Avaliação em Uroginecologia

Avaliação do Assoalho Pélvico

Disfunção IUE Urge

anal Incontinência

POP DISFUNÇÃO Hipertonia

DO AP

Dor pélvica Dispareunia

Disfunção
sexual
 Avaliação do Assoalho Pélvico
URGE-
INCONTINÊNCIA

HIPERATIVIDADE DO
IUE DETRUSOR

INSUFICIÊNCIA
ESFINCTERIANA
INTRÍNSECA

HIPERMOBILIDADE
DO
COLO VESICAL

Contração do detrusor durante

a fase de enchimento
 Avaliação do Assoalho Pélvico

IUE URGE-INCONTINÊNCIA

OCORRÊNCIA JUNTO COM PERSISTE OU SURGE

ESFORÇO APÓS O ESFORÇO
VOLUME DE PERDA PEQUENO GRANDE
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA INDIFERENTE

PERÍODO DIURNO INDIFERENTE

CONTROLE DA VONTADE DE NORMAL PREJUDICADO

URINAR
HISTÓRIA OBSTÉTRICA MULTIPARIDADE INDIFERENTE

CONDIÇÃO PSICOLÓGICA VIA DE REGRA ANSIEDADE PRESENTE

INALTERADA
 Avaliação do Assoalho Pélvico

 Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP)

ÚTERO
DESCIDA DA VAGINA BEXIGA
E/OU ÓRGÃOS URETRA
PÉLVICOS RETO
INTESTINO
FRAQUEZA DOS
TECIDOS DE SUPORTE
PÉLVICO

PROTUSÃO DOS
ÓRGÃOS

Empurra a
“TUMEFAÇÃO” parede vaginal
 Avaliação do Assoalho Pélvico

Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP)

 CISTOCELE - Prolapso da bexiga;

 COLPOCELE - Prolapso de parede vaginal;
 RETOCELE - Prolapso do reto;
 ENTEROCELE - Herniação interna do intestino
delgado;
 HISTEROCELE - Prolapso uterino
 Anamnese

Objetivo

Traçar condutas
Criar/Fortalecer
Informar a eficazes para
laço de
atuação atingir o
confiança para
fisioterapêutica objetivo da
adesão ao tto
paciente
 Precauções com relação ao Paciente

 Descrição adequada dos passos que constituem a avaliação uroginecológica

 Proporcionar privacidade

 Explicar o procedimento que será realizado

 Posição adequada para realizar o exame

 Exame Feminino

 Posição de litotomia

 Decúbito lateral
 Precauções com relação ao Examinador

 Lavar as mãos

 Preparar material e equipamento necessários

 Respeitar as normas de segurança e assepsia

 Manter a área examinada descoberta e bem iluminada

 Posições adotadas: em pé ou sentado

Avaliação do Assoalho Pélvico

O que fazer?????
Avaliação do Assoalho Pélvico

ANAMNESE

EXAME
FÍSICO

AVALIAÇÃO
INSPEÇÃO PALPAÇÃO FUNCIONAL
DA MAP
ANAMNESE
 Anamnese

 Dados
 Nome
 Data de nascimento
 Peso/Altura

 Queixa Principal / HDA

 Antecedentes pessoais
 Urológico – Urgência / Urge-incontinência
 Gestação
 Proctológicos
 Pós-parto
 Cirúrgico
 Ginecológico
 Morbidades associadas
 Anamnese

 Modo de vida
 Profissão / Esporte praticado
 Hábitos alimentares
 Uso de medicamentos

 Alterações neurológicas
 Alterações congênitas
 Anamnese

 Tipo de perda e Sintomas associados / precipitante da perda

 Urinária
 Fecal

 Padrão de ingesta hídrica

 Tratamento prévio e seus efeitos
 Constipação

 Uso de proteções
 Tipo
 Trocas
 Classificação e Definição de Sintomas Urinários

 ARMAZENAMENTO ANORMAL

 IUE
 Urgência
 Urge-incontinência
 Polaciúria
 Noctúria
 Enurese
 Classificação e Definição de Sintomas Urinários

 ESVAZIAMENTO ANORMAL

 Jato urinário (Tipo: fraco / intermitente)

 Hesitação
 Esforço para urinar
 Sensação de esvaziamento vesical incompleto (SEVI)
 Gotejamento pós-miccional
 Classificação e Definição de Sintomas Urinários

