erosões esofágicas após fixação cervical via anterior são muito raras. O caso relatado é ainda mais raro, pois a complicação só foi
demonstrada muito tardiamente, implicando em dificuldade para estabelecer o real mecanismo. Conclusão: Perfurações e erosões
esofágicas após fixação cervical via anterior são complicações raras e podem ocorrer tardiamente, o que demanda seguimento por
tempo prolongado.

Palavras-chave: Artrodese cervical via anterior; Complicações; Perfuração esofágica; Diagnóstico tardio

ABSTRACT
Introduction: The decompression/fixation aiming the anterior fusion of the cervical spine is indicated for neck pain, radiculopathy
and/or myelopathy caused by different conditions. The esophageal perforation/erosion is a rare complication, most commonly seen
during the operation or in the early postoperative period, and it is related to the dissection near the esophagus and/or inadequate
positioning of the retractor. We report a case of late diagnosis of esophageal perforation/erosion. Case presentation: Male patient, 79
year-old, underwent an anterior cervical spinal cord decompression and fusion with plate and screws about 20 years ago and presented
with a one year history of dysphagia. The definitive diagnosis of esophageal perforation/erosion was established within less than six
months. Discussion: esophageal perforations/erosions after anterior cervical spine fusion are rare. The present case is even rarer, since
complication was demonstrated too late, imposing difficulty to conceive the real mechanism. Conclusion: Esophageal perforations/
erosions after anterior cervical spine fusion are rare and may occur lately, demanding close follow-up for a long period of time.

Keywords: Anterior cervical spinal fusion; Complications; Esophageal; Perforation; Erosion

1
Medicine Course, State University of West Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil.
2
MD. Neurosurgeon, University Hospital of West Paraná (HUOP), Preceptor of Medical Residency in Neurosurgery, Cascavel, Paraná, Brazil.
3
MD, General Surgeon, Oncological surgeon, University Hospital of West Paraná (HUOP), General Surgery Division, Cascavel, Paraná, Brazil.
4
MD, MR. Medical resident in Neurosurgery University Hospital of West Paraná (HUOP), Cascavel, Paraná, Brazil.
5
MD, PhD. Neurosurgeon, Adjunct Professor, Medicine Course, State University of West Paraná (UNIOESTE). Coordinator of Medical Residency in Neurosurgery at University Hospital of West Paraná (HUOP), Cascavel, Paraná, Brazil.

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Fernandes F, Almeida GS, Aliano VA, Rodrigues MA, Bilhar PF, Correa GP, et al - Erosão J Bras Neurocirur 30 (2): 138-141, 2019
esofágica por parafuso/placa para fixação cervical anterior: Relato de caso e revisão da literatura
 não foi avaliada adequadamente e, neste ano, ele foi encaminhado ao nosso
139
serviço por piora da disfagia, razão pela qual foi admitido pelo Serviço de

Cirurgia Geral. À oroscopia, a placa cervical era visível. Case Report

Figura 1. Oroscopia. A placa cervical anterior é visível (seta).

INTRODUÇÃO

A descompressão/fixação da coluna cervical via anterior com

implantes metálicos (próteses) é um procedimento cirúrgico
com eficácia reconhecida e indicado para a cervicalgia,
radiculopatia e/ou mielopatia provocadas por trauma, doenças
degenerativas, neoplasias, deformidades ou infecções. As
complicações incluem lesão medular, de raízes nervosas, soltura
ou subsidência das próteses, descompensação da discopatia
adjacente, lesão da carótida, nervo laríngeo recorrente ou do
tronco simpático, além de infecção local, perfuração esofágica Figura Oroscopia.
1. por
As imagens tomografia Acomputadorizada
placa cervicalmostraram
anterioraéplaca
visível (seta).
totalmente

e outras1. A perfuração/erosão esofágica é uma complicação anterior à coluna vertebral e ausência de parafusos (Figuras 2 e 3).
rara, habitualmente diagnosticada durante a operação ou no As imagens por tomografia computadorizada mostraram
pós-operatório precoce. Ela é atribuível à dissecção junto a placa totalmente anterior à coluna vertebral e ausência de
ao esôfago, incluindo pelo uso do eletrocautério, e/ou à parafusos (Figuras
Figura 2. Imagens por 2tomografia
e 3). computadorizada da coluna cervical com
colocação inapropriada do afastador autostático destinado ao reconstruções tridimensionais: A. coronal; B. sagital. A placa está totalmente
músculo longus colli. Apresentamos um caso de perfuração/ anterior à coluna e não há parafusos.
erosão esofágica diagnosticada tardiamente.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 79 anos, foi submetido à

descompressão medular e fixação cervical via anterior, de
C4 a C6, com enxerto do osso ilíaco, placa cervical anterior
e parafusos de titânio, para o tratamento da mielopatia
espondilótica há cerca de vinte anos, em outro serviço. Não
há relato de complicações cirúrgicas, embora o seguimento Figura 2. Imagens por tomografia computadorizada da
tenha sido menor que seis meses. O paciente afirma que estava coluna cervical com reconstruções tridimensionais: A. coronal;
bem até há um ano, quando passou a apresentar disfagia e que, B. sagital.
Figura A placa
3. Imagens está totalmente
por tomografia anterior
computadorizada à coluna
da coluna cervical, e nãoaxiais.
cortes há
há quatro meses, “cuspiu” um parafuso. Tal situação não foi parafusos.
A. Transição C2-C3, mostrando o aspecto superior da placa; B. Inferior a C3; C.
avaliada adequadamente e, neste ano, ele foi encaminhado
Próximo a C5. A placa está no lumen esofágico (seta branca).
ao nosso serviço por piora da disfagia, razão pela qual foi
admitido pelo Serviço de Cirurgia Geral. À oroscopia, a placa
cervical era visível.

Fernandes F, Almeida GS, Aliano VA, Rodrigues MA, Bilhar PF, Correa GP, et al - Erosão eso- J Bras Neurocirur 30 (2): 138-141, 2019
fágica por parafuso/placa para fixação cervical anterior: Relato de caso e revisão da literatura

Não se identificou parafusos em outra parte do corpo. A placa foi facilmente
Figura 3. Imagens por tomografia computadorizada da
removida sob anestesia geral. Para a lesão esofágica indicou-se, por ora, a
coluna cervical, cortes axiais. A. Transição C2-C3, mostrando
omanutenção
aspecto superior da placa; B. Inferior a C3; C. Próximo a C5.
da sonda nasoenteral.
A placa está no lumen esofágico (seta branca).
DISCUSSÃO
Perfurações esofágicas decorrentes da abordagem via anterior à coluna
Não se identificou parafusos em outra parte do corpo. A
cervical são muitíssimo raras, podendo ocorrer, por exemplo, durante a
placa foi facilmente removida sob anestesia geral. Para a
lesão esofágica
dissecção indicou-se,
do músculo por
longus colli, ao usarora, a manutenção
o eletrocautério, da sonda
ou à colocação do
nasoenteral.
DISCUSSÃO
Perfurações esofágicas decorrentes da abordagem via anterior
à coluna cervical são muitíssimo raras, podendo ocorrer, por
exemplo, durante a dissecção do músculo longus colli, ao usar
o eletrocautério, ou à colocação do afastador autostático. O
diagnóstico pode ser feito no intraoperatório ou depender do
surgimento de manifestações clínicas, como febre, disfagia,
odinofagia, enfisema subcutâneo ou extravasamento de
Fernandes F, Almeida GS, Aliano VA, Rodrigues MA, Bilhar PF, Correa GP, et al - Erosão
esofágica por parafuso/placa para fixação cervical anterior: Relato de caso e revisão da literatura
140
Case Report
alimento pela ferida operatória, as quais costumam aparecer
no pós-operatório precoce. O acompanhamento clínico e por
imagem é mandatório.
A região do esôfago mais vulnerável às lesões é conhecida
como triângulo de Killian, formado pela junção dos músculos
constritores inferiores da faringe e do músculo cricofaríngeo,
pois há menos camada muscular no aspecto posterior da
mucosa. Esta área está geralmente anterior ao nível do disco
C5-C6 ou mais caudalmente. Neste ponto, apenas a fina fáscia
bucofaríngea separa o esôfago do espaço retroesofágico. Em
segundo lugar, está o aspecto lateral no nível da membrana
tireo-hioidea.
Um estudo retrospectivo multicêntrico avaliou pacientes
entre 1º de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 20112. No
universo de 9591 pacientes que foram submetidos ao acesso
via anterior à coluna cervical, somente 2 (0,02%) casos de
perfuração esofágica foram encontrados. Não houve descrição
de perfuração esofágica tardia. Tal estudo ainda revela que a
maioria dos casos de perfuração esofágica é descoberta no
período transoperatório ou no pós-operatório agudo ou
subagudo. Fountas et al. revisaram 1015 abordagens cirúrgicas
via anterior à coluna cervical e encontraram apenas 3 pacientes
com lesões esofágicas, sendo que 2 foram descobertas durante
a operação e a terceira no segundo dia pós-operatório3.
Gaudinez et al. relataram 44 casos de perfurações esofágicas
em 2946 pacientes com fratura cervical ao longo de 25 anos4.
8
Patel et al. descreveram apenas 3 casos de perfuração esofágica,
ao longo de 30 anos, analisando 3 mil pacientes. Nos 3 casos
o nível foi C5-C6 e obteve-se o diagnóstico na fase aguda
do período pós-operatório. Um estudo retrospectivo coorte
em um período de 20 anos, analisou 1097 casos. Houve 5
perfurações esofágicas, todas diagnosticadas no período pós-
operatório imediato5. Bhatia et al. apresentaram o manejo das
perforações esofágicas secundárias a diversas causas ao longo
de 27 anos. Dos 119 casos, 15 eram no nível cervical e, destes,
14 por iatrogenia, ou seja, acesso via anterior à coluna cervical
ou endoscopia6. Como se vê, na maioria dos casos publicados,
provenientes de grandes séries, tal complicação, como regra, é
descoberta precocemente. Todavia, há relatos de diagnósticos
J Bras Neurocirur 30 (2): 138-141, 2019

