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Anais Brasileiros de
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An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.95 | n.1 | p.1-132 | Janeiro/Fevereiro 2020

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 Volume 95. Número 1. Janeiro/Fevereiro 2020

Sumário

Educação Médica Continuada

Atualização em dermatoses parasitárias ................................................................................................ 1
Alberto Eduardo Cox Cardoso, Alberto Eduardo Oiticica Cardoso, Carolina Talhari, Monica Santos

Investigação
Características clínicas e associações da pustulose palmoplantar: estudo observacional ....................................... 15
Ayse Oktem, Pınar Incel Uysal, Neslihan Akdoğan, Aslı Tokmak, Basak Yalcin
Consumo de recursos médicos de psoríase moderada/grave em uma organização privada de saúde de Buenos Aires,
Argentina ..................................................................................................................................... 20
María Laura Galimberti, Aldana S. Vacas, Barbara A. Hernández, María L. Bollea Garlatti, María J. Cura
et Ricardo L. Galimberti
Associação entre polimorfismo CYP2J2 e suscetibilidade à psoríase na população turca: estudo caso-controle ............ 25
Yıldız Hayran, Nuran Allı, Pınar İncel Uysal, Tuba Çandar
Seria a arterite macular linfocítica limitada à pele ? Seguimento prolongado de sete pacientes ............................. 32
Thâmara Cristiane Alves Batista Morita, Gabriela Franco Sturzeneker Trés, Paulo Ricardo Criado
Avaliação da razão entre monócitos e lipoproteínas de alta densidade, linfócitos, monócitos e plaquetas na psoríase ... 40
Ezgi Aktaş Karabay, Damla Demir, Aslı Aksu Çerman
Padronização de cultura organoide para avaliação da melanogênese induzida por UVB, UVA, luz visível .................... 46
Thainá Oliveira Felicio Olivatti, Giovana Piteri Alcantara, Ana Cláudia Cavalcante Espósito Lemos,
Márcia Guimarães da Silva, Hélio Amante Miot
Incapacidades na hanseníase: análise retrospectiva aberta de registros institucionais ......................................... 52
Santoshdev P. Rathod, Ashish Jagati, Pooja Chowdhary
Sarcoidose cutânea: perfil clínico-epidemiológico de 72 casos de um hospital terciário em São Paulo, Brasil .............. 57
Mariana Fernandes Torquato, Marcella Karen Souza da Costa, Marcello Menta Simonsen Nico

Caso Clínico
Pitiríase rubra pilar acantolítica associada ao uso tópico de imiquimode a 5%: relato de caso e revisão da
literatura ..................................................................................................................................... 63
Oriete Gerin Leite, Sandra Tagliolatto, Elemir Macedo de Souza, Maria Letícia Cintra
Eritrodermia como primeira manifestação de carcinoma epidermoide do pulmão: relato de caso raro...................... 67
Jorge Arandes-Marcocci, Maribel Iglesias-Sancho, Núria Setó-Torrent, María Teresa Fernández-Figueras
Nevos de Spitz eruptivos disseminados – Relato de caso ............................................................................. 71
Pablo Vargas, Rodrigo Cárdenas, Roberto Cullen e Andrés Figueroa
Pênfigo familiar “benigno”? Eritrodermia, desfecho fatal ........................................................................... 75
Paula Baldissera Tansini, Ana Letícia Boff, Magda Blessmann Weber, Renan Rangel Bonamigo

Dermatopatologia
Dermatoscopia in vivo e ex vivo na implantação do papilomavírus humano em tatuagens: relato de dois casos ........... 78
John Verrinder Veasey, Ana Luisa Nasser Erthal, Rute Facchini Lellis

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 Revisão
Segurança dos anestésicos locais ......................................................................................................... 82
Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin, Glaysson Tassara Tavares

Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Hanseníase na população idosa em um estado endêmico do nordeste brasileiro (2001–2017): cenário epidemiológico ......... 91
Carlos Dornels Freire de Souza, Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes, Thais Silva Matos, Clódis Maria Tavares

Imagens em Dermatologia
Dermatoscopia do fenômeno de Borst-Jadassohn no hidroacantoma simples ..................................................... 95
Bruno de Castro e Souza, Maria Cláudia Alves Luce, Thais do Amaral Carneiro Cunha, Neusa Yuriko Sakai Valente
Forma completa da paquidermoperiostose ............................................................................................. 98
Mônica Larissa Padilha Honório, Guilherme Holanda Bezerra, Vivianne Lira da Câmara Costa

Qual o seu diagnóstico?

Múltiplas pápulas esbranquiçadas na região cervical posterior de uma idosa ..................................................... 102
Joana Calvão, Bárbara Roque Ferreira, José Carlos Cardoso

Carta - Investigação
Adalimumabe para psoríase grave em pacientes pediátricos chilenos ............................................................. 105
Daniela Armijo Fernandez, Fernando Valenzuela, Gustavo Saint-Pierre Contreras, Andrea Cortés González
Exames de imagem no estadiamento do melanoma cutâneo: uma coorte retrospectiva ....................................... 106
Luiza Boava Souza, Gabriel Peres, Juliano Vilaverde Schmitt
Transmitância do UVB, UVA e luz visível (azul-violeta) dos principais filtros solares opacos vendidos no Brasil ............. 108
Gabriel Peres, Hélio Amante Miot

Carta - Caso Clínico

Siringocistoadenoma papilífero em localização incomum ............................................................................ 112
Giovanna de Araujo Horcel, Juliana Milhomem, Samuel Henrique Mandelbaum, Rodrigo Ieiri
Xantogranuloma múltiplo do adulto ..................................................................................................... 113
Renata da Costa Almeida, Óscar Tellechea, Mariana Pinho Pereira, Rosa Cristina Correia Mascarenhas
Tratamento da doença de Kimura com corticosteroide oral e metotrexato ....................................................... 115
Han Ma
Xantogranuloma necrobiótico com lesões anulares disseminadas ................................................................... 117
Isaura Azevedo Fasciani, Neusa Yuriko Sakai Valente, Maria Claudia Alves Luce, Priscila Kakizaki
Um caso de atrofodermia linear de Moulin ............................................................................................. 119
Li-Wen Zhang, Meng-Sha Ma, Tao Chen, Li-Xin Fu
Micose fungoide folicular com espículas e lesões similares a hidradenite supurativa em um paciente – Remissão completa
com interferon alfa ......................................................................................................................... 121
Mónica Garcia-Arpa, Miguel A. Flores-Terry, Monserrat Franco-Muñoz, Isabel María de Lara-Simón
Anetodermia: um alerta para a síndrome do anticorpo antifosfolípide ............................................................ 123
Mariana Piraja Genta, Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu, Gisele Alborghetti Nai
Alopecia frontal fibrosante familiar em seis irmãs .................................................................................... 125
Vanessa Barreto Rocha, Mario Cezar Pires, Leticia Arsie Contin

Correspondência
Cuidado com artefatos na microscopia confocal de reflectância ao pesquisar hifas na pele acral ............................ 129
Elisa Cinotti, Jean Luc Perrot, Pietro Rubegni
Cuidado com artefatos à microscopia confocal de reflectância ao pesquisar hifas na pele acral – Resposta ................ 130
John Verrinder Veasey

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 An Bras Dermatol. 2020;95(1):1---14

Anais Brasileiros de
Dermatologia
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EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Atualização em dermatoses parasitárias夽,夽夽

Alberto Eduardo Cox Cardoso a , Alberto Eduardo Oiticica Cardoso b,∗
,
Carolina Talhari c,d e Monica Santos e

a
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Alagoas, Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, Maceió, AL, Brasil
b
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Alagoas, Departamento de Dermatologia, Maceió, AL, Brasil
c
Universidade do Estado do Amazonas, Programa de Pós-Graduação, Manaus, AM, Brasil
d
Fundação Alfredo da Matta de Dermatologia, Departamento de Ensino e Pesquisa, Manaus, AM, Brasil
e
Universidade do Estado do Amazonas, Departamento de Dermatologia, Ambulatório de Dermatologia Tropical, Manaus, AM,
Brasil

Recebido em 19 de fevereiro de 2019; aceito em 19 de outubro de 2019

Disponível na Internet em 2 de março de 2020

Resumo Dermatoses parasitárias são afecções cutâneas causadas por insetos, vermes, pro-
PALAVRAS-CHAVE
tozoários ou celenterados que tenham vida parasitária ou não. Nesta revisão serão estudados
Dermatopatias
os principais agentes etiológicos, aspectos clínicos, exames laboratoriais e tratamentos das
parasitárias;
doenças dermatológicas englobadas nesse contexto.
Doença de Lyme;
© 2020 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
Escabiose;
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Infestações por
piolhos;
Larva migrans;
Miíase;
Oncocercose;
Terapêutica;
Tungíase

Introdução

DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.12.001
夽 Como citar este artigo: Cardoso AEC, Cardoso AEO, Talhari
C, Santos M. Update on parasitic dermatoses. An Bras Dermatol.
2020;95:1---14.
夽夽 Trabalho realizado na Universidade Federal de Alagoas e Uni-
versidade Federal de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL,
Brasil; Universidade do Estado do Amazonas e Fundação Alfredo da
Matta de Dermatologia, Manaus, AM, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: albertooiticica@gmail.com (A.E.O. Cardoso).
Nesta revisão serão discutidos os principais aspectos clínicos
e terapêuticos da escabiose, pediculose, miíase, tungíase,
larva migrans, doença de Lyme e oncocercose.
Essas diferentes enfermidades são, basicamente,
afecções cutâneas ocasionadas por insetos, vermes, pro-
tozoários ou celenterados que tenham vida parasitária ou
não. O conhecimento desses agravos tem importância cada
vez maior, face aos deslocamentos, relativamente fáceis,
das pessoas para diferentes regiões do planeta.

2666-2752/© 2020 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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 2 Cardoso AEC et al.

Escabiose

A escabiose ou sarna é doença reconhecidamente contagi-

osa. O agente etiológico é um ácaro, o Sarcoptes scabiei
var. hominis. Estudos epidemiológicos moleculares recentes
demonstraram que a escabiose ocasionada pelo S. scabiei
var. hominis é exclusivamente humana; não afeta animais
e a transmissão ocorre através do contato pessoal, não tem
preferência por idade, etnia ou gênero. A transmissão por
fômites é excepcional.1,2
A epidemiologia da escabiose tem caráter cíclico, prin-
cipalmente nos países desenvolvidos. O intervalo entre os
ciclos são de, aproximadamente, 10 a 15 anos.
De acordo com estudos em amostras da poeira de
casas de pacientes infectados, fora do hospedeiro, em
condições ambientais normais, o S. scabiei sobrevive Figura 1 Escabiose nodular --- intenso prurido e lesões
por 24 a 36 horas.1,2 eritêmato-pápulo-nodulares.

Biologia e morfologia do ácaro
Depois do acasalamento, o macho morre e as fêmeas pene-
tram na epiderme, cavam sulcos onde depositam ovos e
fezes.
Em 4 a 6 semanas, as fêmeas podem liberar 40 a 50 ovos.
Após a eclosão, as larvas, hexápodes, deixam os sulcos. O
número de ácaros adultos em indivíduo infectado é estimado
em 12 parasitas.
Manifestações clínicas
O prurido é o principal sintoma da escabiose, é mais intenso
à noite. Esse começa, na maioria dos casos, de maneira
insidiosa, intensifica-se progressivamente e pode acometer
quase todo o corpo; raramente a face é afetada.
A lesão característica é linear, ‘‘serpiginosa’’, elevada,
mede alguns milímetros; numa das extremidades pode-se
observar lesão pápulo-vesiculosa, descrita por alguns auto-
res como ‘‘ponto preto’’. Essas lesões são encontradas com
maior frequência na face lateral de dedos, regiões palmares,
mãos, punhos e pés.
A escabiose do couro cabeludo não é comum em adul-
tos; porém, pode acompanhar ou assemelhar-se à dermatite
seborreica.
Sem tratamento, surgem lesões eritemato-papulosas,
localizadas em axilas, mamas, pênis, nádegas, espaços
interdigitais, cintura e pés.
Em pacientes com longa evolução podem surgir lesões
pápulo-nodulares, de coloração vermelho-acastanhada, que
se localizam principalmente na genitália, nas axilas, no
tronco e nos cotovelos; são muito pruriginosas e regri-
dem lentamente, mesmo após tratamento adequado. Essas
manifestações são denominadas sarna, ou escabiose nodu-
lar (fig. 1). Admitia-se que não houvesse ácaro nessas
lesões. Porém, em trabalhos recentes tem-se demonstrado a
presença do S. scabiei.3,4 Em crianças, a sarna nodular pode
simular mastocitose.5
Em recém-nascidos e crianças de baixa idade, a face
e o couro cabeludo podem ser acometidos, até com
aparecimento de micropoliadenopatias cervicais. Lesões
eczematizadas ou urticadas podem dificultar o diagnóstico,
principalmente em lactentes.6
Nos idosos, a reação cutânea à presença do ácaro pode
ser menor e ocasionar quadros atípicos. Lesões na região
dorsal podem ser confundidas com prurido senil. Lesões
vésico-bolhosas, similares clínica e histologicamente ao pen-
figoide bolhoso, foram relatadas em pacientes com mais
de 6 anos, sem doenças debilitantes.
A sarna crostosa, ou norueguesa, é variedade clínica da
escabiose que ocorre devido à hiperinfestação de ácaros;
mais de um milhão de parasitas podem ser encontrados
nesse quadro. Atualmente, é observada principalmente em
doentes imunodeprimidos, sob tratamento quimioterápico,
neoplasias malignas e transplantadas. A frequência dessa
forma clínica tem aumentado em pacientes HIV-positivos.7,8
Aborígenes australianos e portadores do vírus HTLV1 também
são acometidos com relativa frequência.9 Clinicamente,
caracteriza-se por lesões hipercetatósicas, crostosas, com
fissuras cutâneas, unhas espessadas e distróficas (fig. 2).
Infecções secundárias podem ocorrer nesses pacientes. Na
grande maioria dos casos o prurido é muito intenso. O diag-
nóstico diferencial é feito, principalmente, com doença de
Darier e psoríase.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com a maioria das
doenças pruriginosas, tais como dermatite atópica, erupção
medicamentosa, urticária papulosa, picadas de insetos e
piodermites.
Diagnóstico
O exame direto das lesões deve ser feito rotineiramente,
principalmente nos casos atípicos. Colocam-se duas gotas
de óleo mineral sobre as lesões e depois escarifica-se com
lâmina de bisturi, ou cureta, remove-se o teto do sulco,
que é colocado sobre a lâmina de vidro. A seguir, examina-
-se ao microscópio com aumento de 10 × e 40 × . Podem-se
encontrar o ácaro, ovos e/ou fezes. Pode-se, também, colo-
car algumas gotas de hidróxido de potássio a 30% sobre o
material coletado e examinar ao microscópio.
A reação de PCR pode ser útil em casos clinicamente
atípicos.10

03-fm1.pdf 8 30/03/20 12:57

 Atualização em dermatoses parasitárias
Figura 2 Sarna crostosa. Prurido intenso, constante, e lesões
eritemato-escamosas, generalizadas. HTLV+ paciente. Arquivo
pessoal: Dr. Paulo Roberto Machado.
A dermatoscopia também pode ser empregada para o
encontro do parasita (fig. 3).11 A microscopia de epilumines-
cência é outro método recomendado para a visualização do
ácaro.12 A microscopia confocal e tomografia de coerência
óptica também podem ser usadas.13
Tratamento
No tratamento da escabiose é importante que todos os mora-
dores do domicílio sejam tratados para evitar reinfestações.
Permetrina - É um piretroide sintético, eficaz e atóxico.
É empregado na forma de creme ou loção 5%. Pode ser usado
em crianças, adultos, gestantes e nutrizes. Deve ser usado
em todo o corpo, do pescoço aos pés. Nas crianças deve ser
aplicado também no couro cabeludo e sulcos retroauricu-
lares. O medicamento deve ser aplicado à noite, por duas
noites consecutivas. No terceiro dia de manhã, toda a roupa
de cama deve ser removida e lavada.
Enxofre precipitado --- É recomendado em concentrações
de 5% a 10%, em vaselina. Não provoca reações colaterais.
Pode ser usado em crianças, gestantes e nutrizes. Deve ser
aplicado em todo corpo, quatro noites seguidas e removido
durante o dia.
Ivermectina - Usada por via sistêmica. É uma lac-
tona macrocíclica, semissintética, indicada para adultos e
crianças acima de 5 anos. A dose empregada é 200 ␮g/Kg
de peso, administrada em dose única, pode ser repetida
após 7 dias. Nos imunodeprimidos devem-se aplicar duas
doses com intervalo de uma semana. É considerado o
padrão-ouro no tratamento da sarna crostosa, na qual é
associada com queratolíticos tópicos, tais como vaselina
salicilada a 5%. A ivermectina pode ainda ser usada topica-
mente, diluída a 1%, em propilenoglicol ou loção cremosa.
03-fm1.pdf 9
3
Figura 3 Sarcoptes scabiei. Dermatoscopia. Na extremidade
inferior, visualiza-se ponto escuro, em formato de ‘‘asa-delta’’
corresponde ao segmento anterior do ácaro.
Deve ser aplicada em todo o corpo e repetida após uma
semana.14
Novos medicamentos estão em estudos. O uso da loção de
tinospora cordifolia mostrou eficácia semelhante à perme-
trina, sem efeitos colaterais no tratamento.15 A moxidectina
é outra medicação promissora, com eficácia e segurança já
comprovadas.16
Na sarna nodular usa-se corticoide tópico, potente, 2 a 3
vezes ao dia. Pode-se, também, fazer oclusão ou mesmo
infiltrar triancinolona 3 a 4 mg por mL.17 Pimecrolimus e
tracolimus tópicos foram usados em casos de resistência
ao corticoide, com bons resultados.18 Em casos recalcitran-
tes, em obediência às restrições legais, pode ser usada a
talidomida, na dose de 100 mg ao dia, por via oral.
Pediculose
Os humanos podem ser parasitados por três espécies da
subordem Anoplura: Pediculus humanus capitis, agente eti-
ológico da pediculose da cabeça; Pediculus humanus, que
infesta o corpo; e Pthirus pubis, piolho da região pubiana.
Todos se alimentam de sangue.
30/03/20 12:57
 4 Cardoso AEC et al.
Figura 4 A, Pediculus capitis, no couro cabeludo (Foto cedida
por Dr. Daniel França). B, Lêndeas, aderidas aos cabelos.
Etiologia e patogenia
Pediculose do couro cabeludo
O agente etiológico é o Pediculus humanus capitis (fig. 4A).
A saliva do piolho é provavelmente o indutor do prurido que
ocorre no couro cabeludo.
As ninfas e os adultos são difíceis de ser visualizadas,
porém as lêndeas ou ovos que se prendem aos cabelos são
facilmente identificados (fig. 4B).
A lâmpada de Wood e o dermatoscópio podem ser usados
no auxílio ao diagnóstico.
Quando um paciente referir prurido no couro cabeludo,
a pediculose não deve ser descartada.19
Pediculose do corpo
Ao picar a pele, o Pediculus humanus provoca coceira
de intensidade variável, surgem máculas eritematosas,
pápulas, crostas e escoriações, observadas principalmente
no tronco, nas axilas e nádegas. Infecção secundária,
hiperpigmentação e liquenificação podem ocorrer. A enfer-
midade também é chamada de ‘‘doença do vagabundo’’.
O diagnóstico é confirmado através do achado do pedículo
ou lêndeas, nas pregas das roupas.
Pediculose do púbis ou ftiríase
O agente causal é o Pthirus pubis, que parasita os pelos
da região genitoanal e, eventualmente, os pelos de coxas,
tronco, axilas, barba, cílios, supercílios e margens do couro
cabeludo.
A manifestação clínica principal é o prurido. O diag-
nóstico é feito por meio do encontro do parasito na pele,
geralmente com a parte da cabeça introduzida no folículo
piloso, ou lêndeas presas na base dos pelos.
Além das escoriações, as maculae caerulae (manchas
cinza-azuladas) podem ser encontradas nas coxas e tronco,
do mesmo modo que na pediculose do corpo.
03-fm1.pdf 10
Tratamento
Pediculose do couro cabeludo
Os pediculocidas tópicos permanecem como principal trata-
mento.
A permetrina a 1%, sob forma de xampu, deve ser deixada
no couro cabeludo durante 10 minutos e depois enxaguada.
O piperonil-bútoxi a 15% também pode ser usado como
xampu.
Também pode ser usada a permetrina a 5%. É aplicada no
couro cabeludo à noite e removida no dia seguinte. O trata-
mento deve ser repetido após 7 a 10 dias, pois nesse período
as lêndeas eclodem. O malathion (0,5%) é um organofosfa-
rado muito usado no Reino Unido.
Face à crescente resistência aos piretoides, novos produ-
tos têm sido desenvolvidos para o tratamento da pediculose.
O Spinosad é um inseticida composto pela mistura natu-
ral de macrolídeos tetracíclicos, spinosyn A e D. Interfere
nos receptores nicotínicos de acetilcolina, produz excitação
neuronal e consequente paralisia dos piolhos, por fadiga
neuromuscular, após longos períodos de hiperexcitação. O
Spinosad mata as populações de piolhos suscetíveis e resis-
tentes à permetrina. Também é ovicida, inviabiliza os ovos.
O Spinosad é usado na concentração de 0,9% em suspen-
são. Foi aprovado pelo FDA em 2011 para crianças a partir
dos 4 anos. Não foi detectada absorção sistêmica nos estu-
dos feitos com o produto. Deve ser aplicado por 10 minutos,
enxagua-se a seguir. Recomenda-se repetir o tratamento
depois de 7 dias.20,21
O álcool benzílico a 5%, em óleo mineral, foi o primeiro
produto não neurotóxico aprovado pelo FDA. Age, aparen-
temente, ao impedir que o piolho feche seus espiráculos
respiratórios e possibilita que o veículo penetre e os obs-
trua, asfixia os parasitas. Por não ser ovicida, devem ser
feitas duas aplicações com 7 dias de intervalo, durante
10 minutos. É aprovado pelo FDA (categoria B) e pode ser
usado a partir dos 6 meses de idade.22
Outro produto, denominado dimeticone (loção a 4%), foi
aprovado em 2006; posteriormente, foi comercializado em
gel líquido. O modo de ação ainda é discutível. Haveria
obstrução dos espiráculos respiratórios do piolho e morte por
asfixia. A inibição da excreção de água, que causa estresse
fisiológico e morte por paralisia ou ruptura dos órgãos inter-
nos, é outra hipótese.23 O modo de aplicação varia de acordo
com o produto: o gel deve ser aplicado durante 10 a 15 min.;
a loção durante 8 horas. A aplicação deve ser repetida em
7 a 10 dias. Tem ação ovicida.24---26
A ivermectina tópica, em loção a 0,5%, foi aprovada pelo
FDA em 2012, para tratamento de crianças, a partir de seis
meses. Deve ser aplicada durante 10 minutos e logo após
enxaguada. Apresenta ação ovicida.27
Também se mostrou eficaz o uso de que tem por base óleo
mineral e azeite de oliva saponificado.28
A ivermectina 200 ␮/kg de peso, em dose única, tam-
bém é eficaz. Recomenda-se repetir o medicamento após
7 a 10 dias.
Trabalho recente preconiza o uso do levamisol como
pediculocida.29
As lêndeas devem ser removidas. A aplicação de solução
de vinagre a 50%, para molhar os cabelos, facilita sua
remoção.
30/03/20 12:57
 Atualização em dermatoses parasitárias 5

O uso da solução de ácido fórmico a 8% também facilita

a remoção das lêndeas.
As escovas e os pentes devem ser colocados em contato
com os pediculocidas durante 10 a 15 minutos e depois lava-
das com água quente.

Pediculose do corpo
A melhoria da condição de higiene e a lavagem das roupas
promovem a cura.

Pediculose do pubis ou ftiríase

Trata-se com permetrina a 5% ou deltametrina a 0,02%,
em creme, aplicado à noite e removido no dia seguinte.
Recomenda-se usar durante dois dias consecutivos e repe-
tir após 7 a 10 dias. Os contatos sexuais também devem ser
tratados. Tem havido diminuição dos casos devido ao hábito
de depilação dessa região.
Quando há lesões nos cílios pode-se usar a vaselina, apli-
cada duas vezes ao dia, durante 8 dias, removem-se as
lêndeas mecanicamente.

Dermatoses causadas por pulgas ou pulicose

As picadas provocam pápulas urticadas nos indivíduos não

sensibilizados. Quando há sensibilização, principalmente em
crianças, o antígeno salivar é capaz de provocar lesões no
local e a distância, causa o prurido agudo infantil e o prurido
de Hebra.30
Algumas espécies podem transmitir bactérias que causam
doenças, tais como peste, doença da arranhadura do gato e
angiomatose bacilar.
Para o tratamento das picadas de pulga são indicados cre-
mes de corticoide e, se necessário, anti-histamínicos por via
oral.31,32
Para a profilaxia, deve-se colocar inseticida nos aloja- Figura 5 A, Tunguíase --- aspecto típico. Lesão isolada. Obser-
mentos e tratar os animais domésticos para eliminar as var pústula, em regressão, com área crostosa central. B e C,
pulgas. Tunguíase. Multiplas lesões, isoladas e confluentes.

Tungíase ou tunguíase
É ocasionada pela Tunga penetrans, a menor das pulgas;
mede, em média, 1 mm; vive em lugares secos e arenosos,
principalmente em zonas rurais, nos chiqueiros e currais.
Seus principais hospedeiros são os porcos e o homem. São
hematófagas. Após alimentar-se, o macho deixa o hos-
pedeiro; a fêmea fecundada penetra na pele, introduz a
cabeça e o tórax na epiderme, deixa de fora os estigmas res-
piratórios e o orifício ovopositor.33 Os ovos desenvolvem-se
e o abdômen dilata-se, surge nódulo amarelado com ponto
enegrecido no centro (fig. 5A). Há prurido e, eventualmente,
dor. São encontrados geralmente nas pregas ungueais dos
dedos dos pés, espaços interdigitais e regiões plantares.34---36
Quando ocorrem muitas lesões próximas dão o aspecto de
favo de mel (fig. 5B e 5C). Podem ocorrer infecções secun-
dárias e as lesões servir de porta para outras doenças.37 Após
o desenvolvimento dos ovos, a pulga começa a expulsá-los
no período de duas semanas; na sequência, ocorre a morte
da fêmea.
Tratamento
A pulga é retirada com agulha e aplica-se antisséptico
no ferimento. Nos casos generalizados usa-se tiabenda-
zol 25 mg/kg de peso, por via oral, durante 10 dias.38
A profilaxia é feita com o uso de calçados.
Recentes estudos mostraram que a dimeticona de baixa
viscosidade (NYDA), aplicada durante 7 dias, é eficaz e
segura.39
Cimicidíase
Todos os cimicídeos (percevejos) são parasitas sugadores de
sangue de aves e mamíferos. Dois terços das espécies são
parasitas de morcegos. O gênero Cimex, com as espécies
Lectularius e hemíptera, parasitam os seres humanos. Tam-
bém chamados bed bugs, esses insetos têm hábitos noturnos
e vivem nas fendas e nos buracos dos moveis e colchões.
À noite, principalmente na madrugada, picam as pessoas.
Durante o repasto injetam saliva, que contém anticoagu-
lante e anestésico.

03-fm1.pdf 11 30/03/20 12:57

 6 Cardoso AEC et al.
Figura 6 Cimicidíase. Múltiplas lesões eritemato-papulosas
em disposição linear, características, localizadas no abdômen.
As picadas ocorrem mais comumente em face, pescoço,
braços e mãos. Provocam lesões urticadas, pruriginosas
(fig. 6), muitas vezes em disposição linear. Podem ocor-
rer lesões a distância, por sensibilização, inclusive lesões
bolhosas.40,41
Os bed bugs compartilham traços importantes com
insetos triatomíneos, mas ainda não está claro se essas
semelhanças incluem a capacidade de transmitir o Trypa-
nosoma cruzi, causador da doença de Chagas.
Estudo recente mostrou a transmissão eficiente e bidire-
cional de T. cruzi entre hospedeiros e bed bugs. A maioria
dos bed bugs alimentados em camundongos infectados
adquiriu o parasita; a maioria dos camundongos foi infec-
tada após período de coabitação com bed bugs expostos. O
T. cruzi também foi transmitido para camundongos depois
que as fezes de percevejos infectados foram aplicadas dire-
tamente à pele do hospedeiro. Os achados sugerem que os
bed bugs podem ser um vetor de T. cruzi.42
O tratamento é feito com creme de corticoide e, a depen-
der do prurido, anti-histamínicos. Os percevejos devem ser
erradicados com o uso de inseticidas.
Vários relatos sugerem o aumento do número de casos
em todo mundo, inclusive Europa e Estados Unidos.43,44
Miíase
A miíase é caracterizada pela invasão de larvas de dípteros
na pele, mucosas e órgãos, de homens e animais.
Entre as diversas famílias de dípteros destacam-se as
moscas que, entre outras enfermidades, ocasionam as miía-
ses.
De acordo com o ciclo evolutivo dos dípteros, as miíases
são classificadas em primárias e secundárias.
Nos pacientes com miíase primária, as larvas invadem
os tecidos sadios. Essa variedade é denominada miíase
furunculoide. Na forma secundária, conhecida como miíase
cavitária, as moscas colocam os ovos sobre ferimentos cutâ-
neos ou nas mucosas.45,46
Miíase furunculoide
É observada em regiões tropicais do continente americano,
estende-se do sul do México ao norte da Argentina. O ciclo
de vida da D. hominis é único. A fêmea, após a cópula,
voa e captura um díptero hematófago. Coloca 10 a 50 ovos
03-fm1.pdf 12
Figura 7 Miíase furunculoide. Lesão ulcero-nodular e agente
etiológico (Dermatobia hominis).
no abdômen de sua presa, sem afetar sua capacidade de
voar.47 Ao pousar na pele do homem ou de algum animal,
ocorrerá a eclosão dos ovos e liberação das larvas, que pene-
trarão no hospedeiro, através dos folículos pilosos ou do
orifício da picada do inseto. A penetração da larva, geral-
mente, não é notada. No local de entrada da larva surge
lesão eritêmato-papulosa, pruriginosa, dolorosa. A pápula
aumenta de tamanho, evolui para o aspecto furunculoide,
com pequena ulceração e saída de exsudato seroso. Nessa
abertura, é possível observar a cauda da larva. As lar-
vas alimentam-se de material da hipoderme, em média,
durante 5 a 12 semanas. Depois desse período, as larvas
abandonam o hospedeiro e caem no solo, transformam-se
em pupa. Entre 60 e 80 dias, a pupa evolui para inseto alado.
Ao pressionar a lesão, pode-se expor a larva (fig. 7).47,48
A larva move-se ativamente, e os pacientes referem
‘‘dor em ferroada’’ no local. Eventualmente, pode ocorrer
infecção secundária, com abscesso, celulite e adenopatias.
Quando a larva deixar o nódulo haverá regressão e
cicatrização da lesão.47,48
O tratamento consiste na retirada da larva, que pode
ser feita por meio da compressão do nódulo, depois de
pequena incisão no orifício da lesão. A obstrução do orifício
com vaselina e a colocação de esparadrapo, que impedem a
respiração da larva, facilitam a sua remoção. Há, também,
um tratamento leigo, no qual se coloca toucinho aquecido
sobre o orifício da lesão --- para respirar, a larva penetra no
toucinho.
Miíase secundária
É causada por larvas de moscas que não são parasitas obri-
gatórios. A depender do local onde os ovos são depositados,
recebem as denominações cutânea e cavitária. Quando os
ovos são ingeridos, acidentalmente, pode ocorrer a forma
intestinal.
Na forma cutânea, a mosca deposita os ovos sobre
ulcerações cutâneas. Os ovos eclodem e as larvas
desenvolvem-se. Os principais agentes etiológicos são as lar-
vas das moscas Cochliomya macellaria, C. hominivorax e
outras espécies da família Sarcophagidae e gênero Lucilia.49
O diagnóstico é clínico, pois as larvas são facilmente
visualizadas. Tradicionalmente, o tratamento é feito com
a retirada das larvas, após a aplicação tópica de éter.
O emprego da ivermectina a 1% em propilenoglicol é
30/03/20 12:57
 Atualização em dermatoses parasitárias 7

outro método que tem sido usado --- duas horas depois da
aplicação, faz-se a limpeza da lesão e retirada das larvas.50

Miíase cavitária
Nesses casos, a mosca deposita os ovos em cavidades natu-
rais, tais como narinas, ouvido, órbitas oculares e vagina. Os
quadros mais graves são ocasionados pela espécie C. homi-
nivorax.
O tratamento de escolha consiste no uso de ivermec-
tina 200 ␮g/Kg de peso em dose única.
Antes da ivermectina, empregava-se o oxcianureto de
mercúrio a 1%.

Demodecidose

É ocasionada pelo Demodex folliculorum, um ácaro, parasita

obrigatório do folículo piloso. Esses ácaros têm predileção
pelas áreas com grande produção sebácea, tais como face e
tórax.
Frequentemente, o Demodex tem sido implicado na eti-
opatogênese da rosácea.51---54 No entanto, a resistência do
ácaro a altas concentrações de metronidazol, demonstrada
in vitro, coloca em dúvida o papel do parasita na patogeni-
cidade da rosácea.55
É possível que por meio da obstrução dos óstios foli-
culares, o Demodex contribua para a reação inflamatória
observada na rosácea, possibilita a proliferação bacteriana
ou induz mecanismos de hipersensibilidade aos antígenos do Figura 8 A, Larva migrans. Intenso prurido. Lesão típica, com
ácaro. aspecto linear, serpiginoso. B, Larva migrans. Numerosas lesões,
Tem sido atribuído ao D. folliculorum papel patogênico na ocasionadas por múltiplas larvas.
Pitiryasis folicullorum, quadro dermatológico que ocorre,
predominantemente, em mulheres de meia-idade. Essa der- Europa), Bunostomum (verme do gado) e Phebotumum ste-
matose é caracterizada pela presença de eritema difuso nocephala também podem ocasionar a doença.
e foliculite na face. No exame microscópico, evidencia-se
grande número de ácaros. O tratamento é feito com acari-
cidas tópicos.53 Manifestações clínicas
Erupções papulosas ou pápulo-pustulosas em face, tronco
e membros, observadas em indivíduos imunodeprimidos Em geral, as lesões são lineares, salientes, eritematosas e
(pacientes HIV positivos, crianças com leucemia e um serpiginosas (fig. 8A). Também podem surgir vesículas e até
caso de micose fungoide), também têm sido atribuídas ao bolhas. As áreas mais afetadas são pés, pernas, nádegas e,
Demodex.56,57 menos frequentemente, outras regiões, tais como face, axi-
O tratamento sistêmico com ivermectina (200 ␮g/kg de las e pênis. Há caso descrito com lesões na mucosa oral. O
peso, em dose única), ou metronidazol 250 mg ao dia, com deslocamento das larvas desencadeia intenso prurido.59
duração variável, depende da resposta, é eficaz. Quando ocorre eczematização e infecção secundária, o
diagnóstico pode ser muito difícil. Nesses casos, recomenda-
Larva migrans cutânea -se, primeiro, usar pomadas para o quadro alérgico e, se
necessário, antibiótico. Assim, o aspecto clínico da larva
migrans fica mais evidente.
É também denominada dermatite linear serpiginosa, bicho
Quando os espaços interdigitais são afetados pode ocor-
geográfico ou de praia e verme da areia.
rer maceração; esse aspecto clínico pode ser confundido
O indivíduo adquire a doença quando entra em contato
com dermatofitose dos pés.
com a areia ou solo contaminado com fezes de cães e gatos.
Também pode ocorrer alteração hematológica, com eosi-
Na época das chuvas, o número de pessoas infectadas
nofilia, que, em alguns casos, chega a 30%. Nas infestações
aumenta, provavelmente pela dissolução das fezes dos cães
intensas (fig. 8B), as larvas podem invadir a corrente sanguí-
e gatos, que facilita a eclosão dos ovos e a penetração das
nea e desencadear a síndrome de Loeffler, caracterizada por
larvas na pele das pessoas.
pneumonia eosinofílica, associada à eosinofilia sanguínea.60
A doença ocorre pela penetração na pele das for-
mas larvárias de nematódeos de cães e gatos que estão
aptos a penetrar na pele provavelmente pela secreção de Tratamento
hialuronidase.58
O Ancylostoma brasiliensis é o agente etiológico mais De acordo com o número de lesões e sua localização, o tra-
frequente. O A. caninum, Uncinaria (vermes dos cães da tamento pode ser tópico ou sistêmico. Nos pacientes com

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 8 Cardoso AEC et al.

múltiplas lesões, ou acometimento de áreas hipercerató- mamíferos, tais como gambás, parecem participar do ciclo
sicas, como as regiões palmo-plantares, recomenda-se o epidemiológico da DL.76
tratamento sistêmico. Os principais transmissores da doença são carrapatos do
O albendazol, na dose de 15 mg/kg/dia, durante 3 dias gênero Ixodes. No continente europeu, predomina o Ixo-
é ótima opção terapêutica. O seu uso não impede o aleita- des ricinus. Nos Estados Unidos, o Ixodes dammini, também
mento e o risco fetal é categoria C. A taxa de cura é variável, conhecido como I. scapularis. No Brasil, acredita-se que o
de 77% a 100%.61,62 carrapato responsável pela transmissão da DL seja o Amby-
A ivermectina, na dose de 200 ␮g/kg de peso, em dose lomma cajannense. No entanto, não se exclui a participação
única, é também eficaz. A depender da evolução, a mesma de outras espécies de carrapato. As formas evolutivas dos
dose pode ser repetida depois de 7 dias.63 carrapatos mais associadas com a transmissão da Borrelia
Quando o número de lesões for reduzido, e com são as ninfas e carrapatos adultos. As picadas das ninfas
localização na pele glabra, o tratamento tópico com pomada desses carrapatos são indolores, o que explicaria o fato de
de tiabendazol a 5% pode ser indicado. muitos pacientes infectados não se lembrarem de terem sido
A neve carbônica ou nitrogênio líquido também são picados por carrapatos.77
usados.64,65
Quadro clínico
Doença de Lyme
As manifestações cutâneas da DL são divididas em loca-
A doença de Lyme (DL), também denominada borreliose de lizadas, iniciais (eritema migrans e linfocitoma cutis),
Lyme, é uma zoonose transmitida por carrapatos, princi- disseminadas (EM e linfocitomas múltiplos, que podem ser
palmente do gênero Ixodes, infectados com espiroquetas acompanhados de alterações em outros órgãos) e tardias
pertencentes ao complexo Borrelia burgdorferi sensu lato.66 (acrodermatite crônica atrófica).78
Atualmente, já foram reconhecidas 20 espécies dentro do
complexo sensu lato, seis relacionadas à doença, em huma- Manifestações dermatológicas
nos: B. burgdorferi strictu sensu e B. mayonii (Estados
Unidos), B. bavariensis, B. garinii, B. afzelli e B. spielmanii
O EM é a principal manifestação clínica inicial da DL. Três
(Europa).67
a 30 dias após a picada do carrapato aparece no local de
Afzelius, na Suécia, em 1909, e Lipschutz, na Áustria,
inoculação uma pápula ou pequena placa eritematosa que
em 1913, descreveram os primeiros casos de pacientes com
aumenta de tamanho, forma placa com bordas descontínuas
placas eritematosas, de crescimento centrífugo, aos quais
e centro claro, cianótico e/ou descamativo, que se expande
denominaram eritema crônico migratório (ECM).68,69 Em
centrifugamente, pode atingir grande diâmetro (fig. 9). É
1977, Steere et al. verificaram a associação de ECM e artrite.
comum a progressão rápida das lesões, as quais podem atin-
Os casos foram estudados na cidade de Lyme, Connecticut
gir 20 a 30 cm ou mais, em dias ou semanas. Na maioria dos
(EUA). A partir dessa publicação, surgiram as denominações
artrite de Lyme e DL. Além da associação com artrite, Steere
et al. observaram sintomas inespecíficos (mal-estar, fadiga,
cefaleia, febre e outras manifestações), alterações cardía-
cas, oftalmológicas e neurológicas.70 Devido à evolução,
nem sempre crônica, das lesões cutâneas, Detmar et al.,
em 1989, propuseram o nome eritema migratório (EM),
denominação que tem sido muito usada.71 No Brasil, os
primeiros casos foram relatados, em Manaus, por Talhari
et al.72,73 Filgueira, Azulay e Florião74---76 também descreve-
ram casos clinicamente compatíveis no Rio de Janeiro. Em
1992, foram descritos os primeiros casos de pacientes brasi-
leiros com manifestações articulares associadas à infecção
por B. burgdorferi.74

Patogenia

O agente etiológico do EM/DL, um espiroqueta, foi isolado

pela primeira vez por Burgdorfer, em 1982, no intestino de
carrapatos da espécie Ixodes dammini.75 Atualmente, esse
espiroqueta é denominado Borrelia burdorgeri sensu lato.
Já foi identificado em biópsias de lesões cutâneas, sangue,
líquor, tecido sinovial, miocárdio e olhos de pacientes com
DL.12
Nos Estados Unidos, camundongos e cervos são reser-
vatórios importantes desse espiroqueta. Títulos sorológicos Figura 9 Doença de Lyme. Placa, apresenta crescimento
elevados para Borrelia foram observados em cavalos, vacas, centrífugo, com bordas eritemato-violáceas, mede, aproxima-
carneiros e gatos. No Brasil, roedores silvestres e outros damente, 18 cm, localizada na face posterior da coxa.

03-fm1.pdf 14 30/03/20 12:57

 Atualização em dermatoses parasitárias
pacientes, essas lesões são assintomáticas. EM com diferen-
tes dos aspectos clínicos já foram descritos: erisipeloides,
eritemato-edematosas, liquenoides.79 Os casos europeus de
EM tendem a apresentar-se com pequeno número de lesões
e sem tendência à disseminação cutânea.80
Além do EM, outra manifestação cutânea importante da
fase inicial da DL é o linfocitoma cutis, também denominado
linfadenose benigna cutis, que simula pseudolinfoma de lin-
fócitos B. Clinicamente, caracteriza-se por nódulo ou placa
eritematosa, única, de um a cinco centímetros de diâmetro,
localizado, geralmente, em face, pavilhão auricular, bolsa
escrotal ou aréola mamária. O linfocitoma está frequente-
mente associado à infecção pelas B. afzelli e B. garinii.81 Em
2007, foi publicado caso de linfocitoma cútis em associação
com DL, no Brasil.82
Nessa fase aguda, podem aparecer também
manifestações sistêmicas, tais como astenia, artralgia,
mialgia, rash cutâneo, adenopatia, esplenomegalia e
sinais de irritação meníngea. As lesões iniciais da DL
podem desaparecer sem tratamento e as manifestações
do segundo e terceiro estágios podem surgir meses ou
anos após a infecção inicial. Entre as principais alterações,
encontram-se comprometimentos articulares, cardíacos,
neurológicos, oftalmológicos e cutâneos. Mais raramente,
alterações tardias podem ocorrer na vigência de lesões de
EM.83 Entre as manifestações das fases tardias, cutâneas,
destaca-se a acrodermatite crônica, também denominada
acrodermatite crônica atrófica (ACA) ou doença de Pick-
-Herxheimer, mais associada com infecção por B. afzelii, é
geralmente descrita na Europa. A ACA é mais comum em
adultos e pode manifestar-se de seis meses a oito anos após
a picada do carrapato. Clinicamente, começa com placa
eritematosa, evolui com atrofia cutânea e vasos sanguíneos
bem proeminentes, localiza-se, em particular, nos membros
inferiores. A face e o tronco também podem ser afetados.84
Outras doenças dermatológicas associadas
à infecção por Borrelia
A infecção pela B. burgdorferi tem sido associada a outras
doenças dermatológicas, tais como esclerodermia em placa,
líquen escleroso, atrofodermia de Pasini-Pierini, linfoma de
células B cutâneo e granuloma anular.85 Em trabalho feito
em Manaus, em 2009, pacientes com esclerodermia e atro-
fodermia de Pasini-Pierini foram analisados com a técnica de
imuno-histoquímica com anticorpo policlonal anti-B. burg-
dorferi e a presença da espiroqueta foi confirmada em
amostras de ambas as doenças.86
Diagnóstico
O diagnóstico da doença baseia-se nos aspectos epidemio-
lógicos, clínicos e laboratoriais. O diagnóstico laboratorial
fundamenta-se nas provas sorológicas (detecção de anticor-
pos específicos) e/ou no encontro do agente etiológico. Além
da sorologia, são importantes os exames histopatológico e
imuno-histoquímico, cultura e, se disponível, PCR.87
A detecção de anticorpos IgM ou IgG anti-B. burgdor-
feri é comumente usada para o diagnóstico sorológico e
investigação epidemiológica. São mais usados os exames
de ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assay) e imuno-
03-fm1.pdf 15
9
fluorescência indireta (IFI), que, no entanto, apresentam
resultados falso-positivos, em vista da reação cruzada com
outras enfermidades, tais como colagenoses, leishmaniose
e sífilis. Assim, em áreas não endêmicas, para o diagnóstico
definitivo necessita-se de exame confirmatório que demons-
tre a presença do agente.88
No exame histopatológico das lesões de EM podem-
-se observar, na derme, proliferação e dilatação dos
vasos sanguíneos associados a infiltrado inflamatório cen-
tral constituído por macrófagos, mastócitos, neutrófilos,
plasmócitos, linfócitos e raros eosinófilos. Vasculite predo-
minantemente linfocítica pode ser evidenciada. Em lesões
mais antigas, pode ocorrer atrofia da epiderme e derme,
além de diminuição do infiltrado inflamatório dérmico.89
A técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) tem
sido usada para detectar sequências de ácido nucleico da
Borrelia, apresenta alta especificidade. No entanto, a sen-
sibilidade desse método diagnóstico é variável (20% a 81%).
Cerar et al., em 2008, demonstraram que a nested-PCR, com
o uso do gene flagelina, apresentava sensibilidade maior do
que a PCR (64,6% vs. 24%). A positividade da PCR é maior
quando são usados fragmentos de lesões cutâneas ou de
membrana sinovial. É menos sensível quando feita a partir
de blocos parafinados, sangue, líquido sinovial e líquor.90
A cultura, com o meio BSK (Barbour, Stroenery, Kelly) ou
variações dele, apresenta especificidade de 100%, mas sua
sensibilidade é relativamente baixa. Diante das dificulda-
des de execução da técnica e da contaminação do material,
os resultados são positivos em aproximadamente 45% dos
casos.91
Eisendle et al., em 2007, por meio do exame de imuno-
-histoquímica específica para a detecção de Borrelia sp.,
associado à técnica de microscopia de focagem flutuante
(FFM), obtiveram resultados superiores à nested-PCR na
identificação de Borrelia (96% vs. 45,2%), com especifici-
dade similar (99,4% vs. 100%). A FFM consiste em examinar
a lâmina em vários planos, simultaneamente horizontal e
vertical, aproxima-se e distancia-se a objetiva do micros-
cópio, com aumentos de até 400 × , sob forte iluminação.
Segundo os autores, esses movimentos simultâneos facili-
tam a observação da Borrelia.92 Com essa mesma técnica,
em 2010, Talhari et al. demonstraram, pela primeira vez no
Brasil, a presença de Borrelia em pacientes com EM proce-
dentes de Manaus, com o uso de imuno-histoquímica com
anticorpo policlonal anti-Borrelia e observação pela técnica
de microscopia de focagem flutuante, originalmente deno-
minada Focus Floating Microscopy ? FFM.93
Tratamento
O tratamento da doença é feito de acordo com o estágio
e a manifestação clínica apresentada. Em pacientes adultos
com DL localizada, inclusive os casos de EM que não apresen-
tam manifestações neurológicas específicas, o tratamento
recomendado é a doxiciclina (100 mg, 2 × por dia), amoxi-
cilina (500 mg, 3 × por dia) ou cefuroxima axetil (500 mg,
2 × por dia) durante 14 dias. Para crianças e pacientes
com hipersensibilidade à doxiciclina, usa-se a amoxicilina
na dose de 500 mg ou 50 mg/Kg de peso/dia, 3 × ao dia;
ou cefuroxima 500 mg ou 30 mg/kg/dia, 2 × ao dia, pelo
mesmo período. As manifestações articulares e os casos de
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 10
acrodermatite atrófica são tratados com os mesmos anti-
bióticos, durante 28 dias. Nos casos de meningite e outras
manifestações da DL neurológica precoce, recomenda-se
ceftriaxona, 2 g/dia, por via intravenosa, ou penicilina G
cristalina, na dose de 18 a 24 milhões de UI, intravenosa, dia-
riamente, por 14 dias. Para o tratamento da artrite erosiva
crônica recomenda-se sulfasalazina, cloroquina, metotre-
xate e corticoide.80,94
Oncocercose
A oncocercose, também conhecida como oncocercíase,
oncocerquíase e ‘‘cegueira dos rios’’, é doença parasitá-
ria crônica, não contagiosa, caracterizada pela presença
de lesões cutâneas e, muitas vezes, graves lesões oftal-
mológicas. É causada pelo nematoide filariano Onchocerca
volvulus.95
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
198 milhões de pessoas apresentam risco de infecção em
31 países endêmicos.96 A oncocercose é a segunda causa
de cegueira infecciosa no mundo. Aproximadamente, 99%
das pessoas infectadas pela O. volvulus habitam países da
África sub-sahaariana, os demais pacientes encontram-se no
Iêmem, Sudão e continente americano. No último, a onco-
cercose já foi endêmica em seis países: Brasil, Colômbia,
Equador, Guatemala, México e Venezuela.96
Atualmente, o único foco de oncocercose no continente
americano, reconhecido pela OMS, continua a ser a região
limítrofe entre a Venezuela e os estados de Roraima e Ama-
zonas, no Brasil, habitada pelos índios Yanomami.96
Desde 1974, o Programa de Controle da Oncocercose,
desenvolvido pela OMS e financiado pelo Banco Mundial
e pelas Nações Unidas, promove o controle de vetores e
tratamento da oncocercose com invermectina (usada pelo
programa a partir de 1987) em 33 países africanos.95 Em
2016, mais de 133 milhões de pessoas que viviam em áreas
de risco receberam tratamento para oncocercose.97
Em 1990, o Programa de Eliminação da Oncocercose nas
Américas, semelhante ao modelo africano, foi implantado
para eliminação da doença nas 13 regiões endêmicas do con-
tinente americano.96 Desde então, os doentes são tratados
com invermectina, 2 ou 4 vezes durante o ano. Até novem-
bro de 2017, em 11 das 13 áreas com transmissão ativa de
O. volvulus a doença foi considerada eliminada.96
Patogenia
A transmissão da O. volvulus ocorre através da picada de
insetos do gênero Simulium (‘‘borrachudo’’ ou ‘‘pium’’);
esses são encontrados, em maior abundância, próximo
das margens de rios encachoeirados (daí a denominação
‘‘cegueira dos rios’’).95 As microfilárias podem ser trans-
mitidas por diferentes espécies de Similium. No Brasil, as
principais espécies são o S. guyanense, S. incrustatum e
S. oyapockense.98
O principal hospedeiro da doença é o homem. Ao picar o
homem infectado, as fêmeas hematófagas ingerem as micro-
filárias, as quais, após 2 a 3 semanas, transformam-se em
larvas infectantes. Após período de 6 a 12 meses, essas lar-
vas evoluem para vermes adultos; os machos medem 2-4 cm
de comprimento e as fêmeas, 40 a 50 cm de. Os vermes
03-fm1.pdf 16
Cardoso AEC et al.
Figura 10 A, Oncocercose. Intenso prurido, presença de
liquenificação, exulcerações e hiperpigmentação. Paciente da
Clínica de Doenças Infecciosas de Ibadan, Nigeria. (Arquivo pes-
soal: Prof. Dr. Sinésio Talhari).
adultos, machos e fêmeas, tendem a se alojar nos espaços
intersticiais e no tecido adiposo, formam os oncocercomas.
Acasalam-se nesses locais. Após o acasalamento, as fêmeas
dão origem às microfilárias, que migram para o tecido con-
juntivo, a derme superficial e o globo ocular. Cada fêmea
pode gerar aproximadamente um milhão de microfilárias por
ano, as quais vivem até dois anos e meio. As fêmeas, adultas,
podem viver entre 9 e 16 anos.99
Quadro clínico
No tegumento, a manifestação mais comum e precoce da
oncocercose é o prurido crônico, constante, pode simular
escabiose (fig. 10A). Áreas com escoriações, liquenificação
e hiperpigmentação são frequentes. Esse quadro é conhecio
como lizard skin (pele de lagarto).100,101
A despigmentação tardia e acromia secundária ao pru-
rido crônico são frequentes, principalmente nos membros
inferiores (denominada leopard skin, ou seja, pele de leo-
pardo). Atrofia pode ocorrer nas fases tardias da doença, a
qual pode ser discreta (fig. 10B) ou muito acentuada, oca-
siona o aumento da bolsa escrotal e da hérnia inguinal. As
hérnias inguinais recebem a denominação de hanging groin
(virilha caída) (fig. 11).101,102 Em alguns casos, as lesões
encontram-se limitadas a determinada área cutânea, princi-
palmente na perna, coxa e região glútea. Esse quadro clínico
é conhecido como sowda. Os oncocercomas são indolores,
de consistência firme, arredondados ou alongados e apre-
sentam tamanho variável (0,5 a 10 cm de diâmetro). Essas
lesões localizam-se, geralmente, na pelve, nas faces laterais
do tórax e nos membros inferiores em pacientes africanos;
nas Américas, os oncocercomas são observados, principal-
mente, no couro cabeludo, nos braços e no tórax.100
As principais lesões oftalmológicas são as ceratites, as
iridociclites, a catarata, as lesões coroidorretinais, a atrofia
óptica pós-neurítica e a amaurose. A amaurose produzida
pela oncocercose é extremamente comum na África e acar-
reta grandes prejuízos socioeconômicos.95,101
Diagnóstico
O diagnóstico da oncocercose é baseado na observação
das microfilárias ou do verme adulto, através do exame
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 Atualização em dermatoses parasitárias
Figura 11 A. Oncocercose. Presença de áreas atróficas em
pacientes com longa evolução. B. Oncocercose. Observar o
aspecto clássico da ‘‘virilha caída’’ (conhecida como hanging
groin) decorrente de longa evolução. Há, também, alongamento
da bolsa escrotal (secundário à atrofia cutânea), nódulos na
crista ilíaca e virilha esquerda --- provavelmente, oncocercomas.
(Arquivo pessoal: Prof. Sinésio Talhari). Indígena Yanomami.
Figura 12 Oncocercose. Observar duas microfilárias (Oncho-
cerca volvulus). Exame direto, em soro fisiológico. Aumento
40 × . (Arquivo pessoal: Prof. Dr. Sinésio Talhari).
direto. O procedimento é simples e feito sem anestésico,
pregueia-se a pele entre o polegar e o indicador, para evi-
tar o sangramento durante a colheita do material. Colhe-se
fragmento superficial de pele. A amostra de pele obtida
é colocada em soro fisiológico e dividida em pequenos
pedaços, com o auxílio de dois estiletes. A pesquisa de
microfilárias faz-se ao microscópio, sem qualquer coloração
e aumento de 40?50 vezes (fig. 12).101 A O. volvulus tam-
bém pode ser visto por meio do exame histopatológico das
lesões cutâneas e exame oftalmológico. As técnicas habitu-
ais de biópsia, fixação em formol a 10% e a coloração pela
hematoxilina-eosina são empregadas.101,102 As microfilárias
podem ser identificadas através do exame com a lâmpada
de fenda.101,102 Recentemente, métodos imunológicos para
identificar anticorpos antioncocerca, específicos (ELISA e
imunofluorescência) e DNA de oncocerca (PCR) têm sido
empregados.103
03-fm1.pdf 17
11
Tratamento
O tratamento é feito, principalmente, com a ivermectina,
por via oral, na dose de 150 ␮g/kg de peso, em dose
única, a cada 6 meses. Essa droga é microfilaricida e não
elimina os vermes adultos, os quais permanecem vivos,
produzem novas microfilárias.95 Estudo controlado e rando-
mizado sugere que o uso da invermectina, de 3 em 3 meses,
eliminaria mais parasitas adultos fêmeas, diminuiria, ainda
mais, a transmissão da O. volvulus.104
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Alberto Eduardo Cox Cardoso: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da lite-
ratura; revisão crítica do manuscrito.
Alberto Eduardo Oiticica Cardoso: Aprovação da versão
final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Carolina Talhari: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão
crítica do manuscrito.
Monica Santos: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica
do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Questões EMC
1. A ivermectina, quando usada no tratamento sistêmico da
escabiose, deve ser empregada na seguinte dose:
a) 100 mcg/kg em dose única.
b) 200 mcg/kg em dose única.
c) 200 mcg/kg durante 7 dias.
d) 20 mcg/kg durante 7 dias.
2. Os indivíduos imunossuprimidos quando infectados pelo S.
scabiei var. hominis tendem a desenvolver:
a) Escabiose nodular.
b) Escabiose bolhosa.
c) Escabiose crostosa.
d) Escabiose clássica.
3. Na pediculose do couro cabeludo, o principal sintoma e os
achados clínicos são:
a) Escoriações no couro cabeludo e prurido.
b) Prurido e visualização de ovos (lêndeas) nos cabelos.
c) Prurido e crostículas sanguíneas no couro cabeludo.
d) Prurido e adenopatia cervical.
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4. Na miíase furunculoide, o tratamento consiste em:
a) Ivermectina ? 200 mcg/Kg, via oral, 3 vezes por semana.
b) Albendazol ? dose única de 400 mg.
c) Tiabendazol ? 25 mg/kg de peso, durante 5 dias.
d) Retirada da larva.
5. Dentre os medicamentos abaixo, qual deles não é usado no
tratamento da larva migrans cutânea:
a) Ivermectina - 200 mcg/Kg.
b) Albendazol - 400 mg, em dose única, ou 15 mg/kg de
peso/dia, durante 3 dias, quando o paciente pesar mais de
60 kg.
c) Azitromicina - 500 mg/dia, durante 5 dias.
d) Tiabendazol - 25 mg/kg de peso, durante 5 dias.
6. Na pediculose do púbis ou fitiríase, qual o principal achado
para confirmar o diagnóstico:
a) Prurido na região genital.
b) Adenopaita dos gânglios da região inguinal.
c) Encontro do parasita na pele com a parte da cabeça
introduzida no folículo piloso ou pelas lêndeas presas
próximas a base dos pelos.
d) Encontro de manchas cinza azuladas na região genital.
7. As formas evolutivas de carrapato mais frequentemente
associadas com a transmissão da Borrelia budorgeri são:
a) Larvas e carrapatos adultos.
b) Ninfas e carrapatos adultos.
c) Ovos e ninfas.
d) Ninfas e larvas.
8. Em relação ao eritema migratório, assinalar a assertiva
correta:
a) Aparece de 3 a 5 dias após a picada do carrapato.
b) As lesões progridem lentamente e podem atingir até 30 cm
de diâmetro.
c) Na maioria dos pacientes, o eritema migratório é
assintomático.
d) O exame histopatológico é típico e confirma o diagnóstico.
9. Em relação às manifestações clínicas da oncocercose, as
expressões sowda e lizard skin referem-se, respectivamente
a:
a) Depigmentação e acromia tardia.
b) Depigmentação e liquenificação.
c) Lesões limitadas aos membros superiores e liquenificação.
d) Lesões limitadas aos membros inferiores e liquenificação.
10. Em relação ao tratamento da oncocercose com
ivermectiva, assinalar a assertiva correta:
a) A droga é microfilaricida.
b) Deve ser administrada semanalmente, durante 6 meses.
c) Deve ser administrada semestralmente, durante 3 anos.
d) Elimina os vermes adultos.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):15---19

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Características clínicas e associações da pustulose

palmoplantar: estudo observacional夽,夽夽
Ayse Oktem ∗ , Pınar Incel Uysal , Neslihan Akdoğan , Aslı Tokmak
e Basak Yalcin

Departamento de Dermatologia, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turquia

Recebido em 14 de novembro de 2018; aceito em 16 de abril de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos: A pustulose palmoplantar é doença crônica e recorrente das palmas das mãos e
Dermatite; plantas dos pés, caracterizada por aglomerados dispersos de pústulas estéreis.
Dermatite de contato Objetivo: Determinar características demográficas da pustulose palmoplantar, suas comorbi-
alérgica; dades e sua relação com a psoríase. Foram incluídos no estudo 48 pacientes (M/F: 15/33).
Glândulas écrinas; Foi obtido um histórico detalhado sobre idade de início, duração da pustulose palmoplantar,
Psoríase número de recorrências, história pessoal e familiar de psoríase, artrite concomitante, sensibi-
lidade esternoclavicular, preenchimentos dentários, tabagismo e doença autoimune. Também
realizou-se um exame dermatológico completo. Os resultados dos testes de contato e as análises
laboratoriais para doença autoimune da tireoide foram registrados.
Resultados: Dos 48 pacientes, 35 (72,9%) eram tabagistas atuais; 20 (41,7%) apresentaram
restauração dentária. Não foi observada correlação significativa entre a duração da pustulose
palmoplantar e a duração do preenchimento dentário (p = 0,170). Psoríase não foi detec-
tada, tanto no histórico médico quanto no exame dermatológico. Comprometimento ungueal e
queixas articulares foram observados em sete (14%) e em nove dos 48 pacientes (18%), respecti-
vamente. Tireoidite autoimune foi observada em quatro pacientes (12%). Pacientes com testes
de contato positivos (12,5% dos pacientes, M/F: 1/5) não apresentaram associação considerável
para histórico de contato externo com esses materiais.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.008
夽 Como citar este artigo: Oktem A, Uysal PI, Akdoğan N, Tokmak A, Yalcin B. Clinical characteristics and associations of palmoplantar

pustulosis: an observational study. An Bras Dermatol. 2020;95:15---9.

夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turquia.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: ayseoktem@yahoo.com (A. Oktem).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 21 30/03/20 12:57

 16 Oktem A et al.

Limitações do estudo: Análise retrospectiva.

Conclusão: A pustulose palmoplantar parece ser uma entidade distinta da psoríase. Avaliação
de rotina das funções da tireoide está indicada, mas testes de contato não são necessários
em pacientes com pustulose palmoplantar. Além disso, sinais e sintomas musculoesqueléticos
devem ser pesquisados em pacientes com pustulose palmoplantar.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução de inclusão foram: idade ≥ 18 anos e concordar voluntaria-

A pustulose palmoplantar (PPP) é doença crônica e recor-
rente das palmas das mãos e plantas dos pés, caracterizada
por aglomerados dispersos de pústulas estéreis do tama-
nho de cabeças de alfinete, localizadas principalmente nas
áreas tenar, hipotenar ou central das palmas, de forma simé-
trica ou assimétrica (fig. 1). Embora inicialmente tenha sido
considerada uma variante da psoríase,1 a PPP hoje é classi-
ficada como uma entidade separada e não uma doença no
espectro da psoríase.2,3 Apesar de alguns pacientes apre-
sentarem placas psoriasiformes em outras partes do corpo,
essas lesões não são consideradas placas psoriásicas típicas4 .
As glândulas sudoríparas écrinas e o acrossiríngeo desem-
penham um papel importante na patogênese da PPP5,6 . A
PPP é uma doença com predominância feminina. Existe tam-
bém uma associação bem reconhecida com o tabagismo1,7 .
Além disso, alguns autores relatam que anormalidades nas
funções da tireoide7,8 e sensibilidade ao contato9 estão
associadas à PPP. O objetivo do presente estudo foi deter-
minar características demográficas, frequência de doença
autoimune da tireoide, sensibilidade ao contato, artrite
associada, comprometimento das unhas e presença de
lesões psoriásicas no exame dermatológico em pacientes
com PPP.
Métodos
Estudo observacional transversal. Foram incluídos 48 pacien-
tes consecutivos (15 homens e 33 mulheres) diagnosticados
com PPP entre janeiro de 2014 e janeiro de 2018 que aten-
deram aos critérios de inclusão.
O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da
Declaração de Helsinque e aprovado pelo comitê de ética
local. Todos os pacientes assinaram o termo de consenti-
mento livre e esclarecido antes de sua inclusão. Os critérios
mente em participar. Foram coletadas informações quanto
às exposições ocupacionais dos participantes, bem como
características demográficas e clínicas, inclusive idade de
início, duração da PPP, número de recorrências, histórico
pessoal e familiar de psoríase, presença de lesões psoriási-
cas no momento da coleta de dados, artrite associada e/ou
sensibilidade esternoclavicular, presença de restauração
dentária, tabagismo e histórico de doença autoimune. Em
cada paciente foi feito um exame dermatológico com-
pleto. Especificamente, os pacientes foram examinados
cuidadosamente para detectar possíveis lesões psoriásicas
concomitantes no resto do corpo. Os resultados dos testes de
contato e as análises laboratoriais para doença autoimune
da tireoide foram registrados.
Análise estatística
O software SPSS v. 21.0 foi usado para todas as análises
estatísticas. As variáveis paramétricas são apresentadas
como médias (média ± DP) e as variáveis não paramé-
tricas como medianas (mediana ± intervalo interquartil
[IIQ]). Variáveis categóricas foram descritas por meio de
frequências e porcentagens. Comparações estatísticas entre
variáveis contínuas normalmente distribuídas e variáveis
categóricas foram feitas com o teste t de Student. O critério
de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliação da norma-
lidade. Para comparar proporções (variáveis qualitativas),
foram usados o teste qui-quadrado e o teste exato de
Fisher (caso os valores esperados fossem < 5%). Os testes de
Mann-Whitney U e Kruskal-Wallis foram usados para com-
parar as variáveis numéricas não normalmente distribuídas.
Todos os valores de p foram bicaudais e as diferenças
foram consideradas estatisticamente significativas se
p < 0,05.

Resultados

Características demográficas e clínicas

Foram incluídos no estudo 48 pacientes consecutivos

Figura 1 Pústulas localizadas em pele normal e eritematosa
das palmas das mãos, com pigmentação marrom.
(15 homens e 33 mulheres; idade média, 50,9 ± 10,4 anos
[intervalo: 21-65 anos]). Não houve associação significativa
entre homens e mulheres para a idade de início da doença
(p = 0,297). O número mediano de recorrências foi de dez nas
mulheres e duas nos homens. A duração mediana da doença
foi de 36 meses nas mulheres e de 12 meses nos homens.
A duração da PPP variou de um a 360 meses e o número de
recorrências variou de 1 a 50 no grupo de estudo. O número

03-fm1.pdf 22 30/03/20 12:57

 Características clínicas e associações da pustulose palmoplantar
de recidivas (p = 0,01) e a duração da doença (p = 0,01) foram
significativamente maiores nas mulheres.
Tabagismo
Dos 48 pacientes, 35 (72,9%) eram fumantes atuais e 13
(27,1%) eram não fumantes. Entre os não fumantes, 11 dos
13 nunca haviam fumado, enquanto dois dos 13 eram ex-
-fumantes. Os ex-fumantes não haviam fumado nos últimos
dois a três anos e tinham hábitos tabagistas de 25 e 30
maços-ano, respectivamente. O valor médio de maços/ano
foi de 20 ± 13,3 (3-60 maços/ano) no grupo de estudo.
Observou-se diferença estatisticamente significante entre
homens e mulheres quanto ao tabagismo. O valor médio de
maços-ano foi significativamente maior nos homens do que
nas mulheres (p = 0,044).
Restauração dentária
Dos 48 pacientes, 20 (41,7%) apresentaram restauração
dentária. Não foi observada diferença significativa entre
homens e mulheres quanto à duração da restauração den-
tária. Além disso, não foi observada correlação significativa
entre a duração da PPP e a duração da restauração dentária
(p = 0,170). Dos 11 pacientes que apresentaram obturações
dentárias, dois apresentaram positividade ao níquel no teste
de contato.
Exposição profissional
Seis dos 48 pacientes relataram exposição ocupacional. As
ocupações desses pacientes foram as seguintes; pessoal de
limpeza (2), trabalhador da construção civil (2), trabalhador
de confecções (1) e cabeleireiro (1). O teste de contato foi
positivo em todos os pacientes com histórico de exposição
ocupacional. A exposição ocupacional foi maior nos homens
do que nas mulheres; no entanto, os resultados não apre-
sentaram significância estatística (26% vs. 6%, p = 0,067).
Psoríase no histórico médico e ao exame
dermatológico
Nenhum paciente apresentou psoríase, nem no histórico
médico nem ao exame dermatológico. Um histórico fami-
liar de psoríase ou dermatite palmoplantar foi relatado por
dois dos 48 pacientes (4,2%).
Comprometimento ungueal
Comprometimento ungueal foi observado em sete dos 48
pacientes (14%). Todos os pacientes com comprometimento
ungueal apresentaram onicólise; três dos sete também apre-
sentaram pitting (depressões puntiformes).
Artrite associada, sensibilidade da articulação
esternoclavicular
Dos 48 pacientes, nove (18%) apresentaram queixas muscu-
loesqueléticas. A análise estatística revelou a ausência de
03-fm1.pdf 23
17
diferença significativa entre homens e mulheres quanto à
frequência de artrite associada. Sensibilidade ao toque da
articulação esternoclavicular foi relatada por quatro paci-
entes (8,3%, M/F: 1/3). Um desses pacientes tinha histórico
de espondilite anquilosante. Como nenhum desses pacientes
apresentou manifestações típicas, como dor, edema local ou
calor10,11 , não foram feitas imagens para verificar alterações
radiográficas. Considerou-se que esses pacientes não tinham
alteração da articulação esternoclavicular, inclusive hipe-
rostose.
Cinco pacientes com queixas musculoesqueléticas no pre-
sente estudo já haviam sido avaliados por um reumatologista
quanto ao comprometimento articular. Dois foram diagnos-
ticados com artrite reumatoide, dois tiveram diagnóstico de
espondilite anquilosante e uma paciente estava em acom-
panhamento para artrite soronegativa com terapia com
metotrexato. Outros quatro pacientes que não procuraram
atendimento médico para suas queixas musculoesqueléti-
cas foram atendidos pelos departamentos de reumatologia,
ortopedia e medicina do esporte e reabilitação. Um paciente
que sofria de dor no joelho foi diagnosticado com menisco
discoide. Três pacientes apresentavam dor nas pequenas
articulações das mãos, enquanto um apresentou dor apenas
nas pequenas articulações da mão esquerda e recebeu final-
mente o diagnóstico de hérnia de disco cervical, por parte
de um cirurgião ortopédico. Outros dois pacientes, avali-
ados pelo departamento de reumatologia, não receberam
diagnóstico específico. Quanto à relação entre comprome-
timento articular e ungueal, sete pacientes apresentaram
onicólise e três tiveram artralgia (um com diagnóstico de
espondilite anquilosante, um com diagnóstico de artropatia
soronegativa e um com artralgia nas pequenas articulações
das mãos com diagnóstico inespecífico).
Doenças autoimunes
Tireoidite autoimune foi observada em quatro (12%) dos
48 pacientes, todas do sexo feminino. Outras doenças
autoimunes foram observadas em seis (M/F: 1/5) dos 48
pacientes (12,5%). Quanto à frequência de doenças autoi-
munes, inclusive tireoidite autoimune, não se observou
diferença estatisticamente significativa entre pacientes do
sexo masculino e feminino (p > 0,05).
Remissão espontânea
Remissão espontânea foi observada em 19 pacientes (39,5%).
A frequência de remissão espontânea foi similar entre
homens e mulheres (40% vs. 39%, p > 0,05).
Resultados dos testes de contato
O teste de contato foi positivo em 12,5% dos indivíduos (um
homem, cinco mulheres). A análise estatística indicou que
não houve diferença significativa entre homens e mulheres
quanto à positividade do teste de contato (p > 0,05). A positi-
vidade do teste de contato foi observada em cinco pacientes
com níquel e em um paciente concomitantemente com
o bálsamo do Peru e 2-metoxi-6-n-pentil-4-benzoquinona.
Pacientes com teste de contato positivo não apresentaram
30/03/20 12:57
 18
Figura 2 Descamação e pigmentação marrom em pele erite-
matosa das palmas das mãos.
associação considerável com histórico de contato externo
com esses materiais. Dois pacientes com sensibilidade ao
níquel apresentavam restauração dentária.
PPP induzida por drogas
Um paciente foi diagnosticado com espondilite anquilo-
sante, no qual as lesões nas palmas das mãos e plantas
dos pés eram compatíveis com PPP pós-terapia com etaner-
cepte.
Discussão
A PPP afeta principalmente mulheres e a idade de início
da doença varia de 45 a 65 anos1,3 . As lesões são fre-
quentemente acompanhadas de descamação e pigmentação
marrom durante a regressão (fig. 2). Recorrências e remis-
sões espontâneas são comuns. As pústulas podem estar
localizadas na pele normal ou eritematosa. Ausência de
placas psoriásicas, de pústulas localizadas em outras áreas
que não a região palmoplantar e/ou de eritrodermia ou
ainda falta de histórico pessoal/familiar de psoríase são as
características da doença. Os pacientes que participaram
do presente estudo não apresentavam lesões clássicas de
psoríase em placas nem história pessoal ou familiar de pso-
ríase. Foi sugerido que a PPP seria uma doença autoimune
desencadeada pela nicotina7,8 ; entretanto, é sabido que a
cessação do tabagismo nem sempre tem um efeito favo-
rável na progressão da doença. No presente estudo, uma
proporção significativa de pacientes apresentava história
ativa ou prévia de tabagismo. No entanto, 11 de 48 pacientes
não tiveram exposição ativa ou passiva à fumaça do tabaco.
Embora a PPP tenha sido associada à psoríase e lesões
psoriásicas localizadas em áreas do corpo que não as palmas
das mãos e as plantas dos pés1, foi relatado que a ligação
dessas lesões à psoríase era incorreta; na verdade, essas
lesões psoriasiformes não se assemelham às placas psoriási-
cas clássicas4 . Atualmente, sabe-se que a psoríase e a PPP
são entidades quase separadas no que diz respeito ao perfil
de citocinas, achados clínicos e suscetibilidade genética12,13 .
O comprometimento ungueal --- incluindo pitting (depres-
sões puntiformes), onicólise e distrofia --- pode ser detectado
em pacientes com PPP1,14 . Sete pacientes (14%) apresen-
taram onicólise não relacionada à onicomicose em nosso
estudo; além disso, três dos sete também tiveram pitting.
03-fm1.pdf 24
Oktem A et al.
O tabagismo e a disfunção da glândula tireoide são as
condições coexistentes mais frequentemente investigadas
em pacientes com diagnóstico de PPP e a associação entre
uso de tabaco e PPP está bem estabelecida.1,15 O presente
estudo também encontrou uma proporção considerável de
tabagismo, principalmente em pacientes do sexo masculino.
A disfunção da glândula tireoide, inclusive tireoidite autoi-
mune, tem sido relatada em muitos estudos clínicos1,16 . O
presente estudo detectou doença autoimune da tireoide
em quatro de 48 pacientes, que apresentavam anticorpos
elevados contra peroxidase antitireoidiana, baixos níveis
de T4 livre e achados ultrassonográficos de tireoidite de
Hashimoto.
Com base no relatório que sugeriu regressão espontânea
da PPP após a remoção do amálgama dentário9 , todos
os pacientes foram questionados quanto à presença de
restaurações dentárias. Não foi observada correlação signi-
ficativa entre a duração da PPP e a duração da restauração
dentária (p = 0,170). Dos 11 pacientes com restauração
dentária, dois apresentaram positividade no teste de
contato ao sulfato de níquel. Com base nesses resultados, é
difícil afirmar que existe uma sensibilidade de contato com
o amálgama da restauração dentária. A literatura relata
associações de PPP com artralgia predominantemente
localizada nas mãos e nos dedos16 , artropatia psoriásica17
e artro-osteíte e pústulas palmoplantar (síndrome de
Sonozaki)18 . No entanto, alguns achados desses estudos
são discutíveis. Por exemplo, no estudo retrospectivo de
Becher et al.17 , que relatou artropatia psoriásica em 12,3%
dos pacientes, uma proporção significativa dos pacientes
apresentava histórico familiar de psoríase em placas ou
psoríase em placas concomitante. Por esse motivo, é difícil
concluir que exista um elo entre a artropatia psoriásica e
a PPP. A hiperostose esternocostoclavicular (HECC), que se
apresenta com inchaço e dor na articulação esternoclavi-
cular, foi relatada primeiramente em um paciente japonês
com PPP. Após esse relato de caso, Sonozaki denominou essa
entidade clínica como artro-osteíte pustulótica (síndrome
de Sonozaki, PAO)19 . Devido à associação frequente entre
PPP e artro-osteíte pustulótica, esses autores sugeriram
que a HECC pode ser uma manifestação musculoesquelética
da PPP. No presente estudo, nenhum dos pacientes com PPP
apresentou achados clínicos ou histórico de HECC.
Sabe-se que a doença psoriásica das unhas, especial-
mente a desintegração e a onicólise, está relacionada à
suscetibilidade à artrite interfalângica distal (AID) em paci-
entes com psoríase20 . Uma de nossas pacientes que sofria
de artralgia nas pequenas articulações das mãos também
apresentava onicólise, mas não apresentava achados clíni-
cos objetivos de AID. Nesse contexto, os autores acreditam
que o comprometimento das unhas e articulações deve ser
avaliado entre pacientes com PPP em estudos futuros com
maior tamanho amostral.
A positividade do teste de contato com alérgenos, espe-
cialmente com metais, foi relatada em pacientes com PPP.
Nesses relatos de caso, a positividade do teste de contato
está correlacionada com restaurações dentárias, incluindo
níquel, cobalto e zinco9,21,22 . Remoção das restaurações
dentárias levou à regressão das lesões de PPP nos rela-
tos de casos esporádicos9 . É sempre importante relacionar
os resultados dos testes com o histórico e os achados clí-
nicos. É difícil dizer que um dos fatores etiopatogênicos
30/03/20 12:57
 Características clínicas e associações da pustulose palmoplantar
da PPP é a sensibilidade sistêmica ao contato devido à
ausência de grandes estudos de casos com controle. Na pre-
sente série, dois pacientes apresentaram positividade ao
níquel e restaurações dentárias; no entanto, a duração da
restauração dentária não era compatível com a duração da
PPP.
Conclusão
Alguns achados do presente estudo --- inclusive pre-
dominância feminina, alta prevalência de tabagismo e
comprometimento ungueal --- são compatíveis com a lite-
ratura. Com base nas evidências crescentes e nos dados
apresentados aqui, a PPP parece ser uma entidade distinta
da psoríase. É importante notar que os estudos disponíveis
que descrevem clinicamente a PPP são limitados e contro-
versos. O presente estudo não encontrou correlação entre
PPP e psoríase. De acordo com esses resultados, o papel
desencadeador da sensibilidade de contato na etiopatogê-
nese da PPP não é claro e o teste de contato pode não ser
necessário em pacientes com PPP. Testes de rotina da função
tireoidiana poderiam ser analisados em pacientes diagnos-
ticados com PPP devido à alta prevalência de anormalidade
dessa função nesses pacientes. Além disso, sinais e sintomas
osteomusculares devem ser avaliados em pacientes com PPP.
Não está claro se a PPP típica está associada à artrite pso-
riásica ou a outras artropatias inflamatórias. Para esclarecer
esse tópico, os sintomas artríticos devem ser investigados
em grandes grupos de pacientes.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Ayse Oktem: Aprovação da versão final do manuscrito;
elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva
na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura.
Pinar Incel Uysal: Análise estatística; participação efetiva
na orientação da pesquisa.
Neslihan Akdoğan: Concepção e planejamento do estudo;
revisão crítica da literatura.
Aslı Tokmak: Elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados.
Basak Yalcin: Aprovação da versão final do manuscrito;
revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):20---24

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Consumo de recursos médicos de psoríase

moderada/grave em uma organização privada de saúde
de Buenos Aires, Argentina夽,夽夽
∗
María Laura Galimberti , Aldana S. Vacas , Barbara A. Hernández ,
María L. Bollea Garlatti , María J. Cura e Ricardo L. Galimberti

Departamento de Dermatologia, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Recebido em 6 de novembro de 2018; aceito em 19 de abril de 2019

Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos: Apesar do ônus econômico da psoríase para os pacientes e a sociedade, existem
Argentina; poucas informações sobre o impacto e o ônus dessa doença na Argentina.
Custo da doença; Objetivo: Estimar o consumo de recursos médicos e os custos diretos de assistência médica
Psoríase para pacientes com psoríase moderada/grave em Buenos Aires, Argentina, pela perspectiva do
pagador.
Métodos: Adultos com psoríase moderada/grave (a gravidade foi definida como paciente em
tratamento sistêmico), de janeiro de 2010 a janeiro de 2014, com 18 anos ou mais, membros do
Programa de Assistência Médica Hospitalar Italiana (PAMHI) com pelo menos 18 meses de acom-
panhamento foram incluídos. Todos os dados de hospitalizações, prescrição de medicamentos,
visitas ambulatoriais, consultas e investigações/testes nos 12 meses anteriores à inclusão no
estudo foram considerados para a estimativa do consumo de recursos médicos e dos custos dire-
tos dos cuidados de saúde. Os custos do primeiro trimestre de 2018 foram coletados do PAMHI
e convertidos em dólares americanos (com a taxa de câmbio de janeiro de 2018).
Resultados: Foram incluídos 791 pacientes. A idade média ao diagnóstico foi de 34 ± 12 anos.
Quase 65% dos pacientes eram atendidos habitualmente por um dermatologista, 43% por inter-
nistas e 14% por reumatologistas. O custo médio anual direto por paciente foi de US$ 5.326 (IC
95%: 4.125---7.896) por paciente por ano.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.007
夽 Como citar este artigo: Galimberti ML, Vacas AS, Hernandez BA, Bollea Garlatti ML, Cura MJ, Galimberti RL. Medical resource consumption

of moderate/severe psoriasis in a private health organization of Buenos Aires, Argentina. An Bras Dermatol. 2020;95:20---4.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia do Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: maria.galimberti@hospitalitaliano.org.ar (M.L. Galimberti).

2666-2752/© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access
sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 26 30/03/20 12:57

 Consumo de recursos médicos de psoríase moderada/grave
Limitação do estudo: O design do estudo (único centro) e sua natureza retrospectiva são as
principais limitações.
Conclusão: Este é o primeiro estudo argentino que avaliou os custos da psoríase mode-
rada/grave e levou em consideração os custos médicos diretos da doença.
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/
by/4.0/).
Introdução
A psoríase é uma alteração cutânea crônica, inflamatória,
proliferativa e mediada imunologicamente que compromete
predominantemente pele, unhas e articulações.1,2
Em 2014, os Estados Membros da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) reconheceram a psoríase como uma
doença grave não transmissível e adotaram a resolução
World Health Assembly (WHA), que exige esforços multilate-
rais para aumentar a conscientização e combater o estigma.
A prevalência mundial de psoríase é estimada em 1% a 3%.2,3
Embora essa não seja geralmente uma doença com risco
de vida, vários estudos demonstraram que ela tem um
impacto significativo no consumo de recursos médicos pelos
pacientes afetados.4,5
Apesar do ônus econômico da psoríase para os pacientes e
a sociedade, relatado por diversos autores,6---8 existem pou-
cas informações sobre o impacto e o ônus dessa doença na
Argentina. Para entender melhor esse impacto, o objetivo
deste estudo foi estimar o consumo de recursos médicos e
os custos diretos de assistência médica para pacientes com
psoríase moderada/grave em Buenos Aires, Argentina, pela
perspectiva do pagador.
Métodos
Foi feito um estudo retrospectivo, epidemiológico e obser-
vacional. A população estudada incluiu os membros do
Programa Assistência Médica do Hospital Italiano (PAMHI),
uma organização pré-paga de manutenção da saúde.
O PAMHI fornece serviços médicos e de saúde abrangentes
a mais de 164.456 membros em dois hospitais princi-
pais e 24 consultórios médicos, localizados no perímetro
urbano da cidade autônoma de Buenos Aires, na Argentina.
A cidade tem 202 km2 e apresenta um clima subtropical.
Está localizada na margem oeste do Rio da Prata e tem uma
população de 2.890.151 habitantes.9 Todos os pacientes
diagnosticados com psoríase moderada/grave (a gravidade
foi definida como paciente em tratamento sistêmico) de
janeiro de 2010 a janeiro de 2014, com 18 anos ou mais,
membros do PAMHI e com pelo menos 18 meses de acom-
panhamento foram incluídos no estudo.6 Vários métodos de
coleta de casos foram usados para garantir uma verificação
completa: 1) pacientes incluídos em bancos de dados de
dermatologia; 2) pacientes identificados com o código de
Classificação Internacional de Atenção Básica no sistema
computadorizado de registro de pacientes do PAMHI; e
3) pacientes identificados com o Código de Classificação
03-fm1.pdf 27
21
Internacional de Doenças, Nona Revisão, na admissão
no hospital. Cada paciente potencialmente elegível foi
submetido a um procedimento padrão (exame clínico e
biópsia) para que o diagnóstico fosse confirmado por um
dermatologista. O protocolo e o questionário usados foram
aprovados pelo Comitê de Ética antes do início do estudo.
Uso de recursos
Dados de hospitalizações, prescrição de medicamentos,
visitas ambulatoriais, consultas com médicos gerais ou espe-
cialistas e investigações/testes nos 18 meses anteriores à
inclusão no estudo foram coletados dos prontuários ele-
trônicos dos pacientes incluídos no estudo. Os prontuários
eletrônicos de pacientes do PAMHI fornecem informações
diárias de rotina sobre suas doenças e tratamento.
Custos
Os custos foram calculados com a abordagem ascendente
e agrupados por perspectiva. Para obter o custo anual
por paciente por ano, os recursos anualizados foram
multiplicados pelos respectivos custos unitários. Os custos
unitários de janeiro de 2018 foram derivados do PAMHI.
Os custos unitários em pesos argentinos foram convertidos
para dólares americanos com a taxa de câmbio de 2 de
janeiro de 2018 (US$ 1 = AR$ 19,23). Os custos unitários
derivados do PAMHI foram comparados com os de fontes
públicas da Argentina, inclusive o Instituto Nacional de
Estatística e Pesquisas,9 o Banco de Dados Nacional de
Custos (Nomenclador Nacional)10 e a Lista Pública de Preços
de Medicamentos11 para evitar diferenças significativas.
Para o custo da análise direta, a terapia sistêmica foi
estratificada nos seguintes itens: a) tratamento sistêmico
biológico; b) tratamento sistêmico não biológico; e c) outro
tratamento sistêmico que incluísse terapia com UV e PUVA.
A tabela 1 apresenta os custos unitários.
Análise estatística
As características demográficas e clínicas dos pacientes,
bem como o uso e os custos dos recursos, foram ana-
lisados por meio de estatística descritiva (porcentagem,
média e DP). Intervalos de confiança (95%) foram estimados
com bootstrapping não paramétrico. Um teste estatís-
tico não paramétrico (teste de Wilcoxon-Mann-Whitney)
para amostras independentes foi usado para determi-
nar se as diferenças entre as comparações feitas eram
30/03/20 12:57
 22 Galimberti ML et al.

Tabela 1 Custos unitários em dólares americanos Tabela 3 Tratamento recebido pelos pacientes incluídos

Custos unitários Dólares n %

americanos
Pacientes que receberam tratamento 99 12,5
Consulta especializada, dermatologia 36 biológico sistêmico
Consulta geral 26 Pacientes que receberam tratamento 675 85
Consulta especializada, reumatologia 34 não biológico sistêmico
Atendimento de emergência (dia) 110 Pacientes que receberam outro 323 41
Internações hospitalares (dia) 186 tratamento sistêmico (PUVA e UVB)
Terapia com PUVA (por ciclo de 24 sessões) 1.745
UVB (por ciclo de 24 sessões) 2.153
Ciclosporina (custos mensais) 312 Custos
Metotrexato (custos mensais) 26
Acitretina (custos mensais) 74 Como descrito anteriormente, os custos diretos foram obti-
Etanercepte (custos mensais) 2.398 dos pelo consumo de recursos. A fonte mais relevante de
Adalimumabe (custos mensais) 2.389 custos foi o tratamento médico recebido, seguido pelas con-
Ustequinumabe (custos mensais) 2.480 sultas médicas. O custo médio anual direto por paciente foi
Infliximabe (custos mensais) 3.968 de US$ 5.326 (IC 95%: 4.125---7.896).
Certolizumabe (custos mensais) 2.294 A tabela 4 apresenta todos os custos obtidos com o uso
Golimumabe (custos mensais) 2.250 dos recursos.

Tabela 2 Características basais dos pacientes inscritos Discussão

n 791
A introdução de medicamentos biológicos nos últimos anos
Sexo masculino 387
levou a uma mudança acentuada nas modalidades de trata-
Sexo feminino 404
mento, que por sua vez resultou em uma grande necessidade
Idade média (anos ± DP) 34 ± 12
de atualização de custos.8 Este é o primeiro estudo feito na
Anos desde o diagnóstico, DP 10 ± 16
Argentina e na região que avalia os custos da psoríase e leva
Palmoplantar, n (%) 31 (4)
em consideração os custos médicos diretos da doença no
Em gotas, n (%) 55 (7)
estágio moderado a grave. O custo médio anual por paciente
Placas, n (%) 672 (85)
foi estimado em US$ 5.326.
Pustulosa, n (%) 16 (2)
Os achados do presente estudo foram consistentes com
Eritrodérmica, n (%) 16 (2)
estudos anteriores de custo de doença feitos na Alemanha e
DP, desvio-padrão. em alguns países europeus.6,8,12 Na Alemanha, Jungen et al.
avaliaram dados primários de 1.158 pacientes coletados em
um ambiente de assistência real (uma amostra aleatória de
estatisticamente significativas (p < 0,05). O software Stata 132 centros na Alemanha).8 O custo médio foi de D 5.543
v. 10.1 (Stata Corp. --- College Station, TX, EUA) foi usado (mediana D 2.030).8 Os custos totais encontrados por outros
para a análise estatística. autores variaram entre D 1.079 por paciente por ano na
Espanha, de D 387 a D 6.398 na Suíça (inclusive medica-
Resultados mentos biológicos) e D 11.434 na Itália (PASI > 20).13 As
variações nos custos podem ser explicadas pelo ano dos
Características dos pacientes dados, diferenças nos sistemas de saúde (principalmente
quanto aos preços dos medicamentos) e diferenças meto-
Foram incluídos no estudo 791 pacientes. A idade média dológicas, como a perspectiva do pagador e a gravidade da
ao diagnóstico foi de 34 ± 12 anos; 49% dos pacientes eram doença.13 Na Alemanha, em casos de psoríase tipo placa
mulheres e a duração média da doença foi de 10 ± 16 anos. moderada a grave, os custos diretos foram estimados em D
A tabela 2 apresenta outras características dos pacientes. 794 por ano, em média (15% dos custos totais médios daquele
Os pacientes foram tratados com medicamentos biológi- estudo).6 Já Berger et al. estimaram o custo em D 562 (20%
cos e não biológicos. Os pacientes são apresentados de forma do custo total médio daquele estudo).14 Outro estudo feito
descritiva na tabela 3. em nove estados dos Estados Unidos, que incluiu 200 paci-
entes com psoríase moderada a grave e avaliou recursos de
saúde por seis meses, mostrou que os custos diretos nessa
Uso de recursos população eram de US$ 11.291 e os custos indiretos eram
de US$ 2.101.12 Nesse grupo de pacientes, 79,5% recebe-
Quase 65% dos pacientes eram atendidos habitualmente por ram um ou mais medicamentos biológicos para controle da
um dermatologista, 43% por internistas e 14% por reumato- psoríase.12
logistas. Apenas 8% dos pacientes foram submetidos a uma O presente estudo apresenta várias limitações. Primeiro,
internação de emergência para controlar os sintomas da pso- a amostra envolveu pacientes de apenas um centro. Por-
ríase. A tabela 4 apresenta os dados sobre o uso de outros tanto, uma amostra maior que envolvesse mais centros
recursos pelos pacientes. seria necessária para generalizar os resultados. A segunda

03-fm1.pdf 28 30/03/20 12:57

 Consumo de recursos médicos de psoríase moderada/grave 23

Tabela 4 Uso de recursos e custos médicos diretos anuais dos pacientes incluídos (n = 791)

n = 791

Consumo de recursos Custos médicos diretos anuais

Recursos Unidade % (n) de uso de Média ± DP de uso Média IC 95%

recursosa de recursosa
Consulta especializada, Visitas 65 (1.536) 0,7 (0,3) 16,3 9---21,2
dermatologia
Consulta geral Visitas 47 (1.583) 1,01 (0,6) 12,3 8,5---15,5
Consulta especializada, Visitas 14 (331) 0,1 (0,01) 5,2 3,1---7,2
reumatologia
Cuidados de emergência Visitas 8 (189) 0,09 (0,01) 2,5 1,1---3,7
Internações hospitalares Dias 14 (330) 0,08 (0,009) 4,1 2,1---5,8
Tratamento biológico Pacientes 12,5 (99) NA 3.450 3.113---4.560
sistêmico
Tratamento não Pacientes 85 (675) NA 1.097 867---1.234
biológico sistêmico
Outro tratamento Pacientes 41 (323) NA 867 1.123---1.879
sistêmico (PUVA e UVB)
Custos médicos diretos --- --- --- 5.326 4.125---7.896
totais (US$)
a Uso de recursos por paciente por ano.

IC, intervalo de confiança; NA, não aplicável.

limitação é a maneira como as informações foram obtidas Contribuição dos autores

(retrospectivamente, com informações coletadas dos pron-
tuários médicos). No entanto, considerando que os pacientes
do PAMHI são atendidos apenas em seus próprios centros e
que todos os prontuários médicos são registrados, a possibi-
lidade de viés é baixa. A terceira limitação é que os custos
indiretos não foram calculados.
Na Argentina, este foi o primeiro estudo projetado para
mensurar a carga econômica da doença. As informações
importantes e inovadoras fornecidas sobre a carga econô-
mica da doença são a principal contribuição deste estudo
para a literatura existente sobre psoríase na Argentina e
na região em termos de custos em um país em desenvolvi-
mento. Essas informações são uma ferramenta valiosa para
a tomada de decisão relevante e sábia no campo, enten-
der o comportamento exato da doença no cenário local, e
são complementares às informações da Europa e da Amé-
rica do Norte, onde tanto o uso de recursos quanto os custos
podem ser bem diferentes daqueles observados em um país
em desenvolvimento como a Argentina.2,7
Conclusão
O estudo fornece informações importantes sobre a carga
econômica da doença na Argentina. Pesquisas futuras fei-
tas neste e em outros países da região, que levem em
consideração os custos diretos e indiretos da doença, ampli-
arão o conhecimento e melhorarão o manejo da doença na
região, uma questão de grande importância.
Suporte financeiro
Nenhum.
María Laura Galimberti: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa;
participação intelectual na conduta propedêutica e/ou tera-
pêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura;
revisão crítica do manuscrito.
Aldana S. Vacas: Aprovação da versão final do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica
da literatura.
Barbara A. Hernández: Aprovação da versão final do
manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
revisão crítica da literatura.
María L. Bollea Garlatti: Aprovação da versão final do
manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
revisão crítica da literatura.
María J. Cura: Aprovação da versão final do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica
da literatura.
Ricardo L Galimberti: Aprovação da versão final do
manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
revisão crítica da literatura.
Conflito de interesses
Nenhum.
Agradecimentos
A Leidy V. Gomez Santana, Maria C. Quintero Viana, Daniela
Capacho Estrada, Agustin Estofan, Gina C. Pizarro Guevara,
Ivonne A. Buitrago Gonzalez, Karen Y. Cueto Sarmiento e

03-fm1.pdf 29 30/03/20 12:57

 24
Marina Abed Dickson por sua contribuição no desenvolvi-
mento do projeto de pesquisa.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):25---31

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Associação entre polimorfismo CYP2J2 e

suscetibilidade à psoríase na população turca: estudo
caso-controle夽,夽夽
a,∗ a a b
Yıldız Hayran , Nuran Allı , Pınar İncel Uysal e Tuba Çandar

a
Departamento de Dermatologia, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turquia
b
Departamento de Bioquímica Médica, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara, Turquia

Recebido em 10 de setembro de 2018; aceito em 19 de abril de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE
Fundamentos: O citocromo P450 (CYP) 2J2 é principalmente expresso em tecidos extra-
Nucleotideo único;
-hepáticos. Ele metaboliza o ácido araquidônico (AA) em ácidos epoxieicosatrienoicos (EETs),
Polimorfismo;
com vários efeitos cardioprotetores e anti-inflamatórios. O polimorfismo do CYP2J2 foi identifi-
Psoríase;
cado como um fator de risco para doenças cardiovasculares, mas sua associação com a psoríase
Suscetibilidade a
permanece desconhecida.
doenças
Objetivo: Avaliar se o polimorfismo do CYP2J2 é um fator de risco para psoríase em uma
população turca.
Métodos: O estudo incluiu 94 pacientes com psoríase e 100 controles saudáveis, pareados por
idade e sexo. Características demográficas e clínicas detalhadas foram registradas e os escores
do Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI, do inglês Psoriasis Area and Severity Index)
foram calculados para pacientes com psoríase. Amostras de sangue venoso foram coletadas de
todos os participantes e o polimorfismo CYP2J2 50G > T (rs890293) foi analisado por reação em
cadeia da polimerase (PCR).
Resultados: As frequências do alelo T e do genótipo TT + GT aumentaram em pacientes com
psoríase vulgar (PsV) em comparação ao grupo controle (p = 0,024 e p = 0,029, respectivamente;
OR = 2,82; IC 95%: 1,11---7,15). Não foi identificada associação entre o polimorfismo do CYP2J2
e as características clínicas da psoríase.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.006
夽 Como citar este artigo: Hayran Y, Allı N, Uysal Pİ, Çandar T. Association of CYP2J2 polymorphism with susceptibility to psoriasis in Turkish

population: a case-control study. An Bras Dermatol. 2020;95:25---31.

夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turquia.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: yildiz kantarci@yahoo.com (Y. Hayran).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 31 30/03/20 12:57

 26
Limitações do estudo: Um número reduzido de pacientes foi incluído no estudo.
Conclusão: O polimorfismo CYP2J2 50G > T (rs890293) foi associado a um risco aumentado de
PsV na população turca.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introdução
A psoríase é uma doença dermatológica inflamatória crô-
nica, caracterizada por pápulas e placas bem delimitadas
com escamas prateadas. No entanto, os estudos relatam
uma ampla variação na prevalência (0---11,8%), de acordo
com idade, sexo e etnia. Acredita-se que a psoríase afete
cerca de 2% da população em geral,1 incide igualmente em
homens e mulheres. Embora possa começar em qualquer
idade, foram observados dois picos etários de incidência:
o primeiro na segunda e terceira décadas e o segundo
na quinta e sexta décadas.2 O comprometimento de pele,
unhas ou articulações pode ser observado em até 50%
dos pacientes. A associação da psoríase com vários distúr-
bios sistêmicos, como doenças cardiovasculares, infecções,
distúrbios metabólicos, doenças renais, doenças gastrintes-
tinais e câncer, está bem documentada.3---5 A etiopatogênese
da doença ainda não está bem esclarecida. A psoríase é clas-
sificada como uma doença multifatorial; fatores genéticos,
ambientais, imunológicos e inflamatórios contribuem para
sua patogênese.6 Inflamação, tanto lesional quanto sistê-
mica, é uma característica importante da psoríase. Muitos
estudos que avaliaram a inflamação sistêmica na psoríase
apontaram que marcadores de inflamação (especialmente
proteína C-reativa, fator de necrose tumoral [TNF]-␣,
molécula de adesão intercelular [ICAM]-1, E-selectina e
interleucinas [IL]-1␤, IL -6, IL-10) estão aumentados em
pacientes psoriásicos, criam um estado inflamatório sis-
têmico que pode levar a comorbidades como doenças
cardiovasculares.7
As enzimas do citocromo P450 (CYP) são hemoproteí-
nas localizadas principalmente no retículo endoplasmático
(RE) ou na membrana mitocondrial em humanos. A principal
função dos CYPs é metabolizar medicamentos, xenobió-
ticos não medicamentosos e endobióticos, como ácidos
graxos, esteroides e hormônios esteroides, ácidos biliares,
vitamina D, prostaglandinas e ácido araquidônico (AA).8---10
O AA é metabolizado em quatro ácidos epoxieicosatri-
enoicos (EETs) 5,6-EET, 8,9-EET, 11,12-EET e 14,15-EET.
Os EETs promovem relaxamento vascular, têm efeito anti-
-inflamatório no endotélio e efeito cardioprotetor durante
eventos isquêmicos.11,12 Além de seu efeito favorável sobre
doenças cardiovasculares e inflamatórias, os EETs também
podem promover proliferação, migração e sobrevivência nas
células tumorais.13 O CYP2J2 (isoforma do CYP, expresso
principalmente no fígado, coração, intestino delgado, rim
e cérebro) é um dos principais CYPs que convertem AA em
EETs.14 O polimorfismo do CYP2J2 foi estudado em doenças
cardiovasculares, acidente vascular cerebral isquêmico e
doença de Alzheimer e demonstrou-se que ele aumenta a
suscetibilidade a essas doenças.15---18
03-fm1.pdf 32
Hayran Y et al.
O objetivo deste estudo foi investigar o polimorfismo do
CYP2J2 na psoríase, uma doença dermatológica inflamatória
crônica que pode ser acompanhada por doenças cardiovas-
culares.
Material e métodos
População do estudo
No presente estudo, 94 pacientes com psoríase diagnos-
ticada clínica ou histopatologicamente foram admitidos
no Hospital de Pesquisa e Treinamento Ankara Numune
entre janeiro de 2015 e julho de 2016. Como grupo con-
trole, foram recrutados 100 pacientes pareados por sexo
e idade admitidos no ambulatório de dermatologia, com
uma doença dermatológica que não psoríase e sem histórico
de doença inflamatória crônica. As características demo-
gráficas e clínicas (subtipo da doença, duração, gravidade,
histórico familiar, tratamentos, histórico de artrite pso-
riásica e comprometimento de localização especial, como
couro cabeludo, áreas flexurais e unhas) dos pacientes com
psoríase e do grupo controle foram registradas. A artrite
psoriásica foi avaliada em todos os pacientes. O histórico de
artrite psoriásica foi coletado; os pacientes com artralgia
ou artrite ativa foram encaminhados ao departamento de
reumatologia para um diagnóstico definitivo de artrite pso-
riásica. Pacientes com idade < 18, participantes grávidas ou
lactantes e participantes com histórico de doenças imuno-
lógicas ou inflamatórias foram excluídos do estudo.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (E-
15-612) e todos os participantes assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido antes do estudo.
Análise do polimorfismo
O desenho do primer foi feito para a amplificação por
reação em cadeia da polimerase (PCR) da região do
polimorfismo CYP2J2 -50G > T, de modo que o local do
polimorfismo estivesse a 150 bp de ambas as extremidades
do amplicon de PCR. Isso foi necessário porque foi usado
um kit de sequenciamento que faz a leitura a 150 pb
das duas extremidades. Antes de pedirem os primers, os
autores adicionaram sequências específicas de cerca de 30
nucleotídios às extremidades 5’ dos primers, para tornar os
amplicons adequados para o sequenciamento indexado nas
plataformas Illumina. A tabela 1 resume os pares de primers
de PCR, as sequências específicas de locus e as sequências
adicionadas para a PCR índice. As amostras de DNA foram
obtidas isolando-se 200 ␮L de amostras de sangue de cada
participante, com um QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen
30/03/20 12:57
 Associação entre polimorfismo CYP2J2 e suscetibilidade à psoríase na população turca 27

Tabela 1 Pares de primers de PCR, as sequências específicas de locus e as sequências adicionadas para a PCR índice

Primers
CYP2J2 -50 F TCGTCGGCAGCGTCAGATGTGTATAAGAGACAGCTCCTAGCCTGGCCTTTTCTGAGAC
CYP2J2 -50 R GTCTCGTGGGCTCGGAGATGTGTATAAGAGACAGCATGGCTCAGACGTCCTCCTGCTC
Sequências específicas de locus
CYP2J2 -50 F CTCCTAGCCTGGCCTTTTCTGAGAC
CYP2J2 -50 R CATGGCTCAGACGTCCTCCTGCTC
Sequências adicionadas para a PCR índice
seq (i5) + adaptador no TCGTCGGCAGCGTCAGATGTGTATAAGAGACAG
primer construído
seq (i7) + adaptador no GTCTCGTGGGCTCGGAGATGTGTATAAGAGACAG
primer construído

Inc.). As PCRs foram feitas em amostras de DNA isoladas
com os primers projetados; as reações foram verificadas
usando eletroforese em gel de agarose a 2%. Uma segunda
PCR para fins de indexação foi feita para adicionar sequên-
cias índice aos amplicons, para alcançar a multiplexação
no sequenciamento de próximo gene. Para cada uma das
amostras, foi usada uma combinação diferente de primers
índice. As reações de indexação por PCR também foram
verificadas com eletroforese em gel de agarose a 2%. Volu-
mes iguais de reações de PCR indexadas foram misturados
para obter um pool de PCR, que incluía todos os amplicons
de todas as amostras. O pool de PCR foi purificado com um
kit NucleoFast® 96 PCR (Macherey-Nagel GmbH). O pool
purificado foi quantificado com um espectrofotômetro de
microvolume e diluído de acordo com as recomendações
da Illumina Inc. O sequenciamento de segunda geração das
amostras foi feito com o sistema Miseq (Illumina Inc.). A
genotipagem das amostras foi finalizada quando os dados
foram analisados no software IGV v. 2.3 (Broad Institute).
O PASI médio dos pacientes com psoríase foi 4,51
(DP = 3,86). A psoríase vulgar (PsV) foi o tipo mais comum,
identificada em 76% de todos os pacientes com psoríase.
A psoríase palmoplantar foi o segundo tipo mais comum
(11%), seguida pela gutata (6%), eritrodérmica (4%) e pus-
tulosa (3%). O comprometimento de pelo menos uma das
localizações especiais, como couro cabeludo, região flexu-
ral ou região genital, foi observado em 74,5% dos pacientes
com psoríase. O couro cabeludo foi a localização especial
mais frequentemente afetada. Artralgia foi identificada em
47% dos pacientes com psoríase e 23% dos pacientes foram
diagnosticados com artrite psoriásica.
Os tratamentos anteriores e atuais estão resumidos na
tabela 2. Os esteroides tópicos foram o tratamento anterior
e atual mais comum em pacientes com psoríase (99% e 90%,
respectivamente). Entre os pacientes, 23,1% apresentavam
pelo menos uma doença sistêmica ou comorbidade associ-
ada. Doenças cardiovasculares foram observadas em 11,7%
dos pacientes, e outras doenças sistêmicas em 22,2% (tabela
2).

Análise estatística
O SPSS Statistics para Windows v. 21.0 (IBM Corp. --- Armonk,
NY, Estados Unidos) foi usado para análise estatística. As
variáveis quantitativas foram analisadas com o teste qui-
-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando necessário;
as variáveis qualitativas foram analisadas com o teste U
de Mann-Whitney. A correlação entre variáveis qualitati-
vas foi avaliada pelo teste de correlação de Spearman.
Valores-p < 0,05 foram considerados como diferenças esta-
tisticamente significativas em todas as análises.
Resultados
Características dos pacientes e características
clínicas da psoríase
As características dos pacientes e os aspectos clínicos da
psoríase estão resumidos na tabela 1. Na distribuição por
sexo, 47% dos pacientes eram do sexo masculino e 53% do
feminino. A idade média dos pacientes foi de 44,66 anos
(DP = 12,6) e a idade média ao diagnóstico de psoríase foi
de 33,21 anos (DP = 14,9). A idade dos pacientes e a idade
ao diagnóstico foram semelhantes nos pacientes do sexo
masculino e feminino (p = 0,39 e 0,53, respectivamente).
Análise do polimorfismo do gene CYP2J2
A frequência alélica e a distribuição do genótipo do gene
CYP2J2 em pacientes com psoríase e controles estão descri-
tas na tabela 3. O alelo T e o genótipo TT + GT no modelo
dominante foram mais frequentes em pacientes com pso-
ríase em comparação com os controles (frequência do alelo
T 9,04% vs. 4,5% e frequência do genótipo TT + GT 17,02%
vs. 8%), mas essa diferença clínica não foi estatisticamente
significativa (p = 0,063 e p = 0,062, respectivamente). Os
pacientes com psoríase foram divididos em dois subgrupos:
vulgar (PsV) e não vulgar (nVP). A análise de subgrupos mos-
trou que as frequências do alelo T e do genótipo TT + GT
eram maiores em pacientes com PsV em comparação com
o grupo controle (p = 0,024 e p = 0,029, respectivamente),
indicou que o polimorfismo do CYP2J2 estava associado
a um aumento do risco de desenvolver PsV (OR = 2,82; IC
95%: 1,11-7,15; p = 0,029).
As características demográficas e as características da
doença de pacientes com psoríase com genótipo GG (tipo
selvagem) e genótipo GT + TT (polimorfismo homozigoto ou
heterozigoto) foram comparadas e resumidas na tabela 4.
Embora o grupo polimórfico apresentasse mais pacientes
com PsV do que pacientes com PsnV (> 2 vezes), o resul-
tado não foi estatisticamente significativo (p = 0,22). A idade

03-fm1.pdf 33 30/03/20 12:57

 28 Hayran Y et al.

Tabela 2 Características dos pacientes e características para psoríase, presença de doenças associadas e modalida-
clínicas da psoríase des de tratamento foram semelhantes entre pacientes com
psoríase com e sem polimorfismo.
Característica n (%)
Idade (anos) 45 (36---54)a
Discussão
Sexo masculino 45 (47,9)
Tipo clínico
Psoríase vulgar 71 (75,5) Este estudo investigou o possível papel do polimorfismo do
Psoríase não vulgar 23 (24,5) CYP2J2 como fator de risco em pacientes com psoríase. Os
Idade ao diagnóstico de psoríase 31 (21---46)a resultados demonstram uma frequência significativamente
PASI 4,2 (1,85---6,9)a mais alta do alelo T em pacientes com PsV e um risco aumen-
tado de psoríase em pacientes com polimorfismo CYP2J2 no
Presença de comprometimento de localizações especiais modelo dominante. Tanto quanto é do conhecimento dos
Couro cabeludo 57 (60,6) autores, este é o primeiro estudo que investiga o papel do
Unha 31 (33) polimorfismo CYP2J2 na psoríase.
Região flexural 24 (25,5) O CYP2J2 50G > T é um dos polimorfismos funcionais
Região genital 21 (22,3) do CYP2J2 mais estudados. Spiecker et al. estudaram
Presença de artralgia 46 (48,9) o efeito do polimorfismo CYP2J2 50G > T e observaram
Presença de artrite 23 (24,5) uma diminuição na ligação do fator de transcrição Sp1
Histórico familiar positivo para psoríase 26 (7,7) ao DNA, uma redução na atividade do promotor e meno-
Tratamentos anteriores res concentrações plasmáticas de EET em pacientes com
Esteroides tópicos 93 (98,9) polimorfismo G-50T em comparação com participantes
Tratamentos sistêmicos 52 (55,3) com tipo selvagem.19 EETs derivados do CYP2J2 induzem
Fototerapia 3 (3,2) vasodilatação, inibem inflamação, apoptose e trombose
Agentes biológicos 2 (2,1) e apresentam efeitos cardioprotetores.20 Ao alterar suas
concentrações plasmáticas, o polimorfismo do CYP pode afe-
Tratamentos atuais tar o papel cardioprotetor dos EETs e desempenhar um papel
Esteroides tópicos 85 (90,4) na patogênese das doenças cardiovasculares.
Tratamentos sistêmicos 39 (41,5) O polimorfismo do CYP2J2 foi estudado principalmente
Fototerapia 12 (12,8) em doenças cardiovasculares, apresentou resultados con-
Agentes biológicos 21 (22,3) traditórios entre diferentes grupos étnicos. Estudos que
Doenças internas associadas e comorbidades investigaram o polimorfismo CYP2J2 em doenças coronari-
Doenças cardiovasculares 11 (11,7) anas revelaram um aumento do risco na população alemã,
Outras doenças sistêmicas 22 (22,2) diminuição do risco em negros e nenhuma associação em
brancos e na população sueca.18,19,21,22 Polonikov et al. evi-
a
Dados apresentados como mediana (IIQ). denciaram um risco aumentado de hipertensão em pacientes
PASI, Índice da Gravidade da Psoríase por Área. russos; no entanto, essa associação não foi confirmada em
negros ou brancos.23---25 Polonikov et al. também descre-
e o sexo dos pacientes, idade ao início da doença, PASI, veram uma relação sexo-específica entre o polimorfismo
presença de comprometimento de localizações especiais, do CYP2J2 e a hipertensão em pacientes russas do sexo
presença de artralgia e artrite, histórico familiar positivo feminino.26 Não foi identificada associação significativa

Tabela 3 Frequência alélica e distribuição de genótipos do gene CYP2J2 em pacientes com psoríase e controles

Psoríase PsV (n = 71) Controle (n p p OR (IC 95%) OR (IC 95%)

(todas as n (%) = 100) (psoríase (PsV vs. (psoríase (PsV vs.
formas; n = n (%) [todas as controle) [todas as controle)
94) formas] vs. formas] vs.
n (%) controle) controle)
Genótipo
Modelo TT+GT 16 (17,02) 14 (19,8) 8 (8) 0,062 0,029 2,35 2,82
dominante (0,96?5,8) (1,11?7,15)
GG 78 (82,97) 57 (80,2) 92 (92)
Modelo TT 1 (1,06) 1 (1,4) 1 (1) 0,96 0,807 1,07 1,41
recessivo (0,07?17,3) (0,09?22,9)
GT+GG 93 (98,94) 70 (98,6) 99 (99)
Alelo
G 171 (90,96) 127 (89,5) 191 (91,2) 0,063 0,024
T 17 (9,04) 15 (10,5) 9 (4,5)

PsV, psoríase vulgar.