 SENSAÇÃO ANORMAL

 Disúria
 Urgência
 Dor vesical
 Dor no flanco
 Pressão
 Perda de sensibilidade vesical
 Anamnese

 Antecedentes Obstétricos
 GPA
 Tipo de parto(s)
 Peso e tamanho dos bebês
 Distócia
 Episiotomia/lacerações
 Puerpério

 Método contraceptivo

 Menopausa / Climatério
 Anamnese

 Antecedentes Ginecológicos  Medicação em uso

 Clínico  Diurético
 Cirúrgico  Tranquilizante
 Menarca  Hormônio
 DUM
 Ciclos
 Puerpério
 Anamnese

 Qualidade de Vida
 Função Sexual

 Isolamento Social
 Dor
 Baixa auto-estima
 Anorgasmia
 Depressão
 IU / IF
 Questionários:
 Constipação
o “International Consultation on
 Hábitos de vida Incontinence Questionnarie – Short
 Atividade física Form (ICI-SF)

o “King’s Health Questionnarie” (KHQ)

EXAME FÍSICO
 Exame Físico - Recomendações

o Explicação do procedimento;
o Pedir a permissão do paciente e respeitar a sua decisão;
o Ambiente privativo;
o Iluminação adequada;
o Posicionamento adequado da paciente;
o Higiene das mãos - luvas de procedimento;
o Preparação do material necessário;
o Evitar a exposição desnecessária do corpo;
o Descobrir a área a ser examinada apenas durante o exame;
o Evitar toques demorados ou em áreas exógenas
Curva Comprimento-Tensão
 Exame Físico

 OBSERVAÇÃO POSTURAL ESTÁTICA

o Lombo-pélvica
ANTEVERSÃO
 TONICIDADE MUSCULAR
o Abdominais;
o Glúteos;
o Lombares RETROVERSÃO

 ALTURA
 PESO
 Inspeção e Palpação

EXAME DO ABDOME

o PR;
o Percussão;
o Impactação fecal;
o Bexiga palpável;
o Cicatrizes;
o Estrias;
o Diástase;
o Hérnias
 Inspeção

 Posicionamento
 Inspeção
AVALIAR OS DOIS LADOS!
 Genitais externos

 Forma, volume, estado da

superfície, presença de lesões e
secreções

 Presença de cicatrizes ou
feridas, eritema (perda urinária)

 Processos infecciosos

 Trofismo da vulva e vagina

 Abertura vaginal / anal

 Distância anovulvar
 Inspeção

 Inspecionar o vestíbulo e regiões vizinhas (períneo, região perineal, ânus e músculos)

 OBSERVAÇÃO DA PELE PARA:

o Intróito vaginal:
o Simetrias
o Aberturas
o Excussão-contração fechada do AP

Realização da manobra de Valsalva

Relaxamento e abertura do intróito vaginal

Possibilidade de aparecer prolapso ou perda urinária

Inspeção – Presença de POP
 Inspeção

 Presença de POP
 Toque no Corpo Perineal

 Teste de consistência do núcleo fibroso central

o Exercer uma pressão no corpo do

períneo e observar a consistência
o Resistência elástica = normalidade
o Hipotonia x Hipertonia
 Toque Vaginal / Retal

 Com luvas, lubrificar os dedos indicador e

médio;

 Com a outra mão, separar os grandes

lábios ou glúteos;

 Introduzir 3-4 cm o 2 e 3º dedo no intróito

vaginal ou anal (utilizar um ou dois dedos

dependendo da paridade / idade da
paciente e do tamanho do orifício);

 Observar as paredes internas, aderências e

lesões obstétricas
 Toque Vaginal
 PALPAÇÃO E LOCALIZAÇÃO
AVALIAR OS DOIS LADOS!

o Sensibilidade;
o Dor;
o Trofismo - Hipotrofismo ( Estrogenio);
o Tônus;
o Edema;
o Tensão e mobilidade da cicatriz;
o Pontos de gatilho;
o Simetria da contração;
o Contração reflexa durante a tosse*
 Toque Vaginal

 Palpação da parede vaginal anterior (bexiga cheia perceptível)