tardios de uma lesão esofágica, a maioria dentro dos primeiros
18 meses, mas também entre 7 e 11 anos.
O presente caso é ainda mais raro em razão do longo período
entre a operação e o diagnóstico da erosão, algo em torno de
18 anos, razão pela qual é difícil precisar o real mecanismo
de perfuração. Aventamos a hipótese de lesão inicial pela
saída de um ou mais parafusos, uma vez que o paciente
informou ter cuspido pelo menos um deles, o que de fato
deve ter acontecido tardiamente, pois não houve evidência de
comprometimento da fusão7-12.
CONCLUSÃO
Trata-se de um caso com rara complicação após
descompressão/fixação/fusão da coluna cervical via anterior
e que se manifestou de maneira ainda mais rara, isto é muito
tardiamente. Entretanto, serve de alerta para o seguimento de
tais pacientes por períodos mais longos.
REFERÊNCIAS
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cervical discectomy and fusion. Case Rep Orthop. 2015;2015:173687.
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3. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston
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Fernandes F, Almeida GS, Aliano VA, Rodrigues MA, Bilhar PF, Correa GP, et al - Erosão eso-
fágica por parafuso/placa para fixação cervical anterior: Relato de caso e revisão da literatura
141
Case Report
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Canadian experience. Ann Thorac Surg. 2011;92(1):209-15. doi:
10.1016/j.athoracsur.2011.03.131.
7. Gazzeri R, Tamorri M, Faiola A, Gazzeri G. Delayed migration
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plating. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(8):E268-71. doi: 10.1097/
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esophageal perforation after anterior cervical spine plating. Eur
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diverticulum: a delayed complication of anterior cervical spine
surgery. Eur Spine J. 2011;20 Suppl 2(Suppl 2):S211-6. doi: 10.1007/
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10. Woolley SL, Smith DR. Pharyngeal perforation: a late complication
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11. Kim SJ, Ju CI, Kim DM, Kim SW. Delayed esophageal perforation
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Clin Neurosci. 2013;20(10):1402-5. doi: 10.1016/j.jocn.2012.11.020.
CORRESPONDING AUTHOR
Felipe Fernandes
Medicine Course
State University of West Paraná (UNIOESTE)
University Hospital of West Paraná (HUOP)
Cascavel, Paraná, Brazil.
E-mail: felipefernandes1127@gmail.com
Conflicts of interest: nothing to disclose.
No funding to declare.
J Bras Neurocirur 30 (2): 138-141, 2019
142
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Case Report

Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso Cístico e com

Nódulo mural.Relato de caso e revisão da literatura
Meningioma Mimicking Intraparenchymal Cystic Tumor with Mural Nodule. Case report and
literature review

Vinicius Alexandre Aliano¹

Marcius Benigno Marques dos Santos²
Paulo Eduardo Mastrinelli Carrilho³

RESUMO
Introdução: Meningiomas são neoplasias extra-axiais, representando 25% de todas as neoplasias primárias intracranianas.
Apresentamos um caso de meningioma cístico com nódulo mural, mimetizando tumor intraparenquimatoso. Relato de caso:
Mulher, 32 anos de idade, com hemiparesia à direita a partir do puerpério, evoluiu com piora do déficit e síndrome de hipertensão
intracraniana. A ressonância magnética revelou volumosa lesão na região parietal esquerda, cística, e com pequeno nódulo mural
realçado pelo contraste. Ela foi submetida à craniotomia, com esvaziamento do cisto e exérese do nódulo. A histopatologia revelou um
meningioma grau I pela Organização Mundial da Saúde. Em sete anos de seguimento não houve recidiva. Discussão: Meningiomas
com componentes císticos são raros e não há um claro mecanismo para a formação do cisto. A interpretação radiológica neste caso foi
de um tumor intraparenquimatoso cístico com um pequeno nódulo mural. O aspecto intraoperatório era semelhante e o nódulo mural
era parcialmente intracerebral, sem relação com a dura-máter. É possível que tenha havido alguma secreção tumoral para a formação
do cisto. Conclusão: Meningiomas císticos com nódulo mural são raros, impõem um desafio ao diagnóstico por imagem e devem ser
incluídos no diagnóstico diferencial de tumores intracranianos císticos.

Palavras-chave: Tumor intracraniano; Meningioma cístico; Lesão cística; Nódulo mural

ABSTRACT
Introduction: Meningiomas are extra-axial neoplasms, accounting for 25% of all intracranial primary neoplasms. We present a
case of a cystic meningioma with a mural nodule mimicking an intraparenchymal tumor. Case presentation: A 32 year-old female
presented with a postpartum onset of right-sided progressive hemiparesis and intracranial hypertension. Magnetic resonance imaging
showed a left parietal large cystic lesion with small contrast enhanced mural nodule. She underwent a craniotomy for cyst aspiration
and removal of the nodule. The histopathology revealed a World Health Organization grade I meningioma. After seven years of
follow-up there is no evidence of recurrence. Discussion: Meningiomas with a cystic component are rare and the mechanism of their
formation is not clear. In this particular case, the imaging resembled a cystic intraparenchymal tumor with a small mural nodule. The
intraoperative features were quite the same, and the nodule was partially intracerebral with no dural attachment. It is possible that
the cyst has developed through secretion from the nodule. Conclusion: Meningiomas presenting as cystic lesions with mural nodule are
rare, entailing a diagnostic challenge, and should be included in the differential diagnosis of intracranial cystic lesions.

Keywords: Intracranial tumor; Cystic meningioma; Cystic lesion; Mural nodule

1
Medicine Course, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil
2
MD, PhD, Neurosurgeon, Professor, Medicine Course, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil
3
MD, MSc, Neurologist, Professor, Medicine Course, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Aliano VA, Santos MBM, Carrilho PEM - Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso J Bras Neurocirur 30 (2): 144-147, 2019
Cístico e com Nódulo mural: Relato de caso e revisão da literatura
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Case Report

INTRODUÇÃO

Meningiomas são neoplasias de crescimento lento, extra-

axiais, originárias das arachnoid cap cells e representam 25%
de todas as neoplasias primárias intracranianas¹. Raramente
apresentam componente cístico, sobretudo com um nódulo
mural, à semelhança de neoplasias intraparenquimatosas,
tais como o hemangioblastoma². Apresentamos um caso de
meningioma cístico com nódulo mural e aspecto radiológico
de tumor intraparenquimatoso.

Figura 1. Imagens por RM. A. Corte axial T1 com contraste.

Presença de grande lesão cística com nódulo mural que
RELATO DE CASO capta contraste,
Figura 2. Imagens porcom edemamagnética
ressonância vasogênico
T1 com periférico na região
contraste, 7 anos após a

parietal esquerda, deslocando o lobo frontal anteriormente e

microcirurgia. A, B. Corte axial e sagital paramediano. Leito tumoral (cístico)

promovendo desvio
apresenta intensidade da linha
de sinal igual aomediana. Corte
B, háC.efeito
do líquor, não sagital
de massa ou
paramediano T1 com contraste e coronal T1 com contraste,
Mulher, 32 anos de idade, com síndrome piramidal quaisquer realce pelo contraste.
respectivamente. O nódulo não tem relação com a dura-máter.
deficitária à direita a partir do sétimo dia de puerpério,
evoluiu progressivamente com piora do déficit e síndrome de
hipertensão intracraniana ao longo de seis semanas. A paciente
deu entrada no Pronto Atendimento hospitalar com Glasgow
12 e hemiparesia completa grau 2 à direita. As imagens por
ressonância magnética (RM) revelaram uma volumosa lesão
expansiva na região parietal esquerda, provocando desvio
da linha mediana, predominantemente cística e com um
pequeno nódulo mural, sendo que apenas este ficava realçado
pelo contraste intravenoso, e de aspecto intraparenquimatoso.
Ela foi submetida à craniotomia, com esvaziamento do
cisto (de conteúdo amarelo citrino) e exérese completa do
nódulo. Não houve quaisquer complicações cirúrgicas e ela se
recuperou plenamente. O exame histopatológico revelou um
meningioma transicional, grau I pela Organização Mundial Figura 2. Imagens por RM T1 com contraste, 7 anos após
da Saúde. Em sete anos de seguimento não houve evidência a microcirurgia. A, B. Corte axial e sagital paramediano.
de resíduo ou recidiva. Leito tumoral (cístico) apresenta intensidade de sinal igual ao
DISCUSSÃO
do líquor, nãoashá
Meningiomas são efeito intracranianas
neoplasias de massa benignas
ou quaisquer realce
mais comuns². São pelo
lesões
contraste.
de crescimento lento e acometem mais frequentemente indivíduos na faixa etária de

40 a 60 anos e mais frequentes em pacientes do sexo feminino na razão de 3:2 até

2:1 em relação ao sexo masculino³. Tipicamente, são tumores sólidos, extra-axiais,

únicos, globoides, de consistência variável, da fibroelástica à pétrea, a depender da

quantidade de calcificação e de corpos psamomatosos, ocorrendo no

compartimento supratentorial, originando-se junto à parede lateral do seio sagital

Aliano VA, Santos MBM, Carrilho PEM - Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso J Bras Neurocirur 30 (2): 144-147, 2019
Cístico e com Nódulo mural: Relato de caso e revisão da literatura superior, ao longo do osso esfenoide e na convexidade cerebral, sendo que, à

