RESUMO Este trabalho visa avaliar a literatura publicada em mbito nacional e internacional que aborde questes sobre a dor

no recm nascido, com nfase em sua vivncia na UTI Neonatal. Buscou-se identificar como os enfermeiros de unidade neonatal avaliam a dor no recm-nascido e quais as medidas realizadas por eles para alvio da dor.

Palavras-chave: , Enfermagem, dor no recm nascido, UTI, Neonatal,

INTRODUO Os estudos sobre dor em recm-nascidos (RNs) tm evoludo desde a metade da dcada de 80 do sculo passado. Atualmente plenamente aceito que tanto o RN a termo como o pr-termo apresentam todos os componentes anatmicos, funcionais e neuroqumicos essenciais para a nocicepo, ou seja, para a recepo, transmisso e integrao do estmulo doloroso(1). O desenvolvimento das vias anatmicas necessrias para a transmisso da dor ocorre principalmente na vida fetal e nos primeiros meses de vida. A terminao nervosa nociceptiva cutnea do recm-nascido (RN), a partir de 20 semanas de gestao, por exemplo, igual ou maior que um adulto.(2) Esta afirmao comprova a profunda sensibilidade do recm nascido a dor e a importncia de avaliar e conduzir os procedimentos de forma atenuante aos sintomas. A dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa leso. A dor sempre subjetiva(3). A preocupao com a separao precoce e prolongada de me-beb e famlia, os procedimentos dolorosos e/ou desconfortveis, excessivo manuseio, rudo constante, alimentao enteral, menor prevalncia de aleitamento materno, maior exposio a complicaes que cursam com graves seqelas, maior demanda de ateno especial e de alto custo, suscitou vrias linhas de pesquisa sobre as formas e conseqncias de intervir neste ambiente(4) fundamental acentuar o processo de sensibilizao dos profissionais, em especial os da enfermagem, para a linguagem pr-verbal dos neonatos, com a finalidade de melhorar a assistncia desses pacientes submetidos a inmeros procedimentos dolorosos ao longo das internaes nas UTIN, pois estes profissionais so os principais envolvidos no manejo e nos cuidados dos Rns.(5) Desta forma o presente estudo visa descrever como a enfermagem compreende a dor do RN submetido ao cuidado intensivo. Metodologia Devido a possibilidade de se aprofundar no tema proposto foi escolhida para esta pesquisa a abordagem de natureza qualitativa, a mesma permite compreender as representaes de um determinado grupo e entender o valor cultural que estes atribuem a determinados temas. O desenho escolhido para a mesma foi de um estudo bibliogrfico, pois foi desenvolvido com base em material j elaborado, constituda de livros e artigos cientficos(6).

Foram consultados para tanto publicaes , em bases de dados, LILACS, SciELO Public Health , com acesso disponvel, bem como livros tcnicos, teses, e documentos disponveis na Internet, no perodo de 2005 2009. O perfil de dor do pr-termo A dor ainda vista como uma experincia que se caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade, e pode manifestar-se atravs de sinais corporais e fisiolgicos de cada ser humano(7). Ento primeiramente o profissional de sade necessita de condies para decodificar a linguagem da dor evidenciada pelo pr-termo. Dentre os mtodos pode-se citar o Sistema de Codificao Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System NFCS), seus indicadores so: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), lngua tensa, protuso da lngua, tremor de queixo. A NFCS a escala mais difundida para uso clnico pela sua facilidade de uso(8). Outra forma de percepo da dor a Escala de avaliao da dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale NIPS), composta por cinco indicadores comportamentais e um fisiolgico (expresso facial, choro, respirao, posio dos braos, posio das pernas e estado de conscincia) pode ser utilizada em RN pr-termo e termo. A pontuao varia de zero a sete, definindo dor para valores maiores ou iguais a quatro(8-9). Em suma os profissionais da sade com trato de neonatais, para percepo da dor, baseiam-se na observao de alteraes de tnus muscular, movimentos corporais e a grande maioria ainda tem como referncia o choro para indicao da dor, apesar de estudos dos diversos tipos de choro no conseguirem identificar as caractersticas do choro especifico de dor.(7)

Atitudes visando atenuar a dor do pr-termo Levando-se em conta que o alivio da dor um direito que permeia todos os seres humanos, torna-se inevitvel atitudes visando seu tratamento e preveno, inclusive nos bebs.
A UTIN pode trazer alteraes fsicas, emocionais e interpessoais para a criana, o que interfere diretamente em seu tratamento, mas, no devemos nos esquecer que o alvio da dor uma necessidade bsica e um direito de todo ser humano, inclusive dos pequenos e RNs. Sendo assim, procuramos investigar como os profissionais da sade interferem na atitude preventiva da dor e pudemos observar que as aes esto centradas

nos cuidados com os fatores ambientais, no ofertar conforto atravs de um melhor posicionamento, evitando manipulaes excessivas, no toque carinhoso e estimulando a presena dos pais. A analgesia adequada antecedendo procedimentos invasivos, o conhecimento a cerca da patologia ou da causa
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da dor, o uso da glicose e a importncia da equipe capacitada tambm foram citados como medidas preventivas primordiais, como se segue nas prximas falas:
Evitar manipulao excessiva; no fazer barulho; falar baixo; muito carinho; medicao se necessrio ou se horrio; promover conforto no leito e evitar muita luz; evitar brutalidade ao lidar com o beb (Aux. Enferm.1). Oferecer glicose durante procedimento que gere dor. Evitar manipulao excessiva, estar atento a sinais de dor e medicar conforme prescrio, promover sono e repouso tranqilos, oferecer carinho, providenciar que a famlia esteja presente mais tempo com o RN nos momentos de dor (Enferm. 4) Minimizar os procedimentos, uso profiltico de analgsicos e sedativo, manter em posio confortvel, reduzir o nmero de procedimentos invasivos ao estritamente necessrio, equipe capacitada e da rea, presena dos pais (Mdico 3). Manipular o mnimo possvel, realizar procedimentos corretamente e com rapidez. Observar sinais vitais e comportamento do RN (Acadmica de Enfermagem 1).