 Palpação da junção cervicouretral – pequena depressão superior

 Prolapsos

 Tensão muscular
 Toque Retal

 Tônus de repouso ao toque

 Fibroses, massas, tumores
 Dor a Palpação do EEA e PR
 Pontos de Tensão
 Contração Voluntária
 Simetria do Canal Anal
 Prolapsos (Retocele)
 Relaxamento do PR à manobra
evacuatória
 Toque Retal

 Três níveis de Avaliação (3 tempos):

1º - Esfíncter anal subcutâneo

2º - Esfíncter anal mediano
3º - Músculo puborretal
 Avaliação MAP

 ESQUEMA DO AP EM RELÓGIO

o Avaliação dos mm. em sentido

horário;
Trígono Urogenital
o Localização da patologia
relacionada a posição da dor;

Trígono Anal
 Avaliação MAP

 Avaliar a força muscular da MAP

 Manobra de valsalva

 Contrações parasitas

 Feixes bilaterais

 Escore de graduação (AFA ou OXFORD)

 Avaliação MAP

Escore Observação Clínica

AFA
0 Sem função perineal, nem a palpação
1 Função perineal objetiva ausente, reconhecível apenas à palpação

2 Função perineal objetiva débil, reconhecível à palpação (2 cont. / 2 seg.)

3 Função perineal objetiva, sem resistência opositora à palpação (3 cont. / 3 seg.)

4 Função perineal objetiva e resistência opositora não mantida à palpação (4 cont. / 4

seg.)
5 Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de 5
segundos (5 cont.)
 Avaliação MAP

Escore Observação Clínica

OXFORD
0 Nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perianais
1 Esboço de contração muscular não sustentada
2 Presença de contração de pequena intensidade, porém sustentada por 2 segundos

3 Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal que comprime

o dedo do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal

4 Contração satisfatória, aquela que aperta o dedo do examinador com elevação da região
vaginal em direção à sínfise púbica (elevação da parede vaginal posterior)

5 Contração forte, compressão firme do dedo do examinador com movimento positivo em

direção a sínfise (elevação da parede vaginal posterior). Sensação de sucção
 Esquema PERFECT

 Quantifica a intensidade, duração e sustentação da contração muscular voluntária

 P = power (força muscular)  Oxford

 E = endurance (manutenção da contração em segundos)

 R = repetition (repetição das contrações mantidas – C5’’ R4’’)

 F = fast (nºde contrações rápidas 1’’, após 1-2 min de repouso)

 E = every,
 C = contractions, Monitoramento do progresso do tratamento
 T = timed por meio da cronometragem das contrações

Coordenação
(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)
 Esquema PERFECT

 P = power (força muscular)  Oxford

Avaliação da força muscular durante uma contração voluntária máxima (CVM), mensurada
através da escala de Oxford

 E = endurance (manutenção da contração em segundos) – fibras lentas

Tempo de duração, até 10 segundos, que a CVM pode ser sustentada antes que a força seja
reduzida em 35% ou mais

(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)

 Esquema PERFECT

 R = repetition (repetição das contrações mantidas – C5’’ R4’’)

Número de repetições, até 10, com sustentação satisfatória (5 segundos) que se consegue realizar
após um período de 4 segundos de descanso entre elas. Determina o número de contrações
necessárias para fadigar o músculo.

 F = fast (contrações rápidas) – fibras rápidas

Nº de contrações rápidas de 1’’ até 10 cont., após 1-2 min de repouso)

(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)

 Avaliação do Assoalho pélvico

 CONSCIENTIZAÇÃO CORPORAL

Incapacidade de contração da MAP

Ausência de consciência pélvica

Falta de conhecimento da localização e

função

RECURSOS:
Visualização
Evolução para o
Auto-palpação
fortalecimento
Toque vaginal
 Cones Vaginais

o Avaliação X Tratamento;
o Graduação da capacidade da mulher em potencializar
uma contração para manter o cone dentro da vagina;
o Feedback sensorial;
o Pesos: Variação de 20 a 70 gramas;

Diversas cores

Terço
o Aumento gradativo da carga
médio da
vagina
 Cones Vaginais

AVALIAÇÃO

0 – O peso n° 1 cai
1 – O peso n° 1 é mantido e o n° 2 cai
2 – O peso n° 2 é mantido e o n° 3 cai
3 – O peso n° 3 é mantido e o n° 4 cai
4 – O peso n° 4 é mantido e o n° 5 cai
5 – O peso n° 5 é mantido
 Teste de Força pela Perineomanometria