época do diagnóstico, normalmente já invadiram a dura-máter⁵ . Os tipos

histológicos mais comuns são os do grau I pela Organização Mundial da Saúde,


DISCUSSÃO
Meningiomas são as neoplasias intracranianas benignas mais
comuns². São lesões de crescimento lento e acometem mais
frequentemente indivíduos na faixa etária de 40 a 60 anos
e mais frequentes em pacientes do sexo feminino na razão
de 3:2 até 2:1 em relação ao sexo masculino³. Tipicamente,
são tumores sólidos, extra-axiais, únicos, globoides, de
consistência variável, da fibroelástica à pétrea, a depender
da quantidade de calcificação e de corpos psamomatosos,
ocorrendo no compartimento supratentorial, originando-
se junto à parede lateral do seio sagital superior, ao longo
do osso esfenoide e na convexidade cerebral, sendo que, à
época do diagnóstico, normalmente já invadiram a dura-
máter5. Os tipos histológicos mais comuns são os do grau I
pela Organização Mundial da Saúde, subtipos meningotelial,
fibroso e transicional³.
Do ponto de vista do diagnóstico por imagem, a tomografia
computadorizada (TC) e a RM são os métodos mais
comumente empregados. Na TC, pode-se identificar a
hiperostose, a qual representa invasão do osso adjacente6.
Na RM, são mais comumente isointensos em T1, hipo ou
hiperintensos em T2 e com intenso realce pelo gadolínio, o
qual se estende para a dura-máter da implantação, na chamada
“cauda dural”, exceção à localização intraventricular ou na
região da pineal7. O edema vasogênico perilesional é muito
variável. Dependendo da localização, a exérese microcirúrgica
total representa a melhor opção terapêutica para o controle
a longo prazo5. É possível que o aumento do volume dos
meningiomas esteja relacionado à presença de receptores para
progesterona, o que poderia explicar, pelo menos em parte,
o crescimento acelerado do tumor da paciente em questão
durante a gestação, culminando com a manifestação clínica
no puerpério³. Meningiomas com grandes componentes
císticos são raríssimos, perfazendo 3 a 5% de todos os
meningiomas intracranianos4. Não há um claro mecanismo
etiopatogênico, mas já foi sugerido que o alargamento do
espaço subaracnoide, a degeneração tumoral e a secreção das
células tumorais podem ser responsáveis pela formação do
Aliano VA, Santos MBM, Carrilho PEM - Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso
Cístico e com Nódulo mural: Relato de caso e revisão da literatura
146
Case Report
cisto². A interpretação radiológica para o presente caso foi de
um tumor intraparenquimatoso, sendo o maior componente
cístico e acompanhado de um pequeno nódulo mural, razão
pela qual a hipótese de meningioma não foi aventada. O
aspecto intraoperatório era semelhante e o nódulo mural
era parcialmente intracerebral e sem relação com a dura-
máter, o que, mais uma vez, não convergiu para a hipótese de
meningioma. É possível que, neste caso, tenha havido algum
tipo de secreção tumoral para a formação do cisto.
CONCLUSÃO
Meningiomas císticos com nódulo mural são raros, impõem
um desafio ao diagnóstico por imagem e devem ser incluídos
no diagnóstico diferencial de tumores intracranianos císticos.
A estratégia cirúrgica poderá ser eventualmente modificada.
REFERÊNCIAS
1. Zhang D, Hu LB, Zhen JW, Zou LG, Feng XY, Wang WX, et al.
MRI findings of intracranial cystic meningiomas. Clin Radiol.
2009;64(8):792–800. doi: 10.1016/j.crad.2009.04.012
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of an unusual case. Case Rep Radiol. 2014;2014:371969. doi:
10.1155/2014/371969.
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pathological correlation in cystic meningiomas. Report of two cases.
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N, Kitamura K. Cystic meningioma in a 10-month-old infant:
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jns.1980.52.6.0829.
5. Go KO, Lee K, Heo W, Lee YS, Park YS, Kim SK, et al. Cystic
Meningiomas: Correlation between Radiologic and Histopathologic
Features. Brain Tumor Res Treat. 2018;6(1):13-21. doi: 10.14791/
btrt.2018.6.e3.
J Bras Neurocirur 30 (2): 144-147, 2019
 147
Case Report

6. Wasenko JJ, Hochhauser L, Stopa EG, Winfield JA. Cystic

meningiomas: MR characteristics and surgical correlations. AJNR
Am J Neuroradiol. 1994;15(10):1959-65.

7. Dell S, Ganti SR, Steinberger A, McMurtry J 3rd. Cystic

meningiomas: a clinicoradiological study. J Neurosurg. 1982;57(1):8-
13. doi: 10.3171/jns.1982.57.1.0008.

CORRESPONDING AUTHOR

Vinicius Alexandre Aliano

Medicine Course
Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Cascavel, Paraná, Brasil
E-mail: viniciusaliano@hotmail.com.

Conflicts of interest: nothing to disclose.

No funding to declare.

Aliano VA, Santos MBM, Carrilho PEM - Meningioma Mimetizando Tumor Intraparenquimatoso J Bras Neurocirur 30 (2): 144-147, 2019
Cístico e com Nódulo mural: Relato de caso e revisão da literatura
 148
Case Report

Obstrução do Cateter Distal da Derivação Ventrículo-Peritoneal por Nó.

Relato de caso e revisão da literatura
Obstruction of the Distal Catheter of the Ventriculoperitoneal Shunt by Knot. Case report and
literature review

Gabriel Santos de Almeida1

Vinicius Alexandre Aliano1
Felipe Fernandes1
Marcius Benigno Marques dos Santos2

RESUMO
A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é o tratamento cirúrgico mais comum para a hidrocefalia. Entretanto, está associada à
ocorrência de várias complicações tais como o mau posicionamento dos cateteres, ventriculite, desconexão ou migração dos cateteres,
erosão da pele, hidrocele, perfuração intestinal e formação espontânea de nós nos cateteres. Relatamos dois casos de mau funcionamento
da DVP secundário a nó no cateter distal dentro da cavidade peritoneal.

Palavras-chave: Derivação ventrículo-peritoneal; Hidrocefalia; Mau funcionamento; Cateter distal; Nó

ABSTRACT
Ventriculoperitoneal shunt (VPS) is the common type of surgical treatment for hydrocephalus. However, it carries a series of
complications, such as malpositioning of the catheters, ventriculitis, catheter disconnections and migration, skin erosion, hydrocele,
bowel perforation and spontaneous knot formation in the catheter. We present two cases of VPS malfunction secondary to a knot in
the distal portion of the catheter, within the peritoneal cavity.

Keywords: Ventriculoperitoneal shunt; Hydrocephalus; Malfunctioning; Distal catheter; Knot

1
Medicine Course, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil
2
MD, PhD, Neurosurgeon, Adjunct Professor, Medicine Course, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, Paraná, Brazil

Received Apr 23, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Em 1955, Scott et. al instalaram DVP e derivação lombar-

INTRODUÇÃO peritoneal (DLP) com 9-39% de resultados satisfatórios2.
Desde então, com mudanças no material dos cateteres e
perfis diferentes de válvulas e reservatórios, com mecanismos
A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) com sistema antigravitacionais e sistemas programáveis e autoajustáveis, a
valvular é o procedimento mais utilizado para o tratamento DVP se tornou a primeira opção de tratamento para a maioria
da hidrocefalia 1. Embora seja uma doença registrada desde dos casos de hidrocefalia. Contudo, independentemente
a época de Hipócrates (468-377 a.C.), a primeira instalação da tecnologia, o neurocirurgião ainda convive com as
do cateter, na tentativa de drenar o líquor dos ventrículos, foi complicações relacionadas a este procedimento, tais como
realizada somente em 1908 por Kausch, porém sem sucesso. mau posicionamento dos cateteres ventricular ou peritoneal3,

Almeida GS, Aliano VA, Fernandes F, Santos MBM - Obstrução do Cateter Distal da Derivação J Bras Neurocirur 30 (2): 148-150, 2019
Ventrículo-Peritoneal por Nó. Relato de caso e revisão da literatura
 149
Case Report

ventriculite 1, desconexão e migração do cateter, erosão da

pele pelo dispositivo, hidrocele 4, perfuração intestinal3,5-7,
infecção, convulsões, conduto para metástases, alergia ao
silicone e enovelamento espontâneo do(s) cateter(es)1,8,9.
Apresentamos dois casos de mau funcionamento da DVP
secundário a um nó no cateter distal na cavidade peritonial.

RELATOS DE CASO
Figura 2. Imagem intraoperatória (caso 2), na qual se observa

Caso 1 enovelado, por outro ângulo.

Figura 1. Imagem intraoperatória (caso 2), na qual se
Sexo feminino, 13 anos, DVP para o tratamento de observa mais de um enovelamento no cateter distal, os quais
hidrocefalia secundária à hemorragia Figura 2. Imagem
intraventricular por intraoperatória
impediam (caso 2), na qual se observa
o fluxo de líquor.
ruptura de má formação arteriovenosa, tendo sido submetida
a várias revisões e trocas. Na penúltima enovelado, poro outro ângulo.
revisão, após
diagnóstico de hipertensão intracraniana por hidrocefalia,
constatou-se que havia um nó no cateter distal em sua porção
na cavidade peritonial, pelo qual ainda havia alguma vazão de
líquor. Desfeito o nó, a vazão aumentou notadamente. Houve
recuperação completa e sem complicações.

Caso 2
Sexo feminino, 4 meses, DVP para tratamento de hidrocefalia
congênita instalada em outro serviço e tendo sido submetida
a uma revisão, em nosso serviço, três semanas após. Três
meses depois, na segunda revisão, com o diagnóstico de
hipertensão intracraniana e hidrocefalia, verificou-se um nó
no cateter distal em sua porção na cavidade peritoneal, pelo Figura 2. Imagem intraoperatória (caso 2), na qual se
observa o cateter enovelado, por outro ângulo.
Em nenhum
qual não havia saída de líquor. O nó foi desfeito, dos casos a radiografia simples pré-operatória identifico
resultando
em saída abrupta de líquor. Houve plena recuperação e sem
complicações. precisamente.

Em nenhum
Em nenhum dos casos a radiografia simples dos casos a radiografiaDISCUSSÃO
pré-operatória simples pré-operatória identificou
identificou tais nós precisamente.
precisamente.
A obstrução por enovelamento espontâneo ocorre mais
DISCUSSÃO frequentemente na porção distal do cateter. É uma
complicação rara e de origem não esclarecida1. Especula-
A obstrução por se que a conformação
enovelamento e volume aumentado
espontâneo ocorre damais cavidade
frequente
DISCUSSÃO
porção distal do cateter. É uma complicação rara e de origem não es
Almeida GS, Aliano VA, Fernandes F, Santos MBM - Obstrução do Cateter Distal da Derivação J Bras Neurocirur 30 (2): 148-150, 2019
Ventrículo-Peritoneal por Nó. Relato de caso e revisão da literatura
AEspecula-se
obstrução por
que enovelamento
a conformaçãoespontâneo ocorre mais
e volume aumentado frequentem
da cavidade

porção distal
peristalse do cateter.
intensa, adesãoÉ uma complicaçãoe rara
intra-abdominal e de origem não
as características do esc
cate
 150
Case Report

peritoneal, peristalse intensa, adesão intra-abdominal e as
características do cateter, como tamanho, diâmetro e maior
quantidade de material elástico, estejam relacionados à
formação dos nós1. No caso 1, é possível que as múltiplas
operações tenham contribuído. Para o caso 2, é muito difícil
aventar uma causa específica, mas é possível que a idade tenra
e a cavidade peritoneal inerente à idade possam justificar o
enovelamento espontâneo.
6. Starreveld Y, Poenaru D, Ellis P. Ventriculoperitoneal shunt
knot: a rare cause of bowel obstruction and ischemia. Can J Surg.
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CONCLUSÃO Case report. J Neurosurg Pediatr. 2008;1(2):142-3. doi: 10.3171/
PED/2008/1/2/142.