03-fm1.pdf 34 30/03/20 12:57

 Associação entre polimorfismo CYP2J2 e suscetibilidade à psoríase na população turca 29

Tabela 4 Características demográficas e características da doença em pacientes com psoríase com genótipo GG e genótipo
GT + TT

CYP2J2 GG CYP2J2GT + TT p
Tipo de psoríase (PsV/PsnV) 57/21 14/2 0,22
Idade 44,6 (10,9) 46 (15,9) 0,90
Idade ao início 30 (13,7) 31 (16,1) 0,41
PASI 4,5 (4) 5,2 (2,8) 0,81
Sexo masculino/feminino 27/29 7/8 0,92
Presença de comprometimento de localizações especiais
Couro cabeludo 66,1 73,3 0,59
Unha 37,5 26,7 0,44
Região flexural 26,8 26,7 0,99
Região genital 25 13,3 0,34
Presença de artralgia 50 53,3 0,82
Presença de artrite 21,4 26,7 0,67
Histórico familiar positivo para psoríase 35,7 20 0,25
Doenças internas associadas e presença de comorbidades 26,8 20 0,59

entre o polimorfismo CYP2J2 e acidente vascular cere-
bral nas populações sueca e chinesa.18,27 Estudos recentes
também demonstraram que o CYP2J2 aumentou os níveis cir-
culantes de EET e angiogênese induzida e melhorou a função
cardíaca em ratos após infarto do miocárdio.28 As doenças
cardiovasculares são comorbidades frequentes e importan-
tes na psoríase. O presente estudo avaliou a associação
entre polimorfismo do CYP2J2 e comorbidades cardiovascu-
lares. Não foi observada uma associação significativa entre
o polimorfismo do CYP2J2 e a frequência de comorbidade,
sugeriu-se que o CYP2J2 pode aumentar o risco do surgi-
mento de PsV, mas não está associado a um risco aumentado
de comorbidades cardiovasculares em pacientes com pso-
ríase.
Além de seus efeitos cardiovasculares, os EETs deri-
vados do CYP2J2 também modulam a inflamação.29 Node
et al. estudaram o efeito dos EETs derivados do CYP2J2 na
inflamação vascular. Seu estudo revelou que os EETs podem
modular a resposta inflamatória pela inibição da expres-
são induzida por citocinas pró-inflamatórias (TNF-␣, IL-1␣
e lipopolissacarídio bacteriano) das moléculas de adesão
endotelial vascular (VCAM-1, ICAM-1 e E-selectin) e diminuir
o número de leucócitos mononucleares móveis/aderentes.29
Os EETs também apresentam efeitos anti-inflamatórios pela
inibição do fator nuclear kappaB (NF-␬B) e I␬B quinase,
ativação dos receptores ativados pelo proliferador de pero-
xissoma, aumento da expressão da eNOS e regulação da
homeostase do retículo endoplasmático.30
Embora o efeito anti-inflamatório dos EETs esteja bem
documentado, poucos estudos investigaram o polimorfismo
do CYP2J2 em doenças inflamatórias. Wang et al. estuda-
ram o polimorfismo do CYP2J2 em pacientes com diabetes
mellitus. Embora não tenha sido observada diferença signi-
ficativa entre pacientes diabéticos e um grupo controle, em
pacientes diabéticos o polimorfismo do CYP2J2 demonstrou
estar associado a menor idade de início.31 Os autores
estudaram o polimorfismo CYP2J2 na psoríase, uma doença
dermatológica inflamatória crônica, e observaram um risco
aumentado de psoríase em pacientes com polimorfismo
CYP2J2. Na análise agrupada, que incluiu todos os pacientes
com psoríase, embora o polimorfismo do CYP tenha sido
maior em pacientes com psoríase, os resultados não atin-
giram significância estatística. Na análise de subgrupos de
subtipos de psoríase, observou-se uma diferença estatistica-
mente significativa entre o polimorfismo CYP em pacientes
com PsV e o grupo controle. O polimorfismo do CYP foi iden-
tificado como um fator de risco para PsV, mas não para PsnV.
A psoríase é um distúrbio dermatológico inflamatório, no
qual a suscetibilidade genética tem um efeito significativo
na patogênese da doença. O histórico familiar de psoríase
difere entre os grupos étnicos; a prevalência de histórico
familiar positivo é estimada em aproximadamente 30%.32,33
PSORS1 e PSORS2 são dois dos loci de suscetibilidade mais
conhecidos para a psoríase. O HLA-C*06:02 está localizado
no locus PSORS1 e o papel do HLA-C*06:02 na psoríase é bem
estabelecido. Estudos recentes confirmaram a importância
do HLA-C*06:02 na suscetibilidade genética da psoríase,
bem como seu impacto na resposta ao tratamento.34 Junta-
mente com o HLA-C*06:02, um grande estudo genético feito
por Zhou et al. revelou vários novos locais de suscetibili-
dade, como HLA-C*07:04, rs118179173, HLA-B aminoácido
67, HLA-DPB1*05:01 e BTNL2 aminoácido 281.35 O membro
da família de recrutamento de caspase 14 (CARD14) está
localizado no locus PSORS2 e ativa a via NF-␬B. O CARD14
foi classificado como um gene de suscetibilidade à psoríase
e muitos estudos recentes se propuseram a demonstrar o
papel do CARD14 na patogênese da psoríase. As mutações de
ganho de função do CARD14 ativam a via de transdução de
sinal NF-␬B e foi demonstrado que a atividade aumentada
do NF-␬B devido a mutações no CARD14 está ligada à pso-
ríase pustulosa.36 Zhu et al. também investigaram variantes
do CARD14 em pacientes com PsV. O estudo revelou cinco
mutações, mas as mutações também foram observadas no
grupo controle e não foi possível estabelecer uma clara
relação mutação-doença.37 Tanaka et al. investigaram o
papel imunológico de CARD14 no modelo murino de psoríase
e demonstraram que a expressão do mRNA de IL-23 e a
infiltração de células T produtoras de IL-17 diminuíram em
camundongos com deficiência de CARD14.38 O estudo tam-
bém mostrou que as alterações inflamatórias psoriasiformes

03-fm1.pdf 35 30/03/20 12:57

 30
da pele eram menores em camundongos com deficiência de
CARD14, sugeriu o possível papel imunológico inflamatório
da CARD14 na patogênese da psoríase.38 Além do PSORS1
e PSORS2, muitos loci de suscetibilidade à psoríase foram
identificados com estudos de associação ampla do genoma
(genome-wide association studies [GWAS]). Tsoi et al.
fizeram uma metanálise de GWAS e identificaram 16 novos
locais de suscetibilidade que regulam I-␬B quinase/via
NF-␬B e citotoxicidade e que respondem a estímulos
externos e diferenciação de leucócitos.39 Além dessas
variações genéticas, também foram identificadas algumas
mutações e polimorfismos específicos do subtipo. Li et al.
demonstraram que o polimorfismo no gene antagonista do
receptor de IL-36 (IL36RN) estava associado ao aumento do
risco de psoríase pustulosa.40 Twelves et al. investigaram as
frequências de mutação IL36RN entre diferentes subtipos
de psoríase pustulosa e observaram que as mutações IL36RN
eram mais frequentes entre pacientes com psoríase pustu-
losa generalizada.41 Estudos com diferentes antecedentes
genéticos em diferentes subtipos de psoríase sugerem que
a PsnV pode ser uma doença diferente, e não um subtipo de
psoríase, o que é consistente com os presentes resultados.
No presente estudo, não foi observada associação entre
o polimorfismo CYP2J2 e as características clínicas da pso-
ríase. A maioria dos pacientes com psoríase incluídos no
estudo estava em tratamento. Com o tratamento, as princi-
pais características clínicas, como PASI, comprometimento
das unhas, artralgia e artrite podem ser modificadas.
Uma das limitações deste estudo é que ele não verificou
as concentrações de EET e sua associação com o polimor-
fismo do CYP2J2. O polimorfismo do CYP2J2 pode contribuir
para o processo inflamatório e a patogênese da psoríase pela
alteração das concentrações de ETT; porém, mais estudos
são necessários para compreender a relação entre psoríase
e polimorfismo do CYP-ETT. Outra limitação foi o número
restrito de pacientes com psoríase com comorbidades car-
diovasculares. O presente estudo não demonstrou relação
entre o polimorfismo do CYP e as comorbidades, mas isso
pode ser devido ao erro do tipo II (beta).
A base genética da psoríase é complexa e difere entre os
grupos étnicos e os subtipos de psoríase. O polimorfismo CPY
--- como outros polimorfismos --- pode variar entre os grupos
étnicos. Para generalizar os presentes resultados, são neces-
sários estudos adicionais com diferentes grupos étnicos e
diferentes subtipos de psoríase.
Suporte financeiro
Bolsa de pesquisa da Sociedade Turca de Dermatologia
(2017/53).
Contribuição dos autores
Yıldız Hayran: Análise estatística; aprovação da versão
final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e
interpretação dos dados; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
03-fm1.pdf 36
Hayran Y et al.
Nuran Allı: Aprovação da versão final do manuscrito; revi-
são crítica do manuscrito.
Pınar İncel Uysal: Elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados.
Tuba Çandar: Participação efetiva na orientação da pes-
quisa; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Seria a arterite macular linfocítica limitada à pele?

Seguimento prolongado de sete pacientes夽,夽夽
a,∗ a
Thâmara Cristiane Alves Batista Morita , Gabriela Franco Sturzeneker Trés
e Paulo Ricardo Criado a,b

a
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil

Recebido em 24 de setembro de 2018; aceito em 4 de maio de 2019

Disponível na Internet em 20 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos: A arterite macular linfocítica apresenta-se mais comumente como máculas
Lipoproteina(a); hiperpigmentadas nos membros inferiores. A patogênese da doença ainda é incerta e há uma
Livedo reticular; discussão em curso se ela de fato representa uma nova vasculite cutânea ou se trata de uma
Pele; forma indolente de poliarterite nodosa cutânea.
Poliarterite nodosa; Objetivo: Descrever achados clínicos, histopatológicos e laboratoriais de pacientes que rece-
Trombose; beram o diagnóstico de arterite macular linfocítica.
Vasculite Métodos: Foi conduzida uma pesquisa retrospectiva, em que foram revistos os casos seguidos
na Clínica de Vasculites da Divisão de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo, entre 2005 e 2017. Sete pacientes foram incluídos.
Resultados: Todos os pacientes eram do sexo feminino, entre 9-46 anos, e tinham máculas hiper-
pigmentadas principalmente nas pernas. Três pacientes relataram sintomas. As biópsias de pele
evidenciavam infiltrados predominantemente linfocíticos que acometiam arteríolas da junção
derme-subcutâneo, bem como um típico anel de fibrina luminal. Nenhum paciente desenvolveu
úlceras necróticas, dano neurológico ou manifestações sistêmicas. O seguimento variou de 18
a 151 meses, com duração média de 79 meses.
Limitações do estudo: Pequena amostra de pacientes e desenho retrospectivo e não contro-
lado.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.05.001
夽 Como citar este artigo: Morita TCAB, Trés GFS, Criado PR. Is macular lymphocytic arteritis limited to the skin? Long-term follow-up of

seven patients. An Bras Dermatol. 2020;95:32---9.

夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São

Paulo, SP, Brasil.

∗ Autor para correspondência.

E-mail: thamaramorita@usp.br (T.C.A.B. Morita).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 38 30/03/20 12:57

 Seria a arterite macular linfocítica limitada à pele? Seguimento prolongado 33

Conclusões: De nosso melhor conhecimento, esta série de casos apresenta a maior duração de
seguimento já relatada. Durante esse período, nenhum dos pacientes mostrou resolução das
lesões nem progressão para vasculite sistêmica. Similaridades entre os achados das biópsias de
pele dão apoio à hipótese de que a arterite macular linfocítica é uma forma benigna, incompleta
e menos agressiva de poliarterite nodosa cutânea.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução C-reativa, urinálise, níveis do complemento, eletroforese

A primeira descrição da arterite macular linfocítica (AML)
foi feita por Fein et al. em 2003.1 Ela é caracteri-
zada por máculas eritematosas ou hiperpigmentadas, que
podem ser redondas, lineares ou mais frequentemente
reticuladas, acometem principalmente os membros inferi-
ores e em menor extensão as extremidades superiores e
o tronco.2---4 Nódulos não são característicos; entretanto,
em alguns casos, indurações subcutâneas sutis têm sido
observadas.3,5,6 Livedo racemoso pode aparecer isolada-
mente ou junto com outros achados dermatológicos.5,7 As
lesões seguem um curso indolente e não evoluem para
doença sistêmica, embora haja relatos de ulceração cutâ-
nea, infartos testiculares e neuropatia.8---11
Ao exame histológico, a AML mostra um denso infil-
trado de células mononucleares na parede muscular das
arteríolas da junção derme-subcutâneo, com estreitamento
variável de seu lúmen por um típico anel hialinizado
de fibrina.12,13 Alguns autores preferem se referir a ela
como ‘‘arterite trombofílica linfocítica’’ para enfatizar o
suposto mecanismo patogênico associado a essa entidade.7
Na verdade, é questionável se a AML tem características
definidoras suficientes para ser considerada uma vasculite
distinta da poliarterite nodosa cutânea (PAN-C), uma arte-
rite necrotizante de vasos de médio calibre com infiltrado
predominantemente polimorfonuclear.14
Nosso objetivo foi avaliar retrospectivamente uma série
de pacientes com diagnóstico de AML, a fim de analisar suas
características clínicas, histopatológicas e laboratoriais.
de proteínas séricas, sorologia para hepatites B e C, fator
antinuclear (FAN), fator reumatoide (FR), anticorpo contra
DNA dupla hélice, anti-SSA, anti-SSB e anticorpos anticito-
plasma de neutrófilos. Uma breve pesquisa de trombofilias
incluiu: anticoagulante lúpico; anticorpos anticardiolipina
(aCL) [imunoglobulina (Ig) M e IgG]; anticorpos anti-␤2 gli-
coproteína I; proteínas C e S; pesquisa de mutação do fator
V de Leiden; mutação do gene da protrombina G20210A;
e níveis séricos de antitrombina III, fatores VIII e IX, fibri-
nogênio, homocisteína e lipoproteína(a) [Lp(a)]. Estudos
propedêuticos adicionais de ultrassonografia com Doppler
de aorta abdominal, ilíacas e artérias renais foram feitos
em três pacientes desta série (pacientes 4, 5 e 6); ultrasso-
nografia com Doppler do sistema venoso, em dois pacientes
(pacientes 5 e 6); e eletroneuromiografia, em um paciente
(paciente 6).
Para a revisão da literatura, em setembro de 2018 fize-
mos buscas nas bases de dados PubMed, Web of Science
e Scopus com os termos ‘‘arterite macular linfocítica’’,
‘‘arterite macular’’ ou ‘‘arterite trombofílica linfocítica’’.
Artigos relevantes foram identificados por inspeção manual
das listas de referências. Dois investigadores avaliaram títu-
los e resumos de maneira independente para determinar
o potencial de inclusão dos trabalhos. Ao todo, 34 arti-
gos foram analisados. Após excluir um estudo com dados
incompletos, foram resumidos os resultados de 23 artigos
identificados como relato ou série de casos. Eles serão dis-
cutidos posteriormente neste artigo.

Métodos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo, e todos os partici-
pantes preencheram o termo de consentimento informado.
Foram incluídos sete pacientes diagnosticados com AML no
Ambulatório de Vasculites da Divisão de Dermatologia entre
fevereiro de 2005 e setembro de 2017. Os prontuários foram
revisados em busca de informações adicionais, como sexo,
etnia, idade no início da doença, sintomas associados e
história médica prévia, inclusive eventos clínicos trombóti-
cos. No momento do diagnóstico, duas biópsias de pele com
profundidade suficiente para incluir o subcutâneo foram fei-
tas em diferentes ocasiões para cada paciente, conforme
definido por protocolo institucional. Para este estudo, os
aspectos histológicos de cada caso foram revisados por dois
dermatopatologistas experientes. A propedêutica labora-
torial consistiu de: hemograma completo, funções renal
e hepática, velocidade de hemossedimentação, proteína
Resultados
Todos os pacientes nesta série eram mulheres. Elas foram
classificadas de acordo com etnia/cor da pele. Seis eram
brancas e uma era negra. A idade variou de 9 a 46 anos,
com média ao diagnóstico de 26,71 (DP = 12,44). A duração
da doença antes do diagnóstico variou de 6 a 96 meses,
com média de 34,42 (DP = 32,88). Hiperpigmentação reti-
culada persistente foi encontrada em todas as pacientes,
seguida por livedo racemoso (duas pacientes) e, em igual
frequência, placas eritematosas e indurações subcutâneas
sutis (uma paciente cada) (fig. 1). Não houve evidência de
ulceração, atrofia branca, nódulos ou púrpura palpável. As
pernas foram afetadas em todas as pacientes, enquanto os
braços e o tronco em uma paciente cada. As lesões se apre-
sentaram simetricamente quando acometeram as pernas.
Sintomas referidos no mesmo segmento corporal onde se
encontravam as lesões cutâneas foram encontrados em três
pacientes. Uma delas (paciente 6) queixou-se de parestesia
e dor; por essa razão, uma eletroneuromiografia foi feita,

03-fm1.pdf 39 30/03/20 12:57

 34 Morita TCAB et al.

Figura 1 Apresentação clínica da arterite macular linfocítica nos membros inferiores. A, Múltiplas máculas lineares e por vezes
circulares, veias varicosas e uma cicatriz de biópsia na panturrilha direita; B, Máculas redondas e bem definidas distribuídas nos
membros; C, Máculas hipercrômicas bem definidas, algumas das quais levemente infiltradas à palpação e uma cicatriz de biópsia
na panturrilha esquerda; D, Máculas eritematosas em padrão reticulado associadas a livedo racemoso.

mas não apresentou alterações, enquanto uma ultrassono-
grafia do sistema venoso dos membros inferiores revelou
insuficiência venosa crônica devido a um refluxo primário
da safena magna na perna esquerda. Estudos de ultrasso-
nografia com Doppler da aorta abdominal, artérias ilíacas
e renais das pacientes 4, 5 e 6 resultaram normais, assim
como uma ultrassonografia do sistema venoso dos membros
inferiores da paciente 5. Nenhuma das pacientes tinha his-
tória de trombose arterial ou venosa. Uma das pacientes
era ex-tabagista, diagnosticada e tratada para tuberculose
pulmonar quatro anos antes da admissão. Esfregaço para
baciloscopia do escarro e tomografia computadorizada do
tórax não mostraram sinais de doença ativa. Duas pacientes
foram diagnosticadas com migrânea e foram acompanhadas
pela equipe de neurologia do hospital. Dados demográficos,
achados histopatológicos, tratamento e duração do segui-
mento estão representados na tabela 1.
A avaliação laboratorial mostrou poucas alterações,
como baixa atividade de proteína S 28% (VR 55%-160%)
(paciente 3); FAN de 1:80 com padrão nuclear pontilhado
fino e nível de fibrinogênio ligeiramente elevado 406 mg/dL
(VR 150-400 mg/dL) (paciente 5). Duas pacientes apresen-
taram títulos significativamente positivos de anticorpos aCL
IgM em testes repetidos (pacientes 1 e 3), uma das quais
apresentava também títulos positivos de FR 41,7 UI/mL
(VR < 20 UI/mL) (paciente 1); A Lp(a) encontrava-se ele-
vada em três pacientes 107, 75 e 50 mg/dL (VR < 30 mg/dL)
(pacientes 2, 4 e 6, respectivamente). O exame histoló-
gico das biópsias de pele revelou achados similares em
todos os espécimes: epiderme sem alterações dignas de
nota; infiltrado linfocítico ao redor de pequenas artérias
na derme reticular profunda e subcutâneo superficial e um
anel hialinizado de fibrina na luz dos vasos em todos os sete
casos, além de oclusão do lúmen vascular por trombo de
fibrina em duas pacientes (fig. 2). A composição muscular
dos vasos de médio calibre foi mais bem visualizada com
a coloração de resorcina-fucsina, que revelou uma lâmina
elástica interna focalmente descontínua e interrompida em
uma paciente. Neutrófilos não estavam presentes. Imuno-
fluorescência direta foi feita em três pacientes e apenas em
uma revelou depósitos de C3 na parede de vasos dérmicos.
Estudo de imuno-histoquímica com anticorpos anti-BCG foi
conduzido em três pacientes e estava normal.
O tratamento medicamentoso usado isolado ou em
combinação incluiu ácido acetilsalicílico em todas as sete
pacientes, além de pentoxifilina e hidroxicloroquina em
uma paciente. O seguimento variou de 18-151 meses, com
duração média de 79 meses. Durante esse período, nenhuma

03-fm1.pdf 40 30/03/20 12:57

 Seria a arterite macular linfocítica limitada à pele? Seguimento prolongado 35

Tabela 1 Dados epidemiológicos e características clínicas de sete pacientes diagnosticados com arterite macular linfocítica

Caso Sexo/ Etnia/cor História médica Morfologia Duração da Localização Sintomas Tratamento Seguimento
n◦ idade ao da pele prévia doença locais (meses)
início antes do
(anos) diagnóstico
(meses)
1 F/23 Branca Migrânea Máculas hiper- 96 MMII Artralgia AAS, HCQ 92
pigmentadas
2 F/25 Branca Máculas hiper- 60 MMII+T Nenhum AAS, HCQ 62
pigmentadas,
placas
eritematosas
3 F/9 Branca Migrânea Máculas hiper- 18 MMII Nenhum AAS 149
pigmentadas,
livedo racemoso
4 F/29 Branca Máculas hiper- 6 MMII+MMSS Nenhum AAS, PTX, 41
pigmentadas HCQ
5 F/17 Branca Máculas hiper- 12 MMII Dor AAS, PTX, 16
pigmentadas, HCQ
indurações
subcutâneas
sutis
6 F/46 Negra Ex-tabagista, Máculas hiper- 13 MMII Dor, AAS, PTX 41
tuberculose pigmentadas parestesia
pulmonar
7 F/38 Branca Máculas hiper- 36 MMII Nenhum AAS, PTX 146
pigmentadas,
livedo racemoso

AAS, ácido acetilsalicílico; F, feminino; HCQ, hidroxicloroquina; MMII, membros inferiores; MMSS, membros superiores; PTX, pentoxifilina;
T, tronco.

Figura 2 Exame histológico de biópsia de lesões compatíveis com arterite macular linfocítica nas pernas. A, Uma artéria cutânea
de pequeno calibre na derme profunda circundada e infiltrada por linfócitos (Hematoxilina & eosina, 200×); B, Estreitamento da luz
do vaso por espessamento subintimal (Hematoxilina & eosina, 100×); C, Presença de inflamação densa que envolve as paredes de
uma arteríola no subcutâneo superficial (Hematoxilina & eosina, 200×); D, Vaso hipodérmico com trombo organizado (Hematoxilina
& eosina, 200x).

03-fm1.pdf 41 30/03/20 12:57

 36 Morita TCAB et al.

A B

Figura 3 Achados histológicos típicos da arterite macular linfocítica. A, Artéria dermo-hipodérmica circundada por infiltrado
linfocítico denso que permeia sua parede; B, Maior ampliação da vista do vaso anterior; C, Um anel hialino concêntrico é mostrado
(Hematoxilina & eosina, 400×).

paciente mostrou resolução das lesões, nem progrediu para
vasculite sistêmica.
Discussão
Os resultados do presente estudo estão de acordo com a
literatura revisada. A principal apresentação clínica da AML
ocorreu sob a forma de máculas hiperpigmentadas crônicas e
persistentes, embora outros achados dermatológicos, como
livedo racemoso, placas eritematosas e indurações subcu-
tâneas sutis, tenham sido detectados. Houve predileção
pelas extremidades inferiores. No entanto, a frequência
de sintomas reportados foi maior nesta série do que em
relatos prévios. As características clínicas dos pacientes
com AML já publicados na literatura, bem como seus acha-
dos laboratoriais, estão resumidos no material suplementar
(Apêndice A).
Houve relatos isolados de casos associando AML à
infecção por vírus do HIV ou hepatite B, artrite reumatoide
e lúpus eritematoso discoide e a medicações como minoci-
clina e tabaco.6,12,15---18 Várias alterações laboratoriais têm
sido descritas, mas pela primeira vez descrevemos níveis
elevados de Lp(a) em três pacientes diagnosticados com
AML. A Lp(a) está envolvida na modulação da agregação
plaquetária, no recrutamento de células inflamatórias e
na indução do remodelamento vascular.19 De modo similar,
nosso grupo de estudos descobriu níveis elevados de Lp(a)
em pacientes com vasculopatia livedoide, uma vasculopatia
trombo-oclusiva de vasos dérmicos que usualmente se apre-
senta com púrpuras reticuladas recorrentes nas pernas e nos
pés, as quais, por sua vez, levam a lesões ulceradas e cica-
trizes estelares atróficas e de cor marfim, conhecidas como
atrofia branca.20
Duas pacientes nesta série tinham história de migrâ-
nea com aura. Em casos semelhantes, é essencial excluir

03-fm1.pdf 42 30/03/20 12:57

 Seria a arterite macular linfocítica limitada à pele? Seguimento prolongado
Tabela 2 Aspectos clínicos e histológicos da arterite macular linfocítica e poliarterite nodosa cutânea
Arterite macular linfocítica
Aspectos Máculas hiperpigmentadas redondas, lineares ou
clínicos reticulares, e placas
Livedo racemoso
Lesões são assintomáticas, minimamente
dolorosas ou pruriginosas
Sintomas sistêmicos (infartos testiculares e
neuropatias) têm sido descritos raramente
MMII > MMSS > tronco
Aspectos Infiltrado linfocítico na parede muscular de
histológicos pequenas artérias
Neutrófilos são ausentes ou escassos
Necrose fibrinoide associada
Estreitamento variável do lúmen vascular por
deposição concêntrica de fibrina e proliferação
intimal
Ausência de disrupção da lâmina elástica interna
na maioria dos casos
Imunofluorescência direta negativa para depósitos
perivasculares ou em membrana basal de IgG,
IgM, IgA e C3
Prognóstico Curso crônico e benigno
MMII, membros inferiores; MMSS, membros superiores.
a síndrome de Sneddon, uma vasculopatia trombótica não
inflamatória caracterizada pela associação de livedo, que
acomete tronco e/ou glúteos, e eventos isquêmicos cere-
brovasculares, já que metade desses pacientes apresenta
tal padrão de cefaleia.21 Ambas apresentavam duas biópsias
de pele cada em diferentes ocasiões e seguimento supe-
rior a cinco anos. Uma delas apresentou também títulos
positivos de anticorpos aCL de classe IgM em testes repe-
tidos com pelo menos 12 semanas de intervalo. Embora não
tivesse história de trombocitopenia, eventos trombóticos
no passado ou manifestações obstétricas, procuramos des-
cartar síndrome antifosfolípide. Classicamente, os achados
histológicos nessa síndrome são de trombose sem evidência
significativa de inflamação na parede vascular.22
Achados histológicos típicos foram vistos em todas as
biópsias de pele feitas neste grupo (fig. 3), inclusive estu-
dos de imunofluorescência direta negativos para depósitos
de IgM, IgG e IgA na membrana basal e em torno dos
vasos. Como relatado previamente e de maneira contrá-
ria à descrição original, em alguns casos a coloração para
tecidos elásticos revelou uma disrupção na lâmina elástica
interna.15,23,24 Um dos diagnósticos diferenciais histológicos
da AML é a doença de Buerger (tromboangeíte obliterante),
uma doença inflamatória segmentar não aterosclerótica que
frequentemente afeta artérias de pequeno e médio calibre,
veias e nervos nas extremidades superiores e inferiores. His-
tória atual ou prévia de tabagismo é imprescindível para
o diagnóstico, uma vez que se trata do principal agente
03-fm1.pdf 43
37
Poliarterite nodosa cutânea
Púrpuras palpáveis, nódulos subcutâneos
dolorosos, úlceras recorrentes e, raramente,
gangrena e necrose digital
Livedo racemoso
Envolvimento extracutâneo pode se manifestar
como mialgia, neuropatia periférica e artralgia,
limitadas a mesma área em que se encontram as
lesões cutâneas, por vezes acompanhada de febre
e perda de peso
MMII > MMSS > tronco
Vasculite leucocitoclástica que acomete as
paredes de vasos de médio calibre e arteríolas dos
septos das porções superiores do tecido
subcutâneo
Necrose fibrinoide associada nas lesões ativas
Tardiamente no processo da doença, o infiltrado é
predominantemente composto de linfócitos e
histiócitos e a neoangiogênese se torna aparente
Lâmina elástica fragmentada e descontínua
Imunofluorescência direta pode fornecer
resultados positivos para IgM e C3, tanto
isoladamente quanto de forma combinada
Curso crônico, progressão de poliarterite nodosa
cutânea para poliarterite nodosa generalizada
raramente ocorre
associado à doença.25,26 Apesar de uma de nossas pacien-
tes apresentar antecedente de uso de tabaco, desfavorece
esse diagnóstico a ausência de mudanças na coloração da
pele e na temperatura dos membros acometidos, ulcerações
isquêmicas e gangrena.
Enquanto isso, lesões agudas de PAN-C, a variante da
poliarterite nodosa limitada à pele, exibem vasculite necro-
tizante fibrinoide de artérias de pequeno e médio calibre
localizadas na junção derme-subcutâneo com um infiltrado
predominantemente composto de células polimorfonuclea-
res. Clinicamente, PAN-C se apresenta com maior frequência
como nódulos subcutâneos dolorosos e úlceras nos membros
inferiores, geralmente em associação com livedo racemoso.
Sintomas extracutâneos, como neuropatia periférica, mial-
gia e artralgia, são limitados à mesma área em que estão
situadas as lesões cutâneas.27---29 Características relevantes
de ambas AML e PAN-C estão apresentadas na tabela 2.
Diversos tratamentos para AML têm sido relatados com
resultados variáveis. Esteroides tópicos já foram tentados
sem melhoria clínica.15,24,30 Além disso, não houve resposta
a baixas doses de aspirina, clopidogrel e varfarina. De fato,
em dois casos as lesões progrediram mesmo durante o uso
da medicação. Até 80% de melhoria no aspecto das lesões
foi demostrado durante o uso de dapsona 100 mg/dia e
resolução total após o uso de prednisona em baixas doses,
metotrexato, bem como de colchicina, embora a duração do
seguimento relatada nesse último caso tenha sido de apenas
oito meses.30---32 Os autores escolheram ácido acetilsalicílico
30/03/20 12:57
 38
e pentoxifilina como tratamento de primeira linha para a
AML. Em quatro pacientes, a hidroxicloroquina foi acres-
centada por persistência dos sintomas ou por extensão das
lesões para segmentos além das pernas e elas se mantive-
ram estáveis. Não se observou regressão das lesões cutâneas
maculares, nem surgimento de úlceras necróticas, dano neu-
rológico ou manifestações sistêmicas. Do conhecimento dos
autores, a duração do seguimento nesta série é a maior já
relatada na literatura.
Conclusões
Este estudo descreve sete pacientes cuja apresentação
clínica e histopatológica é compatível com AML. Dada a
sobreposição de aspectos clínicos, existe um debate em
curso se a AML poderia ou não ser considerada uma forma
precursora ou indolente de PAN-C. Levando em consideração
a existência de uma já bem estudada transição de um
infiltrado predominantemente neutrofílico para um infil-
trado linfocítico nos estados subagudos e reparativos de
PAN-C, assim como o fato de que alguns pacientes com
AML podem exibir características histológicas intermediá-
rias, como necrose fibrinoide e disrupção da lâmina elástica
interna, os autores acreditam ser razoável considerá-las
como pertencentes a um mesmo espectro de doença.
Propõe-se que a AML possa representar uma resposta imune
menos agressiva ao componente arterial dos vasos de médio
calibre, a qual é insuficiente para provocar ulcerações, cica-
trizes ou sintomas inconvenientes na maioria das vezes.
Ao longo do tempo, mais pesquisas sobre sua etiopatogê-
nese podem elucidar se de fato existe alguma relação entre
ambas.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Thamara Cristiane Alves Batista Morita: Análise estatís-
tica; aprovação da versão final do manuscrito; elaboração
e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Gabriela Franco Sturzeneker Trés: Aprovação da versão
final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.
Paulo Ricardo Criado: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
participação efetiva na orientação da pesquisa; participação
intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de
casos estudados; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
03-fm1.pdf 44
Morita TCAB et al.
Apêndice. Material adicional
Pode consultar o material adicional para este artigo
na sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.
abdp.2019.05.001.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):40---45

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Avaliação da razão entre monócitos e lipoproteínas de

alta densidade, linfócitos, monócitos e plaquetas na
psoríase夽,夽夽
a,∗ b b
Ezgi Aktaş Karabay , Damla Demir e Aslı Aksu Çerman

a
Departamento de Dermatologia e Venereologia, Faculty of Medicine, Bahçeşehir University, Istambul, Turquia
b
Departamento de Dermatologia e Venereologia, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Health Sciences University,
Istambul, Turquia

Recebido em 12 de junho de 2018; aceito em 13 de maio de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos: A psoríase é uma doença dermatológica inflamatória crônica, mediada imunolo-
Linfócito; gicamente, associada a comorbidades cardiovasculares.
Lipoproteína C de Objetivo: Avaliar a proteína C-reativa (PCR), a razão monócitos/lipoproteínas de alta den-
alta densidade; sidade (RMLAD), a razão neutrófilos/linfócitos (RNL), a razão plaquetas/linfócitos (RPL) e a
Monócito; razão monócitos/linfócitos (RML) como marcadores inflamatórios em pacientes com psoríase e
Plaquetas; procurar uma relação entre esses parâmetros e a gravidade da psoríase, conforme definido pelo
Psoríase Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI, do inglês Psoriasis Area and Severit Index).
Métodos: O estudo retrospectivo incluiu 94 pacientes com psoríase e 118 controles saudáveis,
pareados por idade e sexo. Os valores de PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML dos dois grupos foram
avaliados retrospectivamente.
Resultados: Diferenças estatisticamente significativas foram observadas quanto a PCR, RMLAD,
RNL e RML entre os grupos de pacientes e controles (p = 0,001, p = 0,003, p = 0,038 e p = 0,007,
respectivamente). Foram observadas correlações positivas entre o escore PASI e os valores
de PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML (r = 0,381, p = 0,001; r = 0,203, p = 0,045; r = 0,268, p = 0,009;
r = 0,374, p = 0,001; r = 0,294, p = 0,004; respectivamente).
Limitações do estudo: O pequeno tamanho da amostra e o desenho retrospectivo do estudo são
limitações.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.05.002
夽 Como citar este artigo: Aktaş Karabay E, Demir D, Aksu Çerman A. Evaluation of monocyte to high-density lipoprotein ratio, lymphocytes,

monocytes and platelets in psoriasis. An Bras Dermatol. 2020;95:40---5.

夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Venereologia, Faculdade de Medicina, Bahçeşehir University, Istambul, Turquia.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: ezgiaktasmd@gmail.com (E. Aktaş Karabay).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 46 30/03/20 12:57

 Avaliação da razão entre monócitos e lipoproteínas de alta densidade, linfócitos 41

Conclusão: Níveis elevados de PCR, RMLAD, RNL e RML foram significativamente associados à
psoríase. A correlação positiva observada entre a PCR e a RMLAD leva à sugestão de que a
RMLAD possa ser um parâmetro confiável na psoríase durante o acompanhamento. A relação
entre a doença e os parâmetros inflamatórios pode levar à detecção precoce de morbidades
cardiovasculares em pacientes com psoríase.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução outra doença inflamatória sistêmica, entre voluntários da

A psoríase, uma doença dermatológica crônica, é caracteri-
zada pela infiltração de células imunes (p.ex., leucócitos
mononucleares e neutrófilos) na pele, bem como pela
proliferação anormal de queratinócitos.1 Sabe-se que a
psoríase está associada a maior risco de doenças cardiovas-
culares (DCV), por compartilharem vias inflamatórias.2
Os níveis de proteína C-reativa (PCR), um conhecido
biomarcador de inflamação, apontados como elevados
em pacientes com psoríase, indicaram comorbidades
cardiovasculares.3 Foi demonstrado que a razão entre a
contagem de monócitos e a lipoproteína de alta densi-
dade (RMLAD) é um marcador inflamatório e um novo fator
preditivo e prognóstico para DCV.4 Além disso, a razão neu-
trófilos/linfócitos (RNL), a razão neutrófilos/linfócitos (RPL)
e a razão monócitos/linfócitos (RML) foram apontadas como
indicadores de inflamação sistêmica e mau prognóstico em
uma variedade de doenças, como câncer, DCV e doenças
inflamatórias autoimunes.5---7 Entretanto, esses novos bio-
marcadores não foram bem investigados na psoríase.
Vários biomarcadores foram estudados em amostras de
sangue periférico de pacientes com psoríase para encontrar
um marcador sérico adequado para avaliar a gravidade da
doença. O Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI) é
uma ferramenta de pontuação usada para avaliar a gravi-
dade da psoríase,8 mas pode apresentar variações de acordo
com o médico. Portanto, seria benéfico encontrar um bio-
marcador clínico objetivo, barato e de fácil acesso para a
psoríase. No entanto, ainda não foram estabelecidos bio-
marcadores bem aceitos para essa doença.
Tanto quanto é do conhecimento dos autores, não exis-
tem dados atuais sobre os valores de RMLAD ou RML em
pacientes com psoríase e poucos estudos avaliaram os valo-
res de RNL e RPL em pacientes com psoríase.6,9---12 Portanto,
para entender melhor esses parâmetros inflamatórios séri-
cos na psoríase e avaliar a associação com a atividade da
doença, foi feito um estudo retrospectivo para avaliar PCR,
RMLAD, RNL, RPL e RML em pacientes com psoríase.
Métodos
O estudo incluiu 94 pacientes diagnosticados com psoríase
em placas na fase crônica por exame clínico ou histopa-
tológico, recrutados no ambulatório de dermatologia. Para
comparação, foram recrutados 118 controles saudáveis,
pareados por idade e sexo, sem evidência de psoríase ou
equipe do hospital. Indivíduos com histórico de qualquer
terapia tópica ou sistêmica para psoríase foram excluídos
do estudo. Apenas aqueles com índice de massa corporal
normal (IMC; 18,5-25 kg/m2 ) foram incluídos. Os indiví-
duos no grupo controle tiveram achados normais no exame
físico e nenhum apresentava DCV ou doença em nenhum
outro sistema de órgãos. Foram excluídos indivíduos com
histórico documentado de qualquer outra doença sistê-
mica, inclusive doença coronariana, infarto do miocárdio,
hipertensão, hiperlipidemia, acidente vascular cerebral,
doença vascular periférica, doença pulmonar obstrutiva
crônica, doença renal, insuficiência hepática ou evidência
clínica/bioquímica de doença inflamatória concomitante ou
qualquer doença autoimune. Indivíduos em qualquer tipo de
tratamento foram excluídos. Indivíduos fumantes e/ou com
hábito de consumo de álcool também foram excluídos.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e todos
os participantes assinaram um termo de consentimento livre
e esclarecido. O estudo foi feito em consonância com os
princípios expressos na Declaração de Helsinque.
Os dados demográficos iniciais, as características clíni-
cas e os resultados dos exames de sangue foram obtidos
retrospectivamente nos prontuários dos pacientes. Níveis
de lipoproteína de alta densidade (HDL-C, do inglês High
Density Lipoprotein), hemograma completo e PCR foram
medidos em todos os indivíduos com amostras de sangue
venoso em jejum. As amostras de sangue venoso foram cole-
tadas dos participantes entre as 9h e as 11h, após um período
de jejum de 12 horas para avaliar hemograma, HDL-C e PCR.
Os níveis de RMLAD, RNL, RPL e RML dos participantes tam-
bém foram registrados.
As medições dos níveis séricos de PCR foram feitas
com um sistema espectrofotométrico (Cobas c 501; Roche
Diagnostics --- Mannheim, Alemanha). Os hemogramas
foram avaliados por um sistema de autoanalisador (Sysmex
XE-2100; Roche Diagnostics --- Mannheim, Alemanha). As
concentrações de HDL foram medidas com um sistema
enzimático (Cobas c 701; Roche Diagnostics --- Mannheim,
Alemanha).
A psoríase foi classificada de acordo com o PASI, cal-
culado no momento da coleta de sangue por um único
dermatologista.8 Os pacientes com psoríase foram divididos
em dois grupos de acordo com os escores PASI: leve (≤ 10) e
moderado-grave (> 10). Os níveis de RMLAD, RNL, RPL, RML
e PCR dos pacientes com psoríase foram comparados com os
dos controles; as comparações intragrupos foram feitas de
acordo com a gravidade da doença.

03-fm1.pdf 47 30/03/20 12:57

 42
Análise estatística
Foi feita com o programa Number Cruncher Statistical Sys-
tem 2007 (NCSS; Kaysville --- Utah, Estados Unidos). Os
dados foram expressos com média ± desvio-padrão, mediana
(primeiro quartil, terceiro quartil), contagem e porcenta-
gens. Na análise de variáveis normalmente distribuídas, o
teste t de Student para amostras independentes foi apli-
cado para avaliar as diferenças entre dois grupos. Nas
variáveis não normalmente distribuídas, as diferenças entre
dois grupos independentes foram examinadas pelo teste U
de Mann-Whitney. O teste Anova unidirecional, com testes
post-hoc de Bonferroni corrigidos, foi usado para compa-
rar variáveis normalmente distribuídas entre três ou mais
grupos. O teste de Kruskal-Wallis, com os testes post hoc
de Dunn-Bonferroni, foi usado para comparar variáveis não
normalmente distribuídas entre três ou mais grupos. O teste
qui-quadrado de Pearson foi usado para comparar variáveis
categóricas. A associação entre variáveis foi avaliada pelo
coeficiente de correlação de postos de Spearman. Um valor-
-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
O estudo incluiu 94 pacientes com psoríase e 118 con-
troles saudáveis. O grupo psoríase foi composto por
50 pacientes com doença leve e 44 pacientes com doença
moderada a grave. Não foram observadas diferenças signi-
ficativas na proporção de sexo ou idade entre os pacientes
com psoríase e controles saudáveis (p = 0,393, p = 0,222, res-
pectivamente). Todos os participantes estavam dentro dos
limites normais de IMC. O valor mediano (primeiro quartil,
terceiro quartil) da duração da doença foi de 120 (72-180)
meses entre os pacientes com psoríase. Os escores do PASI
dos pacientes variaram de 0,6 a 32,4, com uma mediana
(primeiro quartil, terceiro quartil) de 9,65 (4,9 ± 15,4).
Uma diferença estatisticamente significativa nos níveis
de PCR foi observada entre os grupos de pacientes e de
controle: 3,3 (3---5) vs. 3 (1,37---3,44), p = 0,001, respecti-
vamente. Também foi observada diferença estatisticamente
significante em termos de RMLAD, RNL e RML entre os grupos
de pacientes e de controles (p = 0,003, p = 0,038 e p = 0,007,
respectivamente). Não foi observada diferença estatistica-
mente significativa nos valores de RPL entre os dois grupos
(p = 0,865). A tabela 1 apresenta as características clínicas
do grupo de estudo.
Tabela 1 Características demográficas e valores dos parâmetros inflamatórios dos pacientes e controles
Psoríase (n = 94)
Idade (anos) 38,28 ± 12,48
PCR 3,3 (3---5)
RMLAD 0,011 (0,007, 0,016)
RNL 1,96 (1,65, 2,34)
RPL 106,94 (90---141,91)
RML 0,23 (0,18---0,29)
Teste t de Student para amostras independentes, descrito como média ± DP.
Teste U de Mann-Whitney, descrito como mediana (primeiro quartil, terceiro quartil).
PCR, proteína C reativa; RMLAD, razão monócitos/lipoproteínas de alta densidade; RML, razão monócitos/linfócitos; RNL, razão neutró-
filos/linfócitos; RPL, razão plaquetas/linfócitos.
03-fm1.pdf 48
Aktaş Karabay E et al.
Quando os pacientes com psoríase foram avaliados de
acordo com a gravidade da doença, os valores de PCR,
RMLAD, RNL, RPL e RML foram significativamente maiores
naqueles com psoríase moderada a grave do que em paci-
entes com psoríase leve e controles saudáveis (p = 0,001,
p = 0,003, p = 0,024, p = 0,019 e p = 0,002, respectivamente;
tabela 2).
Foram observadas correlações positivas entre o escore
PASI e os valores de PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML (r = 0,381,
p = 0,001; r = 0,203, p = 0,045; r = 0,268, p = 0,009; r = 0,374,
p = 0,001; r = 0,294, p = 0,004; respectivamente).
Observou-se uma correlação positiva entre os valores de
PCR e RMLAD (r = 0,273, p = 0,001). Os valores de MHR e
NLR apresentaram correlação positiva entre os valores de
PCR e RMLAD (r = 0,163, p = 0,018), enquanto uma correlação
negativa foi observada entre os valores de RMLAD e RPL
(r = − 0,161, p = 0,019). Foi observada correlação positiva
entre os valores de RNL e RPL (r = 0,461, p = 0,001). Nenhuma
outra relação estatisticamente significativa foi observada
entre os parâmetros (entre PCR e RNL, p = 0,243; PCR e RPL,
p = 0,116).
Não foram encontradas correlações entre os valores de
PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML e duração da doença (p = 0,164,
p = 0,056, p = 0,190, p = 0,584, p = 0,091, respectivamente).
Discussão
Neste estudo, foram observados níveis elevados de PCR,
RMLAD, RNL e RML e uma correlação positiva entre a gra-
vidade da doença e os valores de PCR, RMLAD, RNL, RPL
e RML. Curiosamente, a PCR, um conhecido biomarcador
de inflamação, só foi correlacionada com a RMLAD. A pso-
ríase é uma doença dermatológica inflamatória crônica,
mediada imunologicamente, associada a comorbidades car-
diovasculares. Muitas células inflamatórias e citocinas estão
envolvidas na patogênese da doença.1,2 Fator de necrose
tumoral (TNF)-␣, interferon (IFN)-␣, IFN-g, interleucina (IL)-
1␤, IL-6, IL-12, IL-17A, IL-17F, IL-22 e IL- 23 de várias células
imunes, principalmente as células T auxiliares tipo 1 (Th1)
e tipo 17 (Th17), também contribuem para a fisiopatologia
da psoríase, bem como queratinócitos, outras células T e
células dendríticas.13 Avaliações histológicas de lesões pso-
riásicas observaram infiltração de linfócitos T e neutrófilos
em lesões psoriásicas.6 Além disso, alguns relatos demons-
traram aumento da contagem de neutrófilos, monócitos e
linfócitos no sangue periférico de pacientes com psoríase.13
Controles (n = 118) p
36,21 ± 11,98 0,222
3 (1,37---3,44) 0,001
0,009 (0,006---0,012) 0,003
1,77 (1,31---2,43) 0,038
110,79 (90,61---141,5) 0,865
0,2 (0,15---0,25) 0,007
30/03/20 12:57
 Avaliação da razão entre monócitos e lipoproteínas de alta densidade, linfócitos 43

Tabela 2 Parâmetros inflamatórios de acordo com a gravidade da psoríase

Psoríase leve Psoríase moderada-grave Controles (n = 118) p

(PASI ≤ 10) (PASI > 10) (n = 44)
(n = 50)
Idade (anos) 38,28 ± 12,48 37,36 ± 10,99 36,21 ± 11,98 0,378
PCR 3 (2,87---4,17)a 3,5 (3,3---5)b 3 (1,37---3,44)a 0,001
RMLAD 0,01 (0,01---0,01)a 0,01 (0,01---0,02)b 0,01 (0,01---0,01)a 0,003
RNL 1,94 (1,59---2,18) 2,02 (1,69---2,86)b 1,77 (1,31---2,43)a 0,024
RPL 101,71 (85,15---119,06)a 125,22 (99,34---159,6)b 110,79 (90,61---141,5) 0,019
RML 0,22 (0,17---0,26) 0,27 (0,19---0,35)b 0,2 (0,15---0,25)a 0,002
a Teste Anova unidirecional, com testes post hoc de Bonferroni corrigidos, descritos como média ± DP.
b Teste de Kruskal-Wallis, com testes post hoc de Dunn-Bonferroni, descritos como mediana (primeiro quartil, terceiro quartil).
a,b Letras iguais não apresentaram diferença no teste de Dunn, considerando-se um nível de significância de 5%.

PCR, proteína C reativa; RMLAD, razão monócitos/lipoproteínas de alta densidade; RNL, razão neutrófilos/linfócitos; RPL, razão plaque-
tas/linfócitos; RML, razão monócitos/linfócitos.

Também foi demonstrado que as plaquetas desempenham
um papel nas reações inflamatórias imunológicas.14
Recentemente, estudos observaram uma associação
entre psoríase e indicadores de DCV subclínica, como
maior espessura da íntima-média da artéria carótida, maior
calcificação da artéria coronária, maior rigidez arterial e
disfunção endotelial.15 Além disso, foi sugerido que a melho-
ria na gravidade da psoríase está relacionada a reduções
na inflamação vascular.16 Aterosclerose, o processo pato-
lógico subjacente às doenças cardiovasculares, e psoríase
compartilham características patogênicas comuns, inclusive
processos imunológicos locais e sistêmicos, perfis inflamató-
rios de citocinas/quimiocinas e marcadores inflamatórios.2
As principais causas relatadas de morbimortalidade de paci-
entes com psoríase foram eventos cardiovasculares,15 o que
torna ainda mais importante encontrar uma ferramenta
apropriada para avaliar o risco cardiovascular em pacientes
com psoríase.
A PCR, uma proteína de fase aguda, é produzida sob
a influência de citocinas como IL-6 e TNF-␣. Foi relatado
que a concentração elevada de PCR está relacionada ao
aumento do risco de DCV.17 Em vários estudos, um nível
mais alto de PCR foi demonstrado na psoríase, como uma
condição inflamatória.3 Coimbra et al.18 evidenciaram uma
correlação positiva entre PCR e PASI e sugeriram que níveis
elevados de PCR podem ser um preditor de futuras DCV.
Outros estudos não observaram uma correlação significativa
entre PCR e PASI.19 No presente estudo, os níveis de PCR
também foram mais altos em pacientes com psoríase e
associaram-se ao escore PASI.
Pacientes com psoríase podem apresentar fatores de
risco para DCV, inclusive diminuição dos níveis de HDL-C,
que podem estar relacionados à gravidade da psoríase.20 Foi
demonstrado que o HDL-C suprime os efeitos pró-oxidantes
e pró-inflamatórios dos monócitos. O HDL-C também inibe
a proliferação e diferenciação de células progenitoras de
monócitos, resulta em uma redução na atividade desses.21
Os monócitos desempenham um papel importante na pro-
gressão da aterosclerose por meio da interação com o
endotélio ativado, o que resulta na superexpressão de
citocinas inflamatórias, inclusive o ligante quimiotático da
proteína 1 dos monócitos, a molécula de adesão celu-
lar vascular 1 e a molécula de adesão intercelular 1.
Posteriormente, os macrófagos diferenciados dos monócitos
ingerem LDL-C oxidado, causam assim o surgimento das célu-
las espumosas iniciais.22 No entanto, as moléculas de HDL-C
removem resíduos de colesterol dos macrófagos. Pelas
interações com monócitos, as moléculas de HDL-C apresen-
tam efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes.23 Portanto,
foi sugerido que o aumento dos monócitos e a diminuição
do HDL-C estão relacionados à inflamação. Recentemente,
demonstrou-se que a RMLAD é um marcador inflamatório e
um novo fator preditivo e prognóstico para DCV.4,21 Kanbay
et al.24 demonstraram que a RMLAD mais alta está associ-
ada a um mau prognóstico cardiovascular na doença renal
e a RMLAD foi relatada como preditora de fibrilação atrial
após ablação por cateter em outro estudo.6 Açıkgöz et al.23
relataram que a RMLAD está associada à disfunção endo-
telial na doença de Behçet (DB) e sugeriram que essa razão
pode ser usada como marcador de inflamação, bem como um
preditor precoce de comprometimento vascular em pacien-
tes com DB. Alguns estudos relataram valores mais altos de
HDL-C em pacientes com psoríase.25 No entanto, nenhum
estudo até o momento investigou a RMLAD em pacientes
com psoríase. O presente estudo observou uma maior RMLAD
em pacientes com psoríase em comparação com os contro-
les; uma correlação positiva foi observada entre a RMLAD e
o escore PASI. Além disso, a correlação positiva observada
entre a PCR e a RMLAD leva à sugestão de que a RMLAD possa
ser um marcador de inflamação sistêmica na psoríase.
RNL, RPL e RML foram identificados como indicadores de
inflamação sistêmica e mau prognóstico em várias doenças,
como câncer, DCV e doenças inflamatórias autoimunes.5---7
Essas proporções são mais estáveis do que o hemograma e
são menos afetadas por condições que alteram esse exame.6
Anteriormente, RNL, RPL e RML foram estudados em
diabetes mellitus, síndrome coronariana aguda, colite
ulcerativa, doença renal terminal, tuberculose, artrite reu-
matoide, cirrose, inflamação sistêmica, febre familiar do
Mediterrâneo e em alguns tipos de câncer para determinar
prognósticos.7,26---28
Alguns estudos avaliaram RNL e RPL em pacientes com
psoríase, apresentaram resultados variados. A literatura
relata níveis de RNL previamente aumentados em pacientes
com psoríase9---12 e alguns relatos mostraram uma correlação
positiva entre PASI e RNL,9,10 o que é consistente com os

03-fm1.pdf 49 30/03/20 12:57

 44
achados do presente estudo. No entanto, no estudo feito
por Ataseven et al.11 não foi observada associação entre RNL
e o escore PASI. No presente estudo, a RNL foi elevada na
psoríase e associada aos escores do PASI.
Foi relatada uma associação entre aumento da ativação
plaquetária e aterosclerose14 ; alguns estudos demonstra-
ram uma elevação significativa da RPL em pacientes com
psoríase.12 Kim et al.9 observaram uma relação significativa
entre o escore PASI e a RPL, enquanto os valores da RPL
não apresentaram diferenças estatisticamente significativas
entre os pacientes com psoríase e os controles. Da mesma
maneira, o presente estudo não encontrou diferença signi-
ficativa nos valores de RPL entre pacientes com psoríase e
controles, mas foi observada uma correlação positiva entre
RPL e PASI.
Atualmente, a RML tem sido apontada como um indicador
de inflamação sistêmica e um marcador de gravidade de mui-
tas doenças, como DB, câncer e espondiloartrite axial.29,30
Na literatura, não foram observados estudos que avaliassem
a RML em pacientes com psoríase. Entretanto, o presente
estudo encontrou níveis mais altos de RML em pacientes
com psoríase do que em controles e uma correlação positiva
entre RML e PASI.
Os diferentes resultados nos parâmetros relatados na
literatura podem ser devidos ao pequeno número de sujei-
tos incluídos nos estudos ou a outros fatores dos pacientes,
como o tipo de psoríase e o método de seleção dos pacientes.
Fatores relacionados à genética, estilo de vida, atividades
diárias e questões alimentares também podem ter contri-
buído para esses achados diferentes.
No presente estudo, PCR, RMLAD, RNL e RML foram maio-
res em pacientes com psoríase do que nos controles. Todos os
parâmetros estudados (PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML) esta-
vam positivamente correlacionados com os escores do PASI,
o que leva à sugestão de que esses parâmetros possam ser
usados durante o acompanhamento da psoríase. Além disso,
apenas a RMLAD apresentou correlação positiva com a PCR.
Como a PCR é um marcador bem aceito de inflamação, pode-
-se sugerir que, entre os parâmetros estudados, a RMLAD
tende a ser mais confiável na indicação do estado inflama-
tório da psoríase.
Além de indicar inflamação atual, a PCR, a RNL e a RPL
foram reduzidas após o tratamento da psoríase com agentes
biológicos, o que está relacionado à inibição da inflamação
sistêmica.6 Com base nesses dados, pode-se supor que esses
parâmetros não apenas confirmem a inflamação atual, mas
também sejam uma maneira de avaliar o efeito do trata-
mento da psoríase.
Como PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML foram definidos como
marcadores prognósticos de DCV, valores elevados desses
parâmetros podem atuar como um alerta na detecção e
prevenção de comorbidades cardiovasculares.
O pequeno tamanho da amostra e o desenho retros-
pectivo são limitações do presente estudo. Os diferentes
resultados relatados na literatura podem ser devidos à natu-
reza subjetiva da avaliação com PASI e ao fato de que os
estudos podem ter incluído diferentes formas de psoríase.
Apesar do pequeno tamanho amostral deste estudo, os auto-
res acreditam que a análise estatística revela conclusões
importantes.
03-fm1.pdf 50
Aktaş Karabay E et al.
Conclusão
A psoríase é uma doença inflamatória sistêmica associ-
ada a morbidades cardiovasculares. Nos últimos anos, os
pesquisadores investigaram biomarcadores laboratoriais em
pacientes com psoríase, além do exame clínico pelo PASI.
Várias citocinas e mediadores, cuja análise é dispendi-
osa e demorada, foram determinados na psoríase. Tanto
quanto é do conhecimento dos autores, este é o primeiro
estudo que avaliou PCR, RMLAD, RNL, RPL e RML em con-
junto em pacientes com psoríase. No presente estudo,
PCR, RMLAD, RNL e RML estavam elevados e estavam cor-
relacionados com o PASI. Pode-se supor que, dentre as
diferentes razões estudadas, a RMLAD possa ser a mais
importante, pois é o único marcador correlacionado com a
PCR, o que pode ser devido às muitas funções do HDL-C,
inclusive antioxidante, anti-inflamatória, antiapoptótica e
antitrombótica.31 Acredita-se que RMLAD, RNL e RML, facil-
mente acessíveis na prática diária, possam ser usadas para
avaliar a gravidade da psoríase em conjunto com o PASI.
Esses parâmetros também podem levar à detecção pre-
coce de comorbidades cardiovasculares em pacientes com
psoríase.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Ezgi Aktaş Karabay: Análise estatística; aprovação da ver-
são final do manuscrito; concepção e planejamento do
estudo; composição do manuscrito; concepção, análise e
interpretação dos dados; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura.
Damla Demir: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa.
Aslı Aksu Çerman: Aprovação da versão final do manus-
crito; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Padronização de cultura organoide para avaliação da

melanogênese induzida por UVB, UVA e luz visível夽,夽夽
Thainá Oliveira Felicio Olivatti a , Giovana Piteri Alcantara b ,
Ana Cláudia Cavalcante Espósito Lemos c , Márcia Guimarães da Silva d

e Hélio Amante Miot b,∗

a
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b
Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu,
SP, Brasil
c
Programa de Pós-Graduação em Patologia, Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
d
Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil

Recebido em 9 de abril de 2019; aceito em 13 de junho de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE
Fundamentos: Culturas organoides são cultivos primários que mantêm características arqui-
Fotobiologia; teturais, relações entre as células e matriz extracelular. São opções para investigação
Melanose; fisiopatológica ou terapêutica, comparados aos ensaios animais e in vitro.
Organoides Objetivo: Desenvolvimento de modelo de cultura organoide cutânea, com vistas ao estudo da
melanogênese induzida por radiações.
Método: Estudo de validação, que envolveu biópsias da pele retroauricular de adultos. Uma
amostra foi irradiada com diferentes doses de UVB, UVA ou luz visível e a outra, mantida ao
abrigo da luz por 72 horas. A viabilidade dos tecidos foi avaliada a partir de parâmetros mor-
fológicos e arquiteturais da histologia e a expressão do gene GAPDH, por PCR em tempo real.
A pigmentação melânica induzida pelas radiações foi padronizada em função das doses de cada
radiação e avaliada por análise de imagem digital (Fontana-Masson).
Resultados: Padronizou-se a cultura primária de pele em temperatura ambiente, com meio
DMEM. As doses de UVB, UVA e LV (luz azul) que induziram melanogênese diferencial foram:

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.06.005
夽 Como citar este artigo: Olivatti TOF, Alcantara GP, Lemos ACCE, Silva MG, Miot HA. Standardization of organoid culture for evaluation of

melanogenesis induced by UVB, UVA and visible light. An Bras Dermatol. 2020;95:46---51.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu,

SP, Brasil.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: heliomiot@fmb.unesp.br (H.A. Miot).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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 Padronização de cultura organoide para avaliação da melanogênese induzida por UVB, UVA e luz visível 47

166 mJ/cm2 , 1,524 J/cm2 e 40 J/cm2 . A expressão do gene constitucional GAPHD não diferiu
entre a amostra de pele processada imediatamente após a coleta do tecido e a amostra cultivada
por 72 horas no protocolo padronizado.
Limitações do estudo: Estudo preliminar que avaliou apenas a viabilidade e integridade do
sistema melanogênico e o efeito das radiações isoladamente.
Conclusões: O modelo padronizado manteve viável a função melanocítica por 72 horas sob
temperatura ambiente, tornou possível a investigação da melanogênese induzida por diferentes
radiações.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução As culturas organoides são cultivos teciduais primários

A investigação fisiopatológica e de respostas terapêuticas de
certas dermatoses, in anima nobile, pode ser limitada por
elementos ligados à toxicidade de tratamentos, necessidade
de diferentes grupos comparativos, aspectos ligados à ade-
são em ensaios terapêuticos, além da incerteza quanto à res-
posta biológica de uma intervenção (p.ex., carcinogênese).
A experimentação animal aumenta a extensão de possibi-
lidades de pesquisa pelo menor custo, maior acessibilidade
aos sujeitos e maior controle de exposição e influência
ambiental.1 Entretanto, as respostas fisiológicas dos animais
podem não se assemelhar aos humanos (p.ex., melanogê-
nese), o que pode levar a conclusões equivocadas.2 Além
disso, uma série de doenças cutâneas não tem modelos
animais (p.ex., melasma), leva à necessidade de outros pro-
cessos investigativos.
As simulações computacionais de fenômenos biológicos
são uma opção à experimentação com seres vivos e fornecem
resultados bastante verossímeis quando simulam interações
entre variáveis amplamente conhecidas do ponto de vista
experimental. Infelizmente, as variáveis que interferem em
processos cutâneos (p.ex., melanogênese) ainda não são
completamente elucidadas, assim como sua interação com
os demais elementos externos.3
Culturas celulares humanas primárias ou de linhagens
comerciais (p.ex., HaCaT) são amplamente usadas em pes-
quisa fisiopatológica ou de resposta a estímulos específicos.
Apesar da homologia com os tecidos humanos, as culturas
de linhagens celulares não contemplam a interação entre
os diferentes tipos celulares que interagem na pele (p.ex.,
unidade epidermo-melânica).4
Sistemas comerciais de culturas celulares múltiplas
(p.ex., pele 3D: queratinócitos, melanócitos e fibroblas-
tos) são propagados como uma solução para perceber a
interação entre as células da pele e são mais propensos
a estar relacionados à estrutura tecidual do hospedeiro.5---7
Entretanto, as linhagens são usualmente de doadores dife-
rentes, com padrões de reprodução algo diverso do que
se encontra no tecido; também não apresentam endoté-
lio, células dendríticas, células de Merkel, que, mesmo
pouco numerosas no tecido, podem oferecer alguma
interação relevante, depende do fenômeno estudado. Além
disso, até o momento, culturas 3D e coculturas celu-
lares comerciais de pele ainda não caracterizam certas
doenças.7---9
que mantêm as características arquiteturais e as principais
relações entre os diferentes tipos celulares, além da matriz
extracelular.10---12 Apresentam a vantagem adicional de poder
ser amostrados a partir da pele sã e da pele com doença do
mesmo hospedeiro, favorecem a comparação ex vivo entre
os locais.13,14 A pele é um tecido relativamente viável à cul-
tura organoide, com descrição de manutenção funcional por
mais de sete dias à temperatura ambiente.12,15---19
A melanogênese é um processo complexo, que depende
principalmente da ação da radiação ultravioleta (UVA e
UVB) sobre a unidade epidermo-melânica, com importante
regulação parácrina, mas que também sofre interferência
de elementos da derme.20,21 A luz visível (LV) foi descrita
como promotora de melanogênese em fototipos elevados e a
fração mais biologicamente ativa da LV na pele compreende
a faixa azul-violeta (400-500 nm).22
Neste estudo, objetivamos o desenvolvimento de um
modelo de cultura organoide a partir de um fragmento de
pele com vistas ao estudo da melanogênese induzida por
diferentes radiações.
Métodos
O projeto foi aprovado no comitê de ética em pesquisa da
instituição (n◦ 2.700.889) e todos os participantes preenche-
ram o termo de consentimento antes da inclusão no estudo.
Foram incluídos 10 voluntários adultos (> 18 anos) aten-
didos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu (SP), que se submeteram a biópsias da região retro-
auricular com punch de 3 mm, sob anestesia local (lidocaína
2%), após antissepsia com clorexidina alcoólico (2%) e campo
estéril. Os fragmentos foram seccionados no nível da derme
profunda para evitar grande quantidade de adipócitos que
interferem na completa submersão do fragmento no meio
de cultura.
Os fragmentos cilíndricos foram divididos longitudi-
nalmente em duas partes (semicilindros) equivalentes e
armazenadas em meio específico DMEM (Dulbecco’s Modified
Eagle’s medium, Sigma Inc, UK),23 em frasco plástico trans-
parente estéril, segundo protocolo estabelecido por Ayres,
para cultura organoide (padronização de viabilidade) em
temperatura ambiente (20 ◦ C), para posterior dosimetria das
radiações para melanogênese.24 Um fragmento foi irradiado
(imediatamente após a coleta) e o outro, mantido ao abrigo
da luz por 72 horas.

