FICHA DE MATRÍCULA

Curso: Karatê( ) Capoeira( ) Teatro( ) Ballet( )

Dança de Salão( ) Cavaquinho( ) Violão( ) Box( )

Outros( ):______________

Nome:_________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/_____

Endereço:_______________________________________________________

Bairro:_________________________________________________________ Nº_____

Complemento:_______________

E-mail:__________________________________________________________

Celular: ( ) __________ - ___________

CPF:_____.______.______ RG:__________-_____

Cidade:___________________________ Estado:______________________________

DADOS DO RESPONSÁVEL:
Nome do responsável:______________________ E-mail:__________________

Celular: ( ) __________-___________ Tel residencial: ( ) _____________________

Tel comercial: ( ) ____________________

DECLARAÇÃO DE APTIDÃO FÍSICA

Pelo presente e na melhor forma de direito, DECLARO que ____________________________,

portador da cédula de identidade n.º ____________________________ e do CPF n.º__________
_____________________ está em pleno gozo de saúde e em condições físicas, não apresentando
patologia ou distúrbio de saúde que implique em qualquer tipo de impedimento ou restrição à prática
de exercícios e
atividades físicas e esportivas, tendo realizado avaliação clínica que atesta as condições apresentadas.

TABOÃO DA SERRA,________DE___________________DE___________.