Os nós nos cateteres distais na cavidade peritoneal, embora

raros, devem ser lembrados com possíveis causas de mau
funcionamento da DVP e o adequado diagnóstico pré-
CORRESPONDING AUTHOR
operatório poderá direcionar a maneira de revisar o sistema.

Gabriel Santos de Almeida

Medicine Course
REFERÊNCIAS Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
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Almeida GS, Aliano VA, Fernandes F, Santos MBM - Obstrução do Cateter Distal da Derivação J Bras Neurocirur 30 (2): 148-150, 2019
Ventrículo-Peritoneal por Nó. Relato de caso e revisão da literatura
 151
Case Report

Aneurisma Gigante da Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso.

Relato de caso
Giant Aneurysm of the Internal Carotid Artery of the Cavernous Segment. Case report

Cindy Caetano da Silva¹

Daniel Wallbach Peruffo¹
Lucas Rodrigues Prim¹
Robertson Alfredo Bodanese Pacheco2
Ricardo Riet2
Viviane Aline Buffon3
Samir Ale Bark4

RESUMO
Introdução: Aneurismas intracranianos (AI) são dilatações focais ou lobulações na parede das artérias intracranianas em consequência
de um defeito na túnica média. A importância dos AIs está no risco de ruptura seguido de hemorragia subaracnoidea e hematomas
intraparenquimatosos. Aneurismas gigantes de artéria carótida interna (ACI) cavernosa são eventos atípicos. A apresentação dos
sintomas é variada e frequentemente está associada ao efeito de massa com compressão neurovascular como: cefaleias, síndrome do
seio cavernoso, hemorragia subaracnoidea por ruptura do aneurisma ou até mesmo podendo ser assintomáticas. Objetivo: Relatar
um caso de aneurisma gigante de artéria carótida interna da porção cavernosa. Metodologia: Foi realizada uma análise retrospectiva
de prontuário e exames de imagem no Hospital do Rocio, seguido de estudo do caso e revisão da bibliografia. Resultado: A ressonância
magnética (RM) demonstrou lesão de ACI esquerda e arteriografia confirmou aneurisma gigante de porção cavernosa. O paciente
foi submetido a oclusão total da ACI esquerda após a inviabilidade do uso de um diversor de fluxo. Conclusão: Aneurismas gigantes
cavernosos são raros, possuem sintomatologia variada e o tratamento de preferência é pela via endovascular.

Palavras-chave: Aneurisma; Aneurisma gigante; Aneurisma intracavernoso

ABSTRACT
Introduction: Intracranial aneurysms (IA) are focal dilatations or lobulations in the wall of intracranial artery, as consequence from
a defect in tunica media. The importance of IA is the risk of rupture leading to subarachnoid hemorrhage and intraparenchymal
hematoma. The giant cavernous aneurysms of internal carotid artery are atypical events. The symptoms presentation is varied and
frequently is associated to the mass effect with neurovascular compression such as: headache, cavernous sinus syndrome, subarachnoid
hemorrhage due to the aneurysm rupture or even these lesions may be asymptomatic. Objective: To report a case of giant cavernous
internal carotid aneurysm. Methodology: Retrospective analysis of medical records and imaging exams was performed at the database
of Hospital do Rocio followed by the study of the case and a bibliographic review. Results: Magnetic resonance imaging showed a
lesion of the left internal carotid artery and the arteriography confirmed the giant aneurysms of cavernous segment. The patient
was submitted to a total occlusion of left internal carotid arteria after the unviability of flow diverter stents application. Conclusion:
Giant cavernous aneurysms are rare, they present a varied symptomatology and the treatment is preferred through endovascular via.

Keywords: Aneurysm; Giant aneurysm; Intracavernous aneurysm

1
Medicine Course, Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR), Curitiba, Paraná
2
MD, Neurosurgeon, Preceptor of Medical Residency in Neurosurgery, Hospital do Rocio, Curitiba, Paraná
3
MD, Neurosurgeon, Supervisor of Medical Residency Program in Neurosurgery, Hospital do Rocio. Professor at Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curitiba, Paraná
4
MD, Chairman of Neurosurgery Division, Hospital do Rocio. Professor at Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curitiba, Paraná

Received Jun 2, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Aneurisma Gigante da J Bras Neurocirur 30 (2): 151-155, 2019
Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de caso
 152
Case Report

sistema vertebrobasilar6 (Fig. 5). Caso o TOB seja positivado,

INTRODUÇÃO a total oclusão está autorizada; caso seja negativado, outra
terapêutica deve ser considerada. No presente caso, o TOB
foi positivo e a ACI esquerda foi ocluída com a compactação
A prevalência dos aneurismas intracranianos, na população de micromolas no interior do aneurisma e, por extensão, na
geral, é de 2%¹. Destes, 2-9% ocorrem na porção cavernosa luz dos segmentos petroso e cervical distal da artéria carótida
da artéria carótida interna (ACI)². A história natural dos interna esquerda (Figs. 6).
AIs gigantes é preocupante com mais de 50% dos pacientes
sofrendo ruptura e mortalidade superior a 60% em 2 anos³.
Aneurismas intracranianos (AIs) podem ser classificados de
acordo com a morfologia, localização anatômica e tamanho4.
Em especial, os AIs cavernosos gigantes têm um risco de
ruptura de 6,4% em 5 anos5. Contudo, existe indicação
cirúrgica para a maioria dos casos, podendo ser por via
endovascular ou abordagem direta5.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, com 34 anos de idade. História de cefaleia

Figura 1. Angiografia demonstrando aneurisma
crônica de longa duração, com características mistas entre gigante do segmento cavernoso.
cefaleia de padrão migranoso e cefaleia tensional, com maior Figura 2. Arteriografia da total oclusão da ACI esqu
intensidade no lado esquerdo. Ao exame físico apresentava
bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, Figura 2. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerd
eupneico, normotenso e normocárdico. O laudo de RM do
crânio evidenciou lesão de ACI esquerda; a arteriografia
confirma aneurisma sacular gigante do segmento cavernoso
da ACI esquerda, de colo largo, com extensão do saco
aneurismático para o espaço supraclinoideo (Figs. 1 e 2).

O tratamento proposto para este tipo de lesão é o uso de

um stent diversor de fluxo, contudo, este dispositivo não é
padronizado ainda pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Outra
alternativa de tratamento é a total oclusão da ACI esquerda,
empregada neste caso.

Para total oclusão da ACI, é necessário fazer o teste de oclusão

por balão (TOB) (Figs. 3 e 4) para verificar a patência do
polígono de Willis mantida pela circulação contralateral e pelo 2. Arteriografia
Figura
Figura 3. Testedade
total oclusão por
oclusão da ACI esquerda.
balão positivo na ACI es
Figura 3. Teste de oclusão por balão positivo na ACI esqu

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Aneurisma Gigante da J Bras Neurocirur 30 (2): 151-155, 2019
Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de caso
 153
Case Report

Figura 6. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerd

Figura 6. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerda.

Figura 4.Teste
Figura 3. Arteriografia dabalão
de oclusão por total oclusão da ACI esquerda.
positivo na ACI esquerda. REFERÊNCIAS
Figura 4. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerda. DISCUSSÃO

1. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalen

intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke
A maior parte dos aneurismas gigantes cavernosos são
10.1161/01.str.29.1.251.
considerados lesões benignas5, sendo que 34% dos pacientes
2. Ambekar
são assintomáticos 7 S, Madhugiri
e possuem uma históriaV,natural
SharmacomM, Cuellar H,
taxas
reduzidas demanagement
complicações strategies
e risco de for
vida.cavernous carotid aneu
Os aneurismas
gigantes da carótida cavernosa têm baixos índices de ruptura
Neurosurg. 2014;82(6):1077-85. doi: 10.1016/j.wneu.20
e a consequente hemorragia subaracnoidea (HSA)6. A doença
uerda. também pode se manifestar em 36% dos casos como cefaleia,
como no presente caso, e em 57% dos casos como síndrome
da. do seio cavernoso, caracterizada por ptose palpebral,
Figura 4. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerda. oftalmoplegia, diminuição da sensibilidade e motricidade
trigeminal, e síndrome de Horner.
Figura 5. Angiografia demonstrando a patência da circulação esquerda mantida
Figura 5. Angiografia demonstrando a patência Adaetiologia
circulação
maisesquerda
comum dos mantida
aneurismas é a aterosclerose.
Trauma e processos inflamatórios locais são causas mais
raras de formação de aneurismas8,9. Evidências sugerem a
presença de fatores hemodinâmicos na formação e ruptura
dos aneurismas. A instabilidade do fluxo, bem como o fluxo
turbulento não laminar e a tensão de cisalhamento na parede
podem contribuir para a lesão endotelial e para o surgimento
do aneurisma5.

Devido ao bom prognóstico, os aneurismas de ACI cavernosos

Figura 5. Angiografia demonstrando a apresentam indicações específicas de tratamento. Nos casos de
squerda. patência da circulação esquerda mantida ruptura aguda, sintomas neurológicos compressivos (paralisia
uerda. Figura 6. Arteriografia da total oclusão da ACI esquerda.

