FICHA DE MATRÍCULA

Curso: Karatê( ×) Capoeira( ) Teatro( ) Ballet( ×)

Dança de Salão( ) Cavaquinho( ) z. C. Cx. C0pViolão8(× ) Box( )

Outros( ):______________

Nome:__Alice de sousa Pacheco

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Data de Nascimento: _23__/__10_/____2017_

Endereço:___rua doutor carlos siqueira

neto___________________________________________________

Bairro:__pq
pinheiros_______________________________________________________
Nº__390___

Complemento:_______________

E-
mail:_laissousapacheco1@gmail.com_____________________________________
____________________
Celular: (11 ) __958321758________ - ___________

CPF:__53682338845___.______.______ RG:65278477-×
__________-_____

Cidade:_taboão da serra________________________ Estado:___são paulo

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DADOS DO RESPONSÁVEL:

Nome do responsável:__lais de sousa pacheco____________________ E-

mail:__laissousapacheco1@gmail.com________________

Celular: ( 11) ___958321758_______-___________ Tel residencial: ( )

_____________________

Tel comercial: ( ) ____________________

DECLARAÇÃO DE APTIDÃO FÍSICA

Pelo presente e na melhor forma de direito, DECLARO que ___Alice de sousa

Pacheco_________________________, portador da cédula de identidade n.º _65278477-
×___________________________ e do CPF n.º___53682338845_______
_____________________ está em pleno gozo de saúde e em condições físicas, não
apresentando patologia ou distúrbio de saúde que implique em qualquer tipo de impedimento
ou restrição à prática de exercícios e

atividades físicas e esportivas, tendo realizado avaliação clínica que atesta as condições
apresentadas.

TABOÃO DA SERRA,__04______DE____04_______________DE___2024________.