Classification: Internal Purpose

NS05.01.04.02_F01

RELATÓRIO 8D Rev00

“ QUEDA DE CONTRAPESO DA CARROCERIA DA

CARRETA”

Ambiental  Lesões Danos Materiais X

D1 COMPOSIÇÃO DA EQUIPE

NOME/SETOR FUNÇÃO NO 8D EMPRESA ASSINATURA

Bernardo Sérgio/supervisão Representante NORDEX

Igor Stravinsky/HSE Líder NORDEX
Anderson Rodrigues/HSE Equipe multifuncional 3z
Leandro Equipe multifuncional 3Z
Fioramonte/Operações
Rafael Neto/HSE Equipe multifuncional NORDEX
Simone Lima / HSE Equipe multifuncional NORDEX

D2 DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

NOME: FUNÇÃO: TURNO& CASO HSE DATA DA

HORÁRIO: SERVICE NOW: OCORRÊNCIA:
- JOÃO RODRIGUES - MOTORISTA
DIURNO 10:45 HSE0092687 02/03/2024
BEZERRA
NOME DA EMPRESA: 3Z Movimentações
Trabalhador Interno Trabalhador Externo
Inteligente
Durante atividade de movimentação de carga, transporte do contrapeso do guindaste LG 1750 da BASE 19.01
para a BASE 20.03, ao se aproximar da bifurcação que fica entre as BASES 19.02 E 20.05, a carreta modelo
SCANIA 440 de PLACA PYX1D27 c o n d u z i d a pelo c o l a b o r a d o r JOÃO MARIA RODRIGUES da empresa
3Z, trecho com declive bastante acentuado, fazendo uso dos recursos preventivos disponíveis do veículo
pesado, realizou a decida na 2° marcha e 3° estágio do freio do motor, provocando uma trepidação do eixo
traseiro da carreta, onde a cinta que amarrava a carga (contrapeso) sofreu um esforço excessivo, fazendo
com que a mesma rompesse. Em consequência a esse rompimento, os contrapesos de aproximadamente
12,5 ton cada, veio a ser projetado de forma lenta para fora do lastre da carreta, atingindo os dois pneus
traseiros, causando danos aos mesmos.

Informações adicionais: Não foi necessário atendimento por parte da equipe de emergência.

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LESÕES: NÃO CATEGORIA: PROBABILIDADE (*): GRAVIDADE (*):

QUASE ACIDENTE
(1) IMPROVÁVEL (1) BAIXA

PARTE CORPO ATINGIDA: INCIDENTE COM DANOS (2) MÉDIA

(2) BAIXA
N/A MATERIAIS
(3) ALTA
(3) MÉDIA
(4) IMINENTE
LATERALIDADE: LESÃO SEM AFASTAMENTO
NÃO (4) ALTA

LESÃO COM AFASTAMENTO

DATA DO SITE/LOCAL R= P X G GRADUAÇÃO DO

RELATÓRIO 8D RISCO
PROJETO CAJUINA II, R=3X2=6
03/03/2024 BIFURCAÇÃO ENTRE AS Bases MODERADO
19.02 E 20.05

SEGURANÇA ERGONOMIA E PSICOLOGIA HIGIENE OCUPACIONAL

1. Queda de níveis 12. Esmagamento 24. Movimentação manual 31. Agentes Químicos
deferentes 13. Esforço excessivo de cargas 31.1 Sólido (pó e fibra)
2. Queda no mesmo nível 14. Contato térmico 25. Movimentos repetitivos 31.2 Líquido
3. Queda de objetos por 15. Contato elétrico 26. Posturas Inadequadas 31.3 Gás (Gás e vapores)
colapso 16. Exposição a substâncias 27. Uso de telas de exibição 32. Agentes físicos
4. Queda de objetos perigosas de dados 32.1 Ruído
durante a manipulação 17. Contato com substâncias 28. Agentes físicos – 32.2 Vibração
5. Queda de objetos causticas conforto 32.3 Altas Temperaturas
soltos 18. Explosão 29. Agentes psicológicos 32.4 Baixas Temperaturas
6. Pisar em objetos 19. Incêndio 30. Outros agentes 32.5 Radiação Ionizante
7. Golpes com objetos 20. Acidente com animais 32.6 Radiação não Ionizante
imóveis peçonhentos 32.7 Campos
8. Golpes com objetos 21. Atropelar ou atropelar Outros: __________________ eletromagnéticos
móveis veículos 32.8 Ultrassom

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9. Batida contra objetos e
ferramentas
10. Projeção de fragmento
de partícula
11. Aprisionamento por ou
entre objetos
22. Deslocamento (ex.: Ac. 33. Agentes Biológicos
Trajeto) (bacterias, virus, etc)
23. Outros 34. Outros
Outros: declive acentuado.
Outros: __________________

MEIO AMBIENTE DANOS MATERIAIS

46. Liberação (emissões 52. Danos à sítio arqueológico 58. Dano
atmosféricas) 53. incêndio florestal 59. Falha
47. Derramamento 54. Consumo incorreto de recursos 60. Perda
48. Ruído acima do nível naturais 61. Produto (blade, nacelle,etc…)
49. Resíduos perigosos não 55. Dano à flora protegida 62. Veículo
gerenciados adequadamente 56. Dano à fauna protegida 63. Guindaste/Grua
50. Resíduos não perigosos não 57. Outros 64. Maquinário Pesado
gerenciados adequadamente 65. Outros
51. Resíduos universais Outros: __________________
Outros: PNEU DA CARRETA.