03-fm1.pdf 53 30/03/20 12:57

 48 Olivatti TOF et al.

Os fragmentos foram irradiados com doses crescentes
de UVA, UVB e LV a partir de fontes artificiais de UVB
(230 ␮W/cm2 ; fonte FS72T12/UVB/HO), UVA (1270 ␮W/cm2 ;
fonte Phillips TL 100 W/10R) e luz LED (110 mW/cm2
na faixa azul-violeta; fonte GBRLUX 200W), com distân-
cia padronizada de 10 cm. As radiações foram iniciadas
como 166 mJ/cm2 , 1,270 J/cm2 e 40 J/cm2 e acrescidos
20% de radiação cada amostra consecutiva, até identificar
pigmentação diferencial. Foi determinada a absorbância da
parede dos frascos plásticos para cada radiação. Um volume
de 10 mL do meio de cultura foi estabelecido para garantir
a submersão do fragmento.
A viabilidade dos tecidos foi avaliada a partir de parâ-
metros morfológicos e arquiteturais da histologia (H&E)
e a expressão quantitativa do gene constitucional GAPDH
(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase) nas peles
recém-coletadas, versus as cultivadas em 72 horas, por PCR
em tempo real. O gene GAPHD codifica uma proteína ele-
mentar para a execução de funções celulares básicas (p.ex.,
metabolismo energético), usada comumente como controle
positivo em reações de PCR em tempo real, e representa a
manutenção das funções metabólicas basais da célula.
A quantificação do PCR em tempo real foi feita a partir da
amplificação do gene-alvo GAPDH por primer e sonda valida-
dos TaqMan. Alíquotas do cDNA (3 ␮L) extraído das amostras
cutâneas foram submetidas à reação do PCR com o sistema
TaqMan. Cada reação usou 15 ␮L do TaqMan Gene Expres-
sion Master mix (Life Technologies, Carlsbad, CA, USA) e 1,0
a 1,5 ␮L do conjunto de primers. A amplificação foi feita
em um equipamento ABI7300 (Applied Biosystems, Carlsbad,
CA, USA) com parâmetros padronizados pelo fabricante. Os
dados foram processados pelo SDS Software System 7300 e
os resultados expressos como ciclo limiar (Ct) para determi-
nar a expressão do cDNA do GAPHD a partir do número de
ciclos necessários para atingir o limite de detecção do sinal
fluorescente, que foi predefinido entre 0,2 e 0,3.
A pigmentação melânica induzida pelas radiações foi
padronizada em função das doses de cada radiação em
função do aumento de mais de 10% da pigmentação da
camada basal, avaliada por análise de imagem digital das
lâminas coradas pelo Fontana-Masson.25 A padronização foi
concluída quando esses critérios fossem atingidos e repro-
duzidos.
Resultados
Padronizou-se a cultura primária de pele em temperatura
ambiente com meio DMEM. As doses de UVB, UVA e LV que
induziram melanogênese diferencial foram: 166 mJ/cm2 ,
1,524 J/cm2 e 40 J/cm2 (componente luz azul-violeta). A
absorbância dos frascos plásticos foi de cerca de 50% para
todas as radiações.
A melanogênese da camada basal pôde ser percebida
pela coloração de Fontana-Masson após 72 horas de cultura
(figs. 1-3).

A B

50 µm 50 µm

Figura 1 Corte histológico de cultura organoide (72 horas) de pele retroauricular (Fontana-Masson, 400×). A, Cultura não irradi-
ada; B, cultura irradiada com 166 mJ/cm2 de UVB.

A B

50 µm 50 µm

Figura 2 Corte histológico de cultura organoide (72 horas) de pele retroauricular (Fontana-Masson, 400×). A, Cultura não irradi-
ada; B, cultura irradiada com 1,524 J/cm2 de UVA.

03-fm1.pdf 54 30/03/20 12:57

 Padronização de cultura organoide para avaliação da melanogênese induzida por UVB, UVA e luz visível 49

A B

50 µm 50 µm

Figura 3 Corte histológico de cultura organoide (72 horas) de pele retroauricular (Fontana-Masson, 400×). A, Cultura não irradi-
ada; B, cultura irradiada com 40 J/cm2 de luz visível (azul-violeta 400-500 nm).

Delta Rn vs cycle
1.0e+002

1.0e+001

1.0e+000
Delta Rn

1.0e-001

1.0e-002

1.0e-003

1.0e-004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Número de ciclo

Figura 4 Expressão gênica de culturas organoides (72 horas) de pele retroauricular. Curvas obtidas a partir de amostras ampli-
ficadas por PCR em tempo real para o gene endógeno GAPDH, cujos números de ciclo de amplificação dos limiares (Ct) foram
calculados.

No protocolo validado não foram observados destaca-
mentos epidérmicos, picnose ou necrose de queratinócitos.
Uma das culturas apresentou contaminação após 72 horas e
foi descartada, total de nove pacientes para a padronização.
A expressão do gene constitucional GAPHD foi equiva-
lente entre a amostra de pele processada imediatamente
após a coleta do tecido e a amostra cultivada por 72 horas
no protocolo padronizado (fig. 4).
Discussão
O presente estudo valida uma opção reprodutível de baixo
custo para cultura organoide da pele para o estudo da
melanogênese. O modelo padronizado manteve viável a
função melanocítica por 72 horas sob temperatura ambi-
ente, permite a investigação da melanogênese induzida por
diferentes radiações. Abundância tecidual da pele, fácil
acessibilidade à coleta de material, manutenção arquite-
tural e funcional incentivam o uso de culturas cutâneas
organoides na pesquisa dermatológica.6,15,18,25,26
Culturas de melanócitos são usadas para estudo de ini-
bidores da melanogênese. Entretanto, em monoculturas,
melanócitos irradiados sintetizam mais feomelanina do que
eumelanina, que depende da interação com queratinócitos.
A investigação de fenômenos ligados à eumelanogênese é
favorecida, portanto, por modelos organoides que mante-
nham a influência de diferentes grupos celulares.24,27
Culturas organoides cutâneas que usam meios ar-líquido
são mais empregadas no estudo da queratinização, enquanto
culturas em suspensão (como a usada neste estudo) permi-
tem melhor perfusão e viabilidade.12
Fragmentos de menor dimensão (p.ex., 2 mm2 ) tendem
a apresentar maior viabilidade e preservação arquitetural,
devido à embebição mais homogênea pelo meio de cultura e
distribuição de oxigênio ao tecido.19,26 Em nosso estudo, os
fragmentos de 3 mm foram seccionados ao meio, com ade-
quada preservação da função. Um dos fragmentos que foi
inadvertidamente cultivado sem a secção longitudinal apre-
sentou evidente picnose nuclear no centro da peça (caso não
incluído no estudo, dados não mostrados).
Modernos meios de conservação e transporte de tecidos
fornecem subsídio para a formação de bancos de pele e
também ao desenvolvimento de culturas organoides para
a padronização de experimentos.28---31 O emprego de soro
bovino aumenta o potencial de viabilidade das culturas,
porém compromete a arquitetura do tecido em função do
tempo.12 O cultivo em temperatura corporal (37 ◦ C) também
aumenta a viabilidade do tecido, assim como sua taxa meta-
bólica, potencializa a exploração de fenômenos oxidativos
e mitogênicos como os envolvidos na carcinogênese.
Culturas organoides são mantidas fora da interação com
o organismo, sem estímulos térmicos, neurológicos, hormo-
nais, imunitários e sofrem hipóxia, o que penitencia suas
propriedades teciduais em função do tempo.12,32 Os desafios

03-fm1.pdf 55 30/03/20 12:57

 50
e estímulos aos fragmentos devem ser impostos precoce-
mente a fim de preservar as respostas de maneira mais
verossímil.
A melanogênese da camada basal oriunda do estímulo
precoce pôde ser percebida de maneira evidente no modelo
proposto. A análise digital da melanogênese basal aumenta
a sensibilidade da percepção do fenômeno. Curvas de
dose-resposta para cada tipo de radiação (isoladas ou em
combinação) devem ser exploradas posteriormente, assim
como a resposta melanogênica no melasma.
Uma limitação adicional ao uso de fragmentos de pele
total para estudos genômicos acontece pela heterogenei-
dade das células presentes na amostra e o aumento da
expressão de um gene não pode ser atribuído a um único tipo
celular. Para isso, culturas primárias de células, single-cell,
ou técnicas de microdissecção a laser podem ser usadas.33
Culturas organoides cutâneas são mais disponíveis e
de menor custo que culturas 3D, apresentam maior
complexidade arquitetural, contemplam a totalidade de
células residentes (p.ex., endotélio, nervos, mastócitos)
e matriz extracelular, podem representar mais adequa-
damente diferenças topográficas, permitem de maneira
semelhante manipulação genética e metabólica, assim como
o isolamento celular, e podem ser oriundas primariamente
da dermatose, com possibilidade de comparação com a pele
normal do mesmo indivíduo. Por outro lado, apresentam
cinética menos previsível e não podem ser constituídas a
partir de engenharia genética (p.ex., CRISPR, knock-out
genes). Ambas as formas de cultura têm limitação experi-
mental em função do tempo e não mantêm o microbioma
cutâneo.12 Essas características devem ser ponderadas na
escolha de modelos experimentais, que devem ser adequa-
damente padronizados e validados para cada intervenção.
A irradiação da luz solar, ao meio dia, no interior do
Brasil (latitude: 22◦ 53’09‘‘S; longitude: 48◦ 26’42’’W; alti-
tude: 804 m; dia 09-dez-2018), foi de 0,5 mW/cm2 (UVB),
1,7 mW/cm2 (UVA) e 0,2 W/cm2 (luz azul-violeta). Isso leva
à hipótese de que menos de 15 minutos de exposição solar
desprotegida potencialmente induziriam a pigmentação da
camada basal, guardadas as limitações da comparação com
as radiações independentes, enquanto o efeito das radiações
combinadas, ou com diferentes regimes de fotoproteção,
podem apresentar comportamentos diferentes.
Estudos experimentais in vivo resultaram em pigmen-
tação cutânea efetiva a partir de 40 J/cm2 em indivíduos
melanodérmicos (Fitzpatrick IV e V), mas não em fototipos
claros. Já a pigmentação por UVA1 (340-400 nm) pôde
ser percebida a partir de 5 J/cm2 em participantes com
fototipos mais escuros.34
Radiações solares representam um continuum de
frequências eletromagnéticas que interagem com os tecidos
biológicos e promovem estímulos diversos.35 Por razões de
sistematização, os efeitos biológicos das radiações são estu-
dados a partir de comprimentos de onda separados, porém
há certa interação entre eles.36 No caso da pigmentação
cutânea, a LV promove maior intensidade e persistência à
pigmentação induzida pelo UVA1.22,37
As fontes de UVA, UVB e LV deste estudo promoveram
irradiações independentes, já que não apresentaram leitu-
ras significativas dos outros comprimentos de onda (dados
03-fm1.pdf 56
Olivatti TOF et al.
não mostrados). Isso pode ser relevante porque estudos
clássicos de pigmentação, como o de Mahmoud et al.,
empregaram fontes de LV que emitiam 0,19% de UVA e
1,5% de infravermelho; assim como fontes de UVA1, que
apresentavam 0,12% de UVA2 e 0,0001% de UVB.34 O efeito
da heterogeneidade das radiações nos grupos dificulta sua
comparação com resultados de fontes homogêneas.
Conclusão
Foi padronizado um modelo de cultura organoide para
avaliação da melanogênese induzida por UVB, UVA e LV.
Suporte financeiro
Fundo de Apoio à Dermatologia de São Paulo (Funader-SP).
Contribuição dos autores
Thainá Oliveira Felicio Olivatti: Aprovação da versão final do
manuscrito; concepção, análise e interpretação dos dados;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados.
Giovana Piteri Alcantara: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
concepção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da litera-
tura.
Ana Cláudia Cavalcante Espósito Lemos: Aprovação da
versão final do manuscrito; concepção e planejamento do
estudo; composição do manuscrito; participação efetiva na
orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta
propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão
crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Márcia Guimarães da Silva: Composição do manuscrito;
concepção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa.
Hélio Amante Miot: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; composição do
manuscrito; concepção, análise e interpretação dos dados;
participação efetiva na orientação da pesquisa; participação
intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de
casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica
do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):52---56

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

INVESTIGAÇÃO

Incapacidades na hanseníase: análise retrospectiva

aberta de registros institucionais夽,夽夽
a,∗ a b
Santoshdev P. Rathod , Ashish Jagati e Pooja Chowdhary

a
Departamento de Dermatologia, Smt. NHL Municipal Medical College, Hospital V. S., Ahmedabad, Gujarat, Índia
b
Twachha Skin Clinic, Ahmedabad, Gujarat, Índia

Recebido em 18 de dezembro de 2018; aceito em 22 de julho de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos e objetivos: A hanseníase continua a ser uma das principais causas de neuropatia
Estatísticas sobre periférica e incapacidades no mundo inteiro. O objetivo principal do estudo foi determinar
sequelas e a incidência de deformidades presentes no momento do diagnóstico e o surgimento de novas
incapacidades; deformidades ao longo do período de acompanhamento.
Estigma social; Material e métodos: Um estudo de coorte aberto e retrospectivo foi feito em um centro médico
Hanseníase terciário no oeste da Índia. A fase de recrutamento do estudo foi de dois anos (2009-2010),
seguida de uma fase de observação/acompanhamento de sete anos, encerrada em 31 de dezem-
bro de 2017. Foram incluídos no estudo novos pacientes com hanseníase e deformidade definida
pelo grau de incapacidade da OMS (1998), que já haviam concluído o tratamento e que desen-
volveram novas deformidades durante o período de acompanhamento de até sete anos.
Resultados: O estudo incluiu 200 pacientes com hanseníase. De 254 deformidades, 168 (66,14%)
foram observadas no momento do diagnóstico e 20 (7,87%) surgiram durante a fase de acom-
panhamento. De todos os pacientes, 21,25% apresentaram deformidade de grau 1 e 6,31%
apresentaram deformidade de grau 2 ou mais grave. As deformidades da mão foram as mais
comuns (44,48%), seguidas pelas dos pés (39,76%) e da face (15,74%), respectivamente.
Limitação do estudo: O modo de inclusão dos pacientes foi autorreferido durante a fase de
acompanhamento. Portanto, é possível que as incapacidades tenham sido sub-relatadas.
Conclusão: Novas deformidades continuam a se desenvolver em certas formas de hanseníase,
mesmo após o fim do tratamento. É necessário acompanhamento regular de longo prazo dos
pacientes após o fim do tratamento.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.07.001
夽 Como citar este artigo: Rathod SP, Jagati A, Chowdhary P. Disabilities in leprosy: an open, retrospective analyses of institutional records.

An Bras Dermatol. 2020;95:52---6.

夽夽 Estudo realizado na Skin OPD, New Civil Hospital, Ahmedbad, Gujarat, Índia.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: santosh rathod85@yahoo.com (S.P. Rathod).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 58 30/03/20 12:57

 Incapacidades na hanseníase: análise retrospectiva aberta de registros institucionais
Introdução
Entre as doenças transmissíveis, a hanseníase continua a ser
uma das principais causas de neuropatia periférica e incapa-
cidades no mundo inteiro, apesar dos extensos esforços para
reduzir o número de casos da doença. A ampla implantação
da poliquimioterapia (PQT) tem sido bem-sucedida em curar
e reduzir a prevalência da hanseníase no mundo inteiro,
inclusive na Índia.1 Em 1◦ de abril de 2017, a prevalência
de hanseníase na Índia foi de 0,66/10.000. A prevalência
global de hanseníase foi de 192.713 casos (0,25/10.000 habi-
tantes) no fim de 2017, um aumento de 20.765 casos em
relação aos valores de 2016.2 Nos últimos anos, sob o pro-
grama de controle da hanseníase, foi dada maior atenção à
prevenção das incapacidades. O foco atual das autoridades
sanitárias e dos governos no mundo inteiro está no combate
ao estigma da hanseníase. Um dos principais fatores respon-
sáveis pela estigmatização dos pacientes com hanseníase são
as deformidades visíveis.
Incapacidade é um termo amplo que abrange qualquer
comprometimento, limitação de atividade ou restrição de
participação que afete um indivíduo. Na hanseníase, a inca-
pacidade física é definida pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) em três graus:3 grau 0 - ausência de incapaci-
dade (sem anestesia) e nenhum dano visível ou deformidade
nos olhos, mãos e pés; grau 1 - perda de sensibilidade
protetora nos olhos, mãos ou pés, mas nenhum dano ou
deformidade visível; e grau 2 - presença de deformida-
des ou danos visíveis aos olhos (lagoftalmia e/ou ectrópio,
triquíase, opacidade da córnea, acuidade visual menor do
que 0,1 ou dificuldade de contar os dedos a 6 metros), danos
visíveis nas mãos ou pés (mão com ulcerações e/ou trauma,
reabsorção, mão em garra, mão caída, úlceras; pés com
lesões tróficas e/ou traumáticas, reabsorção, pé em garra,
pé caído, úlceras, contratura do tornozelo).4
A avaliação da incapacidade é uma medida muito rele-
vante no controle da hanseníase. No entanto, no sistema de
saúde indiano, apenas o grau 2 (OMS) é registrado, enquanto
a avaliação do grau 1 é negligenciada, embora seja mais
importante em termos de prevenção de incapacidades. Por-
tanto, o diagnóstico oportuno da incapacidade de grau 1 é
urgentemente necessário para limitar e abrandar as inca-
pacidades. A busca por fatores associados definitivamente
ajudará a reduzir o sofrimento de muitos pacientes com han-
seníase. Com esse objetivo, o presente estudo transversal
foi feito.
Material e métodos
Este foi um estudo de coorte aberto e retrospectivo, feito
em um centro médico terciário no oeste da Índia.
População do estudo
Pacientes com hanseníase que apresentavam incapacidades
e deformidades no momento do diagnóstico e aqueles que as
desenvolveram durante os sete anos de acompanhamento.
03-fm1.pdf 59
53
Critérios de inclusão
Os pacientes que apresentavam incapacidades e defor-
midades de acordo com a definição da OMS foram
incluídos no estudo. A fase de recrutamento do estudo
foi de dois anos (2009-2010), seguida da fase de
observação/acompanhamento de sete anos, encerrada em
31 de dezembro de 2017. Pacientes que subsequentemente
desenvolveram novas deformidades durante o período de
acompanhamento de até sete anos foram incluídos no
estudo. Durante a fase de acompanhamento, os pacientes
que completaram o tratamento anti-hanseníase durante a
fase de recrutamento continuaram a ser acompanhados por
sete anos. Nenhum outro paciente foi adicionado à coorte do
estudo. Para inclusão, considerou-se a incapacidade autor-
referida pelos pacientes, seguida de avaliação clínica da
deformidade. No presente estudo, o desfecho analisado
foi incapacidade física expressa por diferentes indicadores,
como número de casos novos detectados e a ocorrên-
cia de deformidades de grau 1 e grau 2. A avaliação da
presença e gravidade da deformidade foi feita no momento
da apresentação para diagnóstico e tratamento da hanse-
níase e durante as visitas de acompanhamento.
Critérios de exclusão
Pacientes com deformidades traumáticas devido a aciden-
tes de trânsito foram excluídos do estudo. O estudo foi
feito como parte de um protocolo de tese submetido à uni-
versidade. Foi obtido consentimento para uso de registros
médicos e fotografias clínicas de todos os pacientes.
Resultados
Dos 200 pacientes incluídos no estudo, 134 (67%) eram
do sexo masculino e 66 (33%) do feminino. A hanseníase
lepromatosa foi o tipo mais comum no presente estudo,
observada em 61 pacientes (30,5%), seguida pela tuber-
culoide em 54 (27%), lepromatosa dimorfa em 42 (21%),
tuberculoide dimorfa em 29 (14,5%), neural pura em seis
(3%), dimorfa/intermediária em um (0,5%) e indeterminada
em um (0,5%). A proporção de casos multibacilares (MB) foi
de 67% em comparação com 33% de casos paucibacilares
(PB).
O comprometimento nervoso foi avaliado no momento
de inclusão no protocolo e em cada visita subsequente. A
avaliação da função dos nervos foi feita por exame sensorial
com monofilamentos de Semmes Weinstein (SW), palpação
dos nervos e avaliação da função motora pelo sistema de
classificação do Medical Research Council (MRC). O compro-
metimento da função nervosa é a principal razão para o
desenvolvimento da incapacidade; portanto, é importante
saber a extensão, o tipo e o local do comprometimento. O
nervo ulnar no membro superior foi o nervo mais comumente
comprometido em 83,5% dos pacientes, com comprometi-
mento simétrico em 121 (60,5%) e assimétrico em 46 (23%),
seguido pelo nervo tibial anterior em 152 (76%), nervo poplí-
teo lateral em 106 (53%), grande nervo auricular em 34 (17%)
e nervo supraclavicular em sete (3,5%) (tabela 1).
Na avaliação da incapacidade pelo sistema de
classificação da OMS, 152 (76%) pacientes não
30/03/20 12:57
 54 Rathod SP et al.

Tabela 1 Comprometimento dos nervos Tabela 3 Deformidades funcionais e anatômi-

cas/morfológicas no presente estudo
Nervo Simétrico Assimétrico
Deformidades funcionais
Ulnar 121(60,5%) 46 (23%)
Úlceras tróficas 18
Nervo tibial anterior 92 (60,52%) 60 (39,48%)
Membro superior 32
Poplíteo lateral 70 (35%) 36 (18%)
Membro inferior 17
Auricular maior 26 (13%) 8 (4%)
Mão em garra 01
Supraclavicular 6 (3%) 1 (0,5%)
Pulso caído 02
Outros 4 (2%) 5 (2,5%)
Pé caído 18
Supraorbital 2 (1%) 2(1%)
Total 70
Deformidades anatômicas/morfológicas
Fácies leonina 14
Tabela 2 Grau de deformidades no presente estudo Flacidez 04
Nariz em sela 03
Grau % de Número de pacientes
Madarose 06
deformidades afetados por
Deformidades oculares 03
funcionais deformidades
Megaglóbulos da orelha 13
totais (do total de 200
Reabsorção de dígitos 06
participantes
Total 46
do estudo)
Deformidade 22 17% (n = 34)
grau 1
Mãos 16 Discussão
Pés 16
Face; 21,25% (n = 54) Depois de atingir a meta nacional de eliminação, o foco dos
Deformidade 08 7% (n = 14) cuidados com a hanseníase agora tem mudado, deixou de
grau simplesmente fornecer tratamento para os pacientes afe-
Mãos 04 tados e passou a lidar com as consequências da doença e
Pés 04 principalmente a prevenção das incapacidades.5 Os achados
Face; 6,31% (n = 16) do presente estudo mostraram que a proporção de pacien-
Total 27,56% (n = 70) tes com hanseníase com incapacidade era bastante alta:
de todas as 21,54% apresentavam deficiência grau 1 e 6,31%, grau 2.
deficiências Estudos anteriores de Sarkar et al.5 na Índia e Schreuder
et al.6 na Tailândia evidenciaram prevalência semelhante
de incapacidade grau 1 e grau 2. Na Índia, para avaliar a
eficácia do programa, apenas a incapacidade de grau 2 é
apresentavam comprometimento visível, enquanto 32 registrada; entretanto, para a prevenção de incapacidade,
(21,25%) apresentavam deformidades de grau 1 ou superior a avaliação de grau 1 é mais importante, uma vez que, antes
e 16 (6,31%) apresentavam deformidades graves de grau 2 do surgimento de uma deformidade visível (grau 2), ocorre
ou superior. Dessas deformidades, 113 (44,48%) acometeram o comprometimento da função nervosa (sensorial, motor ou
as mãos, 101 (39,76%) os pés e 40 (15,74%) a face. Isso ambos), ou seja, os pacientes com grau 2 devem ter pas-
sugere que mãos e pés são mais comumente afetados por sado pelo grau 1. Portanto, ao examinar qualquer caso de
deformidades devido a traumas repetitivos causados por hanseníase, após o exame de lesões de pele, um exame
tarefas laborais e domésticas (tabela 2). neurológico completo dos nervos periféricos é essencial.
As deformidades na hanseníase podem ser subdivididas A Estratégia Global para Hanseníase 2016-2020 estabele-
em funcional e anatômica/morfológica. A deformidade fun- ceu as seguintes metas: 1) Eliminação da deformidade de
cional mais comum foi a úlcera trófica da mão ou pé, grau 2 entre os pacientes pediátricos com hanseníase; 2)
observada em 54 (29,34%) pacientes, seguida pela mão em Redução de novos casos de hanseníase com deformidade de
garra em 21 (11,41%), pé caído em dois (1,1%) e punho caído grau 2 a menos de um caso por milhão de habitantes; 3)
em um (0,54%). Entre as deformidades morfológicas, foram Nenhum país terá leis que permitam a discriminação por
observadas fácies leonina em 14 (7,60%), deformidades auri- hanseníase.7 Verificou-se que deformidades e incapacidades
culares em 13 (7,06%), reabsorção de dígitos em seis (3,20%), visíveis contribuem proeminentemente para o desenvolvi-
madarose em seis (3,20%), flacidez em quatro (2,17%), nariz mento do estigma em pessoas afetadas pela hanseníase8 , ao
em sela em três (1,63%) e deformidades oculares em três mesmo tempo em que também desencadeiam o desenvolvi-
pacientes (1,63%; tabela 3). mento de atitudes negativas em relação à hanseníase entre
Das 254 deformidades, 168 (66,14%) foram observadas pessoas não afetadas.9 O número de casos com deformidade
no momento do diagnóstico, 20 (7,87%) surgiram enquanto de grau 2 no momento do diagnóstico reflete diretamente
o paciente estava em tratamento anti-hanseníase com PQT o atraso na detecção dos casos e a falta de conhecimento
por um ano e (21,25%) surgiram durante o período de sobre a hanseníase na comunidade, a baixa capacidade do
acompanhamento em pacientes que haviam concluído o sistema de saúde de diagnosticar a hanseníase precoce-
tratamento. mente e, em certa medida, o alcance dos serviços. Um dos

03-fm1.pdf 60 30/03/20 12:57

 Incapacidades na hanseníase: análise retrospectiva aberta de registros institucionais
alvos da Estratégia Global para a Hanseníase é a eliminação
de novos casos de crianças com deformidade de grau 2. Esse
indicador foi relatado por 120 países, dos quais 88 relataram
zero caso e 27 relataram entre um e dez casos. Cinco paí-
ses relataram mais casos: Etiópia, Moçambique, República
Democrática do Congo, Indonésia e Brasil.2
No presente estudo, observou-se uma maior proporção
de casos de MB (67%) em comparação com os casos de PB
(33%). Nos últimos anos, essa tendência crescente da razão
MB/PB foi observada na Índia10 e em outros países. As razões
para esse aumento podem ser as recentes campanhas agres-
sivas de busca de casos em países com grande número de
casos de hanseníase.11 A maior proporção de hanseníase MB
é, por si só, um fator de risco para o desenvolvimento de
incapacidades, conforme sugerido nos estudos de Schreuder
(PB?11%, MB?33%),6 De Oliveira et al.(PB?12%, MB?37%)12 e
Richardus (PB?9,8%, MB?37,6%).13
Entretanto, as incapacidades físicas ainda permanecem
frequentes tanto no diagnóstico quanto após o tratamento.
Outras considerações são necessárias para evitar incapa-
cidades e intervir na evolução das deficiências existentes.
No presente estudo, 66,14% das deformidades estavam pre-
sentes no momento do diagnóstico. A alta proporção de
deformidades em casos novos reflete o atraso no diagnóstico
e pode ser vista como uma medida da ineficácia do programa
de saúde pública, uma vez que a detecção precoce da hanse-
níase por meio de várias informações e atividades educativas
pode antecipar a intervenção terapêutica e assim preve-
nir deformidades. O diagnóstico e tratamento precoces da
doença e em especial das reações continua a ser o prin-
cipal meio de prevenção do surgimento de incapacidades
físicas.14 Hanseníase MB e comprometimento no momento
do diagnóstico foram os principais fatores de risco para
pioria neurológica após o tratamento/PQT. O diagnóstico
precoce e o tratamento imediato de episódios reacionais
continuam a ser os principais meios de prevenção de defici-
ências físicas.
No presente estudo, a úlcera trófica de mão ou pé obser-
vada em 29,34% foi a forma morfológica/anatômica mais
comum de deformidade. Esse achado e a incidência de
outras deformidades foram semelhantes aos observados no
estudo de Nayak et al.,15 que relataram a úlcera trófica
(21,73%) como a deformidade mais comum, seguida por
mão em garra, pé caído, madarose, dedos em garra, lagof-
talmia, deformidade do lobo da orelha, paralisia facial e,
finalmente, deformidade do nariz.
Na hanseníase, olhos, mãos e pés são as áreas de
comprometimento mais frequentes, mesmo em estágios
avançados. Olhos, mãos e pés são fundamentais para a
mobilidade e outras atividades vitais da vida diária. No
presente estudo, 44,48% (n = 113) das deformidades aco-
meteram as mãos e 39,76% (n = 101), os pés. Esses
achados enfatizam a importância da avaliação de rotina
do comprometimento da função nervosa de todos os novos
pacientes com hanseníase, para identificar aqueles com
deficiência de grau 1. Após o diagnóstico, o fornecimento
de orientações adequadas para o autocuidado, como a
importância de não se andar descalço, inspeção diária
de mãos/pés em busca de bolhas, manchas vermelhas,
óleo-hidroterapia, fisioterapia, cuidados oculares, mudança
de ocupação, dentre outras, previne o surgimento de
deformidade visível.
03-fm1.pdf 61
55
No presente estudo, 21,25% das deformidades foram
observadas em pacientes após o fim do tratamento e, por-
tanto, detectadas durante o período de acompanhamento;
esse achado se deve principalmente a danos contínuos
nos nervos, mesmo após o término da PQT. Existe uma
necessidade urgente de indicadores clínicos e sorológicos
indicativos de lesões nos nervos e para determinar o propó-
sito final da terapêutica. Danos aos nervos estão associados
à incapacidade secundária.16,17 A duração da PQT é conside-
rada o único critério para a cura da doença, admite-se que 12
meses de tratamento serão suficientes para induzir uma cura
bacteriológica.18 No entanto, o dano neurológico que causa
as deficiências e deformidades também é observado após
a conclusão do tratamento. O comprometimento piorou em
21,25% de todos os pacientes nos 10 anos após o fim do trata-
mento. Um estudo semelhante feito por Sales et al. indicou
que, no fim do período de acompanhamento, 40% dos paci-
entes apresentaram pioria da incapacidade física após o fim
do tratamento.19 Esse agravamento estava associado ao grau
de incapacidade, ao número de lesões cutâneas no momento
do diagnóstico e à presença de neurite. Assim, a pioria do
comprometimento da hanseníase após tratamento especí-
fico está principalmente relacionada ao diagnóstico tardio,
à extensão e gravidade da doença e à presença de neurite. As
incapacidades causadas pela hanseníase são mais suscetíveis
de ser diagnosticadas erroneamente e podem apresentar-se
a diferentes especialistas, como cirurgiões plásticos, reuma-
tologistas e cirurgiões vasculares; geralmente o diagnóstico
correto demora a ser feito e possibilita o desenvolvimento
de complicações desse reconhecimento tardio.20
Na presente análise, a incapacidade secundária foi mais
prevalente em casos com dois ou mais troncos nervosos
acometidos. Durante a avaliação clínica no diagnóstico da
hanseníase, os nervos devem ser palpados, porque o número
de troncos afetados pode ser usado como um indicador das
incapacidades atuais e futuras. Essa avaliação clínica, no
entanto, requer profissionais de saúde qualificados e famili-
arizados com os sinais clínicos da hanseníase.
Conclusão
Em certas formas de hanseníase, novas deformidades conti-
nuam a se desenvolver apesar do tratamento. A deformidade
desempenha um papel importante no estigma associado à
hanseníase. É necessário acompanhamento regular em longo
prazo de pacientes liberados do tratamento. O tratamento
da hanseníase não termina com a conclusão da PQT. A
avaliação do grau de incapacidade física é uma prática reco-
mendada pelo Ministério da Saúde da Índia que deve ser feita
em todos os pacientes diagnosticados.21 Do ponto de vista
clínico, a avaliação permite determinar o impacto da doença
na vida do paciente, monitorar a evolução do tratamento e
estabelecer estratégias de prevenção, reabilitação e auto-
cuidado. Do ponto de vista epidemiológico, ela permite
monitorar a extensão das endemias, a prevalência oculta
e a manutenção da cadeia de transmissão, reflete também
a qualidade dos serviços de saúde.22
Suporte financeiro
Nenhum.
30/03/20 12:57
 56
Contribuição dos autores
Santoshdev P Rathod: Análise estatística; aprovação da ver-
são final do manuscrito; concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, aná-
lise e interpretação dos dados; participação intelectual em
conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados;
revisão crítica da literatura.
Ashish Jagati: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; participação efetiva na orientação
da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do
manuscrito.
Pooja Chowdhary: Análise estatística; aprovação da
versão final do manuscrito; elaboração e redação do
manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Agradecimentos
À Dra. Bela J Shah, por sua orientação na preparação do
manuscrito.
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Anais Brasileiros de
Dermatologia
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INVESTIGAÇÃO

Sarcoidose cutânea: perfil clínico-epidemiológico de

72 casos de um hospital terciário em São Paulo,
Brasil夽,夽夽
Mariana Fernandes Torquato ∗ , Marcella Karen Souza da Costa
e Marcello Menta Simonsen Nico

Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 2 de novembro de 2018; aceito em 17 de junho de 2019

Disponível na Internet em 28 de fevereiro de 2020

Resumo
PALAVRAS-CHAVE Fundamentos: A sarcoidose é uma doença multissistêmica de causa desconhecida, carac-
Brasil; terizada pela presença de inflamação granulomatosa não infecciosa em diversos órgãos. O
Doença envolvimento cutâneo é comum, com incidência relatada entre 9% e 37% dos pacientes. Estudos
granulomatosa sobre sarcoidose cutânea no Brasil são escassos.
crônica; Objetivos: Descrever aspectos clínico-epidemiológicos dos pacientes com sarcoidose cutânea
Epidemiologia; diagnosticada no Departamento de Dermatologia da Universidade de São Paulo, de maio de
Manifestações 1994 a março de 2018.
cutâneas; Métodos: Os aspectos clínicos de pacientes com sarcoidose cutânea confirmada foram revisados
Sarcoidose retrospectivamente e classificados de acordo com gênero, etnia, idade ao diagnóstico, tipo de
manifestação cutânea, envolvimento sistêmico e tratamento efetuado.
Resultados: A sarcoidose cutânea foi diagnosticada em 72 pacientes, predominou no sexo femi-
nino (74%), idade média ao diagnóstico de 49,6 anos, com maioria de etnia branca (61%). Pápulas
e placas foram as lesões mais comuns. Doença sistêmica foi detectada em 81% dos pacientes,
afetando principalmente pulmões e linfonodos torácicos (97%). Tipicamente, as lesões cutâneas
foram a primeira manifestação (74%). Terapia sistêmica foi necessária em 72%, com seguimento
clínico feito por dermatologistas em grande parte dos casos. Os glicocorticoides orais foram os
medicamentos sistêmicos mais usados (92%), com média de 1,98 medicamento sistêmico por
paciente.
Limitações do estudo: Dados insuficientes nos prontuários médicos.

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.06.004
夽 Como citar este artigo: Torquato MF, Costa MKS, Nico MMS. Cutaneous sarcoidosis: clinico-epidemiological profile of 72 patients at a

tertiary hospital in São Paulo, Brazil. An Bras Dermatol. 2020;95:57---62.

夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
∗ Autor para correspondência.

E-mail: marytorquato@hotmail.com (M.F. Torquato).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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 58
Conclusão: Esta série destaca o papel do dermatologista no reconhecimento e diagnóstico da
sarcoidose cutânea, na avaliação do acometimento sistêmico e seu tratamento. A sarcoidose
cutânea já foi considerada extremamente infrequente no Brasil em comparação com doenças
granulomatosas infecciosas; no entanto, a presente casuística parece sugerir que a enfermidade
não é tão rara em nosso meio.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introdução
A sarcoidose é uma doença multissistêmica de causa
desconhecida, caracterizada pela presença de inflamação
granulomatosa não infecciosa em vários órgãos. Estudos
mostram que suscetibilidade genética e fatores ambientais
contribuem para o desenvolvimento de uma resposta imune
exacerbada.1 O curso clínico varia e, na metade dos casos, a
doença se resolve espontaneamente dentro de dois a cinco
anos. Após cinco anos, a remissão é muito menos provável.2
Os pulmões e os linfonodos torácicos são os órgãos mais
comumente afetados (90% dos casos), mas a doença pode
acometer quase todos os órgãos.3
O envolvimento cutâneo é comum, com incidência rela-
tada entre 9% a 37%.2,4---7 As manifestações cutâneas podem
ser classificadas em duas categorias: lesões específicas, em
que há evidência histopatológica de granulomas sarcoídeos
típicos, e lesões não específicas, que se desenvolvem como
resultado de um padrão global de reação inflamatória.2,4---9
O eritema nodoso é a lesão cutânea não específica mais
comum, ocorre em formas agudas de sarcoidose, indicando,
em geral, boa prognose.10 As lesões específicas são crônicas,
assintomáticas e requerem tratamento.2,4---9
Máculas, pápulas e placas, lúpus pérnio, nódulos super-
ficiais e nódulos subcutâneos (conhecidos como nódulos
de Darier-Roussy) constituem as lesões específicas mais
comuns. Manifestações menos comuns incluem lesões hipo-
pigmentadas, o angiolupoide e formas psoriasiformes,
eritrodérmicas, ulcerativas, ictiosiformes, verrucosas ou
liquenoides.2,4---9 Aparecimento de lesões sobre cicatrizes
antigas, que se tornam inflamadas, ou em tatuagens, é
observado.
Quando há suspeita clínica, é importante uma bióp-
sia de pele para estabelecer evidências histopatológicas
de sarcoidose e excluir outras causas de doença granulo-
matosa, por meio da demonstração de microrganismos no
tecido em culturas.11 A histopatologia revela granulomas
não necrotizantes compostos de histiócitos mononuclea-
res, caracteristicamente com pequeno número de linfócitos
circundantes, além de células gigantes de Langhans.4
Caracteristicamente, a intradermorreação à tuberculina
é negativa. Uma vez confirmada sarcoidose cutânea,
a avaliação de possível comprometimento sistêmico é
obrigatória.2,11
A terapia geralmente é direcionada ao órgão mais gra-
vemente afetado, o que frequentemente leva à melhora
das lesões cutâneas. Para pacientes com sarcoidose cutânea
isolada ou com doença cutânea grave, recomenda-se uma
abordagem gradual com terapias locais, imunomoduladores
e imunossupressores sistêmicos.12
03-fm1.pdf 64
Torquato MF et al.
A sarcoidose é considerada infrequente no Brasil; suas
características não são analisadas em detalhe desde 1976,
quando foi feita uma revisão de 40 casos.13 O objetivo deste
estudo foi caracterizar os aspectos clínicos e epidemiológi-
cos da sarcoidose cutânea em um hospital terciário de São
Paulo, Brasil.
Métodos
Após aprovação do comitê de ética institucional, foi feito
um estudo retrospectivo que analisou os prontuários médi-
cos de 72 casos diagnosticados como sarcoidose cutânea
no Departamento de Dermatologia da Universidade de São
Paulo, Brasil, de maio de 1994 a março de 2018.
O diagnóstico de sarcoidose cutânea foi baseado em
quadro clínico compatível, evidência histopatológica de
granulomas sarcoídeos na biópsia de pele e exclusão de
outras doenças granulomatosas por meio de colorações
especiais para microrganismos e culturas. Todos os paci-
entes foram submetidos à avaliação dos órgãos internos,
inclusive história com revisão completa dos sistemas,
exame físico, radiografia de tórax (estadiamento radiográ-
fico para sarcoidose pulmonar ? RSPS),2,11 testes de função
pulmonar, avaliação oftalmológica, perfil hematológico e
bioquímico, eletrocardiograma e teste tuberculínico. Outras
investigações haviam sido feitas conforme necessário, de
acordo com o quadro clínico individual. Foram excluídos
do estudo os casos cujos prontuários médicos não estavam
disponíveis.
Os dados clínicos foram revisados retrospectivamente
para obtenção das variáveis gênero, idade ao diagnóstico,
etnia, morfologia e distribuição de lesões cutâneas, envol-
vimento extracutâneo, manifestação inicial e tratamento
estabelecido. Depois disso, dados estatísticos descritivos
foram usados para sintetizar as informações.
Resultados
Dos 74 pacientes selecionados inicialmente com diagnóstico
confirmado de sarcoidose cutânea, dois, dos quais não havia
informação clínica suficiente, foram excluídos. As caracte-
rísticas clínicas dos 72 casos restantes estão resumidas na
tabela 1. A razão entre homens e mulheres foi de aproxi-
madamente 1:2,8 --- 19 homens (26%) e 53 mulheres (74%).
A mediana de idade no momento do diagnóstico foi de 49,6
anos (de 28 a 69). A maioria dos pacientes era de etnia
branca (61%).
As lesões cutâneas específicas observadas incluíram pla-
cas em 32 casos (44%), seguidas por pápulas em 30 (42%),
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 Sarcoidose cutânea: perfil clínico-epidemiológico de 72 casos de um hospital terciário em São Paulo, Brasil 59

Tabela 1 Características clínicas de 72 pacientes com sar- Comprometimento sistêmico específico foi detectado
coidose cutânea em 58 pacientes (81%) e as lesões cutâneas foram a pri-
meira manifestação em 43 (74%) desses (tabela 2). O
Características N◦ de pacientes Porcentagem (%) diagnóstico de sarcoidose extracutânea ocorreu antes da
Sexo doença cutânea em 15 casos (26%). Sarcoidose pulmonar
Masculino 19 26 foi a manifestação sistêmica mais frequente, acometeu
Feminino 53 74 56 pacientes (97% dos pacientes com comprometimento
sistêmico). De acordo com o RSPS,1 25 pacientes apresenta-
Etnia vam sarcoidose pulmonar estágio I (linfadenopatia isolada),
Branca 44 61 21 estágio II (infiltração pulmonar com linfadenopatia),
Negra 28 39 dois estágio III (infiltração pulmonar sem linfadenopatia)
Idade, anos e oito estágio IV (fibrose pulmonar). Outros órgãos comu-
Média 49,6 mente envolvidos foram os rins em oito pacientes (14%),
Faixa etária 28-69 linfonodos extratorácicos em oito (14%) e olhos em sete
(12%). Dos pacientes com doença renal, cinco apresentavam
Lesões específicas
apenas hipercalciúria assintomática e três apresentavam
Placas 32 44
nefrolitíase. As manifestações oculares mais comuns foram
Pápulas 30 42
uveíte e hipertrofia da glândula lacrimal em cinco e dois
Subcutânea 11 15
pacientes, respectivamente. Dois pacientes (3%) apresen-
Lúpus pérnio 8 11
taram sarcoidose cardíaca. A doença afetou o fígado, o
Angiolupoide 4 6
baço, o pâncreas, o trato gastrintestinal, o trato respiratório
Hipopigmentada 2 3
superior, os músculos, os ossos e as articulações, sepa-
Associada à tatuagem 2 3
radamente, em casos isolados. A sarcoidose permaneceu
Cicatrizes 1 1
confinada à pele, durante o seguimento, em 14 pacientes
Psoriasiforme 1 1
(19%).
Liquenoide 1 1
Cinquenta e dois pacientes (72%) necessitaram de terapia
≥ 2 tipos 20 28
sistêmica e 12 (17%) receberam apenas terapia local (tabela
Localizações especiais 3). Três pacientes perderam o acompanhamento clínico
Unha 3 4 após o diagnóstico, um teve remissão espontânea e quatro
Cavidade oral 2 3 ainda não haviam iniciado o tratamento quando do levan-
Alopecia cicatricial 2 3 tamento. Dos pacientes que foram tratados apenas com
Genital 1 1 terapia local, uso tópico de corticosteroides foi feito em 10,
corticosteroide intralesional em cinco e inibidor tópico de
Distribuição
calcineurina (tacrolimo) em três. Em metade desses casos,
Cabeça e pescoço 50 69
uma associação de terapias locais foi necessária. Os corti-
Face 44 61
costeroides por via oral constituíram a medicação sistêmica
Somente Face 16 22
mais usada em 48 pacientes (92%), seguido por antimalá-
Nariz 21 29
ricos em 28 (54%), metotrexato em 18 (35%), azatioprina
Membros superiores 38 53
em quatro (8%) e leflunomida em dois (4%), antibióticos da
Membros inferiores 26 36
classe das tetraciclinas em dois (4%), talidomida em um (2%)
Tronco 25 35
e infliximabe em um (2%). Dezessete pacientes (33%) rece-
≥ 2 localizações 40 56
beram corticosteroides orais como monoterapia. O número
médio de medicamentos sistêmicos usados em cada paci-
ente durante o período de acompanhamento foi de 1,98. A
nódulos subcutâneos em 11 (15%), lúpus pérnio em oito terapia sistêmica foi direcionada para lesões cutâneas e,
(11%), angiolupoide em quatro (6%), lesões hipopigmen- portanto, gerenciada exclusivamente pelo dermatologista
tadas em dois (3%), lesões psoriasiformes em um (1%) e em 24 pacientes (46%).
lesões liquenoides em um (1%). Cicatriz e sarcoidose asso-
ciada à tatuagem foram observadas em um (1%) e dois (3%)
pacientes, respectivamente (fig. 1). Vinte pacientes (28%) Discussão
apresentavam mais de um tipo de lesão dermatológica.
Oito pacientes tiveram lesões em outras localizações, como Embora a prevalência de sarcoidose no Brasil ainda não
unhas (três), cavidade bucal (dois), couro cabeludo (alope- tenha sido estabelecida, estima-se que seja menor do que
cia cicatricial específica) (dois) e genitália (um). Cabeça e 10 casos/100.000 habitantes.14 Dermatologistas brasileiros
pescoço foram os locais mais acometidos, com lesões em 50 mais antigos alegavam que a sarcoidose cutânea era extre-
pacientes (69%). Quarenta e quatro pacientes (61%) apresen- mamente rara no Brasil. Em geral, considerava-se que ‘‘um
taram comprometimento facial. As lesões afetaram apenas caso de sarcoidose cutânea é possivelmente um caso mal
a face em 16 pacientes (22%) e 21 (29%) tiveram lesões no diagnosticado de hanseníase ou tuberculose’’. Parece que
nariz. Lesões estavam presentes nas extremidades superi- a incidência da doença tem aumentado gradualmente nas
ores em 38 pacientes (53%), extremidades inferiores em 26 últimas décadas.2 Os números em relação ao sexo e à média
(36%) e tronco em 25 (35%). Cinquenta e seis pacientes (40%) de idade ao diagnóstico na presente série coincidem com
demonstraram lesões em dois ou mais locais. as estatísticas de outros países. No entanto, a maioria de

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 60 Torquato MF et al.