8
Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Aneurisma Gigante da J Bras Neurocirur 30 (2): 151-155, 2019
Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de caso
8

de nervos cranianos), síndromes dolorosas refratárias ao
tratamento e ainda características anatômicas que elevam
o risco de hemorragias, o tratamento está invariavelmente
indicado10,11. A ruptura do aneurisma é mais alarmante em
mulheres, acima de 60 anos, com história familiar positiva e
diâmetro maior do que 10 mm¹. O tratamento mais indicado é
pela via endovascular e, quando possível, o diversor de fluxo pode
ser a melhor opção, pois possui menor taxa de recanalização
e de complicações. Neste relato, esta opção não foi viável, e o
TOB foi de fundamental importância para a resolução do caso.
O TOB é um teste angiográfico pré-operatório utilizado
para estimar o risco de acidente vascular encefálico pós-
oclusão carotídea. Consiste na insuflação de um balão na luz
da ACI e na subsequente avaliação da patência do polígono
de Willis promovida pela circulação carotídea contralateral
e pelo sistema vertebrobasilar. O teste dura cerca de 30 min
e sua sensibilidade pode ser elevada utilizando técnicas
complementares como Doppler transcraniano6. Durante o
procedimento, alguns critérios são usados para confirmar a
tolerância ao teste, como a verificação de exames neurológicos,
linguagem, movimentos, sensibilidade e cognição. Neste caso
relatado, o TBO positivo possibilitou a total oclusão da ACI
esquerda por meio da compactação de micromolas no interior
do aneurisma.
CONCLUSÃO
Os aneurismas gigantes cavernosos são raros e de difícil
acesso cirúrgico devido à sua correlação com estruturas
neurovasculares da base do crânio. Estes possuem uma
sintomatologia diversificada, assim como sua etiologia. A
necessidade de uma alternativa terapêutica obtida através do
TOB fez do presente relato um caso peculiar em decorrência
do fator tempo na urgência do quadro apresentado.
Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Aneurisma Gigante da
Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de caso
154
Case Report
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CORRESPONDING AUTHOR

Daniel Wallbach Peruffo

Medicine Course
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR)
Curitiba, Paraná, Brazil
Email: danielwpff@gmail.com

Institution: Hospital do Rocio, Campo Largo, Paraná, Brazil

Conflicts of interest: nothing to disclose.

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Aneurisma Gigante da J Bras Neurocirur 30 (2): 151-155, 2019
Artéria Carótida Interna do Segmento Cavernoso. Relato de caso
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 158
Case Report

Monitoração Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana no

Traumatismo Cranioencefálico Marshall III
Invasive Monitoring Versus Non-Invasive Monitoring of Intracranial Pressure in Traumatic Brain
Injury Marshall III
Marcelo Abdon de Holanda Neto1
Sterphany Ohana Soares Azevêdo Pinto2
Djanino Fernandes da Silva2
Jeanina Cabral Dionízio3
Gustavo Cartaxo Patriota4
Alécio Cristino Evangelista Santos Barcelos4
RESUMO
A monitoração da pressão intracraniana (PIC) tem sido o principal eixo do suporte clínico dos pacientes com lesões cerebrais graves,
pois a hipertensão intracraniana (HIC) é uma causa frequente de lesão secundária em pacientes neurocríticos. A monitoração da PIC
por métodos invasivos e não-invasivos representa uma modalidade essencial nos cuidados clínicos das condições neurológicas com
risco de desenvolver HIC. O objetivo deste trabalho é comparar os resultados obtidos através da monitoração invasiva e não-invasiva
da PIC e correlacionar com os dados da literatura. Trata-se de um relato de caso de TCE grave, Marshall III, com paciente submetido
a implantação de cateter intraparenquimal de PIC e realização de Doppler transcraniano (DTC) com insonação da artéria cerebral
média bilateralmente durante sua internação na UTIn. O DTC é capaz de estimar o valor da PIC, além de permitir a análise das
alterações na morfologia de onda da velocidade de fluxo sanguíneo, já que apresenta correlação positiva com o aumento da PIC. É
uma ferramenta importante na unidade de terapia intensiva neurológica (UTIn) que pode ser utilizada nos casos de indisponibilidade
de métodos invasivos, no entanto, apresenta maior acurácia quando realizado em conjunto com a monitoração invasiva da PIC.

Palavras-chave: PIC; Monitoração invasiva; Monitoração não-invasiva; Doppler transcraniano

ABSTRACT
Intracranial pressure monitoring (ICP) has been the main axis of clinical support for patients with severe brain injury, since
intracranial hypertension (ICH) is a frequent cause of secondary injury in neurocritical patients. Monitoring of ICP by invasive and
non-invasive methods represents an essential modality in the clinical care of neurological conditions at risk of developing ICH. The
objective of this study is to compare the results obtained through the invasive and non-invasive monitoring of ICP and to correlate
with the literature data. We report a case of severe TBI, Marshall III, whose patient underwent implantation of intraparenchymal PIC
catheter and transcranial Doppler (TCD) with bilateral cerebral artery insonation bilaterally during his ICU hospitalization. TCD is
able to estimate the value of the ICP, besides allowing the analysis of the changes in the wave morphology of the blood flow velocity,
since it presents a positive correlation with the increase of the ICP. It is an important tool in the ICU that can be used in cases of
unavailability of invasive methods, however, it is more accurate when performed in conjunction with the invasive monitoring of ICP.

Keywords: IPC; Invasive monitoring; Non-invasive monitoring; Transcranial Doppler

1
Centro Universitário de João Pessoa, João Pessoa, Paraíba, Brazil
2
Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Paraíba, Brazil
3
Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, Paraíba, Brazil
4
Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena, João Pessoa, Paraíba, Brazil

Received Jun 2, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Holanda Neto MA, Pinto SOSA, Silva DF, Dionízio JC, Patriota GC, Barcelos ACES - Monitoração J Bras Neurocirur 30 (2): 158-162, 2019
Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana noTraumatismo Cranioencefálico
Marshall III

INTRODUÇÃO
A monitoração da pressão intracraniana (PIC) tem sido o
principal eixo do suporte clínico dos pacientes com lesões
cerebrais graves, uma vez que a hipertensão intracraniana
(HIC) é uma causa frequente de lesão secundária em pacientes
neurocríticos. Por definição, o traumatismo cranioencefálico
(TCE) possui uma ampla variedade de etiologias e mecanismos
fisiopatológicos e incluem contusões, hematomas subdural
e epidural, lesão axonal difusa ou uma combinação desses
fatores1. Nesse sentido, a monitoração da PIC por métodos
invasivos e não-invasivos representa uma modalidade
essencial nos cuidados clínicos de várias condições
neurológicas com risco potencial de desenvolver HIC.
O aperfeiçoamento das tecnologias de aferição da pressão
intracraniana por métodos invasivos, como inserção de
dispositivos intracranianos, possibilitou uma avaliação
multimodal mais eficaz com base em informações objetivas
dos monitores de PIC2. Além disso, o desenvolvimento de
métodos não invasivos como o Doppler transcraniano (DTC)
tem demonstrado ser uma ferramenta com alta acurácia para
rastreamento de pacientes com TCE moderado e risco de
deterioração neurológica secundária3.
O desfecho desses pacientes pode ser avaliado por diversas
variáveis clínicas, tais como: escala de coma de Glasgow,
avaliação pupilar e hipotensão. Além disso, entre as principais
variáveis que compõem a PIC, destaca-se o efeito da hipotensão
arterial e da hipertensão intracraniana em causar uma redução
da pressão de perfusão cerebral (PPC) e, consequentemente,
uma diminuição significativa do fluxo sanguíneo cerebral
(FSC). Portanto, o aumento da PIC, assim como a redução da
pressão arterial (PA), é fator preditivo independente de pior
prognóstico5.
O aumento na incidência de TCE, principalmente em países
em desenvolvimento, exige melhoria nos sistemas de suporte
ao trauma e cuidados críticos em decorrência das altas taxas
Holanda Neto MA, Pinto SOSA, Silva DF, Dionízio JC, Patriota GC, Barcelos ACES - Monitoração
Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana noTraumatismo Cranioencefálico
Marshall III
159
Case Report
de mortalidade associadas como também dos onerosos custos
diretos e indiretos para a sociedade, como a incapacitação de
pessoas jovens e produtivas6.
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente com
TCE grave internado em UTIn com monitoração invasiva e
não-invasiva da PIC (PICn), comparar os resultados obtidos e
correlacionar com os dados da literatura.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 21 anos, politraumatizado, vítima de
acidente automobilístico com capotamento, submetido a
intubação endotraqueal pré-hospitalar. Na admissão em
hospital de atenção terciária, apresentava traumatismo
cranioencefálico (TCE) grave, pupilas isocóricas, sedado com
fentanil e midazolan. A Tomografia computadorizada (TC)
do crânio na admissão apresentava TCE Marshall III, com
sinais de fratura complexa fronto-parieto-têmporo-esfenoidal
bilateral, pneumoencéfalo frontal, apagamento dos sulcos e
fissuras corticais, hemorragia subaracnóidea (HSA) esquerda,
múltiplas contusões cerebrais.
Apesar da ausência de altos níveis de evidência em relação
à indicação da monitoração da PIC, a 4ª Diretriz do Brain
Trauma Foundation fornece critérios a serem considerados
na tomada de decisão. Baseado nesses critérios foi realizada
implantação de cateter intraparenquimal de PIC Codman®,
sendo internado em UTIn, apresentando escala RASS de
sedação igual a -3 e escore SOFA (Sepse Related Organ
Failure Assesment) igual a 7. Recebeu terapia antimicrobiana
com clindamina e ceftriaxona. No segundo dia de admissão
(D2) foi realizado DTC com insonação da artéria cerebral
média (ACM) bilateralmente, através do qual foi observado
um padrão de hiperemia cerebral com sinais de hipertensão
intracraniana, sendo recomendado ajuste de PaCO2 (alvo: 35
mmHg) e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, além de
medidas de neuroproteção.
J Bras Neurocirur 30 (2): 158-162, 2019
 160
Case Report

A monitorização invasiva contínua da PIC foi registrada a

cada duas horas, bem como sinais vitais e medidas de PAM
(pressão arterial média) (Figura 1). Além disso, obteve-se os
valores de PIC não invasiva por DTC e da PPC de acordo com
as fórmulas estudadas por Bellner et al.7 e Czosnyka et al.8 nos
dias D2, D3 e D9 e D16 (Figura 2).