D3 IMPLEMENTAR E VERIFICAR AÇÕES DE CONTENÇÃO

RESPONSÁVEL DATA
AÇÕES DE CONTENÇÃO IMEDIATAS
NOME/SETOR IMPLEMENTAÇÃO
Paralização temporaria da atividade; HSE/Nordex 02/03/2024 – OK
Comunicação ao setor de HSE AES (SAULO); Igor/Nordex 02/03/2024 – OK
Início das investigações, reunião com equipe envolvida; HSE/Nordex 02/03/2024 – OK
D4 IDENTIFICAR A CAUSA RAIZ

D4.1 ANÁLISE DA CAUSA RAIZ: Após a análise da comissão de investigação, constatou-se que a decida
íngreme no trajeto, no transportar dos contrapesos, e a necessidade de o motorista realizar manobra para
controlar a velocidade na decida, contribuiu para o rompimento da cinta de amarração e posterior queda
dos contrapesos.

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D4.2 ANÁLISE DA CAUSA RAIZ: 5 PORQUES

D5 DETERMINAR E VERIFICAR AÇÕES CORRETIVAS PERMANENTES

RESPONSÁVEL/
AÇÕES CORRETIVAS PERMANENTES DETERMINADAS
SETOR
Implementar c h e c k l i s t d e i n s p e ç ã o p ó s a m a r r a ç ã o d a s 3z-movimentação
c a r g a s / materiais, a s e r r e a l i z a d o a n t e s d o d e s l o c a m e n t o de materiais/HSE-
com a carga.
3Z. – OK
Realizar revisão da APR – Análise Preliminar de Risco da atividade. Anderson
Rodrigues - TST/3Z
– OK
Realizar reorientação com equipes 3Z Movimentações Inteligente sobre Igor-Nordex – OK
amarração de carga/material para transporte.
Realizar lição aprendida e SSD do ENP para divulgação interna Nordex e Igor-Nordex - OK
contratadas.
Realizar divulgação do ENP para todos os colaboradores Igor-Nordex-OK

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D6 IMPLEMENTAR AÇÕES CORRETIVAS PERMANENTES

DATA
AÇÕES CORRETIVAS PERMANENTES IMPLEMENTADAS
IMPLEMENTAÇÃO
Implementar c h e c k l i s t d e i n s p e ç ã o p ó s a m a r r a ç ã o d a s 04/03/2024 – OK
cargas/materiais, a ser realizado antes do deslocamento
com a carga
Realizar revisão da APR – Analise Preliminar de Risco da atividade. 04/03/2024 – OK
Realizar reorientação com equipes 3Z Movimentações Inteligente sobre 06/03/2024 – OK
amarração de carga/material para transporte
Realizar lição aprendida e SSD do ENP para divulgação interna Nordex e 08/03/2024 - OK
contratadas.

D7 TESTEMUNHA

INFORMAÇÕES ADICIONAIS DADAS

NOME DA TESTEMUNHA
PELA TESTEMUNHA

D8 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA

AS AÇÕES SÃO EFICAZES? DATA ENCERRAMENTO REPORTADO POR

DEPARTAMENTO

(*) PROBABILIDADE

PROBABILIDADE
VALOR SIGNIFICADO
(P)
Improvável 1 Improvável. Tão improvável, pode-se supor que não ocorra.

Baixa 2 Raro. Improvável de ocorrer, mas possível

Média 3 Ocasional. Pode ocorrer em algum momento causando danos ocasionais.

Alta 4 Freqüente. É provável que ocorra com frequência.

(*) CONSEQUENCIA

VALOR SIGNIFICADO

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GRAVIDADE LESÕES PESSOAIS DANOS À PROPRIEDADE DANOS AO MEIO AMBIENTE

(G)
Baixa 1 Lesão ou efeito leve na saúde Danos leves na propriedade Efeito leve para o meio ambiente

Média 2 Lesão ou efeito moderado na saúde Danos moderados na propriedade Efeito moderado para o meio ambiente

Alta 3 Lesão ou efeito grave na saúde Danos graves na propriedade Efeito grande para o meio ambiente

Iminente 4 Fatalidade, lesão ou efeito grave na saúde Danos severos na propriedade Efeito severo para o meio ambiente

CONSEQUÊNCIA
GRADUAÇÃO DO RISCO
1 2 3 4

1 TOLERÁVEL TOLERÁVEL MODERADO MODERADO

PROBABI-
LIDADE

2 TOLERÁVEL MODERADO MODERADO SUBSTANCIAL

3 MODERADO MODERADO SUBSTANCIAL INTOLERÁVEL
4 MODERADO SUBSTANCIAL INTOLERÁVEL INTOLERÁVEL

VALOR NÍVEL DO RISCO AVALIAÇÃO PRIORIDADE

1–2 TOLERÁVEL Ações de Melhoria Recomendadas 4

3–6 MODERADO Ações Corretivas necessárias para controlar o Risco 3

7–9 SUBSTANCIAL Ações Corretivas para evitar a Recorrência 2

10 – 16 INTOLERÁVEL A redução imediata do risco é obrigatória 1

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