Figura 1 Exemplos clínicos de sarcoidose cutânea: A, Forma papulosa; B, Forma subcutânea; C, Lúpus pérnio; D, Angiolupoide,
E, Forma hipocromiante; F, Lesões liquenoides; G, Lesões em cicatriz antiga; H, Infiltração periungueal com osteíte e onicodistrofia;
I, Granulomas compostos predominantemente por histiócitos epitelioides (Hematoxilina & eosina, 40×).

nossos pacientes era branca (61%), ao contrário da maior
prevalência clássica em negros.2,4,15
Lesões cutâneas levaram à detecção de sarcoidose extra-
cutânea em 74% dos pacientes, valor corroborado por outros
estudos.16,17
De acordo com várias séries anteriormente publicadas,
as lesões específicas mais comuns da sarcoidose são as
pápulas.18---20 No entanto, a sarcoidose do tipo placa foi
a apresentação mais frequente em nosso estudo (44%),
seguida pelas pápulas (42%). Essa proporção também foi
encontrada em séries recentes do Líbano e em Taiwan.21,22
Placas podem surgir de novo ou a partir de uma confluên-
cia de pápulas. Quando comparadas às pápulas, as placas
tendem a ter uma infiltração mais profunda e são mais
propensas a deixar cicatrizes permanents ao se resolver.
A presença de placas tem sido associada a um curso crônico
da doença.18---20
Nódulos subcutâneos específicos (não eritema nodoso)
foram observados em 15% dos pacientes, frequência maior
do que a encontrada em outros estudos.8,18,20
O lúpus pérnio, lesão muito característica da sarcoidose
cutânea, geralmente segue um curso crônico e frequen-
temente coexiste com sarcoidose do trato respiratório
superior.7 Em nossa casuística, oito pacientes apresenta-
ram lúpus pérnio, todos com doença sistêmica associada,
muitas vezes grave e com envolvimento de muitos órgãos.
Apenas um paciente apresentou comprometimento do trato
respiratório superior. Cicatrizes e sarcoidose associada à
tatuagem foram diagnosticadas em um e em dois pacien-
tes, respectivamente. Essas lesões podem ser diagnosticadas

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 Sarcoidose cutânea: perfil clínico-epidemiológico de 72 casos de um hospital terciário em São Paulo, Brasil 61

Tabela 2 Características do envolvimento extracutâneo cutâneo negativo para tuberculina. Esse protocolo foi sufici-
ente para diagnosticar sarcoidose sistêmica na maioria dos
Características N◦ de Porcentagem,
pacientes. Após o diagnóstico, a avaliação básica incluiu
pacientes %
avaliação oftalmológica, perfil hematológico e bioquímico
Envolvimento extracutâneo 58 81 (nível sérico e urinário de cálcio, função hepática e renal),
Pulmonar 56 97 eletrocardiograma e testes de função pulmonar. Testes
Estágio 1 25 43 adicionais foram solicitados conforme a necessidade. Os
Estágio 2 21 36 níveis séricos de enzima conversora de angiotensina não são
Estágio 3 2 3 medidos em nosso serviço. Apenas 60% dos pacientes com
Estágio 4 8 14 sarcoidose apresentam níveis aumentados dessa enzima, os
Renal 8 14 quais não são específicos para a doença.7
Linfadenopatia extratorácica 8 14 Caso a sarcoidose sistêmica não seja diagnosticada em
Ocular 7 12 um paciente com granulomas sarcoídicos cutâneos, deve
Cardíaco 2 3 ser feito acompanhamento em longo prazo. Em nossa série,
Hepático 1 2 a sarcoidose sistêmica foi detectada em 81% dos paci-
Esplênico 1 2 entes; em quase todos, pôde ser demonstrada logo após
Pancreático 1 2 e como consequência do diagnóstico de doença cutânea.
Trato gastrintestinal 1 2 A sarcoidose pulmonar foi a manifestação sistêmica mais
Muscular 1 2 comum, afetou 97% dos nossos casos. A linfadenopatia foi
Trato respiratório superior 1 2 o achado radiológico mais frequente (82%), seguido de
Articular 1 2 infiltração pulmonar (41%) e fibrose (14%). Outros órgãos
Ósseo 1 2 comumente envolvidos foram os rins (14%), linfonodos extra-
Manifestação inicial torácicos (14%) e olhos (12%). Com exceção do envolvimento
Cutânea 43 74 renal, que esteve presente em maior proporção em nosso
Extracutânea 15 26 estudo, outros acometimentos de órgãos foram encontra-
dos em taxas semelhantes às descritas anteriormente.1
Uma frequência maior de manifestações renais pode ser
Tabela 3 Tratamento dos pacientes com sarcoidose relacionada a um possível subdiagnóstico de hipercal-
cutânea ciúria assintomática em pacientes estudados em outras
publicações. Isso enfatiza a necessidade de dosar não
Característica N◦ de Porcentagem, apenas o nível sérico de cálcio, mas também o cálcio
pacientes % urinário.11,12
Terapia local isolada 12 17 Quatorze pacientes apresentaram apenas manifestações
Corticoide tópico 10 83 cutâneas. É controverso na literatura se esses pacientes
Corticoide intralesional 5 42 apresentarão envolvimento sistêmico adicional ou se sua
Inibidor de calcineurina 3 25 doença ficará restrita à pele.12
tópico Corticosteroides tópicos e intralesionais foram as tera-
Terapia sistêmica 52 72 pias locais mais usadas em nossos pacientes. Essas drogas
Corticoide oral 48 92 são consideradas terapia de primeira linha para sarcoidose
Antimalárico 28 54 cutânea com doença limitada ou leve, ou então como adju-
Metotrexato 18 35 vante para ajudar a controlar o distúrbio cutâneo quando
Azatioprina 4 8 a doença extracutânea está sob controle adequado. Inibi-
Leflunomida 2 4 dores tópicos de calcineurina, que têm baixo perfil geral
Antibióticos - classe 2 4 de efeitos colaterais e são indicados para doenças de pele
das tetraciclinas limitadas, também podem ser usados.12,24 Dos 12 pacientes
Talidomida 1 2 (17%) tratados apenas com terapia local, cinco apresenta-
Infliximabe 1 2 ram lesões cutâneas isoladas e sete doença pulmonar leve,
não necessitaram de tratamento sistêmico.
Para pacientes com doença grave ou que não respondem
à terapia tópica, os corticosteroides orais são terapia sistê-
erroneamente como cicatrizes hipertróficas ou queloides.7 mica de primeira linha. Em caso de recaída ou se os sinais
Em alguns pacientes foram detectadas lesões específicas persistirem, agentes poupadores de esteroides devem ser
menos frequentes, como sarcoidose angiolupoide, hipopig- instituídos isoladamente, ou com baixas doses de corticos-
mentada, psoriasiforme e liquenoide. teroide associado.12,25 Em nossa série, os corticosteroides
Acometimento facial esteve presente em 61% dos pacien- foram os medicamentos mais usados (92%), em alguns casos
tes; uma proporção semelhante tem sido relatada por outros como monoterapia (33%). Antimaláricos (54%) e metotrexato
estudos.22,23 Em 40% dos casos, as lesões acometiam duas ou (35%) também foram usados. Outras medicações poupado-
mais localizações. ras de corticoides incluíram azatioprina (quatro pacientes),
Nosso procedimento inicial de rotina para o diagnós- leflunomida (três), antibióticos da classe das tetraciclinas
tico de sarcoidose incluiu histopatologia e cultura da (três) e talidomida (um). O infliximabe tem sido usado
pele (com feitura de colorações específicas para micror- recentemente para a sarcoidose recalcitrante.25 Esse medi-
ganismos), radiografia de tórax ou tomografia e um teste camento foi prescrito para um paciente que apresentava

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 62
lúpus pérnio, com doença sistêmica e cutânea grave, após
falha terapêutica com outros esquemas combinados.
O número médio de medicamentos sistêmicos usados em
cada paciente durante o período de acompanhamento foi de
1,98, confirmou que a maioria dos pacientes precisou rece-
ber de uma a duas medicações diferentes para alcançar o
controle da doença. A terapia sistêmica foi direcionada para
lesões cutâneas em 24 pacientes (46%) e, portanto, gerenci-
ada exclusivamente pelo dermatologista nesses casos. Esses
pacientes apresentavam apenas comprometimento cutâneo
(sete) ou tinham comprometimento pulmonar leve, não con-
siderado merecedor de tratamento pelos internistas (17).
Conclusão
Os achados clínicos e epidemiológicos do presente estudo
foram, em sua maioria, semelhantes aos publicados na
literatura. Suas limitações incluem o desenho retrospec-
tivo e, em alguns casos, a falta de dados detalhados nos
prontuários dos pacientes. Comparando-se com dados da
literatura, observou-se uma incidência aumentada de com-
prometimento renal (hipercalciúria). Apesar do pequeno
tamanho da amostra, representa a maior série brasileira
sobre o assunto, sugerindo que a sarcoidose possa não ser
tão infrequente no Brasil. Embora existam muitas doenças
infecciosas granulomatosas endêmicas em nosso país, a
sarcoidose certamente se destaca como um diagnóstico
importante a ser considerado.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Mariana Fernandes Torquato: Análise estatística; concepção
e planejamento do estudo; elaboração e redação do manus-
crito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão
crítica da literatura.
Marcella Karen Souza da Costa: Análise estatística;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
revisão crítica da literatura.
Marcello Menta Simonsen Nico: Aprovação da versão final
do manuscrito; participação efetiva na orientação da pes-
quisa; participação intelectual em conduta propedêutica
e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do
manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):63---66

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Dermatologia
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CASO CLÍNICO

Pitiríase rubra pilar acantolítica associada ao uso

tópico de imiquimode a 5%: relato de caso e revisão da
literatura夽,夽夽
Oriete Gerin Leite a,∗ , Sandra Tagliolatto a,b
, Elemir Macedo de Souza c

e Maria Letícia Cintra d

a
Dermoclínica, Campinas, SP, Brasil
b
Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c
Disciplina de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
d
Departamento de Anatomia Patológica, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Recebido em 13 de junho de 2018; aceito em 8 de janeiro de 2019

Disponível na Internet em 13 de fevereiro de 2020

Resumo O uso tópico de modificadores da resposta imune, como o imiquimode, tem aumen-
PALAVRAS-CHAVE
tado na dermatologia. Embora seu uso tópico seja bem tolerado, pode estar associado a
Aminoquinolinas;
exacerbações de doenças inflamatórias cutâneas generalizadas, possivelmente pela circulação
Ceratose actínica;
sistêmica de citocinas pró-inflamatórias. Relatamos caso de desenvolvimento de pitiríase rubra
Erupção por droga;
pilar, dermatose rara eritêmato-papuloescamosa, em mulher de 60 anos durante tratamento
Metotrexato;
com imiquimode 5% creme para ceratose actínica. Evoluiu com quadro eritrodérmico e cerato-
Pitiríase rubra pilar
dermia palmoplantar, apresentou resolução clínica progressiva após introdução de metotrexato.
Ressaltamos a importância do reconhecimento de possíveis reações sistêmicas associadas ao uso
tópico do imiquimode.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução

Pitiríase rubra pilar (PRP) é uma dermatose eritêmato-

-papuloescamosa rara, semelhante clínico-patologicamente
DOI referente ao artigo: à psoríase. De etiologia não estabelecida, embora descrita
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.01.009 como autolimitada, pode afetar intensamente a qualidade
夽 Como citar este artigo: Leite OG, Tagliolatto S, Souza EM, Cin-
de vida do paciente.
tra ML. Acantholytic pityriasis rubra pilaris associated with topical
Foi relatada em três artigos a associação da PRP ao
use of imiquimod 5%: case report and literature review. An Bras
Dermatol. 2020;95:63---6.
uso de imiquimode no tratamento de ceratoses actínicas e
夽夽 Trabalho realizado na Dermoclínica, Campinas, SP, Brasil. carcinoma basocelular superficial. Relatamos caso de PRP
∗ Autor para correspondência.

E-mail: oriete.leite@gmail.com (O.G. Leite).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 69 30/03/20 12:57

 64
Figura 1 Erupção papulodescamativa eritematosa no tronco e seguimento cefálico.
Figura 2 Confluência das lesões e evolução para eritrodermia, com áreas de pele sã. Note o acometimento palmar com cerato-
dermia alaranjada.
durante uso de imiquimode para ceratose actínica, com boa
resposta ao tratamento com metotrexato.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 60 anos, branca, apresentava
ceratose actínica havia três meses na região peitoral direita,
confirmada por biópsia. Imiquimode creme 5% foi prescrito
para o tratamento tópico cinco vezes por semana. Após duas
semanas, iniciou quadro de febre, diarreia, mialgia e fadiga
associada à exulceração da lesão inicial e surgimento de
lesões eritematosas papulodescamativas no couro cabeludo,
face e tronco (fig. 1). O tratamento foi suspenso. Exames
laboratoriais não evidenciaram alterações.
Apesar de introduzido corticoide tópico e anti-
-histamínico oral, houve pioria da erupção com
espraiamento e confluência das lesões sentido crani-
ocaudal (fig. 2). Feita biópsia de lesões e introduzida
prednisona 40 mg/d. Na histologia, observou-se hiperplasia
psoriasiforme da epiderme, hiperparaceratose alternada
com ortoceratose, áreas de hipogranulose, moderado
infiltrado linfo-histiocitário perivascular superficial e focos
de disceratose acantolítica (fig. 3).
Após quatro semanas do início da erupção, a paciente
apresentava-se eritrodérmica, com áreas de pele sã, asso-
ciada a ectrópio e ceratodermia palmoplantar alaranjada.
Foi definido o diagnóstico clínico-histopatológico de (PRP).
Metotrexato foi introduzido por via oral, na dose de 15 mg
por semana, e o corticoide oral foi retirado gradativamente.
Os exames sorológicos (HIV, hepatites B e C) resulta-
ram negativos, assim como US abdominal e RX de tórax
estavam normais. Houve melhoria progressiva do qua-
dro eritrodérmico após três meses, quando foi iniciada a
redução do metotrexato. A superfície cutânea normalizou-
-se após nove meses do início do quadro (fig. 4).
03-fm1.pdf 70
Leite OG et al.
Discussão
A PRP é uma desordem rara da queratinização. A forma clás-
sica (Tipo I) ocorre em adultos de ambos os sexos, com
erupção de pápulas foliculares que se confluem em pla-
cas descamativas eritêmato-alaranjadas, com espraiamento
craniocaudal, geralmente evolui para eritrodermia com ilho-
tas de pele sã e ceratodermia palmoplantar. São descritas
ainda formas atípicas, acometimento de crianças e uma
forma associada à infecção pelo HIV.1
A histopatologia evidencia hiperplasia psoriasiforme,
hiperceratose folicular, hiperparaceratose alternada com
ortoceratose e infiltrado linfocitário perivascular superfi-
cial. A ocorrência de disceratose acantolítica, como no
presente caso, é comum e pode induzir erros diagnósticos,
pela semelhança histológica com doença de Grover, Darier
ou pênfigo.2 Magro e Crowson (1997) sugerem que a presença
de disceratose acantolítica seja frequente e possa servir
como fator preditivo de PRP na diferenciação histopatoló-
gica com psoríase.3
Apesar da etiologia não elucidada, uma das principais
hipóteses para PRP seria a resposta imune exacerbada
a gatilhos antigênicos. Acredita-se que infecções virais,
bacterianas, neoplasias, doenças autoimunes e drogas modi-
ficadoras da resposta imune possam desempenhar papel em
sua patogênese.1---3 Estudos evidenciam que na PRP, analoga-
mente à psoríase, a via de resposta imune T-helper 1 (Th1)
está ativada com aumento de citocinas pró-inflamatórias
como TNF-␣, INF-␣, IL-1, IL-6, IL-17e IL-23.4
A ativação da resposta Th1 seria também responsá-
vel pela ação deficiente da vitamina A encontrada na
pele afetada por PRP. Citocinas inflamatórias alteram
a sinalização de receptores retinoides dos queratinó-
citos, levam à queratinização anormal e hiperplasia
epidérmica.3 Dentre as opções terapêuticas para PRP
encontram-se retinoides orais, metotrexato, fototerapia e
biológicos com atividade anti-TNF-␣, anti- IL-17 e anti-IL-
23.1,2
30/03/20 12:57
 Pitiríase rubra pilar acantolítica associada ao uso tópico de imiquimode a 5% 65

Figura 3 Pele, região abdominal, visão panorâmica: A, hiperceratose, acantose psoriasiforme e moderado infiltrado linfoide
perivascular superficial; B, pormenor da imagem anterior, nota-se hiperparaceratose alternada; C, área de disceratose acantolítica
e fenda intraepidérmica suprabasal; D, acentuada congestão (seta) com eliminação transepidérmica de hemácias. Hematoxilina &
eosina, aumento original de 100× (A) e 400× (B, C, D).

Figura 4 Resolução da doença após nove meses.

O imiquimode é um agente estimulador da resposta
imunológica, indicado para tratamento tópico de ceratose
actínica, carcinoma basocelular superficial e condiloma acu-
minado. Nos últimos anos, seu uso tem se ampliado para
tratamento de outras condições dermatológicas off-label.5
Como agonista de receptores toll-like7 (TLR-7) presen-
tes nas células do sistema imune inato (células dendríticas
e macrófagos) e queratinócitos, o imiquimode desempenha
ação antitumoral e antiviral. A ligação ao TLR-7 promove
aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias com
perfil Th1, como TNF-␣, IFN-␣, IL-1, IL-6, IL-8, entre outras,
assim como inibe a via anti-inflamatória Th2.5
Seu uso tópico é seguro e bem tolerado, com reações
locais reversíveis e transitórias, mas efeitos adversos sis-
têmicos podem ocorrer. Foram descritos sintomas gripais,
mialgia, febre, cefaleia e fadiga, reversíveis com a suspen-
são do medicamento.6 Mais do que à absorção sistêmica do
imiquimode, credita-se à circulação sistêmica de citocinas
inflamatórias a etiologia desses efeitos adversos.6
Imiquimode foi associado à exacerbação e ao desencade-
amento de erupções cutâneas inflamatórias, como psoríase,
dermatite esfoliativa, eritema multiforme, pênfigo e lúpus
subagudo.7 Psoríase tem sido induzida por imiquimode
tópico em ratos, com aumento de INF-␣ e das IL-1, IL-6,
IL-17, IL-23.7
Yang et al. (2008) relataram exacerbação da PRP em
paciente de 67 anos sob tratamento com imiquimode
tópico 5% para ceratoses actínicas na face e no couro
cabeludo. Duas semanas após o início do imiquimode,
assim como em nosso relato, o paciente desenvolveu qua-
dro gripal associado ao espraiamento das lesões foliculares
eritêmato-descamativas. Houve melhoria após 26 meses de
tratamento com acitretin.8
Gómez-Moyano et al. (2010) descreveram PRP eritrodér-
mica em paciente de 56 anos, durante tratamento com
imiquimode para CBC superficial no dorso. Como em nosso
caso, a histopatologia apresentava focos de disceratose
acantolítica. Houve melhoria da PRP após dois meses com
acitretin.9
Mesinkovska et al. (2011) publicaram um caso de PRP
acantolítica, em paciente de 65 anos, em uso tópico de
imiquimode 3,75% para tratamento de ceratoses actínicas.
Apresentou melhoria após fototerapia UVB narrowband.10
A relação causal entre imiquimode e PRP permanece des-
conhecida. O imiquimode pode ter sido gatilho para PRP na
medida em que promoveu ativação da via inflamatória Th1

03-fm1.pdf 71 30/03/20 12:57

 66
e a circulação sistêmica de citocinas TNF-␣, INF-␣, corro-
borou a principal teoria para sua patogênese.1,4,5 Sintomas
sistêmicos flu-like ocorreram após uso do imiquimode, sem
qualquer evidência de processo infeccioso, configuraram
efeito adverso já bem documentado.5,6 Além disso, o uso
do metotrexato, com ação antagonista do TNF-␣,4 resultou
na regressão das lesões.
O uso de medicamentos com atividade imunológica na
dermatologia tem crescido consistentemente. O dermato-
logista deve estar apto ao reconhecimento de possíveis
efeitos colaterais sistêmicos e exacerbação ou deflagração
de doenças cutâneas inflamatórias.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Oriete Gerin Leite: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; participação efetiva na orientação
da pesquisa; revisão crítica da literatura.
Sandra Tagliolatto: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do
manuscrito.
Elemir Macedo de Souza: Aprovação da versão final do
manuscrito; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Maria Letícia Cintra: Aprovação da versão final do manus-
crito; elaboração e redação do manuscrito; participação
intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de
casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica
do manuscrito.
03-fm1.pdf 72
Leite OG et al.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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Rubra Pilaris. Am J Clin Dermatol. 2018;19:377---90.
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induced psoriasis: a case report, summary of the literature and
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10. Atanaskova Mesinkovska N, Dawes D, Sood A, Bergfeld W.
Acantholytic pityriasis rubra pilaris associated with imiqui-
mod 3.75% application. Case Rep Dermatol Med. 2011;2011:
412684.
30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):67---70

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CASO CLÍNICO

Eritrodermia como primeira manifestação de

carcinoma epidermoide do pulmão: relato de caso
raro夽,夽夽
Jorge Arandes-Marcocci ∗ , Maribel Iglesias-Sancho , Núria Setó-Torrent
e María Teresa Fernández-Figueras

Hospital Universitari Sagrat Cor-Grupo Quirónsalud, Barcelona, Espanha

Recebido em 3 de março de 2019; aceito em 19 de maio de 2019

Disponível na Internet em 19 de fevereiro de 2020

Resumo A eritrodermia como primeira manifestação de neoplasias de órgãos sólidos é rara. O

PALAVRAS-CHAVE
diagnóstico de câncer subjacente é desafiador. Alguns casos de eritrodermia em pacientes com
Carcinoma
câncer foram relatados na literatura. Os autores descrevem o caso de um homem de 70 anos
epidermoide;
que apresentou astenia, perda de peso, tosse seca e eritema corporal total com descamação
Dermatite esfoliativa;
no último mês. Uma tomografia computadorizada de tórax indicou uma lesão nodular, final-
Doenças de pele;
mente diagnosticada como carcinoma epidermoide do pulmão. Tanto quanto é do conhecimento
Neoplasias
dos autores, apenas 13 casos com eritrodermia foram relatados na literatura. Este relato de
pulmonares;
caso demonstra a necessidade de se investigarem neoplasias em pacientes que apresentam
Síndromes
eritrodermia, principalmente na presença de sintomas debilitantes associados.
paraneoplásicas
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução

A eritrodermia é caracterizada por eritema difuso e

DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.05.004
夽 Como citar este artigo: Arandes-Marcocci J, Iglesias-Sancho M,
Setó-Torrent N, Fernández-Figueras MT. Erythroderma as first mani-
festation of squamous cell lung cancer: rare case report. An Bras
Dermatol. 2020;95:67---70.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitari Sagrat Cor-Grup
Quirón Salut, Barcelona, Espanha.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: jorge.arandes@hotmail.com (J. Arandes-Marcocci).
descamação da pele que comprometem 90% ou mais da área
total da superfície corporal. É uma manifestação cutânea de
uma variedade de doenças, inclusive tumores sólidos.1 São
necessários critérios adequados (postulados de Curth) para
estabelecer uma relação entre a lesão maligna subjacente
e a alteração cutânea, mas nem todos os critérios preci-
sam estar presentes para caracterizar a associação entre
a doença da pele e a neoplasia.2 A síndrome paraneoplá-
sica mais frequentemente associada ao câncer de pulmão
é a osteoartropatia hipertrófica, além de manifestações

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 73 30/03/20 12:57

 68 Arandes-Marcocci J et al.

Figura 1 Erupção eritematosa com descamação fina na face

na apresentação inicial.

endócrinas e neurológicas.3 Embora a expressão cutânea

das neoplasias pulmonares seja relativamente atípica, a
paquidermatoglifia (‘‘palmas em tripa’’), o eritema gyratum
repens, a hipertricose lanuginosa adquirida e a síndrome
de Bazex são as dermatoses paraneoplásicas mais comuns.4
Tanto quanto é do conhecimento dos autores, a eritroder-
mia como primeira manifestação de câncer de pulmão é
muito rara; apenas 13 casos foram relatados na literatura. A
conscientização da relação entre eritrodermia e neoplasias Figura 2 Erupção eritematosa com descamação fina no tronco
pulmonares é crucial para diminuir os atrasos no diagnóstico na apresentação inicial.
e melhorar os desfechos oncológicos.

Relato do caso

Um homem de 70 anos, fumante atual de 2/3 maços por dia,

apresentou-se ao pronto-socorro com um mês de história de
astenia, perda de peso, febre episódica (39 ◦ C), tosse seca,
instabilidade e eritema pruriginoso generalizado. Ele não
relatou histórico de dermatoses ou de medicação recente. O
exame físico revelou eritema em toda a superfície corporal
com escamas finas (figs. 1 e 2), ceratodermia plantar (fig. 3)
e linfadenopatia axilar esquerda. O restante do exame clí-
nico foi normal. O exame de sangue de rotina, inclusive
hemograma completo, eletrólitos e função hepática, reve-
lou apenas leucocitose (contagem de células brancas de
15.250 ␮L; valores de referência: 3.500 a 1.000) à custa de
neutrófilos (84,7%) e proteína C reativa elevada (9,9 mg/dL;
valor de referência: < 1 mg/dL). A avaliação radiográfica não
apresentou achados significativos.
Foram feitas duas biópsias por punção e um novo exame
de sangue, inclusive níveis séricos de proteína, sorologias
virais, esfregaço de sangue, enzimas musculares, células
de Sézary, citometria de fluxo e marcadores imunológicos
e tumorais. Os demais achados laboratoriais estavam den-
tro dos limites normais (inclusive aldolase sérica), exceto
CPK (1,309 UI/L; valores de referência: 1 a 175 UI/L) e
CK-MB (27,3 UI/L; valores de referência: 0 a 20 UI/L).
Os exames histopatológicos revelaram discretas alterações
espongióticas e psoriasiformes com hiperceratos folicular
discreta, bem como características histopatológicas inespe-
Figura 3 Eritema bilateral da perna e ceratodermia plantar.
cíficas (fig. 4). Foi iniciado um tratamento de suporte com
ênfase em dieta hiperproteica, controle de temperatura e

03-fm1.pdf 74 30/03/20 12:57

 Eritrodermia como primeira manifestação de carcinoma epidermoide do pulmão
Figura 4 A biópsia evidenciou discretas alterações espon-
gióticas e psoriasiformes com hiperceratoses folicular discreta
(Hematoxilina & eosina 20 × ).
Figura 5 Achados da tomografia computadorizada: Lesão
nodular de 22 × 34 mm, com bordas espiculadas no lobo superior
direito, com linfadenopatias supraclavicular, hilar, pré-caval e
subcarinal no lado direito.
hidratação, além de administração de esteroides tópicos.
Devido à nova perda de peso e à preocupação quanto a uma
neoplasia maligna subjacente como causa potencial da eri-
trodermia, foi feita uma avaliação completa para doença
maligna oculta. A tomografia computadorizada de tórax
revelou lesão nodular de 22 × 34 mm no lobo superior direito
com múltiplas linfadenopatias (fig. 5), a histopatologia era
compatível com carcinoma epidermoide. A tomografia com-
putadorizada da cabeça evidenciou duas lesões metastáticas
occipitais, foram finalmente classificadas como estágio IV
(T2N3M1). Às seis semanas, a erupção cutânea do paciente
era similar à da apresentação inicial, porém com menos
prurido. O paciente faleceu três meses após o diagnóstico
devido à progressão do câncer metastático.
Discussão
Dermatoses preexistentes, particularmente psoríase e
eczema, bem como reação a drogas e linfomas de células
T, foram identificadas como etiologias comuns de eri-
trodermia. Em alguns pacientes, no entanto, a causa é
desconhecida. Pacientes com eritrodermia idiopática devem
ser acompanhados de perto por períodos prolongados, com
múltiplas biópsias, pois uma porcentagem significativa des-
ses casos progredirá para linfoma cutâneo de células T.5,6
A histopatologia frequentemente aponta alterações
inespecíficas. Mesmo assim, a maioria dos estudos consi-
dera necessária a biópsia, pois em 43% a 66% dos casos
foi útil para definir o diagnóstico.6 A eritrodermia é uma
03-fm1.pdf 75
69
emergência dermatológica; temperatura, hidratação, pro-
teínas séricas diminuídas e insuficiência cardíaca precisam
ser corrigidas e monitoradas. É importante determinar
a etiologia subjacente para estabelecer o tratamento
e medicamentos potencialmente implicados devem ser
interrompidos.7
A eritrodermia paraneoplásica é mais comumente asso-
ciada a distúrbios linfoproliferativos, que não a micose
fungoide e a síndrome de Sézary. No entanto, também pode
ser uma expressão de um câncer sólido, geralmente em um
estágio tardio da doença,8 como no presente caso. As síndro-
mes paraneoplásicas podem ser observadas antes, durante
ou após o diagnóstico do tumor. Sua fisiopatologia não está
bem esclarecida. No entanto, a grande maioria dos acha-
dos cutâneos é inflamatória ou proliferativa, pode também
ocorrer na ausência de doença maligna.
Como evidenciado em outros casos publicados na litera-
tura, a expressão paraneoplásica normalmente se modifica
com a regressão ou progressão do tumor. Apenas 1% das
neoplasias internas apresentam expressão cutânea como pri-
meira pista para o diagnóstico.9 No presente caso, não foi
possível observar alterações na eritrodermia, uma vez que
o câncer de pulmão não pôde ser tratado devido à morte
do paciente. Portanto, seguindo os postulados de Curth, é
possível relacionar, mas não classificar, definitivamente a
eritrodermia como síndrome paraneoplásica.
Dentre todas as dermatoses paraneoplásicas relatadas
na literatura, a eritrodermia é uma das menos menciona-
das. Além disso, ela não é específica de alguma neoplasia
interna, o que dificulta a orientação para uma etiologia
clara. A eritrodermia também pode se apresentar como um
achado cutâneo associado à dermatomiosite.10 No presente
caso, a ausência de achados cutâneos típicos (erupção cutâ-
nea tipo heliotrópio nas pálpebras e sinal e/ou pápulas de
Gottron) e a diminuição dos níveis de CPK e CK-MB no acom-
panhamento levaram os autores a descartar o diagnóstico
de dermatomiosite.
Em conclusão, em pacientes com história concomitante
de desenvolvimento insidioso, descompensação progressiva
e refratária a terapias-padrão, exames adicionais devem ser
feitos. Essa conduta pode resultar na detecção precoce de
neoplasias malignas potencialmente tratáveis.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Jorge Arandes Marcocci: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e
interpretação dos dados; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Maribel Iglesias-Sancho: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e
interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revi-
são crítica do manuscrito.
30/03/20 12:57
 70
Núria Setó-Torrent: Concepção e planejamento do
estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revi-
são crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Núria Setó-Torrent: Concepção e planejamento do
estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revi-
são crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):71---74

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CASO CLÍNICO

Nevos de Spitz eruptivos disseminados --- Relato

de caso夽,夽夽
a,∗ b a c
Pablo Vargas , Rodrigo Cárdenas , Roberto Cullen e Andrés Figueroa

a
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Chile, Santiago, Chile
b
Clínica Alemana de Valdivia, Valdivia, Chile
c
Serviço de Dermatologia, Hospital Clínico da Universidade do Chile, Universidade do Chile, Santiago, Chile

Recebido em 26 de junho de 2018; aceito em 14 de janeiro de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo O nevo de Spitz é lesão melanocítica benigna que se apresenta de várias maneiras:
PALAVRAS-CHAVE solitária, agminada ou disseminada. A variante disseminada é incomum; pode ter uma evolução
Imuno-histoquímica; rápida (a forma eruptiva) e seu manejo pode ser difícil. Este relato apresenta o caso de um
Nevo de células paciente de 24 anos com múltiplas pápulas nos membros, que apareceram quatro anos antes.
epitelioides e Ao exame físico, foram observadas 120 pápulas rosadas e cor da pele, observadas por derma-
fusiformes; toscopia como lesões vascularizadas rosadas e homogêneas. O estudo histopatológico revelou
Nevos e melanomas células epitelioides dispostas em grupos ou isoladamente na derme e na junção dermoepidér-
mica. Células foram positivas para HMB-45 na derme superficial e Ki-67 < 1%. Diante desses
achados, foi feito o diagnóstico de nevos de Spitz disseminados, forma eruptiva.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução mento biológico ao longo do tempo tende a ser incerto. Ele

O nevo de Spitz é lesão melanocítica benigna que apresenta
várias expressões clínicas e histopatológicas. Seu comporta-
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.01.010
夽 Como citar este artigo: Vargas P, Cárdenas R, Cullen R, Figueroa
A. Eruptive disseminated Spitz nevi --- Case report. An Bras Dermatol.
2020;95:71---4.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Facul-
dade de Medicina, Universidade do Chile, Santiago, Chile.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: pablovargas.med@gmail.com (P. Vargas).
pode ser classificado em formas solitárias, agminadas e dis-
seminadas. O nevo de Spitz disseminado é uma apresentação
rara que pode ter uma evolução rápida (eruptivo) ou pode se
desenvolver ao longo de um período prolongado de tempo,
por vários anos (não eruptivo).1,2
Considerando a natureza incomum dessa variante clínica
e os poucos relatos na literatura, apresentamos o caso de
um paciente chileno com nevos de Spitz eruptivos.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 24 anos, sem história mórbida
significativa. Foi encaminhado para nosso hospital devido ao

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 77 30/03/20 12:57

 72
Figura 1 A-B, pápulas rosadas e cor da pele, com aparência verrucosa e base séssil.
Figura 2 Dermatoscopia: lesões vascularizadas homogêneas
e rosadas, com pequenas escamas na superfície.
aparecimento, quatro anos antes, de múltiplas lesões ele-
vadas nos braços, cotovelos, coxas e joelhos. Essas lesões
apresentaram uma evolução rápida e progressiva em tama-
nho e número; não foram relatados dor, prurido, hemorragia
ou outros sintomas. Algumas lesões, principalmente nos
braços, haviam desaparecido espontaneamente após 10 a
12 meses. Ao exame físico, foram observadas aproximada-
mente 120 pápulas rosadas e cor da pele, com aparência
verrucosa e base séssil. Algumas lesões eram pedicula-
das. As lesões tinham diâmetro entre 2 a 9 mm e estavam
distribuídas simetricamente nos joelhos, coxas, cotovelos
e braços (fig. 1). A dermatoscopia mostrou lesões vascu-
larizadas homogêneas e rosadas, com pequenas escamas
na superfície (fig. 2). Foi feita biópsia excisional de três
lesões, que apresentavam características essencialmente
semelhantes: proliferação melanocítica composta simétrica
e bem circunscrita, constituída por células epitelioides
com citoplasma eosinofílico abundante, dispostas em grupos
03-fm1.pdf 78
Vargas P et al.
ou isoladamente na derme e na junção dermoepidérmica.
Foram observadas quantidades variáveis de pigmento de
melanina, hialinização e vascularização. Não foram obser-
vadas atipias citológicas significativas nem mitose (fig. 3). O
estudo imuno-histoquímico mostrou SOX10 com um padrão
de coloração nuclear em melanócitos; a proteína S100 foi
positiva e o índice de marcação Ki-67 foi < 1% (fig. 4). Diante
desses achados, foi feito o diagnóstico de nevos de Spitz
eruptivos disseminados; o paciente concordou com a excisão
cirúrgica das principais lesões sob anestesia geral e acom-
panhamento rigoroso.
Discussão
Os nevos de Spitz disseminados e eruptivos foram descri-
tos em 1974 por Wallace et al. como melanoma eruptivo
juvenil.3 É uma doença rara, com apenas 27 relatos na
literatura até o momento.4 O presente caso se correlaci-
ona com os descritos, uma vez que a idade média para o
início dos sintomas clínicos é de 21 anos. Há relatos de
pacientes recém-nascidos a adultos de 35 anos. Os paci-
entes são geralmente do sexo feminino e a maioria dos
casos não apresenta fatores desencadeantes. Associações
isoladas com quimioterapia, drogas intravenosas, cirurgia,
exposição ao sol e gravidez foram descritas na literatura.5,6
As lesões geralmente são observadas no tronco e nos mem-
bros proximais. A literatura apresenta quatro casos de
resolução parcial espontânea, condição observada no pre-
sente paciente. É de extrema importância o diagnóstico
diferencial para descartar melanoma metastático, levam-
-se em consideração também o xantogranuloma múltiplo
juvenil, a urticária pigmentosa e a síndrome do nevo dis-
plásico.
Em adultos, após diagnóstico clínico, nevos de Spitz
solitários são geralmente tratados por remoção cirúrgica,
devido ao seu comportamento biológico incerto. Na prática,
a adoção dessa abordagem na variante eruptiva é difícil,
considera-se o número de lesões observadas. Várias opções
terapêuticas foram tentadas, como eletrocoagulação,7
nitrogênio líquido8 e imiquimode,9 sem sucesso. Embora não
30/03/20 12:57
 Nevos de Spitz eruptivos disseminados
Figura 3 A-B, proliferação melanocítica composta, simétrica e bem circunscrita, organizada em ninhos de células epitelioides (A,
Hematoxilina & eosina, 40×, B, Hematoxilina & eosina, 100×). C, melanócitos epitelioides com citoplasma eosinofílico abundante,
núcleo da vesícula e nucléolo (Hematoxilina & eosina, 400×).
Figura 4 Estudo imuno-histoquímico. A, SOX10 com um padrão de coloração nuclear em melanócitos. B, proteína S100 foi positiva.
C, proteína S100 foi positiva.
tenha sido relatada malignização, os poucos casos relatados
e sua evolução errática exigem que se apresente ao paciente
várias opções terapêuticas, desde o manejo conservador
com acompanhamento clínico e dermatoscopia regular até
o manejo ativo com terapia tópica ou cirúrgica, como foi o
caso do presente paciente.10
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Pablo Vargas: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos
dados; participação efetiva na orientação da pesquisa;
revisão crítica da literatura; revisão crítica do manus-
crito.
Rodrigo Cárdenas: Aprovação da versão final do manus-
crito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão
crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Roberto Cullen: Aprovação da versão final do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica
da literatura.
03-fm1.pdf 79
73
Andrés Figueroa: Aprovação da versão final do manus-
crito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manus-
crito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):75---77

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CASO CLÍNICO

Pênfigo familiar ‘‘benigno’’? Eritrodermia e desfecho

fatal夽,夽夽
a,b,∗ c,d d
Paula Baldissera Tansini , Ana Letícia Boff , Magda Blessmann Weber e
e
Renan Rangel Bonamigo

a
Serviço de Dermatologia Sanitária, Secretaria Estadual de Saúde, Porto Alegre, RS, Brasil
b
Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c
Serviço de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
d
Serviço de Dermatologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde, Porto Alegre, RS, Brasil
e
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Recebido em 3 de setembro de 2018; aceito em 19 de fevereiro de 2019

Disponível na Internet em 14 de janeiro de 2020

Resumo Genodermatose bolhosa rara, a doença de Hailey-Hailey ou pênfigo familiar benigno

PALAVRAS-CHAVE
usualmente se apresenta com bolhas flácidas, erosões e maceração limitadas às áreas flexurais,
Dermatite esfoliativa;
representando aumento na morbidade e piora da qualidade de vida dos pacientes acometidos.
Dermatopatias
Este relato descreve um quadro incomum, generalizado, com eritrodermia e desfecho fatal.
vesiculobolhosas;
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Pênfigo familiar
Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/
benigno
by/4.0/).

Introdução cia completa e expressividade variável, que afeta a

A doença de Hailey-Hailey (DHH) é uma desordem cutânea
rara, de herança autossômica dominante com penetrân-
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.02.006
夽 Como citar este artigo: Tansini PB, Boff AL, Weber MB, Bonamigo
RR. Familial “benign” pemphigus? Erythroderma and fatal outcome.
An Bras Dermatol. 2020;95:75---7.
夽夽 Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia Sanitária, Secre-
taria Estadual de Saúde, Porto Alegre, RS, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
adesão entre os queratinócitos epidérmicos. Sua patogê-
nese se dá pela mutação no gene ATP2C1, responsável
por codificar a bomba de cálcio intracelular, alterando
a homeostasia desse íon. O cálcio está envolvido em
processos como o de diferenciação celular, reparo da
barreira cutânea, adesão celular e motilidade dos que-
ratinócitos. Seus níveis citosólicos aumentados levam
à alteração dos desmossomos e da adesão celular à
junção epidérmica, ocasionando a acantólise. Caracteri-
zada pela formação de bolhas flácidas, erosão e maceração,
afeta primariamente as áreas flexurais em um padrão
simétrico.1

E-mail: drapaulatansini@gmail.com (P.B. Tansini).

2666-2752/© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access
sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 81 30/03/20 12:57

 76
Figura 1 Acantólise suprabasal extensa, com formação
bolhosa intraepidérmica e queratinócitos com aspecto típico em
‘‘muro desmoronado’’ (Hematoxilina & eosina, 40×).
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 64 anos, apresentava placas eri-
tematosas com destacamento periférico e múltiplas áreas
erosadas nas regiões inframamárias, axilas, inguinal, dorso,
fossas cubitais e poplíteas. As mucosas encontravam-se pou-
padas. Relatava história familiar de mãe, irmãos e tias
maternas com lesões semelhantes. História médica pre-
gressa de hipertensão arterial sistêmica, doença arterial
coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, dislipidemia
e hipotireoidismo. O exame histopatológico revelou derma-
tite acantolítica de clivagem intraepidérmica que acometia
toda a espessura da epiderme, com ausência de vilosida-
des na derme e ausência de eosinófilos (fig. 1). Diante do
contexto clínico, familiar e histopatológico, fez-se o diag-
nóstico da DHH. A terapêutica administrada, limitada pelas
múltiplas comorbidades apresentadas pela paciente, incluiu
tetraciclina, prednisona, dapsona, sulfametoxazol + trime-
toprim, cefalexina, além de metotrexato, com pouca ou
nenhuma resposta. Após um ano em acompanhamento, a
paciente evoluiu com quadro de eritrodermia (figs. 2 e 3) e
sintomas sistêmicos e foi referenciada à internação hospita-
lar. Evoluiu para óbito por complicações infecciosas a partir
do sítio de cateter venoso após um mês de internação.
Figura 2 Eritrodermia esfoliativa. Áreas intertriginosas com
intenso eritema e tendência à maceração.
03-fm1.pdf 82
Tansini PB et al.
Figura 3 Eritema difuso, vesiculação, erosões e crostas em
membros inferiores, em áreas próximas às dobras inguinais.
Discussão
A DHH foi descrita originalmente em 1939 pelos irmãos
Hailey.1 Tem prevalência desconhecida e sua herança
autossômica dominante tem penetrância completa e expres-
sividade variável. A patogênese decorre da mutação do gene
ATP2C1, que leva à alteração do transporte de cálcio no com-
plexo de Golgi, resultando em disfunção dos desmossomos e
acantólise de queratinócitos.2
A evolução da doença caracteriza-se por cronicidade e
períodos de exacerbação, com início geralmente entre a
segunda e terceira décadas de vida. Clinicamente, verifica-
-se a presença de vesículas flácidas e erosões, placas
eritematosas, por vezes maceradas, que envolvem sime-
tricamente as regiões flexurais, axilares, inframamárias,
inguinal e cervical. A forma segmentar costuma ser unila-
teral e linear ao longo das linhas de Blaschko.3 A forma
generalizada, como no caso relatado, é ainda mais rara
e uma complicação frequente é a infecção secundária
por fungos e bactérias. Outros fatores associados à piora
incluem calor, suor, atrito e radiação ultravioleta.4 Os prin-
cipais diagnósticos diferenciais são pênfigo vulgar, doença de
Darier, psoríase invertida, dermatite seborreica, intertrigo
e eritrasma.5 O diagnóstico é confirmado pela histopato-
logia, que evidencia acantólise extensa suprabasal, com
aspecto em “muro desmoronando”, podendo haver ceratinó-
citos disceratóticos. A imunofluorescência é classicamente
negativa, desnecessária em quadros clínicos e histopato-
lógicos clássicos.3 O tratamento é limitado e depende da
gravidade clínica. O arsenal terapêutico inclui antibióticos
orais e tópicos, inibidores da calcineurina tópicos, cortico-
esteroides orais e tópicos, dapsona, acitretina, metotrexato
e ciclosporina.6 Entre as opções para casos recalcitrantes
estão toxina botulínica, excisão cirúrgica, laser e terapia
fotodinâmica.7,8 Na maioria dos casos o quadro clínico é
limitado a áreas flexurais e intertriginosas; a generalização
é incomum e a eritrodermia com desfecho fatal é extre-
mamente rara. Os poucos casos da literatura descrevem
infecção bacteriana,9 farmacodemia e herpes10 como fato-
res desencadeantes para doença agudamente disseminada,
os quais diferem do atual caso, pois esse se apresentou com
acometimento generalizado cronicamente, independente-
mente dos diagnósticos de infecções secundárias e terapias
30/03/20 12:57
 Pênfigo crônico familiar ‘‘benigno’’?
antibióticas, e não foram identificados gatilhos para eritro-
dermia.
Trata-se, portanto, de um caso de DHH de elevada gra-
vidade, com significativa resistência aos tratamentos, em
paciente com múltiplas comorbidades e com evolução final
para o óbito.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Paula Baldissera Tansini: Elaboração e redação do manus-
crito.
Ana Letícia Boff: Participação intelectual em conduta
propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Magda Blessmann Weber: Participação intelectual em
conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Renan Rangel Bonamigo: Aprovação da versão final do
manuscrito; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do
manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
03-fm1.pdf 83
77
Referências
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):78---81

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DERMATOPATOLOGIA

Dermatoscopia in vivo e ex vivo na implantação

do papilomavírus humano em tatuagens: relato
de dois casos夽,夽夽
a,∗ a b
John Verrinder Veasey , Ana Luisa Nasser Erthal e Rute Facchini Lellis

a
Clínica de Dermatologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b
Laboratório de Patologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 6 de novembro de 2018; aceito em 12 de fevereiro de 2019

Disponível na Internet em 13 de fevereiro de 2020

Resumo O número de indivíduos que fazem tatuagem vem crescendo na população mun-
PALAVRAS-CHAVE
dial e, com ele, o de relatos de complicações que variam de reações aos pigmentos injetados
Dermoscopia;
a infecções causadas por agentes inoculados no processo da pigmentação. O diagnóstico de
Histologia
tais eventos indesejados pode ser obtido por meio de métodos complementares não invasivos,
comparada;
preservando ao máximo o desenho da tatuagem. Apresentamos dois casos de pacientes com
Tatuagem;
verrugas sobre tatuagem e correlacionamos seus aspectos clínicos aos dermatoscópicos in vivo
Verrugas
e ex vivo e aos achados no exame histopatológico, para determinar padrões que auxiliem o
diagnóstico dessas lesões sem a biópsia.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

A prática da ornamentação da pele é um hábito tão antigo
quanto a civilização, e encontrada em múmias do período
entre 2.000 e 4.000 a.C.1 Atualmente, estima-se que 21%
da população adulta dos EUA apresentam pelo menos uma
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.02.008
夽 Como citar este artigo: Veasey JV, Erthal ALN, Lellis RF. In vivo
and ex vivo dermoscopy of lesions from implantation of human
papillomavirus in tattoos: report of two cases. An Bras Dermatol.
2020;95:78---81.
夽夽 Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: johnveasey@uol.com.br (J.V. Veasey).
tatuagem no corpo2 e 25% na Alemanha.3 No que se refere à
população brasileira, a prevalência de indivíduos com tatu-
agem varia entre 10% a 26% em homens e 10% a 22% em
mulheres.4
No processo de tatuagem, o indivíduo é exposto a
reações histológicas aos pigmentos (eczematosas, sar-
coídeas, granulomatosas, pseudolinfomatosas),4 além de
infecções provocadas por diferentes patógenos, o que pode
acarretar quadros graves e de difícil tratamento.1,2 Entre
essas infecções há relatos de aquisição de doenças sistê-
micas, como hepatite B, hepatite C e infecção pelo HIV,1
e localizadas na pele, como microbacterioses atípicas2,5 e
verrugas.6
Apresentamos dois casos de pacientes que, após a tatu-
agem, evoluíram com lesões sobre a linha de pigmentação,

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 84 30/03/20 12:57

 Dermatoscopia in vivo e ex vivo na implantação do papilomavírus humano 79

o diagnóstico clínico, dermatoscópico e histopatológico foi
definido como verruga.
No primeiro caso, paciente de 39 anos, com tatuagem na
face lateral da panturrilha esquerda havia oito anos, referiu
lesões localizadas sobre a tatuagem havia sete anos, um ano
após tê-la feito. Negava uso de medicações contínuas, ante-
cedentes pessoais ou uso de tópicos nas lesões. Ao exame,
apresentava numerosas pápulas eritemato-descamativas
que variavam entre 3 a 7 mm de diâmetro, dispostas sobre
os contornos da tatuagem, formando trajetos lineares. À
dermatoscopia, foram notadas projeções agrupadas e cur-
tas, de diâmetro e comprimento semelhantes, em padrão
de ‘‘maçaneta’’, além de capilares glomerulares trom-
bosados, que conferiam aspecto de pontos vermelhos na
superfície da lesão. Feita biópsia incisional com punch e
dermatoscopia ex vivo da peça para melhor análise das
estruturas cutâneas e suas alterações, notou-se aspecto
verruciforme papilomatoso na epiderme e presença de pig-
mento subjacente na derme (fig. 1). O resultado do exame
histopatológico foi compatível com o de verruga sobre tatu-
agem (fig. 2).
No segundo caso, paciente de 33 anos, com tatuagem
no membro superior esquerdo havia 12 anos, referiu lesões
disseminadas havia seis anos sobre o desenho. Apresentava
antecedente pessoal de infecção pelo vírus HIV, em uso de
zidovudina, lamivudina, ritonavir e darunavir (carga viral
indetectável e contagem de células CD4+ 582/mm3 ) e con-
diloma acuminado genital (múltiplas verrugas de aspecto
papilomatoso) em tratamento. Ao exame físico, apresen-
tava dermatose localizada no membro superior e escapular
esquerdo caracterizada por múltiplas pápulas achatadas
eritemato-descamativas e confluentes, de aspecto diferente
das lesões genitais, formando placas de limites preci-
sos e bordas irregulares. Algumas lesões acompanhavam o

Figura 1 A, Aspecto clínico da tatuagem com múltiplas pápulas dispostas linearmente. B, Dermatoscopia in vivo (aumento 10×)
evidencia pápulas com projeções digitiformes e pontilhados vermelhos correspondentes a ectasias vasculares. C, Dermatoscopia ex
vivo (aumento 20×) evidencia na porção superior a epiderme com projeções papilomatosas e pontilhados hemorrágicos e presença
de pigmento na derme superficial.

Figura 2 Exame histopatológico do paciente 1, (Hematoxilina & eosina). A, aumento 40×, evidencia epiderme com papilo-
matose, hiperceratose proeminente com paraceratose, hipergranulose, acantose e cristas epidérmicas alongadas e derme com
presença de depósito extracelular de pigmento preto, compatível com pigmento exógeno. B, aumento de 200× evidencia detalhe
de papilomatose. C, aumento de 200× com detalhe do acúmulo do pigmento preto na derme.

03-fm1.pdf 85 30/03/20 12:57

 80 Veasey JV et al.

desenho da tatuagem, enquanto outras acometiam pele sã.
À dermatoscopia apresentou aspecto inespecífico, com pon-
tos isolados de descamação. Feita biópsia incisional e, assim
como no primeiro caso, foi feita dermatoscopia ex vivo da
peça, que evidenciou epiderme levemente espessada com
discreta papilomatose com presença de pigmento na derme
(fig. 3). O resultado do exame histopatológico foi compatível
com o diagnóstico de verruga sobre tatuagem (fig. 4).
Relatos de contaminações na pele decorrentes do pro-
cesso de tatuagem têm aumentado nos últimos anos, desde
doenças infecciosas bacterianas, como microbacterioses
atípicas e hanseníase, virais, como verrugas e molusco
contagioso, até infecções transmitidas classicamente por
contágio sexual, como a sífilis. Tal aumento estimulou nos
Estados Unidos uma ação conjunta da Food and Drug Admi-
nistration (FDA) com o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), a fim de revisar os critérios de vigilância
sanitária dos centros de tatuagem. Outro passo importante
foi o de educação dos profissionais da saúde para reconhe-
cimento e tratamento adequado das infecções e reações
cutâneas nas tatuagens.2
As verrugas são afecções cutâneas frequentes, provo-
cadas pelo papilomavírus humano (HPV), um DNA vírus de
distribuição universal.7 Disfunções na barreira epitelial por
traumatismos possibilitam a transmissão viral. Nos casos
apresentados, houve quebra da barreira cutânea durante a
realização das tatuagens com possível inoculação do vírus
durante o processo.3 As verrugas virais na área afetada
podem surgir após um período de incubação que geralmente
varia de três semanas a oito meses.7 Em alguns casos, o
período de latência é mais longo, pode chegar a 10 anos, e
dificulta a relação entre o surgimento da lesão e a inoculação
direta através do procedimento. Nesses casos, propõe-se
que o desenvolvimento das verrugas dependeria de uma

Figura 3 A, Aspecto clínico da tatuagem com múltiplas pápulas eritematosas discretas e dispostas difusamente, tanto sobre a
tatuagem quanto na pele sã. B, Dermatoscopia in vivo (aumento 10×) evidencia detalhe das pápulas com descamação inespecífica,
sem projeções digitiformes e pontilhados vermelhos. C, Dermatoscopia ex vivo (aumento 20×) evidencia na porção superior a
epiderme pouco espessada e com discretas projeções papilomatosas planas, associadas à presença de pigmento na derme superficial
e média.

Figura 4 Exame histopatológico do paciente 2, (Hematoxilina & eosina). Em A (aumento de 200×) é evidenciada epiderme
hiperceratótica com presença de ceratinócitos balonizados na superfície epidérmica. Na derme há depósito de pigmento preto
exógeno ao redor dos vasos. Em B (aumento de 400×) ficam evidentes o polimorfismo e a hipercromia nuclear, além do citoplasma
amplo e basofílico dos ceratinócitos, caracteriza-se o efeito citopático do HPV. Em C (aumento de 400×) nota-se com detalhe o
pigmento preto da tatuagem depositado ao redor dos vasos.

03-fm1.pdf 86 30/03/20 12:57

 Dermatoscopia in vivo e ex vivo na implantação do papilomavírus humano
desregulação do sistema imune,8 visto que a imunidade
mediada por células tem papel importante na resposta do
hospedeiro ao HPV.7 Isso pode ser evidenciado no segundo
paciente, portador de HIV, que apresentou quadro mais
extenso e persistente.
Em uma revisão sobre implantação de verrugas em tatu-
agens, foi observado que o risco de se adquirir uma verruga
sobre o pigmento preto é sete vezes maior do que sobre
pigmento colorido ou que em pele sem tatuagem.6 Dos
casos aqui relatados, o primeiro paciente sem comorbidades
apresentou lesões verrucosas mais restritas à tal coloração,
enquanto o segundo apresentou lesões que não respeitavam
a linearidade do pigmento e acometia até pele sã.
A dermatoscopia foi de grande valia nos casos relata-
dos. Aspectos classicamente presentes em verrugas vulgares
e anogenitais são observados nas lesões sobre as tatua-
gens aqui apresentados no primeiro caso,9,10 possibilitaram o
diagnóstico da lesão HPV induzida mesmo sobre o pigmento.
No segundo caso, houve maior dificuldade de identificar
tais aspectos dermatoscópicos, achados também escassos
na apresentação clínica. Um sequenciamento do HPV nesse
caso seria muito interessante para caracterizar melhor se
a lesão é de um betapapilomavírus e se o HPV do condi-
loma acuminado é o mesmo da tatuagem. Entretanto, não
foi possível fazer tal análise.
Outro aspecto ilustrativo deste estudo é a dermatos-
copia ex vivo, que possibilita a identificação tanto das
alterações epidérmicas provocadas pelo HPV quanto das
dérmicas produzidas pela presença de pigmento da tatua-
gem. Tais achados foram compatíveis com os identificados
no exame histopatológico.
A importância do presente estudo consiste em apresentar
os aspectos clínicos, dermatoscópicos e histológicos desen-
cadeados pela infecção por HPV associado às tatuagens,
além dos achados da dermatoscopia ex vivo semelhantes
aos identificados no exame histopatológico. Enfatizamos a
importância da suspeição clínica da infecção por HPV, mani-
festada pelo surgimento de verrugas após tatuagem, e da
necessidade de adoção de medidas de saúde pública que
tornem esse procedimento mais seguro, com o intuito de
evitar eventos futuros.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
John Verrinder Veasey: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
03-fm1.pdf 87
81
redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura;
revisão crítica do manuscrito.
Ana Luisa Nasser Erthal: Concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, aná-
lise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura;
revisão crítica do manuscrito.
Rute Facchini Lellis: Obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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in vivo reflectance confocal features and histopathologic exam.
An Bras Dermatol. 2014;89:137---40.
30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):82---90

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

REVISÃO

Segurança dos anestésicos locais夽,夽夽

∗
Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin e Glaysson Tassara Tavares

Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Recebido em 1 de maio de 2019; aceito em 23 de setembro de 2019

Disponível na Internet em 14 de fevereiro de 2020

Resumo Os anestésicos locais são medicamentos essenciais para procedimentos dermatológi-

PALAVRAS-CHAVE cos. Impedem a despolarização das fibras nervosas e são divididos em duas categorias principais:
Anafilaxia; tipo amida e tipo éster. Os efeitos adversos mais temidos são a toxicidade sistêmica, com
Anestésicos locais; repercussões no sistema nervoso central e no sistema cardiovascular, e as reações de hiper-
Efeitos colaterais e sensibilidade, sendo a reação anafilática a mais grave delas. Embora potencialmente fatais,
reações adversas esses eventos são extremamente raros e os anestésicos locais são considerados medicamentos
relacionados a seguros para uso em consultório.
medicamentos © 2020 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução trabalho foi fazer uma revisão sobre a segurança do emprego

dos anestésicos locais com ênfase nos eventos adversos.
Os procedimentos dermatológicos feitos em consultório são
frequentes e abrangem desde biópsias de pequenas lesões a Métodos
procedimentos cosmiátricos e cirurgias complexas e prolon-
gadas. Para torná-los viáveis e bem tolerados, a anestesia
A metodologia usada para a seleção dos artigos foi base-
local é peça fundamental em sua execução. Quando bem
ada na técnica PICO da Medicina Baseada em Evidências,
indicada e usada, é considerada método seguro, que permite
acrônimo para Paciente/População, Intervenção/Indicador,
que a grande maioria dos procedimentos seja executada fora
Comparação/Controle e Outcomes (Desfecho). Neste tra-
do ambiente ambulatorial ou hospitalar.1,2 O objetivo deste
balho, a população são os ‘‘pacientes submetidos a
procedimentos dermatológicos’’, a intervenção são os
‘‘anestésicos locais’’ e o desfecho são os ‘‘eventos adver-
DOI referente ao artigo:
sos’’. Não foi determinado grupo para comparação.
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.09.025
夽 Como citar este artigo: Cherobin ACFP, Tavares GT. Safety of

local anesthetics. An Bras Dermatol. 2020;95:82---90.