No D3, o paciente apresentava anemia grave e PaCO2

reduzida (27 mmHg), sendo realizada uma nova avaliação da
hemodinâmica cerebral mantendo o padrão anteriormente
apresentado, e indicadas medidas de estabilização Figura
Figura 2. Variação
3. Variação da pressão
da pressão intracraniana
de perfusão pormétodo
cerebral por método invasivo
invasivo (PPC
hemodinâmica (melhora dos índices hematimétricos e da (PIC Codman)
Codman) e não
e não invasivo invasivo
(PPC Bellner (PIC
e PPCBellner e PIC
Czosnyka) Czosnyka)
no paciente com no
TCE
PAM). Na avaliação hemodinâmica no D9, apresentava paciente
grave, coma TCE
em relação grave,
pressão em
arterial relação
média a pressão arterial média
(PAM).
(PAM).
Figura 3. Variação da pressão de perfusão cerebral por método invasivo (PPC
padrão de hiperemia cerebral bilateral, pior à direita ao Codman) e não invasivo (PPC Bellner e PPC Czosnyka) no paciente com TCE
grave, em relação a pressão arterial média (PAM).
DTC com sinais de hipertensão intracraniana. Além disso,
na avaliação radiológica com TC do crânio observaram-se
contusões parenquimatosas nos lobos frontal e temporal
esquerdos, determinando desvio contralateral das estruturas
da linha média. Em D16, paciente apresentava padrão de
hiperemia cerebral apenas em ACM direita, com redução
dos valores da PIC bilateralmente, associado com melhora
radiológica na TC de crânio, além disso, indicou-se a retirada
do cateter de PIC.

Em relação à monitoração da PIC, observa-se na Figura 2 que

o método que apresenta maior aproximação dos valores da
PIC invasiva é o baseado na velocidade de fluxo desenvolvido Figura 3. Variação da pressão de perfusão cerebral por método
Discussão
invasivo (PPC Codman) e não invasivo (PPC Bellner e PPC
por Czosnyka et al. 9. O mesmo comportamento pode ser Czosnyka)
Discussão no paciente com TCE grave, em relação a pressão
inferido na análise da Figura 3, quando se analisa as medidas A arterial
PIC médiaquatro
apresenta (PAM).componentes principais: influxo e volume sanguíneo
estimadas da PPC de acordo com diferentes metodologias. A PIC
arterial, apresentavenosa,
drenagem quatro componentes principais:e influxo
circulação liquórica e volume
o volume sanguíneo
cerebral. Dessa
arterial,
forma, drenagemclínica
a relevância venosa,
da circulação liquórica
PIC consiste e o volume
não apenas cerebral. Dessa
na monitorização do
forma, a relevância clínica da PIC consiste não apenas na monitorização do
7
DISCUSSÃO 7

A PIC apresenta quatro componentes principais: influxo

e volume sanguíneo arterial, drenagem venosa, circulação
liquórica e o volume cerebral. Dessa forma, a relevância
clínica da PIC consiste não apenas na monitorização do
seu valor, mas também no reconhecimento de como cada
Figura 1. Variação da pressão arterial médica (PAM) e da
componente contribui para o desenvolvimento de hipertensão
pressão intracraniana invasiva (PIC) no paciente com TCE grave.

Holanda Neto MA, Pinto SOSA, Silva DF, Dionízio JC, Patriota GC, Barcelos ACES - Monitoração J Bras Neurocirur 30 (2): 158-162, 2019
Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana noTraumatismo Cranioencefálico
Marshall III
 161
Case Report

intracraniana (HIC), uma vez que a terapia depende do
mecanismo homeostático comprometido10.
O surgimento do Doppler transcraniano permitiu o
desenvolvimento de uma variedade de maneiras para avaliar a
dinâmica cerebrovascular, com destaque para a monitorização
não invasiva da PIC e da PPC, tornando-se um método
com inúmeras vantagens, tal como custo relativamente
baixo, ausência de riscos para o paciente, de fácil acesso e
portátil. Em contrapartida, também apresenta desvantagens
intrínsecas como acurácia variável e principalmente por ser
uma ferramenta que depende da atenuação dos sinais de
TCE. Numa revisão recente, Cardim et al.10 observaram uma
variação na estimativa da PICn por este método entre +/- 5 a
+/- 43.8 mmHg, com destaque para o estudo de Bellner et al.7
cujos resultados evidenciaram um intervalo de confiança de
95% e forte coeficiente de correlação com a PIC com R = 0,94
para o um
valor de p < 0,05.
intervalo de confiança de 95% e forte coeficiente de correlação com a PIC
com R = 0,94 para o valor de p < 0,05.
um intervalo de confiança de 95% e forte coeficiente de correlação com a PIC
com R = 0,94 para o valor de p < 0,05.

transmissão através dos ossos cranianos, além de necessitar

de uma janela acústica adequada para insonação arterial11.
Czosnyka et al.
Czosnyka abordaram que o DTC oferece medidas não
8 abordam que o DTC oferece medidas não quantitativas do
et al. 8

fluxo sanguíneo cerebral (FSC). As mudanças globais no FSC podem ser

Nesse sentido, uma das possibilidades que o DTC fornece quantitativas do fluxo sanguíneo cerebral (FSC). As mudanças
monitoradas de forma contínua e não invasiva usando velocidade de fluxo
é a capacidade de ser utilizado para estimar o valor da PIC, globaissanguíneo
no FSC(VFS). podem Nesse ser monitoradas
ínterim, alguns estudosde têmforma contínua
demonstrado que e
além de permitir a análise das alterações na morfologia de não invasiva usandonavelocidade
padrões específicos forma de onda de fluxocomo
do DTC, sanguíneo
uma redução(VFS).
na
velocidade fluxo diastólico (VFd), reflete uma perfusão cerebral prejudicada
onda da velocidade de fluxo sanguíneo, já que esta apresenta Nesse devido
ínterim, alguns estudos têm demonstrado que padrões
a diminuição na PPC . A partir disso, com base na análise da
7

correlação positiva com o aumento da PIC. Além disso, a específicos

Czosnykanaetdeal.forma
velocidade 8
fluxo da de
abordam queonda
ACM, oosDTC do propuseram
DTC,
oferece
autores medidascomo
não uma (3) redução
quantitativas
a equação do o
para
fluxo sanguíneo
cálculo da PPCn cerebral (FSC).
e a equação (4) As mudanças
para medida daglobais
PICn. no FSC podem ser
velocidade de fluxo diastólico (VFd), a presença de espículas na velocidade fluxo diastólico (VFd), refletem uma perfusão
monitoradas de forma contínua e não invasiva usando velocidade de fluxo

e um alto índice de pulsatilidade (IP) podem ser observados cerebral prejudicada

sanguíneo (VFS). Nesse devido
ínterim, aalguns
diminuição
estudos têm na PPC7. que
demonstrado A partir
padrões específicos na forma de onda do DTC, como uma redução na
através do DTC durante elevações da PIC (Figura 4), apesar de disso, com base na análise da velocidade de fluxo da ACM, os
velocidade fluxo diastólico (VFd), reflete uma perfusão cerebral prejudicada
que estes achados também podem ocorrer durante hipotensão autoresdevido
propuseram
a diminuição a naequação
PPC . A partir
7 (3)disso,
paracomo cálculo da PPCn
base na análise da ea
Na qual, VFm representa a velocidade média de fluxo medida em cm/s.
arterial e hipocapnia12. equação (4) para medida da PICn.
velocidade de fluxo da ACM, os autores propuseram a equação (3) para o
cálculo da PPCn e a equação (4) para medida da PICn.

Os métodos de monitorização da PIC não invasiva por DTC

são principalmente baseados em relações semiquantitativas Durante avaliação hemodinâmica com DTC, a observação da PIC não deve

entre a dinâmica cerebrovascular e a PIC, esse estudo aborda onde, VFm representa
limitar-se
Naao aspecto
qual, a velocidade
quantitativo.
VFm representa média
Dessa maneira,
a velocidade média de medida
a fluxo
de fluxo
análise medida
cm/s. de em
da morfologia
em

apenas o método baseado no IP e no cálculo da PPC não cm/s. onda é um recurso indispensável, uma vez que fornece informações acerca do
invasiva. 9

Durante avaliação hemodinâmica com DTC, a observação da PIC não deve

O índice de pulsatilidade descreve as alterações quantitativas Durante avaliação
limitar-se ao aspecto hemodinâmica com
quantitativo. Dessa maneira, DTC,
a análise a observação
da morfologia de

e qualitativas na morfologia de onda do DTC, resultado da PIC não deve limitar-se ao aspecto quantitativo.
onda é um recurso indispensável, uma vez que fornece informações acerca do Dessa

de alterações na resistência vascular cerebral (RVC). Em maneira, a análise da morfologia de onda é um recurso 9

pesquisas que estimaram a PICn baseadas no IP, observou-
se que durante elevação da PIC, o IP mostra tendência de
aumento. Neste caso, Budohoski et al.13 estudou as equações
(1) e (2) para o cálculo da PICn a partir de regressão linear
entre valores de PIC e IP numa coorte de pacientes com
indispensável, uma vez que fornece informações acerca do
estado de reatividade cerebrovascular (índice PRx), reserva
compensatória (coeficiente RAP) e pode ser usada para
individualizar níveis de PPC adequados13.

Holanda Neto MA, Pinto SOSA, Silva DF, Dionízio JC, Patriota GC, Barcelos ACES - Monitoração J Bras Neurocirur 30 (2): 158-162, 2019
Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana noTraumatismo Cranioencefálico
Marshall III

CONCLUSÃO
A hipertensão intracraniana é uma importante causa de lesões
secundárias após TCE grave, e sua correta interpretação
desempenha um papel fundamental na assistência ao
paciente. Dessa forma, o DTC é uma ferramenta importante
na UTIn que pode ser utilizada nos casos de indisponibilidade
de métodos invasivos, no entanto, apresenta maior acurácia
quando realizado em conjunto com a monitoração invasiva
da PIC. Pesquisas adicionais são necessárias para explorar
os determinantes biológicos da TCD e IP no contexto de
condições cerebrovasculares subjacentes e de diferentes
subtipos de lesão cerebral.
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Holanda Neto MA, Pinto SOSA, Silva DF, Dionízio JC, Patriota GC, Barcelos ACES - Monitoração
Invasiva Versus Não Invasiva da Pressão Intracraniana noTraumatismo Cranioencefálico
Marshall III
162
Case Report
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10.1227/NEU.0b013e318260feb1.
CORRESPONDING AUTHOR
Marcelo Abdon de Holanda Neto
Medicine Course
Centro Universitário de João Pessoa
João Pessoa, Paraíba, Brazil
E-mail: marceloholanda.cz@gmail.com
J Bras Neurocirur 30 (2): 158-162, 2019
 163
Case Report

Tratamento Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar.

