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LINHARedução
DE de Exposição de Mãos
Fase 3: LINHA DE FOGO
1
OCORRÊNCIA 16/06/2014
• Posicionamento
CAUSAS CONSEQUÊNCIA
da linha de fogo
• Supervisão • Lesão nos dedos
• Análise de risco
inadequada • com afastamento
adequada
• Falta de atenção
• Procedimento
• Identificação do
adequado
risco inadequada
• Ferramenta
• Avaliação do risco
adequada
inadequada
(solução de
engenharia -
• Procedimentos
Circular QMS
inadequados
263)
• Ferramenta
inadequada
Ações implementadas
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 08/01/2016
linha de fogo
•
Trava com dispositivo de
CAUSAS CONSEQUÊNCIA
Segurança
•
Sinalização de segurança (pintura
• Posicionamento • Prensamento
zebrada na trava e identificação
das mãos na dos dedos.
visual de advertência de
linha de fogo
segurança)
• Falta de • Lesão sem
Dispositivo de afastamento
Segurança (pino
de segurança)
• Falta de
sinalização de
segurança
Ações implementadas
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 28/03/2017
COMO
O ACIDENTE PODERIA
•
Posicionamento das mãos fora da
linha de fogo
CAUSAS CONSEQUÊNCIA •
Atenção na tarefa
• Uso
de luva de malha de metal/aço
• Posicionamento • Lesão sem
das mãos na afastamento
linha de fogo
• Falta de uso do
EPI
• Quebra do
procedimento
interno quanto
ao uso de EPI
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 18/03/2018
? •
Posicionamento das mãos fora
da linha de fogo
•
Análise de risco adequada
CAUSAS CONSEQUÊNCIA
•
TBT adequado - diálogo pré-
de pessoas adequado
de pessoal
•
Não colocar a mão na carga
• Falha na percepção
suspensa
do risco
• Falha na análise de
risco da atividade
• Falha na supervisão
Ações implementadas
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 28/05/2018
linha de fogo
CAUSAS CONSEQUÊNCIA
• Análise de risco adequada
• Aderência os procedimentos
• Falha de
operacionais.
percepção de
risco
• Reavaliação contínua dos riscos,
Ações implementadas
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 03/11/2020
•
Posicionamento das mãos fora da
linha de fogo.
CAUSAS CONSEQUÊNCIA •
Alarme sonoro durante o
estanque.
• Posicionamento das mãos • Lesão com
na linha de fogo •
Sinalização do local com aviso de
afastamento.
risco de pensamento.
• Baixa percepção
situacional do risco •
Instrução operacional da porta
adequada.
• Deficiência de sinalização
no local •
Atenção na tarefa.
• Falha na organização/ •
Boa organização/ arrumação da
arrumação da área
área.
• Deficiência de conteúdo
na instrução operacional
da porta
Ações implementadas
• Descuido
DOF Brasil
OCORRÊNCIA 26/10/2021
•
Posicionamento das mãos fora da
linha de fogo
CAUSAS CONSEQUÊNCIA •
Uso de ferramenta adequada
conforme recomendação do
fabricante (indutor de
• Falha no planejamento • Lesão sem
temperatura)
(Identificação do risco afastamento.
inadequada)
• Supervisão inadequada
• Manual do fabricante
incompleto
Ações implementadas
DOF Brasil
CONSEQUÊNCIAS GRAVES
DOF Brasil
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