 PERINEÔMETRO

o Dispositivo sensível à pressão que é inserido na vagina e

mede valores numéricos para a contração muscular;

o AVALIAÇÃO X Tratamento:
Perineômetro + Biofeedback

o Desvantagens: Interferência do uso da mm. abdominal

Teste de Força pela Perineomanometria
 Avaliação de Perda e Relaxamento

 Teste de Esforço  Tosse ou Manobra de Valsalva

 Teste positivo  perda de urina / fezes
 Pad Test

 Teste da almofada ou absorvente

o Curta (1h) ou longa duração (24-48h)

o Esvaziamento da bexiga
o Pesa-se o absorvente e o mesmo é colocado na região perineal
o Ingestão de 500mL de líquido com repouso de 30 min
o Após 30 min Andar e subir/descer escada
Sentar/levantar 10x
Tossir vigorosamente 10x
Correr no mesmo lugar por 1’
Agachar/pegar 5 objetos no chão
Lavar as mão em água fria corrente por 1’

o Após 1 hora – pesar o absorvente

 Pad Test

Perda Gravidade
< 2g Normal (transpiração)
2g a 20g Leve ou moderada
20g a 50g Intensa
> 50g Muito intensa
 Diário Miccional

 Realizar por 24 hrs:

o Hora da Micção
o Volume da urina
o Força para urinar
o Sensação de esvaziamento incompleto
AVALIAÇÃO: o Urgência ou urge-incontinência
 Capacidade vesical funcional; o Tipo de perda: jato ou gotas

 Frequência miccional; o Motivo da perda

o Tipo de bebida
 Intervalo entre as micções - dia e noite;
o Quantidade de bebida ingerida
 Tipo e gravidade da IU
Diário Miccional
 Stop Test

 Avaliativo!!!

 Durante a micção
 Musculatura abdominal relaxada
 Interromper o jato urinário
 Uma ou duas vezes após 5 seg do início
Stop Test
 Exame Neurológico

 Sensibilidade através dos dermátomos – S2, S3, S4

 Mobilidade voluntária

 Estudo dos reflexos:

Geigel
Bulbocavernoso,
Anocutâneo

 Automatismo do EAE à tosse

 Contração reflexa do EAE
 Exame Neurológico

 Reflexo Bulbocavernoso ou Clitoriano

o Toque leve com cotonete no clitóris = Contração da

musculatura do elevador do ânus

o RESPOSTA POSITIVA: Integridade do arco reflexo do

segmento de S1 - S4;
o RESPOSTA NEGATIVA: Indicativo de lesão nervosa (pode
ser decorrente até de parto cesáreo).
 Exame Neurológico

 Reflexo Geigel  a estimulação na região inguinal, próxima

aos grandes lábios resulta em redução do intróito vaginal
(contração do músculo bulbocavernoso).

 Reflexo Anocutâneo ou Cutâneo-anal  a estimulação da

pele próxima ao ânus resulta em contração do esfíncter anal.

o Avalia a integridade do nervo pudendo e do plexo nervoso

sacral e pode estar ausente em pacientes com IF
 Atenção!!!

 O fisioterapeuta deve estar atento a sinais não verbais:

o Linguagem corporal que demonstra desconforto, como tensão e respiração irregular;

o Dificuldade em aderir ao plano de tratamento;
o Dificuldade em permanecer centrado no tratamento;

o Alerta aos indícios de violência doméstica! Maximizar os

o Sensibilidade em entender a complexidade de cada indivíduo; resultados do
o Profissionalismo e respeito diante do toque, desnudamento e posições corporais
tratamento
 Estudo Urodinâmico

 Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do TU Inferior;

 Método diagnóstico da avaliação funcional do TU inferior;

 TESTES BÁSICOS:
Correlação dos achados urodinâmicos com a
o FLUXOMETRIA;
história clínica, o diário miccional e o exame físico!
o CISTOMETRIA;

o ESTUDO MICCIONAL (fluxo-pressão)