Relato de caso
Endovascular Treatment of Basilar Artery Dissection. Case report

Cindy Caetano da Silva¹

Daniel Wallbach Peruffo¹
Lucas Rodrigues Prim¹
Robertson Alfredo Bodanese Pacheco2
Ricardo Riet2
Viviane Aline Buffon3
Samir Ale Bark4

RESUMO
Introdução: Aneurisma dissecante da artéria basilar (ADAB) é uma doença rara, com alta morbidade e mortalidade. Com
o avanço das técnicas endovasculares, algumas dessas lesões tornaram-se tratáveis sem as altas taxas de morbimortalidade
associadas ao tratamento cirúrgico aberto, embora com riscos próprios. Objetivo: Descrever um caso de dissecção isolada da
artéria basilar. Metodologia: Foi realizada uma análise retrospectiva de prontuário e exames de imagem no Hospital do Rocio,
seguida de estudo do caso e revisão bibliográfica. Resultado: A arteriografia demonstrou um aneurisma dissecante da artéria
basilar, o qual foi tratado com micromolas e stent destacado em frente ao colo do aneurisma, e que apresentou evolução neurológica
satisfatória. Conclusão: Os ADAB estão entre os aneurismas mais difíceis de serem tratados microcirurgicamente e os tratamentos
endovasculares substituíram a microcirurgia em muitos centros. Embora haja a eficácia e segurança dos tratamentos endovasculares,
os aneurismas de morfologia mais complexa apresentam taxas de recidiva mais elevadas e necessitam de tratamento complementar.

Palavras-chave: Dissecção basilar; Tratamento endovascular; Diversor de fluxo; Hemorragia subaracnoide

ABSTRACT
Introduction: The artery basilar dissecting aneurysm (ABDA) is a rare disease, with high morbidity and mortality. Some of these
lesions started to be treatable without high rates of morbidity and mortality since the endovascular techniques advance, although
these procedures have their own risks. Objective: To describe the artery basilar dissecting aneurysm. Methodology: Retrospective
analysis of medical records and imaging exams was performed at Hospital do Rocio database, followed by the study of the case and
bibliographic review. Results: The arteriography showed the artery basilar dissecting aneurysm, treated by microcoils and stent placed
in front of the aneurysm neck, and that presented satisfactory neurological evolution. Conclusion: ABDA is among the most difficult
aneurysm to be treated by microsurgery and the endovascular treatment replaced the microsurgery in many centers. Although there
is efficiency and safety of endovascular procedures, aneurysms with more complex morphology present a higher recurrence rate and
require complementary treatment.

Keywords: Basilar dissection; Endovascular treatment; Flow diverter stent; Subarachnoid hemorrhage

1
Medicine Course, Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR), Curitiba, Paraná
2
MD, Neurosurgeon, Preceptor of Medical Residency in Neurosurgery, Hospital do Rocio, Curitiba, Paraná
3
MD, Neurosurgeon, Supervisor of Medical Residency Program in Neurosurgery, Hospital do Rocio. Professor at Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curitiba, Paraná
4
MD, Chairman of Neurosurgery Division, Hospital do Rocio. Professor at Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curitiba, Paraná

Received Jun 2, 2019

Accepted Sep 2, 2019

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Tratamento J Bras Neurocirur 30 (2): 163-166, 2019
Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar. Relato de caso
 apresentar um desfecho clínico mais favorável do que aqueles tr
forma conservadora. Em relação ao risco de falha ou recanalizaç
advento dos diversores de fluxo, as taxas de oclusão total des
aneurisma aumentaram significativamente.
164
Case Report

Figura 1. Angiografia seletiva da artéria vertebral esquerda

dilatação sacular na artéria basilar compatível com aneurisma disseca

INTRODUÇÃO

As dissecções arteriais ocorrem comumente nas artérias

carótidas, atingindo mais as porções extracranianas1. É
uma condição rara no sistema vertebrobasilar1, podendo
corresponder de 1 a 1,5 casos a cada 100 mil pessoas por
ano, com alta taxa de mortalidade, e representam 28% dos
aneurismas da circulação posterior2. Já os aneurismas da
dissecção primária da artéria basilar são eventos menos
frequentes e representam menos de 4,5% das dissecções
cranianas3. São importantes causas de hemorragia
subaracnoidea (HAS), acidente vascular cerebral (AVC) ou
compressão de estruturas intracranianas³. A prevalência se dá ATENÇÃO ESTA FIGURA IMPRIME COLORIDA,
em jovens ou adultos de meia idade 2,3. Figura 1. Angiografia seletiva da artéria vertebral esquerda em 3D
Figura 2. Angiografia por subtração
demonstra dilatação sacular na artéria basilar compatível com
aneurisma,aneurisma dissecante.
sem recanalização e uma patência dos
RELATO DE CASO

Paciente feminino com 54 anos de idade. História de

hipertensão, sendo tratada com medicação anti-hipertensiva
de uso regular há 4 anos. Relatou cefaleia súbita de forte
intensidade e holocraniana, seguida de hemiparestesia
esquerda. Negou tontura e vômitos. Ao exame físico
apresentou bom estado geral, afebril, hipertensa. Negou
tabagismo e etilismo. Nega antecedentes de cefaleia. Ao
exame neurológico mostrou-se orientada no tempo e espaço,
com hipoestesia em dimídio esquerdo e fáscies dolorosa. A
tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste
não apresentou indicativos de alteração de sinal ou da presença
de hemorragia subaracnoide ou intraparenquimatosa.
Descartando essas possibilidades, foi realizada angiografia
cerebral devido a histórico de cefaleia que demonstrou
aneurisma sacular dissecante da artéria basilar, de colo largo,
de 12 mm (Fig. 1). A paciente foi submetida a tratamento
endovascular por meio da compactação de micromolas no
interior do aneurisma, assistida pela técnica de remodelagem
do colo, através do destacamento de um stent, no segmento Figura 2. Angiografia por subtração em 3D demonstra oclusão
dissecado da artéria basilar. O resultado final foi oclusão total total do aneurisma, sem recanalização e uma patência dos ramos
REFERÊNCIAS
do aneurisma (Fig. 2). da artéria basilar.

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Tratamento
1. Tognola
J BrasWA, Centola
Neurocirur 30 (2): Filho
163-166,AC,
2019Chueire
Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar. Relato de caso
basilar: relato de caso. Arq. Neuro-Ps
Doi: 10.1590/S0004-282X200000020002
ratados de
ção, com o
ste tipo de
165
Case Report

demonstra
ante.

realizado por anticoagulantes. No entanto, a intervenção

DISCUSSÃO
A dissecção da artéria basilar é uma patologia arterial rara
que pode se manifestar como hemorragia subaracnoidea,
isquemia ou compressão do tronco encefálico4,8. Independente
do quadro clínico, a dissecção primária da artéria basilar tem
pior prognóstico do que uma dissecção limitada a artéria
vertebral4,5. Neste caso de dissecção da artéria basilar, a
evolução foi satisfatória, com remissão completa dos sintomas.
endocirúrgica pode ser justificada em casos refratários à
terapia medicamentosa ou com ruptura da dissecção da
artéria basilar12. Em nosso caso foi realizado tratamento
endovascular com oclusão total do aneurisma e remissão total
dos sintomas.
CONCLUSÃO

A incidência é estimada em 0,25 por 100.000 pessoas por

Dissecções da circulação posterior têm sido diagnosticadas
ano, e o quadro clínico pode apresentar subdiagnósticos
em proporção crescente por técnicas de neuroimagem não
ALUNO FEZ DEPÓSITO
relacionados a um evento vascular6,11. O diagnóstico deve
invasivas. Pacientes com esta patologia, tratados por via
ser feito o mais precoce possível e deve ser considerado
demonstra
5 oclusão total do endovascular com colocação de stent e molas de platina de
o diagnóstico diferencial de pacientes jovens com AVC
s ramosisquêmico,
da artéria basilar. destaque controlado, de forma isolada ou em associação,
sobretudo na circulação posterior7. As dissecções
tendem a apresentar um desfecho clínico mais favorável do
da circulação posterior têm sido diagnosticadas em proporção
que aqueles tratados de forma conservadora. Em relação ao
maior, porém, seus mecanismos de lesão, o quadro clínico, os
risco de falha ou recanalização, com o advento dos diversores
critérios de diagnóstico e o tratamento constituem problema
de fluxo, as taxas de oclusão total deste tipo de aneurisma
da prática neurológica e a taxa de morbidade e mortalidade
aumentaram significativamente.
ainda é alta8. Clinicamente, além dos sintomas mais comuns
como cefaleia e dor cervical1,9, há os decorrentes de isquemia
da circulação posterior ou por hemorragia subaracnoidea1,6,10.
REFERÊNCIAS
O diagnóstico das dissecções da circulação posterior é
realizado por exames de neuroimagem. A angiografia por
subtração digital ainda é considerada o padrão-ouro no 1. Tognola WA, Centola Filho AC, Chueire RHFM. Dissecção da
diagnóstico dessa enfermidade1. O ecodoppler transcraniano artéria basilar: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2000;58(2A):356-
costuma ser realizado na primeira investigação, porém é 359. Doi: 10.1590/S0004-282X2000000200026.
pouco sensível1. A TC apresenta-se normal na maioria dos 2. Balik V, Yamada Y, Talari S, Kei Y, Sano H, Sulla I, et al. State-of-Art
casos e, eventualmente, mostra zona de infarto¹. Em contraste, Surgical Treatment of Dissecting Anterior Circulation Intracranial
Aneurysms. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2017;78(1):67-77.
a angiotomografia e a RM são alternativas não invasivas que doi: 10.1055/s-0036-1588064.
também visualizam o lumen, além de achados extraluminais12.
3. Li H, Zhang X, Li XF, He XY, Zhu GH, Fang QR, et al. Predictors
of Favorable Outcome of Intracranial Basilar Dissecting Aneurysm.
A etiologia da dissecção arterial é variada, a maioria se dá por J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(8):1951-6. doi: 10.1016/j.
aparecimento espontâneo ou traumático simples8, podendo jstrokecerebrovasdis.2015.05.013.
ocorrer também em displasias fibromusculares, síndrome 4. Kim BM, Suh SH, Park SI, Shin YS, Chung EC, Lee MH, et al.
de Marfan, doença de Moyamoya, mas em muitos casos Management and clinical outcome of acute basilar artery dissection.
não é comprovada¹. O tratamento é, na maioria das vezes, AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(10):1937-41. doi: 10.3174/ajnr.
A1243.

e RHFM. Dissecção da artéria

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Tratamento J Bras Neurocirur 30 (2): 163-166, 2019
siquiatr.Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar. Relato de caso
2000;58(2A):356-359.
26.
 166
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dissecantes intracranianos da circulação posterior relato de três
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9.00019-9.