夽夽 Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das
Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG,
Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: anacherobin@yahoo.com.br (A.C. Cherobin).
Resultados e discussão
Os resultados desta revisão foram divididos nos seguin-
tes subtítulos: Mecanismo de ação dos anestésicos
locais, Classificação e farmacocinética, Tipos de anesté-

2666-2752/© 2020 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 88 30/03/20 12:57

 Segurança dos anestésicos locais
sicos locais, Efeitos adversos, Técnicas para aplicação,
Segurança dos anestésicos e Situações especiais.
Mecanismo de ação dos anestésicos locais
A sensação da dor depende da habilidade do sistema nervoso
de transmitir os impulsos elétricos através da fibra nervosa.
Essa propagação ocorre devido a diferentes concentrações
de eletrólitos entre o meio intracelular, que apresenta maior
concentração de potássio (K+ ) e menores concentrações de
sódio (Na+ ), e o meio extracelular, em que as concentrações
são invertidas. Esse gradiente iônico é mantido pela bomba
de Na+ K+ ATPase (adenosina trifosfatase). Em repouso, a
membrana externa do nervo apresenta carga positiva em
relação ao meio interno, devido à baixa permeabilidade da
membrana ao Na+ e à ação da bomba, que expulsa três íons
de Na+ para cada dois íons de K+ que são internalizados.3,4
Quando há um estímulo ao nervo, a membrana torna-
-se permeável ao Na+ , que se acumula dentro da célula,
culmina em uma despolarização. Essa mudança na perme-
abilidade ao Na+ causa uma alteração no potencial elétrico
através da membrana e a propagação desse potencial elé-
trico é chamada de potencial de ação. O nervo retorna ao seu
estado de repouso ao mudar novamente a permeabilidade da
membrana ao Na+ .3---5
Os anestésicos locais atuam na bomba de Na+ K+ ATPase,
impedem o influxo de sódio e a propagação do estímulo
de dor pelas fibras nervosas. Assim, a despolarização não
acontece.2,5
A sensação de dor é propagada pelas fibras não mieliniza-
das (Fibras C), mais sensíveis aos anestésicos locais do que as
mielinizadas (Fibras A e B). Isso permite que sensações como
vibração e pressão sejam mantidas mesmo após a inibição
completa da dor.2,5
Classificação e farmacocinética
Os anestésicos locais são compostos por uma estrutura divi-
dida em três partes: porção aromática (lipofílica), cadeia
intermediária e grupo amina (hidrofílica).
O anel aromático confere a solubilidade lipídica à
substância, quanto maior a solubilidade, maior a difu-
são do anestésico na membrana nervosa. Essa propriedade
correlaciona-se à potência do medicamento.
O terminal amina existe na forma terciária (lipossolú-
vel) e na forma quaternária (hidrossolúvel). O anestésico
encontra-se na forma quaternária durante sua aplicação.
Tabela 1 Características dos anestésicos locais mais empregados na dermatologia
Anestésico Afinidade às Início de ação
proteínas
Tipo amida
Lidocaína 64 2---3 min
Mepivacaína 77 3---20 min
Bupivacaína 95 5---8 min
Tipo éster
Procaína 5,8 5 min
Adaptado de Koay et al, 2012 e Park et al, 2017.5,6
03-fm1.pdf 89
83
O início de ação acontece de acordo com a proporção de
moléculas que se transformam na forma terciária ao entrar
em contato com o pH fisiológico (7,4). A constante de
ionização (pKa) do anestésico representa o pH, a metade
das moléculas se encontra no estado terciário e a outra
metade no estado quaternário. A maioria dos anestésicos
apresenta pKa semelhante ao pH fisiológico (7,4). Quando
há inflamação, o ambiente acidificado favorece a forma qua-
ternária, reduz a proporção de anestésico capaz de penetrar
nos nervos.5
A cadeia intermediária pode ser composta por éster ou
por amida, responsável pela classificação dos anestésicos
(tabela 1).5,6
Os anestésicos tipo-amida são metabolizados pelo fígado
e devem ser usados com cautela em pacientes com insufi-
ciência hepática. Os anestésicos tipo-éster são degradados
pela pseudocolinesterase plasmática e seus metabólitos
são excretados pela urina. Um de seus metabólitos, ácido
para-aminobenzoico (Para-Aminobenzoic Acid --- PABA), é
responsável pelo risco de reações alérgicas a esse grupo de
medicamento. Também é conhecido o potencial de reação
cruzada entre os anestésicos desse grupo, distintamente do
que ocorre com os anestésicos do grupo amida.3,5,6
A afinidade dos anestésicos às proteínas plasmáticas
correlaciona-se à sua afinidade pelas proteínas dos canais
de sódio transmembrana. Quanto maior a afinidade, maior
o tempo de ação do anestésico e maior a sua duração
(tabela 1).5,6
Tipos de anestésicos locais
Existem distintos métodos para se induzir a anestesia local:
tópica, infiltrativa, bloqueio de campo, bloqueio de nervo
periférico e tumescente. Em todos, há anestesia regional
transitória.3,5
A anestesia tópica é aquela em que a substância é
aplicada diretamente na pele ou na mucosa por meio
de creme, pomada, gel ou spray. Nesse caso, o agente
penetra até a derme papilar e atua nos ramos nervosos
terminais.3,5 Quando o pKa do anestésico se aproxima do
pH da pele (5,5) e a camada córnea é fina (como em pál-
pebras) ou ausente (mucosas), o composto atravessa a pele
com maior facilidade.7,8
A anestesia infiltrativa é obtida através da injeção do
medicamento diretamente na derme ou no subcutâneo,
causa inibição direta das terminações nervosas da área
desejada. Quando injetado na derme, o início de ação é
Tempo de ação Tempo de ação
sem epinefrina (min) com epinefrina (min)
30---120 60---400
30---120 60---400
120---240 240---480
15---30 30---90
30/03/20 12:57
 84 Cherobin ACFP, Tavares GT

Tabela 2 Doses preconizadas e categoria na gestação dos anestésicos locais de uso mais comum na dermatologia

Anestésico Dose adulto Dose adulto Dose na criança Dose na criança Categoria
(sem epinefrina) (com epinefrina) (sem epinefrina) (com epinefrina) na gestação
Tipo amida
Lidocaína 4,5 mg/Kg (máx: < 7 mg/Kg 4,5 mg/Kg (300) Até 12 anos: B
300---350) (300---500) 4,5 mg/Kg
(100---150)
> 12 anos:
< 7 mg/Kg
(300---500)
Mepivacaína < 300 mg < 500 mg 4---6 mg/Kg (270) C
Bupivacaína 2 mg/Kg ou 225 mg Segurança e Segurança e C
175 mg (DU) ou eficácia não foram eficácia não foram
400 mg/24h (dose estabelecidos estabelecidos
total)
Ropivacaína 2,9 mg/Kg Segurança e Segurança e B
(200 mg) eficácia não foram eficácia não foram
estabelecidos estabelecidos
Tipo éster
Procaína 350---500 mg 600 mg < 15 mg/Kg C

Adaptado de Koay et al, 2012 e Park et al, 2017.5,6

imediato, porém a aplicação é dolorosa. Se injetado no
tecido subcutâneo, a dor tem menor intensidade, porém há
risco de menor duração do efeito pela reabsorção maior da
substância.3,5
O bloqueio de campo consiste na deposição de solução
anestésica em torno do local desejado, de maneira circunfe-
rencial, para que sejam anestesiados os nervos superficiais
ou profundos responsáveis pela inervação da região alvo.
Dessa forma, é possível obter-se anestesia com menor
volume do produto e não há distorção da área a ser
tratada.3,5
No bloqueio de nervo periférico, o anestésico é inje-
tado no tronco nervoso principal. Esse método permite
uma redução expressiva do volume de anestésico necessário
para o procedimento e também preserva o sítio operató-
rio de distorção. São amplamente usados em procedimentos
dermatológicos de face, dáctilo e unhas. Exigem conheci-
mento detalhado da anatomia e experiência do profissional
executante.3,5
A anestesia tumescente é semelhante à infiltrativa.
No entanto, usam-se doses mais diluídas da substância
diretamente no local do procedimento. Devido à menor
concentração do anestésico, é permitido usar-se maior
volume com baixo risco de toxicidade. Essa técnica é empre-
gada em lipoaspiração, dermoabrasão e implante capilar.5,9
Anestésicos injetáveis
Lidocaína
A lidocaína é um antiarrítmico sistêmico e é, atualmente,
o anestésico injetável mais usado na prática dermatoló-
gica. Seu início de ação é rápido (< 1 minuto) e sua
duração é intermediária (30 a 120 minutos). A dose máxima
permitida para infiltração local em adultos é de 4,5
mg/Kg/dose (máximo: 300---350 mg) sem epinefrina e
de 7 mg/Kg/dose (máximo: 300---500 mg) com epine-
frina. Em crianças abaixo de 12 anos, a dose máxima é
de 1,5 a 2,0 mg/Kg/dose (máximo de 150 mg) sem epine-
frina e de 3 a 4,5 mg/Kg/dose (máximo de 150 mg) com
epinefrina. Para aquelas acima de 12 anos, as doses são
semelhantes às de adultos. É classificada como categoria B
na gestação e seu metabolismo hepático ocorre pelo cito-
cromo P450 (tabelas 1 e 2).1,3,6,9
Mepivacaína
A mepivacaína é um anestésico tipo amida com rápido iní-
cio de ação e duração de 30 a 120 minutos. A dose máxima
permitida é de 300 mg sem epinefrina e de 500 mg com epi-
nefrina. Em crianças, a dose é de 4---6 mg/Kg/dose (máximo
de 270 mg) sem epinefrina. Assim como a lidocaína, é meta-
bolizada pelo fígado. Categoria C na gestação (tabelas 1 e
2).3,5,6,10
Bupivacaína
A bupivacaína também é anestésica do grupo amida. Seu iní-
cio de ação é mais lento em comparação com o da lidocaína
(5 a 8 minutos) e sua duração é prolongada (2 a 4 horas). Sua
segurança ainda não está bem estabelecida na população
pediátrica. Em adultos, a dose máxima é de 2 mg/Kg/dose
(175 mg em dose única) ou de 400 mg/24 h sem epinefrina.
Com epinefrina, é permitido usarem-se até 225 mg. Para pro-
cedimentos prolongados, seu uso é benéfico. A bupivacaína
tem potencial cardiotóxico e precaução é necessária em
pacientes em uso de betabloqueadores ou digoxina. Cate-
goria C na gestação (tabelas 1 e 2).3,6,10,11
Etidocaína
Também pertencente ao grupo amida, seu início se ação
ocorre entre 3 e 5 minutos, com duração de 200 minutos.
A dose máxima recomendada é de 4,5 mg/Kg/dose (300 mg)
sem epinefrina e de 6,5 mg/Kg/dose (400 mg) com epine-
frina (tabela 1).1

03-fm1.pdf 90 30/03/20 12:57

 Segurança dos anestésicos locais
Tabela 3 Dose e área de aplicação máximas recomendadas para o anestésico tópico eutetic mixture of local anesthetics
(EMLA® )
Idade e peso Dose máxima total (g)
recomendados
0---3 meses ou < 5 Kg 1 10
3---12 meses e > 5 Kg 2 20
1---6 anos e > 10 Kg 10
7---12 anos e > 20 Kg 20
Adaptado de Sobanko et al, 2012.8
Prilocaína
O anestésico do grupo amida prilocaína tem início de
ação entre 5 e 6 minutos e duração intermediária, que
varia de 30 a 120 minutos. Sua dose máxima permitida é
de 5,7 a 8,5 mg/Kg/dose (máximo de 400 mg) sem epinefrina
e de 600 mg com epinefrina. Crianças abaixo de 10 anos não
devem usar doses acima de 40 mg/dose sem epinefrina. Seu
metabolismo é hepático e renal. Há risco de metemoglobi-
nemia se usadas doses superiores a 8 mg/Kg devido ao seu
metabólito ortotoluidina.1,3,6
Ropivacaína
A ropivacaína é anestésico tipo amida com início de ação
lento (1 a 15 minutos) e longa duração (2 a 6 horas).
A dose máxima permitida é de 2,9 mg/Kg/dose sem adição
de epinefrina (máximo de 200 mg). Sua segurança não
foi confirmada em crianças. Assim como os anestésicos do
grupo, é metabolizada pelo fígado. Apresenta ação vaso-
constritora. Categoria B na gestação (tabela 2).6,12
Articaína
Anestésico do grupo amida, apresenta rápido início de
ação (2 a 4 minutos) e duração semelhante à da lidocaína
(30 a 120 minutos). A dose máxima é de 7 mg/Kg/dose
(350 mg) sem epinefrina e de 500 mg com epinefrina. Em
crianças acima de 4 anos, a dose máxima recomendada é
de 7 mg/Kg/dose. Seu metabolismo é hepático e é conside-
rado categoria C na gestação.6
Procaína
A procaína é anestésico tipo éster que apresenta início
de ação em 5 minutos e duração curta (30 a 60 minu-
tos). A dose máxima em adultos é de 10 mg/Kg/dose
(350 a 500 mg) sem epinefrina e de 14 mg/Kg/dose (600 mg)
com epinefrina. Em crianças, usam-se até 15 mg/Kg/dose
sem epinefrina. Apresenta, como outros anestésicos
dessa categoria, metabolismo plasmático. Categoria C na
gestação (tabelas 1 e 2).1,6
Anestésicos tópicos
Os anestésicos tópicos estão disponíveis em distintas
preparações e veículos. As misturas permitem que os com-
postos se encontrem em estado líquido e em concentrações
mais elevadas, porém ainda seguras.13
03-fm1.pdf 91
85
Área de aplicação Tempo máximo de
máxima (cm2 ) aplicação (horas)
1
4
100 4
200 4
Lidocaína
A lidocaína é a substância mais usada em anestésicos, tanto
de forma isolada quanto associada a outro componente. É do
grupo amida, o que a torna menos alergênica. É classificada
como categoria B na gestação, porém deve-se ficar atento
com lactantes, devido à sua excreção no leite materno.8,13
Lidocaína 4% (Dermomax® )
A lidocaína em creme é o anestésico tópico mais usado no
mundo, isoladamente ou associado a outras substâncias.8
No Brasil, é vendida em creme a 4%. Sua absorção sistêmica
varia de acordo com o local e a extensão da área tratada.
Após aplicação de 60 g do creme em uma área de 400 cm2 ,
o pico sérico atinge 0,05 a 0,16 ␮g/mL. Níveis tóxicos da
substância (> 5 ␮g/mL) provocam alterações do sistema car-
diovascular e do sistema nervoso central. Em crianças de
até 10 Kg, a área máxima de aplicação é de 100 cm2 ; naque-
las que pesam entre 10 e 20 Kg, a área máxima permitida é
de 200 cm2 . É classificado como categoria B na gestação.8,13
Lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% (EMLA® )
Um dos anestésicos tópicos mais usados, é composto
pela associação de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%.
A absorção sistêmica depende da duração da aplicação,
da localização anatômica e da extensão da área tratada.
Oclusão e aplicação prolongada aumentam a penetração da
medicação. A analgesia alcança até 3 mm de profundidade
após 60 minutos de aplicação e até 5 mm após 120 minutos.
O uso de 60 g da medicação em 400 cm2 de superfície corpo-
ral ocluída oferece baixo risco de toxicidade. Em neonatos, é
permitido usar-se até 1 g do anestésico por, no máximo, uma
hora. É classificada como categoria B na gestação (tabela
3).8,13
Lidocaína 7% + tetracaína 7% (Pliaglis® )
A formulação de lidocaína 7% e tetracaína 7% em creme
forma uma película na superfície cutânea, que contribui
para sua absorção local. O composto penetra até 6,8 mm de
profundidade na pele e deve ser aplicado com 30 minutos
de antecedência ao procedimento. Reações locais incluem
eritema, palidez e edema.8
Epinefrina
A epinefrina (adrenalina) é um vasoconstritor habitualmente
associado aos anestésicos locais (1 a 2:100.000). Permite
uma reabsorção sistêmica mais lenta do anestésico, pro-
longa seu efeito, reduz seu pico plasmático e promove
hemostasia. Deve ser usada com cautela em pacientes trata-
dos com ␤-bloqueadores ou naqueles portadores de doenças
30/03/20 12:57
 86
cardiovasculares, doença vascular periférica, hipertensão
grave, feocromocitoma e hipertireoidismo. Alguns estudos,
no entanto, demonstraram que é segura quando usada
em pequenas doses em pacientes com doenças cardíacas
estáveis.1,6,14
A adição de epinefrina aos anestésicos locais também
se comprovou segura em locais de vascularização terminal,
como dáctilos, mãos, pés e região genital.1,15
É considerada categoria C na gestação. A propriedade
alfa-adrenérgica da epinefrina pode causar vasoconstrição
no plexo sanguíneo da placenta. No entanto, é conside-
rada segura se usada em baixas doses em grávidas, pois
seu efeito vasoconstritor limita a absorção sistêmica e a
sua transferência à placenta. Recomenda-se que seu uso em
gestantes seja, sempre que possível, adiado para o período
pós-parto.1,16
As concentrações usadas variam entre 1:50.000 e
1:200.000, as de 1:100.000 e 1:200.000 são as mais usadas.
Nessas concentrações, apresentam efeitos semelhantes na
vasoconstrição e prolongam a duração da lidocaína em cerca
de 200%.1
Efeitos adversos
Os anestésicos locais são considerados muito seguros quando
usados corretamente. Entretanto, embora raros, alguns
efeitos adversos podem ocorrer, alguns deles com repercus-
são sistêmica.
As reações indesejadas podem ser divididas em duas
categorias: aquelas associadas à penetração da agulha na
pele e aquelas associadas à solução anestésica. Entre as
primeiras, destacam-se dor, edema, equimose, infecção,
hematoma, hiperalgesia e trismo muscular.5 A reações asso-
ciada à solução são a toxicidade local ou sistêmica, reações
alérgicas e idiossincrásicas.5
Toxicidade local
A toxicidade local é atribuída ao efeito direto do anestésico
no local de aplicação e está associada, em muitos casos, à
técnica incorreta. São exemplos a dor, tanto pela substância
quanto pela distensão do tecido no local da aplicação, o
hematoma, a infecção, dilaceração de estruturas nervosas
e necrose isquêmica.5,6
Toxicidade sistêmica
A toxicidade sistêmica dos anestésicos locais (LAST --- local
anesthetic systemic toxicity) é considerada o evento
adverso mais grave e com potencial de óbito. Ocorre
quando há elevação do nível plasmático do anestésico
acima das doses recomendadas. Pode surgir abruptamente
após aplicação direta do anestésico na circulação san-
guínea de forma inadvertida, ou de maneira mais lenta,
com a elevação dos níveis séricos do anestésico, após
aplicação de doses excessivas ou redução do metabolismo
do medicamento.1,5,17---19
Inicialmente, o paciente apresenta sinais de ativação do
sistema nervoso central, que tendem a se apresentar de
maneira progressiva: parestesia perioral, parestesia facial,
03-fm1.pdf 92
Cherobin ACFP, Tavares GT
lentificação da fala, gosto metálico, diplopia, alterações
auditivas e alucinações. Hipertensão arterial e taquicar-
dia podem estar associadas. Com a progressão, há sinais
de depressão do sistema nervoso, culminam com depres-
são respiratória (concentração sérica de lidocaína acima
de 15 ␮g/mL). Os efeitos cardiovasculares surgem mais
tardiamente e incluem: depressão do miocárdio, prolonga-
mento do intervalo de condução, bradicardia, hipotensão e
falência cardíaca (concentração sérica de lidocaína acima
de 20 ␮g/mL).1,5,17
Embora potencialmente grave, a toxicidade sistêmica é
extremamente rara. A dose de anestésicos locais necessária
para a maioria dos procedimentos dermatológicos é muito
inferior à recomendada para cada anestésico: a toxicidade
sistêmica está associada a doses elevadas da medicação.1
Vasques et al. publicaram uma revisão da literatura e
identificaram 67 casos de toxicidade sistêmica descritos
em 54 artigos entre 2010, ano da publicação do algoritmo
de conduta na LAST pela Sociedade Americana de Anes-
tesia Regional e Medicina da Dor, e 2014. Do total, oito
casos surgiram após infusão contínua de anestésico local
e dois ocorreram após aplicação inadvertida do anestésico
em vaso por meio de cânula venosa. A técnica de aplicação
foi adequada em 78% dos 50 pacientes que receberam dose
única do anestésico local. Entre esses, 23% de toxicidade
sistêmica surgiram após bloqueio interescaleno, 16% após
bloqueio epidural e 13% após bloqueio peniano. Pacientes
menores de um ano foram os mais acometidos (22%). Sete
casos estavam associados a anestésicos tópicos (não inje-
táveis), cinco deles em crianças, quatro tinham idade de
até quatro anos. Em apenas dois pacientes a toxicidade
sistêmica ocorreu com dermatologistas: duas crianças evo-
luíram para quadro de metemoglobinemia após aplicação de
EMLA® .17
O trabalho prospectivo de Starling et al. demonstrou que
procedimentos dermatológicos feitos em consultório apre-
sentam taxas muito baixas de complicações. Em dez anos de
estudo nos estados da Flórida e do Alabama, Estados Unidos,
não foi notificada complicação relacionada a anestésicos
locais em procedimentos com dermatologistas.2
O estudo longitudinal de Alam et al. incluiu uma pes-
quisa com 437 cirurgiões dermatológicos nos Estados Unidos
e também não mostrou casos de intoxicação pela lidocaína
nos procedimentos cirúrgicos feitos por 10 dias consecutivos
pelos médicos. A dose máxima do medicamento usada foi
de 6,54 mL em excisões e de 15,85 mL nas reconstruções.
A incidência de eventos adversos relacionados à anestesia
local foi de 0,15%, em 0,13% as reações foram moderadas
(tontura, sonolência e taquicardia pela epinefrina).20
Uma série de 20.021 pacientes foi analisada por Barring-
ton e Kluger em um estudo multicêntrico da Austrália e
da Nova Zelândia de janeiro de 2007 a maio de 2012. Os
pacientes foram submetidos a 25.336 bloqueios de nervos
periféricos, sem e com auxílio da ultrassonografia. Paci-
entes menores de 13 anos foram excluídos do trabalho.
Houve 22 episódios de toxicidade sistêmica, resultaram em
uma incidência de 0,87 por 1.000 bloqueios feitos. Apenas
um paciente evoluiu para falência cardíaca após injeção
intravascular direta do anestésico em procedimento de blo-
queio paravertebral. O sítio de injeção, o tipo de anestésico
usado, a dose por peso e o peso do paciente foram fatores
preditores para a ocorrência da complicação.21
30/03/20 12:57
 Segurança dos anestésicos locais
Sites et al. não identificaram caso de falência cardíaca
em um trabalho prospectivo com 12.668 pacientes subme-
tidos a anestesia regional periférica de julho de 2003 a
fevereiro de 2011 em hospital dos Estados Unidos. Apenas
um caso de toxicidade sistêmica ocorreu (incidência de 0,08
por 1.000).22
O tratamento da toxicidade sistêmica consiste em sus-
pender imediatamente a aplicação do anestésico e solicitar
assistência médica de urgência. Em seguida, iniciar procedi-
mentos de suporte básico ou avançado de vida: preservação
de vias aéreas e do sistema cardiovascular. O tratamento
específico em casos de falência cardíaca é feito com a tera-
pia de emulsão lipídica a 20%.5,6
Reações de hipersensibilidade
Reação tipo I (mediada por IgE)
Estima-se que a prevalência da alergia mediada por
IgE aos anestésicos seja menor do que 1%.6 A revisão
de Bhole et al., publicada em 2012, avaliou 23 séries de
casos que incluíam 2.978 pacientes, entre 1950 e 2011.
Apenas 23 apresentaram verdadeira reação de hipersensi-
bilidade do tipo I aos anestésicos tópicos.23
As reações locais são as mais comuns e incluem o surgi-
mento de urticas ou de angioedema sem comprometimento
respiratório. O tratamento consiste na administração de
anti-histamínicos e observação cautelosa do paciente.24
Os sintomas da reação de hipersensibilidade sistêmica
imediata (anafilaxia) ocorrem nos primeiros 30 minutos da
exposição ao anestésico e devem ser imediatamente iden-
tificados pelo médico. Em geral, dois ou mais sistemas são
envolvidos ou há evidências de comprometimento respirató-
rio ou cardiovascular. Os sintomas incluem dispneia, tosse,
sibilos, hipotensão e taquicardia. O tratamento deve ser
imediatamente instituído com a aplicação de vasoconstri-
tores (epinefrina) por via intramuscular.24
Em casos de reação alérgica, pode-se tentar o uso de
anestésicos do tipo éster, devido à baixa reação cruzada
entre eles e os anestésicos do grupo amida. Outras opções
seriam a aplicação de difenidramina ou solução salina bacte-
riostática (álcool benzil 0,9% em solução salina) em biópsias
ou pequenas excisões cutâneas.1
Reação tipo IV (tardia)
A reação de hipersensibilidade tardia inclui a dermatite
de contato alérgica. Segundo o estudo retrospectivo de To
et al., que analisou 1.819 pacientes submetidos a patch
teste no Canadá, a incidência chega a 2,4%. O alérgeno mais
comum é a benzocaína (45%), seguido pela lidocaína (32%)
e dibucaína (23%).25 Nos Estados Unidos, estima-se que a
incidência seja de 3,4%.26
O quadro clínico surge após 24 a 48 horas da exposição ao
agente e é caracterizado por eritema, edema, descamação,
infiltração, bolhas e crostas na pele. Os sintomas incluem
ardor e prurido.27
Pacientes que apresentam patch teste positivo para lido-
caína devem ser submetidos à injeção intradérmica de
lidocaína 0,1% para confirmação da dermatite de contato
alérgica à substância. Outros anestésicos locais também
devem ser testados.25
03-fm1.pdf 93
87
Reação vasovagal
É resultante da ansiedade e da percepção de dor e medo
pelo paciente à agulha ou ao procedimento. Resulta em
estimulação do sistema parassimpático e os sintomas que
podem se assemelhar à reação alérgica: tontura, sudorese,
náuseas, bradicardia e hipotensão. Em casos extremos, há
síncope. O tratamento consiste em acalmar o paciente,
colocá-lo em posição de Trendelenburg e aplicar compressas
frias na fronte.24
Anestésicos tópicos
As reações locais aos anestésicos tópicos incluem eritema,
palidez e edema. Orienta-se evitar a aplicação dos cremes
anestésicos diretamente em olhos, mucosa oral e conduto
auditivo interno, devido ao risco de irritação local. Além
disso, a aplicação em mucosa genital exige cautela quanto
à quantidade de medicamento usado.8
Reações sistêmicas, embora raras, podem ocorrer, como
metemoglobinemia, alterações do sistema nervoso central
e cardiotoxicidade.
A metemoglobinemia é uma preocupação particular-
mente especial na população pediátrica, devido ao metabo-
lismo ainda imaturo da metemoglobina até os 3 meses.6 Ela
pode ocorrer com o uso do EMLA® : a prilocaína tem o poten-
cial de impedir o transporte de oxigênio pela hemoglobina.8
Níveis de metemoglobina de 15% a 30% resultam em cia-
nose. Níveis de 30% a 50% resultam em dispneia, taquicardia
e cefaleia. Acima de 50%, causam letargia e coma.8
A revisão de Tran e Koo, publicada em 2014,
incluiu 12 estudos sobre a segurança do anestésico tópico
EMLA® . Foram identificados 12 casos de LAST; desses, nove
eram crianças.28
A formulação de lidocaína 7% e tetracaína 7% em creme
apresenta risco de eritema e palidez moderados e transitó-
rios no local da aplicação.8
É importante observar que algumas técnicas podem
aumentar a absorção dérmica dos anestésicos tópicos ao
se remover a camada córnea da pele, como o laser
ablativo.29 A aplicação do produto em superfícies inflamadas
ou em extensas áreas de superfície corporal também podem
aumentar o risco de absorção e toxicidade.8
Ao se identificarem sinais de toxicidade pelo anesté-
sico tópico, o medicamento deve ser imediatamente lavado
da superfície cutânea. O paciente deve ser colocado na
posição supina e os sinais vitais devem ser avaliados. O tra-
tamento específico deve ser iniciado de acordo com os sinais
e sintomas.8
Técnicas para aplicação
A técnica correta de aplicação dos anestésicos permite que
o procedimento seja seguro e confortável. O médico deve
usar luvas e fazer a antissepsia adequada da pele. Sugere-
-se marcar a área a ser tratada previamente à aplicação
do anestésico, para evitar distorção do local com o volume
injetado da medicação.5
Sempre que possível, deve-se optar pelo uso de agulhas
finas e curtas, que causam menor desconforto. Infusão lenta,
vibração da pele, uso de solução morna, resfriamento da
pele e o mínimo de injeções na pele também auxiliam no
30/03/20 12:57
 88
conforto. A injeção do líquido no plano subcutâneo é menos
dolorosa do que aquela na derme. Em alguns casos, princi-
palmente nas crianças, indica-se a aplicação de anestésico
tópico na pele previamente ao injetável.1,5
Para anestésicos tópicos, recomenda-se a aplicação em
pele intacta, livre de erosão ou eczema. Devem-se evitar
o contato da medicação com a mucosa ocular e o uso de
anestésicos do grupo amida em pacientes com insuficiência
hepática e do anestésico EMLA® em recém-nascidos.8
Segurança dos anestésicos
Segundo as diretrizes americanas publicadas em 2016, os
anestésicos locais são considerados medicamentos seguros
para uso em procedimentos dermatológicos feitos em con-
sultório. Os episódios de toxicidade sistêmica e de reação
anafilática aos anestésicos locais são eventos raros e mui-
tos autores recomendam procedimentos cirúrgicos fora do
ambiente hospitalar.1,2,30---32
O estudo prospectivo de Starling et al., publicado em
2012, coletou dados sobre complicações de procedimen-
tos ambulatoriais nos estados da Flórida, de 2000 a 2010,
e no Alabama, de 2003 a 2009, ambos nos Estados Uni-
dos. No primeiro estado, foram reportados 46 óbitos e
263 complicações de procedimentos, 45% ocorreram com
cirurgiões plásticos. Apenas quatro complicações ocorreram
com dermatologistas, sem óbitos (1,3% dos casos): um epi-
sódio de reação vasovagal após lipoaspiração em paciente
submetido à anestesia geral; um caso de fibrilação atrial
de curta duração em paciente submetido à excisão cutâ-
nea; uma excisão cirúrgica incorreta em cirurgia de Mohs
e um episódio de queimadura de segundo grau em paciente
acamado e em uso de oxigênio domiciliar sedado para o pro-
cedimento dermatológico. No Alabama, foram notificados
três óbitos e 49 complicações de procedimentos ambula-
toriais. A cirurgia plástica foi a especialidade médica com
maior índice de complicações (42,3% dos casos). Apenas
uma complicação ocorreu com dermatologista, não evoluída
para óbito, correspondeu a 1,3% dos casos: um paciente
apresentou infecção por Staphylococcus aureus meticilina-
-resistente após exérese de melanoma. Não foi relatada
complicação após procedimentos cosméticos com anestesia
local feitos por dermatologistas.2
O trabalho de Hanke, Bernstein e Bullock
incluiu 15.336 pacientes submetidos a lipoaspiração
com anestesia tumescente feita por cirurgiões dermatoló-
gicos e mostrou complicações em apenas 0,38% dos casos.
Dois pacientes tiveram arritmia cardíaca e dois apresenta-
ram taquicardia persistente. Nenhum óbito foi reportado.33
Klein e Jeske também demonstraram níveis séricos seguros
de lidocaína com o uso de doses elevadas da anestesia
tumescente em pacientes submetidos a lipoaspiração.34
O coorte prospectivo de Alam et al. obteve resultados
semelhantes em 19 pacientes submetidos a cirurgia micro-
gráfica de Mohs. Os autores mediram seis níveis séricos de
lidocaína aplicada em três tempos durante o procedimento
cirúrgico. Não houve elevação dos níveis séricos de lido-
caína a doses tóxicas mesmo naqueles procedimentos que
usaram doses mais elevadas do anestésico: o valor mais
elevado de lidocaína sérica encontrado pelos autores foi
de 0,3 ␮g/mL.35
03-fm1.pdf 94
Cherobin ACFP, Tavares GT
Em 2012, Walsh et al. demonstraram que o conhecimento
dos dermatologistas acerca das doses e da toxicidade dos
anestésicos locais é satisfatório. No entanto, o tratamento
da toxicidade sistêmica com a emulsão lipídica foi corre-
tamente acertado por 21,7% dos participantes do trabalho,
índice considerado baixo pelos autores.36
O trabalho retrospectivo de Kvisselgaard et al. descar-
tou reação de hipersensibilidade em todos os 164 pacientes
incluídos no estudo, previamente encaminhados à clínica de
Alergologia e Imunologia com suspeita de reação do tipo I a
anestésicos locais, de 2010 a 2014. Os autores consideram
que esse evento seja raro com essas medicações.37
Embora os efeitos adversos aos anestésicos sejam pouco
frequentes, recomenda-se cautela em seu uso. A seleção da
medicação adequada, a identificação dos sinais de risco e
o manejo das complicações são conhecimentos primordiais
para o médico dermatologista.6
Situações especiais
Gestação e lactação
A lidocaína é considerada categoria B na gestação e a
epinefrina, categoria C.1,16 Recomenda-se cautela no uso
dos anestésicos nessa categoria de pacientes devido ao
aumento da sensibilidade local e da absorção sistêmica
dessas medicações nessa fase. Deve-se evitar a injeção
intravascular devido ao risco de cardiotoxicidade materna
e fetal.38
População pediátrica e idosos
A aplicação de anestésicos locais na população pediátrica
exige cautela. É importante diferenciar os sinais de medo e
dor daqueles efeitos do sistema nervoso central.6 Em neona-
tos, a absorção mucocutânea é maior e mais rápida do que
em adultos e há menor ligação dos anestésicos às proteínas
plasmáticas, resulta em risco elevado de intoxicação.39
Nos idosos, o clearance (depuração) dos anestésicos
locais está reduzido devido à disfunção orgânica e circulação
comprometida. Além disso, mudanças neuronais deixam
esses pacientes mais sensíveis a essas medicações. Em mui-
tos casos, doses menores são exigidas para se obter a mesma
analgesia.6,40
Comorbidades
A disfunção hepática pode afetar a circulação sistêmica dos
anestésicos locais. A insuficiência renal e uremia podem
aumentar a absorção local dessas medicações e reduzir o
clearance da ropivacaína e da bupivacaína.6,38
Circulação sanguínea alterada reduz o metabolismo das
substâncias no fígado e nos rins, leva à redução do clearance
do anestésico. A insuficiência cardíaca reduz a absorção
local desses medicamentos devido à baixa perfusão teci-
dual. Entretanto, há risco de aumento das concentrações
do anestésico no sistema nervoso central. A epinefrina deve
ser usada com cautela ou evitada em alguns casos.6,38
30/03/20 12:57
 Segurança dos anestésicos locais
Considerações finais
Os anestésicos locais podem ser considerados medicamen-
tos seguros para o uso do médico dermatologista. Embora
alguns efeitos adversos sejam considerados graves, como a
toxicidade sistêmica e a reação anafilática, sua ocorrência
é rara. O manejo correto da medicação, a técnica adequada
de aplicação e o conhecimento dos eventos adversos e de
seu tratamento específico reduzem os riscos associados ao
anestésico local e torna sua aplicação viável em consultório.
Em 18 de setembro de 2017 entraram em vigor as novas
regras de funcionamento para consultórios médicos pri-
vados, ambulatórios e hospitais no país, publicadas pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM) após algumas alterações
na Resolução CFM n◦ 2.056/2013.
Foram mantidos como Consultório de Dermatologia do
Grupo 3 aqueles consultórios ou serviços que fazem proce-
dimentos médicos invasivos em que há risco de anafilaxias,
insuficiência respiratória e cardiovascular, inclusive os locais
onde se usam apenas anestésicos locais sem sedação. Nesse
caso, além da estrutura básica para a propedêutica, são exi-
gidos os insumos e equipamentos para a terapêutica e o
tratamento das reações anafiláticas e aqueles de segurança
para a intervenção de socorro imediato a complicações
decorrentes da intervenção terapêutica.
De acordo com as evidências mostradas neste trabalho
sobre o perfil de segurança dos anestésicos locais para pro-
cedimentos dermatológicos, os autores sugerem uma revisão
a respeito das exigências da atual resolução em vigor. Proce-
dimentos dermatológicos como exérese de pequenas lesões
cutâneas, que exigem doses seguras de anestésicos locais
(< 6,4 mL de lidocaína)20 e são feitos diariamente pelo
dermatologista clínico, poderiam ser realocados para pro-
cedimentos de nível 2.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Ana Carolina Figueiredo Pereira Cherobin: Concepção e pla-
nejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica
da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Glaysson Tassara Tavares: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crí-
tica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):91---94

Anais Brasileiros de
Dermatologia
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DERMATOLOGIA TROPICAL/INFECTOPARASITÁRIA

Hanseníase na população idosa em estado endêmico do

nordeste brasileiro (2001---2017): cenário
epidemiológico夽,夽夽
Carlos Dornels Freire de Souza a,b,∗ , Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes c,d
,
Thais Silva Matos e,f e Clódis Maria Tavares g,h

a
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b
Curso de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Arapiraca, AL, Brasil
c
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
d
Curso de Medicina da Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil
e
Programa de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil
f
Centro de Referência em Hanseníase Dr Altino Lemos Santiago, Juazeiro, BA, Brasil
g
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
h
Escola de Enfermagem e Farmácia, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil

Recebido em 25 de julho de 2018; aceito em 13 de janeiro de 2019

Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2020

Resumo Objetivou-se analisar a tendência e as características da hanseníase em idosos na

PALAVRAS-CHAVE
Bahia, de 2001 a 2017. Estudo ecológico. A tendência foi analisada com o modelo joinpoint
Envelhecimento;
regression. Variáveis epidemiológicas também foram incluídas no estudo. A taxa de detecção
Hanseníase;
média foi de 38,73/100.000, com prevalência nos homens (45,19/100.000). Tendência de
Mycobacterium
redução ocorreu em ambos os gêneros a partir de 2004, foi maior nas mulheres (APC = -3,4%).
leprae
Os homens apresentaram maiores proporções das formas multibacilares e de incapacidades físi-
cas. O cenário epidemiológico sinaliza a necessidade de implantação de ações que favoreçam
o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno da doença na população idosa.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.01.011
夽 Trabalho realizado na Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.
夽夽 Como citar este artigo: Souza CDF, Fernandes TRMO, Matos TS, Tavares CM. Leprosy in the elderly population in an endemic state in

the Brazilian northeast (2001-2017): epidemiological scenario. An Bras Dermatol. 2020;95:91---4.

∗ Autor para correspondência.

E-mail: carlos.freire@arapiraca.ufal.br (C.D. Souza).

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 97 30/03/20 12:57

 92 Souza CDF et al.

O Brasil contribui com 92,3% de todos os casos novos Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com
de hanseníase registrados nas Américas. Apenas três países acesso em março de 2018.
(Brasil, Índia e Indonésia) somaram 80,2% de todos os casos A primeira etapa consistiu na análise da tendência da
do mundo em 2017.1 Nesse mesmo ano, o Brasil registrou taxa de detecção de novos casos, estratificada segundo
26.875 novos casos da doença, dos quais 2.225 (8,28%) em gênero. Foi usado o modelo de regressão segmentada
residentes na Bahia.2 (joinpoint regression).4 A tendência foi classificada em cres-
O envelhecimento caracteriza-se por importantes cente, decrescente ou estacionária. Além disso, calculou-se
transformações físicas, funcionais, biológicas e psicossociais o percentual de variação anual (annual percent change -
que ampliam o risco de desenvolvimento de determinadas APC) e a média de variação do período (average annual per-
doenças.3 Desse modo, o processo de envelhecimento da cent change - AAPC), com intervalo de confiança de 95%
população brasileira, produto da transição demográfica, (95% IC). Por usar dados secundários de domínio público,
justifica a necessidade de entender como a hanseníase dispensou-se a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa.
tem afetado essa faixa etária. Além disso, as análises A segunda etapa caracterizou-se pela análise epidemioló-
estratificadas segundo gênero, conforme recomendação gica das seguintes variáveis: gênero, faixa etária, etnia/cor,
da Organização Mundial de Saúde (OMS), têm especial escolaridade, forma clínica, classificação operacional, modo
relevância, uma vez que permitem captar nuances do de detecção e grau de incapacidade física no momento do
processo de adoecimento em cada subgrupo populacional.1 diagnóstico.
Nesse sentido, objetivou-se analisar a tendência e as Foram diagnosticados 8.843 novos casos de hanseníase na
características epidemiológicas da hanseníase na população população baiana com 60 anos ou mais. A taxa de detecção
idosa da Bahia de 2001 a 2017. média foi de 38,73/100.000, com prevalência nos homens
Foi conduzido um estudo ecológico. Os dados referen- (45,19/100.000) em relação às mulheres (33,54/100.000).
tes aos novos casos foram obtidos do Sistema Nacional de Considerando que o número de casos de hanseníase no
Agravos de Notificação (Sinan) e os dados populacionais do Brasil tem sido questionado por pesquisadores,5 o cenário

Taxa de detecção de hanseníase Taxa de detecção de hanseníase

em idosos (ambos os gêneros) em idosos (Homens)
Casos novos por 100,000 habitantes

Casos novos por 100,00 habitantes

60 65

55 60
55
50
50
45
45
40
40
35 35
30 30

25 25
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Ano Ano
Taxa observada Taxa observada
APC = 13,9% CI 95%: 4,7 a 23,9 (p<0,001) APC = 14,5% CI 95%: 0,5 to 30,5 (p<0,001)
APC = -2,8% CI 95%: -3,6 a -1,9 (p<0,001) APC = -2,2% CI 95%: -3,5 to -0,8 (p<0,001)

Taxa de detecção de hanseníase

em idosos (Mulheres)
Casos novos por 100,00 habitantes

55

50 Tendência 2001-2017

45 Ambos os gêneros:
40
AAPC = 0,2 CI 95%: -1,4 a 1,7 (p=0,8)
35
Homens:
30
AAPC = 0.7 CI 95% : -1,7 a 3,2 (p=0,6)
25
Mulheres:
20
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 AAPC = -0,4 CI 95% : -1,8 a 0,9 (p=0,5)

Ano
Taxa observada
APC = 13,5% CI 95%: 5,1 to 22,2 (p<0,001)
APC = -3,4% CI 95%: -4,1 to -2,6 (p<0,001)

Figura 1 Tendência da taxa de detecção de casos novos de hanseníase na população idosa, segundo gênero. Bahia, Brasil,
2001---2017. AAPC, average annual percent change (média da variação percentual anual); APC, annual percent change (percentual
de variação anual); IC, intervalo de confiança.

03-fm1.pdf 98 30/03/20 12:57

 Hanseníase na população idosa em um estado endêmico do nordeste brasileiro 93

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos de hanseníase diagnosticados na população idosa --- Bahia, Brasil,
2001---2017

Variável Homens Mulheres Total

n (%) n (%) n (%)
4.610 (52,13%) 4.233 (47,87%) 8.843 (100%)
Faixa etária
60---69 2.691 (58,37%) 2.426 (57,31%) 5.117 (57,86%)
70---79 1.423 (30,87%) 1.263 (29,84%) 2.686 (30,38%)
80 ou + 496 (10,76%) 544 (12,85%) 1.040 (11,76%)
Etnia
Branca 965 (20,93%) 897 (21,19%) 1.862 (21,06%)
Preta 754 (16,36%) 646 (15,26%) 1.400 (15,83%)
Amarela 25 (0,54%) 29 (0,68%) 54 (0,61%)
Parda 2.356 (51,11%) 2.103 (49,68%) 4.459 (50,42%)
Indígena 20 (0,43%) 13 (0,31%) 33 (0,37%)
Ignorado/em branco 490 (10,63%) 545 (12,88%) 1.035 (11,70%)
Escolaridade
Analfabeto 1.220 (26,46%) 1.236 (29,20%) 2.456 (27,77%)
Ensino fundamental 2.073 (44,97%) 1.777 (41,98%) 3.850 (43,54%)
Ensino médio 258 (5,60%) 236 (5,57%) 494 (5,59%)
Ensino superior 81 (1,76%) 63 (1,49%) 144 (1,63%)
Ignorado/em branco 978 (21,21%) 921 (21,76%) 1.899 (21,43%)
Forma clínica
Indeterminada 404 (8,76%) 545 / 12,88% 949 (10,73%)
Tuberculoide 676 (14,67%) 1.085 / 25,63% 1.761 (19,91%)
Dimorfa 1.536 (33,32%) 1.290 / 30,47% 2.826 (31,96%)
Virchowiana 1.047 (22,71%) 502 / 11,86% 1.549 (17,52%)
Ignorado/em branco 947 (20,54%) 811/ 19,16% 1.758 (19,88%)
Classificação operacional
Paucibacilar 1.087 (23,58%) 1.859 (43,92%) 2.946 (33,31%)
Multibacilar 3.509 (76,12%) 2.352 (55,56%) 5.861(66,28%)
Ignorado/em branco 14 (0,30%) 22 (0,52%) 36 (0,41%)
Modo de detecção
Encaminhamento 2.431 (52,73%) 2.190 (51,74%) 4.621 (52,26%)
Demanda espontânea 1.652 (35,84%) 1.466 (34,63%) 3.118 (35,26%)
Exame de coletividade 127 (2,75%) 121 (2,86%) 248 (2,80%)
Exame de contato 235 (5,10%) 321 (7,58%) 556 (6,29%)
Outros 117 (2,54%) 102 (2,41%) 219 (2,48%)
Ignorado/em branco 48 (1,04%) 33 (0,78%) 81 (0,92%)
Grau de incapacidade física
Grau 0 2.299 (49,87%) 2.491 (58,85%) 4.790 (54,17%)
Grau I 1.050 (22,78%) 881 (20,81%) 1.931 (21,84%)
Grau II 507 (11,00%) 228 (5,39%) 735 (8,31%)
Ignorado/em branco 754 (16,35%) 633 (14,95%) 1.387 (15,68%)

epidemiológico real da hanseníase em idosos pode ser ainda
mais preocupante.
O modelo joinpoint mostrou dois comportamentos tem-
porais distintos, de crescimento (2001---2004) e de redução
(2004---2017), com maior destaque para as mulheres, cuja
redução foi maior do que aquela observada na população
masculina (APC = -3,4% e -2,2%, respectivamente), o que
corroborou outros estudos.3,6,7 Ao considerar a tendência do
período total (2001-2017), o comportamento observado foi
estacionário (fig. 1).
No que diz respeito às características epidemiológicas,
verificou-se discreto predomínio de casos na população
masculina (52,13%; n = 4.610), faixa entre 60 e 69 anos
(57,86%; n = 5.117), etnia parda (50,42%; n = 4.459) e
baixa escolaridade, com 27,77% (n = 2.456) analfabetos. Dos
novos casos, 52,26% (4.621) foram detectados por meio de
encaminhamento (tabela 1). Resultados semelhantes foram
evidenciados em outras investigações.3,8,9
Na análise estratificada segundo gênero, as proporções
das formas multibacilares em homens foram superiores

03-fm1.pdf 99 30/03/20 12:57

 94
às observadas na população feminina (3.509/76,12% e
2.352/55,56%, respectivamente). A forma clínica Virchowi-
ana correspondeu a 22,71% (n = 1.047) dos casos registrados
na população masculina e apenas 11,86% (n = 502) dos casos
registrados no gênero feminino (tabela 1). Esses achados
sugerem que o diagnóstico é mais tardio nos homens,10 pos-
sivelmente em razão de dois fatores: o menor acesso aos
serviços de saúde e o próprio processo de negligenciamento
dos sinais/sintomas da doença.3,8,9
A presença de incapacidades físicas foi outro elemento
que se destacou nas análises. Do total dos novos casos,
30,15% (n = 2.666) já apresentavam alguma incapacidade no
momento do diagnóstico e em 8,31% (n = 735) essas incapa-
cidades eram permanentes (Grau II). A proporção de homens
com Grau II de incapacidade física permanente foi 2,04 vezes
maior do que a de mulheres (11,00%; n = 507 e 5,39%; n
= 228, respectivamente) (tabela 1). Esse cenário reforça o
que já foi exposto, sinaliza para as graves consequências da
doença na população idosa,3,9 sobretudo a masculina, e para
a manutenção da cadeia de transmissão na comunidade.5
Embora os resultados apresentados já sejam capazes de
justificar nossa preocupação com a hanseníase na terceira
idade, as elevadas proporções de campos não preenchi-
dos e/ou ignorados na avaliação do grau de incapacidade
física no momento do diagnóstico, ao mesmo tempo em que
refletem problemas operacionais na vigilância da doença no
estado,3,6,9 indicam que o número de incapacitados pode ser
ainda maior do que o apresentado.
A hanseníase em idosos deve ser vista com preocupação,
uma vez que essa população é mais atingida pelas formas
multibacilares da doença e têm maior risco de desenvolver
incapacidades físicas. Além disso, o frágil acesso aos serviços
de saúde, que coloca esses sujeitos na invisibilidade, é capaz
de manter ativa a cadeia de transmissão da doença e torna-
-la persistente na comunidade.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Carlos Dornels Freire de Souza: Análise estatística;
aprovação da versão final do manuscrito; concepção e pla-
nejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa; participação intelec-
tual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos
estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do
manuscrito.
Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes: Aprovação da
versão final do manuscrito; concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação
efetiva na orientação da pesquisa; participação intelec-
tual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos
estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do
manuscrito.
03-fm1.pdf 100
Souza CDF et al.
Thais Silva Matos: Análise estatística; aprovação da ver-
são final do manuscrito; concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção,
análise e interpretação dos dados; participação efetiva na
orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta
propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão
crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Clódis Maria Tavares: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
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 An Bras Dermatol. 2020;95(1):95---97

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IMAGENS EM DERMATOLOGIA

Dermatoscopia do fenômeno de Borst-Jadassohn no

hidroacantoma simples夽,夽夽
Bruno de Castro e Souza a,∗ , Maria Cláudia Alves Luce b ,
Thais do Amaral Carneiro Cunha b,c e Neusa Yuriko Sakai Valente b

a
Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
b
Departamento de Dermatologia do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
c
Programa de Residência em Dermatologia do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 30 de outubro de 2018; aceito em 13 de março de 2019

Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020

Resumo O fenômeno de Borst-Jadassohn é um achado morfológico que consiste na presença de

PALAVRAS-CHAVE ninhos bem definidos de células localizados no estrato espinhoso de uma epiderme acantótica.
Dermatologia; Uma das neoplasias em que se encontra o fenômeno de Borst-Jadassohn é o hidroacantoma
Dermoscopia; simples. Essa neoplasia é considerada a forma intraepidérmica do poroma écrino. Apesar de
Poroma sua natureza benigna, transformações malignas são relatadas. No presente artigo relata-se um
caso de hidroacantoma simples e faz-se uma discussão sobre a dermatoscopia desse fenômeno
pouco descrito e discutido.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução doença de Bowen (DB) clonal, a doença de Paget, o poro-

O fenômeno de Borst-Jadassohn (FBJ) é achado morfológico
que consiste na presença de ninhos bem definidos de células
localizadas no estrato espinhoso de uma epiderme acan-
tótica. Algumas neoplasias, malignas ou benignas, podem
apresentá-lo, como a queratose seborreica (QS) clonal, a
carcinoma ou o hidroacantoma simples (HS).
A distinção entre essas entidades, tanto do ponto de vista
clínico quanto histopatológico, por vezes é um desafio. Tal
fato pode trazer consequências, já que o manejo delas é
diferente. A dermatoscopia do FBJ foi pouco relatada. Desse
modo, achamos interessante fazer sua descrição no HS.

DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.03.004
夽 Como citar este artigo: Souza BC, Luce MAC, Cunha TAC, Valente
NYS. Dermatoscopy of the Borst-Jadassohn phenomenon in the
hidroacanthoma simplex. An Bras Dermatol. 2020;95:95---7.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: brunocastro1990@hotmail.com (B.C. Souza).
Relato do caso
Homem, 88 anos, procurou o serviço de Dermatologia com
queixa de lesão assintomática na região glútea direita, com
tempo de evolução desconhecido.
Ao exame dermatológico, observou-se uma placa rósea
levemente elevada com limites irregulares, porém evidentes
e com pequena área de exulceração (fig. 1). À dermatos-
copia era possível observar, além da exulceração, várias

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 101 30/03/20 12:57

 96
Figura 1 Placa rósea levemente elevada com limites irregu-
lares, porém evidentes e com pequena área de exulceração
localizada na região glútea.
Figura 2 Imagem panorâmica da dermatoscopia mostra várias
estruturas arredondadas, marrons e bem delimitadas, circunda-
das por vasos em ponto. Área exulcerada pode ser vista.
estruturas arredondadas marrons e bem delimitadas, circun-
dadas por vasos em ponto (figs. 2 e 3).
Fez-se biópsia incisional da lesão com hipóteses diagnós-
ticas de QS e DB. A histopatologia mostrou clones de células
basaloides sem atipias em meio às células espinhosas (fig. 4).
Foram consideradas as possibilidades de HS e QS clonal. A
expressão de antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígeno
da membrana epitelial (EMA) nas células basaloides e em
03-fm1.pdf 102
Souza BC et al.
Figura 3 Detalhe das mesmas estruturas na dermatoscopia.
Figura 4 Proliferação intraepitelial bem circunscrita de célu-
las arredondadas e basofílicas (Hematoxilina & eosina 200×).
estruturas ductais presentes em meio a essas células, no
exame imuno-histoquímico, permitiu o diagnóstico de HS.
Discussão
No início do século XX, Borst e Jadassohn descreveram, de
maneira independente, neoplasias que se caracterizavam
por apresentar ninhos celulares bem demarcados localiza-
dos na epiderme. Acreditou-se tratar de um tipo específico
de tumor e cunhou-se o nome de epitelioma intraepitelial de
Borst-Jadassohn. A partir de estudos morfológicos e imuno-
-histoquímicos, a maioria dos autores, atualmente, acredita
que essa entidade representa um fenômeno morfológico,
não é específico de determinada neoplasia. Por isso, prefere-
-se designá-lo como FBJ. Conceitua-se esse fenômeno como
a presença de ilhas bem definidas de células epiteliais, típi-
cas ou atípicas, dentro de uma epiderme acantótica que
pode ser evidenciada em algumas condições benignas ou
malignas.1
Uma das neoplasias em que se encontra o FBJ é o HS. Essa
neoplasia é considerada a forma intraepidérmica do poroma
écrino.2 Apesar de sua natureza benigna, transformações
30/03/20 12:57
 Dermatoscopia do fenômeno de Borst-Jadassohn no hidroacantoma simples
Figura 5 Ninho de células basaloides com quantidade
considerável de melanina. Esse fenômeno é observado na der-
matoscopia como as áreas marrons (Fontana Masson 200×).
malignas são relatadas em alguns casos, o que leva à dis-
cussão se sua excisão precoce seria obrigatória.3
Clinicamente, é frequentemente confundido com QS.
Essa confusão pode persistir na histopatologia e não é infre-
quente o diagnóstico inicial de QS clonal. Observa-se uma
proliferação intraepitelial bem circunscrita de células arre-
dondadas e basofílicas muito semelhante ao que acontece
nas QS clonal, que apresenta FBJ. À imuno-histoquímica,
a positividade para CEA e EMA nos casos de HS auxilia na
diferenciação.4
Shiiya et al. descreveram quatro casos de HS e discutiram
as principais alterações dermatoscópicas, com o objetivo
central de distingui-lo da DB e da QS.5 Os autores concluí-
ram que os achados de pequenos glóbulos pretos (75% dos
casos) e finas escamas distribuídas de forma anular (100%)
eram característicos. Além disso, a ausência de vasos glome-
rulares no HS ajudaria na distinção da DB, já que tais vasos
encontrados de maneira agrupada são altamente sugestivos
dessa última.
No caso relatado encontramos a presença de vasos em
ponto distribuídos em círculo ao redor de estruturas arre-
dondadas e amarronzadas. Representa, na correlação da
dermatoscopia com a histopatologia, proliferação de vênu-
las próximo aos blocos de células clonais. Vasos em ponto,
quando em lesões que não sejam melanocíticas, são inespe-
cíficos, porém o padrão encontrado na lesão descrita pode
ser peculiar.6 Já as estruturas arredondadas representam
os ninhos de células clonais intraepidérmicos melanizadas,
correspondem ao FBJ. Embora na coloração de hematoxi-
lina e eosina não pudesse ser vista a presença do pigmento,
quando feita a coloração de Fontana-Masson observou-se
grande quantidade de melanina nos blocos (fig. 5).
O presente estudo vem contribuir para, além de revisar
conceitos do FBJ, descrever as alterações dermatoscópicas
03-fm1.pdf 103
97
de tal fenômeno no HS, um dos principais tumores que o
desenvolvem.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Bruno de Castro e Souza: Concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação
intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de
casos estudados; revisão crítica da literatura.
Maria Cláudia Alves Luce: Elaboração e redação do
manuscrito; revisão crítica da literatura.
Thais do Amaral Carneiro Cunha: Aprovação da versão
final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manus-
crito.
Neusa Yuriko Sakai Valente: Participação efetiva na
orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta
propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão
crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
1. Lora V, Chouvet B, Kanitakis J. The ‘‘Intraepidermal Epithe-
lioma’’ Revisited: Immunohistochemical Study of the Borst-
-Jadassohn Phenomenon. Am J Dermatopathol. 2011;33:492---7.
2. Battistella M, Langbein L, Peltre B, Cribier B. From Hidro-
acanthoma Simplex to Poroid Hidradenoma: Clinicopathologic
and Immunohistochemic Study of Poroid Neoplasms and Reap-
praisal of Their Histogenesis. Am J Dermatopathol. 2010;32:
459---68.
3. Lee JB, Oh CK, Jang HS, Kim MB, Jang BS, Kwon KS. A case of
porocarcinoma from pre-existing hidroacanthoma simplex: need
of early excision for hidroacanthoma simplex? Dermatol Surg.
2003;29:772---4.
4. Furlan KC, Kakizaki P, Chartuni JCN, Sittart JA, Valente NYS.
Hidroacantoma simples: Dermatoscopia e Criocirurgia. An Bras
Dermatol. 2017;92:256---8.
5. Shiiya C, Hata H, Inamura Y, Imafuku K, Kitamura S, Fujita H,
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fulness in distinguishing it from Bowen’s disease and seborrheic
keratosis. J Dermatol. 2015;42:1002---5.
6. Ayhan E, Ucmak D, Akkurt Z. Vascular structures in dermoscopy.
An Bras Dermatol. 2015;90:545---53.
30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):98---101

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Dermatologia
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IMAGENS EM DERMATOLOGIA

Forma completa da paquidermoperiostose夽,夽夽

∗
Mônica Larissa Padilha Honório , Guilherme Holanda Bezerra
e Vivianne Lira da Câmara Costa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil

Recebido em 24 de dezembro de 2018; aceito em 26 de abril de 2019

Disponível na Internet em 10 de fevereiro de 2020

Resumo A paquidermoperiostose ou osteoartropatia hipertrófica primária é uma doença

PALAVRAS-CHAVE
hereditária rara, caracterizada por baqueteamento digital, paquidermia e periostose. Sua pato-
Adolescente;
gênese é incerta e o diagnóstico é firmado com base em dados clínicos e radiológicos. Relata-se
Hereditariedade;
uma forma completa da síndrome em paciente do sexo masculino com quadro iniciado na ado-
Osteoartropatia
lescência, com achados clínicos e radiológicos compatíveis. Apresentam-se os os três achados
hipertrófica primária
cardinais, além de outras manifestações associadas, como hiperidrose e acne.
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução sável por 3%-5% de todos os casos de OAH. A OAH secundária,

Paquidermoperiostose (PDP) ou osteoartropatia hipertrófica
primária (OHP) é uma doença hereditária rara descrita pela
primeira vez em 1868.1 Sua real incidência é desconhecida,2
mas foram relatados 286 casos em pesquisa no Medline.
Predomina em adolescentes do sexo masculino, com uma
relação homem:mulher de aproximadamente 7:1.3
A osteoartropatia hipertrófica (OAH) é dividida em formas
primárias e secundárias. A PDP é a forma primária, respon-
também chamada de OAH pulmonar, está associada a
doenças cardiopulmonares subjacentes e malignidades. O
diagnóstico de PDP é firmado com base em dados clínicos
e radiológicos.1,2
Relata-se um caso de PDP em paciente jovem do sexo
masculino.
Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 24 anos, relatou espessamento

DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.009
夽 Como citar este artigo: Honório MLP, Bezerra GH, Costa
VLC. Complete form of pachydermoperiostosis. An Bras Dermatol.
2020;95:98---101.
夽夽 Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Uni-
versitário Onofre Lopes, Natal, RN, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: monicalarissa14@gmail.com (M.L. Honório).
cutâneo na face e no couro cabeludo, desde a adoles-
cência, além de aumento de volume das mãos e dos pés.
Referiu também acne desde a adolescência. Negou história
familiar de caso semelhante. Ao exame físico identificaram-
-se pápulas foliculares eritematosas e pústulas na face,
espessamento cutâneo, acentuação dos sulcos faciais com
circunvoluções cutâneas (cutis verticis gyrata) na fronte
(fig. 1) e couro cabeludo, onde também havia nódulos de
consistência amolecida com alopecia sobre suas superfícies,

2666-2752/© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

03-fm1.pdf 104 30/03/20 12:57

 Forma completa da paquidermoperiostose
Figura 1 Pápulas eritematosas e pústulas na face, espes-
samento cutâneo, acentuação dos sulcos faciais com
circunvoluções cutâneas (cutis verticis gyrata) na fronte.
Figura 2 Couro cabeludo com circunvoluções cutâneas e
nódulos de consistência amolecida com alopecia sobre suas
superfícies.
compatível com foliculite abcedante (fig. 2). Mãos e pés com
aumento do volume e baqueteamento digital, com unhas
em vidro de relógio (fig. 3), além de sudorese aumentada
nas mãos e nos pés (hiperidrose). As radiografias de mãos,
punhos e joelhos mostraram reação periosteal hipertrófica
benigna com alargamento de ossos por hiperostose, além de
03-fm1.pdf 105
99
densificação e aumento da espessura de partes moles adja-
centes (fig. 4). Os níveis de fator de crescimento semelhante
à insulina-1 (IGF-1) apresentavam-se normais. Com base nas
características clínicas (paquidermia, hipocratismo digital e
periostose), a forma completa de PDP foi diagnosticada.
Discussão
A PDP é uma síndrome genética caracterizada por três
sintomas principais: baqueteamento digital, paquidermia
(espessamento e enrugamento da pele facial e/ou couro
cabeludo), periostose (aumento do tecido periarticular e
neoformação óssea subperiosteal). Outras manifestações
são: características faciais grosseiras, poliartrite, cutis ver-
ticis gyrata (24%), seborreia, ptose palpebral, hiperidrose,
acne, artropatia e acro-osteólise de ossos longos.1,2
As apresentações clínicas geralmente reconhecidas são a
forma completa, que envolve os três principais sintomas,
a forma incompleta, com periostose sem paquidermia, e
a forma frustra, com paquidermia e mínima ou nenhuma
anomalia esquelética. Ambas as formas são autossômicas
dominantes com penetrância incompleta e herança reces-
siva tem sido sugerida.1---4 Geralmente o quadro inicia-se
na infância ou adolescência e progride gradualmente por 5-
20 anos, até estabilização.3
A patogênese da PDP ainda não está claramente enten-
dida. A doença foi mapeada para a banda 4q33-q34 e foram
identificadas mutações no gene HPGD, que codifica a 15-
hidroxiprostaglandina desidrogenase, a principal enzima de
degradação de prostaglandinas.5,6
Níveis aumentados de prostaglandina E2 (PGE2), resul-
tante de degradação defeituosa devido a mutações nos
genes HPGD e SLCO2A1, parecem contribuir para a pato-
gênese da PDP. A gravidade da paquidermia e alterações
histológicas associadas foram correlacionadas com níveis
séricos de PGE2 e genótipos SLCO2A1. A PGE2 pode mime-
tizar a atividade de osteoblastos e osteoclastos, que podem
ser responsáveis pela acro-osteólise e formação óssea
periosteal. Além disso, os efeitos vasodilatadores locais
prolongados da PGE2 podem explicar o baqueteamento
digital.7,8
O caso relatado mostra uma forma completa da sín-
drome em paciente do sexo masculino com quadro iniciado
na adolescência (epidemiologia típica), com achados clíni-
cos e radiológicos compatíveis. Apresentava os três achados
cardinais, além de outras manifestações associadas, como
hiperidrose e acne. Apesar de haver história familiar em
um terço dos pacientes com PDP,3 nosso paciente não tinha
parentes com características suspeitas desse diagnóstico.
Os níveis de IGF-1 foram normais, contribuíram para des-
cartar hipótese de acromegalia, um importante diagnóstico
diferencial.3
Não foi estabelecido um tratamento definitivo para a
doença. Os sintomas são manejados com anti-inflamatórios
não esteroidais (AINEs), analgésicos simples e endovenosos,
bem como bisfosfonatos. Além disso, o tamoxifeno tem sido
relatado como eficaz para artralgia refratária aos AINEs.3
O relato em questão relembra a importância de se con-
siderar PDP como diagnóstico possível na dermatologia e
mostra que firmar um diagnóstico de PDP pode ser extre-
30/03/20 12:57
 100
Figura 3 Quirodáctilos e pododáctilos apresentam aumento do volume e baqueteamento digital, com unhas em vidro de relógio.
Figura 4 Reação periosteal hipertrófica benigna nas metáfises e epífises do fêmur, tíbia e fíbula bilateralmente, com alargamento
de ossos por hiperostose. Densificação e aumento da espessura de partes moles adjacentes ao joelho, notadamente nas faces
anterior e lateral.
mamente desafiador mesmo para médicos mais experientes,
sobretudo devido à raridade da doença.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Mônica Larissa Padilha Honório: Elaboração e redação do
manuscrito; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Guilherme Holanda Bezerra: Elaboração e redação do
manuscrito; revisão crítica da literatura.
Vivianne Lira da Câmara Costa: Aprovação da versão final
do manuscrito; participação efetiva na orientação da pes-
quisa; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
03-fm1.pdf 106
Honório MLP et al.
Referências
1. Sandoval AR, Flores-Robles BJ, Llanos JC, Porres S, Dardón JD,
Harrison RM. Cutis verticis gyrata as a clinical manifestation of
Touraine-Solente-Gole’ syndrome (pachydermoperiostosis). BMJ
Case Rep. 2013:2013.
2. Lee S, Park SY, Kwon HJ, Lee CH, Kim OH, Rhee Y. Iden-
tification of the Mutations in the Prostaglandin Transporter
Gene SLCO2A1 and Clinical Characterization in Korean Pati-
ents with Pachydermoperiostosis. J Korean Med Sci. 2016;31:
735---42.
3. Abdullah NRA, Jason WLC, Nasruddin AB. Pachydermoperiostosis:
a rare mimicker of acromegaly. Endocrinol Diabetes Metab Case
Rep. 2017:2017.
4. Karimova MM, Halimova ZY, Urmanova YM, Korbonits M, Cranston
T, Grossman AB. Pachydermoperiostosis Masquerading as Acro-
megaly. J Endocr Soc. 2017;1:109---12.
5. Uppal S, Diggle CP, Carr IM, Fishwick CW, Ahmed M, Ibrahim
GH, et al. Mutations in 15-hydroxyprostaglandin dehydroge-
nase cause primary hypertrophic osteoarthropathy. Nat Genet.
2008;40:789---93.
6. Nakazawa S, Niizeki H, Matsuda M, Nakabayashi K, Seki
A, Mori T, et al. Involvement of prostaglandin E2 in the
first Japanese case of pachydermoperiostosis with HPGD
30/03/20 12:57
 Forma completa da paquidermoperiostose 101

mutation and recalcitrant leg ulcer. J Dermatol Sci. 2015;78: 8. Coggins KG, Coffman TM, Koller BH. The Hippocratic finger points
153---5. the blame at PGE2. Nat Genet. 2008;40:691---2.
7. Kim HJ, Koo KY, Shin DY, Kim DY, Lee JS, Lee MG. Complete form of
pachydermoperiostosis with SLCO2A1 gene mutation in a Korean
family. J Dermatol. 2015;42:655---7.

03-fm1.pdf 107 30/03/20 12:57

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 Relato do caso
Uma mulher de 77 anos, saudável, apresentou-se com
múltiplas pápulas milimétricas branco-amareladas mono-
mórficas e não foliculares na região cervical posterior (figs.
1 e 2). As lesões teriam anos de evolução e, afora um prurido
discreto, eram assintomáticas. O exame objetivo, que incluiu
a avaliação cardiovascular e dos pulsos periféricos, foi nor-
mal. A biópsia cutânea revelou uma área nodular mal defini-
Qual seu Diagnostico-ABDv95n1.indd 1
da na derme reticular superficial e média, caracterizada por
discreto espessamento das fibras colágenas e por fibras elás-
ticas focalmente aumentadas (fig. 3). Esses achados foram
destacados na coloração de Verhoeff-van Gieson, que mos-
trou ainda ausência de fibras elásticas na derme papilar (fig.
4). Não foi observada calcificação de tecido elástico.
30/03/20 13:42

Discussão
A correlação clínico-patológica favoreceu a hipó-
tese de papulose fibrosa branca do pescoço (PFBP). Nesse
contexto, decidiu-se manter apenas vigilância das lesões, que
perma- neceram estáveis até a data.
Qual seu Diagnostico-ABDv95n1.indd 2
A PFBP foi descrita pela primeira vez por Shimizu et
al. em 1985. Alguns anos depois, os mesmos autores relataram
essa entidade em um grupo de 32 pacientes japoneses.1 Em-
bora inicialmente descrita sobretudo em homens japo- neses,
também afeta mulheres brancas, da quinta à nona décadas de
vida.2 A PFBP é um distúrbio fibroelastolítico adquirido, raro,
que se apresenta clinicamente na forma de pápulas redondas
ou ovaladas, de cor branca a amarelada, que ocorrem mais
frequentemente na região posterior do pescoço, mas tam-
bém no dorso, sem manifestações sistêmicas associadas.
Sua etiopatogenia, ainda não completamente esclarecida,
parece estar relacionada com o fotoenvelhecimento cutâneo
intrínseco, mas é provavelmente multifatorial.3,4 A relevân-
cia clínica dessa entidade reside em seu amplo diagnóstico
diferencial, principal- mente com o pseudoxantoma elástico
(PXE), uma doença genética causada por uma muta¸cão no
gene ABCC6 (ATP-
-Binding Cassette sub-family C member 6) e que se as-
socia à mineraliza¸cão ectópica cutânea, ocular e vascular.5,6
No entanto, ao contrário do PXE, a PFBP surge mais tardia-
mente, não está associada a complicações sistêmicas e não
requer investiga¸cão adicional.3 O exame histológico revela
fibrose dérmica composta por áreas circunscritas de feixes
de colágeno espessados na derme papilar e reticular média,
bem como perda variável de tecido elástico dérmico.3,6 Ape-
sar de sua natureza inteiramente benigna, a PFBP pode ser
cosmeticamente desagradável e acompanhar-se de prurido.
Até ao momento de escrita deste artigo, nenhum tratamento
revelou eficácia sustentada.2 Alguns agentes tópicos, como
a tretinoína e antioxidantes, têm sido tentados, mas sem
melhora evidente.2,7 A excisão cirúrgica pode ser uma opção
em casos particularmente severos com lesões circunscritas.2
Além disso, uma vez que a PFBP parece ser uma característica
do fotoenvelhecimento ou do envelhecimento cutâneo intrín-
seco, o laser fracionado não ablativo foi recentemente usado
com bons resultados.2 No entanto, nenhum dos tratamentos
apresenta evidência suficiente na literatura.
30/03/20 13:42
 PALAVRAS-CHAVE Resumo A papulose fibrosa branca do pescoço é uma entidade rara, com menos de 50 casos descritos. É
Pescoço; uma enfermidade benigna cujo principal interesse reside em seu diagnóstico diferencial amplo, especial-
Pseudoxantoma mente com o pseudoxantoma elástico. Relata-se o caso de uma mulher de 77 anos com múltiplas pápulas
elástico; monomórficas branco-amareladas na região cervical posterior, com anos de evolução. A biópsia cutânea
Tecido elástico revelou uma área nodular na derme reticular superficial e média, com ligeiro espessamento das fibras co-
lágenas e fibras elásticas focalmente aumentadas, aspectos esses realc¸ados na coloração pelo Verhoeff,
que mostrou adicionalmente ausência de fibras elásticas na derme papilar.
© 2020 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este ´e um artigo
Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Qual seu Diagnostico-ABDv95n1.indd 3 30/03/20 13:42

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CARTA - INVESTIGAÇÃO

Adalimumabe para psoríase Tabela 1 Índice de Gravidade da Psoríase por Área (PASI)
grave em pacientes pediátricos Início Semana 16 Semana 40
chilenos夽,夽夽 Paciente 1 18,3 3,1 1,7
Paciente 2 12 3,1 1,8
Prezado Editor,
Paciente 3 40 0 2,1
Paciente 4 12 1 0
A psoríase juvenil é uma doença inflamatória crônica da
pele que afeta 0,6% a 1,4% dos pacientes pediátricos.1 Está
associada a várias comorbidades, entre as quais artrite Tabela 2 Avaliação Global do Médico (PGA)
psoriática, doenças psiquiátricas, diabetes melito 1 e
2, hipertensão, obesidade, hiperlipidemia e doença de Início Semana 16 Semana 40
Crohn;2---4 portanto, é essencial instituir um tratamento
Paciente 1 3 2 1
precoce e adequado. Devido aos efeitos adversos, as opções
Paciente 2 3 2 1
terapêuticas sistêmicas em crianças são limitadas. Até o
Paciente 3 5 0 1
momento, poucas terapias biológicas foram aprovadas para
Paciente 4 3 0 0
tratamento da psoríase grave. O adalimumabe foi apro-
vado pela Agência Europeia de Medicamentos (European
Medicines Agency [EMA]) para o tratamento da psoríase de adalimumabe foi de 4,2 anos. Dois pacientes apre-
em placas grave em pacientes a partir dos 4 anos e, sentavam histórico familiar positivo para psoríase, mas
recentemente, um ensaio clínico randomizado e duplo-cego não em parentes de primeiro grau. Todos os pacientes
demonstrou sua segurança e superioridade em comparação apresentavam psoríase em placas grave. O paciente 4
ao metotrexato.5 No Chile, não há reembolso econômico apresentou psoríase genital grave e artrite psoriática HLA
para terapias biológicas, que devem ser pagas integral- B27+, com comprometimento das articulações sacroilíacas,
mente pelo paciente; portanto, o acesso a essas terapias que não responderam ao tratamento com metotrexato. O
é limitado devido aos custos. O objetivo do presente artigo paciente 2 tinha sobrepeso. Não foram identificadas outras
é apresentar a experiência dos autores com o uso de comorbidades metabólicas, articulares ou psiquiátricas. No
adalimumabe em pacientes pediátricos com psoríase grave. início do estudo, os seguintes escores foram observados:
Pacientes < 18 anos com psoríase grave que não respon- PASI mediano 21,3, PGA mediano 4 e superfície corporal
deram às terapias tópicas e/ou sistêmicas não biológicas mediana 29%. Na semana 16, o escore PASI de três dos qua-
foram selecionados para receber adalimumabe 0,8 mg/kg tros pacientes foi 75 e a pontuação mediana na PGA foi 2.
por via subcutânea na semana 0 e depois em semanas alter- Na semana 40, o PASI mediano foi de 1,7; todos os pacientes
nadas a partir da semana 1. Eles foram acompanhados por atingiram apresentaram PASI 75 e dois, PASI 90. Todos os
pelo menos 40 semanas, com avaliações clínicas mensais. pacientes atingiram uma pontuação PGA de 1-0 (tabelas 1 e
O Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI, do inglês 2). Apenas eventos adversos leves foram relatados: infecção
Psoriasis Area and Severity Index) e a escala de 6 pontos do trato respiratório superior (3 casos), infecção do trato
da Avaliação Médica Global (Physician Global Assessment respiratório inferior (3 casos) e dor de cabeça (1 caso).
[PGA]) foram avaliados em todas as visitas. Não foram encontrados relatos anteriores em paci-
Quatro pacientes foram selecionados, três do sexo entes pediátricos chilenos com psoríase grave tratados
feminino. A idade mediana ao diagnóstico da psoríase foi com adalimumabe. Na presente série, o tratamento com
de 11 anos e a duração média da doença antes do uso adalimumabe 0,8 mg/kg em pacientes pediátricos que não
responderam ao tratamento não biológico resultou em
melhorias significativas no PASI (escore 75 na semana 16,
que foram mantidos até a semana 40).
DOI referente ao artigo:
A psoríase juvenil tem sido associada a comorbidades
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.012
夽 Como citar este artigo: Armijo D, Valenzuela F, Saint-Pierre G, importantes; a taxa geral estimada foi relatada como duas
Cortés A. Adalimumab for severe psoriasis in Chilean paediatric vezes mais alta do que em pacientes sem psoríase.1 Apenas
patients. An Bras Dermatol. 2020;95:105---6. um dos pacientes apresentou artrite psoriática, com boa
夽夽 Trabalho realizado no Hospital Clinico Universidad de Chile, taxa de resposta, com melhoria dos sintomas e da qualidade
Santiago, Chile. de vida. Considerando as comorbidades da psoríase juvenil,

03-fm1.pdf 111 30/03/20 12:57

 106
o importante prejuízo na qualidade de vida e a literatura
recentemente publicada, o adalimumabe parece ser uma
opção eficaz e segura para pacientes pediátricos com pso-
ríase grave. No entanto, como não há reembolso econômico
para essas terapias no Chile, o tratamento da psoríase grave
que não respondeu ao tratamento convencional se torna
desafiador.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Daniela Armijo Fernandez: Aprovação da versão final do
manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção,
análise e interpretação dos dados; participação efetiva na
orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão
crítica do manuscrito.
Fernando Valenzuela: Aprovação da versão final
do manuscrito; concepção e planejamento do estudo;
obtenção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa; participação intelec-
tual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos
estudados; revisão crítica do manuscrito.
Gustavo Saint-Pierre Contreras: Aprovação da versão
final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica
da literatura.
Andrea Cortés González: Aprovação da versão final
do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos
dados; participação intelectual em conduta propedêutica
e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do
manuscrito.
Exames de imagem no
estadiamento do melanoma
cutâneo: uma coorte
retrospectiva夽,夽夽
Prezado Editor,
Não há consenso no processo de estadiamento do melanoma,
existindo uma diversidade de protocolos entre países e dife-
rentes instituições.1
Levando-se em conta o contínuo incremento na incidên-
cia do melanoma e na demanda financeira dos sistemas de
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2018.12.002
夽 Como citar este artigo: Souza LB, Peres G, Schmitt JV. Imaging
tests in cutaneous malignant melanoma staging: a retrospective
cohort. An Bras Dermatol. 2020;95:106---8.
夽夽 Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Uni-
versidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.
03-fm1.pdf 112
CARTA - INVESTIGAÇÃO
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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fer I. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J
Dermatol. 2010;162:633---6.
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5. Papp K, Thaçi D, Marcoux D, Weibel L, Philipp S, Ghislain PD,
et al. Efficacy and safety of adalimumab every other week ver-
sus methotrexate once weekly in children and adolescents with
severe chronic plaque psoriasis: a randomised, double-blind,
phase 3 trial. Lancet. 2017;390:40---9.
a,∗ a
Daniela Armijo Fernandez , Fernando Valenzuela ,
b
Gustavo Saint-Pierre Contreras
a
e Andrea Cortés González
a
Departamento de Dermatologia, Hospital Clinico
Universidad de Chile, Santiago, Chile
b
Hospital San José de la Mariquina, Valdivia, Chile
∗
Autor para correspondência.
E-mail: danielaarmijof@gmail.com (D. Armijo Fernandez).
Recebido em 10 de setembro de 2018; aceito em 1 de abril
de 2019
Disponível na Internet em 19 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
saúde, requer-se que o manejo desses pacientes promova
bons resultados clínicos e relação custo-benefício.2,3
O presente estudo avaliou a frequência de solicitação de
exames de imagem no estadiamento do melanoma cutâneo,
as taxas de positividade verdadeira e falsa, o impacto da
feitura do exame no prognóstico do paciente e as caracte-
rísticas demográficas e clínicas associadas.
Trata-se de um estudo tipo coorte retrospectiva que ana-
lisa prontuários médicos de casos de melanoma tratados e
acompanhados na instituição entre 1999 e 2016, tendo sido
excluídos os tumores in situ.
Foram desprezados os prontuários nos quais o exame
anatomopatológico não possibilitou o adequado estadia-
mento do tumor inicial. Foram considerados como exames
de estadiamento aqueles feitos em até três meses do
diagnóstico inicial.
Foram avaliados os resultados de radiografias de tórax
(RT) e tomografias de cabeça, pescoço, tórax, abdômen e
pelve (TC) segundo os laudos radiológicos. A positividade
foi considerada verdadeira quando obtida evidência histoló-
gica da lesão ou quando a evolução do paciente manifestou
recidiva clinicamente evidente.
30/03/20 12:57
 CARTA - INVESTIGAÇÃO 107

Tabela 1 Características dos pacientes incluídos no estudo Tabela 2 Comparação entre pacientes de acordo com a
(n = 93) realização de radiografias de tórax

Características basais n (%) Variável Fez (n = 51) Não fez (n = 42) p

Sexo Sexo 0,72
Feminino 44 (47,3) Feminino 25 (49%) 19 (45,2%)
Masculino 49 (52,7) Masculino 26 (51%) 23 (54,8%)
Idade ao 57,4 (17,9) 63,4 (15,6) 0,09
Idade ao diagnóstico (anos) 62 (49-75)a
diagnósticoa
Tempo seguimento (meses) 55 (22-88)a
Espessura de 1,4 (0,6-4) 1 (0,5-3,5) 0,46
Óbito no seguimento 30 (32,3)
Breslow (mm)b
Óbito por melanoma 16 (17,2)
Ulceração 14 (27,5%) 13 (31%) 0,71
Tipo clínico presente
Extensivo superficial 44 (47,3)
a Média (desvio-padrão).
Nodular 15 (16,1)
b Mediana (p25-p75).
Acral lentiginoso 16 (17,2)
Lentigo maligno melanoma 18 (19,4) tase sistêmica de melanoma (por meio de TC). Todas as
lesões eram ulceradas, com um Breslow mediano de 9,8mm
Localização (1,5-15mm), dos quais 1/4 apresentava linfonodomegalia
Cabeça e pescoço 26 (28) regional, 1/4 apresentava invasão óssea no tumor primário
Tronco 31 (33,3) e 1/4 apresentava microsatelitose.
Membros 36 (38,7) Os pacientes que fizeram ou não fizeram RT iniciais não
Presença de ulceração 27 (29) diferiram quanto a características demográficas e de estadi-
Espessura de Breslow (mm) 1,3 (0,6-4)a amento tumoral (tabela 2). Além disso, mortalidade geral e
Exames de imagem de estadiamento específica ajustadas por idade, sexo, espessura de Breslow e
Exames alterados/exames 13/57 (22,8) ulceração não foram diferentes entre esses grupos (p = 0,63
realizados e p = 0,81 --- regressão de Cox).
Achados falso-positivos/exames 9/57 (15,8) Dos pacientes com exames iniciais negativos, 24,5%
realizados (13/53) evoluíram para doença metastática identificada em
Achados verdadeiro-positivos em 0/51 (0) exames de imagem no seguimento --- 61,5% (8/13) após
radiografias de tórax manifestação clínica da recidiva. Cinco dos 13 casos de reci-
Achados falso-positivos em 3/51 (5,9) diva (38,5%) apresentaram doença metastática em RTs no
radiografias de tórax seguimento.
Achados verdadeiro-positivos em 3/11 (27,3) Dos cinco pacientes que apresentaram achados de metás-
TCs tase assintomática em exames de imagem, três haviam
Pré-clínicos 2/11 (18,2) evoluído previamente para estágio III. O tempo mediano
Achados falso-positivos em TCs 6/11 (54,5) de seguimento para a identificação pré-clínica de doença
metastática à distância nos exames de imagem foi de 24
a Mediana (p25-p75). (9-29) meses.
A figura 1 ilustra as curvas de sobrevida geral dos pacien-
Variáveis contínuas foram analisadas bivariadamente
tes, desde o diagnóstico inicial, de acordo com a feitura e
pelos testes t de Student e Mann-Whitney, dependendo
da normalidade das distribuições, avaliada pelo teste de
Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas foram comparadas 1,0
pelos testes de qui-quadrado. Exames de seguimento
Não realizado

O impacto do exame radiológico na sobrevida a partir do Normais

Alterção pré-clínica

diagnóstico inicial foi avaliado pela regressão de Cox. Foram 0,8 Alteração pós-clínica
Sobrevivência cumulativa

considerados significativos valores bicaudais de p < 0,05.

Foram identificados 93 casos incluídos no estudo, dos
0,6
quais 57 fizeram exames de imagem iniciais. A tabela 1
ilustra as características basais dos pacientes incluídos e os
exames de imagem no estadiamento. 0,4
Obteve-se uma amostra equilibrada entre os sexos com
lesões tratadas entre a sexta e oitava décadas de vida, segui-
0,2
dos por um período mediano de 4,6 anos, e tumores iniciais
de espessura intermediária, com 32% de fatalidade durante
o seguimento. 0,0
Verificaram-se frequentes achados incidentais nos exa- ,00 50,00 100,00 150,00 200,00
mes de imagem iniciais, sem achados verdadeiramente Sobrevida geral (meses)
positivos em RT iniciais. Por outro lado, os exames de ima-
gem foram feitos seletivamente, havendo uma regularidade Figura 1 Sobrevida geral de acordo com a feitura e alteração
maior para as RT. dos exames de imagem no seguimento do melanoma, incluindo
Com relação aos exames iniciais de estadiamento, apenas radiografias de tórax e tomografias axiais. Os exames eram fei-
4/57 pacientes apresentaram achados que indicaram metás- tos seletivamente.

03-fm1.pdf 113 30/03/20 12:57

 108
alteração dos exames de imagem do seguimento, ajustados
por idade, sexo, espessura de Breslow e ulceração, em que
se verifica o comportamento mais agressivo de tumores com
doença metastática identificada clinicamente (p < 0,01 ---
regressão de Cox).
Os presentes achados, que corroboram outros estudos,
sugerem que a feitura de exames de imagem no estadi-
amento de pacientes assintomáticos é pouco produtiva,
devem ser considerados apenas para casos localmente
avançados, com tumores espessos e ulcerados. Os estudos de
Gjørup et al. (2016) e Ferrándiz et al. (2016), juntos, iden-
tificaram apenas três casos positivos entre RT e TC no esta-
diamento de 913 pacientes assintomáticos até estágio IIC.4,5
No seguimento, a frequência de achados positivos em
pacientes assintomáticos aumentou, porém frequentemente
foi precedida de disseminação regional do tumor. De qual-
quer modo, metástase à distância clinicamente manifesta
indicou doença de evolução agressiva.
Apesar das limitações inerentes a estudos retrospecti-
vos, os resultados desfavorecem as RT no estadiamento
de pacientes assintomáticos, exceto para casos local-
mente avançados. Já durante o seguimento, a positividade
aumenta, porém geralmente ocorrem precedidas de reci-
diva locorregional e de sintomas da doença metastática à
distância, dentro dos três primeiros anos de seguimento.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Luiza Boava Souza: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados;
revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Gabriel Peres: Aprovação da versão final do manuscrito;
elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do
manuscrito.
Juliano Vilaverde Schmitt: Análise estatística; aprovação
da versão final do manuscrito; concepção e planejamento
do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção,
análise e interpretação dos dados; participação efetiva na
Transmitância do UVB, UVA e
luz visível (azul-violeta) dos
principais filtros solares opacos
vendidos no Brasil夽,夽夽
Prezado Editor,
A fotoproteção é essencial na prevenção e no trata-
mento das dermatoses fotoinduzidas. Fatores ambientais
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.01.004
夽 Como citar este artigo: Peres G, Miot HA. Transmittance of UVB,
UVA and visible light (blue-violet) of the main Brazilian commercial
opaque sunscreens. An Bras Dermatol. 2020;95:108---11.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radi-
oterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista,
Botucatu, SP, Brasil.
03-fm1.pdf 114
CARTA - INVESTIGAÇÃO
orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão
crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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bal Review of Melanoma Follow-up Guidelines. J Clin Aesthet
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where should we focus? Lancet Glob Health. 2013;1:e249---50.
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Routine X-Ray of the chest is not justified in staging of cutaneous
melanoma patients. Dan Med J. 2016:63, pii: A5317.
5. Ferrándiz L, Silla-Prósper M, García-de-la-Oliva A, Mendonça
FM, Ojeda-Vila T, Moreno-Ramírez D. Yield of Computed Tomo-
graphy at Baseline Staging of Melanoma. Actas Dermosifiliogr.
2016;107:55---61.
a b
Luiza Boava Souza , Gabriel Peres
b,∗
e Juliano Vilaverde Schmitt
a
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b
Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Hospital
das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
∗
Autor para correspondência.
E-mail: julivs@gmail.com (J.V. Schmitt).
Recebido em 24 de agosto de 2018; aceito em 10 de dezem-
bro de 2018
Disponível na Internet em 24 de dezembro de 2019
2666-2752/
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open
Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/).
e geográficos devem ser ponderados na indicação da
estratégia de fotoproteção, como filtros solares (FS),
fotoproteção mecânica (coberturas, vidros, vestuário) e
aspectos comportamentais.1
Os FS usam compostos que interferem na penetração da
radiação solar na pele e minimizam seus efeitos biológicos
teciduais. Tais substâncias podem ser orgânicas e inorgâni-
cas, além de pigmentos usados para potencializar o bloqueio
da luz visível (LV).1,2
Como diferentes tipos de radiações desencadeiam pro-
cessos patológicos característicos, o conhecimento dos
padrões de fotoproteção dos FS é essencial para sua
indicação. A prevenção de queimaduras solares se associa ao
fator de proteção solar (FPS), a prevenção da pigmentação
persistente se associa à medida do PPD (persistent pigment
darkening) e a manutenção da vigilância imunológica da
pele, pelo fator de proteção imune.1,3
30/03/20 12:57
 CARTA - INVESTIGAÇÃO 109

Tabela 1 Principais características dos 44 filtros solares comerciais testados

Produto / Marca Fabricante Lote FPS UVA

Actsun Color FPS 60 FQM 171099 50 MAP
Anthelios Airlicium FPS 70 --- clara La Roche Posay 58R17M 70 MAP
Anthelios Airlicium FPS 70 --- com cor La Roche Posay 60p2e 70 MAP
Anthelios Airlicium FPS 70 --- morena La Roche Posay 58R17M 70 MAP
Anthelios Airlicium FPS 70 --- morena mais La Roche Posay 58R1EM 70 MAP
Anthelios Alta cobertura FPS 60 La Roche Posay 6ON3F 60 MAP
Anthelios BB cream FPS 50 La Roche Posay 3605054 50 AP/28
≤ 2,5a
Blocskin FPS 40 Color Vitalife 12004171 40 +
Cetaphil Sun FPS 70 --- Com Cor Galderma 14190118 70 MAP
Emulsão Color FPS 70 Avène 1700181 70 MAP
Emulsão Color FPS 50+ Avène av196 50 MAP
Ensoleil Extreme FPS 90+ Ache Profuse L1513664 90 MAP/31b
Episol color FPS 70 --- pele clara Mantecorp b17b2203 70 MAP
Episol color FPS 70 --- pele extra clara Mantecorp B18E1465 70 MAP
Episol color FPS 70 --- pele morena Mantecorp B16M1847 70 MAP
Episol color FPS 70 --- pele morena mais Mantecorp B18F1906 70 MAP
Episol color FPS 70 --- pele negra Mantecorp B18E1464 70 MAP
Eucerin Sun creme tinted FPS 60 Eucerin L6226034 60 MAP
Filtrum Color FPS 50 Libbs 1701001a 50 19a
Foto Ultra Active Unify Fusion Fluid color FPS Isdin 50901 99 MAP/49a
99
Fotoprotector Gel Cream Dry Touch Color FPS Isdin 3296100 60 MAP
50+
FQM-Melora Heliocare® Gel Color Nude Bronze FQM 16L245 50 +
FPS 50
Idéal Capital Soleil FPS 50 --- com cor Vichy 60p2b 50 AP
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- clara Vichy 58R77M 60 MAP
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- média Vichy 58R79M 60 MAP
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- morena Vichy 58R79M 60 MAP
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- com cor Vichy 60P801 60 MAP
Minesol Actif Unify FPS 60 --- light ROC 1957B01 60 MAP
Minesol Actif Unify FPS 60 --- medium ROC 3486B01 60 MAP
Minesol Oil Control FPS 60 --- tinted gel creme ROC 2566k 60 MAP
universal
Moderm Protetor Solar com base FPS 35 --- bege Galderma 1651 35 MAP
claro
Moderm Protetor Solar com base FPS 35 --- bege Galderma 1651 35 MAP
médio
Photoderm M FPS 50+ Bioderma 11761 70 MAP/36c
Photoderm Max Nude Touch FPS 50+ --- claro Bioderma N1X85881Q607V 50 MAP/25c
Photoderm Max Nude Touch FPS 50+ --- dourado Bioderma N1X85891Q607V 50 MAP/25c
Photoderm Max Nude Touch FPS 50+ --- muito Bioderma N1X85871Q607V 50 MAP/25c
claro
Photoderm Max Toque Seco FPS 60 --- Tinto Bioderma 33651 60 MAP/37b
Photoderm Max Toque Seco FPS 90 --- Tinto Bioderma 2961 90 MAP/38b
Photoprot FPS 99 Color Biolab 1009319 99 MAP/62a
Physical Matte UV defense FPS 50 SkinCeuticals jcp33w 50 AP
Sunfresh facial com cor FPS 60 Neutrogena 1377B01 60 +
Controles negativos
Anthelios XL Protect FPS 70 La Roche Posay 60n7tc3 70 MAP
Eryfotona AK-NMSC Fluid Isdin 53461 99 NA
FotoUltra --- Spot Prevent --- Fusion Fluid 99 Isdin 5057a 99 MAP/61a

+, Apenas menciona ‘‘UVA’’; AP, alta proteção; FPS, fator de proteção solar; MAP, muito alta proteção; NA, não disponível no rótulo.
a Fator de proteção UVA.
b PPD.
c Método de UVA não citado.

03-fm1.pdf 115 30/03/20 12:57

 110 CARTA - INVESTIGAÇÃO

Tabela 2 Percentual de transmitância de UVA e luz visível dos diferentes filtros testados (n = 44)

Produto UVA LV
Actsun Color FPS 60 0,0% 6,0%
Anthelios Airlicium FPS 70 --- clara 0,0% 0,0%
Anthelios Airlicium FPS 70 --- com cor 0,0% 0,0%
Anthelios Airlicium FPS 70 --- morena 0,0% 0,0%
Anthelios Airlicium FPS 70 --- morena mais 0,0% 0,0%
Anthelios Alta cobertura FPS 60 0,0% 0,0%
Anthelios BB cream FPS 50 0,4% 7,4%
BLOCSKiN FPS 40 color 0,0% 6,8%
Cetaphil Sun FPS 70 --- com cor 0,1% 0,0%
Emulsão Color FPS 70 0,1% 16,7%
Emulsão Color FPS 50+ 0,2% 6,8%
Ensolei Extreme FPS 90+ 0,1% 4,7%
Episol color FPS 70 --- pele clara 0,0% 0,0%
Episol color FPS 70 --- pele extra clara 0,0% 0,0%
Episol color FPS 70 --- pele morena 0,0% 0,0%
Episol color FPS 70 --- pele morena mais 0,0% 0,0%
Episol color FPS 70 --- pele negra 0,0% 0,0%
Eucerin Sun Creme tinted FPS 60 0,0% 11,4%
Filtrum Color FPS 50 0,0% 0,0%
Foto Ultra Age Active Unify Fusion Fluid color FPS 99 0,0% 0,0%
Fotoprotector Gel Cream Dry Touch color FPS 50+ 0,0% 3,2%
FQM-Melora Heliocare® gel color nude bronze FPS 50 0,1% 3,1%
Idéal Capital Soleil FPS 50 0,0% 0,0%
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- clara 0,0% 0,0%
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- média 0,0% 0,0%
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- morena 0,0% 0,0%
Idéal Soleil Clarify FPS 60 --- com cor 0,0% 0,0%
Minesol Actif Unify FPS 60 --- light 0,1% 0,0%
Minesol Actif Unify FPS 60 --- medium 0,4% 0,0%
Minesol Oil Control FPS 60 tinted 0,0% 17,7%
Moderm Protetor Solar com base FPS 35 --- bege claro 0,1% 0,0%
Moderm Protetor Solar com base FPS 35 --- bege médio 0,1% 0,0%
Photoderm M FPS 50+ 0,0% 7,1%
Photoderm MAX Nude Touch FPS 50+ --- claro 0,5% 0,0%
Photoderm MAX Nude Touch FPS 50+ --- dourado 0,8% 0,0%
Photoderm MAX Nude Touch FPS 50+ --- muito claro 1,2% 0,0%
Photoderm MAX Toque Seco FPS 60 Tinto 0,0% 3,9%
Photoderm MAX Toque Seco FPS 90 Tinto 0,0% 0,0%
Photoprot FPS 99 Color 0,1% 3,9%
Physical Matte UV defense FPS 50 0,9% 6,8%
Sunfresh facial com cor FPS 60 0,0% 26,2%
Controles negativos
Anthelios XL Protect FPS 70 0,0% 75,4%
Eryfotona AK-NMSC FLUID FPS 99 0,0% 59,5%
FotoUltra - Spot Prevent - Fusion Fluid 99 0,0% 63,4%

Obs.: Transmitância a UVB < 0,1% para todos os produtos testados.

O espectro da LV (400---780 nm) é subsequente à faixa do prevenção do envelhecimento e de discromias, como o

UVA e representa 40% da energia solar incidente no solo,
podendo promover pigmentação persistente em fototipos
mais elevados e formação de radicais livres no estrato cór-
neo. Entretanto, a LV promove menor interação tecidual e
seus efeitos são dezenas de vezes menos intensos do que os
promovidos pelo UVA e milhares de vezes menores do que os
induzidos por UVB.1,4
A fração mais biologicamente ativa da LV compreende
a faixa azul-violeta (400---500 nm) e pode ser relevante na
melasma, assim como UVA. Todavia, ainda não há um método
universalmente aceito para avaliar a proteção fotobiológica
contra LV, tampouco qualquer referência a essa proteção nos
rótulos dos FS.5
A proteção tópica contra LV é promovida por FS opacos.
No Brasil, há FS vendidos com proposta de bloqueio da LV;
contudo, não há um panorama claro das proteções simul-
tâneas contra as demais faixas de radiação oferecidas por
esses produtos.

03-fm1.pdf 116 30/03/20 12:57

 CARTA - INVESTIGAÇÃO
Conduziu-se um estudo transversal que propôs avaliar
a transmitância in vitro ao UVB, UVA e luz azul-violeta
(400---500 nm) dos principais FS comerciais brasileiros. Foram
avaliados 41 FS opacos com FPS > 30, entre setembro 2017
e setembro 2018. As características dos FS testados estão
dispostas na tabela 1.
Amostras de 500 mg de cada produto foram espa-
lhadas em 250 cm2 de papel filme transparente, a
fim de atingir 2 mg/cm2 , e submetidos a fontes artificiais
de UVB (230 ␮W/cm2 ), UVA (1270 ␮W/cm2 ) e LV azul-violeta
(400---520 nm --- 729 mW/cm2 ). Os valores de transmitân-
cia foram avaliados pelos aparelhos UVB Digital Ultraviolet
Radiometer (ZooMed, San Luis Ubispo, CA, EUA), Digital
Ultraviolet Radiometer 4.2 UVA (Solarmeter, Glenside, PA,
EUA) e Radiômetro RD-7 (Ecel, Ribeirão Preto, SP, Brasil).
Além disso, foram avaliados três FS sem pigmento, como
controles do experimento (tabela 1).
A transmitância calculada foi a porcentagem de radiação
que atravessa cada FS e é complementar ao valor da soma da
absorbância. Para seu cálculo, foram consideradas múltiplas
medidas na superfície coberta com o FS e o valor médio foi
dividido pela irradiação de cada fonte por meio do filme
transparente, sem o FS.
Todos os FS testados apresentaram transmitância UVB
< 0,1%. As transmitâncias de UVA e LV estão dispostas na
tabela 2. Em geral, os filtros opacos apresentaram cobertura
UVA superior aos controles. Destaca-se que, dos FS opa-
cos, 63% (26/41) bloquearam > 99,9% de UVA e 63% (26/41)
bloquearem > 99,9% da luz azul-violeta. Entretanto, tal blo-
queio não foi coincidente, já que 31% (8/26) dos FS opacos
que bloquearam > 99,9% da LV não tiveram a mesma perfor-
mance quanto ao UVA.
FS opacos vendidos no Brasil apresentaram grande varia-
bilidade na transmitância de UVA e LV, apesar de excelente
desempenho contra UVB. Curiosamente, FS opacos da
mesma linha comercial, mas de diferentes tonalidades, não
infligiram diferença na transmitância para LV.
Observou-se que 73% (30/41) dos filtros opacos não apre-
sentavam valores relacionados ao UVA no rótulo; 7,3% (3/41)
usavam FPUVA e apenas 7,3% (3/41), PPD.
A transmitância dos FS não é perfeitamente paralela ao
efeito biológico das radiações; entretanto, é uma forma
razoável de comparar o desempenho dos FS in vitro. O
comprimento de onda crítico, um indicador de proteção
UVA, até se baseia na curva de transmitância dentro do
espectro UVA.1
Ainda, o efeito biológico do UVA e da LV pode ser reduzido
pelo uso de ativos como antioxidantes, presentes em vários
FS testados.
Nossos resultados não desabonam os FS estudados,
mas salientam suas diferenças intrínsecas. Esses resultados
devem ser confirmados com metodologias in vivo.
Desse modo, rótulos de FS deveriam trazer informações
detalhadas do FPS e PPD (ou outro padrão UVA) para favo-
recer a indicação de FS em diferentes contextos clínicos ---
especialmente em dermatoses pigmentares, mais sensíveis
ao UVA, porque diferentes filtros opacos com boa perfor-
mance contra LV permitem significativa passagem de UVA,
ainda que inferior aos filtros transparentes testados.
03-fm1.pdf 117
111
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Gabriel Peres: Aprovação da versão final do manuscrito;
elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e
interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.
Hélio Amante Miot: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; participação
efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da litera-
tura; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
1. Schalka S, Steiner D, Ravelli FN, Steiner T, Terena AC, Marçon CR,
et al. Brazilian consensus on photoprotection. An Bras Dermatol.
2014;89 Suppl 1:S6---73.
2. Kaye ET, Levin JA, Blank IH, Arndt KA, Anderson RR. Efficiency
of opaque photoprotective agents in the visible light range. Arch
Dermatol. 1991;127:351---5.
3. Fourtanier A, Moyal D, Maccario J, Compan D, Wolf P, Quehen-
berger F, et al. Measurement of sunscreen immune protection
factors in humans: a consensus paper. J Invest Dermatol.
2005;125:403---9.
4. Ramasubramaniam R, Roy A, Sharma B, Nagalakshmi S. Are
there mechanistic differences between ultraviolet and visible
radiation induced skin pigmentation? Photochem Photobiol Sci.
2011;10:1887---93.
5. Duteil L, Esdaile J, Maubert Y, Cathelineau AC, Bouloc
A, Queille-Roussel C, et al. A method to assess the pro-
tective efficacy of sunscreens against visible light-induced
pigmentation. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2017;33:
260---6.
a
Gabriel Peres
b,∗
e Hélio Amante Miot
a
Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia,
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista,
Botucatu, SP, Brasil
b
Departamento de Dermatologia e Radioterapia,
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista,
Botucatu, SP, Brasil
∗
Autor para correspondência.
E-mail: heliomiot@gmail.com (H.A. Miot).
Recebido em 13 de outubro de 2018; aceito em 21 de janeiro
de 2019
Disponível na Internet em 13 dezembro 2019
2666-2752/
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open
Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/).
30/03/20 12:57
 An Bras Dermatol. 2020;95(1):112---128

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

CARTA - CASO CLÍNICO

Siringocistoadenoma papilífero
em localização incomum夽,夽夽
Prezado Editor,

O siringocistoadenoma papilífero (SCAP) é rara neoplasia de

glândulas sudoríparas presente ao nascimento em 50% dos
casos.1 Tem diferenciação predominantemente apócrina,
ainda que a origem écrina tenha sido descrita em alguns
relatos.2,3
Costuma apresentar-se como pápula ou placa com super-
fície crostosa que ocorre quase que exclusivamente na
cabeça e região cervical.4
Relatamos a clínica, assim como os achados derma-
toscópicos e histopatológicos, de um caso em localização
incomum.
Paciente de 6 anos, sexo masculino, apresentava lesão
de crescimento progressivo havia cinco anos no flanco Figura 2 Exame dermatoscópico evidencia estruturas arre-
esquerdo. Ao exame dermatológico, observava-se pápula de dondadas de coloração amarelo-esbranquiçada separadas por
coloração róseo-eritematosa, superfície lisa e consistência estruturas lineares esbranquiçadas em um fundo eritematoso.
fibroelástica de 5 × 3 mm (fig. 1). O exame dermatos-

Figura 1 Pápula de coloração rósea em flanco esquerdo.

cópico demonstrou estruturas arredondadas de coloração

amarelo-esbranquiçada separadas por estruturas lineares
esbranquiçadas em um fundo eritematoso (fig. 2). O
paciente foi encaminhado para a exérese de lesão. Ao
Figura 3 Exame histopatológico: cavidade cística revestida
exame histopatológico, observaram-se: invaginações císti-
por células basais cuboidais e células apócrinas colunares
cas revestidas por células ora escamosas, ora colunares, com
(Hematoxicilina & eosina, 400 × ).

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.02.011
夽 Como citar este artigo: Horcel GA, Milhomem J, Mandelbaum
SH, Ieiri R. Papillary syringocystadenoma in an uncommon location.
An Bras Dermatol. 2020;95:112---3.
夽夽 Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Santa Casa de
São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.
projeções papilíferas para a luz; glândulas tubulares com
grandes luzes revestidas por células apócrinas (fig. 3).
O SCAP é raro tumor de anexo derivado mais frequen-
temente de células apócrinas3,4 . Predomina em crianças
e adolescentes e é observado ao nascimento em 50% dos
casos,1 o que difere do caso relatado.