 Estudo Urodinâmico

 FLUXOMETRIA

o Definir se a micção é normal ou não;

o A medida do fluxo urinário = produto entre contratilidade

detrusora e resistência uretral;

o Ingestão de água até ficar com a bexiga confortavelmente

cheia (min. 150 ml);

o Registro realizado em ambiente privativo;

o Início: Manifesto da vontade de urinar

 Estudo Urodinâmico

 FLUXÔMETRO: curva de fluxo

 INTERPRETAÇÃO:

o Tempo de espera antes da micção;

o Tempo para o volume máximo;

o Padrão da curva;

o Volume;

o Tempo de fluxo e tempo de micção

 Estudo Urodinâmico

 FLUXÔMETRO: curva de fluxo CURVA SE ASSEMELHA A UM SINO

Fluxo máx normal: maior que 15 ml/s

Fluxo máx alterado: Menor que 10 ml/s

Duração do fluxo: 22 seg

Tempo até o máx: 20 seg
Fluxo máx: 38,23 ml/seg
Fluxo médio: 12,95 ml/seg
Volume total: 288 ml
 Estudo Urodinâmico
 FLUXOMETRIA
CURVA ALONGADA E ACHATADA
o FLUXÔMETRO: curva de fluxo anormal

FLUXO URINÁRIO
Fluxo máx normal: maior que 15 ml/s
DIMINUÍDO
Fluxo máx alterado: Menor que 10 ml/s
Fluxo máx = 4 ml/s
 Estudo Urodinâmico

 CISTOMETRIA

o Registro da pressão intravesical durante administração de soro fisiológico por meio de sonda uretral durante a
fase de enchimento vesical;

 URETRA
o CATETER 1 - Infusão de solução salina;
o CATETER 2 - Conexão a transdutor de pressão para avaliar a Pves
 RETO
o CATETER - Conexão a transdutor de pressão para avaliar Pabd;
 Estudo Urodinâmico

o AVALIAÇÃO: Medição do resíduo pós-

o SENSIBILIDADE VESICAL - Normal, aumentada, reduzida, miccional;
alterada;
o CAPACIDADE VESICAL – capacidade cistométrica máxima entre Registro do 1º desejo miccional;
350 a 500ml = volume ao final do enchimento vesical (volume
urinado + resíduo miccional); Manobras provocativas - após o
1º desejo miccional e a cada 100mL
o COMPLACÊNCIA VESICAL – relação entre o volume infundido e a de infusão
variação de pressão do detrusor acima de 20ml/cmH2O
o ATIVIDADE DETRUSORA
 Estudo Urodinâmico
TOSSE
 CISTOMETRIA

Pvesical
CISTOMETRIA NORMAL

Capacidade e complacência Pabdominal

vesicais normais
Pdetrusora

pDet = pVes - pAbd

 Estudo Urodinâmico
TOSSE
 CISTOMETRIA

 CISTOMETRIA ALTERADA
Pvesical
Bexiga hiperativa

Capacidade diminuída e Pabdominal

complacência normal
Pdetrusora

pDet = pVes - pAbd

 Estudo Urodinâmico

 Cistometria

PARÂMETROS:
 Resíduo pós miccional: 50mL
 1º desejo miccional: entre 150 e 250mL
 Capacidade vesical funcional: 300 a 500mL
 Pressão abdominal de perda:
- Defeito esfincteriano: <60cmH2O,
- Bom mecanismo uretral: >90cmH2O
 Estudo Urodinâmico

 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)

 AVALIAÇÃO:
o Capacidade máxima referida;
o Paciente urina livremente;
o Avaliação do fluxo e das pressões durante a micção (Pdt = Pves- Pabd);
o Normal  diminuição da Pabd de leve aumento da Pves
o Alteração na Pabd (ausência de relaxamento) e Pves (obstrução ou
hipocontratilidade vesical)
 Estudo Urodinâmico

 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)

 AVALIAÇÃO:
o Tempo de abertura: tempo de início da contração do detrusor e do início do fluxo
urinário;
o Pressão pré-miccional: Pves registrada imediatamente antes da contração do
detrusor;
o Pressão de abertura: Pves no início do fluxo;
o Pressão máxima: valor máximo de Pves;
o Pressão no fluxo máximo: Pves o fluxo máximo.
 Estudo Urodinâmico

 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)

 OBSTRUÇÃO:
Pressão do detrusor é superior a 40 cmH2O e fluxo máximo inferior a 12ml/s;

 DETRUSOR HIPOCONTRÁTIL:
Pressão do detrusor é menor que 30 cm H2O e fluxo máximo inferior a 12 ml/s.
 Referências

 BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. Guanabara Koogan, 2012.

 HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. Santos, 2007.

 MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Manole, 2004.