CORRESPONDING AUTHOR

Cindy Caetano da Silva

Medicine Course
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR)
Curitiba, Paraná, Brazil
Email: cindycae2@hotmail.com

Institution: Hospital do Rocio, Campo Largo, Paraná, Brazil

Conflicts of interest: nothing to disclose.
No funding to declare.

Silva CC, Peruffo DW, Prim LR, Pacheco RAB, Riet R, Buffon VA, et al. - Tratamento J Bras Neurocirur 30 (2): 163-166, 2019
Endovascular de Aneurisma Dissecante da Artéria Basilar. Relato de caso
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Scientific Events

AGENDA

2019 88th AANS Annual Scientific Meeting

Apr 25 - 29
January Boston, Massachusetts
2nd International Conference on
Complications in Neurosurgery (ICCN) May
Jan 25 - 27 70th Annual Meeting of the German
Mumbai, India Society of Neurosurgery (DGNC)
May 12 - 15
Würzburg, Germany
February
6th World Congress on Spine 6th Annual Meeting on Neurosurgery and
and Spinal Disorders Neurological Surgeons
Feb 25 - 26 May 22 - 23
Tokyo, Japan London, UK
June

March NSA 2019 Annual Meeting

Pediatric CNS Tumors in the Molecular Era Jun 16 - 19
Mar 08 Banff, Alberta, Canada
New York, USA
WFNS 2019 International Meeting 18th Meeting of the World Society for Stereotactic and
Mar 21 - 24 Functional Neurosurgery (WSSFN)
Belgrade, Serbia Jun 24 - 27
New York City, USA
18th Congress of the Brazilian
Academy of Neurosurgery (ABNc) September
Mar 27 - 30 World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
Foz do Iguassu, Brazil Interim Meeting
Sep 09 - 12
April Beijing, China
American Spinal Injury Association (ASIA)
SCI Summit Annual Scientific Meeting 19th European Congress of Neurosurgery (EANS)
Apr 02 - 06 Sep 24 - 28
Honolulu, Hawaii Dublin, Leinster, Ireland
October
World Congress on Neurology
& Neurological EUROSPINE 2019
Apr 08 - 09 Oct 16 - 18
Toronto, Ontario, Canada. Helsinki, Finland 2020

AANS 87th Annual Scientific Meeting

Apr 13 - 17
San Diego, California

J Bras Neurocirur 30(2): 170-173, 2019

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Scientific Events

2020 VIII Curso de Acessos Cirúrgicos a Base do Crânio

Fevereiro 10-12, 2020
February New York Presbyterian Hospital Weill Cornell Medical
31st Annual Conference of Indian Society for Pediatric College
Neurosurgery 2020 (INDSPCON 2020)
February 6-8, 2020 2020 Managing Coding and Reimbursement Challenges
Kolkata, India Las Vegas, NV
February 14-16, 2020
British Neurovascular Group Annual Meeting 2020 Las Vegas, NV
(BNVG 2020)
February 6-7, 2020 13th Annual International Symposium on Stereotactic
Stoke On Trent Body Radiation Therapy and Stereotactic Radiosurgery
February 21-23, 2020
North American Skull Base Society 30th Annual Lake Buena Vista, FL
Meeting 2020
February 7-9, 2020 2020 Winter Clinics for Cranial & Spinal Surgery
San Antonio, USA February 23-27, 2020
Snowmass Village, CO
2020 Traumatic Brain Injury Conference: Promoting
Wellbeing Following TBI 71st Annual Meeting of the Southern Neurosurgical
February 7, 2020 Society
Toronto, Canadá February 26-29, 2020
Richmond, VA
Southern Neurosurgical Society 71st Annual Meeting
2020
February 26-29, 2020 March
Scottsdale, Arizona Spanish Society of Spine Surgery
March 4-6, 2020
North American Brain Injury Society’s 15th Annual Madrid
Conference on Brain Injury 2020
February 26-29, 2020 5th Annual Safety in Spine Surgery Summit
New Orleans, USA The Heart Conference Center New York-Presbyterian
Hospital
Canadian Spine Society 20th Annual Scientific March 12-13, 2020
Conference 2020 New York, NY
February 26-29, 2020
Whistler Multidisciplinary Neuro-Oncology Symposium:
Updates in Medical and Surgical Management of Brain
3rd Annual Mayo Clinic Advances and Innovations in Tumors
Complex Neuroscience Patient Care: Brain and Spine Mayo Clinic
February 27-29, 2020 March 6-7, 2020
Sedona, AZ Orlando, FL

Third Annual Cedars Sinai Intracranial Hypotension 9th Neurosurgery Update 2020
Symposium March 13-14, 2020
February 08, 2020 Wiesbaden, Germany
Los Angeles, CA
Congresso Brasileiro de Cirurgia Espinhal
Março 19-20, 2020
São Paulo, SP

J Bras Neurocirur 30(2): 170-173, 2019

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Scientific Events

17th Annual World Congress for Brain Mapping and May

Therapeutics of SBMT 2020 27th Biennial Congress of the European Society for
March 20-22, 2020 Pediatric Neurosurgery 2020
Los Angeles May 3-6, 2020
Athens, Greece
8th World Federation of Skull Base Societies Meeting
2020
March 25-29, 2020 5th Annual Principles and Techniques of Complex
Rio de Janeiro Spinal Reconstruction: A Hands-On Cadaveric
Workshop - Weill Cornell Medicine Belfer Research
Society of British Neurological Surgeons Spring Meeting Building, Second Floor
2020 May 8-9, 2020
March 25-27, 2020 New York, NY
Dundee

Asian Australasian Society for Stereotactic and

April Functional Neurosurgery 12th Scientific Meeting 2020
2nd Annual Meeting on Neuroscience and Neurology (AASSFN 2020)
April 23-24, 2020 May 7-9, 2020
Sydney, Australia Gyeongju, South Korea
Advances and Innovations in Neurosurgery XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE ESTEREOTAXIA
Brigham and Women’s Hospital E NEUROCIRURGIA FUNCIONAL
April 24, 2020 Maio 21-23, 2020
Boston, MA Cerqueira César, São Paulo / SP
American Association of Neurological Surgeons Annual 36th Annual Meeting Cervical Spine Research Society -
Scientific Meeting Europe
April 25-29, 2020 May 27-29, 2020
Boston, MA Rome, Italy
Lumbar Spine Research Society Annual Meeting Minimally Invasive Cranial Neurosurgery: Recent
April 2-3, 2020 Technical Advances With Hands-On Symposium
Chicago, IL May 29-30, 2020
New York, NY
Recognition and Management of Common
Neurosurgical Conditions in the Pediatric Practice Georgia Neurosurgical Society Spring Meeting 2020
Columbia University Irving Medical Center Faculty May 21-25, 2020
Club Sea Island, GA
April 17, 2020
New York, NY Japanese Congress of Neurological Surgeons 40th
Annual Meeting 2020
III Comprehensive World Brain Mapping Course May 14-17, 2020
April 23-24, 2020 Osaka, Japan
Boston, MA
Spanish Society of Neurosurgery 24th Congress 2020
American Academy of Neurological and Orthopaedic May 19-22, 2020
Surgeons 44th Annual Scientific Meeting 2020 Santa Cruz de Tenerife
April 30 - May 2, 2020
Providence, Rhode Island

J Bras Neurocirur 30(2): 170-173, 2019

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Scientific Events

June August
10th Annual Traumatic Brain Injury Conference 2020 8th International Symposium on Mircroneurosurgical
June 1-2, 2020 Anatomy and 2nd Rhoton Society Meeting
Washington, DC August 3-7, 2020
Stanford, CA
Canadian Neurological Sciences Federation 55th
Annual Congress 2020 2020 Annual Society of University Neurosurgeons
June 7-10, 2020 Meeting-Montana
Banff, Alberta August 2-5, 2020
Whitefish, MT

Neurosurgical Society of America Annual Meeting 2020 66th Western Neurosurgical Society Annual Meeting
June 14-17, 2020 2020
Maui, Hawaii August 28-31, 2020
San Diego

German Society of Neurosurgery 71st Annual Meeting

2020 September
June 21-24, 2020 XXXIII Congresso Brasileiro de Neurocirurgia
Lübeck, Germany Setembro 2-6, 2020
João Pessoa, Paraíba
Stanford Brain Tumor Center Symposium:
Breakthroughs in Brain Tumor Treatment 6th Endoscopic Skull Base Dissection course| Hands-on
June 26, 2020 dissection, lectures & mini symposium
Stanford, CA September 30 - October 02, 2020
Leiden, Netherlands
Neurotrauma 2020
June 27 - July 01, 2020 October
Atlanta, GA 5th World Congress on Brain ArterioVenous
Malformations
October 4, 2020
July October 6, 2020
3rd Annual Aspen Conference on Pediatric New York, USA
Cerebrovascular Disease and Stroke
July 13-17, 2020 11th International Symposium on
Snowmass Village, CO NEUROPROTECTION and NEUROREPAIR 18th
International Conference on BRAIN EDEMA and
9th World Congress for Endoscopic Surgery of the CELLULAR INJURY
Paranasal Sinuses, Skull Base, Brain and Spine 2020 October 5-7, 2020
July 15-18, 2020 Berlin, Germany
Kuala Lumpur

NeuroSafe 2020 Symposium

University of Minnesota
July 23-24, 2020
Minneapolis, MN

J Bras Neurocirur 30(2): 170-173, 2019

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