Devido manipulao excessiva, aos procedimentos invasivos e a prematuridade propriamente dita, o ambiente da UTIN torna-se hostil e agressivo ao neonato pr-termo, o que traz mudanas fsicas, emocionais e interpessoais para a criana, afetando diretamente a recuperao da mesma. Buscando a melhoria desse ambiente(10:49), so necessrias intervenes como:
rever o design da UTI; eliminar os rudos desnecessrios como conversas altas, rdios, campainhas, celulares, gua no circuito do respirador; usar protetores de ouvido no RN em algumas situaes, como na hipertenso pulmonar e nas duas primeiras semanas de UTI; usar mantas espessas sobre a incubadora, que diminuem o impacto sonoro de pancadas no acrlico da incubadora; usar abafadores em pias, portas, gavetas, lixeiras, hampers e superfcies para manuseio de materiais; usar cueiros nas incubadoras, promovendo um ambiente mais escuro; empregar iluminao individualizada, com reguladores da intensidade luminosa e foco para procedimentos; conter o RN em ninhos feitos de lenis, toalhas e compressas, assim como tambm fazer uso de enrolamento com auxilio de compressas, que facilitam as extremidades em flexo, aproximam as mos da boca, melhorando tnus e postura, respostas comportamentais.

Alguns entrevistados relataram a utilizao da glicose, como interveno no farmacolgica visando o alvio da dor. Este recurso tem sido referido na literatura como sendo capaz de reduzir a durao do choro, freqncia cardaca e expresso facial(13). Segundo alguns profissionais, a glicose combinada com suco no nutritiva, administrada aproximadamente dois minutos antes do estmulo doloroso em neonatos a termo e prematuros, tem se mostrado eficaz na reduo da proporo de tempo de choro aps procedimentos dolorosos simples e, em alguns casos, reduzindo os indicadores comportamentais e fisiolgicos da dor. A glicose leva a analgesia pela ao nas papilas gustativas da poro anterior da lngua, levando a liberao de opiides endgenos(13). Em relao interveno direta sobre a dor, os dados obtidos diferem de acordo com a categoria profissional. A classe mdica restringiu-se particularmente a sedao e a analgesia como mtodos profilticos para evitar a dor antecedendo um procedimento invasivo, tambm citaram o posicionamento adequado do neonato, carinho, a presena dos pais e a oferta de conforto como medidas de intervir sobre a dor.
Posicionar adequadamente o RN, analgesia, dar conforto ao RN (Mdico 5). Fentanil: analgsico + sedativo (Mdico 6).

Torna-se importante lembrar que alguns sedativo-hipnticos, como o Midazolam, Hidrato de Cloral no reduzem a dor, apenas diminuem a agitao(Erro! Indicador no definido.). Em relao a equipe de enfermagem, a interveno sobre a dor refere-se a maneira de cuidar e proporcionar conforto, propiciar carinho e posicionamento correto e intervir junto a equipe mdica solicitando quando necessrio a prescrio de analgsicos.
Dar conforto fsico, como melhorar a posio, ser mais delicado ao colher exames na puno venosa, massagear o beb, comunicar o medico para administrao de medicao quando necessrio, passar Hirudoid nos hematomas, fazer carinho pode trazer consolo (Aux. Enferm. 5). Atuar junto com a equipe mdica solicitando
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avaliao e prescrio da medicao analgsica, com maior freqncia, oferecer conforto, carinho e acalmar o beb no momento de dor (Enferm. 4).

Como muitos profissionais responsveis pelo cuidado ao RN nas UTIN, e autores que estudam sobre esta temtica, acreditamos, que devemos nos esforar para oferecer por meio do cuidado humanizado, estratgias que possam prevenir e tratar a dor, visto quer o alvio da dor uma responsabilidade bsica e um direito de todo ser humano(14).

REFERNCIAS 1 - Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatomy, neurophysiology,and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns andchildren. Pediatr Clin North Am 1989 aug; 36(4): 798-814. 2 - Machado MGP, Barbosa RFB, Silva YP. A dor em neonatologia. In: Silva YP, Silva JF Dor em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.105-15. 3 - Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. 1979;6(3):249. 4 - Hennig MAS, Gomes MASM, Gianini NOM - Conhecimentos e prticas dos profissionais de sade sobre a "ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso - mtodo canguru" - Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, 2006 - SciELO Brasil 5 - Christoffel MM, Santos RS. A dor no recm-nascido e na criana. Rev Bras Enf 2001 jan-mar; 54(1): 27-33. 6 - Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 9 ed. So Paulo (SP)/Rio de Janeiro (RJ): Hucitec/Abrasco; 2006.

7 - Neves FMA, Corra DAM. Dor em recm-nascidos: a percepo da equipe de sade Cincia, Cuidado e Sade, Vol. 7, No 4 (2008) Out/Dez; 7(4):461-467 8 - Parras C. Dor no recm-nascido [thesis]. So Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 2002. 9 - 4. Guinsburg R. Avaliao e tratamento da dor no recm-nascido. J. Pediatr. (Rio J.). 1999;75(3):149-60.

Reichert APS, Lins RNP, Collet N. Humanizao do Cuidado da UTI Neonatal. Revista Eletrnica de Enfermagem [serial on line] 2007 Jan-Abr; 9(1): 200-213. Available from: URL: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a16.htm