Ação Chave I - 2023-1-PT01-KA121-VET-000138607

Erasmus + KA1 VET | Short-term Learning

7 de janeiro de 2023 a 10 de fevereiro de 2024 | Corunha

FICHA DE INSCRIÇÃO (anexar a cópia do CC, IBAN, Cartão Europeu de Saúde)

1. DADOS PESSOAIS DO PARTICIPANTE

NOME DO PARTICIPANTE: Letícia Faria Bértolo
DATA DE NASCIMENTO: 01/12/2005 CURSO: Técnico de Multimédia
CARTÃO DE CIDADÃO: 30691284 8ZX8 VALIDADE: 08/09/2026
MORADA: Rua Principal 8/6, Turquel
(COM CÓDIGO POSTAL) Nº99
2460-812
TELEFONE FIXO: TELEMÓVEL: 915001829
EMAIL: a18470@inse.pt
2. DADOS BANCÁRIOS
TITULAR DE CONTA: Letícia Faria Bértolo
NOME DO BANCO: Millennium BCP
IBAN: PT50003300004563978593005
3. DADOS DO ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO OU PESSOA DE CONTACTO:
NOME: Monica Micaela de Jesus Faria TELEMÓVEL: 919654179

4. OBSERVAÇÕES (Escalão SS; problemas de saúde; cuidados com Alimentação/religião; etc.)

Escalão B; Renite

Autorização e termo de responsabilidade para participação no programa da Mobilidade

Assumo a responsabilidade/Autorizo o meu educando a participar no Projeto 2023-1-PT01-KA121-VET-000138607 integrado no
programa Erasmus + AÇÃO CHAVE 1 – Ensino e Formação Profissional, nomeadamente na mobilidade Erasmus+ VET do dia 7 de janeiro
de 2024 a 10 de fevereiro de 2024, na Corunha/Espanha. Declaro que, após a assinatura da presente ficha de inscrição, comprometo-
me/o meu educando compromete-se na participação efetiva no referido projeto e nas ações de preparação, avaliação e disseminação
da mobilidade.
Mais declaro que cedo os meus/do meu educando direitos sobre a imagem, autorizando, consequentemente, que a mesma possa ser
utilizada e reproduzida, total e/ou parcialmente, em fotografias, ilustrações, vídeos, animações, panfletos, site e redes sociais,
publicidade, assim como todo o material produzido com fins de informação e divulgação do Projeto acima referido. Esta cedência de
imagem será por tempo indeterminado e a título gratuito.

24/10/2023

Assinatura do Participante: Letícia Faria Bértolo

Assinatura dos Tutores (quando menor de idade): Monica Micaela de Jesus Faria / Luís Manuel Sousa Bértolo

Erasmus+ ECB - Ação Chave I - 2023-1-PT01-KA121-VET-000138607

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