03-fm1.pdf 118 30/03/20 12:57

 CARTA - CASO CLÍNICO
Em 75% dos casos, localiza-se na cabeça ou região
cervical. Alguns casos já descreveram em outras topogra-
fias (região escrotal, vulva, dorso, abdome e axila). Essas
localizações, assim como a do caso descrito, são ainda mais
raras. Quando localizado em couro cabeludo, pode estar
associado ao nevo sebáceo de Jadassohn.4
Apesar de apresentação clínica variável, placa papulosa
é a lesão elementar mais encontrada. Em sua maioria, é
assintomática, porém pode apresentar prurido, dor e/ou
sangramento; geralmente apresenta crescimento progres-
sivo, assim como no caso descrito.1,4
Até o momento, artigos sobre os achados dermatoscó-
picos do SCAP são escassos. Há a descrição de um padrão
vascular em ferradura, que não foi visualizado em nosso
caso.3,5
O SCAP pode infectar, sangrar, ulcerar e, em raros casos,
evoluir para carcinoma basocelular (9%) ou até siringocisto-
adenocarcinoma papilífero. Por essas razões, optamos por
fazer a exérese da lesão.5
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Giovanna de Araujo Horcel: Concepção e planejamento do
estudo; elaboração e redação do manuscrito.
Juliana Milhomem: Concepção e planejamento do
estudo.
Samuel Henrique Mandelbaum: Revisão crítica da litera-
tura; revisão crítica do manuscrito.
Rodrigo Ieiri: Participação efetiva na orientação da pes-
quisa.
Xantogranuloma múltiplo
do adulto夽,夽夽
Prezado Editor,
O xantogranuloma (XG) é uma histiocitose não Langerhans
(HNL) normolipêmica observada habitualmente na criança e
por isso geralmente designado como xantogranuloma juve-
nil (XGJ). O XG raramente é observado no adulto. Tanto em
adultos quanto em crianças, o XG geralmente se apresenta
como lesão solitária. A ocorrência de múltiplas lesões é rara
no XGJ e excepcional no adulto. Relata-se um caso de xan-
togranuloma múltiplo do adulto (XGMA) com acometimento
da face e do tronco, sem envolvimento extracutâneo nem
associação com doença hematológica.
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.02.010
夽 Como citar este artigo: Almeida RC, Tellechea O, Pereira MP, Mas-
carenhas RCC. Multiple adult xanthogranuloma. An Bras Dermatol.
2020;95:113---5.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital Distrital da Figueira da Foz,
Figueira da Foz, Portugal.
03-fm1.pdf 119
113
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
1. Karg E, Korom I, Varga E, Ban G, Turi S. Congenital syringocysta-
denoma papilliferum. Pediatr Dermatol. 2008;25:132---3.
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papilliferum: an unusual cutaneous lesion in a pediatric patient.
J Pediatr. 2004;145:131---3.
3. Bruno CB, Cordeiro FN, Soares FES, Takano GHS, Mendes LST.
Aspectos dermatoscópicos do siringocistoadenoma papilífero
associado a nevo sebáceo. An Bras Dermatol. 2011;86:1213---6.
4. Jalkh AP, Menezes AC, Gadelha A. Siringocistoadenoma papilífero
localizado na coxa. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5:273---5.
5. Einecke YS, Pinto EB, Silveira SO, Santos MA, Mendes AM,
Carneiro FR. Siringocistoadenoma papílifero congênito. Revista
SPDV. 2018;76:79---82.
∗
Giovanna de Araujo Horcel , Juliana Milhomem ,
Samuel Henrique Mandelbaum e Rodrigo Ieiri
Serviço de Dermatologia, Santa Casa de São José dos
Campos, São José dos Campos, SP, Brasil
∗
Autor para correspondência.
E-mail: giohorcel@hotmail.com (G.A. Horcel).
Recebido em 30 de agosto de 2018; aceito em 11 de fevereiro
de 2019
Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2020 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open
Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/).
Mulher de 38 anos, de antecedentes familiares e pessoais
irrelevantes, observada em outubro de 2016 por múltiplas
lesões papulares na face, com um ano e meio de evolução.
Ao exame dermatológico observava-se mais de uma cen-
tena de pápulas de coloração amarelada/acastanhada, de
consistência firme, de 1-3 mm de diâmetro na face, região
cervical, tórax, axilas e abdome (fig. 1), destacando-se
dois elementos, de maiores dimensões, no canto externo
do olho direito e no sulco nasogeniano homolateral. As
lesões eram assintomáticas e o exame físico geral (inclu-
sive oftalmológico, cardiopulmonar e neurológico) resultou
sem alterações.
Foram consideradas as hipóteses diagnósticas de sirin-
gomas, sarcoidose, xantomas e histiocitose e efetuou-se a
excisão de dois elementos para estudo histopatológico, que
revelou, nas duas lesões, um denso infiltrado celular na
derme, constituído por grandes histiócitos, em sua maioria
xantomizados, acompanhados por células gigantes multinu-
cleadas, algumas das quais de Touton. Coexistiam células
inflamatórias dispersas, predominantemente pequenos
linfócitos e ocasionais eosinófilos e neutrófilos (figs. 2 e 3).
O estudo imuno-histoquímico demonstrou ausência da
proteína S100 e imunorreatividade a CD1a e positividade
difusa para CD68, reiterando o diagnóstico de XG.
30/03/20 12:57
 114
Figura 1 Xantogranulomas múltiplos. Detalhe de pápulas de
coloração amarelo-acastanhada, de consistência firme, de 1-
3 mm de diâmetro, dispersas na face.
Figura 2 Infiltração circunscrita da derme por histiócitos
xantomizados e células gigantes multinucleadas de Touton
(Hematoxilina & eosina, 400×).
Figura 3 Proliferação histiocitária difusa na derme superficial
e profunda associada com infiltrado linfocitário e com célu-
las gigantes multinucleadas de Touton (Hematoxilina & eosina,
100×).
Procedeu-se à avaliação complementar com hemograma
e bioquímica (inclusive ␤2 microglobulina e eletroforese
das proteínas), raios-X do esqueleto e tórax e ecografia
abdominal e pélvica, que resultaram normais. O conjunto
dos achados clínico-laboratoriais permitiu a confirmação do
diagnóstico de XGMA. Optou-se pela ablação das lesões mais
salientes por laser de CO2 ou eletrocirurgia, observando-se
03-fm1.pdf 120
CARTA - CASO CLÍNICO
boa resposta terapêutica. Durante o período de acompa-
nhamento de quase dois anos, os elementos cutâneos não
tratados persistiram, sem desenvolvimento de lesões extra-
cutâneas ou alterações hematológicas.
O XG é a mais comum das HNL.1 O início na idade adulta
é raro, ocorre geralmente na terceira e quarta décadas de
vida, sem predomínio de gênero.2 Tal como no XGJ, a grande
maioria (70%-80%) dos casos de XGMA manifesta-se como
pápula ou nódulo solitário da face.3 A ocorrência de lesões
múltiplas de XG no adulto é muito rara. O XGMA é definido
pela presença de mais de cinco xantogranulomas em paci-
ente com idade superior a 14 anos.2 De 1969 a 2004 foram
reportados, sob esse critério, 118 casos.3 A etiopatogenia do
XGMA é desconhecida.3
As lesões de XGJ e XGMA mostram achados histopatoló-
gicos e imuno-histoquímicos idênticos.1 Em lesões evoluídas
observa-se, como em nosso caso, proliferação nodular dér-
mica circunscrita constituída por células xantomizadas,
caracteristicamente acompanhadas por células de Touton.1,4
O caráter histiocítico das células lesionais é confirmado pela
positividade ao CD68 e pela ausência de imunorreatividade
à proteína S100 e CD1a, com variabilidade de expressão de
fator XIIIa.4,5 Essas características microscópicas e imuno-
-histoquímicas não são, contudo, patognomônicas de XG e,
face aos achados clínicos em nossa paciente, deve excluir-
-se a possibilidade de outras HNL a elementos múltiplos do
adulto, nomeadamente doença de Erdheim-Chester (DEC),
assim como histiocitoma eruptivo generalizado (HEG) e,
mais remotamente, xantoma disseminado (XD) e retículo-
-histiocitose multicêntrica (RM).4,5
A ausência de alterações esqueléticas permitiu excluir o
diagnóstico de DEC. Por outro lado, no HEG as lesões não
apresentam células de Touton. Essas podem identificar-se
nas lesões de XD, mas em nossa paciente não se observavam
lesões lineares com distribuição periflexural, que caracte-
rizam XD. Na RM, as lesões são acrais, acompanhadas por
artropatia e caracterizadas por grandes células multinuclea-
das com citoplasma em vidro fosco, aspectos ausentes neste
caso.4,5
Clinicamente, o XGMA apresenta-se como pápulo-nódulos
amarelo-alaranjados ou acastanhados, afetando tronco,
face e pescoço. Em apenas 6% dos casos, como no nosso,
estão presentes mais de 10 elementos.
Em contraste com o XGJ, em que está descrito o envolvi-
mento ocular e, mais raramente, de outros órgãos, o XGMA
parece não cursar com infiltração histiocitária extracutânea.
Assim, não é recomendada a avaliação sistêmica exaus-
tiva em todos os pacientes. Todavia, tal como no XGJ, o
XGMA pode ser um marcador cutâneo de doença hemato-
lógica maligna, que eventualmente deve ser investigada,
sobretudo na presença de sintomas B e/ou de alterações do
proteinograma eletroforético.3---5 Esses, bem como os exa-
mes de sangue total, resultaram ausentes em nossa paciente
ao longo dos quase dois anos de acompanhamento.
Como a regressão espontânea das lesões no XGMA é
menos provável do que no XGJ, excisão cirúrgica, eletroci-
rurgia, laser de CO2 e retinoides sistêmicos, particularmente
a isotretinoína, têm sido recomendados como tratamentos
sempre que as lesões são numerosas, causam desconforto
ou são inestéticas. Em nossa paciente, uma mulher em
idade fértil, optou-se pela ablação por laser de CO2 e
30/03/20 12:57
 CARTA - CASO CLÍNICO
eletrocoagulação repetida das lesões de maiores dimensões,
com bom resultado cosmético.
Em conclusão, o XGMA é um tipo raro de HNL do adulto,
de significado insuficientemente conhecido, ocasionalmente
associado à malignidade hematológica e que pode ser conco-
mitante, preceder ou suceder o diagnóstico da histiocitose,3
impondo um acompanhamento a longo termo dos pacientes.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Renata da Costa Almeida: Aprovação da versão final
do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito;
participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crí-
tica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Óscar Tellechea: Aprovação da versão final do manus-
crito; elaboração e redação do manuscrito; participação
efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da lite-
ratura; revisão crítica do manuscrito.
Mariana Pinho Pereira: Aprovação da versão final
do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito;
participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crí-
tica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Rosa Cristina Correia Mascarenhas: Aprovação da versão
final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da litera-
tura; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Agradecimentos
À minha orientadora de formação, Dra Ana Sofia Bento, pelo
incentivo e ajuda na feitura deste artigo.
Tratamento da doença de
Kimura com corticosteroide oral
e metotrexato夽,夽夽
Prezado Editor,
A doença de Kimura (DK) foi inicialmente descrita por Kim
e Szeto em 1937, mas tornou-se mais conhecida após a
descrição sistemática de Kimura, que a classificou como
uma doença inflamatória crônica.1 A maioria dos casos foi
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.03.006
夽 Como citar este artigo: Ma H. Treatment of Kimura’s dise-
ase with oral corticosteroid and methotrexate. An Bras Dermatol.
2020;95:115---7.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Fifth
Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Zhuhai, Guangdong Pro-
vince, China.
03-fm1.pdf 121
115
Referências
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Díaz-Pérez JL. Multiple adult xanthogranuloma. Dermatology.
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xanthogranuloma in adult: case report and treatment. Indian J
Dermatol. 2011;56:197---9.
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development of eruptive xanthogranulomas and hematolo-
gic malignancy: two case reports. J Am Acad Dermatol.
2004;50(6):976---8.
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Johnston MD, editors. Weedons’s Skin Pathology. London: Chur-
chill Livingstone; 2009. p. 951---60.
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In: Amy S, Paller A, Anthony J, editors. Hurwitz Clinical Pedia-
tric Dermatology: A textbook of Skin Disorders of childhood and
adolescence. New York: Elsevier; 2011. p. 219---26.
Renata da Costa Almeida a,∗
, Óscar Tellechea b
,
Mariana Pinho Pereira a
e Rosa Cristina Correia Mascarenhas c
a
Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde de Buarcos,
Buarcos, Portugal
b
Serviço de Dermatologia, Centro Hospitalar Universitário
de Coimbra, Coimbra, Portugal
c
Serviço de Dermatologia, Hospital Distrital da Figueira
da Foz, Figueira da Foz, Portugal
∗
Autor para correspondência.
E-mail: renatadacostaalmeida@gmail.com (R.C. Almeida).
Recebido em 11 de janeiro de 2019; aceito em 12 de feve-
reiro de 2019
Disponível na Internet em 14 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
relatada em homens asiáticos entre 20 e 30 anos.2 As moda-
lidades terapêuticas para DK incluem excisão cirúrgica,
radioterapia e vários agentes imunomoduladores, como
corticosteroides orais, ciclosporina, leflunomida e micofe-
nolato de mofetil.3
Relata-se um caso de DK com uma resposta excelente
e sustentada ao corticosteroide oral e metotrexato intra-
venoso. Um homem de 51 anos apresentou história de
tumefação das pálpebras superiores bilateralmente e edema
similar nas regiões das parótidas bilateralmente ao longo
de sete anos (fig. 1), sem prurido ou dor. O exame físico
evidenciou lesões pendulares, macias e não dolorosas em
ambas as pálpebras superiores no terço lateral, resultando
em ptose mecânica. O restante do exame ocular estava den-
tro dos limites normais. Seu histórico médico não indicou
alterações. Foi feito um estudo reumatológico e imunológico
completo. No hemograma completo, a contagem de leucóci-
tos foi de 8,3 × 109 /L, neutrófilos 4,35 × 109 /L (representou
52,4%), linfócitos 2,50 × 109 /L (representou 30,1%) e eosi-
30/03/20 12:57
 116
Figura 1 Tumefação das pálpebras superiores bilateralmente
e edema nas regiões das parótidas.
Figura 2 Lesões de partes moles envolvem as regiões da pál-
pebra superior e da parótida.
nófilos 1,01 × 109 /L (representou 12,2%). A IgE sérica foi
de 205 UI/mL (valor de referência: < 100). Os demais
resultados laboratoriais foram normais. A tomografia com-
putadorizada revelou comprometimento de partes moles nas
regiões da pálpebra superior e da parótida. Um estudo pós-
-contraste evidenciou nítida acentuação no mapeamento
tardio (fig. 2). A histopatologia da lesão excisada da pálpebra
superior esquerda mostrou hiperplasia do tecido linfoide,
com nódulos linfoides contendo centros germinativos espar-
sos na derme e tecido subcutâneo, e infiltração dispersa de
eosinófilos (fig. 3). Com base nas manifestações clínicas e
características histopatológicas, foi feito o diagnóstico de
DK. O regime terapêutico compreendeu uma dose gradu-
almente decrescente de prednisona oral (dose inicial de
03-fm1.pdf 122
CARTA - CASO CLÍNICO
Figura 3 Infiltrado linfocítico nodular com centros germina-
tivos na derme e tecido subcutâneo e centros germinativos
reacionais circundados por pequenos linfócitos maduros e eosi-
nófilos (seta) (Hematoxilina & eosina, 100×).
40 mg/d) e metotrexato intravenoso a 15 mg/semana por
dois meses. O paciente apresentou resolução completa após
o tratamento, não sendo observada recidiva nos dois anos
de acompanhamento.
A DK é uma doença inflamatória crônica que se mani-
festa como uma tríade de nódulos subcutâneos na região
da cabeça e pescoço, eosinofilia do sangue periférico
e elevação da IgE sérica.3 Também pode comprometer
localizações extracutâneas, como linfonodos regionais, as
glândulas salivares maiores e os rins. No entanto, o compro-
metimento renal não é incomum, quase sempre resultando
em síndrome nefrítica.4 O paciente apresentou todos os
três elementos típicos para o diagnóstico e comprometi-
mento bilateral das glândulas salivares. Assim, DK foi o
primeiro diagnóstico suspeitado. Essa doença deve ser dife-
renciada da hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia (HALE),
que apresenta várias características clínicas e histológi-
cas sobrepostas. A DK ocorre principalmente em homens
jovens de ascendência asiática com uma ou várias mas-
sas assintomáticas que comprometem o tecido subcutâneo
e as glândulas salivares. É frequentemente acompanhada
de comprometimento de linfonodos regionais, eosinofi-
lia no sangue periférico e IgE elevada. Por sua vez, a
HALE ocorre predominantemente em mulheres de meia-
-idade e se apresenta com múltiplas pápulas pequenas
ou nódulos eritematosos associados a prurido.1 Quanto
às características histopatológicas, a DK exibe numerosos
folículos linfoides e ausência de vasos sanguíneos irregu-
lares e dilatados,2 exatamente como foi observado neste
caso. A patogênese da DK permanece desconhecida, mas
alergia, atopia, autoimunidade e infestação por parasi-
tas são considerados possíveis fatores de risco.3 Estudos
anteriores relataram níveis aumentados de interleucina-4,
interleucina-5 e interleucina-13 no sangue periférico dos
indivíduos afetados, sugerindo um papel para as citocinas
de células T auxiliares tipo 2.5 Os métodos terapêuticos
relatados na literatura são heterogêneos, mas a excisão
cirúrgica e os corticosteroides orais são as estratégias mais
usadas.3 Para evitar a recorrência durante a redução gradual
de esteroides, vários agentes imunomoduladores devem ser
adicionados ao plano de tratamento. A leflunomida e o mico-
fenolato de mofetil se mostraram promissores em alguns
casos relatados.3 Entretanto, os dois medicamentos ainda
são caros, por isso o metotrexato foi escolhido como o medi-
30/03/20 12:57
 CARTA - CASO CLÍNICO
camento a ser combinado, uma vez que ele apresenta efeitos
imunomodulatórios semelhantes ao inibir a síntese de novo
de purina via inosina monofosfato desidrogenase. Embora a
recorrência seja muito comum, não foi observada após dois
anos de acompanhamento deste caso. O autor acredita que
o metotrexato pode ser um tratamento promissor para a DK.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição do autor
Han MA: Aprovação da versão final do manuscrito;
elaboração e redação do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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leira JCR. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia versus
Kimura’s disease: a case report and a clinical and histopatho-
logical comparison. An Bras Dermatol. 2017;92:392---4.
Xantogranuloma necrobiótico
com lesões anulares
disseminadas夽,夽夽
Prezado Editor,
O xantogranuloma necrobiótico (XN) é uma histiocitose não
Langerhans, descrita inicialmente em 1980,1 que se carac-
teriza por placas e nódulos amarelados com tendência a
ulceração, podem infiltrar principalmente a região perior-
bitária, a superfície flexora das extremidades e o tronco.
Não há predileção por gênero e acomete pacientes de meia-
-idade.
Relatamos o caso de um homem de 73 anos atendido no
ambulatório de dermatologia. Referia surgimento de lesões
amareladas no tronco havia dois anos. Ao exame físico,
foram evidenciadas placas anulares infiltradas com centro
claro e bordas eritematosas no tórax, abdome e membros
inferiores assintomáticas (figs. 1 e 2). Uma das lesões do
abdome estava ulcerada. Referia diagnóstico prévio, havia
cerca de 20 anos, de granuloma anular. Foi feita biópsia da
lesão do abdome (fig. 3) com hipóteses diagnósticas de XN,
necrobiose lipóidica, granuloma anular e xantoma. A his-
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.03.007
夽 Como citar este artigo: Fasciani IA, Valente NYS, Luce MCA,
Kakizaki P. Necrotic Xanthogranuloma with disseminated annular
lesions. An Bras Dermatol. 2020;95:117---9.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual,
São Paulo, SP, Brasil.
03-fm1.pdf 123
117
2. Buder K, Ruppert S, Trautmann A, Bröcker EB, Goebeler M, Kers-
tan A. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia and Kimura’s
disease ? a clinical and histopathological comparison. J Dtsch
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with Kimura’s disease. Br J Dermatol. 1997;137:972---7.
Han Ma
Departamento de Dermatologia, Fifth Affiliated Hospital,
Sun Yat-sen University, Zhuhai, Guangdong Province, China
E-mail: drmahan@sina.com
Recebido em 25 de fevereiro de 2018; aceito em 1 de março
de 2019
Disponível na Internet em 13 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
topatologia revelou comprometimento total da derme por
processo crônico granulomatoso com numerosas células de
Touton, algumas bizarras, áreas de necrobiose com restos
nucleares e de esclerose do colágeno. Os achados favo-
receram o XN. Frente a esse diagnóstico, foi pesquisada
gamopatia monoclonal e a imunofixação urinária revelou
banda monoclonal correspondente à cadeia leve kappa
(Bence Jones); na imunofixação sérica foi detectada banda
monoclonal IGG kappa. O paciente foi encaminhado para o
serviço de hematologia, no qual fez biópsia de medula óssea,
sem critérios para doenças hematológicas no momento do
inquérito. O paciente atualmente está em uso de dapsona,
apresenta melhoria parcial das lesões. Segue em observação
em conjunto com a hematologia.
O XN apresenta achados cutâneos, predominantemente
placas amareladas em área periorbital, tronco e extremi-
dades, associadas na maioria das vezes à paraproteinemia;
além disso, pode coexistir com envolvimento sistêmico de
múltiplos órgãos, como coração, trato respiratório, baço,
rins, ovários, fígado, músculo esquelético e sistema ner-
voso central.2 Até 80% dos pacientes com diagnóstico de XN
apresentam ou apresentarão paraproteinemia monoclonal,
predominantemente do tipo gamopatia monoclonal IgG
kappa ou Lambda.1
A associação entre o XN e distúrbios hematológicos está
bem documentada, com aumento do risco de doenças hema-
tológicas, malignidades e doenças linfoproliferativas.3 Os
distúrbios hematológicos podem surgir até oito anos antes ou
11 anos após o aparecimento de lesões cutâneas.4 Por essa
razão, pacientes diagnosticados com XN requerem cuidados
continuados ao longo da vida.
Outras alterações que podem acompanhar o XN
são neutropenia, hipocomplementemia, crioglobulinemia
30/03/20 12:57
 118
Figura 1 Lesões em dorso. Placas amareladas, infiltradas anu-
lares com centro claro e bordas eritematosas.
Figura 2 Detalhe da lesão em abdome. Placa amarelada no
abdome.
ou hiperlipidemia. Doenças associadas incluem mie-
loma múltiplo, leucemia linfocítica crônica, doença de
Hodgkin, linfoma não Hodgkin, asma e edema de
Quincke.
O diagnóstico diferencial de XN é feito com a necro-
biose lipoídica, xantogranuloma juvenil, granuloma anular,
granuloma de corpo estranho, nódulos reumatoides sub-
cutâneos, xantomas (disseminado, normolipêmico plano,
primário e secundário), amiloidose e doença de Erdheim-
-Chester.
Na histopatologia, o XN mostra áreas típicas de necro-
biose circundadas por granulomas compostos por células
gigantes de Touton, histiócitos espumosos e células gigantes
03-fm1.pdf 124
CARTA - CASO CLÍNICO
Figura 3 Biópsia de pele. Xantogranuloma necrobiótico.
Presença de célula gigante e necrobiose do colágeno.
multinucleadas do tipo corpo estranho, além de linfócitos,
comprometem toda a derme.
Na patogênese do XN, sugere-se que as imunoglobuli-
nas séricas se ligam a lipídios, depositam-se na pele, o que
provocaria uma reação de corpo estranho. Outra hipótese
é que a paraproteína se ligaria à porção Fc da IgG e ati-
varia uma proliferação secundária de macrófagos. Também
foi proposto que a paraproteína no XN tem características
funcionais de uma lipoproteína que pode se ligar a recep-
tores de lipoproteínas de histiócitos e induzir formação do
granuloma.1 A etiologia desse distúrbio permanece obscura,
apesar das teorias que tentam esclarecer sua patogênese.
Consequentemente, o tratamento é difícil, sem terapia de
primeira linha recomendada e tendência a lesões cutâneas
recorrentes.
Entre as opções de tratamento encontram-se drogas
imunomoduladoras, agentes imunossupressivos, corticoste-
roides, agentes alquilantes, plasmaférese e radioterapia.5
No entanto, constatou-se que mesmo com o tratamento
as lesões tendiam a ser progressivas, com recorrência de
novas lesões. Devido à raridade, não há tratamento de pri-
meira linha recomendado. Desse modo, a opção terapêutica
deve ser escolhida baseada nas condições hematológi-
cas associadas ao distúrbio, bem como na localização,
extensão e grau de comprometimento da vida do paci-
ente.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Isaura Azevedo Fasciani: Elaboração e redação do manus-
crito.
Neusa Yuriko Sakai Valente: Análise estatística,
aprovação da versão final do manuscrito, participação
efetiva na orientação da pesquisa, revisão crítica da
literatura.
Maria Claudia Alves Luce: Concepção e planejamento do
estudo.
Priscila Kakizaki: Aprovação da versão final do manus-
crito, participação efetiva na orientação da pesquisa,
revisão crítica do manuscrito.
30/03/20 12:57
 CARTA - CASO CLÍNICO 119

a,∗
Conflitos de interesse Isaura Azevedo Fasciani ,
a
Neusa Yuriko Sakai Valente ,
b
Nenhum. Maria Claudia Alves Luce
b
e Priscila Kakizaki
Referências a
Departamento de Dermatologia, Hospital do Servidor
Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
b
1. Ugurlu S, Bartley GB, Gibson LE. Necrobiotic xanthogranuloma: Departamento de Dermatopatologia, Hospital do Servidor
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Venereol. 2017;31:221---35. licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Um caso de atrofodermia linear recebe o nome do pesquisador que, em 1992, relatou o

caso de cinco pacientes com faixas pigmentadas mais ou
de Moulin夽,夽夽 menos atróficas ao longo das linhas de Blaschko.1 A ALM
geralmente evolui como lesão atrófica linear nos primeiros
Prezado Editor,
meses, deixa então de progredir e persiste. Sua etiologia
permanece incerta. Todos os casos relatados até o momento
Uma menina chinesa de 15 anos apresentou história de 10
foram esporádicos. Ela pode estar ligada a um mosaicismo
anos de máculas marrom-claras assintomáticas e unilaterais
genético ou autoimunidade. Um estudo do componente atró-
que afetavam o braço direito e o lado direito do tronco.
fico da ALM por ultrassonografia revelou que a redução
Não havia histórico de lesões cutâneas ou inflamação. O
do volume subcutâneo, não a diminuição da derme, foi
histórico médico e familiar não foi significativo. No exame
a causa da aparência atrófica.2 Embora sua manifestação
físico, foram observadas máculas atróficas lineares hiperpig-
clínica seja singular, a histopatologia da ALM é bastante dis-
mentadas no braço e tronco direitos que seguiam as linhas
creta. A coloração com hematoxilina & eosina geralmente
de Blaschko e acometiam os aspectos anterior e posterior.
evidencia hiperpigmentação apenas na camada basal da
A pele estava levemente atrófica à palpação. Não foram
epiderme, ausência de colágeno anormal ou fibras elásti-
observados sinais de enrijecimento ou inflamação (fig. 1A-
cas alteradas na derme ou de qualquer inflamação óbvia.1
-B). Os exames laboratoriais --- inclusive hemograma, taxa
Pode haver certo grau de infiltrado linfocitário perivascu-
de sedimentação de eritrócitos, teste da função hepática,
lar, acantose, adelgaçamento da epiderme, alterações no
perfil renal e anticorpos antinucleares --- foram todos negati-
colágeno dérmico e redução ou fragmentação do tecido
vos ou dentro da faixa normal. A biópsia de lesão evidenciou
elástico.2
epiderme normal com pigmentação aumentada na camada
López et al.3 propuseram os seguintes critérios diagnósti-
basal, colágeno dérmico mais compacto e infiltração lin-
cos para a ALM: 1) Início durante a infância ou adolescência;
focitária perivascular de pequeno grau na derme superior
2) Desenvolvimento de lesões unilaterais hiperpigmentadas,
(fig. 2). A dermatoscopia evidenciou rede marrom-clara com
levemente atróficas, que seguem as linhas de Blaschko no
margens pouco demarcadas. Foi estabelecido o diagnóstico
tronco ou nos membros; 3) Ausência de inflamação prévia
de atrofodermia linear de Moulin (ALM) e iniciou-se o trata-
ou de esclerodermia subsequente; 4) Curso clínico estável,
mento tópico com creme de halometasona a 0,5% e creme
não progressivo, sem padrão de remissão; 5) Achados histo-
de hidroquinona a 2% por dois meses, sem melhora.
lógicos de hiperpigmentação da camada basal da epiderme e
A ALM é entidade clínica rara e distinta, caracteri-
derme normal com tecido conjuntivo e fibras elásticas inal-
zada por lesões cutâneas unilaterais, hiperpigmentadas e
terados. Até o momento, mais de 30 casos de ALM foram
atróficas em faixa, que seguem as linhas de Blaschko,
relatados na literatura. No entanto, esse diagnóstico pode
sem inflamação prévia ou aparência esclerótica. A doença
ter sido superestimado. Se os critérios diagnósticos forem
rigorosamente seguidos, alguns casos não podem ser clas-
sificados como ALM, pois esses autores relataram achados
histológicos compatíveis com outras entidades clínicas.3
DOI referente ao artigo: A ALM deve ser diferenciada da atrofodermia de Pasini
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.03.005
夽 Como citar este artigo: Zhang L-W, Ma M-S, Chen T, Fu L- e Pierini (APP), que apresenta configuração, atrofia e
hiperpigmentação semelhantes, mas não segue as linhas
-X. A case of linear atrophoderma of Moulin. An Bras Dermatol.
2020;95:119---21. de Blaschko. Além disso, a ALM é diferente da morfeia
夽夽 Trabalho realizado no Chengdu Second People’s Hospital, linear, que geralmente apresenta inflamação, enrijecimento
Sichuan, China. ou esclerodermia anteriores.

03-fm1.pdf 125 30/03/20 12:57

 120
Figura 1 A, Máculas lineares hiperpigmentadas no braço
direito e tronco direito que seguem as linhas de Blaschko. B,
Máculas lineares hiperpigmentadas no braço direito e tronco
direito seguindo as linhas de Blaschko.
Histopatologicamente, a morfeia apresenta feixes de
colágeno compactados e orientados horizontalmente, com
perda progressiva dos anexos cutâneos e da gordura sub-
cutânea. No entanto, ainda não existe um consenso se a
ALM é uma entidade distinta. Existem muitas semelhanças
clínicas e histológicas entre ALM, APP e morfeia; portanto,
alguns autores sugerem que essas doenças são parte de um
espectro e que a ALM pode não ser uma entidade distinta.4
A ALM pode ser uma variante Blaschko-linear da APP, que
por sua vez pode ser considerada uma forma abortiva de
morfeia.4
03-fm1.pdf 126
CARTA - CASO CLÍNICO
Figura 2 Epiderme normal com pigmentação aumentada
da camada basal, com colágeno dérmico mais compacto e
infiltração linfocitária perivascular de pequeno grau na derme
superior (Hematoxilina & eosina, 40×).
Não existe tratamento eficaz para a ALM. Corticosteroi-
des tópicos e heparina não foram bem-sucedidos. Alguns
tratamentos experimentais levaram a uma resposta parcial:
calcipotriol tópico, metotrexato sistêmico ou aminobenzo-
ato e terapia intralesional com plasma rico em plaquetas.5
O presente relato apresenta um caso de ALM com caracte-
rísticas clínicas e histopatológicas clássicas.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Li-wen Zhang: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica
do manuscrito.
Meng-sha Ma: Obtenção, análise e interpretação dos
dados; revisão crítica do manuscrito.
Tao Chen: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo.
Li-xin Fu: Revisão crítica da literatura.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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case of linear atrophoderma of Moulin. Actas Dermosifiliogr.
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30/03/20 12:57
 CARTA - CASO CLÍNICO 121

∗
4. de Golian E, Echols K, Pearl H, Davis L. Linear atrophoderma of Autor para correspondência.
Moulin: a distinct entity? Pediatr Dermatol. 2014;31:373---7. E-mail: 13980427003@163.com (T. Chen).
5. Kharkar VD, Abak BA, Mahajan SA. Linear atrophoderma of
Recebido em 18 de janeiro de 2019; aceito em 18 de março
Moulin: a rare entity. Indian J Dermatol Venereol Leprol.
2018;84:591---4. de 2019
Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020
∗
Li-Wen Zhang , Meng-Sha Ma , Tao Chen 2666-2752/
e Li-Xin Fu © 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
Departamento de Dermatovenereologia, Chengdu Second licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
People’s Hospital, Sichuan, China

Micose fungoide folicular com comprometimento sistêmico foi detectado no exame de ima-
gem corporal. Foi estabelecido o diagnóstico de MFF. O
espículas e lesões similares a paciente foi tratado com interferon alfa (3.000.000 unida-
hidradenite supurativa em um des, três vezes por semana) e clobetasol tópico, alcançando
paciente --- Remissão completa remissão completa um ano depois, sem recidivas após três
com interferon alfa夽,夽夽 anos de acompanhamento (fig. 3).
A MFF é observada em menos de 10% dos pacientes com
Prezado Editor, MF. Essa variante é mais comum em homens, com uma

A micose fungoide folicular (MFF) é variante da micose

fungoide (MF) com características clínico-patológicas distin-
tas, nas quais os linfócitos T neoplásicos exibem tropismo
para o epitélio folicular.1 O espectro das manifestações
clínicas é heterogêneo.1,2 Entre elas, lesões acneiformes
são comuns, mas lesões similares à hidradenite supurativa
(LSHS) foram pouco descritas na literatura. Além disso, a
MFF com espículas é uma apresentação clínico-patológica
incomum, caracterizada por múltiplas pápulas foliculares
hiperqueratóticas.
Um homem saudável de 65 anos apresentou história de
seis meses de lesões cutâneas generalizadas, alopecia e
prurido intenso. No exame dermatológico, foram observa-
das inúmeras pápulas foliculares pontiagudas e alopecia do
couro cabeludo (fig. 1), com lesões queratóticas folicula-
res na tricoscopia. Alopecia irregular dos pelos do corpo e
múltiplas espículas hiperqueratóticas milimétricas no tronco
e membros estavam presentes, dando a sensação de pele
áspera à palpação. Além disso, observou-se LSHS na área
axilar. Não foi observada linfadenopatia palpável ou viscero-
Figura 1 Comprometimento extenso do couro cabe-
megalia. A biópsia do couro cabeludo evidenciou infiltrado
ludo, com numerosas pápulas foliculares hiperqueratóticas
de linfócitos atípicos no epitélio folicular, com epidermo-
esbranquiçadas e pontiagudas, além de alopecia.
tropismo (fig. 2). Imuno-histoquimicamente, os linfócitos
foliculares apresentaram positividade para CD3 e CD4, com
perda parcial de CD7; CD30 foi negativo. A análise molecular
do TCR demonstrou uma população monoclonal de linfó-
citos. Os exames laboratoriais estavam dentro dos limites
normais (hemograma, células de Sézary, bioquímica, ele-
troforese, imunoglobulinas, ␤-2 microglobulina) e nenhum

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.011
夽 Como citar este artigo: Garcia-Arpa M, Flores-Terry MA, Franco-

-Muñoz M, de Lara-Simón IM. Spiky follicular mycosis fungoides and

hidradenits suppurativa-like lesions in a patient --- complete remis- Figura 2 Biópsia do couro cabeludo: infiltrado de linfócitos
sion with interferon alpha. An Bras Dermatol. 2020;95:121---3. de pequeno a médio porte com atipia de pequeno grau, ao
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital redor e dentro do epitélio folicular. Não foi observada mucinose
Geral Universitário de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanha. folicular (Hematoxilina & eosina, 20 × ).

03-fm1.pdf 127 30/03/20 12:57

 122
Figura 3 Repovoamento capilar após um ano de tratamento
com interferon alfa.
idade de apresentação semelhante às formas clássicas (de
55 a 60 anos). Ela se apresenta tipicamente como pla-
cas e tumores endurecidos sem pelos, principalmente na
cabeça e no pescoço, com prurido. No entanto, a MFF é
caracterizada por um amplo espectro clínico que compre-
ende uma combinação variável de lesões foliculares que
podem coexistir.1,2 Entre elas, a MFF com espículas foi
bem descrita em uma série recente de oito casos.3 Essa
apresentação clínica peculiar não foi muito relatada na
literatura, visto se tratar de uma apresentação clínico-
-patológica incomum da MFF (prevalência de 7,8%).3 Essa
apresentação se caracteriza por uma manifestação precoce
com um curso relativamente favorável, principalmente na
ausência de lesões mais típicas. Clinicamente, é caracte-
rizada por pequenas pápulas foliculares disseminadas ou
localizadas, hiperqueratóticas, pontiagudas e/ou cônicas,
dão uma sensação áspera à palpação. Os achados tricoscópi-
cos incluem espessas camadas de fragmentos de queratina
ao redor de aberturas foliculares dilatadas, além de múl-
tiplas espículas ceratóticas cônicas ao redor das aberturas
foliculares na dermatoscopia.4 Além disso, o presente caso
apresentou LSHS axilar no início, com nódulos e cistos clas-
sificados no espectro de lesões acneiformes, comuns na MFF.
No entanto, as LSHS são pouco mencionadas na literatura.
A formação de diferentes lesões foliculares na MFF pro-
vavelmente é resultado da extensão e do grau de infiltração
do folículo piloso pelo infiltrado neoplásico. A presença de
linfócitos atípicos, especialmente quando formam coleções
no epitélio folicular, é a principal característica para o diag-
nóstico. No entanto, o infiltrado pode conter outras células
inflamatórias e a atipia nuclear pode ser de pequeno grau,
dificulta o diagnóstico. Além disso, as características histo-
patológicas das lesões foliculares hiperqueratóticas, como
lesões similares à queratose pilar (LSQP) e MFF com espícu-
las, podem ser sutis, com infiltrado foliculotrópico de baixa
densidade, sugestivo de MFF precoce. Além disso, na MFF
com espículas pode ser observada uma coluna ortoquerató-
tica ou paraqueratótica que sobressai da obstrução folicular;
também é notável a ausência de células inflamatórias asso-
03-fm1.pdf 128
CARTA - CASO CLÍNICO
ciadas e mucinose folicular.3 Os linfócitos foliculotrópicos
são geralmente CD4 + (e frequentemente CD7 − ) e menos
comumente CD8 + , com ocasional rearranjo de genes gama
de receptores de células T.
Embora o curso da MFF seja comparável ao estágio tumo-
ral da MF clássica, estudos recentes indicam um melhor
prognóstico para certos pacientes. Assim, a MFF pode
ser dividida em três subgrupos, considerando os critérios
clínico-patológicos, com sobrevida significativamente dife-
rente: 1) pacientes que apresentam manchas foliculares
e/ou pápulas foliculares frequentemente associadas à alo-
pecia, lesões acneiformes, LSQP ou placas com infiltrados
perifoliculares histologicamente esparsos, como no presente
caso, apresentam a melhor sobrevida e um excelente prog-
nóstico (sobrevida global [SG] em cinco e 10 anos: 92% e
72%, respectivamente); 2) pacientes que apresentam pla-
cas infiltradas, caracterizadas histologicamente por densos
infiltrados perifoliculares com muitas células T de tamanho
médio a grande, tumores e eritrodermia (doença avançada
e limitada à pele; SG em cinco e 10 anos: 55% e 28%); 3)
MFF com doença extracutânea e mau prognóstico. Embora
o tratamento ideal para esses subgrupos ainda não esteja
estabelecido, pacientes do primeiro subgrupo podem se
beneficiar de terapias direcionadas à pele.2,5
Em conclusão, este relato descreveu o caso de um
paciente com duas manifestações incomuns da MFF, com
excelente evolução.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Mónica García Arpa: Conceito; definição do conteúdo inte-
lectual; busca na literatura; preparação do manuscrito;
edição do manuscrito; revisão do manuscrito.
Miguel A. Flores-Terry: Aprovação da versão final do
manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
Monserrat Franco-Muñoz: Aprovação da versão final do
manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
Isabel María de Lara Simón: Aprovação da versão final do
manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Agradecimentos
Ao Dr. Juan Luis Santiago Sánchez-Mateos por sua
colaboração neste trabalho.
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a,∗ a
Mónica Garcia-Arpa , Miguel A. Flores-Terry , Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
a
Monserrat Franco-Muñoz
b
e Isabel María de Lara-Simón
123
a
Departamento de Dermatologia, Hospital Geral
Universitário de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanha
b
Departamento de Patologia, Hospital Geral Universitário
de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanha
∗
Autor para correspondência.
E-mail: mgarciaa73@yahoo.es (M. Garcia-Arpa).
Recebido em 17 de janeiro de 2019; aceito em 1 de abril de
2019
Disponível na Internet em 16 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Anetodermia: um alerta para a desordens trombóticas, com presença de três anticorpos

antifosfolípides reagentes (anticardiolipina, anticoagulante
síndrome do anticorpo lúpico e anti-␤2-glicoproteína-I), e, portanto, foram preen-
antifosfolípide夽,夽夽 chidos os critérios diagnósticos de SAAF. Por fim, velocidade

Prezado Editor,

Transtorno raro, a anetodermia descreve uma desordem das

fibras elásticas da pele, caracterizada por áreas circuns-
critas de atrofia e hipopigmentação. Tem etiologia ainda
desconhecida e pode estar associada a causas genéticas,
mecanismos autoimunes, infecciosos ou elastofagocitose.
Além disso, fenômenos pró-trombóticos e presença de
anticorpos antifosfolípides têm sido observados nesses paci-
entes.
Descrevemos a seguir um caso de paciente portador de
anetodermia primária e síndrome do anticorpo antifosfolí-
pide (SAAF). Em muitos casos da SAAF, a anetodermia pode
ser a primeira ou mais evidente manifestação da doença.
Essa associação, entretanto, é muitas vezes esquecida e o
que poderia precaver um episódio de trombose não ocorre.
Paciente de 43 anos, sexo masculino, procedente de
Taciba, São Paulo, com lesões cutâneas em braços e tronco
havia três anos. Previamente epiléptico e história de trom-
bose venosa profunda havia um ano. Fazia uso contínuo
de fenobarbital e carbamazepina. No exame dermatoló-
gico notavam-se placas arredondadas, hipocrômicas, com Figura 1 Múltiplas pápulas hipopigmentadas com atrofia cen-
aspecto atrófico e flacidez central, distribuídas por toda tral em braço esquerdo.
região dorsal e braços bilateralmente (figs. 1 e 2). Foi
aventada a hipótese de anetodermia e feita biópsia que
exibiu fibras colágenas desorganizadas e fibras elásticas
rotas em derme superficial e média, além de um infil-
trado linfomononuclear perivascular leve superficial em
derme (fig. 3). Hemograma, eletrólitos, função hepática e
renal eram normais. Feita investigação laboratorial para

DOI referente ao artigo:

https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.010
夽 Como citar este artigo: Genta MP, Abreu MAMM, Nai GA. Ane-

toderma: an alert for antiphospholipid antibody syndrome. An

BrasDermatol. 2020;95:123---5.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital Regional de Presidente Pru- Figura 2 Múltiplas pápulas hipopigmentadas com atrofia cen-
dente, Presidente Prudente, SP, Brasil. tral em dorso e membros superiores.

03-fm1.pdf 129 30/03/20 12:57

 124
Figura 3 Fibras elásticas encurtadas e fragmentadas na
derme papilar (Verhoeff-Van Gieson, 400×).
de hemossedimentação, proteína C-reativa e fator reuma-
toide eram normais e sorologias para HIV, hepatites e VDRL,
negativas. O paciente foi encaminhado para o serviço de reu-
matologia e hematologia, onde permanece em seguimento.
A anetodermia é um transtorno no qual ocorre perda das
fibras elásticas na derme papilar ou reticular. Apresenta-
-se como pápulas ou placas arredondadas hipopigmentadas
com sensação de hérnia do subcutâneo. Sua etiopatogê-
nese permanece incerta e pode ser classificada, conforme as
condições desencadeadoras, como primária ou secundária.
A anetodermia primária acomete áreas de pele previamente
saudáveis; já a anetodermia secundária ocorre em regiões
acometidas por patologias prévias, como acne ou varicela.
Associação com processos infecciosos, medicamentos e dis-
túrbios autoimunes, entre esses a SAAF, tem sido relatada
como causa de anetodermia primária.1
A SAAF é uma trombofilia adquirida, caracterizada pela
presença de anticorpos antifosfolípides, desordens trom-
bóticas e/ou perdas fetais recorrentes. Complicações com
acidentes cerebrovasculares são frequentes e o envol-
vimento cutâneo também é comum. As manifestações
cutâneas incluem: anetodermia, úlceras necróticas tipo
vasculopatia livedoide, úlceras necróticas extensas tipo
pioderma gangrenoso, ulcerações periungueais, púrpura
necrotizante, gangrenata digital, hemorragias subungueais
lineares múltiplas, necrose cutânea superficial disseminada,
livedo reticular, livedo racemoso, acrocianose, síndrome dos
dedos azuis, púrpura pigmentosa crônica e urticária crô-
nica. Desse modo, a anetodermia pode ser considerada uma
manifestação cutânea da SAAF.2
No caso relatado, o paciente apresentava lesões cutâ-
neas compatíveis com anetodermia, que foi confirmada pela
biópsia. O histopatológico exibia fibras colágenas desorgani-
zadas e fibras elásticas rotas em derme superficial e média e
infiltrado linfomononuclear perivascular leve superficial em
derme. Com a história prévia de trombose venosa profunda
03-fm1.pdf 130
CARTA - CASO CLÍNICO
em membro inferior, foi aventada a possibilidade de SAAF
e feita investigação laboratorial, que evidenciou anticor-
pos antifosfolípides presentes e fechou assim o diagnóstico
proposto.
Recentemente, um estudo com pacientes portadores
de anetodermia mostrou que de nove pacientes acometi-
dos, nove apresentavam anticorpos antifosfolípides e quatro
fechavam os critérios para a síndrome. Além disso, todos
apresentavam anormalidades protrombóticas. Assim, um
processo isquêmico seguido de degeneração das fibras elás-
ticas foi sugerido como etiopatogenia da anetodermia nesses
casos.3
Outras possíveis explicações descritas foram o aumento
de gelatinases na pele dos pacientes com anetodermia ou,
ainda, a presença de um epítopo comum entre fibras elásti-
cas e fosfolipídios (␤2-glicoproteína1).4
Não há tratamento efetivo para a anetodermia. Embora
muitas modalidades já tenham sido usadas --- injeção intra-
lesional de corticoide, penicilina G, salicilatos, fenitoína,
dapsona e vitamina E ---, nenhuma delas foi comprovada-
mente satisfatória. No paciente descrito, tentou-se injeção
intralesional de corticoide, sem resposta terapêutica.5
Por fim, nosso caso ressalta a importância da investigação
clínica de transtornos de coagulação em pacientes com ane-
todermia, para que se possam prever eventos trombóticos
com desfechos infortúnios nesses pacientes.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Mariana Piraja Genta: Concepção e planejamento do estudo;
elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da lite-
ratura.
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu: Aprovação
da versão final do manuscrito; concepção e planejamento
do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manus-
crito.
Gisele Alborghetti Nai: Obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Agradecimentos
Ao Professor Arno Tempelaars, pela criteriosa revisão do
texto.
Referências
1. Thornsberry LA, LoSicco KI, English JC 3rd. The skyn and hiper-
coagulable states. J Am Dermatol. 2013;69:450---62.
30/03/20 12:57
 CARTA - CASO CLÍNICO
2. Criado PR, Rivitti EA, Vasconcellos C, Valente NYS, Martins
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2008;83:491---506.
3. Sparsa A, Piette JC, Wechsler B, Amoura Z, Francès C. Aneto-
derma and its prothrombotic abnormalities. J Am Acad Dermatol.
2003;49:1008---12.
4. Romaní J, Pérez F, Llobet M, Planagumá M, Pujol RM. Aneto-
derma associated with antiphospholipid antibodies: case report
and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2001;15:175---8.
5. Bilen N, Bayramgürler D, Sikar A, Erçin C, Yilmaz A. Anetoderma
associated with antiphospholipid syndrome and systemic lupus
erythematosus. Lupus. 2003;12:714---6.
a,∗
Mariana Piraja Genta , licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
a
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
b
e Gisele Alborghetti Nai
Alopecia frontal fibrosante
familiar em seis irmãs夽,夽夽
Prezado Editor,
A alopecia frontal fibrosante (AFF) é uma alopecia cica-
tricial progressiva descrita pela primeira vez por Kossard
em 1994 e que tem se tornado mundialmente epidêmica na
última década. Casos familiares de AFF vêm sendo descri-
tos desde 2008,1 mas as séries incluem até três parentes na
mesma geração ou cinco em duas gerações.2,3 Encontramos
um grupo de seis irmãs que apresentavam diagnóstico clínico
e histológico de AFF no Brasil.
Essa família é composta por oito irmãos, dois homens (não
examinados) e seis mulheres, todas afetadas pela doença
(fig. 1). Os pais não eram consanguíneos e não foram exami-
nados, pois já faleceram. As irmãs moram na mesma cidade
e não vivem juntas. Todas são menopausadas e nenhuma
recebeu terapia de reposição hormonal (TRH). A idade de
início da AFF variou de 31 a 62 anos e a idade média foi
de 50,7 anos. Cinco têm alopecia de sobrancelhas e cílios e
quatro têm perda de pelos no corpo. O líquen plano pigmen-
toso (LPPig) é observado em duas irmãs e pápulas faciais em
três. O diagnóstico foi feito pelas características clínicas e
tricoscópicas (fig. 2), pois elas se recusaram a se submeter
à biópsia. Como diagnóstico diferencial, poder-se-ia pensar
em ceratose pilar atrófica, mas nenhuma delas apresentava
ceratose pilar.
De comorbidades encontramos hipertensão arterial sis-
têmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) em uma paciente,
trombose venosa profunda (TVP) e rinite alérgica em outras
duas. Não há casos de disfunção tireoidiana. Os dados clíni-
cos e demográficos estão resumidos na tabela 1.
DOI referente ao artigo:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.02.009
夽 Como citar este artigo: Rocha VB, Pires MC, Contin LA. Fami-
lial fibrosing frontal alopecia in six sisters. An Bras Dermatol.
2020;95:125---8.
夽夽 Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Municipal
de São Paulo, Vila Clementino, SP, Brasil.
03-fm1.pdf 131
125
a
Departamento de Dermatologia, Hospital Regional de
Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
b
Departamento de Patologia, Universidade do Oeste
Paulista, Presidente Prudente, SP, Brasil
∗
Autor para correspondência.
E-mail: maripgenta@hotmail.com (M.P. Genta).
Recebido em 28 de fevereiro de 2019; aceito em 18 de abril
de 2019
Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
Os padrões clínicos de AFF têm sido descritos com base na
recessão frontal do cabelo como padrão I (linear), padrão II
(difuso), padrão III (pseudo-‘‘sinal da franja’’)4 e padrão
irregular.5 Em nossa série, o padrão II é encontrado em todas
as pacientes e em uma, o padrão irregular.
A genética da AFF ainda é desconhecida. Estudos mos-
tram que o HLA-DR1 foi implicado no líquen plano e na
síndrome de Graham-Little-Piccardi-Lassueur, mas não foi
encontrado em AFF.1 Casos familiares podem indicar um
mecanismo genético.
Além disso, a epidemia de AFF observada atualmente
sugere fortemente que um gatilho ambiental também pode
estar envolvido. Nesta série, não pudemos definir qualquer
substância que pudesse ser apontada como esse fator, ape-
sar de todas terem usado protetor solar em algum momento
de suas vidas.
Até onde sabemos, esta é a maior série com AFF na
mesma família já descrita. Estudar essas famílias pode aju-
dar a entender a genética e a patogênese dessa intrigante
doença.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Vanessa Barreto Rocha: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação
dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do
manuscrito.
Mario Cezar Pires: Aprovação da versão final do manus-
crito; participação efetiva na orientação da pesquisa;
revisão crítica do manuscrito.
Leticia Arsie Contin: Aprovação da versão final do manus-
crito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e
redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação
dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa;
participação intelectual em conduta propedêutica e/ou
terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manus-
crito.
30/03/20 12:57
Rev ABDP-Vol95n1.pdf 133 30/03/20 13:55
 128 CARTA - CASO CLÍNICO

Figura 2 Tricoscopia da região de implantação frontal das pacientes a, b, e, f, mostra ausência de velos e eritema e descamação
perifoliculares em todos os casos e descamação interfolicular em c,d.

Conflitos de interesse an Incomplete Clinical Presentation. Skin Appendage Disord.

2017;3:190---2.

Nenhum. ∗
Vanessa Barreto Rocha , Mario Cezar Pires
e Leticia Arsie Contin
Referências
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público
1. Roche M, Walsh M, Armstrong D. Frontal fibrosing alopecia - Estadual, Vila Clementino, SP, Brasil
- ocurrence in male and female siblings. J Am Acad Dermatol. ∗
2008;58(2 S2). AB 81.
Autor para correspondência.
2. Tziotzios C, Fenton DA, Stefanato CM, McGrath JA. Familial fron- E-mail: vanessabarreto@oi.com.br (V.B. Rocha).
tal fibrosing alopecia. J Am Acad Dermatol. 2015;73:e37. Recebido em 10 de setembro de 2018; aceito em 6 de feve-
3. Dlova N, Goh CL, Tosti A. Familial frontal fibrosing alopecia. Br J reiro de 2019
Dermatol. 2013;168:220---2. Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020
4. Moreno-Arrones OM, Saceda-Corralo D, Fonda-Pascual P,
Rodrigues-Barata AR, Buendía-Castaño D, Alegre-Sánchez 2666-2752/
A, et al. Frontal fibrosing alopecia: clinical and prognostic © 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
classification. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:1739---45. Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
5. Contin LA, de Almeida Ledá YL, Caldeira Nassif K, Suárez Res- licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
trepo MV. Patchy Frontal Fibrosing Alopecia: Description of

03-fm1.pdf 134 30/03/20 12:57

 An Bras Dermatol. 2020;95(1):129---132

Anais Brasileiros de
Dermatologia
www.anaisdedermatologia.org.br

CORRESPONDÊNCIA

Cuidado com artefatos na

microscopia confocal de
reflectância ao pesquisar hifas
na pele acral夽,夽夽
Prezado Editor,

Lemos com interesse o artigo de Veasey et al.1 , no qual

os autores relatam um caso de tinha negra palmar em
que a microscopia confocal de reflectância (MCR) foi usada
para confirmar o diagnóstico clínico. Tinha negra é uma
micose superficial cutânea pigmentada causada principal-
mente por Hortaea werneckii. A manifestação clínica típica
desse fungo é uma mácula isolada, com coloração marrom
a preta, assintomática, com bordas irregulares, localizada
principalmente nas palmas das mãos ou nas plantas dos
pés, pois se acredita que a infecção ocorra como resul-
tado da inoculação de uma fonte de contaminação (como
solo, esgoto, madeira ou adubo composto) após trauma nas
áreas afetadas. Embora geralmente sejam maiores e mais
Figura 1 Imagem de microscopia confocal de reflectância de
claras, essas lesões tendem a se assemelhar a nevos acrais
um caso de tinha negra revela estruturas lineares e hiperrefle-
ou melanoma, o que leva a muitas biópsias desnecessárias.
xivas finas na parte superior da epiderme (setas vermelhas; o
A MCR é uma técnica de imagem emergente e não inva-
asterisco indica um acrossiríngeo).
siva que pode mostrar as hifas como estruturas lineares e
hiperrefletivas finas no estrato córneo em micoses cutâ-
neas superficiais,2,3 inclusive tinha negra,1,4 o que permite
confirmar o diagnóstico clínico e evitar exames micológicos
convencionais e biópsias de pele1 (fig. 1). No entanto, as
hifas devem ser diferenciadas dos contornos dos queratinó-
citos normais, que podem formar linhas finas, e de artefatos.
Curiosamente, corpúsculos hiperreflexivos estrelados são
frequentemente visíveis na pele acral à MCR, possivelmente
correspondendo às membranas de queratinócitos em um
plano não paralelo ao cabeçote do microscópio.5 A figura 2
mostra a pele acral normal de uma pessoa saudável, na qual
esses artefatos são bem visíveis e são idênticos às imagens
apresentadas por Veasey et al.1 como hifas de tinha negra.
Os autores afirmaram que as hifas identificadas pela MCR na

DOIs se referem aos artigos:

https://doi.org/10.1016/j.abdp.2019.04.011,
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.013
夽 Como citar este artigo: Cinotti E, Perrot JL, Rubegni P. Beware

of reflectance confocal microscopy artifacts when searching hyphae

in acral skin. An Bras Dermatol. 2020;95:129---30.
夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Ciências Médicas,
Cirúrgicas e Neurológicas, Seção de Dermatologia, Universidade de
Siena, Hospital S. Maria alle Scotte, Siena, Itália.
Figura 2 Imagem de microscopia confocal de reflectância da
pele acral normal de uma pessoa saudável mostra artefatos que
se apresentam como corpúsculos hiperreflexivos estrelados na
epiderme (setas amarelas; asteriscos indicam acrossiríngeos).

03-fm1.pdf 135 30/03/20 12:57

 130
tinha negra eram tortuosas, irregulares e curtas, diferentes
da morfologia das hifas delgadas e alongadas dos derma-
tófitos. No entanto, em nossa experiência e no outro caso
de tinha negra relatado na literatura, as hifas de H. wer-
neckii se apresentam alongadas e delgadas à MCR. Além
disso, também é possível observar que elas são septadas.
O caso de Veasey et al.1 destaca a dificuldade de identificar
e descrever pela primeira vez o que não se conhece com as
novas técnicas de imagem e sugere cautela ao se fazerem
as primeiras descrições no campo da medicina.
Em conclusão, a MCR pode ajudar a identificar as hifas da
tinha negra, assim como de outras micoses cutâneas super-
ficiais, mas a presença de possíveis artefatos que imitam
estruturas fúngicas na pele acral deve ser considerada nessa
micose que afeta principalmente as palmas das mãos e as
plantas dos pés.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição dos autores
Elisa Cinotti: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação
do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
Jean Luc Perrot: Aprovação da versão final do manuscrito;
concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e
interpretação dos dados; participação efetiva na orientação
da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêu-
tica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da
literatura; revisão crítica do manuscrito.
Pietro Rubegni: Aprovação da versão final do manuscrito;
obtenção, análise e interpretação dos dados; participação
efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual
em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estu-
dados; revisão crítica do manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Cuidado com artefatos à
microscopia confocal de
reflectância ao pesquisar hifas
na pele acral --- Resposta夽,夽夽
Prezado Editor,
Agradecemos o interesse de Cinotti et al. em nossa
publicação sobre achados da tinha negra pelo exame de
microscopia confocal, bem como a oportunidade oferecida
DOIs referente aos artigos:
https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.04.014,
https://doi.org/10.1016/j.abdp.2019.04.010
夽 Como citar este artigo: Veasey JV. Beware of reflectance con-
focal microscopy artifacts when searching hyphae in acral skin ---
Reply. An Bras Dermatol. 2020;95:130---2.
夽夽 Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Hospital da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
03-fm1.pdf 136
CORRESPONDÊNCIA
Referências
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tance confocal microscopy of tinea nigra: comparing images with
dermoscopy and mycological examination results. An Bras Derma-
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focal microscopy for cutaneous infections and infestations. J Eur
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3. Cinotti E, Labeille B, Cambazard F, Perrot JL. Reflectance confo-
cal microscopy in infectious diseases. G Ital Dermatol E Venereol.
2015;150:575---83.
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Skin with special emphasis on facial and acral skin. In: Gonzalez
S, editor. Reflectance Confocal Microscopy of Cutaneous Tumors.
India: CRC Press; 2017. p. 120.
a,∗ b
Elisa Cinotti , Jean Luc Perrot
a
e Pietro Rubegni
a
Departamento de Ciências Médicas, Cirúrgicas e
Neurológicas, Universidade de Siena, Hospital de S. Maria
alle Scotte, Siena, Itália
b
Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário
de Saint-Etienne, Saint-Etienne, França
∗
Autor para correspondência.
E-mail: elisacinotti@gmail.com (E. Cinotti).
Recebido em 28 de janeiro de 2019; aceito em 24 de abril
de 2019
Disponível na Internet em 15 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
pelos editores desta revista de responder os pontos levanta-
dos pelos autores no artigo ‘‘Beware of reflectance confocal
microscopy artifacts when searching hyphae in acral skin’’.
Sabe-se que o agente etiológico da tinha negra, a Hortaea
wernekii, é um fungo geofílico demáceo. Os padrões der-
matoscópicos da tinha negra se apresentam em um aspecto
fibrilar hipercrômico e ao exame micológico direto (EMD)
visualizam-se hifas septadas demáceas curtas e grossas,
que correspondem ao achado dermatoscópico descrito.1,2 Os
demais casos atendidos em nosso serviço com isolamento de
H. wernekii pela cultura são compatíveis com esses achados
(fig. 1).
Tais fatos nos levaram a crer que as imagens identifi-
cadas pela microscopia confocal de reflectância (MCR) em
nosso artigo seriam compatíveis às hifas de H. wernekii
que parasitam a epiderme. Vale ressaltar que as morfolo-
gias de estruturas curtas e espessas evidenciadas no exame
dermatoscópico e no EMD foram compatíveis com as visua-
lizadas pela MCR.3
30/03/20 12:57
 CORRESPONDÊNCIA 131

Figura 1 Dois casos de tinha negra apresentam aspecto clínico clássico (A1, B1). Dermatoscopia de ambos os casos, com estruturas
lineares hipercrômicas curtas na epiderme (A2, B2). Exame micológico direto (KOH 20%), com hifas septadas demáceas curtas (A3
200 × , B3 400 × ).

Figura 2 A1, B1, C1: Aspecto clínico de micoses superficiais. A2, B2, C2: Exames micológicos diretos (KOH 20%) correspon-
dente aos quadros clínicos apresentados, apresenta em todos os casos hifas septadas hialinas finas e longas (100 × , 400 × , 200 × ,
respectivamente).

A imagem apresentada na correspondência, composta devam ser levados em consideração ao se encontrarem

de poucas hifas septadas finas e alongadas na superfície
da epiderme, poderia corresponder a fungos filamentosos
que compõem a microbiota humana, conforme descrito em
estudos do microbioma humano.4,5 Tais agentes, ao provo-
car micoses superficiais, apresentam ao EMD hifas finas e
longas (fig. 2), morfologia também já descrita em análises
de MCR.6---9 Outro fato importante no artigo de Cinotti et al.
foi a falta de isolamento em cultura do fungo evidenciado
pelas imagens de MCR, impossibilitando a confirmação de se
tratar de hifas de H. wernekii. Acreditamos que esses fatos
hifas finas e longas na análise de imagens de tinha negra,
visto que nos demais exames feitos para seu diagnóstico
não é evidenciada essa morfologia delgada. Infelizmente
não é possível avaliar pela MCR se as hifas apresentadas
nos casos são hialinas ou demáceas, uma vez que tanto a
melanina quanto a parede celular dos fungos apresentam
coloração branca pelo exame de MCR.
Por fim, não se pode negar que a MCR para análise de
casos de tinha negra pode trazer armadilhas em seu diag-
nóstico, quer seja pela presença de estruturas fúngicas

03-fm1.pdf 137 30/03/20 12:57

 132
filamentosas nos exames que poderiam erroneamente ser
consideradas como compatíveis à H. wernekii, quer pela
presença de artefatos epidérmicos que poderiam ser consi-
derados estruturas fúngicas. Esperamos que estudos futuros
ajudarão a elucidar com maior propriedade as estruturas
dessa dermatose.
Suporte financeiro
Nenhum.
Contribuição do autor
John Verrinder Veasey: Aprovação da versão final do manus-
crito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção,
análise e interpretação dos dados; participação intelec-
tual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos
estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do
manuscrito.
Conflitos de interesse
Nenhum.
Referências
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Tinea Nigra. An Bras Dermatol. 2013;88:128---9.
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to the diagnosis of superficial mycosis. An Bras Dermatol.
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3. Veasey JV, Avila RB, Ferreira MAMO, Lazzarini R. Reflectance
confocal microscopy of tinea nigra: comparing images with der-
moscopy and mycological examination results. An Bras Dermatol.
2017;92:568---9.
03-fm1.pdf 138
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focal microscopy of tinea capitis: comparing images with
results of dermoscopy and mycological exams. Int J Dermatol.
2018;58:849---51.
9. Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, Cambazard F. Reflec-
tance confocal microscopy for cutaneous infections and
infestations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:
754---63.
∗
John Verrinder Veasey
Setor de Dermatoses Infecciosas, Clínica de Dermatologia,
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil
∗
Autor para correspondência.
E-mail: johnveasey@uol.com.br
Recebido em 10 de março de 2019; aceito em 29 de abril de
2019
Disponível na Internet em 13 de fevereiro de 2020
2666-2752/
© 2019 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma
licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
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